manejo do paciente neurocrítico - estratégia ventilatória neuroprotetora

Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia

Ventilatória NeuroprotetoraCaio Veloso da Costa

Especial ista em Urgência e Emergência pela Res idência Mult iprofissional em Atenção Hospitalar – UNIFESP

Especial ista em Fis ioterapia em Terapia Intensiva – Adulto – ASSOBRAFIRFis ioterapeuta da UTI Geral do Hospita l Geral do Estado - AL

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Introdução Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e 54.332 óbitos por TCE;

Homens > Mulheres (2:1);

Jovens;

Acidentes automobilísticos/motociclísticos, quedas e agressõesDatasus, 2015

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA

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Mecanismo de Hipertensão Intracraniana

Teoria de Monro – Kellie

O volume intracraniano 80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue.

O aumento de um compartimento (Líquor, Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana.


4MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA

5MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA

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PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg;

PIC Aceitável – Até 20 mmHg;

Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg.


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1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)

PPC=PAM-PIC• Normal = 70 a 100 mmHg

•Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg

2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)

FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral


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Indicação de Suporte Ventilatório

1. Comprometimento do nível de Consciência

• Glasgow < 8;

• Perda dos reflexos protetores de VA

2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória

• Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO2


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Como Ventilar? Ponto importante:•Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos três dias subseqüentes.

Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC

• A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia(principalmente nas primeira 24 h).


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VCV x PCVVOLUME CONTROLADO

• Vantagem:Garante volume minutoMantém níveis seguros de PaCO2 (melhor controle da PaCO2)

•Desvantagem:Se houver obstrução no tubo pode provocar aumento da Ppico, aumentando a PIT

PRESSÃO CONTROLADA

•Vantagem:Limita Ppico

•Desvantagens:Não assegura volume correnteMenor controle da PaCO2


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• 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses

• Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg

• Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03

• Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele.

J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7


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Hiperventilação• Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas primeiras 24h.

Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses de lesão

• Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC de difícil controle.Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar o tratamento, voltando após para a normoventilação.

Crit Care Med .2000,3361-2


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PEEP x PIC PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC

1. PEEP = 0 - 12 cmH2O - Sem alteração significativa da PIC e PPC

2. PEEP = limitada a 15 cmH2O

3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada demonitorização da PAM, PIC e PPC

Anaesth. 2007;99:32-42


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Fisioterapia Respiratória

• Vibrocompressão e Aspiração

• Vibrocompressão sem efeitos na PIC

• Aspiração possui capacidade de aumento da PIC.


Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)

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Posicionamento 1. Cabeça sempre em posição mediana

2. Manter decúbito em 30º

3. Cuidado com a Posição da DVE


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Desmame1. PIC <20 mmHg por 48 horas

2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência

3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento neurológico prolongado

Chest 2005,127;1812-1827


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Considerações Finais1. Níveis de PaO2 e PaCO2 interferem diretamente no FSC e PIC

• Manter adequada oxigenação (PaO2: 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO2 entre 35-39 mmHg) como estratégia inicial

• Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização

2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente

3. PEEP = limitada a 15 cmH2O


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Considerações Finais4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC

5. Manter posicionamento adequado

6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM*

7. Avaliação Constante



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