diagnóstico por imagem nas rupturas do manguito rotador · rotator cuff, particularly supraspinous...

ACTA ORTOP BRAS 10(4) - OUT/DEZ, 2002 31

RESUMO

Foram avaliadas rupturas de espessura total nos ten-dões do manguito rotador do ombro por ultra-sonografia(US) e ressonância magnética (RM). A correlação cirúrgicaou artroscópica foi obtida em 25 casos. A US foi realizadaem 22 pacientes e a RM em 17 ombros sintomáticos. Foramobtidas sensibilidade, especificidade e eficiência de 80%,100% e 90,9% para a US e 90%, 100% e 94,12% para a RM,respectivamente. No subgrupo de pacientes submetidos aambos os métodos diagnósticos (16 casos), a correlaçãoestatística foi excelente (p< 0,001). Concluímos que US eRM são confiáveis na avaliação de rupturas de espessuratotal do manguito rotador. Quando a principal questão é aintegridade do manguito rotador, a US pode ser considera-da como o exame de investigação inicial, devido a sua dis-ponibilidade e aos custos,na presença de radiologistas trei-nados e de equipamentos de alta resolução.

Descritores: Ultra-som; ressonância magnética; mangui-to rotador

INTRODUÇÃO

O manguito, e particularmente o tendão supra-espinhal,deslizam pelo espaço entre a cabeça umeral e o arco córa-co-acromial (coracóide, ligamento córaco-acromial e acrô-mio) e podem ser atritados por estas estruturas durante aelevação do braço. Os microtraumas resultantes de movi-mentos repetitivos terminam por causar inflamação dos ten-dões que compõem o manguito e da bursa subacromial-subdeltóide sobrejacente. Ocorre um processo crônicodegenerativo desses tendões, ao longo da vida.

ARTIGO ORIGINAL

Diagnóstico por imagem nas rupturasdo manguito rotador

Diagnostic imaging of shoulder rotator cuff lesions

MARCELLO HENRIQUE NOGUEIRA-BARBOSA1, JOSÉ BATISTA VOLPON2, JORGE ELIAS JR3 E GERSON MUCCILLO4

Trabalho realizado no Centro de Ciências da Imagem e Física Médica da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto - USP.

1- Mestre e Médico Assistente2- Professor Associado3- Mestre e Professor4- Professor Doutor

Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto - SPCEP 14048-900 - E-mail: [email protected]

Trabalho recebido em 27/07/2002. Aprovado em 28/07/2002

Work performed at Centro de Ciências da Imagem e Física Médica da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - USP.

1- Master and Assistant Doctor2- Associate Professor.3- Máster and Professor4- PhD Professor

Address: Av.Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto - SPCEP 14048-900 - E-mail: [email protected]

SUMMARY

Shoulder rotator cuff tendon tears were evaluated with ultraso-nography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Surgical orarthroscopical correlation were available in 25 cases. Overall costswere also considered. Shoulder impingement syndrome diagnosiswas done on a clinical basis. Surgery or arthroscopy was conside-red when conservative treatment failure for 6 months, or when rota-tor cuff repair was indicated. Ultrasound was performed in 22 pati-ents and MRI in 17 of the 25 patients. Sensitivity, specificity andaccuracy were 80%, 100% and 90.9% for US and 90%, 100% and94.12% for MRI, respectively. In 16 cases both US and MRI wereobtained and in this subgroup statistical correlation was excellent(p< 0.001). We concluded that both methods are reliable for rotatorcuff full thickness tear evaluation. Since US is less expensive, itcould be considered as the screening method when rotator cuffintegrity is the main question, and when well trained radiologists andhigh resolution equipment are available.

Key words: Ultrasound; magnetic resonance imaging; rota-tor cuff Introdução

INTRODUCTION

Rotator cuff, particularly supraspinous tendon slide at thespace between humeral head and the choraco-acromial arc(choracoid, choraco-acromial ligament and acromion) andcan have fiction to these structures during arm elevation. Mi-crotraumas resulting from repetitive movements end causinginflammation of the tendons that belong to the rotator cuffand sub-acromial and sub-deltoidal bursae above located. Achronic and degenerative process of these tendons takesplace during lifetime.

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O diagnóstico de pinça-mento do manguito rotador(PMR) é obtido pela histó-ria clínica, exame físico, in-cluindo testes específicose, quando necessário, tes-te de alívio dos sintomascom injeção subacromialde anestésico local. O diag-nóstico de PMR não é radi-ográfico. O papel da radio-logia é procurar definir acausa do PMR , presença ea extensão de possíveis le-sões nos tendões. A pre-sença de uma ruptura domanguito nem sempre é fá-cil de ser identificada clini-camente, sendo um dadoimportante, para se decidirsobre um tratamento cirúr-gico ou conservador(17). Ograu de retração e a quali-dade das margens rotas dotendão e a qualidade doventre do músculo envolvi-do, também afetam a deci-são terapêutica.

As radiografias simplesdo ombro são importantespara avaliar fatores anatô-micos p red isponentes ,como a forma e inclinaçãodo acrômio, a presença deesporões acromia is , osacromiale e osteoartroseacrômio-clavicular. As radi-ografias servem, também,para demonstrar alteraçõessecundárias ao pinçamen-to, embora sejam altera-ções inespecíficas comocistos subcondrais, escle-rose e irregularidades dotubérculo maior do úmero.Calcificações tendíneas eperitendíneas também são identificadas.

A artrografia do ombro é um método diagnóstico efici-ente para detectar descontinuidades do manguito rotador,pela demonstração de comunicação entre a articulação gle-no-umeral e a bursa subdeltóide-subacromial, mas é umprocedimento invasivo e sujeito a falsos negativos, nos ca-sos de ruptura parcial na face superficial do manguito.

Atualmente, métodos não invasivos estão disponíveis, comoa ultra-sonografia e a ressonância magnética (Figuras 1 e 2).

O presente trabalho objetivou examinar a reprodutibili-dade de resultados previamente obtidos na literatura, dis-

Figura 1 - Corte ultra-sonográfico transversal ao tendãosupra-espinhal (s), identificando-se a cabeça umeral (um) e

o músculo deltóide (d). Anatomia normal.Figure 1 - Ultrasonographic view, transversal to supra-spinoustendon (s), viewing humeral head (um) and deltoid muscle (d).

Normal anatomy.

Figura 2 - RM ombro esquerdo normal. Corte coronal oblíquono nível do infra-espinhal (i). Glenóide (g), acrômio (a),

deltóide (d) e tubérculo do úmero (t).Figure 2 - MRI of normal left shoulder. Oblique coronal view of

infra-spinal (i), glenoid (g), acromion (a), deltoid (d), andhumeral tuberculum (t).

Diagnosis of impinge-ment of rotator cuff (PMR)is got from medical history,physical examination inclu-ding specif ic tests, and,when necessary, tests ofsymptoms rel ief by localanesthesia by subacromialinjection. Diagnosis of PMRis not by radiograph. Therole of radiograph is to tryident i fy ing the cause ofPMR, the presence and ex-tension of possible tendoninjuries. Presence of a tearof the cuff is not always easyto be clinically identified andis an important point for de-cision on operative or con-servative treatment(17). Thedegree of retraction and thequality of the ruptured bor-ders, and the quality of themuscle itself also affect thetherapeutic decision.

Plain radiographs of theshoulder are important toevaluate anatomical featuressuch as format and inclina-tion of the acromion, thepresence of acromial spi-nes, os acromiale and acro-mio-clavicular ostearthrosis.Radiographs are as wel luseful for demonstration ofsecondary impingementchanges, nevertheless theyare non specific such assubcondral cysts, sclerosis,and irregularities of the hu-meral tuberculum. Calcifi-cation of tendons and sur-rounding them can also beidentified.

Shoulder arthrograph isan efficient diagnosis me-

thod for detecting rotator cuff discontinuities by demonstra-ting a communication between gleno-umeral joint and sub-deltoid-subacromial bursae, however it is an invasive me-thod and subject to false-negative results, in cases of partialtear in superficial part of the cuff.

Currently, non invasive methods are available such as ultra-sonography and magnetic resonance (Figures 1 and 2).

This work aimed to evaluate the reproducibility of resultspreviously achieved in literature, the applicability of both non-invasive methods, and, particularly among us, consideringthe cost/benefit relationship.


cutindo a apl icabi l idadedesses dois métodos dediagnóstico não invasivos,particularmente em nossomeio, considerando a rela-ção custo/benefício.

MATERIAIS E MÉTODO

Foram incluídos no estu-do pacientes adultos, de am-bos os sexos, com diagnósti-co clínico de PMR, tratados ci-rurgicamente e acompanha-dos no ambulatório de Orto-pedia e Patologia do Ombroda Instituição. O trabalho foiaprovado pelo Comitê de Éti-ca Médica do Hospital.

O diagnóstico clínico foibaseado nos achados clássi-cos de dor na face anterior elateral do ombro, com piora àelevação do braço e dor no-turna. No exame físico, geral-mente havia dor à palpação na região dos tubérculos umerais,algum grau de restrição de movimentos e dor desencadeada àsmanobras provocativas(9).

Só foram incluídos na casuística pacientes com sintomatolo-gia unilateral e com indicação de tratamento cirúrgico. Esta indica-ção foi baseada na falência do tratamento conservador duranteseis meses, em casos suspeitos de ruptura do manguito rotadorou em casos recidivados em que o paciente já tinha sido subme-tido várias vezes, sem sucesso, ao tratamento clínico.

Uma vez indicada cirurgia, os pacientes eram submetidos aoexame ultra-sonográfico dos dois ombros e/ou ao exame do om-bro sintomático pela ressonância magnética nuclear.

Foram excluídos da análise os pacientes que recusaram otratamento cirúrgico ou em que não foi possível realizar pelo me-nos, um dos dois métodos dos diagnósticos supracitados, ante-cedendo o procedimento cirúrgico.

Os exames pré-operatórios foram realizados com aparelhode ultra-sonografia ACUSON 128XP 10, com transdutor linear di-nâmico de 7,0 MHz e aparelho de ressonância magnética VisionSIEMENS (1,5 Tesla), com bobina de superfície.

Os critérios adotados para diagnosticar ruptura de um oumais tendões do manguito na US foram: a) não visibilização deum ou mais tendões do manguito, b) não visibilização focal emum dos tendões e c) defeito ou descontinuidade bem definidasdo tendão, que atingissem as duas faces do tendão (faces super-ficial e profunda).

Os critérios adotados para rupturas do manguito na RM fo-ram: a) ausência completa ou focal do manguito, b) hipersinal,semelhante ao sinal da água, na ponderação T2, atravessandotoda a substância do manguito, ou seja, uma interrupção bem

Figura 3 - Corte ultra-sonográfico transversal ao manguitorotador na porção supra-espinhal, em um caso com ruptura

desse tendão. Devido à retração visibilizamos apenas líquido(L), na topografia do tendão. Cabeça umeral (um) e músculo

deltóide (d). Comparar com a figura 1.Figure 3 - Trasversal to the rotator cuff ultrasonographic view atsupra-spinal portion, in a case with rupture of this tendon. Dueto retraction only liquid (L) is seen at tendons place. Humeral

head (um) and deltoid muscle (d). Compare to figure 1.

MATERIALSAND METHOD

Were included adult pa-tients, both male and fema-le , c l in ica l l y d iagnosedPMR, surgically treated andfollowed-up at our outpati-ent clinic. This work was ap-p roved by Ins t i tu t iona lEthics Committee.

Clinical diagnosis wasbased on classical findingsof pain at anterior and late-ral shoulder aspects, worse-ning with arm elevation andnight pain. At physical exa-mination, there was gene-rally pain when humeral tu-berculae were palpated,some degree of movementrestriction and pain on stres-sing maneuvers(9).

Only patients with symp-toms at one single side andwith surgical treatment indi-

cation were included. This indication was based on conser-vative treatment failure during six months, in cases of sus-pected tear of rotator cuff or in recidivated cases when thepatient had several times underwent conservative treatmentwithout succeeding.

Once surgery was indicated, patients underwent ultra-sound examination of both shoulders and/or MIR examinati-on of symptomatic shoulder.

Were excluded from this analysis those patients who refu-sed surgical treatment or those in whom it was not possibleto perform at least one of the diagnosis methods.

Pre-operative examinations were performed with a ultra-sound ACUSON 128XP 10 equipment with a linear dynamictransductor of 7.0 MHz and a MRI equipment Vision SIE-MENS (1.5 Tesla), with a surface reel.

Criteria used for diagnosing tear of one or both tendonsof rotator cuff in US were: a) one or more cuff tendon(s) wasnot visible b) focal non visibility of one of the tendons and c)defect of well defined discontinuity of the tendon, reachingboth tendon aspects (superficial and deep).

Criteria used for tear of rotator cuff in MRI were a) com-plete of focal absence of the cuff, b) hypersignal, similar towater signal weighted in T2, crossing all cuff substance, thatis, well defined interruption of the tendon, whether or not as-sociated to retraction.

During the surgery, open or by arthroscopy, the rotatorcuff was evaluated aiming to identify fiber ruptures as well asdegenerative changes. Surgical technique comprised suba-cromial decompression(9) and repair of tendon lesions, whenpresent.


definida do tendão, associa-da ou não à retração.

Durante a cirurgia realiza-da por via aberta ou artroscó-pica, foi feita uma avaliação domanguito rotador, objetivandoidentificar rupturas das fibrase também alterações degene-rativas. A técnica cirúrgicacompreendeu a descompres-são subacromial (9) e o reparodas lesões tendíneas, quandopresentes.

Vinte e cinco pacientes fo-ram incluídos num período dedois anos. Dois casos foramexplorados, exclusivamente,por via artroscópica (um de-les já com antecedente de ex-ploração aberta dois anos an-tes) e dois deles por artros-copia e cirurgia aberta. Os de-mais, todos foram exploradosapenas por via aberta.

Foram obtidas para cada método de diagnóstico a sensibili-dade, especificidade e eficiência, na detecção de rupturas do man-guito rotador. Foram calculadas, também, a sensibilidade e a es-pecificidade para cada um dos critérios de diagnóstico emprega-dos na ultra-sonografia. Foi realizado um teste de concordânciaentre os dois métodos diagnósticos utilizando-se o grupo depacientes em que ambos exames foram realizados, com cálculodo coeficiente kappa (K)(3).

Foi realizado um levantamento de custos dos dois exames,pesquisando-se dois serviços particulares de radiologia da cida-de e os valores repassados por dois convênios diferentes e peloSistema Único de Saúde, no mesmo período (quadro 1).

RESULTADOS

No período de dois anos considerado pelo estudo foram ope-rados 25 pacientes, 20 do sexo feminino e 5 do sexo masculino,22 deles com US e17 destes com exa-me de RM, sendoque 16 deles, foramsubmetidos a ambosexames no períodopré-operatório.

A idade dos pa-cientes na data darealização da cirur-gia variou entre 18e 78 anos (média48,7 anos e media-na 50 anos).

Figura 4 - Ruptura do tendão supra-espinhal esquerdocaracterizada pela não visibilização do tendão. Corte

ecográfico comparativo, observando-se o tendão supra-espinhalcontra-lateral (s). Músculo deltóide (d) e cabeça umeral (um).Figure 4 - Ruptured left supra-spinal tendon, as characterized

by not visible tendon. Echographic comparative image,displaying contra-lateral supra-spinal tendon (s), deltoid muscle

(d) and humeral head (um).

Quadro 1 - Honorários médicos e custos operacionais dos métodosde diagnóstico por imagem do ombro, em reais, obtidos em janeiro de 2001,

na cidade de Ribeirão Preto, SP.Table 1 - Medical fees and operational costs of shoulder image

diagnosis methods, in Brazilian Reais found in January 2001in the city of Ribeirão Preto – SP.

Twenty-five patients wereincluded over a two yearsperiod. Two cases were ex-plored, exclusively, by ar-throscopy (one of them witha previous exploration twoyears before) and two ofthem by arthroscopy andopen surgery. All remainingwere explored exclusively byopen surgery.

Were obtained for eachdiagnosis method the sensi-tivity, specificity and efficacy indetecting rotator cuff tears.Were also calculated the sen-sitivity and specificity for eachone of the ultrasonographydeployed diagnosis criteria.An agreement test betweenthe methods was performedusing the group of patients inwhom both exams were per-formed, with calculation of thekappa(K) coefficient(3).

A cost assessment of both exams was performed, che-cking private radiology services from the city as well as thevalue reimbursed by two different health insurances and bythe governmental health system in the same period (Table 1).

RESULTS

Over a period of two years comprised by the study, 25patients underwent surgical treatment, 20 females and 5 ma-les, 22 of them with US and 17 with MRI, being 16 patientspreoperatively submitted to both exams.

The age of the patients at the time of the surgery rangedfrom 18 to 78 years (average 48.7 years; median 50 years).

The time between the exams and the surgery ranged from1 day to 10.8 months for US (average 4 months) and for MRI24 days to 8.6 months (average 3.8 months).

In total 22 ca-ses were evaluatedwith subacromiald e c o m p r e s s i o nand US, with a sen-sitivity of 80% andspecificity of 100%,with an efficiency of90.9% (Figures 1, 2,3, 4 and 5).

In the sub-groupof the 17 patientswho underwent MRIand surgery, it was


O período entre os exa-mes e a cirurgia variou de 1dia a 10,8 meses para a US(média de 4 meses) e para aRM, 24 dias a 8,6 meses (mé-dia de 3,8 meses).

No total foram analisados 22casos com descompressão su-bacromial e US, obtendo-se umasensibilidade de 80% e especifici-dade de 100%, com eficiência de90,9% (Figuras 1, 2, 3, 4 e 5).

No subgrupo dos 17 paci-entes que foram submetidos àRM e cirurgia, obtivemos sensi-bilidade de 90%,especificidadede 100% e eficiência de 94,12%,na detecção das rupturas.

O subgrupo de 16 pacien-tes que foi submetido tanto àUS quanto à RM mostrou que acorrelação entre os dois examesfoi excelente, com coeficiente K(Kappa) de 0,87 e p=0,000221.Em apenas um caso a ultra-so-nografia não conseguiu identifi-car uma lesão completa domanguito que a RM diagnosti-cou. Os dois exames identifica-ram corretamente todos osmanguitos sem ruptura.

Os custos para realizaçãode cada exame encontram-seno (quadro 1), incluindo o gas-to com honorários médicos eos custos operacionais.

DISCUSSÃO

Tem sido difícil obter con-senso a respeito da melhoropção no estudo do pinça-mento do manguito rotador,mesmo após inúmeros estu-dos publicados, se conside-rarmos, em conjunto, a eficá-cia e custos dos métodos.

O desenvolvimento deequipamentos de alta resolu-ção e transdutores de alta fre-qüência modificou, no decor-rer do tempo, a eficiência daultra-sonografia. O mesmo ocorreu em relação à ressonância,com o aparecimento de seqüências melhores e mais rápidas e denovas bobinas de superfície.

Figura 5 - Corte ecográfico transversal comparativo mostrando ostendões supra-espinhais, lado a lado. O tendão direito (s)

apresenta espessura e ecogenicidade preservados. O tendãosupra-espinhal esquerdo (s) tem uma área de não visibilizaçãofocal, representando ruptura de pequenas dimensões. A lesão

nesse caso é crônica e não está preenchida por líquido e tecidode granulação. Note a inversão da concavidade do planosubdeltóide. Músculo deltóide (d) e cabeça umeral (um).

Figure 5 - Echographic transversal comparative view, displayingsupra-spinal tendons, side by side. Right tendon (s) presents

preserved thickness and echogenicity. Left supra-spinous tendon(s) has a non focal area of non-visibility, representing a small

proportion tear. In this case the lesion is chronic and it is not filledby liquid and granulation tissue. Note concavity inversion of sub-

deltoid plane. Deltoid muscle (d) and humeral head (um).

Figura 6 - Corte transversal do tendão supra-espinhal (t), notando-se laceração focal de espessura total, originando um defeitotendíneo hipoecóico bem definido (setas) na ultra-sonografia.

Deltóide (DELT).Figure 6 - Transversal view of supra-spinal (t) tendon, with visiblefull thickness focal laceration causing a well defined hypo-echoic

tendinous effect (arrows) in ultrasonography. Deltoid (DELT).

found a sensitivity of 90%,specificity of 100% and effici-ency of 94.12% in detectingtears.

In the sub-group of 16pat ients who underwentboth US and MRI i t wasfound that there was an ex-cellent correlation betweenboth exams, with a K (ka-ppa) coefficient of 0.87 andp=0.000221. In only onecase ultrasonography wasnot able to identify a com-plete tear of the rotator cuffdiagnosed by MRI. Bothcould correctly identify allintact cuffs.

Costs for each of the exa-minations are in (Table 1), in-cluding medical fees and ope-rational costs.

DISCUSSION

It uses to be hard to geta consensus on the bestoption for study of rotatorcuff impingement, even af-ter several published studi-es, if we take into conside-rat ion both ef f icacy andcosts of each method.

Development of high re-solution equipments as wellas high frequency transduc-tors changed the efficacy ofultrasonography. For MIRthe same took place, withthe surge of better seriesand faster surface reels.

In recent reviews on thissubject, the value of ultraso-nography in evaluating the ro-tator cuff was well established.It was emphasized the needof experienced examiners forperforming and interpretingthis method, with suitable equi-pments(15).

Nevertheless, this is notroutinely used in many cen-

ters, particularly in United States. In the North-American con-cept, this method takes a time that is considered as an exa-ggeration from the radiologist both in learning as in perfor-


Em revisões recentes sobreo assunto, o valor da ultra-so-nografia na avaliação do man-guito rotador está bem estabe-lecido. Foi enfatizada a necessi-dade da realização e interpreta-ção desse método por exami-nadores experientes e com apa-relho adequado(15).

Assim mesmo, não é utili-zada rotineiramente em muitoscentros, particularmente nos Es-tados Unidos. No contexto nor-te-americano o método ocupatempo considerado como exa-gero do médico radiologista,tanto no aprendizado, quanto narealização do exame e há poroutro lado, uma grande dispo-nibilidade de aparelhos de res-sonância. A maioria dos examesultra-sonográficos são realiza-dos naquele país, por técnicosespecializados não médicos(sonographers). A curva deaprendizado para realizar exa-mes ultra-sonográficos múscu-lo-esqueléticos é longa, pois énecessário conhecimento ana-tômico e fisiopatológico espe-cífico. Há tendência a menorconfiabilidade quando não sãorealizados por um médico,como acontece naquele país.Em países da Europa, a ultra-sonografia é a primeira linha deexame de imagem para muitaspatologias de partes moles.

Nos meados dos anos 80,três grupos diferentes realiza-ram estudos apontando a utili-dade do ultra-som na avaliaçãodo manguito rotador(2,6 e 7).

As rupturas do manguitorotador podem ter diferentesformas e tamanhos e isto se re-flete em diferentes apresenta-ções na ultra-sonografia(8). Nasrupturas extensas do manguitorotador, o tendão não será vi-sualizado, e a bursa subdeltóide vai se aproximar da superfície dacabeça do úmero, com aposição do deltóide, que ocupa parcial-mente o espaço onde estava o manguito (Figuras 3 e 4). Lesõesmenores poderão aparecer como ausência localizada do manguito(Figura 5). Uma descontinuidade do manguito é observada quandoum defeito menor é preenchido com fluido articular anecóico, ou portecido reativo de granulação, que é hipoecóico (Figura 6). Alterações

Figura 7 - Corte coronal oblíquo do ombro esquerdo, seqüênciacom saturação de gordura, mostrando descontinuidade dotendão supra-espinhal (s) com retração tendínea, cabeçaumeral (um), tubérculo maior do úmero (t), acrômio (a),

clavícula (c) e a glenóide (g). Há uma migração cranial doúmero com redução do espaço acrômio-umeral.

Figure 7 - Coronal-oblique left shoulder view. This sequencehas fat saturation, displaying supra-spinous tendon (s)

discontinuity with tendon retraction. Humeral head (um),humeral great tuberculum (t), acromion (a), clavicle (c) andglenoid (g). There is a cranial migration of the humerus with

acromion-humerus space reduction.

Figura 8 - Corte coronal oblíquo do ombro direito, mostrandoruptura crônica do supra-espinhal (s), com retração tendínea,

tubérculo maior do úmero (t), acrômio (a) e a glenóide (g).Figure 8 - Coronal oblique right shoulder view, displaying achronic rupture of supra-spinous (s), with tendon retraction,humerus great tuberculum (t), acromion (a) and glenoid (g).

ming the examination, aswell as on the other handthere is a large availability ofMRI equipments. Most ofultra-sound examinationsare performed in that coun-try by specialized non medi-cal technicians (sonogra-phers). The apprenticeshipcurve for performing muscu-loskeletal ultra-sound exa-minations is long since it ismandatory an specific kno-wledge of anatomy and phy-siopathology. There is atrend to less trust when theexams are not performed bya doctor, such as happensin that country. In Europeancountries, ultrasonographyis a first-line imagery examfor many soft tissue patho-logies.

Mid eighties, three diffe-rent groups performed stu-dies stressing the useful-ness of ultrasnongraphy inevaluat ion of the rotatorcuff(2,6,7).

Tears of rotator cuff canbe of different shapes andsizes and this reflects in di-fferent features in ultrasono-graphy(8). In wide tears of therotator cuff, the tendon willnot be seen and sub-deltoi-de bursa will close to hume-rus head surface, with appo-sition of the deltoid, whichpartially replaces the cuff(Figures 3 and 4). Larger le-sions may appear as a localabsence of the cuff (Figure5). A cuff discontinuity isobserved when a smallerdefect is filled with articularanechoic fluid, or by reacti-ve granulation tissue, that ishypoechoic (Figure 6). Fo-cal changes of the echo ofthese tendons should be

very carefully interpreted, in general corresponding to a ani-sotropy feature or a degenerative change.

A literature review displays a wide variation of ultrasono-graphy results in identification of rotator cuff tears, with re-ports of sensitivity superior to 90%, however with sensitivityreports of less than 70%(1,2,6,7,10). Differences in equipments


focais da ecogenicidade des-ses tendões devem ser inter-pretadas com muito cuidado,em geral, correspondendo a ar-tefato de anisotropia ou altera-ção degenerativa.

A revisão da literatura mos-tra uma grande variação dosresultados da ultra-sonografia naidentificação de rupturas dostendões do manguito rotador,com relatos de sensibilidadesuperior a 90% havendo, entre-tanto, relatos de sensibilidadeinferior a 70%(1,2, 6, 7, 10). Diferen-ças na resolução dos equipa-mentos e nas populações estu-dadas, assim como de experi-ência e interesse dos ultra-so-nografistas, variabilidade doscritérios diagnósticos emprega-dos e diferenças nas informa-ções diagnósticas desejadassão fatores cruciais, para expli-car a variação dos resultadospublicados.

Nossa casuística demons-trou sensibilidade e especifici-dade de 80% e 100%, respec-tivamente, apenas um poucomenor do que a literatura su-portando a US como métodode avaliação da integridade domanguito. Durante o períododa coleta de dados os ultra-sonografistas estavam emaprimoramento, embora comexperiência prévia em examesmúsculo-esqueléticos e issopode explicar a diferença en-contrada.

Vários trabalhos mostrarama utilidade da RM na avaliaçãodo manguito rotador. A sensibi-lidade e especificidade do mé-todo na identificação de ruptu-ras de espessura total, isto é,em que a descontinuidade dasfibras se entende pelas facessuperficial e profunda do ten-dão, variam respectivamente de82% a 100% e de 79% a 100%(1,4,10,11,12,18) . No presente traba-lho foram encontrados resulta-dos semelhantes aos relatadosna literatura com 90% e 100%de sensibilidade e especificida-

Figura 9 - Corte coronal oblíquo do ombro mostrandoafilamento acentuado do tendão supra-espinhal (s), na região

abaixo do acrômio, porem sem descontinuidades. Também sãoidentificados: tubérculo maior do úmero (t), acrômio (a),

glenóide (g) e o deltóide (d).Figure 9 - Coronal oblique shoulder view displaying marked

thinning of supra-spinal tendon (s), in the below acromionregion, however without discontinuity. Are also identified:

humerus great tuberculum (t), acromion (a), glenoid (g) anddeltoid (d).

Figura 10 - Seqüência ponderada em T2, corte coronal oblíquo,mostrando áreas focais de sinal intermediário (menor que o da

água) no tendão supra-espinhal (s). Esse tipo de alteração de sinalnão correspondeu à ruptura das fibras do tendão, mas a alteração

degenerativa. Há um derrame laminar na bolsa sinovialsubacromial-subdeltóide, caracterizado por hipersinal,

identificado entre o tubérculo maior do úmero (t) e o músculodeltóide (d). Acrômio (a), glenóide (g) e o tendão longo do bíceps

(b) também estão identificados.Figure 10 - T2 weighted sequence, coronal oblique view,

displaying focal intermediate signal areas (below water) insupra-spinal tendon (s). This kind of change did not correspondto tendon fibers rupture, but to degenerative changes. There is a

laminar effusion in sub-acromial-sub-deltoid bursa,characterized as hypersignal, identified between larger humeraltuberculum (t) and deltoid muscle (d). Acromion (a), glenoid (g)

and long biceps tendon (b) are also identified.

resolution and in studiedpopulations as well as inexperience and interest ofthe examiners, variability ofthe diagnosis criteria used,and difference in the diag-nosis information desiredare crucial factors for explai-ning the variation of publi-shed results.

Our series showed sensi-tivity and specificity of 80%and 100% respectively, sli-ghtly below the literature, su-pporting US as a method forevaluation of cuff integrity.

During the period of datacollection examiners wereunder training, even thoughwith previous experience inmusculoskeletal exams, andthis can explain the obser-ved difference.

Several papers demons-trated MRI to be useful inevaluating rotator cuff. Thesensitivity and specificity ofthis method in full thicknesstears, that is, those in thatfiber discontinuity reachesboth deep and superficialaspects of the tendon, ran-ge respectively from 82% to100% and f rom 79% to100%(1,4,10,11,12,18). In the pre-sent paper similar results toliterature were found, with90% and 100% of sensitivityand specificity, respectively(figures 7 and 8). Changesin sign from rotator cuff ob-served in short t ime andecho sequences (T1 andproton density) correspon-ding to an intermediate sig-nal area, lower than watersignal, in sequences wei-ghted in T2 represented de-generative changes of thetendons and not a fibers rup-ture (Figures 9 and 10).

MRI not only is able to de-monstrate how much tendonsare retracted, but also allowsto evaluate muscle atrophy forits multi-layer capacity and dueto the intense sign of the fat


de, nesta ordem (figuras7 e 8). Alterações de si-nal do manguito rotadorobservadas nas seqüên-cias de tempo de ecocurto (T1 e densidade deprótons) que corres-ponderam a áreas de si-nal intermediário, menordo que o sinal da água,nas seqüências ponde-radas em T2, represen-taram alterações dege-nerativas dos tendões enão ruptura de fibras (Fi-guras 9 e 10).

A ressonância nãosó demonstra o nível deretração dos tendões,mas também mostraatrofia do músculo cor-respondente pela suacapacidade multiplanar edevido ao sinal intensoda gordura presente,nestes casos, nas seqü-ências em T1 (Figura 11).

A alta especificidadeda ressonância e da ultra-sonografia encontrada neste trabalho deveestar exagerada. A explicação está provavelmente, na ausência derupturas parciais da casuística, que são as mais difíceis de seremdiagnosticadas. As lesões parciais são aquelas restritas a uma dasfaces do tendão. Na literatura, poucos estudos incluíram análise es-pecífica dessas lesões. Um trabalho que queira avaliar adequada-mente as lesões parciais deve incluir necessariamente a avaliação deambas as superfícies do manguito, implicando em cirurgia aberta eartroscopia em cada um dos casos.

A importância das lesões parciais e a eficácia dos métodos deimagem nesta avaliação são ainda discutíveis(10,11,12,13,16).

Embora cirurgia e artroscopia freqüentemente sirvamcomo padrão neste tipo de estudo, elas também apresen-tam limitações. Lesões pequenas e cicatrizadas podem nãoser visualizadas. A visão artroscópica tem limitações parti-cularmente na inserção do tendão, onde lesões menoresnem sempre serão encontradas, podendo estar obscureci-das por alterações sinoviais(11).

Em nosso trabalho a reprodução dos dados de literatu-ra foi boa para os dois métodos diagnósticos. O fato de tersido melhor no caso da RM está de acordo com uma curvade aprendizado mais longa, existente para a US. A correla-ção entre os dois métodos, no subgrupo submetido a am-bos os exames, foi excelente (p<0,001).

A questão do custo e benefício de cada exame, inevitável nos diasatuais, precisa ser abordada. A escolha do método diagnóstico paraavaliação das lesões do manguito, na prática, vinha sendo guiada deacordo com a experiência e propensão pessoais de cada radiologista,não havendo recomendações dogmáticas na literatura(14).

Figura 11 - Corte sagital oblíquo de RM mostrando a escápula (e) e oventre dos músculos supra-espinhal (s), infra-espinhal (i) e subescapular

(sb). Note-se a hipotrofia e substituição gordurosa facilmente identificadasno supra-espinhal, decorrente de ruptura crônica do manguito.

Figure 11 - Sagital oblique MRI view displaying scapula (e) supra-spinalmuscles (s), infra-spinal (i), sub-scapularian (sb). Note hypotrophy and fattyreplacement easily identified in supra-spinous, due to chronic rotator cuff

tissue, in these cases inT1 scans (Figure 11).

The observed highspecificity of MRI andultrasonography obser-ved in this work is pro-bably exaggerated. Theexplanation for this isprobably the absence ofpartial tears in our seri-es, more difficult to beidentified. Partial tearsare those that are res-tricted to one of the ten-don aspects. In the lite-rature few studies inclu-ded specific analysis ofthese injuries. A workwilling to adequatelyevaluate partial tearsshould include evaluati-on of both cuff aspects,meaning an open or ar-throscopic surgery ineach individual case.

Partial tears impor-tance, and imagery me-thods efficacy in this

evaluation are still under discussion (10,11,12,13,16).

Nevertheless arthroscopy and surgery are frequently a pattern inthis kind of study, they also have limitations. Small healed injuriesmay not be seen. Arthroscopy vision has limitations specially intendon insertion, where smaller lesions are not always found, sincethey can be faded by sinovial changes(11).

In our work, literature data were well reproduced for both diag-nostic methods. The fact it was better for MRI is accordingly to alonger learning curve for US. Correlation between both, in the subsetof patients who underwent both exams, was excellent (p< 0.001).

The issue cost/benefit of each test can not be avoided nowa-days. Choice of diagnosis method for rotator cuff tears, was, inpractice, being guided according to individual experience and per-sonal preference of each radiologist, without dogmatic recommen-dations in the literature(14).

STILES & OTTE (14) and JACOBSON & van HOLSBEECK (16)

stressed this question and, as well as we did in our cost evaluation,found a better relation between cost and benefit for ultrasonogra-phy.

SEIBOLD et al. (13), in a review paper on this subject conclude bysuggesting that in their opinion US is more limited in regard ofexaminer’s experience while MRI is more limited in regard of accessrestrictions.

Cost relation between MRI/US ranged from 5.42 to 15.76, ave-raging 7.85.


STILES & OTTE(14) e JACOBSON & van HOLSBEECK(16) cha-maram a atenção para esta questão e assim como em nossolevantamento de custos, apontaram para uma melhor relaçãocusto/ benefício da ultra-sonografia. SEIBOLD et al.(13) conclu-em artigo de revisão sobre esse assunto, sugerindo que naopinião dos autores, a US apresenta maior limitação em rela-ção à experiência do examinador, enquanto a RM apresentamaior limitação em relação à restrições existentes para o aces-so da tecnologia.

A relação (custo da RM)/(custo da US) variou entre 5,42 e15,76. Na média essa relação foi de 7,85.

CONCLUSÃO

Foi possível reproduzir os resultados positivos da literatu-ra internacional na avaliação das lesões do manguito rotador. Acorrelação entre os dois métodos foi estatisticamente excelen-te. Concluímos que ambos os métodos são confiáveis no estu-do de lesões de espessura total (full thickness) do manguitorotador do ombro.

Devido a relação custo benefício melhor para a ultra-sonografia, sugerimos que na presença de radiologistastreinados e de equipamentos de alta resolução, este possaser o método de escolha para uma avaliação inicial.

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CONCLUSION

It was possible to reproduce international literature results in ourevaluation of rotator cuff tears. The correlation between both metho-ds was statistically excellent. We conclude that both are trustful inevaluation of full thickness tears of shoulder rotator cuff.

Due to a better cost/benefit relationship for ultrasonography, wesuggest that, given experienced radiologists and high resolutionequipment are available, this could be the method of choice for aninitial evaluation.

diagnóstico por imagem nas rupturas do manguito rotador · rotator cuff, particularly supraspinous...

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