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A alimentação saudável na ótica dos adolescentes e o
impacto de uma intervenção nutricional com
materiais educativos baseados no Modelo
Transteórico entre escolares de Brasília-DF
Natacha Toral
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Pública da
Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Doutor em Saúde Pública.
Área de concentração: Nutrição
Orientadora: Profª. Drª. Betzabeth Slater
São Paulo
2010
É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma
impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida
exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a
identificação do autor, título, instituição e ano da tese.
Dedico esta tese aos meus pais, minhas
irmãs e ao Breno.
“¡Gracias por vuestro cariño de siempre!”
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me dado força para ser perseverante na superação de mais um
desafio em minha vida.
À Betzy, por ser muito mais do que uma orientadora, por ser uma amiga e
conselheira.
A todas as minhas amigas, em especial à Gisele Bortolini, Carol Feldenheimer,
Mariana Pinheiro, Patrícia Martins, Ana Amélia Tolentino e Luana Caroline dos
Santos, por todo o estímulo e apoio que me ofereceram neste período.
À Maria Conti, por suas valiosas contribuições para o estudo qualitativo que
publicamos.
À Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde,
pela compreensão pelos momentos de ausência.
Ao ILSI-Brasil, pelo apoio financeiro oferecido, indispensável para a realização
deste estudo.
A todos os alunos, diretores, professores e coordenadores pedagógicos das escolas
participantes do estudo, por sua paciência e colaboração.
RESUMO
Toral N. A alimentação saudável na ótica dos adolescentes e o impacto de uma
intervenção nutricional com materiais educativos baseados no Modelo Transteórico
entre escolares de Brasília-DF [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde
Pública da USP; 2010.
Introdução – Frente à dieta pouco saudável dos adolescentes, é necessário
aprofundar o conhecimento sobre seu comportamento alimentar e desenvolver
intervenções nutricionais de impacto, como as baseadas no Modelo Transteórico,
direcionando ações segundo os estágios de mudança. Objetivo - Caracterizar as
percepções sobre alimentação saudável na ótica dos adolescentes e avaliar o impacto
de uma intervenção nutricional com materiais educativos baseados no Modelo
Transteórico entre adolescentes de escolas públicas de Brasília, Distrito Federal.
Métodos – Foi desenvolvido estudo qualitativo entre adolescentes com perguntas
sobre: percepção e motivação para modificar a dieta; conceito de alimentação
saudável e barreiras para sua adoção; e características de impressos para promoção
de alimentação saudável. Posteriormente, conduziu-se estudo experimental
randomizado durante 6 meses entre adolescentes. O grupo intervenção recebeu
mensalmente revistas e informativos voltados para a promoção de uma alimentação
saudável. Avaliaram-se o consumo habitual de frutas e hortaliças, os estágios de
mudança, os escores de auto-eficácia e de equilíbrio de decisões, além do sexo,
idade, estado nutricional e renda familiar. Resultados – Nos 4 grupos focais
conduzidos, os 25 participantes relataram conceitos adequados sobre alimentação
saudável e as principais barreiras foram a tentação, o sabor dos alimentos, a
influência dos pais e a falta de tempo e de opções de lanches saudáveis na escola. Os
materiais educativos devem reforçar os benefícios imediatos da alimentação saudável
e destacar mensagens alarmantes sobre os riscos à saúde advindos de práticas
inadequadas. No segundo estudo, os grupos intervenção e controle foram compostos
por 373 e 487 adolescentes, respectivamente. Apenas 10,9% apresentavam um
consumo adequado de frutas e hortaliças. A intervenção não apresentou impacto no
consumo destes alimentos e nos componentes do Modelo Transteórico, nem avanços
ao longo dos estágios de mudança. Conclusão – Os jovens relataram conhecimento
adequado sobre alimentação saudável e barreiras focadas nas características dos
alimentos, em aspectos individuais e sociais. Identificaram características específicas
para os materiais educativos que podem contribuir para sua maior adesão às ações de
promoção de alimentação saudável. A intervenção não proporcionou os efeitos
esperados. Outros delineamentos voltados para adolescentes devem ser investigados.
Descritores: Comportamento do Adolescente; Comportamento Alimentar; Ingestão
de Alimentos; Pesquisa Qualitativa; Estudos de Intervenção.
SUMMARY
Toral N. A alimentação saudável na ótica dos adolescentes e o impacto de uma
intervenção nutricional com materiais educativos baseados no Modelo Transteórico
entre escolares de Brasília-DF/ Healthy diet under the perspective of adolescents and
the impact of a nutritional intervention with educational materials based on the
Transtheoretical Model among students in Brasília-DF [Thesis]. São Paulo (BR):
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2010.
Introduction - In the face of unhealthy diet of adolescents, it is necessary to look for
more knowledge about their eating behavior and to develop successful nutritional
interventions, such as those based on the Transtheoretical Model, tailoring actions
according to the stages of change. Purpose – To describe perceptions about healthy
eating from the perspective of adolescents and to assess the impact of a nutritional
intervention with educational materials based on the Transtheoretical Model among
adolescents in public schools in Brasilia, Distrito Federal. Methods – A qualitative
study among adolescents was developed with questions on: perceptions regarding
diet and their motivation to modify it; concepts and barriers of health eating; and
characteristics needed for printed materials for healthy eating promotion. Later, it
was conducted a randomized experimental study during 6 months among
adolescents. The experimental group received monthly magazines and newsletters
aimed at healthy eating promotion. It was evaluated the usual fruit and vegetable
intake, the stages of change, the self-efficacy and decisional balance scores, in
addition to sex, age, nutritional status and family income. Results - In the 4 focus
groups conducted, the 25 participants showed adequate concepts of healthy diet and
the main barriers were temptation, food flavors, parental influence and lack of time
and options for healthy snacks at school. Educational materials should stress the
immediate benefits from healthy eating and have impactful messages about the
health risks of a poor diet. In the second study, the experimental and control groups
included 373 and 487 adolescents, respectively. Only 10,9% showed an adequate
fruit and vegetable intake. The intervention had no significant impact on the intake of
these groups, on the components of the Transtheoretical Model, neither on the
progress through the stages of change. Conclusions – Adolescents reported adequate
knowledge about healthy eating and barriers focused on the characteristics of food, in
individual and social aspects. They identified specific characteristics to the
educational materials that can contribute to a better support of actions to promote
healthy eating. The intervention did not provide the expected effects. Other designs
aimed at adolescents should be investigated.
Keywords: Adolescent Behavior; Feeding Behavior; Eating; Qualitative Research;
Intervention Studies.
ÍNDICE
Página
APRESENTAÇÃO............................................................................................ 11
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 12
2. REVISÃO DA LITERATURA..................................................................... 18
2.1. MANUSCRITO 1..................................................................................... 19
3. JUSTIFICATIVA.......................................................................................... 40
4. OBJETIVOS.................................................................................................. 42
4.1. OBJETIVO GERAL................................................................................. 43
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 43
5. MÉTODOS..................................................................................................... 44
5.1. ESTUDO QUALITATIVO PRÉVIO....................................................... 45
5.1.1. População e Local do Estudo Qualitativo......................................... 45
5.1.2. Condução dos Grupos Focais........................................................... 46
5.1.3. Análise dos Discursos....................................................................... 47
5.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO....................... 48
5.3. POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO............. 48
5.3.1. Amostragem...................................................................................... 49
5.3.2. Logística do Estudo.......................................................................... 51
5.4. TREINAMENTO DOS PESQUISADORES DE CAMPO..................... 51
5.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO................................. 51
5.6. DESENVOLVIMENTO DE MATERIAIS EDUCATIVOS................... 58
5.6.1. Desenvolvimento de Revistas de Promoção de Alimentação
Saudável...............................................................................................................
58
5.6.2. Desenvolvimento de Informativos por Estágios de Mudança....... 61
5.7. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL......................................................... 65
5.8. DIGITAÇÃO E CONSISTÊNCIA DOS DADOS................................... 66
5.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................... 67
5.10. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................ 68
5.11. FINANCIAMENTO E CONFLITO DE INTERESSES........................ 68
6. ARTIGOS....................................................................................................... 69
6.1. MANUSCRITO 2..................................................................................... 70
6.1. MANUSCRITO 3..................................................................................... 92
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 117
8. REFERÊNCIAS............................................................................................. 121
9. ANEXOS....................................................................................................... 136
Anexo 1 - Carta de apresentação do estudo qualitativo e Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.....................................................................
137
Anexo 2 - Carta de apresentação do estudo de intervenção e Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.....................................................................
140
Anexo 3 - Questionário utilizado no estudo de intervenção............................ 143
Anexo 4 - Instrutivo ilustrado de porções de frutas e hortaliças..................... 147
Anexo 5 - Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo.............................................................................
149
CURRÍCULO LATTES.................................................................................... 151
Apresentação- 11
APRESENTAÇÃO
Esta tese é composta pelas seguintes seções iniciais: introdução, revisão da
literatura, objetivos, justificativa e metodologia do estudo. A revisão da literatura
corresponde a um capítulo de livro já submetido às organizadoras da publicação.
Posteriormente, são apresentados os artigos resultantes do trabalho, sendo que um foi
publicado e o outro será submetido à publicação em revista científica. Os artigos
apresentam página de rosto com título, resumos em português e inglês, introdução,
metodologia, resultados e discussão. Ao final da tese, encontram-se as considerações
finais do estudo, as referências utilizadas, os anexos e a primeira página do Currículo
Lattes da autora desta tese e de sua orientadora.
1. Introdução
Introdução- 13
1. INTRODUÇÃO
O estudo do comportamento alimentar entre adolescentes tem despertado
grande interesse por se tratar de um elemento importante para o sucesso de
intervenções nutricionais. Observa-se que as práticas alimentares atuais deste grupo
são frequentemente classificadas como inadequadas, incluindo o consumo excessivo
de fast foods, alimentos gordurosos, refrigerantes e açúcares, além da baixa ingestão
de frutas e hortaliças e omissão de refeições, como o café-da-manhã (FISBERG
2004).
Tais características têm sido consideradas alarmantes por diversos
pesquisadores. Em estudo realizado com uma amostra representativa de adolescentes
de Piracicaba, São Paulo, constatou-se que 77,9% dos adolescentes apresentavam
alto consumo de gorduras na alimentação e o consumo médio de doces alcançava 4,5
porções diárias (TORAL et al. 2007). A situação é constantemente observada entre
adolescentes avaliados em outros estudos brasileiros (ALBANO e SOUZA 2001,
GARCIA et al. 2003) e em diversos países (CRUZ 2000, SAMUELSON 2000).
É importante ressaltar que dietas inadequadas estão envolvidas no surgimento
de doenças crônicas não degenerativas no futuro, como obesidade, problemas
cardiovasculares, hipertensão, diabetes e alguns tipos de câncer (WHO 2003). Entre
adolescentes, deve-se considerar a alta prevalência de excesso de peso como parte do
processo de transição nutricional que tem ocorrido no país nas últimas décadas
(VEIGA et al. 2004).
O risco envolvido no surgimento e na permanência de doenças crônicas não-
transmissíveis, como a obesidade, durante a adolescência, está relacionado à sua
Introdução- 14
repercussão na saúde e na qualidade de vida do indivíduo adulto. Co-morbidades
antes observadas em idades mais avançadas, como diabetes, hipertensão e
dislipidemias, têm se manifestado precocemente entre adolescentes, em decorrência
da adoção de um padrão alimentar inadequado e do sedentarismo (FISBERG 2004).
Esse fato leva a um questionamento sobre o impacto das intervenções
nutricionais tradicionalmente direcionadas a essa população. Uma revisão publicada
recentemente sobre as estratégias para a prevenção da obesidade em crianças e
adolescentes ressaltou a escassez de intervenções com resultados satisfatórios para
esse público (SICHIERI e SOUZA 2008). Por outro lado, entre as intervenções com
resultados positivos, destacaram-se as direcionadas a adolescentes em comparação
com aquelas em que o foco eram crianças mais novas. Apesar da possível ansiedade
dos pesquisadores de tentar prevenir o problema de forma cada vez mais precoce, foi
observado que os adolescentes são mais capazes de assimilar o conteúdo da
intervenção e administrar melhor suas escolhas alimentares do que participantes mais
novos (SICHIERI e SOUZA 2008).
Já alcançar a motivação dos adolescentes para uma mudança efetiva do
padrão alimentar corresponde a um grande desafio. Se por um lado os adolescentes
muitas vezes conseguem identificar um alimento saudável, freqüentemente falta a
habilidade ou a motivação para aplicar esse conhecimento na seleção e no preparo
dos alimentos para seu consumo (FRENN et al. 2003). Acredita-se que a integração
de modelos teóricos no planejamento de ações e materiais educativos pode contribuir
para o sucesso de intervenções nutricionais direcionadas à adolescência (FRENN et
al. 2003).
Introdução- 15
Atualmente, o Modelo Transteórico destaca-se como um instrumento
promissor de auxílio à compreensão da mudança comportamental relacionada à
saúde. Segundo o modelo, o indivíduo pode ser classificado em cinco estágios
distintos, que representam quando ocorre a mudança de comportamento e qual é o
grau de motivação do indivíduo para realizá-la. Indivíduos em pré-contemplação
correspondem àqueles que não refletiram sobre uma mudança de comportamento
num futuro próximo. Neste estágio, não há intenção de modificar determinada
prática, ainda que esta seja reconhecida como inadequada. No estágio de
contemplação, o indivíduo reflete sobre a realização de uma mudança de
comportamento, mas não estabelece um prazo para colocá-la em ação. Isso se deve
às inúmeras barreiras que são percebidas pelo mesmo, ao invés dos benefícios que
poderiam ser obtidos com a mudança. Aqueles em preparação estabeleceram metas
para efetivar uma mudança de comportamento num futuro próximo, mas sem
assumir um compromisso sério as mesmas. Indivíduos em ação colocaram em
prática suas estratégias para alterar seu comportamento recentemente. Já aqueles em
manutenção mantiveram sua mudança de comportamento por mais de seis meses
(PROCHASKA et al. 1992).
Nas últimas décadas, diversos autores observaram uma relação entre os
estágios de mudança de comportamento e o consumo alimentar, tendo em vista que
os indivíduos classificados nos estágios mais avançados, como ação e manutenção,
tendem a apresentar um consumo mais saudável em comparação com os estágios
iniciais (DE GRAAF et al. 1997).
A utilização dos estágios de mudança de comportamento em intervenções
nutricionais atende a dois propósitos. Em primeiro lugar, tal classificação permite
Introdução- 16
direcionar a intervenção para cada um dos estágios de mudança de comportamento,
considerando que são identificados grupos de indivíduos com diferentes percepções
e motivações para realizar mudanças em sua dieta. Além disso, os estágios podem
ser utilizados como um indicador dos efeitos de uma intervenção, sendo o sucesso
representado pelo avanço da classificação do indivíduo ao longo da evolução
prevista para os estágios de mudança de comportamento (DE NOOIJER et al. 2005).
Recentemente, foram publicados diversos estudos de intervenção que
utilizaram o Modelo Transteórico com adolescentes para modificação das práticas
alimentares. BRINLEY et al. (2001) conduziram uma intervenção com escolares
baseada nos estágios de mudança de comportamento, visando o aumento do
consumo de frutas e hortaliças. O programa incluiu materiais educativos, aulas
expositivas e degustação de alimentos, e teve uma duração de seis semanas. Foi
observado que cerca de 27% dos jovens avançaram ao longo dos estágios com a
intervenção; logo, os autores concluíram que o programa foi efetivo e os materiais
úteis para a promoção de práticas alimentares saudáveis.
FRENN et al. (2003) também conduziram um estudo com escolares, no qual,
por meio de quatro aulas direcionadas para os estágios de mudança, objetivou-se
diminuir o consumo de dietas ricas em gordura. Foi observada uma redução
significativa no percentual lipídico das dietas, em comparação com outros
adolescentes pertencentes a um grupo controle, os quais não receberam a
intervenção direcionada.
Em outro estudo randomizado, RICHARDS et al. (2006) adotaram uma
intervenção entre jovens estudantes de 18 a 24 anos, visando o aumento do consumo
de frutas e hortaliças. Esta incluía o envio de informativos personalizados segundo o
Introdução- 17
estágio de mudança de comportamento, entrevistas motivacionais e mensagens
eletrônicas pela Internet durante quatro meses. Constatou-se que a intervenção foi
bem sucedida, considerando que os participantes do grupo intervenção apresentaram
um consumo de frutas e hortaliças significativamente mais alto do que no grupo
controle ao final do estudo.
Outro estudo randomizado realizado com jovens da mesma faixa etária (18 a
24 anos) também adotou uma intervenção com materiais impressos para a promoção
do consumo de frutas e hortaliças, os quais eram enviados pelo correio segundo o
estágio de mudança de comportamento do indivíduo. Além disso, os participantes
receberam duas ligações educativas e o estudo teve duração de seis meses (NITZE et
al. 2007). Ao final, os autores verificaram que os participantes do grupo intervenção
apresentaram maior consumo de frutas e hortaliças e uma progressão mais
expressiva para os estágios de ação e manutenção, em comparação com os
indivíduos do grupo controle.
Diante do exposto, infere-se que há uma necessidade crescente de
intervenções nutricionais de impacto entre adolescentes. Porém, para o sucesso das
ações, sugere-se que sejam incorporados modelos teóricos de forma a ampliar a
compreensão do comportamento alimentar desta população, como o Modelo
Transteórico, e fornecer maior embasamento para promover sua motivação no
sentido de adotar uma dieta saudável.
2. Revisão da
literatura
Revisão da literatura- 19
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. MANUSCRITO 1:
A seção a seguir corresponde a um capítulo do livro de título “Educação
Nutricional” (Editora Guanabara Koogan), que está sendo organizado pelas Profas.
Dras. Ana Maria Cervato Mancuso e Rosa Wanda Diez Garcia, da Universidade de
São Paulo. A previsão de lançamento do livro é em 2010. Corresponde ao primeiro
manuscrito desta tese de doutorado.
Revisão da literatura- 20
“Aplicação do Modelo Transteórico em estudos de Nutrição”
Natacha Toral e Betzabeth Slater
1. Introdução
Atualmente, não restam dúvidas quanto à forte associação entre a adoção de
uma dieta adequada e a redução do risco à saúde, especialmente para o
desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis, como a obesidade, o
diabetes e alguns tipos de câncer. Diversas orientações nutricionais são
disponibilizadas no Brasil e em outros países, tanto em campanhas como em guias
nutricionais, de modo a apresentar diretrizes para a promoção de uma alimentação
saudável. Contudo, a população tem apresentado com freqüência um consumo
exagerado de alimentos gordurosos, ricos em sódio ou açúcares, além de uma baixa
ingestão de frutas e hortaliças. Nesse sentido, pesquisadores de nutrição em saúde
pública deparam-se com um grande desafio: como transformar o conhecimento
científico e as diretrizes nutricionais em intervenções educativas que de fato
consigam modificar o comportamento alimentar dos indivíduos?
Tanto a adoção de práticas alimentares inadequadas como a prevalência
crescente de excesso de peso na população têm motivado o desenvolvimento de
intervenções nutricionais para as distintas fases da vida nos mais diversos contextos,
com foco no indivíduo, na família ou no ambiente. Porém, observa-se que o impacto
das intervenções nutricionais tradicionalmente adotadas tem sido considerado como
mínimo ou muitas vezes nulo (Sichieri e Souza 2008, Jaime e Lock 2009). Torna-se
Revisão da literatura- 21
evidente a necessidade de serem adotadas novas estratégias na busca pelo impacto
positivo na dieta e na saúde da população.
Uma contribuição expressiva para o sucesso de intervenções nutricionais que
tem sido cada vez mais adotada e descrita na literatura é a integração de teorias de
comportamento no planejamento e implementação das ações educativas em nutrição.
Uma teoria de comportamento refere-se a uma idéia ou conjunto de idéias que
permitem explicar como ocorre um determinado comportamento em um contexto
particular. Abrange conceitos, definições e proposições que apresentam uma visão
sistemática de eventos de forma a predizê-los. São, portanto, ferramentas que podem
auxiliar na compreensão de diversos comportamentos e sugerir meios de alcançar
mudanças nos mesmos (Glanz et al. 1996).
Para comportamentos considerados mais complexos, como é o caso do
comportamento alimentar, adota-se um conjunto de teorias, concretizadas em um
“modelo teórico”. Entre os modelos teóricos adotados recentemente, especialmente
em estudos que envolvem aspectos do comportamento alimentar, tem recebido
destaque o Modelo Transteórico, segundo o qual é possível avaliar quando e como
ocorre a mudança de comportamento.
2. O Modelo Transteórico
O Modelo Transteórico ou Transteorético adota o prefixo “-trans” pelo fato
de incluir conceitos de diferentes teorias da Psicologia Social. Foi desenvolvido na
década de 80 por pesquisadores norte-americanos, James O. Prochascka e Carlo
DiClemente, que conduziam estudos com indivíduos tabagistas. Foi observado que
alguns tabagistas conseguiam abandonar o vício rapidamente, outros estavam
Revisão da literatura- 22
desmotivados para realizar qualquer mudança na sua prática, enquanto outros
gostariam de parar de fumar, mas simplesmente não conseguiam. A partir disso, o
questionamento dos pesquisadores passou a ser sobre a existência de princípios
básicos na estrutura da mudança de comportamento entre os indivíduos. Com as
investigações, a hipótese foi confirmada e identificaram que os tabagistas passavam
por fases comuns de tentativas de abandono do vício. Tais fases foram chamadas de
“estágios de mudança de comportamento” (Prochaska et al. 1992, 1996).
Desde então, o Modelo Transteórico passou a ser aplicado na avaliação e em
intervenções relacionadas a diversos comportamentos, tanto aqueles relacionados a
vícios, como o uso de álcool e outras drogas, como a comportamentos de saúde
diversos (manifestação de distúrbios de ansiedade e pânico, prática de atividade
física, uso de preservativos em relações sexuais, realização de mamografias
preventivas, uso de protetor para a exposição solar, prevenção de câncer e outras
doenças, etc) (Prochaska et al. 1996). Nas últimas décadas, o modelo tem sido
aplicado a estudos de nutrição, voltados principalmente para a avaliação de variáveis
comportamentais da prática alimentar e em intervenções nutricionais.
3. Componentes do Modelo Transteórico
O Modelo Transteórico abrange quatro componentes principais, que serão
descritos a seguir: os estágios de mudança de comportamento, os processos de
mudança, a auto-eficácia e o equilíbrio de decisões. Contudo, cabe destacar a
dificuldade de integração de todos os componentes quando o Modelo é aplicado para
o comportamento alimentar. Até o momento, são descritos poucos instrumentos que
Revisão da literatura- 23
permitam uma avaliação precisa dos componentes em relação à prática alimentar,
com exceção dos estágios de mudança de comportamento.
Figura 1 – Componentes do Modelo Transteórico.
3.1. Os estágios de mudança de comportamento:
O componente central são os estágios de mudança de comportamento, que
correspondem ao aspecto temporal do Modelo Transteórico, isto é, representam
quando ocorre a modificação de comportamento (Prochaska et al. 1992, Kristal et
al. 1999). No contexto alimentar, cada estágio representa uma fase com percepção e
motivação distintas frente à possibilidade de realizar mudanças na dieta do próprio
indivíduo. Por meio da definição dos estágios de mudança, destaca-se que a
modificação de um comportamento é um processo dinâmico com cinco distintas
fases: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. As
principais características de cada estágio são apresentadas no quadro a seguir
(Quadro 1) (Toral e Slater 2007).
Estágios de mudança de
comportamento
Processos de mudança
Auto-eficácia
Equilíbrio de
decisões
MODELO
TRANSTEÓRICO
Revisão da literatura- 24
Quadro 1 – Descrição das principais características de cada estágio de mudança de
comportamento.
ESTÁGIO CARACTERÍSTICAS DO INDIVÍDUO
Pré-
contemplação
Não há intenção de realizar mudanças nos próximos seis meses. O indivíduo
reconhece que suas práticas alimentares são inadequadas, mas não está disposto a
modificar sua alimentação. Encontra-se desmotivado e tende a apresentar maior
resistência para seguir orientações nutricionais.
Contemplação
Existe uma intenção de realizar mudanças nos próximos seis meses. O indivíduo
está decidido a modificar seu comportamento, mas sem um comprometimento
decisivo. São reconhecidos os possíveis benefícios decorrentes de uma mudança
alimentar, mas diversas barreiras são percebidas, como a falta de tempo, o sabor e
o preço dos alimentos, a falta de habilidades na cozinha, etc.
Preparação
(ou decisão)
Existe uma intenção de realizar mudanças no próximo mês. Muitas vezes o
indivíduo já prevê um plano de ação, como começar uma dieta de emagrecimento,
mas as mudanças ainda são pequenas e inconsistentes.
Ação
Há um envolvimento ativo na mudança de comportamento há menos de 6 meses.
O indivíduo colocou em prática o plano de ação previsto para modificar sua
alimentação e superou de alguma forma as barreiras antes percebidas.
Manutenção
As mudanças de comportamento são mantidas há pelo menos 6 meses. Há uma
consolidação dos ganhos obtidos até o momento, adotando-se uma alimentação
saudável como hábito.
Revisão da literatura- 25
Existe uma tendência a analisar a evolução do indivíduo ao longo dos
estágios de mudança de comportamento de forma linear, o que constitui um erro. Na
verdade, avanços e retrocessos estão previstos e são comuns ao longo das tentativas
de modificação de um determinado comportamento, inclusive o alimentar. Por
exemplo, um indivíduo pode ser classificado em ação em uma primeira avaliação e,
após certo tempo, por ter perdido a motivação inicial ou deparar-se com alguns
impedimentos, volta a um estágio inicial, como o de contemplação. A dinâmica
observada ao longo dos estágios pode ser retratada por um modelo em espiral dos
estágios de mudança (Prochaska et al. 1992), como apresentado na Figura 2.
Figura 2- Modelo em espiral dos Estágios de Mudança de Comportamento.
Nota: Tradução dos termos da figura: Precontemplation= estágio de pré-contemplação;
Contemplation= estágio de contemplação; Preparation= estágio de preparação; Action= estágio de
ação; Maintenance= estágio de manutenção; Termination= término do modelo.
Fonte: Program of the International Conference. Research on the Transtheoretical Model: where are
we now, where we are going? Marburg, Germany, August 23 & 24, 2004.
Revisão da literatura- 26
A classificação dos indivíduos nos estágios de mudança de comportamento é
realizada por um algoritmo, ou seja, um questionário que compreende um número
limitado de perguntas com respostas reciprocamente exclusivas. Contudo, são
utilizados diferentes formatos do algoritmo nos estudos, o que muitas vezes dificulta
a comparabilidade de resultados.
Em primeiro lugar, considerando a complexidade do comportamento
alimentar, é necessário que a avaliação dos estágios de mudança de comportamento
seja realizada com o foco em um determinado grupo alimentar ou nutriente. Isso
porque um mesmo indivíduo pode ser classificado no estágio de manutenção em
relação ao teor de gordura da dieta, mas se encontra em contemplação em relação ao
consumo de frutas e hortaliças, por exemplo. Os componentes dietéticos
normalmente descritos na literatura com relação aos estágios de mudança são o
consumo de gordura, frutas, hortaliças, doces, fibras e cálcio, além da avaliação em
relação à adoção de estratégias dietéticas para o controle do peso e do diabetes
(Rossi et al. 2001). Portanto, as perguntas do algoritmo devem ser adaptadas ao
grupo alimentar sob investigação.
São identificados basicamente dois tipos de algoritmos para identificação dos
estágios: um baseado no consumo alimentar e outro baseado na percepção alimentar.
Um exemplo de cada um dos algoritmos é apresentado a seguir, considerando o
consumo de frutas (Quadro 2). As vantagens e desvantagens de cada opção serão
descritas posteriormente.
Revisão da literatura- 27
3 ou mais porções/dia Sim
Quadro 2- Exemplos de diferentes algoritmos para avaliação dos estágios de
mudança de comportamento.
Baseado no consumo alimentar Baseado na percepção alimentar
Observa-se que a principal diferença entre os algoritmos corresponde à
primeira pergunta realizada. O algoritmo baseado no consumo alimentar do
indivíduo parte de uma pergunta inicial de avaliação de sua prática alimentar. Já o
algoritmo baseado na percepção alimentar baseia-se na opinião do indivíduo sobre
> 6 meses
0 a 2 porções/dia
Quantas porções de frutas você consome por dia?
Há quanto tempo você mantém esse consumo de frutas?
Sim Não
Sim
Não
< 6 meses
Você pretende aumentar seu
consumo de frutas nos próximos 6
meses?
PREPARAÇÃO
PRÉ- CONTEMPLAÇÃO
Você pretende aumentar seu
consumo de frutas no próximo mês?
CONTEMPLAÇÃO
MANUTEN- ÇÃO AÇÃO
> 6 meses
Não
Você considera seu consumo de frutas adequado?
Há quanto tempo você mantém esse
consumo de frutas?
Sim Não
Sim
Não
< 6 meses
Você pretende aumentar seu
consumo de frutas nos próximos 6
meses?
PREPARAÇÃO
PRÉ- CONTEMPLAÇÃO
Você se sente confiante para aumentar seu
consumo de frutas no próximo mês?
CONTEMPLAÇÃO
MANUTEN- ÇÃO AÇÃO
Revisão da literatura- 28
sua prática alimentar. Tais algoritmos têm diferentes implicações na classificação do
indivíduo nos estágios de mudança de comportamento.
O primeiro formato de algoritmo, baseado no consumo alimentar, tem sido
bastante utilizado na literatura e entre suas vantagens destacam-se: (i) trata-se de um
formato rápido e de fácil compreensão; (ii) possibilita uma fácil adaptação quando
avaliados outros grupos alimentares que possuem uma recomendação de consumo
pontual, como é o caso de hortaliças e leite e derivados, por exemplo (cujas
recomendações pelo Guia Alimentar para a População Brasileira são,
respectivamente, 3 porções diárias) (iii) permite realizar uma avaliação do consumo
alimentar e a classificação nos estágios em um único instrumento.
Entre as desvantagens deste formato de algoritmo, podem ser citadas: (i) não
leva em consideração a interpretação do indivíduo sobre sua própria dieta, apenas a
avaliação do pesquisador sobre a alimentação; (ii) em alguns casos, pode não
oferecer uma avaliação precisa do consumo alimentar por partir de uma única
pergunta; (iii) a classificação nos estágios fica limitada ao ponto de corte
determinado pela recomendação nutricional (exemplo: 3 porções diárias) – caso seja
modificada a recomendação, a classificação nos estágios é invalidada.
No caso do algoritmo baseado na percepção alimentar, destaca-se como
principal vantagem o fato de que a classificação nos estágios é obtida a partir da
opinião do próprio indivíduo, não do pesquisador. Isto é, além de determinar em que
estágio o indivíduo se encontra, as respostas exigem do entrevistado um momento de
reflexão e julgamento sobre sua alimentação. Contudo, muitas vezes, a percepção do
indivíduo sobre sua dieta não é condizente com as diretrizes nutricionais,
considerando que grande parte da população acredita ter uma alimentação saudável,
Revisão da literatura- 29
quando não a tem. Essa situação levaria a uma classificação errada nos estágios, mas
pode ser solucionada com estratégias de reclassificação propostas por alguns
pesquisadores (Steptoe et al. 1996, Ma et al. 2003, Toral e Slater 2009).
Para tanto, ao adotar o algoritmo baseado na percepção alimentar, faz-se
indispensável conduzir, paralelamente, uma avaliação do consumo alimentar, por
meio de inquéritos dietéticos, como Recordatórios de 24 horas ou Registros
Alimentares. Além disso, a classificação segundo esse formato independe das
recomendações nutricionais vigentes, ou seja, se houver uma mudança no ponto de
corte que caracteriza uma alimentação saudável (exemplo: de 3 para 4 porções
diárias), a classificação nos estágios se mantém.
Diversos estudos têm mostrado forte associação entre os estágios de
mudança de comportamento e diferentes componentes do consumo alimentar. De
uma forma geral, verifica-se que indivíduos classificados nos estágios mais
avançados tendem a apresentar um consumo mais saudável do que aqueles nos
estágios iniciais. Isto é, observam-se diferenças significativas quando comparado o
consumo alimentar daqueles classificados em ação e manutenção e aqueles em pré-
contemplação e contemplação, sendo que os primeiros normalmente apresentam um
consumo menor de gorduras e açúcares e maior de frutas, hortaliças e fibras (Glanz
et al. 1994, de Graaf et al. 1997, Trudeau et al. 1998, Ling e Horwath 2000, Toral et
al. 2006, Toral e Slater 2009).
3.2. Os processos de mudança:
Enquanto os estágios de mudança avaliam quando ocorre a mudança de
comportamento, os processos de mudança possibilitam a compreensão sobre como a
Revisão da literatura- 30
mudança de comportamento ocorre entre os estágios. Estes se referem a atividades,
experiências, pensamentos e sentimentos que ocorrem durante a evolução. Os dez
processos de mudança são descritos no quadro a seguir, sendo os cinco primeiros
denominados de processos cognitivos e experimentais, e os cinco últimos, de
processos comportamentais (Quadro 3) (Prochaska et al. 1992, Greene et al. 1999,
Oliveira et al. 2005, Di Noia et al. 2008).
Revisão da literatura- 31
Quadro 3 - Descrição dos processos de mudança do Modelo Transteórico.
PROCESSO DE
MUDANÇA DESCRIÇÃO
Aumento da
consciência
Aumento de consciência sobre o próprio indivíduo e sobre o
problema em seu comportamento de saúde.
Alívio dramático Experimentação e expressão dos sentimentos sobre o próprio
problema de comportamento e as possíveis soluções.
Reavaliação do
ambiente
Avaliação dos efeitos do seu comportamento no ambiente ou
no próprio indivíduo.
Auto-reavaliação O indivíduo reavalia seus pensamentos e sentimentos sobre
seu problema de comportamento.
Liberação social Identificação das alternativas disponíveis na sociedade para
superar problemas de comportamento.
Auto-liberação Reconhecimento de opções para agir e aumento da confiança
para realizar a modificação do comportamento.
Administração de
contingências
O indivíduo é recompensado por ele mesmo e por outras
pessoas pela mudança do comportamento.
Relacionamentos de
auxílio
O indivíduo procura ou aceita a ajuda proveniente de outras
pessoas para modificar um comportamento.
Condicionamento
contrário
Substituição de ações e pensamentos contrários à mudança de
comportamento por práticas positivas.
Controle de
estímulos
O indivíduo evita ou controla estímulos (situações ou locais)
que podem prejudicar sua mudança de comportamento.
Revisão da literatura- 32
Segundo o Modelo Transteórico, o avanço de um estágio para outro exige
que o indivíduo trabalhe com diferentes processos de mudança, os quais se
modificam à medida que ocorre uma evolução ao longo dos estágios. O quadro a
seguir exemplifica quais processos de mudança são utilizados na transição entre os
estágios de mudança de comportamento.
Quadro 4 – Relação entre os processos de mudança e os estágios de mudança de
comportamento.
Pré-contemplação Contemplação Preparação Ação Manutenção
Aumento da consciência
Alívio dramático
Reavaliação do ambiente
Auto-reavaliação
Liberação social
Auto-liberação
Administração de contingências
Relacionamentos de auxílio
Condicionamento contrário
Controle de estímulos
Apesar de acreditar-se que intervenções nutricionais direcionadas tanto aos
estágios de mudança como aos processos de mudança sejam mais efetivas, poucos
estudos têm conduzido uma avaliação desse aspecto do Modelo Transteórico. Entre
os escassos instrumentos descritos, destaca-se a validação de uma ferramenta para
Revisão da literatura- 33
avaliar os processos de mudança para o consumo de frutas e hortaliças (Oliveira et
al. 2005).
Para identificar os processos de mudança que são utilizados pelos indivíduos,
é realizada uma avaliação na qual o entrevistado é apresentado a uma série de
afirmações, frente às quais ele deverá manifestar sua concordância ou não com as
mesmas. Seu julgamento às afirmações é feito por meio de uma escala de Likert de 5
pontos, na qual o indivíduo pode avaliar cada sentença com notas de 1 (que equivale
a “discordo plenamente”) a 5 (que equivale a “concordo totalmente”). Por exemplo,
para avaliação do processo de mudança “relacionamentos de auxílio”, Oliveira et al.
(2005) propõem as seguintes afirmações para julgamento pelos indivíduos: “Eu me
relaciono com pessoas que me ajudam a comer frutas e hortaliças”; “Eu tenho uma
pessoa que me ajuda a preparar frutas e hortaliças”; “Eu tento comer com pessoas
que também estão tentando comer mais frutas e hortaliças” e “Eu fico mais tempo
com pessoas que me encorajam a comer frutas e hortaliças”. Indivíduos que
concordam com tais sentenças demonstram utilizar o processo de mudança de
“relacionamentos de auxílio” no momento da avaliação.
3.3. A auto-eficácia:
A auto-eficácia corresponde à confiança que o indivíduo tem em si mesmo
para se abster de comportamentos pouco saudáveis ou de manter um comportamento
saudável ao se deparar com situações difíceis, consideradas “tentadoras” (Prochaska
et al. 1992, Prochaska et al. 1996, Rossi et al. 2001). O conceito de auto-eficácia é
proveniente de uma teoria proposta por Bandura na década de 70 (Bandura 1977),
que afirma que um indivíduo com muita confiança na sua habilidade para
Revisão da literatura- 34
desempenhar determinada função tem uma probabilidade maior de realmente
realizar tal tarefa de forma adequada.
Observa-se que o nível de auto-eficácia dos indivíduos aumenta de forma
progressiva ao longo dos estágios de mudança de comportamento (Ma et al. 2002,
de Vet et al. 2005).
Ao contrário dos processos de mudança, trata-se de um componente que tem
sido mais avaliado em diferentes estudos da área de nutrição, mas há grande
diversidade entre os instrumentos que avaliam a auto-eficácia. O formato não difere
daquele adotado para avaliar os processos de mudança: são apresentadas ao
indivíduo afirmações que descrevem diferentes situações, as quais devem ser
julgadas com uma escala de Likert de 5 pontos (1 equivale a “tenho certeza de que
eu não consigo” e 5 a “tenho certeza de que eu consigo”). A principal diferença entre
os instrumentos é o conteúdo apresentado em cada afirmação. Ma et al. (2002), por
exemplo, adotaram um instrumento para avaliar a auto-eficácia de jovens adultos em
relação ao consumo de frutas e hortaliças que incluía frases como: “Eu sinto que eu
posso arranjar tempo para comer frutas e hortaliças”, “Eu sinto que quando eu
como em casa eu consigo comer mais frutas e hortaliças” e “Eu consigo comer o
número de porções recomendadas de frutas e hortaliças por conta própria”.
3.4. O equilíbrio de decisões:
No equilíbrio de decisões, o indivíduo avalia os prós e os contras decorrentes
da mudança de comportamento. Isto é, são identificadas as principais barreiras que
impedem e os maiores benefícios que favorecem sua modificação de
comportamento. Ao longo dos estágios de mudança de comportamento, são
Revisão da literatura- 35
observados cada vez menos fatores “contras” (impedimentos) e mais fatores “a
favor” (benefícios) da mudança de comportamento (Ma et al. 2002). Assim como no
componente anterior, diversos estudos apresentam instrumentos para avaliação do
equilíbrio de decisões em relação a comportamentos que envolvem o consumo
alimentar, mantendo o mesmo formato – julgamento de afirmações com uma escala
de Likert de 5 pontos – mas com distintos conteúdos nas frases.
No estudo de validação de uma escala de equilíbrio de decisões em relação
ao consumo de frutas e hortaliças, Ling e Horwath (2001) apresentaram frases que
visavam a identificação dos prós e o mesmo número de frases para a avaliação dos
contras entre os entrevistados. Estes avaliaram as afirmações, julgando sua
importância na decisão para comer mais frutas e hortaliças, com uma escala de
Likert de 5 pontos, em que 1 correspondia a “nem um pouco importante” e 5 a
“extremamente importante”. Para avaliação dos benefícios, foram adotados itens
como: “Minha família ficaria feliz se eu comesse mais frutas e hortaliças”, “Eu me
sentiria melhor, mais saudável, comendo mais frutas e hortaliças” e “Comer mais
frutas e hortaliças me ajudaria a ter uma aparência melhor”. Para avaliação das
barreiras, adotaram itens como: “Comer mais frutas e hortaliças é caro”, “Eu ficaria
preocupado com os agrotóxicos se eu comesse mais frutas e hortaliças” e “Preciso
de muito tempo para preparar e cozinhar hortaliças”.
4. O uso do Modelo Transteórico em intervenções nutricionais:
A utilização dos estágios de mudança de comportamento em intervenções
nutricionais atende a dois propósitos (de Nooijer et al. 2005):
Revisão da literatura- 36
(i) a classificação permite direcionar a intervenção para cada um dos estágios
de mudança de comportamento, considerando que são identificados grupos de
indivíduos com diferentes percepções e motivações para realizar mudanças em sua
dieta.
(ii) os estágios podem ser utilizados como um indicador dos efeitos de uma
intervenção, sendo o sucesso representado pelo avanço da classificação do indivíduo
ao longo da evolução prevista para os estágios de mudança de comportamento.
Na primeira situação, poucos são os estudos que descrevem claramente o
enfoque que deve ser realizado em cada estágio em intervenções nutricionais, sejam
elas com um indivíduo ou com um grupo. O Quadro 5 mostra de forma sucinta
algumas estratégias que devem ser enfatizadas ou evitadas na atuação com
indivíduos classificados em cada um dos estágios (Kristal et al. 1999).
Recentemente, tem aumentado o número de publicações de estudos de
intervenção que utilizaram o Modelo Transteórico para modificação das práticas
alimentares, principalmente voltados para a fase escolar. Brinley et al. (2001)
conduziram uma intervenção com escolares baseada nos estágios de mudança de
comportamento, visando o aumento do consumo de frutas e hortaliças. O programa
incluiu materiais educativos, aulas expositivas e degustação de alimentos, e teve
uma duração de seis semanas. Foi observado que cerca de 27% dos jovens
avançaram ao longo dos estágios com a intervenção; logo, os autores concluíram que
o programa foi efetivo e os materiais úteis para a promoção de práticas alimentares
saudáveis.
Frenn et al. (2003) também conduziram um estudo com escolares, no qual,
por meio de quatro aulas direcionadas para os estágios de mudança, objetivou-se
Revisão da literatura- 37
diminuir o consumo de dietas ricas em gordura. Foi observada uma redução
significativa do percentual lipídico das dietas, em comparação com outros
adolescentes pertencentes a um grupo controle, os quais não receberam a
intervenção direcionada.
Em outro estudo randomizado, Richards et al. (2006) conduziram uma
intervenção entre jovens estudantes de 18 a 24 anos, visando o aumento do consumo
de frutas e hortaliças. Esta incluía o envio de informativos personalizados segundo
os estágios de mudança de comportamento, entrevistas motivacionais e mensagens
eletrônicas pela Internet durante quatro meses. Constatou-se que a intervenção foi
bem sucedida, considerando que os participantes do grupo intervenção apresentaram
um consumo de frutas e hortaliças significativamente mais alto do que no grupo
controle ao final do estudo.
Outra intervenção randomizada realizada com jovens da mesma faixa etária
(18 a 24 anos) também adotou materiais impressos para a promoção do consumo de
frutas e hortaliças, os quais eram enviados pelo correio segundo o estágio de
mudança de comportamento do indivíduo. Além disso, os participantes receberam
duas ligações educativas e o estudo teve duração de seis meses (Nitze et al. 2007).
Ao final, os autores verificaram que os participantes do grupo intervenção
apresentaram maior consumo de frutas e hortaliças e uma progressão mais
expressiva para os estágios de ação e manutenção, em comparação com os
indivíduos do grupo controle.
Revisão da literatura- 38
Quadro 5 – Estratégias de intervenção propostas para cada estágio de mudança, visando a modificação do comportamento alimentar. Estágio Foco da intervenção O que fazer? O que não fazer?
Pré-
contemplação
Aumentar o conhecimento sobre alimentação
saudável e a consciência do indivíduo sobre
sua prática alimentar inadequada.
Oferecer informações sobre as recomendações
nutricionais e os benefícios de uma dieta
adequada e prover o indivíduo de ferramentas
para avaliar sua própria alimentação.
Não assumir que a mudança de
comportamento será rápida, frente à
grande resistência e pouca motivação do
indivíduo.
Contemplação
Aumentar a confiança na própria habilidade
do indivíduo para adotar as recomendações
nutricionais em sua alimentação.
Identificar quais são as barreiras que impedem a
mudança, segundo o indivíduo e traçar meios de
superá-las.
Não criticar a ambivalência do indivíduo:
diversas barreiras podem ser apresentadas
em diferentes momentos.
Preparação
Definir o plano de ação que será
implementado nos próximos 30 dias.
Estimular o alcance de objetivos específicos,
sem sobrecarregar o indivíduo com várias metas.
Não menosprezar pequenas mudanças
realizadas pelo indivíduo em sua
alimentação.
Ação
Treinar as habilidades do indivíduo para
alterar o comportamento por mais tempo.
Fornecer materiais individualizados e estratégias
práticas, envolvendo o suporte social
(relacionamentos de auxílio à mudança) e
recompensas.
Não oferecer apenas informações gerais,
considerando que o indivíduo já está
colocando em prática uma alimentação
saudável.
Manutenção Desenvolver a habilidade do indivíduo para
enfrentar novas dificuldades.
Estimular a manutenção dos objetivos
alcançados.
Não assumir que a ação inicial será
permanente, nem criticar recaídas.
Revisão de literatura- 39
5. Considerações finais
Frente à necessidade crescente de intervenções nutricionais de impacto na
população de diferentes faixas etárias, sugere-se que sejam incorporados modelos
teóricos, como o Modelo Transteórico, de forma a ampliar a compreensão do
comportamento alimentar dos indivíduos e fornecer maior embasamento para
promover sua motivação no sentido de adotar uma dieta saudável. Trata-se de uma
ferramenta de fácil aplicação e interpretação, que permite ampliar a visão da prática
alimentar do indivíduo, incluindo variáveis como a motivação e a percepção deste
sobre sua alimentação. Somente aprofundando o conhecimento sobre as dimensões
cognitivas e emocionais do indivíduo, como proposto pela aplicação do Modelo
Transteórico em estudos de nutrição, serão definidas estratégias bem sucedidas de
intervenção nutricional.
3. Justificativa
Justificativa- 41
3. JUSTIFICATIVA
O ambiente escolar é considerado como irradiador de canais de informação,
sendo campo ideal para a promoção da saúde de toda a comunidade escolar
(USDHHS 2001), incluindo o estímulo à adoção de uma alimentação saudável entre
os adolescentes. Além disso, tem-se observado que os programas de prevenção da
obesidade são mais eficazes quando realizados nas escolas de Ensino Fundamental e
Médio em comparação com escolas de crianças mais novas (SICHIERI e SOUZA
2008). Acredita-se que para os adolescentes seja mais fácil incorporar os conceitos e
habilidades apresentados nas intervenções nutricionais.
A elaboração das revistas e dos informativos previstos para a intervenção
nutricional deste estudo corresponde à construção de importantes ferramentas para o
Ensino Fundamental. Isso porque se observa uma escassez de recursos pedagógicos
voltados para a promoção de práticas alimentares saudáveis na escola, especialmente
aqueles direcionados a adolescentes (BOOG et al. 2003). Destaca-se ainda que a
replicação destes materiais educativos é viável, já que não envolverá custos
excessivos para os órgãos gestores interessados na ampliação de seu uso no ambiente
escolar.
Dessa forma, acredita-se que uma intervenção nutricional nas escolas,
adotando-se materiais educativos baseados no Modelo Transteórico, é factível e
promissora, podendo resultar em impactos positivos na modificação da alimentação
dos adolescentes. Espera-se que a intervenção nutricional proposta contribua tanto
para a adoção de práticas alimentares mais adequadas como para um avanço ao longo
dos estágios de mudança de comportamento entre os escolares.
4. Objetivos
Objetivos- 43
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL:
O objetivo deste estudo é caracterizar as percepções de uma alimentação
saudável sob a ótica dos adolescentes e avaliar o impacto de uma intervenção
nutricional com materiais educativos baseados no Modelo Transteórico entre
adolescentes de escolas públicas de Brasília, Distrito Federal.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
avaliar as percepções sobre a dieta de adolescentes, por meio da identificação do
conceito de alimentação saudável e as barreiras encontradas para adotá-la, e as
características sugeridas pelos adolescentes para a elaboração de materiais
educativos destinados à promoção de práticas alimentares adequadas (Manuscrito
2);
avaliar o impacto da intervenção nutricional com materiais educativos baseados
no Modelo Transteórico, considerando as mudanças no consumo de frutas e
hortaliças e nos estágios de mudança de comportamento dos escolares
(Manuscrito 3).
5. Métodos
Métodos- 45
5. MÉTODOS
5.1. ESTUDO QUALITATIVO PRÉVIO:
Previamente ao estudo de intervenção nutricional, foi realizado um estudo
qualitativo para avaliar as percepções, barreiras e características de materiais
educativos de promoção de alimentação saudável descritas por adolescentes. Estas
informações se tornaram a base para o desenvolvimento dos materiais educativos
utilizados na intervenção nutricional.
5.1.1. População e Local do Estudo Qualitativo:
Para o recrutamento dos adolescentes participantes, foi selecionada uma
escola por conveniência que autorizou a realização do estudo. O objetivo e a
dinâmica do trabalho foram apresentados aos alunos de três turmas da 2ª série do
Ensino Médio de uma escola da rede pública de ensino da Região Administrativa do
Guará, no Distrito Federal, em sala de aula, convidando-os a participar. Os critérios
para participação no estudo foram: ter idade entre 10 e 19 anos, o que caracteriza a
fase da adolescência, e estar matriculado na escola. Àqueles que manifestaram
interesse, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1)
para assinatura dos pais ou responsáveis. Após devolução deste assinado à diretoria
da escola, foi agendada a realização dos grupos focais logo após a apresentação dos
trabalhos finais das disciplinas, de modo a não interferir na participação do aluno nas
atividades escolares.
Métodos- 46
5.1.2. Condução dos Grupos Focais:
Os debates foram realizados em dezembro de 2007, em uma sala da própria
escola na qual se encontravam os adolescentes. Adotou-se a técnica de grupos focais,
os quais foram conduzidos por um facilitador, que seguiu um questionário semi-
estruturado. Neste, constavam perguntas divididas em três blocos, descritos a seguir.
O primeiro bloco de perguntas visava caracterizar a percepção dos
adolescentes sobre sua alimentação e sua motivação para modificá-la, se considerado
necessário. A seqüência das perguntas baseou-se em uma adaptação de algoritmo
para a classificação de estágios de mudança de comportamento (TORAL e SLATER
2009). Contudo, o intuito foi estimular a discussão sobre as próprias práticas
alimentares e não classificar os indivíduos em categorias de comportamento.
Questionou-se, inicialmente, quantos participantes acreditavam adotar uma
alimentação saudável. Em caso de resposta afirmativa, perguntou-se há quanto tempo
mantinham esta prática. Caso contrário, foi perguntado se os participantes
pretendiam modificar sua alimentação e quando isso seria colocado em prática.
O segundo bloco de perguntas tinha como objetivo investigar o conceito dos
adolescentes sobre uma alimentação saudável e as principais barreiras identificadas
para sua adoção. Foi solicitado aos participantes que descrevessem as características
de uma dieta adequada e que listassem e justificassem os principais impedimentos
para que os adolescentes não a adotem atualmente. As perguntas deste bloco foram:
“O que vocês entendem por “alimentação saudável”?” e “Quais são as maiores
dificuldades para se alimentar corretamente nos dias de hoje?”.
O último bloco de perguntas apresentava uma situação fictícia aos
adolescentes, nos quais eles seriam responsáveis pelo desenvolvimento de materiais
Métodos- 47
educativos impressos para a promoção de práticas alimentares saudáveis entre seus
colegas. A pergunta-base deste bloco foi: “Como vocês acham que deveria ser um
material educativo impresso para motivar seus colegas tanto a ler seu conteúdo,
como a adotar de fato uma alimentação saudável no seu dia a dia?”. Em seguida, a
discussão foi conduzida para que fossem identificadas as características desses
materiais quanto ao formato, apresentação, tamanho, informações contidas,
periodicidade de distribuição e as estratégias para motivar os colegas a ler os
impressos.
5.1.3. Análise dos Discursos:
Com a autorização dos participantes, os debates foram gravados em meio
digital e posteriormente transcritos para análise, sendo identificados os principais
“núcleos de sentido” presentes nos discursos (BARDIN 1995). A análise do material
discursivo deu-se por meio de uma leitura sistemática flutuante de todo o registro,
previamente digitado. Em seguida, agregaram-se os conteúdos discursivos
semelhantes relacionados a cada um dos blocos de perguntas apresentados
anteriormente. Este procedimento apoiou-se na técnica de conteúdo, que, segundo
BARDIN (1995), caracteriza-se por ser um processo investigativo que tem por
finalidade a descrição, objetiva, sistemática e quantitativa do conteúdo manifesto na
comunicação. Para tanto se aplicou o recurso da análise categorial, por meio de
delimitações de unidades de codificação, que a partir da totalidade do texto,
verificou-se, com base em critérios de classificação, a freqüência, ou não, da
presença de itens de sentido. Torna-se, assim, um método taxionômico que visa
Métodos- 48
introduzir uma ordem, segundo certos critérios, em uma desordem aparente
(ROCHA e DEUSDARÁ 2006).
5.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO:
O desenho epidemiológico corresponde a um estudo experimental
randomizado, em que foi conduzida uma intervenção nutricional com duração de seis
meses durante o ano letivo de 2009. Foram avaliados dois grupos – intervenção e
controle – para identificar os efeitos da intervenção, baseada em materiais educativos
impressos, voltados para a promoção de práticas alimentares saudáveis, que foram
distribuídos de forma mensal aos escolares, tanto em sala de aula, como pelo correio.
Os materiais foram direcionados aos estágios de mudança de comportamento dos
participantes.
5.3. POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO:
A intervenção nutricional foi desenvolvida com uma amostra representativa
de adolescentes de 7ª e 8ª séries da Região Administrativa de Brasília. O Distrito
Federal apresenta atualmente 29 regiões administrativas (Figura 1), sendo que
Brasília é uma nas quais se observa maior renda domiciliar e per capita
(CODEPLAN 2007). Contudo, destaca-se que grande parte dos escolares que
estudam em escolas públicas de Brasília não reside nesta região administrativa, e sim
em cidades satélites localizadas ao seu redor. Isso se deve ao fato de que tais escolas
frequentemente se encontram próximas aos locais de trabalho de seus familiares,
ainda que distantes de suas residências.
Métodos- 49
Figura 2- Mapa do Distrito Federal, segundo Regiões Administrativas.
Fonte: Coletânea de informações socioeconômicas. CODEPLAN -DF, 2007.
5.3.1. Amostragem:
Foram utilizadas informações do Censo Escolar, pesquisa realizada
anualmente em estabelecimentos escolares da educação básica, sob a coordenação do
Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP).
Participam do levantamento os estabelecimentos públicos e privados das diferentes
etapas e modalidades da educação básica, incluindo o ensino fundamental, o qual
corresponde às séries de 1ª à 8ª (BRASIL 2006). Segundo o Censo Escolar de 2006,
Brasília apresentava 15 escolas públicas com 7ª e 8ª séries, todas de zona urbana,
abrangendo 5.785 matriculados em 174 turmas.
O processo de amostragem visou à obtenção de uma amostra representativa
da população de adolescentes de 7ª e 8ª séries da Região Administrativa de Brasília.
Adotaram-se os seguintes parâmetros para o cálculo amostral: um nível de
significância de 5%, um poder de teste de 80%, uma correlação das observações
Métodos- 50
entre os dois instantes do estudo de 0,55 e um tamanho de efeito de 0,10 entre a
hipótese nula de igualdade de médias entre os grupos e a hipótese alternativa de
diferença de médias entre os grupos. Utilizou-se a seguinte expressão para o cálculo
do tamanho da amostra (DATALLO 2008):
280,2
Diffdn
onde: )1(2 12
ddDiff
sendo que: d é o tamanho de efeito e 12 é a correlação das
observações entre os dois instantes do estudo.
Das fórmulas acima, são obtidos os seguintes resultados:
1054,0)55,01(2
1,0
Diffd
Portanto,
7061054,08000,2
2
n
Dessa forma, a amostra total deveria abranger um número mínimo de 706
participantes, ou seja, 353 adolescentes em cada grupo. Foram selecionadas
aleatoriamente quatro escolas em cada grupo para a obtenção do número mínimo
calculado. Todos os alunos de 7ª e 8ª séries foram convidados a participar da
pesquisa. No grupo controle, não foi possível obter o número mínimo pretendido de
participantes com apenas quatro escolas. Portanto, outras duas escolas foram
Métodos- 51
sorteadas para compor a amostra. O grupo intervenção manteve o número de quatro
escolas conforme previsto por ter alcançado o número mínimo calculado para o
grupo.
5.3.2. Logística do Estudo:
O projeto foi apresentado aos diretores ou vice-diretores das escolas
sorteadas, pessoalmente, após autorização da Secretaria de Estado de Educação do
Distrito Federal e da Diretoria Regional de Ensino do Plano Piloto e Cruzeiro.
Mediante a autorização dos mesmos, foi agendada uma data para distribuição das
Cartas de apresentação do estudo e dos Termos de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 2) aos alunos de todas as turmas de 7ª e 8ª séries de cada escola.
Em outra data agendada com a direção, foram recolhidos os Termos preenchidos
pelos pais ou responsáveis, para dar início ao estudo em cada escola.
5.4. TREINAMENTO DOS PESQUISADORES DE CAMPO:
Foram treinadas oito alunas de graduação em Nutrição e uma nutricionista
para a realização das entrevistas antes e após a intervenção nutricional.
5.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO DE INTERVENÇÃO:
Variáveis demográficas:
Coletaram-se informações dos participantes relativas ao nome completo, sexo
e idade em anos (Anexo 3).
Métodos- 52
Situação socioeconômica:
A renda familiar dos pais ou responsáveis pelos adolescentes corresponde à
variável de classificação da situação socioeconômica dos participantes deste estudo,
que foi analisada em categorias. Para categorização da renda familiar, considerou-se
o valor do salário mínimo (SM) no mês de março de 2009, correspondente a R$
415,00 (quatrocentos e quinze reais). Foram determinadas quatro classificações: até 2
SM, de 2 a 5 SM, 5 ou mais SM e não sabe/ não respondeu. Esta informação foi
solicitada ao responsável pelo adolescente no momento do preenchimento do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Estado nutricional:
Para avaliação do peso corporal, os adolescentes utilizaram roupas leves e
estavam descalços, sendo assim posicionados sobre uma balança eletrônica do tipo
plataforma, da marca Seca®, com capacidade para 150kg e sensibilidade de 100g.
Para a aferição da altura, foi utilizado um estadiômetro da marca Sanny®,
com escala em milímetros e capacidade máxima de 215cm. O mesmo foi fixado
conforme as instruções de uso do equipamento, em parede sem rodapé, com fita
adesiva. Nesta medição, os indivíduos mantinham os pés juntos, calcanhares
encostados na parede, em postura ereta, com olhar fixo no horizonte, sem flectir ou
estender a cabeça. Em seguida, posicionou-se a barra horizontal do estadiômetro até
mantê-la apoiada sobre a cabeça, sendo então efetuada a leitura da altura em
centímetros.
Tanto o peso como a altura foram aferidos e registrados em duplicata (Anexo
3), sendo adotado o valor médio das duas medidas para a análise do Índice de Massa
Métodos- 53
Corporal (IMC) para a idade. O IMC é definido como a relação entre o peso em
quilogramas e a altura em metros elevada ao quadrado (kg/m2). De posse deste
índice, foi efetuada a seguinte classificação do estado nutricional dos participantes
em escore-z. Adotou-se como referência a proposta da Organização Mundial da
Saúde para crianças e adolescentes de 5 a 19 anos (de ONIS et al. 2007) (Quadro 6).
Quadro 6 - Classificação do estado nutricional de adolescentes segundo o Índice de
Massa Corporal (IMC) para idade.
VALORES CRÍTICOS ESTADO NUTRICIONAL
< Escore-z -2 Magreza
> Escore-z -2 e < Escore-z +1 Eutrofia
> Escore-z +1 e < Escore-z +2 Sobrepeso IMC-para-idade
> Escore-z +2 Obesidade
Orientação nutricional prévia:
Na avaliação inicial do estudo, perguntou-se ao participante se ele já havia
recebido antes alguma orientação sobre alimentação saudável proveniente de
nutricionista ou de outro profissional de saúde. Foi considerado o período prévio de,
no máximo, um ano, incluindo as seguintes situações: o recebimento da prescrição de
dieta ou de orientações para emagrecer, engordar ou controlar níveis de glicemia ou
colesterol; a participação em grupos de emagrecimento do tipo “Vigilantes do Peso”;
e o uso de medicamentos para modificação do peso corporal. Não foram
consideradas a realização de dietas por conta própria, as modificações feitas após a
leitura de revistas ou as recomendações adotadas após programas de televisão.
Métodos- 54
Consumo de frutas e hortaliças:
Foi realizado o registro do consumo auto-referido de frutas e hortaliças em
categorias. Inicialmente, cada adolescente foi apresentado ao conceito de porções de
frutas e hortaliças, por meio de um folheto ilustrado (Anexo 4). Apresentou-se que
uma porção de hortaliças equivale a um prato de sobremesa (ou uma xícara) de
hortaliças cruas ou a meio prato de sobremesa (ou meia xícara) de hortaliças cozidas,
excluindo-se batatas e outros amiláceos. No caso das frutas, uma porção equivale a
uma unidade média banana ou laranja, ou uma unidade pequena de maçã, ou uma
fatia média de abacaxi ou melancia, ou uma fatia pequena de mamão, ou um cacho
pequeno de uvas como exemplos (NASCIMENTO et al. 2001). Em seguida, foi
questionado sobre o seu consumo habitual de tais alimentos, em porções. As opções
de resposta variavam de menos de 1 porção por dia a 5 ou mais porções por dia.
Com o intuito de avaliar a adequação do consumo alimentar de frutas e
hortaliças, foram consideradas as recomendações da Organização Mundial de Saúde
referente à ingestão de 400g diárias destes alimentos, o que corresponderia a cerca de
5 porções de frutas e hortaliças por dia (WHO 2003). Dessa forma, considerou-se
apenas a última opção de resposta do consumo auto-referido (5 ou mais porções
diárias) como uma prática saudável.
Estágios de mudança:
Para a classificação dos adolescentes nos cinco estágios de mudança (pré-
contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção), os participantes foram
questionados a respeito de seu comportamento alimentar em relação ao consumo de
frutas e hortaliças. Esse questionamento foi realizado por meio de um algoritmo, isto
Métodos- 55
é, um questionário que compreende um número limitado de perguntas
reciprocamente exclusivas. Formato semelhante ao adotado neste estudo foi utilizado
por diversos autores (MA et al. 2002, RICHARDS et al. 2006, NITZE et al. 2007).
Caso o consumo habitual de frutas e hortaliças fosse inadequado, isto é,
inferior a 5 porções diárias (de 0 a 4), o adolescente era questionado sobre sua
intenção de aumentar seu consumo destes alimentos no futuro próximo. Se o
adolescente respondesse que não pretendia modificar sua prática alimentar, o mesmo
foi classificado como em pré-contemplação. Se a resposta fosse afirmativa,
manifestando interesse em aumentar o consumo de frutas e hortaliças nos próximos
meses, o adolescente foi classificado como em contemplação. Se o adolescente
manifestasse intenção de aumentar seu consumo nos próximos 30 dias, este foi
classificado como em preparação.
Caso o consumo habitual de frutas e hortaliças fosse adequado, isto é, de 5 ou
mais porções diárias, questionou-se sobre o período no qual o adolescente mantinha
tal prática. Quando houve o relato de um período recente, inferior a seis meses, o
participante foi classificado em ação; se foi referido um período de seis meses ou
mais, o adolescente foi classificado no estágio de manutenção.
O fluxo das questões apresentadas para a classificação dos estágios de
mudança é apresentado no quadro a seguir (Quadro 7).
Métodos- 56
Quadro 7 – Algoritmo utilizado no estudo para a classificação dos participantes nos
estágios de mudança de comportamento em relação ao consumo de frutas e
hortaliças.
Equilíbrio de decisões:
Esta variável corresponde a dois constructos: um formado por itens
relacionados às barreiras enfrentadas pelo indivíduo para se alimentar de forma
saudável e outro formado por itens relativos aos benefícios identificados pelo
indivíduo ao ter uma dieta adequada. Nesse sentido, o equilíbrio de decisões
apresenta os aspectos cognitivos e motivacionais envolvidos na tomada de decisões.
Foram incluídos no estudo 7 itens relacionados aos contras (barreiras) e 7 aos prós
> 6 meses
Menos de 5 porções/dia
Número de porções de frutas e verduras consumidas
Há quanto tempo mantém esse consumo?
Sim Não
Nos próximos 6 meses
< 6 meses
Pretende aumentar seu consumo no futuro?
PREPARAÇÃO
PRÉ- CONTEMPLAÇÃO
CONTEMPLAÇÃO
MANUTENÇÃO AÇÃO
5 ou mais porções/dia
Nos próximos 30 dias
Métodos- 57
(benefícios). Cada item foi constituído de uma sentença na qual o individuo deveria
manifestar sua concordância ou não com seu conteúdo, por meio de uma escala de
Likert de 5 pontos, variando de 1- “Não concordo de jeito nenhum” a 5- “Concordo
totalmente”. Os itens foram selecionados a partir de estudos prévios (LING e
HORWATH 2001, MA et al. 2002, de VET et al. 2005, ZABINSKI et al. 2006), em
que tais sentenças apresentaram coeficientes de consistência interna (α de Cronbach)
relativamente moderados ou altos. Também foram consideradas as principais
dificuldades para se alimentar de forma saudável, manifestadas por adolescentes em
estudo qualitativo (TORAL et al. 2009).
Auto-eficácia:
Esta variável, que corresponde a confiança do indivíduo em si mesmo na sua
habilidade para realizar mudanças positivas na sua alimentação, correspondeu a um
conjunto de 8 sentenças. O indivíduo deveria manifestar sua concordância ou não
com seu conteúdo, por meio de uma escala de Likert de 5 pontos, variando de 1-
“Tenho certeza de que não consigo fazer isto” a 5- “Tenho certeza de que consigo
fazer isto”. Os itens adotados no estudo foram selecionados por meio do mesmo
critério apresentado para a avaliação do equilíbrio de decisões (MA et al. 2002, de
VET et al. 2005, ZABINSKI et al. 2006).
Métodos- 58
5.6. DESENVOLVIMENTO DE MATERIAIS EDUCATIVOS:
Inicialmente, foram desenvolvidos os materiais educativos utilizados na
intervenção nutricional, os quais objetivaram a promoção de práticas alimentares
saudáveis entre os adolescentes. A intervenção baseou-se na distribuição, nas
escolas, de revistas de promoção de alimentação saudável e na distribuição, pelo
correio, de informativos direcionados segundo o estágio de mudança do adolescente.
5.6.1. Desenvolvimento de Revistas de Promoção de Alimentação
Saudável:
Foram desenvolvidos seis materiais educativos para distribuição mensal em
sala de aula no formato de revistas (Anexo 5). Para seu desenvolvimento, foram tidos
como base os discursos dos participantes realizados no estudo de grupos focais que
antecedeu a intervenção (TORAL et al. 2009), conforme exposto anteriormente. A
análise dos depoimentos visou à caracterização dos materiais, principalmente quanto
à sua apresentação visual e seu conteúdo, de forma a ser bem aceito e compreendido
pelos adolescentes.
A arte final das revistas foi desenvolvida por uma equipe de designers
gráficos, que atuaram desde a criação do nome do projeto, denominado “Nutrimix”, e
personagens, até a finalização de cada material para impressão em gráficas. Adotou-
se como base para a arte dos materiais o estilo grafite (ou Graffiti), por se tratar de
uma manifestação artística muito associada à cultura do jovem (SILVA 2004). As
capas das seis revistas são apresentadas na Figura 3.
Métodos- 59
Figura 3- Apresentação das capas das seis revistas desenvolvidas para a promoção
de alimentação saudável entre os adolescentes.
Revista nº 1:
Revista nº 2:
Revista nº 3:
Revista nº 4:
Revista nº 5:
Revista nº 6:
Métodos- 60
O texto foi desenvolvido pela autora deste trabalho e a linguagem foi revista e
corrigida por uma bacharel em letras, doutora em ciência da informação, com vasta
experiência em literatura infanto-juvenil. Os temas abordados em cada uma das seis
revistas foram:
Meios de superar as dificuldades para se alimentar de forma saudável;
A importância do café da manhã e do fracionamento das refeições no dia;
A relação entre o estado nutricional e a atividade física do adolescente;
O papel dos nutrientes na alimentação do adolescente;
Os conceitos de diet e light e a importância da rotulagem nutricional;
Os problemas de saúde relacionados à alimentação como o diabetes, a
obesidade e os transtornos alimentares.
Considerando que estudos prévios têm identificado percentuais elevados de
adolescentes classificados nos estágios de mudança anteriores ao de ação, isto é, em
pré-contemplação e contemplação (TORAL et al. 2006, TORAL e SLATER 2009),
as revistas tiveram como foco os estágios iniciais. Nesse sentido, os principais
objetivos das revistas foram: aumentar o conhecimento sobre uma alimentação
saudável por meio de um veículo lúdico, como histórias em quadrinhos e jogos;
apresentar formas para superar as barreiras que dificultam a adoção de uma
alimentação adequada e enfatizar os benefícios decorrentes de sua adoção, levando
em consideração o estilo de vida do jovem; apresentar curiosidades sobre alimentos e
receitas saudáveis e práticas, além de indicações de cultura relacionadas a diferentes
aspectos da alimentação, de forma a aumentar a consciência e reflexão sobre a
própria dieta e ampliar o interesse no tema.
Métodos- 61
5.6.2. Desenvolvimento de Informativos por Estágios de Mudança:
Além das revistas, foram desenvolvidos informativos direcionados por
estágios de mudança de comportamento (Anexo 6), que foram enviados pelo correio
às residências dos participantes. O foco dos informativos foi a promoção do consumo
adequado de frutas e hortaliças, isto é, o mínimo de 5 porções diárias destes
alimentos. A arte final dos materiais foi realizada pela mesma equipe de designers
gráficos que desenvolveu as revistas, adotando um nome adaptado do projeto –
“Nutrimix Notícias” e o mesmo estilo gráfico (Figura 4). O texto dos informativos
foi desenvolvido pela autora deste trabalho e teve o apoio de um psicólogo clínico e
professor universitário, que atua em temas relacionados à mudança de
comportamento.
Adotou-se como base para estes materiais um conjunto de informativos
direcionados por estágio de mudança para a promoção do consumo regular de frutas
e hortaliças que foi desenvolvido por pesquisadores norte-americanos, chefiados pelo
Dr. Geoffrey Greene, da Universidade de Rhode Island, Estados Unidos. Tais
informativos já foram adotados em diversos estudos, com resultados satisfatórios
entre jovens adultos (RUUD et al 2005, RICHARDS et al 2006, NITZKE et al 2007,
PARK et al. 2008). Foi obtido o acesso aos informativos na íntegra, com o
consentimento do pesquisador principal, manifestado por correio eletrônico.
Nestes materiais, foram trabalhados com maior ênfase os processos de
mudança, descritos no Modelo Transteórico como necessários para determinar o
avanço de cada estágio para classificações mais avançadas. Ao passo que os estágios
de mudança avaliam o aspecto temporal da mudança de comportamento (isto é,
quando a mudança ocorre), os processos de mudança possibilitam a compreensão
Métodos- 62
sobre como a mudança de comportamento ocorre entre os estágios (PROCHASKA et
al. 1992). À medida que o indivíduo modifica seu comportamento, são identificados
dez processos de mudança (a descrição dos processos de mudança de comportamento
pode ser consultada na página 31).
Indivíduos em pré-contemplação devem trabalhar com os processos de
mudança de aumento de consciência, alívio dramático e reavaliação do ambiente, de
forma a aumentar sua consciência em relação ao consumo inadequado de
determinados alimentos e promover a aceitação de que a mudança dietética é
necessária (DI NOIA et al. 2008). Os informativos destinados àqueles adolescentes
classificados em pré-contemplação incluíram atividades como: testes para promover
a reflexão sobre a própria alimentação; informações sobre frutas e hortaliças de alto
valor nutricional e como incluí-las na dieta; a descrição sobre o tamanho de uma
porção destes alimentos, para facilitar a avaliação de seu consumo; uma ênfase nos
benefícios decorrentes do consumo adequado de frutas e hortaliças.
Já aqueles classificados em contemplação e preparação devem ser expostos a
atividades relacionadas aos processos de mudança de auto-reavaliação e a auto-
liberação, com estratégias para aumentar sua confiança na própria habilidade de
melhorar sua prática alimentar, solucionar a ambivalência em relação ao
comprometimento com a mudança e facilitar o desenvolvimento de um plano
específico para a modificação do comportamento alimentar (DI NOIA et al. 2008).
Nos informativos para os participantes classificados em contemplação, foram
incluídas estratégias como: dicas para superar cada uma das barreiras frequentemente
citadas pelos adolescentes para não consumir frutas e hortaliças; perguntas para
orientar uma reflexão sobre as dificuldades encontradas para comer tais alimentos;
Métodos- 63
frases de reforço e estímulo para desenvolver a confiança no indivíduo de que a
mudança na alimentação era viável. Aqueles em preparação foram encorajados, por
meio dos informativos, a adotar e manter uma mudança alimentar efetiva, a
estabelecer um compromisso sério com a mesma, e a identificar pessoas que
poderiam oferecer suporte ao maior consumo de frutas e hortaliças, como amigos,
pais ou professores.
Nos informativos direcionados aos indivíduos em ação e manutenção,
enfatizaram-se: estratégias para manter o consumo adequado de frutas e hortaliças e
a prevenção de recaídas (processo de mudança: controle de estímulos); recompensas
e reforços para manter o comportamento adequado (processo de mudança:
administração de contingências); reflexões sobre as possibilidades de aumentar a
variedade dos alimentos consumidos, curiosidades sobre alimentos e receitas
saudáveis a base de frutas e hortaliças para estimular a permanência nos estágios
finais.
Dessa forma, os informativos direcionados aos estágios visaram incorporar as
estratégias descritas nos processos de mudança como necessárias para propiciar o
avanço dos adolescentes ao longo dos estágios de mudança de comportamento.
Métodos- 64
Figura 4- Apresentação do formato dos informativos direcionados por estágio de
mudança para a promoção do consumo de frutas e hortaliças entre os adolescentes.
Informativos nº 1:
Informativos nº 2:
Informativos nº 3:
Informativos nº 4:
Informativos nº 5:
No total, foram desenvolvidos 25 informativos distintos, considerando que a
cada mês foram enviados 5 formatos diferentes, sendo um por estágio, durante 5
meses. Os informativos enviados nos três primeiros meses foram destinados ao
estágio identificado na avaliação inicial do estudo. A partir do quarto envio,
considerou-se como se o participante houvesse avançado para o estágio
Métodos- 65
imediatamente subseqüente (com exceção dos indivíduos em manutenção, que já se
encontravam na classificação final).
Foi aberta uma Caixa Postal junto ao correio para que os informativos que
não pudessem ser devidamente entregues aos destinatários (casos de endereços
errados ou incompletos e mudança de endereço) fossem devolvidos à coordenação do
estudo. Nestes casos, os informativos devolvidos pelo correio foram entregues nas
semanas subseqüentes, em mãos, aos participantes na escola.
Além disso, todos os materiais apresentavam, ao final, o endereço da referida
Caixa Postal e um endereço eletrônico, criado para o estudo
([email protected]), para que os participantes pudessem entrar em contato
em caso de dúvidas ou para o envio de comentários ou sugestões. No entanto, não
foram recebidas mensagem com estes propósitos durante o estudo.
5.7. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL:
Inicialmente, todos os adolescentes dos grupos controle e intervenção foram
avaliados segundo as variáveis do estudo, apresentadas anteriormente. Transcorridos
os meses da intervenção, todos os participantes foram avaliados novamente. Os
participantes de ambos os grupos receberam, ao término da primeira e da segunda
entrevista, um folder apresentando os 10 passos para a alimentação saudável na
adolescência (BRASIL 2009) e o registro de suas medidas antropométricas com a
classificação do estado nutricional naquele momento. O quadro abaixo apresenta a
linha temporal de realização do estudo de intervenção (Quadro 8).
Métodos- 66
Avaliação inicial
Envio do 1º informativo direcionado por estágio
Entrega da 4ª revista educativa
Entrega da 5ª revista educativa
Envio do 4º informativo direcionado por estágio
Entrega da 6ª revista educativa
Avaliação final
Envio do 5º informativo direcionado por estágio
Envio do 3º informativo direcionado por estágio
Entrega da 2ª revista educativa
Envio do 2º informativo direcionado por estágio
Entrega da 3ª revista educativa
Entrega da 1ª revista educativa
Quadro 8 – Linha temporal do estudo de intervenção nutricional entre adolescentes
de escolas do ensino fundamental da rede pública de Brasília.
│--Março--Abril--Maio--Junho--Julho--Agosto--Setembro--Outubro--Novembro--Dezembro
Nota: as avaliações inicial e final foram realizadas tanto no grupo intervenção como no controle.
5.8. DIGITAÇÃO E CONSISTÊNCIA DOS DADOS:
Os dados do presente estudo foram digitados no programa de computador Epi
Data versão 3.02 (LAURITSEN et al. 2002).
A identificação do escore-z de IMC para idade dos adolescentes realizou-se
pelo software Anthro Plus, disponibilizado pela Organização Mundial da Saúde, o
qual incorpora as curvas de crescimento de 2007 (de ONIS et al. 2007). Foram
adotados como intervalos aceitáveis os valores de escore-z entre -5 e +5 (MEI e
GRUMMER-STRAWN 2007). Nesta análise, não houve a necessidade de excluir
nenhum registro.
Os participantes que apresentaram dados incompletos em relação a qualquer
uma das variáveis do estudo foram excluídos, com exceção das informações
socioeconômicas, já que foi considerada a categoria de resposta “não sabe/ não
respondeu” para esta análise.
Métodos- 67
5.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Inicialmente foi feita a análise descritiva dos dados e a comparação das
variáveis entre os grupos antes da intervenção nutricional. As diferenças entre os
grupos controle e intervenção foram avaliadas usando-se o teste T-student para
amostras independentes no caso das variáveis contínuas e o teste de Qui-quadrado
para as variáveis categorizadas.
O efeito da intervenção foi avaliado através da análise das mudanças nos
componentes do Modelo Transteórico (estágios de mudança, equilíbrio de decisões e
auto-eficácia) e no consumo de frutas e hortaliças. Para tanto, adotou-se um modelo
de análise de covariância (ANCOVA) ajustado para sexo, idade e medida basal para
cada desfecho contínuo – equilíbrio de decisões para benefícios e barreiras e a auto-
eficácia - e empregou-se um modelo de análise de medidas repetidas com mínimos
quadrados ponderados para os desfechos categorizados – estágios de mudança e
consumo de frutas e hortaliças. As mesmas análises foram feitas ainda selecionando-
se apenas o grupo de adolescentes que não havia recebido orientação nutricional
previamente à intervenção.
Foi realizada ainda a comparação entre a proporção de adolescentes que
avançaram ao longo de cada estágio de mudança com a intervenção por meio de
análises de Qui-quadrado de Mantel Haenszel.
Foi adotado um nível de significância de 5%. As análises foram conduzidas
por meio dos programas SAS versão 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) e SPSS
versão 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Métodos- 68
5.10. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS:
A presente pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo no dia 07 de
dezembro de 2007, sob o protocolo de número 1683 (Anexo 7). Foi também
autorizada a sua realização pela Escola de Aperfeiçoamento da Secretaria de Estado
de Educação do Distrito Federal, pela Diretoria Regional de Ensino do Plano Piloto e
Cruzeiro, bem como pela direção de cada uma das escolas participantes. Foi
solicitada aos pais ou responsáveis dos adolescentes a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexos 1 e 2) para autorizar a participação no
estudo, sendo que somente participaram aqueles que apresentaram o referido
documento assinado à equipe de pesquisa.
5.11. FINANCIAMENTO E CONFLITO DE INTERESSES:
O estudo não apresenta conflito de interesses, tendo sido financiado pelo
International Life Sciences Institute- ILSI, uma entidade não governamental, sem
fins lucrativos. O ILSI visa a manutenção de um fórum permanente de atualização de
conhecimentos técnico-científicos que contribuam para a saúde da população e que
sejam de interesse comum a empresas, governos, universidades e institutos de
pesquisa. No país, o ILSI-Brasil colabora para o melhor entendimento de assuntos
ligados à nutrição, segurança alimentar, toxicologia e meio ambiente, reunindo
cientistas do meio acadêmico, do governo e da indústria. O financiamento do
presente estudo ocorreu pela obtenção do “Prêmio ILSI Brasil- Estilos de Vida
Saudáveis 2008” em dezembro de 2008.
6. Artigos
Artigos- 70
6. ARTIGOS
6.1. MANUSCRITO 2:
O artigo a seguir, de título “A alimentação saudável na ótica dos adolescentes:
percepções e barreiras à sua implementação e características esperadas em materiais
educativos” foi publicado nos Cadernos de Saúde Pública, volume 25, número 11,
páginas 2386 a 2394, de 2009 (ISSN 0102-311X) e corresponde ao segundo manuscrito
desta tese de doutorado.
Artigos- 71
Título: A alimentação saudável na ótica dos adolescentes: percepções e barreiras à sua
implementação e características esperadas em materiais educativos
Título corrido: A alimentação saudável na ótica dos adolescentes
Title: Healthy diet under the perspective of adolescents: perceptions and barriers to
adopt it expected characteristics for educational material
Autores:
Natacha Toral: Doutoranda da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo e Consultora Técnica da Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição do Ministério da Saúde. Endereço: SEPN 511 Bloco C Ed. Bittar IV 4º Andar.
Brasília – DF, Brasil. CEP: 70750-543. Telefone: 61 3448-8226. E-mail: [email protected]
Maria Aparecida Conti: Pesquisadora do Ambulatório de Bulimia e Transtornos
Alimentares - AMBULIM – HC - IPQ-FMUSP. Endereço: R. Dr. Ovídio Pires de
Campos, 785. Caixa Postal 3671. CEP 01060-970. São Paulo – SP. Brasil. Telefone: 11
30617853. E-mail: [email protected]
Betzabeth Slater: Professora Doutora do Departamento de Nutrição da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 715, 2º
andar. CEP: 01246-904. São Paulo, SP, Brasil. Telefone: 11 30617853. E-mail:
Artigos- 72
RESUMO
Este estudo visou avaliar percepções, barreiras e características de materiais educativos
de promoção de alimentação saudável descritas por adolescentes. Realizaram-se 4
grupos focais com 25 adolescentes com perguntas sobre: percepção e motivação para
modificar a dieta; conceito de alimentação saudável e barreiras para sua adoção; e
características de impressos para a promoção de práticas alimentares saudáveis.
Observou-se uma freqüente indecisão quanto a classificar a dieta como saudável. Os
adolescentes referiram não se sentir confiantes para modificar a dieta, mas relataram
conceitos adequados sobre alimentação saudável. As principais barreiras citadas foram
focadas em aspectos pessoais e sociais, como: a tentação, o sabor dos alimentos, a
influência dos pais e a falta de tempo e de opções de lanches saudáveis na escola. Para
os jovens, materiais educativos de promoção de alimentação saudável devem reforçar
seus benefícios imediatos e destacar mensagens alarmantes sobre os riscos à saúde
advindos de uma alimentação inadequada.
Palavras-chave: comportamento alimentar, promoção da saúde, saúde do adolescente,
pesquisa qualitativa.
Artigos- 73
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate perceptions, barriers and characteristics for
educational material for healthy eating promotion, described by adolescents. Four focus
groups were conducted among 25 adolescents with questions on: perceptions regarding
diet and their motivation to modify it; concepts and barriers of health eating; and
characteristics needed for printed materials for healthy eating promotion. The
adolescents showed a frequent indecision to classify diet as healthy. Adolescents
generally said they did not feel confident to make dietary changes, but showed adequate
notions of healthy diet. Main barriers were focused on personal and social
characteristics as: temptation, food flavors, parental influence and lack of time and
options for healthy snacks at school. To the adolescents, educational materials of
healthy eating promotion should stress the immediate benefits from healthy eating and
have impactful messages about the health risks of a poor diet.
Key-words: feeding behavior, health promotion, adolescent health, qualitative research.
Artigos- 74
INTRODUÇÃO
Apesar da crescente ampliação das reflexões teóricas e metodológicas da
educação em saúde, ainda é comum a utilização de métodos e estratégias pautadas em
modelos teóricos tradicionais 1. A prática pedagógica em saúde mantém-se baseada na
idéia de que a apreensão do saber instituído sempre leva à aquisição de novos
comportamentos e práticas, desconsiderando a história de vida do indivíduo, suas
crenças, seus valores e sua subjetividade.
A descrição das práticas alimentares adotadas atualmente na adolescência tem
correspondido a dietas ricas em gorduras, açúcares e sódio, com pequena participação
de frutas e hortaliças 2-5. Este quadro está relacionado à manifestação cada vez mais
precoce de doenças crônicas entre os adolescentes, como a obesidade e o diabetes, o que
envolve um grande impacto em saúde pública 6. Nesse sentido, é fortemente estimulado
o desenvolvimento de estratégias de intervenção nutricional, inseridas no campo da
educação em saúde, como uma perspectiva para o controle do problema nessa fase da
vida.
Em intervenções nutricionais, o foco central costuma ser a difusão de
informações sobre os benefícios de determinados alimentos e nutrientes e os malefícios
de outros 7. Acredita-se assim que o oferecimento de novas informações sobre
alimentação e nutrição promove um aumento do conhecimento individual, o que, por
sua vez, resultará em melhorias no comportamento alimentar. Contudo, o fracasso de
intervenções do tipo conhecimento-atitude-comportamento é esperado, conforme
relatado na literatura 8.
Além disso, o referido modelo assume que o indivíduo, principalmente aquele
com excesso de peso, apresenta um conhecimento deficiente sobre os aspectos
nutricionais da dieta e as recomendações alimentares atuais, o que frequentemente
Artigos- 75
constitui um erro 9. Apesar da crescente epidemia de obesidade em nível mundial, as
noções básicas sobre o conceito de uma alimentação saudável são bem difundidas na
população. Estudo realizado em 15 países da União Européia mostrou que a grande
parte dos entrevistados apresentava definições satisfatórias de uma alimentação
saudável 10. Destaca-se ainda uma escassez de estudos semelhantes na adolescência.
Torna-se assim necessário reavaliar as intervenções nutricionais normalmente
realizadas com adolescentes. O novo foco deve abranger o conhecimento do
comportamento alimentar do indivíduo e de seu grupo social e a construção coletiva das
estratégias adotadas. Intervenções pautadas nos conceitos, necessidades e crenças da
população-alvo apresentam maior probabilidade de sucesso para a promoção de práticas
alimentares saudáveis 11, 12.
Acredita-se que a identificação dos principais fatores de modulam o
comportamento alimentar é imprescindível para a adaptação de teorias que possam vir a
fundamentar a intervenção nutricional 13, bem como para o desenvolvimento de
materiais educativos. Estes são componentes do processo de aprendizagem e facilitam a
produção de conhecimento quando adotados de maneira participativa e interativa 14.
A elaboração e o uso de materiais educativos em saúde deve se pautar no debate
entre os significados e na valorização de experiências entre os responsáveis pelas
intervenções e os integrantes do grupo-alvo. O diálogo crítico, que possibilite um
processo comunicativo aberto, permite identificar interesses em comum entre os
adolescentes e os responsáveis pela estratégia educativa, permitindo uma intervenção
nutricional fundada na promoção da saúde e no alcance concreto dos objetivos
esperados 14.
O objetivo deste estudo foi avaliar as percepções sobre a dieta de adolescentes,
identificando o conceito de alimentação saudável, as barreiras encontradas para adotá-
Artigos- 76
la e as características para a elaboração de materiais educativos destinados à promoção
de práticas alimentares adequadas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Neste estudo, optou-se pela técnica de grupo focal pelas vantagens oferecidas
por este método quanto à formação de um ambiente propício para um debate informal
entre os participantes, no qual são compartilhados sentimentos, entendimentos,
experiências e conceitos. Trata-se de uma forma ideal para a exploração das atitudes e
percepções dos adolescentes no ambiente social em que foram construídas 15.
Para captação dos adolescentes participantes, foi selecionada uma escola por
conveniência que autorizou a realização do estudo. O objetivo e a dinâmica do trabalho
foram apresentados aos alunos de três turmas da 2ª série do Ensino Médio de uma
escola da rede pública de ensino da Região Administrativa do Guará, no Distrito
Federal, em sala de aula, convidando-os a participar. Os critérios para participação no
estudo foram: ter idade entre 10 e 19 anos, o que caracteriza a fase da adolescência, e
estar matriculado na escola. Àqueles que manifestaram interesse, foi entregue o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura dos pais ou responsáveis. Após
devolução deste assinado à diretoria da escola, foi agendada a realização dos grupos
focais logo após a apresentação dos trabalhos finais das disciplinas, de modo a não
interferir na participação do aluno nas atividades escolares. Os debates foram realizados
em dezembro de 2007, em uma sala da própria escola na qual se encontravam os
adolescentes.
As discussões dos grupos focais foram conduzidas por um facilitador, que
seguiu um questionário semi-estruturado. Neste, constavam perguntas divididas em três
blocos. O primeiro visava caracterizar a percepção dos adolescentes sobre sua
Artigos- 77
alimentação e sua motivação para modificá-la, se considerado necessário. A seqüência
das perguntas baseou-se em uma adaptação do algoritmo proposto por Toral et al. 16
para a classificação de estágios de mudança de comportamento. Contudo, o intuito foi
de estimular a discussão sobre as próprias práticas alimentares, não para classificar os
indivíduos em categorias de comportamento. Questionou-se, inicialmente, a respeito de
quantos participantes acreditavam adotar uma alimentação saudável. Em caso de
resposta afirmativa, perguntou-se há quanto tempo mantinham essa prática. Caso
contrário, foi perguntado se os participantes pretendiam modificar sua alimentação e
quando isso seria colocado em prática.
O segundo bloco de perguntas tinha como objetivo investigar o conceito dos
adolescentes sobre uma alimentação saudável e as principais barreiras identificadas para
sua adoção. Foi solicitado aos participantes que descrevessem as características de uma
dieta adequada e que listassem e justificassem os principais impedimentos para que os
adolescentes não a adotem atualmente. As perguntas adotadas neste bloco foram “O que
vocês entendem por “alimentação saudável”?” e “Quais são as maiores dificuldades
para se alimentar corretamente nos dias de hoje?”.
O último bloco de perguntas apresentava uma situação fictícia para os
adolescentes, nos quais eles eram responsáveis pelo desenvolvimento de materiais
educativos impressos para a promoção de práticas alimentares saudáveis entre seus
colegas. A pergunta-base deste bloco foi: “Como vocês acham que deveria ser um
material educativo impresso para motivar seus colegas tanto a ler seu conteúdo, como
a adotar de fato uma alimentação saudável no seu dia a dia?”. Em seguida, a discussão
foi conduzida para que fossem identificadas as características desses materiais quanto
ao formato, apresentação, tamanho, informações contidas, periodicidade de distribuição
e as estratégias para motivar os colegas a ler os impressos.
Artigos- 78
Com a autorização dos participantes, os debates foram gravados em meio digital
e posteriormente transcritos para análise, sendo identificados os principais núcleos de
sentido presentes nos discursos 17. A análise do material discursivo deu-se por meio de
uma leitura sistemática flutuante de todo o material registrado, previamente digitado.
Em seguida, agregaram-se os conteúdos discursivos semelhantes relacionados a cada
um dos blocos de perguntas apresentados anteriormente. Este procedimento apoiou-se
na técnica de conteúdo, que, segundo Bardin 17, caracteriza-se por ser um processo
investigativo que tem por finalidade a descrição, objetiva, sistemática e quantitativa do
conteúdo manifesto na comunicação. Para tanto se aplicou o recurso da análise
categorial, por meio de delimitações de unidades de codificação, que a partir da
totalidade do texto, verificou-se, com base em critérios de classificação, a freqüência, ou
não, da presença de itens de sentido. Torna-se, assim, um método taxionômico que visa
introduzir uma ordem, segundo certos critérios, em uma desordem aparente 18.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
RESULTADOS
Foram realizados quatro grupos focais, sendo três com 6 participantes e um com
7 participantes. Do total de 25 adolescentes, 13 eram do sexo feminino (52%). A média
de idade foi de 17 anos e os debates tiveram uma duração em torno de 30 a 40 minutos.
Percepção sobre sua alimentação e motivação para realizar alterações
Inicialmente, ao questionar quantos adolescentes acreditavam que possuíam uma
alimentação saudável, verificou-se que alguns participantes manifestavam sua indecisão
quanto a esse critério, dizendo:
Artigos- 79
“Regular vale?”
“Eu tento.”
“Tipo assim, começa na primeira semana (a tentativa de adoção de uma
alimentação saudável), depois volta tudo de novo.”
Entre os adolescentes que afirmaram que tinham uma alimentação saudável há
um tempo considerável, foi observada que a incorporação de práticas adequadas desde a
infância era decorrente da influência dos pais:
“Desde que eu nasci, minha mãe pega no meu pé”.
“A minha (dieta) sempre foi assim (saudável), meu pai e minha mãe sempre
falaram”.
A maioria dos adolescentes que disse não ter uma alimentação saudável afirmou
que gostaria de modificar sua dieta, mas não se sentia confiante para conduzir essa
modificação naquele momento.
Conceito de alimentação saudável e principais barreiras para adotá-la:
De forma geral, os adolescentes mostraram ter um conceito adequado sobre uma
alimentação saudável, enfatizando a importância de critérios como o equilíbrio, a
moderação, a variedade dos alimentos, o fracionamento da dieta e a participação dos
nutrientes.
“É um balanceamento, eu acho, você não vai exagerar em um, nem em outro
(alimento)”.
“É uma alimentação na medida, um prato que contenha todos os nutrientes que
a pessoa precisa para seu corpo.”
“Tem que ter um pouco de cada coisa, tem que ser variada, nada em excesso, na
medida certa.”
Artigos- 80
“O ideal é comer pouco, mas muitas vezes ao dia e na hora certa também. A
quantidade certa em cada hora.’
“É nutriente. Proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas,... tudo”
Algumas falas também destacaram a necessidade de ter uma participação
reduzida de guloseimas, alimentos industrializados e fast food.
“Precisa cortar as besteiras que eu como. Porque eu tenho uma alimentação
saudável, só que chega fim de semana, de noite, é hambúrguer, é bomba, é lanche
daqui e ali, nunca dá certo.”
“Tem que ter salada, uma fruta depois do almoço, água, suco feito na hora, não
de saquinho, não refrigerante,...”
“Comidas rápidas geralmente não são saudáveis. Um pacote de biscoito, uma
lasanha congelada, um hambúrguer... não tem os nutrientes necessários para você.”
As principais barreiras identificadas pelos adolescentes para adotar uma
alimentação adequada foram: o sabor dos alimentos considerados saudáveis, a gula ou
“tentação” e a praticidade dos alimentos pouco saudáveis.
“Ah, esse negócio (alimentação saudável) é ruim.”
“As coisas que engordam são muito boas.”
“Tipo, você pode escolher entre um suco e um refrigerante. Aí eu não consigo,
eu compro o refrigerante. É mais gostoso, é viciante.”
“As lanchonetes sempre tentam a gente. Você sente aquele cheirinho... Se eu
sentir o cheiro, eu tenho que comer, não tem jeito.”
“Tipo eu faço isso: passo ali, compro uma besteira e como. Prático e rápido. É
mais cômodo para a gente.”
Artigos- 81
Tanto o dinheiro como o tempo foram apresentados de forma contraditória: a
falta e o excesso de ambos foram listados como barreiras para a adoção de uma
alimentação saudável.
“Comer saudável é caro, mas depende do lugar. Se for de qualidade é caro.”
“Às vezes, é o excesso de dinheiro que faz você comprar besteira”.
“Com certeza comer um prato de salada num restaurante é muito mais barato
do que você comer um sanduíche no McDonald’s®.”
“Um sanduíche natural é oito reais. Mas no McDonald’s®, custa oito reais o
sanduíche, com a batata frita e o refrigerante. Não tem como não dar preferência.”
“Tem dia que não dá para voltar para casa. É sair da escola e já vai pro inglês.
Eu almoço na escola, tem que engolir a comida.”
“Quando a gente tem muito tempo para comer, a gente come muito. Mas
quando a gente tem pouco, a alimentação fica desregulada. Tem dias que não sobra
tempo para nada.”
Outro aspecto que parece ser considerado tanto como barreira como facilitador
da adoção de uma dieta adequada corresponde ao período de férias escolares.
“Eu acho que no período da escola você sente muito mais fome. Nas férias, você
fica o dia todo na rua. Na escola, você vai pro intervalo, come um cachorro quente,
uma pizza,...”
“Não, eu acho que no período da escola é muito mais fácil emagrecer. Se eu
estou em casa, estou comendo. Eu vou lá na geladeira, pego uma coisa para comer...”
“Vou mudar minha alimentação depois das férias. Nas férias tem que comer
besteira mesmo. Depois eu vou começar a correr, vou na academia...”
Foi observada uma dificuldade para modificar o consumo devido ao fato de as
aquisições dos alimentos serem feitas pelos pais ou responsáveis. Por outro lado,
Artigos- 82
algumas falas mostram influência positiva dos familiares sobre as práticas alimentares
dos adolescentes.
“Na minha casa quem compra geralmente as coisas são meu pai e minha mãe. E
aí eu tenho dificuldade de comprar as coisas que eu quero.”
“Todo dia, antes de vir para a escola, minha mãe faz eu trazer uma maçã ou
uma banana. Aí chego em casa, ela me ‘bota’ para comer outras frutas, todo dia.”
Também se ressaltou a falta de opções de lanches saudáveis na escola.
“A escola influencia. Às vezes a gente come salgado, fritura (na lanchonete) de
manhã. É a primeira alimentação que a gente tem é essa. Fritura de manhã não é muito
bom, não.”
Desenvolvimento de materiais educativos de promoção de alimentação saudável:
Após a apresentação da situação hipotética em que os participantes seriam
responsáveis pelo desenvolvimento de materiais educativos sobre alimentação saudável
para seus colegas, foram investigadas inicialmente as possibilidades de formato. As
opções mais mencionadas referiram-se a revistas ou gibis.
“Revista todo adolescente gosta.”
“Um gibi, uma historinha com desenhos bonitinhos.”
“Ninguém vota no jornal. Da nossa idade, poucas pessoas lêem jornal.”
“Panfleto não. Você pega um monte de papel ali fora, ninguém nem lê e joga
fora. Ninguém nem liga. Tem que ser grande para a pessoa pegar e não jogar fora.”
Todos afirmaram que seria imprescindível que o material fosse colorido, já que
este em preto e branco não chamaria a atenção dos adolescentes. Quanto ao tamanho e
extensão do conteúdo, destacou-se a importância de ser um material de poucas páginas.
A periodicidade sugerida com maior freqüência foi quinzenal e mensal.
Artigos- 83
“Tem que ser algo que chame a atenção pela beleza. Algo colorido, com
dobraduras, que atraísse o jovem.”
“Não pode ter muita coisa escrita, não, se não o povo fica com preguiça de ler.
Tem que pôr coisa que a pessoa vai ler e captar na hora.”
Os adolescentes enfatizaram a necessidade de apresentar mensagens que
mostrassem os graves riscos de saúde decorrentes de uma alimentação inadequada. Os
participantes afirmaram que a melhor estratégia para motivar os colegas a adotar uma
dieta adequada seria “assustá-los”, como mostram as seguintes falas:
“Eu ‘botaria’ medo na pessoa. Quanto mais medo, mais ela vai mudar.”
“Você ia ‘botar’ a foto de uma pessoa super gorda. Aí a pessoa vai ler e falar:
‘nossa, essa pessoa sofre disso, disso e disso. Eu não quero passar por isso’. A pessoa
gorda tem vergonha de andar sem blusa, de ir à piscina,...”
“Tem que ter uma mensagem-bomba, drástica. Tem que falar dos riscos, o que
acontece com quem não se alimenta bem.”
Além disso, vários participantes gostariam de incluir depoimentos de pessoas
que superaram problemas de saúde ou melhoraram suas práticas alimentares, como uma
“lição de vida”. Foi sugerida a inclusão de informações de calorias de alimentos,
principalmente em relação a alimentos comuns na sua alimentação, como cachorro
quente, refrigerante, chocolate e frituras. Também propuseram a inclusão de
curiosidades sobre alimentos, destaque para as contribuições para a beleza, opções de
substituição de alimentos e receitas saudáveis.
“Curiosidades sempre chamam a atenção. Tipo ‘uma fruta tem o dobro de
vitamina da outra.”
“Poderia falar ‘você troca um biscoito por uma maçã que eles têm a mesma
quantidade de calorias, então é mais saudável’.”
Artigos- 84
“Receitas seriam legais, se fossem boas, atraentes. Sanduíche natural, torta de
maçã, ou de cenoura, um doce de fruta. Que chame a atenção e seja fácil.”
Destacou-se como estratégia para convencer os colegas a lerem o material e para
comprovar que captaram os conceitos apresentados a inclusão de jogos, como caça-
palavras e testes, ou a inclusão de cupons para a participação de sorteio de brindes,
mediante o preenchimento de um questionário sobre o tema abordado no material.
“Poderia ter um questionário para preencher meio escondido, pare ver se ela
leu. Tipo, você tinha que responder alguma coisa que estava dentro daquele texto que a
pessoa leu e ela tinha que ler muito para elaborar aquela resposta. As melhores
respostas ganhariam alguma coisa”
“Acho que tinha que ter um sorteio de alguma coisa. Algo material mesmo. Sei
lá, depois de 6 meses, que concorresse a uma bicicleta, um mp4, um notebook...”.
DISCUSSÃO
A indecisão apresentada entre os adolescentes do estudo sobre a atual adoção ou
não de uma dieta adequada pode ser atribuída a alguns fatores. Considerando que a dieta
envolve a ingestão de centenas de alimentos e bebidas, a dúvida pode ter surgido ao ter
que avaliar o conjunto das práticas alimentares, e não a pormenorização do consumo
alimentar. Segundo Rodrigues & Boog 19, o comer certo para o adolescente pressupõe a
exclusão de todos aqueles produtos que compõem o grupo dos maus, o que impede um
balanceamento ao se fazer uma reflexão sobre a prática alimentar. Além disso, acredita-
se que nessa fase da vida os participantes já tenham incorporado o “desejo social” de se
ter uma alimentação saudável, ou seja, sabem que o esperado seria afirmar que possuem
dietas adequadas como forma de “não decepcionar” tanto o pesquisador como os
colegas 20.
Artigos- 85
Outra justificativa para que os adolescentes não tenham categorizado
rapidamente sua própria alimentação como saudável ou não pode ser atribuída ao fato
de que a população frequentemente não dispõe de instrumentos suficientes para avaliar
a própria dieta. Alguns estudos têm identificado que entre 40 a 70% da população
afirma não ser necessário alterar seu consumo alimentar porque já adotam uma dieta
saudável 21-23. Porém, esse relato é contraditório frente ao crescente aumento da
prevalência de doenças crônicas associadas às práticas alimentares cada vez mais
destoantes do preconizado por guias alimentares em todo o mundo 24.
Deve-se destacar a falta de confiança apresentada pelos adolescentes deste
estudo para modificações concretas na alimentação num futuro próximo. Essa fase, que
pode ser caracterizada como um estágio de “contemplação”, abrange a identificação de
diversas barreiras para alterar a prática alimentar, apesar do conhecimento dos possíveis
benefícios que seriam decorrentes da mudança 25. Tal situação é confirmada com a
extensa lista de dificuldades identificadas pelos participantes do estudo para a adoção de
uma dieta adequada. Nesse sentido, intervenções nutricionais devem atuar de forma a
motivar a auto-eficácia dos indivíduos e a habilitá-los para a superação das barreiras
encontradas que os impedem de agir.
A apresentação de conceitos adequados referentes a uma dieta saudável pelos
participantes pode representar que a divulgação das informações de alimentação e
nutrição nos meios de comunicação tem sido adequada e efetiva no sentido de alcançar
o público adolescente. Outros estudos também mostraram que tanto jovens como
adultos têm uma noção adequada sobre as práticas alimentares recomendadas,
normalmente enfatizando a participação de frutas e hortaliças, dos nutrientes e o
equilíbrio entre os grupos de alimentos 10, 26, 27.
Artigos- 86
Isto pode ser atribuído à constante veiculação de assuntos relacionados à
alimentação e nutrição na mídia. Uma limitação deste estudo corresponde à falta de
investigação das principais fontes de informação adotadas pelos adolescentes. Contudo,
Santos & Barros Filho28 identificaram que as principais fontes apontadas por
universitários correspondiam às revistas, aos médicos e aos programas de televisão; já
as fontes consideradas mais confiáveis foram os médicos e os nutricionistas e as menos
confiáveis, os jornais e os programas de televisão.
As barreiras identificadas pelos participantes para adotar uma alimentação
saudável são condizentes com as observações de outros estudos. O sabor e a praticidade
dos alimentos considerados pouco saudáveis são frequentemente citados entre as
principais barreiras levantadas pelos jovens 27, 29. O fato de fast-foods e outros alimentos
de baixa qualidade nutricional não exigirem habilidades culinárias ou simplesmente já
estarem prontos para o consumo está relacionado também à outra barreira citada: a falta
de tempo. Porém, estes são aspectos que podem ser trabalhados em intervenções
nutricionais, enfatizando as opções de alimentos saudáveis e palatáveis em receitas de
preparo rápido.
O caráter contraditório da família, em especial dos pais, que foi relatado pelos
participantes, atuando tanto como facilitador e barreira para a adoção de práticas
alimentares saudáveis também tem sido relatado em outros estudos. Segundo Gellar et
al. 27 o tipo de alimentação disponível em casa, adquirida pelos familiares, foi citado
como barreira para se ter uma alimentação saudável entre os adolescentes; contudo, a
família foi citada como a principal influência em favor de uma alimentação saudável.
Da mesma forma, adolescentes costarriquenhos também se sentem totalmente
dependentes das decisões dos pais em relação a suas práticas alimentares 30.
Artigos- 87
A contradição observada quanto ao papel da família pode ainda ser interpretada
pela ótica dos ritos de passagem da puberdade, em que a criança abandona o mundo da
infância e passa a ser um indivíduo pronto para assumir sua atuação como adulto na
sociedade 31. Nesse sentido, os participantes tenderiam a apresentar uma visão ainda
dúbia frente à família: esta é tanto a fonte de sabedoria e acolhimento para a adoção de
práticas alimentares saudáveis, mas também é o elo com a infância distante, que é
questionada, abandonada ou recusada pelo adolescente.
Assim como observado neste estudo, Bauer et al. 26 e Monge-Rojas et al. 30
também identificaram que o acesso facilitado a alimentos de baixo valor nutricional e a
qualidade da alimentação servida dentro do ambiente escolar foram citadas como
empecilhos para a adoção de uma alimentação saudável. No estudo de Gellar et al. 27, o
ambiente escolar também foi descrito como o local de maior exposição a alimentos
pouco saudáveis. O reconhecimento dessa situação e a necessidade de serem
estabelecidas condições propícias em âmbito nacional para a adoção de práticas
alimentares nas escolas culminou na publicação da Portaria Interministerial nº1010, que
instituiu diretrizes para a promoção da alimentação saudável em todas as escolas do país
32.
Considerando que a adoção de um estilo de vida saudável deve ocorrer desde a
infância e a adolescência, compreender as percepções dos jovens sobre uma alimentação
saudável é fundamental para o delineamento adequado de materiais educativos e
intervenções nutricionais27. Além disso, tem-se observado visões diferentes sobre a
saúde do adolescente entre os serviços de saúde voltados para este grupo populacional e
os próprios adolescentes: enquanto estes apresentam uma atitude positiva em relação à
saúde, a princípio não pensando em risco, os serviços insistem em vê-los como o
próprio risco 33, 34. Dessa forma, a situação apresentada aos adolescentes neste estudo
Artigos- 88
para o desenvolvimento de materiais educativos incentivou uma atitude protagonista
dos participantes no sentido de que eles seriam os responsáveis pela condução de uma
intervenção nutricional.
Os participantes descreveram que o material educativo deveria ser apresentado
no formato de revista ou gibi, entregue com freqüência quinzenal ou mensal,
envolvendo atrativos visuais e uma linguagem simples e direta. Foi enfatizada a
necessidade de inclusão de aspectos com os quais os adolescentes possam se identificar,
como as possibilidades de substituição de alimentos que tradicionalmente fazem parte
de suas dietas e a apresentação do material voltada para o jovem. Deve ser considerado
que a mudança do comportamento alimentar do adolescente somente será alcançada
quando este perceber seu sentido em sua história de vida, englobando o individual e o
social, a emoção e a ação 19.
A necessidade de inclusão de mensagens alarmantes e “assustadoras”,
mostrando os graves riscos à saúde atribuídos à adoção de uma alimentação inadequada,
conforme levantado pelos adolescentes do estudo, é justificável nessa fase da vida. O
senso de indestrutibilidade, a visão muito otimista e esperançosa sobre si próprios e a
fraca noção de determinadas práticas sobre a saúde futura na adolescência podem
determinar que a nutrição seja um tema de pouca preocupação nessa fase da vida 28, 33, o
que justificaria a necessidade levantada nos debates de ter que “passar medo” nas
mensagens de alimentação e nutrição para chamar a atenção dos colegas. Intervenções
nutricionais voltadas para adolescentes não podem focar nos possíveis prejuízos à
qualidade de vida que poderão ser observados em algumas décadas; devem enfatizar os
aspectos de saúde que são considerados relevantes nessa fase da vida, como as
associações entre o consumo alimentar e o desempenho escolar, o sucesso nos esportes
e a aparência física.
Artigos- 89
Segundo Cromack et al. 34, a alimentação foi listada como um elemento central
das representações sociais de saúde por adolescentes de escolas públicas do Rio de
Janeiro, demonstrando uma preocupação positiva do adolescente em relação a sua
saúde. Nesse sentido, outra possibilidade para interpretar a necessidade de se adotar
mensagens alarmantes nos materiais educativos pode ser o fato de que a alimentação é
algo que está sob o controle do adolescente e que ele pode tratar de seu corpo por meio
de uma dieta adequada. Haveria, portanto, a necessidade de enfatizar a responsabilidade
do jovem com seu corpo e sua saúde, alertando-o para a realização de mudanças
imediatas e a prevenção de doenças. Esta responsabilidade é um fator característico da
maturidade, a qual o adolescente entra em contato nesta fase da vida e é constantemente
cobrado em seu cotidiano, como um passaporte para o mundo adulto 31.
Contudo, cabe destacar a conduta ética essencial para o desenvolvimento dos
materiais educativos, principalmente no que tange à abordagem da obesidade. Apesar
dos participantes terem sugerido a veiculação de imagens de pessoas obesas como meio
de atrair a atenção dos colegas para um grave problema de saúde, a exposição de
imagens do tipo pode estimular o preconceito contra pessoas portadoras de doenças
crônicas não-transmissíveis. A redução da obesidade a uma questão física restringe
inclusive as possibilidades terapêuticas em nutrição, e ainda reforça uma concepção
dicotômica de corpo separado da mente, ao contrário de uma visão integral
indispensável para uma conduta ética frente ao problema 35.
Destacou-se ainda, pelas falas dos adolescentes relativas à elaboração dos
materiais educativos, a importância de se incluir um caráter lúdico às informações
transmitidas, incluindo histórias em quadrinhos e jogos como estratégias de veiculação
das mensagens de alimentação e nutrição.
Artigos- 90
Vale ressaltar que a análise desenvolvida neste estudo remete a uma realidade
vivencial dos jovens, por meio de seus discursos, o que não obrigatoriamente revela
uma verdade única. São falas “ilusórias, contraditórias e verdadeiras”, tidas como
matéria-prima para a análise do social 33. Os resultados obtidos informam acerca do
momento e da capacidade avaliativa dos adolescentes em relação à alimentação
saudável, por meio do exercício de suas funções cognitivas e afetivas. Para Rocha e
Deusdará 18, uma característica das pesquisas com abordagem qualitativa corresponde à
sua função interpretativa, atingindo uma profundidade, levantando os “véus” que
encobrem uma dada realidade, ultrapassando o plano das aparências e desvelando o
conteúdo subjacente. Sendo assim, foi possível, por meio do material discursivo obtido,
acessar outro espaço, o das condições sociais e psicológicas em que o jovem está
inserido frente à questão da alimentação saudável.
Além disso, é necessário considerar que o sentido dado à alimentação vai além
das funções nutricionais e biológicas. A alimentação humana envolve aspectos
psicológicos, fisiológicos e socioculturais, classificando-se como um fenômeno de
grande complexidade36,37. Para Mintz 38, o comportamento relativo à comida relaciona-
se diretamente ao sentido de nós mesmos e da própria identidade social. Desde cedo, a
criança é envolvida em uma série de rituais que culminam com a internalização de um
padrão alimentar. Este processo é acompanhado e estimulado por adultos afetivamente
poderosos, o que confere ao comportamento alimentar um poder sentimental duradouro,
o qual, por sua vez, se estende para as outras fases do desenvolvimento humano,
incluindo a adolescência. Os jovens expressaram em seus discursos uma gama de
valores, crenças e opiniões, calcados em um aprendizado familiar e social. Dessa forma,
pode-se inferir que a escolha de um dado alimento em uma dada circunstância está
repleta de significados, desejos, valores, atitudes e símbolos que repousam em uma
Artigos- 91
esfera das representações sociais, as quais podem não ter sido contempladas em sua
totalidade neste estudo.
CONCLUSÃO
Os jovens demonstraram conhecimento adequado sobre o padrão de uma
alimentação saudável e identificaram barreiras focadas nas características dos alimentos,
em aspectos individuais e sociais. Os achados deste estudo sugerem que o foco das
intervenções nutricionais tradicionais, voltadas para o fornecimento de informações
básicas sobre o conceito de uma alimentação saudável, deve ser profundamente
modificado. É necessário prover o adolescente de meios para avaliar sua própria dieta e
de estratégias para superar as barreiras encontradas para a adoção de práticas
alimentares adequadas, estimulando, por exemplo, o contato com alimentos saudáveis
de preparo rápido e sabor agradável. A inclusão da família na intervenção nutricional
também é altamente recomendada, por ser considerada uma influência tanto positiva
como negativa para a adoção de uma alimentação saudável.
Em relação ao desenvolvimento de materiais educativos direcionados para a
promoção de uma alimentação saudável, este estudo possibilitou o conhecimento de
características específicas desejadas pelos adolescentes, que podem contribuir para a
maior adesão dos mesmos à ação educativa, desde que seja incluído o caráter lúdico ao
serem repassadas as informações e os critérios éticos na abordagem sobre o surgimento
de doenças crônicas.
Artigos- 92
6.2. MANUSCRITO 3:
O artigo a seguir, de título “Impacto de uma intervenção nutricional com
materiais educativos baseados no Modelo Transteórico entre adolescentes de escolas
públicas de Brasília-DF” ainda não foi submetido a publicação e corresponde ao terceiro
manuscrito desta tese de doutorado.
Artigos- 93
Título: Intervenção baseada exclusivamente em impressos de alimentação saudável
direcionados aos estágios de mudança não resulta em modificações do comportamento
alimentar de adolescentes
Título corrido: Impressos não modificam comportamento alimentar de adolescentes
Autores:
Natacha Toral: Doutoranda da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo e Consultora Técnica da Coordenação-Geral da Política de Alimentação e
Nutrição do Ministério da Saúde. Endereço: SAF Sul Quadra-02 Lote 5/6 Bloco II.
Sala-08 Auditório. Brasília - DF, Brasil. CEP: 70070-600. Telefone: 61 3306-8012. E-
mail: [email protected]
Betzabeth Slater: Professora Doutora do Departamento de Nutrição da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Endereço: Av. Dr. Arnaldo, 715, 2º
andar. CEP: 01246-904. São Paulo, SP, Brasil. Telefone: 11 30617853. E-mail:
Autora para correspondência e contatos pré-publicação: Natacha Toral
Endereço: SAF Sul Quadra-02 Lote 5/6 Bloco II. Sala-08 Auditório. Brasília - DF,
Brasil. CEP: 70070-600. Telefone: 61 3306-8012. E-mail: [email protected]
Artigos- 94
RESUMO
Objetivo. Avaliar o impacto de uma intervenção de seis meses direcionada aos estágios
de mudança no consumo de frutas e hortaliças, nos benefícios e barreiras percebidos, e
na auto-eficácia de adolescentes. Delineamento. As escolas participantes foram
selecionadas por sorteio e randomizadas entre grupo controle e intervenção. Foram
avaliados no início e ao final do estudo os estágios de mudança, o equilíbrio de
decisões, a auto-eficácia, e o consumo referido de frutas e hortaliças dos adolescentes.
Amostra. Foram avaliados 860 adolescentes de dez escolas públicas de Brasília,
Distrito Federal, Brasil. Um total de 771 participantes completou o estudo (seguimento
de 81%). Intervenção. O grupo intervenção recebeu, mensalmente, revistas e
informativos direcionados aos estágios de mudança dos participantes, visando a
promoção de práticas alimentares saudáveis. Medidas. Consumo referido de frutas e
hortaliças em porções, estágios de mudança, escore de benefícios e barreiras percebidos
e escore de auto-eficácia. Análises. O efeito da intervenção foi avaliado por um modelo
de análise de covariância (ANCOVA) e outro de análise de medidas repetidas com
mínimos quadrados ponderados. A comparação entre a proporção de adolescentes que
avançaram ao longo dos estágios durante a intervenção foi realizada por meio do Qui-
quadrado de Mantel Haenszel. Resultados. Após o ajuste pelo sexo e idade dos
participantes, os diferentes componentes do Modelo Transteórico não apresentaram
modificação com a intervenção proposta. Também não houve diferença estatística
quanto à mobilidade dos participantes nos grupos controle e intervenção entre os
estágios de mudança ao longo do estudo. Conclusões. A intervenção nutricional
baseada, de forma exclusiva, na distribuição de materiais educativos impressos
direcionados aos estágios de mudança dos indivíduos não foi suficiente para modificar o
Artigos- 95
comportamento alimentar dos adolescentes. Sugere-se que outros delineamentos
voltados aos adolescentes sejam investigados.
Palavras-chave: Comportamento do Adolescente; Comportamento Alimentar; Ingestão
de Alimentos; Estudos de Intervenção.
Artigos- 96
ABSTRACT
Purpose. Assess the impact of a six-month stage-based intervention in fruit and
vegetable intake, in perceived benefits and barriers, and in self-efficacy among
adolescents. Design. Schools were selected and randomized between control and
experimental groups. At the beginning and at the end of the study, stages of change,
decisional balance, self-efficacy and self-reported fruit and vegetable intake among
adolescents were evaluated. Subjects. 860 adolescents of ten public schools in Brasília,
Distrito Federal, Brazil were evaluated at baseline; 771 completed the study (81% of
follow-up). Intervention. The experimental group received monthly magazines and
newsletters aimed at healthy eating promotion. Measures. Self-reported fruit and
vegetable intake in portions, stages of change, self-efficacy and decisional balance
scores. Analysis. The intervention effectiveness was evaluated by analysis of
covariance model (ANCOVA) and repeated measures analysis with weighted least
squares. The comparison between the proportions of adolescents who advanced along
the stages during the intervention was performed through Mantel Haenszel Chi-square.
Results. After adjusting for sex and age, the different components of the
Transtheoretical Model did not show modifications with the proposed intervention.
There was no statistical difference in the mobility of participants in the intervention and
control groups between the stages of change throughout the study. Conclusions.
Nutritional intervention based exclusively on the distribution of printed stage-matched
educational materials was not sufficient to change adolescent’s eating behavior. It is
suggested that other designs directed to adolescents should be investigated.
Key Words: Adolescent Behavior; Feeding Behavior; Eating; Intervention Studies.
Artigos- 97
INTRODUÇÃO
A descrição mais comum das práticas alimentares adotadas atualmente na
adolescência tem correspondido a dietas ricas em gorduras, açúcares e sódio, com
pequena participação de frutas e hortaliças (FISBERG 2004). Este quadro está
relacionado à manifestação cada vez mais precoce de doenças crônicas entre os
adolescentes, como a obesidade e o diabetes, o que envolve um grande impacto em
saúde pública (WHO 2003). Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar,
realizada em 2009, cerca de um terço dos adolescentes refere consumir frutas e
hortaliças em, no mínimo, cinco dias na semana (IBGE 2009). Este dado está muito
aquém da recomendação de consumo de cerca de 400g destes alimentos ao dia para a
prevenção de doenças crônicas (WHO 2003). Destaca-se, portanto, a necessidade
urgente de adoção de estratégias motivadoras de promoção de práticas alimentares
saudáveis voltadas para o público adolescente.
Uma possibilidade neste sentido é a adoção de intervenções baseadas em teorias
de comportamento, como o Modelo Transteórico. Este modelo permite determinar os
estágios de mudança, que representam quando ocorre a mudança de comportamento e
qual é o grau de motivação do indivíduo para realizá-la. Aplicando-se a teoria ao
comportamento alimentar, um indivíduo pode ser classificado em cinco estágios de
mudança (PROCHASKA e VELICER 1997), a saber: pré-contemplação, quando não
pretende modificar sua alimentação num futuro próximo; contemplação, quando
reconhece suas práticas alimentares como inadequadas, mas ainda visualiza diversas
barreiras para modificá-las; preparação, quando está decidido a alterar sua dieta nos
próximos 30 dias; ação, quando alterou determinadas práticas alimentares nos últimos
meses; e manutenção, quando manteve sua mudança por mais de seis meses.
Artigos- 98
Além dos estágios de mudança, o modelo compreende outros três constructos: o
equilíbrio de decisões, que trata do balanço do indivíduo entre os benefícios e as
barreiras para ter uma dieta saudável; a auto-eficácia, que se refere à confiança do
indivíduo em si próprio para, de fato, modificar seu comportamento alimentar; e os
processos de mudança, que são as experiências e sentimentos vivenciados pelo
indivíduo para avançar ao longo dos estágios de mudança (PROCHASKA e VELICER
1997).
A partir da compreensão sobre os processos de mudança adotados em cada
momento, diversos estudos conduzidos entre jovens têm mostrado resultados positivos
quando utilizadas intervenções nutricionais direcionadas aos estágios de mudança. Além
de haver um avanço ao longo dos estágios nas intervenções direcionadas, o indivíduo
percebe mais benefícios, menos barreiras, apresenta maior grau de auto-eficácia e passa
a ter uma alimentação mais saudável, incluindo maior consumo de frutas e hortaliças
(BRINLEY et al. 2001, FRENN et al. 2003, RICHARDS et al. 2006, NITZE et al.
2007).
O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de uma intervenção direcionada
aos estágios de mudança no consumo de frutas e hortaliças, bem como no equilíbrio de
decisões frente aos benefícios e barreiras percebidos, e na auto-eficácia entre
adolescentes de escolas públicas de Brasília, Distrito Federal, Brasil.
MÉTODOS
Delineamento. Trata-se de um estudo experimental randomizado, em que foi
desenvolvida uma intervenção nutricional com duração de seis meses durante o ano
letivo de 2009. Foram avaliados dois grupos – intervenção e controle – para identificar
Artigos- 99
os efeitos da intervenção, baseada em materiais educativos impressos para a promoção
de práticas alimentares saudáveis, que foram distribuídos de forma mensal aos
escolares, tanto em sala de aula, como pelo correio. Os materiais foram direcionados aos
estágios de mudança dos participantes. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Amostra. O processo de amostragem visou à obtenção de uma amostra representativa
de adolescentes de 7ª e 8ª séries da Região Administrativa de Brasília. Para o cálculo,
foram considerados os seguintes fatores: os dados do Censo Escolar de 2006 – na época,
Brasília apresentava 15 escolas públicas com alunos de 7ª e 8ª séries, abrangendo 5.785
matriculados (BRASIL 2006), um nível de significância de 5%, um poder de teste de
80%, uma correlação das observações entre os dois instantes de 0,55 e um tamanho de
efeito de 0,10 entre a hipótese nula de igualdade de médias entre os grupos e a hipótese
alternativa de diferença de médias entre os grupos. Dessa forma, estimou-se em 706 o
número mínimo de participantes, sendo 353 em cada grupo (controle e intervenção).
Foram selecionadas aleatoriamente quatro escolas para o grupo intervenção e seis
escolas para o grupo controle para atingir o número mínimo calculado. Todos os alunos
de 7ª e 8ª séries das dez escolas foram convidados a participar da pesquisa.
Variáveis do estudo. Foram avaliadas as seguintes variáveis, além da idade em anos,
sexo, estado nutricional (a partir das medidas aferidas em duplicata de peso e altura para
a avaliação do Índice de Massa Corporal segundo a idade – de ONIS et al. 2007) e
renda familiar (em salários mínimos):
Artigos- 100
Consumo auto-referido de frutas e hortaliças: Inicialmente, cada adolescente foi
apresentado ao conceito de porções de frutas e hortaliças, por meio de um folheto
ilustrado. Este mostrava que uma porção de hortaliças era equivalente a um prato de
sobremesa (ou uma xícara) de hortaliças cruas ou a meio prato de sobremesa (ou meia
xícara) de hortaliças cozidas, excluindo-se batatas e outros amiláceos. No caso das
frutas, por exemplo, uma porção era equivalente a uma unidade média de banana ou
laranja, uma unidade pequena de maçã, uma fatia média de abacaxi ou melancia, uma
fatia pequena de mamão ou um cacho pequeno de uvas (NASCIMENTO et al. 2001).
Em seguida, o participante foi questionado sobre seu consumo habitual de tais
alimentos, em porções. A resposta foi registrada em categorias que variavam de menos
de 1 porção por dia a 5 ou mais porções por dia.
Com o intuito de avaliar a adequação do consumo alimentar de frutas e
hortaliças, foi considerada a recomendação de ingestão diária de 400g destes alimentos
(WHO 2003), o que corresponde a cerca de 5 porções por dia. Dessa forma, considerou-
se apenas a última opção de resposta do consumo auto-referido (5 ou mais porções
diárias) como uma prática saudável.
Estágios de mudança: Para a classificação dos adolescentes nos cinco estágios de
mudança em relação ao consumo de frutas e hortaliças, foi adotado um algoritmo, isto é,
um questionário que compreende um número limitado de perguntas cujas respostas são
reciprocamente exclusivas, com formato semelhante ao descrito por diversos autores
(MA et al. 2002, RICHARDS et al. 2006, NITZE et al. 2007).
Caso o consumo habitual auto-referido de frutas e hortaliças fosse inadequado,
isto é, inferior a 5 porções diárias, o adolescente era questionado sobre sua intenção de
aumentar o consumo destes alimentos no futuro próximo. Se o adolescente respondesse
Artigos- 101
que não pretendia modificar sua prática alimentar, o mesmo foi classificado em pré-
contemplação. Se a resposta fosse afirmativa, o adolescente foi classificado em
contemplação caso pretendesse aumentar seu consumo de frutas e hortaliças nos
próximos 6 meses, ou em preparação se manifestasse a intenção de aumentar seu
consumo nos próximos 30 dias.
Caso o consumo habitual de frutas e hortaliças fosse adequado, isto é, de 5 ou
mais porções diárias, questionou-se sobre o período no qual o adolescente mantinha tal
prática. Quando houve o relato de um período recente, inferior a seis meses, o
participante foi classificado em ação; se foi referido um período de seis meses ou mais,
o adolescente foi classificado no estágio de manutenção.
Equilíbrio de decisões: Foram incluídos 7 itens relacionados às barreiras enfrentadas
pelo indivíduo para se alimentar de forma saudável e 7 itens relativos aos benefícios
identificados pelo indivíduo ao ter uma dieta adequada. Cada item foi constituído de
uma sentença na qual o participante manifestou sua concordância ou não com seu
conteúdo, por meio de uma escala de Likert de 5 pontos, variando de 1- “Não concordo
de jeito nenhum” a 5- “Concordo totalmente”. Os itens foram selecionados a partir de
estudos prévios, nos quais apresentaram coeficientes de consistência interna (α de
Cronbach) relativamente moderados a altos (LING e HORWATH 2001, MA et al.
2002, de VET et al. 2005, ZABINSKI et al. 2006), além de estudo qualitativo com
adolescentes que manifestaram as principais dificuldades para se alimentar de forma
saudável (TORAL et al. 2009).
Auto-eficácia: Esta variável foi avaliada por um conjunto de 8 sentenças, frente às quais
o participante manifestou sua concordância ou não com seu conteúdo, por meio de uma
Artigos- 102
escala de Likert de 5 pontos, variando de 1- “Tenho certeza de que não consigo fazer
isto” a 5- “Tenho certeza de que consigo fazer isto”. Os itens foram selecionados por
meio do mesmo critério apresentado para a elaboração da escala de equilíbrio de
decisões (MA et al. 2002, de VET et al. 2005, ZABINSKI et al. 2006).
Orientação nutricional prévia: Perguntou-se a cada participante do grupo intervenção,
na avaliação inicial do estudo, se ele havia recebido alguma orientação nutricional no
último ano proveniente de nutricionista ou de outro profissional de saúde.
Intervenção. Todos os adolescentes dos grupos controle e intervenção foram avaliados
segundo as variáveis do estudo, apresentadas anteriormente. Transcorridos os seis
meses da intervenção, todos os participantes foram avaliados novamente. Os
participantes de ambos os grupos receberam, ao término da primeira e da segunda
entrevista, um folder apresentando os 10 passos para a alimentação saudável na
adolescência (BRASIL 2009) e o registro de suas medidas antropométricas com a
classificação do estado nutricional naquele momento. O grupo intervenção recebeu,
mensalmente, revistas de promoção de alimentação saudável e informativos
direcionados aos estágios de mudança dos participantes identificados no início do
estudo, visando a promoção do consumo de frutas e hortaliças. As revistas foram
entregues nas escolas e os informativos foram enviados pelo correio.
Os temas abordados nas seis revistas desenvolvidas foram: os meios de superar
as dificuldades para se alimentar de forma saudável; a importância do café da manhã e
do fracionamento das refeições no dia; a relação entre o estado nutricional e a atividade
física do adolescente; o papel dos nutrientes na alimentação do adolescente; os
conceitos de diet e light e a importância da rotulagem nutricional; e os problemas de
Artigos- 103
saúde relacionados à alimentação como o diabetes, a obesidade e os transtornos
alimentares.
Para o desenvolvimento das revistas, foram tidos como base os discursos dos
participantes realizados em pesquisa qualitativa com grupos focais, que antecedeu este
estudo (TORAL et al. 2009). A análise dos depoimentos visou à caracterização dos
materiais, principalmente quanto à sua apresentação visual e seu conteúdo, de forma a
ser bem aceito e compreendido pelos adolescentes.
Considerando que estudos prévios têm identificado percentuais elevados de
adolescentes classificados nos estágios de mudança anteriores ao de ação, isto é, em
pré-contemplação e contemplação (TORAL et al. 2006, TORAL e SLATER 2009), as
revistas tiveram como foco os estágios iniciais. Nesse sentido, os principais objetivos
das revistas foram: aumentar o conhecimento sobre uma alimentação saudável por meio
de um veículo lúdico, como histórias em quadrinhos e jogos; apresentar formas para
superar as barreiras que dificultam a adoção de uma alimentação adequada e enfatizar
os benefícios decorrentes de sua adoção, levando em consideração o estilo de vida do
jovem; apresentar curiosidades sobre alimentos e receitas saudáveis e práticas, além de
dicas de cultura relacionadas a diferentes aspectos da alimentação, de forma a aumentar
a consciência e reflexão sobre a própria dieta e ampliar o interesse no tema.
A base para o desenvolvimento dos informativos foram os materiais
direcionados por estágio de mudança para a promoção do consumo regular de frutas e
hortaliças que foram adotados em diversos estudos, com resultados satisfatórios entre
jovens adultos (RUUD et al 2005, RICHARDS et al 2006, NITZKE et al 2007, PARK
et al. 2008). Os informativos levaram em consideração os processos de mudança
necessários para determinar o avanço de cada estágio para classificações mais
avançadas (PROCHASKA e VELICER 1997).
Artigos- 104
Os informativos para os adolescentes em pré-contemplação abrangeram os
processos de mudança de aumento de consciência, alívio dramático e reavaliação do
ambiente, de forma a aumentar sua consciência em relação ao consumo inadequado de
determinados alimentos e promover a aceitação de que a mudança dietética é necessária
(DI NOIA et al. 2008).
Os materiais destinados àqueles classificados em contemplação e preparação
incluíram atividades relacionadas aos processos de mudança de auto-reavaliação e a
auto-liberação, com estratégias para aumentar sua confiança na própria habilidade de
melhorar sua prática alimentar, solucionar a ambivalência em relação ao
comprometimento com a mudança e facilitar o desenvolvimento de um plano específico
para a modificação do comportamento alimentar (DI NOIA et al. 2008).
Nos informativos direcionados aos indivíduos em ação e manutenção,
enfatizaram-se estratégias para manter o consumo adequado de frutas e hortaliças e a
prevenção de recaídas (processo de mudança: controle de estímulos), além da
idealização de recompensas e do oferecimento de reforços para manter o
comportamento adequado (processo de mudança: administração de contingências).
Análises. A comparação das variáveis entre os grupos controle e intervenção no início
do estudo foi realizada por meio do Qui-quadrado para as variáveis categorizadas e do
teste T-student para amostras independentes no caso das variáveis contínuas.
O efeito da intervenção foi avaliado através da análise das mudanças nos
componentes do Modelo Transteórico (estágios de mudança, equilíbrio de decisões e
auto-eficácia) e no consumo de frutas e hortaliças. Para tanto, adotou-se um modelo de
análise de covariância (ANCOVA) ajustado para sexo, idade e medida basal para cada
desfecho contínuo – equilíbrio de decisões para benefícios e barreiras e auto-eficácia - e
Artigos- 105
empregou-se um modelo de análise de medidas repetidas com mínimos quadrados
ponderados para os desfechos categorizados – estágios de mudança e consumo de frutas
e hortaliças. As mesmas análises também foram feitas selecionando-se apenas o grupo
de adolescentes que não havia recebido orientação nutricional previamente à
intervenção.
Foi realizada ainda a comparação entre a proporção de adolescentes que
avançaram ao longo de cada estágio de mudança com a intervenção por meio de
análises de Qui-quadrado de Mantel Haenszel.
Foi adotado um nível de significância de 5%. As análises foram conduzidas por
meio dos programas SAS versão 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) e SPSS versão
13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Os adolescentes que participaram da pesquisa entregaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido assinado por seus pais ou responsáveis. Este estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo.
RESULTADOS
O estudo contou com a participação inicial de 860 escolares, sendo 373 no grupo
controle e 487 no grupo intervenção. No total, 771 participantes completaram o estudo,
o que representa seguimento de 81%. As perdas foram devidas à transferência de alunos
para outras escolas (n=54) e ausência de participantes nos dias em que foram realizadas
as entrevistas (n=35).
Mais da metade dos participantes apresentavam idades entre 11 e 13 anos e
59,5% eram do sexo feminino (Tabela 1). Verificou-se que mais de um terço dos
Artigos- 106
adolescentes pertenciam a famílias com renda inferior a dois salários mínimos (cerca de
US$ 475,00). Foi observado que 18,1% apresentavam algum grau de excesso de peso e
apenas 10,9% referiram ter consumo adequado de frutas e hortaliças (mínimo de 5
porções diárias).
Ao início do estudo, não foram observadas diferenças significativas entre os
grupos controle e intervenção para as variáveis categorizadas, com exceção da
distribuição quanto ao sexo dos participantes, tendo em vista que havia um percentual
maior de meninas no grupo controle (Tabela 1). Também não foram observadas
diferenças significativas entre os grupos quanto aos escores de equilíbrio de decisões
para as barreiras (p=0,883) e os benefícios (p=0,136) e aos escores de auto-eficácia
(p=0,196). Entre os participantes do grupo intervenção, verificou-se que 84,0% (n=409)
não haviam recebido alguma orientação nutricional previamente ao início da
intervenção nutricional.
O modelo de análise de medidas repetidas com mínimos quadrados ponderados
mostrou que a intervenção proposta não produziu mudanças significativas sobre o
consumo de frutas e hortaliças (p=0,626) e sobre os estágios de mudança de
comportamento (p=0,905) (Tabela 2). Da mesma forma, segundo o modelo de análise
de covariância aplicado às variáveis contínuas, foi observado que a intervenção não
resultou em efeitos significativos sobre as diferentes variáveis relativas ao Modelo
Transteórico (Tabela 3). Após o ajuste pelo sexo e idade, não foram observadas
diferenças entre os grupos controle e intervenção quanto ao equilíbrio de decisões para
benefícios (p=0,288) e para barreiras (p=0,415) e quanto à auto-eficácia (p=0,775) dos
participantes.
Artigos- 107
As mesmas análises de avaliação do impacto da intervenção, conduzidas com a
amostra total, foram realizadas selecionando-se apenas os participantes que não haviam
recebido orientação nutricional prévia e a ausência de efeitos significativos se manteve.
Comparando-se os grupos controle e intervenção, não houve diferença entre a
proporção de adolescentes que avançaram de pré-contemplação (p=0,5613),
contemplação (p=0,2844) e preparação (p=0,5779) para os estágios seguintes, nem entre
a proporção dos que permaneceram nos estágios de ação e manutenção (p=0,4057). Ou
seja, não houve diferença estatística entre as mudanças ocorridas em ambos os grupos
quanto à mobilidade dos participantes entre os estágios de mudança com a intervenção
proposta.
DISCUSSÃO
Foi observada elevada prevalência de inadequação do consumo de frutas e
hortaliças entre os escolares, assim como constatado em diversos estudos nacionais
conduzidos com adolescentes de distintas regiões do país (NAHAS et al. 2009, TORAL
e SLATER 2009, SILVA et al. 2009). Da mesma forma, estudos realizados em
inúmeros países com contextos socioeconômicos e culturais distintos, como Suécia
(SAMUELSON 2000), Costa-Rica (MONGE-ROJAS 2001), Austrália (BELL e
SWINBURN 2004) e Estados Unidos (GUENTHER et al. 2006), também evidenciam o
frequente desequilíbrio das práticas alimentares nesta fase da vida.
Este fato, além do elevado percentual de adolescentes com excesso de peso
encontrado no estudo, ressalta a necessidade urgente de intervenções nutricionais de
impacto para promover práticas alimentares saudáveis e motivar os jovens a adotar as
recomendações nutricionais. Destaca-se que a adolescência representa importante
período para a formação do comportamento alimentar que será mantido na vida adulta,
Artigos- 108
além de ser uma fase em que há uma independência maior em relação às escolhas dos
alimentos em comparação com a infância (CUSATIS e SHANNON 1996,
EISENSTEIN et al. 2000). De forma geral, a avaliação da saúde do adolescente tem
apresentado resultados alarmantes. Diversos estudos brasileiros realizados com
escolares têm evidenciado a alta prevalência de fatores de risco cardiovascular já em
fases tão precoces da vida, reforçando a importância de ações de promoção de saúde no
âmbito escolar (NOBRE et al.2006, RIBEIRO et al.2006, ROMANZINI et al. 2008).
Cabe ressaltar que o baixo consumo de frutas e hortaliças entre os participantes
pode estar associado não apenas à idade dos indivíduos, mas também à situação
socioeconômica de suas famílias. Observa-se que a renda familiar e a escolaridade, no
caso de adultos, são importantes determinantes da baixa ingestão destes alimentos no
Brasil (JAIME et al. 2009, NEUTZLING et al. 2009). Segundo CLARO et al. (2007), a
redução do preço das frutas e hortaliças, que poderia ser viabilizada por meio de
políticas públicas, bem como o aumento da renda das famílias, são formas de aumentar
a participação destes alimentos na dieta do brasileiro.
Ao contrário do esperado, a intervenção proposta não surtiu efeito quanto à
mudança do perfil de comportamento alimentar relativo ao consumo de frutas e
hortaliças dos adolescentes. Outros estudos com metodologia semelhante foram
conduzidos com jovens, visando a promoção do consumo destes alimentos e
apresentaram resultados positivos após intervenção nutricional direcionada aos estágios
de mudança. Contudo, destaca-se que o principal diferencial entre o presente estudo e
os demais descritos na literatura é a inclusão de outras estratégias de intervenção
nutricional além da distribuição de materiais educativos aos participantes para
promover o consumo de frutas e hortaliças e a mudança de comportamento alimentar
(BRINLEY et al. 2001, RICHARDS et al. 2006, NITZE et al. 2007).
Artigos- 109
Segundo BRINLEY et al. (2001), uma intervenção com materiais educativos,
aulas expositivas e degustação de alimentos, durante seis semanas, resultou em um
avanço ao longo dos estágios de mudança entre cerca de 27% dos escolares. No estudo
de RICHARDS et al. (2006), a intervenção para jovens estudantes incluía o envio de
informativos personalizados dirigidos aos estágios de mudança, além de entrevistas
motivacionais e mensagens eletrônicas pela Internet durante quatro meses. Tais autores
verificaram um consumo de frutas e hortaliças significativamente superior entre os
participantes do grupo intervenção ao final do estudo. Já outra intervenção nutricional,
com duração de 6 meses, abrangia o envio pelo correio de materiais impressos
direcionados aos estágios de mudança, e duas ligações educativas para motivar a
mudança (NITZE et al. 2007). Como resultado, foi observado maior consumo de frutas
e hortaliças e progressão mais expressiva para os estágios de ação e manutenção no
grupo intervenção.
Destaca-se que os informativos impressos utilizados nos estudos de
RICHARDS et al (2006) e NITZKE et al (2007) foram adotados como base para o
desenvolvimento dos materiais do presente estudo, tendo sido previamente acessados
os originais na íntegra, com autorização dos autores. Este estudo manteve uma
abordagem semelhante das estratégias apresentadas nos materiais para a promoção do
consumo de frutas e hortaliças, adaptando a linguagem, o conteúdo e a apresentação
visual para o público adolescente brasileiro, já que os anteriores foram direcionados a
jovens adultos norte-americanos de 18 a 24 anos.
É possível afirmar, portanto, que estratégias adicionais de motivação devem ser
incluídas paralelamente aos estudos de intervenção baseados na distribuição de
materiais impressos direcionados aos estágios de mudança. Tais estratégias parecer ser
fundamentais para o impacto positivo da intervenção. Por outro lado, críticas
Artigos- 110
recentemente levantadas ao uso do Modelo Transteórico apontam que as intervenções
baseadas nesta teoria são, de forma geral, mais intensas e personalizadas do que as
condições apresentadas ao grupo controle, isto é, abrangem maior proximidade e
envolvimento dos pesquisadores com os participantes do grupo intervenção e contatos
mais freqüentes e pessoais do que no grupo controle. Como consequência, o impacto
positivo observado em estudos de intervenção nesse formato seria decorrente de sua
intensidade e não do fato de se adotar embasamento no Modelo Transteórico (BRIDLE
et al. 2005).
Outros aspectos importantes podem explicar a ausência de impacto da
intervenção proposta neste estudo, como a ausência de envolvimento da família dos
adolescentes para motivar a mudança de comportamento. A família representa contexto
social fundamental, no qual os comportamentos, as ações e os hábitos de vida são
influenciados (ZANETTI et al. 2008), incluindo-se as práticas alimentares. Esta
corresponde a uma importante rede de suporte no processo de educação alimentar do
jovem e, especialmente, em programas de prevenção e tratamento da obesidade
(EPSTEIN et al. 1987, YOUNG et al. 2007).
Além disso, a participação da família em intervenções nutricionais é relevante
tendo em vista que frequentemente não é o próprio adolescente quem toma as decisões
sobre os alimentos disponíveis em casa. A falta de autonomia para selecionar os
alimentos que serão consumidos no lar é evidenciada pelo estudo de SILVA et al.
(2009), no qual as mães foram responsáveis pelo preparo de 44,7% dos alimentos
ingeridos pelos estudantes, enquanto que os mesmos assumiam apenas 12,6% das
preparações.
O envolvimento direto do professor na intervenção é um ponto questionável,
tendo em vista que SICHIERI e SOUZA (2008) mostraram que os programas de
Artigos- 111
prevenção da obesidade em crianças e adolescentes são mais eficazes quando
conduzidos por pessoas dedicadas de forma exclusiva a este fim do que quando
exercidos pelos professores. Isso porque os professores frequentemente encontram-se
envolvidos em outras atividades da escola, ou estão pouco motivados, e não recebem
treinamento especializado e a devida supervisão para ministrar uma intervenção
conforme o proposto.
Da mesma forma, o estudo pode não ter tido duração necessária para promover
mudanças de comportamento alimentar. Sua duração de seis meses foi estimada com
base em dois aspectos: a possibilidade de realizar todo o estudo, desde sua apresentação
e aprovação pelos diretores das escolas, até a avaliação final dos alunos de ambos os
grupos, durante o ano letivo; e o fato de que a mudança do estágio de ação para o de
manutenção é de 6 meses, o que permitiria visualizar um avanço entre os estágios finais.
Apesar das intervenções descritas anteriormente terem apresentado duração
igual ou inferior a seis meses, a literatura tem mostrado que aquelas de maior duração
permitem exposição maior dos indivíduos às informações transmitidas e favorecem as
mudanças comportamentais (SICHIERI e SOUZA 2008). Contudo, é importante
destacar que intervenções longas implicam em maior custo e, quando conduzidas no
âmbito escolar, competem com as atividades efetuadas na sala de aula.
Outra limitação do estudo corresponde à avaliação da medida de consumo
alimentar por meio de opções categorizadas. Pequeno aumento no consumo semanal de
frutas e hortaliças, que ainda seja inferior a uma porção diária (por exemplo, de 2 para 4
vezes por semana), não poderia ser identificado por meio da avaliação adotada, já que a
primeira opção correspondia ao consumo destes alimentos em “menos de 1 vez ao dia”.
Outras formas de avaliação do consumo de frutas e hortaliças com maior sensibilidade
para pequenas modificações devem ser incorporadas, especialmente em grupos nos
Artigos- 112
quais há um percentual tão expressivo de indivíduos com práticas alimentares
inadequadas.
Portanto, este estudo mostrou que uma intervenção nutricional baseada, de
forma exclusiva, na distribuição de materiais educativos impressos direcionados aos
estágios de mudança dos indivíduos não foi suficiente para modificar o comportamento
alimentar dos adolescentes, seja o consumo de frutas e hortaliças, os benefícios e
barreiras percebidos ou a auto-eficácia dos adolescentes. Isto evidencia a complexidade
dos aspectos envolvidos no comportamento alimentar dos adolescentes e reforça uma
grande dificuldade a ser enfrentada para a promoção de práticas alimentares saudáveis
neste grupo.
Sugere-se que intervenções voltadas ao público adolescente sejam adaptadas,
incorporando, além de materiais direcionados aos estágios de mudança, outras
estratégias de motivação para adotar uma alimentação saudável. É importante
considerar ainda o envolvimento da rede social para o apoio à mudança
comportamental, o tempo da intervenção e a adoção de medidas de avaliação sensíveis
para captar pequenas mudanças nas práticas alimentares.
AGRADECIMENTOS/ CONFLITO DE INTERESSES
Sinceros agradecimentos ao International Life Sciences Institute- ILSI Brasil, entidade
não governamental sem fins lucrativos, que financiou este estudo. Não é apresentado
qualquer conflito de interesses.
Artigos- 113
COLABORADORES
N. Toral e B. Slater conceberam o presente estudo. N. Toral realizou o trabalho de
campo, interpretou os dados e trabalhou na redação do artigo. B. Slater atuou na revisão
crítica da versão final do manuscrito. Este estudo é parte da tese de doutorado de N.
Toral, de título “A alimentação saudável na ótica dos adolescentes e o impacto de uma
intervenção nutricional com materiais educativos baseados no Modelo Transteórico
entre escolares de Brasília-DF”.
Artigos- 114
Tabela 1 – Comparação de variáveis do estudo entre os grupos controle e intervenção.
Total Controle Intervenção
Variáveis n % n % n %
Valor
de p
Idade
Entre 11 e 13 anos 489 56,9% 207 55,5% 282 57,9%
Entre 14 e 16 anos 365 42,4% 163 43,7% 202 41,5%
Entre 17 e 19 anos 6 0,7% 3 0,8% 3 0,6% 0,459
Sexo
Masculino 348 40,5% 135 36,2% 213 43,7%
Feminino 512 59,5% 238 63,8% 274 56,3% 0,030
Renda familiar
inferior a 2 SM 294 34,2% 120 32,2% 174 35,7%
de 2 a 5 SM 286 33,2% 118 31,6% 168 34,5%
5 ou mais SM 200 23,3% 100 26,8% 100 20,5%
não sabe/não respondeu 80 9,3% 35 9,4% 45 9,3% 0,130
Estado nutricional
Magreza 23 2,6% 8 2,2% 15 3,1%
Eutrofia 682 79,3% 304 81,5% 378 77,6%
Sobrepeso 126 14,7% 50 13,4% 76 15,6%
Obesidade 29 3,4% 11 2,9% 18 3,7% 0,544
Consumo diário de FH
Adequado 94 10,9% 43 11,5% 51 10,5%
Inadequado 766 89,1% 330 88,5% 436 89,5% 0,660
Estágios de mudança
Pré-contemplação 376 43,7% 159 42,6% 217 44,6%
Contemplação 117 13,6% 46 12,3% 71 14,6%
Preparação 273 31,7% 125 33,5% 148 30,4%
Ação 16 1,9% 8 2,1% 8 1,6%
Manutenção 78 9,1% 35 9,4% 43 8,8% 0,377
Total 860 100% 373 100% 487 100%
* Nota: SM: salários mínimos; FH: frutas e hortaliças.
Artigos- 115
Tabela 2 – Comparação da distribuição dos participantes segundo a adequação de
consumo de frutas e hortaliças e os estágios de mudança, após a intervenção, entre os
grupos controle e intervenção.
Controle Intervenção Variáveis
n % n %
Valor de
p
Consumo diário de FH
Adequado 27 8,4% 42 9,4%
Inadequado 296 91,6% 406 90,6% 0,626
Estágios de mudança
Pré-contemplação 134 41,5% 195 43,5%
Contemplação 67 20,7% 89 19,9%
Preparação 95 29,4% 122 27,2%
Ação 5 1,6% 9 2,0%
Manutenção 22 6,8% 33 7,4%
0,905
Total 323 100% 448 100%
* Nota: SM: salários mínimos; FH: frutas e hortaliças.
Artigos- 116
Tabela 3 – Comparação dos escores de equilíbrio de decisões para benefícios e
barreiras e do escore de auto-eficácia, ajustados por idade e sexo dos participantes,
após a intervenção, entre os grupos controle e intervenção (resultados da ANCOVA).
Controle Intervenção
Variáveis média Erro padrão média Erro padrão
Valor
de p
Escore de benefícios 28,73 0,17 28,97 0,14 0,2885
Escore de barreiras 13,50 0,16 13,33 0,13 0,4153
Auto-eficácia 31,62 0,20 31,69 0,17 0,7749
7. Considerações
Finais
Considerações Finais - 118
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os adolescentes manifestaram insegurança para classificar sua alimentação
como saudável e para modificá-la, o que pode decorrer: da dificuldade de avaliar o
conjunto da dieta, e não determinados grupos alimentares; ou por terem se enfrentado
ao “desejo social” de se ter uma alimentação saudável ao responder sobre o tema; ou
por não dispor de instrumentos suficientes para elaborar um julgamento da própria
alimentação.
Os jovens demonstraram conhecimento adequado sobre o padrão de uma
alimentação saudável, o que evidencia que o foco das intervenções nutricionais
tradicionais, voltadas para o fornecimento de informações básicas sobre o conceito
de uma alimentação saudável, deve ser profundamente modificado.
As principais barreiras citadas foram focadas em aspectos pessoais e sociais,
como: a tentação, o sabor dos alimentos, a influência dos pais e a falta de tempo e de
opções de lanches saudáveis na escola. É necessário prover o adolescente de
estratégias para superar tais barreiras, adaptando as recomendações nutricionais ao
estilo de vida e preferências do jovem, com a ênfase em opções de alimentos
saudáveis e palatáveis em receitas de preparo rápido.
Segundo os adolescentes, os materiais educativos de promoção de uma
alimentação saudável devem ser apresentados no formato de revistas ou gibis, com
freqüência quinzenal ou mensal, envolvendo atrativos visuais e uma linguagem
Considerações Finais - 119
simples e direta. Devem incluir aspectos lúdicos para a identificação com o jovem,
como histórias em quadrinhos e jogos, reforçar os benefícios imediatos da dieta
saudável e destacar mensagens alarmantes sobre os riscos à saúde advindos de uma
alimentação inadequada.
Foi observada uma prevalência muito elevada de inadequação do consumo de
frutas e hortaliças entre os escolares (89,1%), bem como um elevado percentual de
adolescentes com excesso de peso (18,1%) no estudo. O quadro ressalta a
necessidade urgente de intervenções nutricionais de impacto para promover práticas
alimentares saudáveis e motivar os jovens a adotar as recomendações nutricionais.
O baixo consumo de frutas e hortaliças entre os participantes pode estar
associado a sua situação socioeconômica, considerando que 34,2% da população
avaliada apresentavam renda familiar inferior a dois salários mínimos (cerca de US$
475,00).
O estudo de intervenção nutricional mostrou que a estratégia baseada, de forma
exclusiva, na distribuição de materiais educativos impressos direcionados aos
estágios de mudança dos indivíduos não foi suficiente para modificar o
comportamento alimentar dos adolescentes, seja seu consumo de frutas e hortaliças,
os benefícios e barreiras percebidos ou sua auto-eficácia. Isto evidencia a
complexidade dos aspectos envolvidos no comportamento alimentar e reforça uma
grande dificuldade a ser enfrentada para a promoção de práticas alimentares
saudáveis na adolescência.
Considerações Finais - 120
Cabe ressaltar que o estudo apresenta limitações, como: a não inclusão de
estratégias paralelas de motivação para o aumento do consumo de frutas e hortaliças,
além do uso dos materiais direcionados aos estágios de mudança; a ausência de
envolvimento da família dos adolescentes para motivar as modificações na dieta; o
tempo curto da intervenção – seis meses – para promover uma mudança de
comportamento alimentar; a avaliação do consumo alimentar por meio de opções
categorizadas, medida pouco sensível a pequenas modificações do consumo de frutas
e hortaliças.
Intervenções destinadas aos adolescentes devem incorporar, além de materiais
direcionados aos estágios de mudança, outras estratégias de motivação para adotar
uma alimentação saudável. Deve-se considerar o envolvimento da rede social para o
apoio à mudança comportamental, o tempo da intervenção e a adoção de medidas de
avaliação sensíveis para captar pequenas mudanças nas práticas alimentares.
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9. Anexos
Anexos- 137
Anexo 1 – Carta de apresentação do estudo qualitativo e
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexos- 138
Universidade de São Paulo – Faculdade de Saúde Pública PESQUISA SOBRE ALIMENTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
CARTA DE INFORMAÇÃO E TERMO DE CONSENTIMENTO
O presente estudo corresponde a parte da tese de doutorado da pesquisadora principal, Maria Natacha Toral Bertolin, que é aluna da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Nesta pesquisa, os adolescentes voluntários participarão de grupos de debate sobre os conceitos que os mesmos têm de uma alimentação saudável, as principais barreiras para adotá-la, e as características de materiais educativos que possam promovê-la no meio escolar e motivar os adolescentes a adotá-la. A entrevista será conduzida pela pesquisadora principal no ambiente escolar. Os grupos de debate serão compostos por 5 a 8 adolescentes e terão duração máxima de 1 hora. As discussões serão gravadas e posteriormente transcritas para análise. Também serão coletados os seguintes dados dos participantes: nome, série, sexo e data de nascimento. A participação neste estudo não implica em qualquer risco para o aluno, nem o expõe a situações constrangedoras, nem o impede de assistir às aulas ou prejudicará as atividades na escola. As interferências nas aulas serão realizadas apenas com a autorização da escola.
O pesquisador principal garante que a informação coletada é de caráter confidencial, sendo que este estudo pode vir a ser publicado em congressos e revistas científicas, resguardando-se a identificação dos participantes.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Após apresentadas as informações acima, solicita-se a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a seguir, seu preenchimento e assinatura. Ressalta-se que se necessário, o responsável pode retirar o consentimento de participação do adolescente no estudo a qualquer momento.
Assinando o Termo de Consentimento, o(a) Sr(a). consente que foi esclarecido(a): Dos objetivos da pesquisa; Das informações que serão fornecidas pelo adolescente; Que o presente estudo não trará nenhum risco para a integridade física ou moral do
menor; Que poderá obter informações dos procedimentos durante o estudo; Que não terá quaisquer gastos relacionados à pesquisa; Que tem a liberdade de não colaborar ou desistir a qualquer momento ao longo da
pesquisa; Que os resultados da pesquisa serão transmitidos à escola.
O pesquisador garante que: A informação é de caráter confidencial; Este estudo não prejudicará as atividades escolares do aluno.
Agradecemos pela colaboração!
Pesquisadores responsáveis: Natacha Toral Tel: (61) 8138-8879 E-mail: [email protected]
Profª Betzabeth Slater (orientadora)
Tel.: (11) 3061-7701 r. 243 E-mail: [email protected]
Anexos- 139
Universidade de São Paulo – Faculdade de Saúde Pública PESQUISA SOBRE ALIMENTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _________________________________________________________,
responsável pelo(a) aluno(a)
_____________________________________________________, da escola
___________________________________________________, matriculado na
______ série, declaro que entendi e não tenho qualquer dúvida a respeito da carta de
informação deste estudo. Assim sendo, autorizo o(a) adolescente do qual sou
responsável a participar deste estudo.
Brasília, _____ de ________________ de 200_.
Assinatura do responsável pelo aluno: _______________________________
RG:______________
____________________________________________________________________
Anexos- 140
Anexo 2 – Carta de apresentação do estudo de
intervenção e Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido
Anexos- 141
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO/FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
Av. Dr. Arnaldo, 715 - Cerqueira Cesar CEP: 01246-904 São Paulo/SP Tel./FAX: (011) 3061- 7762
e-mail:[email protected]
Prezados pais/responsáveis, A escola do(a) seu(sua) filho(a) foi selecionada para participar de uma pesquisa
sobre o comportamento alimentar de adolescentes de escolas públicas de Brasília – DF. É um projeto do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, da Profa. Dra. Betzabeth Slater e da aluna de doutorado da instituição, Natacha Toral. A pesquisa quer avaliar o impacto de materiais educativos para promover uma alimentação saudável entre os adolescentes de 7ª e 8ª séries. Os participantes serão entrevistados, na escola, por pesquisadores treinados, em março e em novembro de 2009. Em cada entrevista, serão registrados:
Ao início do estudo: - Nome, escola, série/turma, período de estudo, sexo, data de nascimento, endereço e telefone; - Dados de peso e altura, para avaliar o estado nutricional do adolescente; - Dados sobre sua percepção alimentar e sua motivação para modificar sua alimentação; - Dados de consumo alimentar, registrando a alimentação do adolescente no dia anterior à entrevista.
Ao final do estudo: - Dados de peso e altura, para avaliar o estado nutricional do adolescente; - Dados sobre sua percepção alimentar e sua motivação para modificar sua alimentação; - Dados de consumo alimentar, registrando a alimentação do adolescente no dia anterior à entrevista. Caso a turma do seu filho seja selecionada para o estudo de intervenção, o aluno receberá, mensalmente, oito materiais educativos impressos sobre alimentação saudável na escola durante o ano letivo e cartas enviadas pelo correio a sua residência sobre a importância do consumo de frutas e verduras. Solicita-se a leitura destes pelo aluno.
A participação no estudo não implicará em qualquer risco ou custo para o aluno, nem o exporá a situações constrangedoras, nem o impedirá de assistir às aulas ou prejudicará as atividades na escola. As interrupções durante as aulas para a realização das entrevistas e para a entrega do material serão realizadas apenas com a autorização da diretoria da escola e dos professores. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 07 de dezembro de 2007.
O pesquisador principal garante que as informações de cada adolescente são confidenciais, sendo que este estudo poderá ser publicado em congressos e revistas científicas, sem revelar a identidade dos participantes.
Caso o(a) Sr.(a) autorize a participação do(a) seu(sua) filho(a) no estudo, solicita-se a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na próxima folha, seu preenchimento e assinatura. Se necessário, o responsável poderá retirar a autorização de participação do adolescente no estudo a qualquer momento. Solicita-se que, em caso de autorização do adolescente, sejam preenchidas as questões sobre dados socioeconômicos da família.
Assinando o Termo de Consentimento, o(a) Sr(a).concorda que foi esclarecido(a): Dos objetivos da pesquisa; Das informações que deverão ser fornecidas sobre alimentação;
Anexos- 142
Que serão avaliados peso e altura; Que o presente estudo não trará nenhum risco para a integridade física ou moral do
menor; pelo contrário, oferecerá benefícios, pois permitirá o conhecimento do estado nutricional para posterior orientação alimentar; Que poderei obter informações dos procedimentos durante o estudo; Que não terá quaisquer gastos relacionados à pesquisa; Que tem a liberdade de não colaborar ou desistir a qualquer momento ao longo da
pesquisa; Que os resultados da pesquisa serão transmitidos à escola.
O pesquisador garante que:
A informação dos participantes são confidenciais; Este estudo não prejudicará as atividades escolares do aluno.
Agradecemos pela colaboração! Profa. Dra. Betzabeth Slater e Dra. Natacha Toral.
Contatos: (11) 3061-7853/ (61) 8138-8879. E-mail: [email protected]. Endereço: Caixa Postal 7036. Brasília-DF. CEP: 71635-971.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PESQUISA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR DE ADOLESCENTES DE ESCOLAS PÚBLICAS DE BRASÍLIA – DF
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _________________________________________________________, responsável pelo(a) aluno(a) _____________________________________________________, da escola ______________________________, matriculado na ______ série, turma: ___, declaro que entendi e não tenho qualquer dúvida a respeito da carta de informação desta pesquisa. Assim sendo, autorizo o(a) adolescente do qual sou responsável a participar deste estudo.
Brasília, _____ de ________________ de 2009.
Assinatura do responsável pelo aluno: _______________________________ RG ou CPF do responsável pelo aluno:______________
Endereço completo (incluir bairro e CEP, se possível):
_______________________________________________________________ Dados socioeconômicos: De quanto é a renda média mensal da sua família, considerando a soma da renda de
todos os membros e incluindo, por exemplo, o salário do trabalho, pensão, aposentadoria, doações, auxílios do governo ou outras rendas? (Anote o valor em reais ou a opção em faixas de salário mínino – 1 salário mínimo = R$ 465,00)
1. Em reais: R$ ________________________ Em salários mínimos:
( ) até 2 salários mínimos ( ) de 2 a 5 salários mínimos ( ) de 5 a 8 salários mínimos ( ) de 8 a 15 salários mínimos ( ) acima de 15 salários mínimos
2. ( ) Não sei
Anexos- 143
Anexo 3 – Questionário utilizado no estudo de
intervenção
Anexos- 144
Universidade de São Paulo – Faculdade de Saúde Pública – Departamento de Nutrição N°: ______ Pesquisa de Avaliação do Comportamento Alimentar de Adolescentes de Brasília
IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
1. Nome: 2. Escola: 3. Série/ Turma: 4. Período: 1. Manhã 2. Tarde 3. Noite 5. Data da entrevista: ___/___/___ 6. Sexo: 1. Masculino 2. Feminino 8. Idade:
__ anos 9. Data de nascimento: ___/___/___
9. Endereço completo ( somente para escolas intervenção): Bairro: CEP: 10. Telefone(s): 11. Acesso à Internet: ( ) Sim, diariamente ( ) Sim, de vez em quando ( ) Raramente/ Não
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 12. Peso: 1. 1ª medida: __________kg 2. 2ª. medida: __________kg
13. Altura: 1. 1ª medida: __________cm 2. 2ª. medida: __________cm
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL E PRÁTICA ALIMENTAR 14. Você já recebeu orientação sobre alimentação saudável de algum profissional de saúde, como nutricionista ou médico? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Apresentar o conceito de porções e continuar: 15. Quantas porções de frutas e verduras, somadas, você consome por dia?
( ) Menos de 1 porção/dia ( ) 3 porções/dia ( ) 1 porção/dia ( ) 4 porções/dia ( ) 2 porções/dia ( ) 5 ou mais porções/dia
ESTÁGIO DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO Para aqueles com consumo de frutas e verduras abaixo de 5 porções/ dia:
16. Você pretende aumentar seu consumo de frutas e verduras no futuro? 1. Sim, nos próximos 30 dias 2. Sim, nos próximos 6 meses 3. Não pretendo aumentar
Para aqueles com consumo de frutas e verduras igual ou superior a 5 porções/ dia: 17. Há quanto tempo você mantém esse consumo de frutas e verduras?
1. Há menos de 6 meses 2. Há 6 meses ou mais
EQUILÍBRIO DE DECISÕES Para o entrevistado: Você concorda com estas frases? Avalie a importância que elas têm para você quando falamos em comer mais frutas e verduras
18. Eu acho que comer frutas e verduras é caro. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
19. Eu acho que comer frutas e verduras pode ajudar a manter um peso saudável. 1. Não concordo 2. Não 3. Concordo 4. Concordo 5. Concordo
Anexos- 145
de jeito nenhum concordo muito um pouco bastante totalmente 20. Eu acho que comer frutas e verduras pode ajudar a prevenir doenças. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
21. É difícil achar frutas e verduras que eu goste. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
22. Eu acho que é possível comprar frutas e verduras de qualidade com preço baixo. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
23. Eu estaria fazendo algo bom pro meu corpo e minha imagem se eu comesse mais frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
24. Eu ficaria com vergonha se meus amigos me vissem comendo frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
25. Eu me sentiria mais saudável se comesse mais frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
26. Eu não tenho tempo para comer frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
27. Eu precisaria de muita ajuda da minha família para comer mais frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
28. Eu prefiro comer doces ou salgadinhos a comer frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
29. Eu acho que frutas e verduras são difíceis de preparar. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
30. Eu trocaria refrigerantes, doces e salgadinhos por frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
31. Minha família ficaria feliz se eu comesse mais frutas e verduras. 1. Não concordo de jeito nenhum
2. Não concordo muito
3. Concordo um pouco
4. Concordo bastante
5. Concordo totalmente
AUTO-EFICÁCIA
Para o entrevistado: Você consegue fazer isto? Avalie sua confiança na possibilidade de modificar sua alimentação.
32. Eu consigo comer mais frutas e verduras nas minhas refeições. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 33. Eu consigo comer mais frutas e verduras quando eu como em casa. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 34. Eu consigo comer mais frutas e verduras quando eu como na rua. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
2. Eu acho que eu não
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
Anexos- 146
consigo consigo CONSIGO 35. Eu posso pedir para alguém da minha família incluir frutas e verduras nas minhas refeições. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 36. Eu posso comer frutas e verduras no lugar de doces ou salgadinhos. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 37. Eu posso pedir para alguém da minha família comprar as minhas frutas e verduras favoritas para mim. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 38. Eu consigo comer pelo menos três porções de frutas e verduras por dia. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO 39. Eu vou arranjar tempo para comer mais frutas e verduras. 1. Tenho certeza de que eu NÃO
consigo
2. Eu acho que eu não
consigo
3. Talvez eu consiga
4. Eu acho que eu consigo
5. Tenho certeza de que
CONSIGO
Anexos- 147
Anexo 4 – Instrutivo ilustrado de porções de frutas e
hortaliças
Anexos- 148
O QUE É UMA PORÇÃO?
UMA PORÇÃO DE VERDURAS
UMA PORÇÃO DE FRUTA
Fonte: Adaptado de: Nascimento MAB, Ito MK, Recine EGIG. Guia de Alimentação para Portadores de Diabetes Tipo 2. Brasília: Convênio MS/ Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília, 2001.
Anexos- 149
Anexo 5 – Aprovação do Comitê de Ética da Faculdade
de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
Anexos- 150
Currículo Lattes
Currículo Lattes- 152
Dados pessoais Nome Maria Natacha Toral Bertolin
Nome em citações bibliográficas
TORAL, N.
Sexo Feminino
Endereço profissional Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição-Ministério da Saúde, Equipe de Avaliação e Monitoramento. SAF Sul, Quadra 2 Lote 5/6, Bloco II Sala 8 - Auditório, Edifício Premium Esplanada dos Ministérios 70070-600 - Brasilia, DF - Brasil Telefone: (61) 33068012 URL da Homepage: http://nutricao.saude.gov.br
Formação acadêmica/Titulação 2006 Doutorado em andamento em Saúde Pública (Conceito CAPES 5) .
Universidade de São Paulo, USP, Brasil. Título: Impacto de uma intervenção nutricional com materiais educativos baseados no Modelo Transteórico entre adolescentes de escolas públicas de Brasília-DF, Orientador: Betzabeth Slater. Palavras-chave: estágios de mudança de comportamento; consumo alimentar; adolescentes. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: NUTRICAO NA ADOLESCENCIA.
2004 - 2006 Mestrado em Saúde Pública (Conceito CAPES 5) . Universidade de São Paulo, USP, Brasil. Título: Estágios de mudança de comportamento e sua relação com o consumo alimentar de adolescentes, Ano de Obtenção: 2006.
Orientador: Betzabeth Slater. Bolsista do(a): Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, Brasil. Palavras-chave: adolescentes; estágios de mudança de comportamento; consumo alimentar. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: NUTRICAO NA ADOLESCENCIA. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: Análise Nutricional de População. Setores de atividade: Nutrição e Alimentação.
2003 - 2004 Especialização em Adolescencia para equipe multidisciplinar . (Carga Horária: 1488h). Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Brasil.
1999 - 2002 Graduação em Nutrição . Universidade de Brasília, UNB, Brasil. Bolsista do(a): Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, , .
Formação complementar
2009 - 2009 V Taller Latinoamericano de Liderazgo en Nutrición. Instituto de Nutricion y Tecnologia de los Aliment.
2007 - 2007 Crecimiento del niño: nuevos estandares OMS. (Carga horária: 27h). Organización Panamericana de Salud.
2007 - 2007 Oficina Melhoria dos Programas de Nutrição. (Carga horária: 40h). Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação.
Maria Natacha Toral Bertolin
possui graduação em Nutrição pela Universidade de Brasília (2002), especialização em Adolescência para Equipe Multidisciplinar pela Universidade Federal de São Paulo (2003) e mestrado em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (2006). Atualmente é doutoranda da Universidade de São Paulo e consultora técnica da Coordenação Geral da Polít ica de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde. Tem experiência na área de Nutrição, com ênfase em Nutrição em Saúde Pública, atuando principalmente nos seguintes temas: comportamento e consumo alimentar, adolescentes, Modelo Transteórico e perfil nutricional de populações. (Texto informado pelo autor)
Última atualização do currículo em 28/12/2009 Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/4638157715005044
Currículo Lattes- 153
Dados pessoais Nome Betzabeth Slater Villar
Nome em citações bibliográficas
SLATER, B.
Sexo Feminino
Endereço profissional Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715 2º andar Cerqueira César 01246904 - Sao Paulo, SP - Brasil Telefone: (11) 30667701 Ramal: 243 Fax: (11) 30667705 URL da Homepage: http://www.fsp.usp.br
Formação acadêmica/Titulação
1997 - 2001 Doutorado em Saúde Pública (Conceito CAPES 5) . Universidade de São Paulo, USP, Brasil. Título: Desenvolvimento e Validação de um Questionário Semi-quantitativo de Freqüência Alimentar para Adolescesntes, Ano de Obtenção: 2001. Orientador: Sonia Tucunduva Philippi. Bolsista do(a): Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES, Brasil. Palavras-chave: Questionário; Validade; Adolescentes; Inquerito. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: Análise Nutricional de População / Especialidade: Epidemiologia Nutricional. Setores de atividade: Nutrição e Alimentação.
1992 - 1996 Mestrado em Nutrição Humana Aplicada (Conceito CAPES 4) . Universidade de São Paulo, USP, Brasil. Título: Identificação de Risco de deficiencia de Vitamina A em Gestantes utilizando Metodologia Simplificada de Inquérito Alimentar, Ano de Obtenção: 1996. Orientador: Maria José Roncada. Bolsista do(a): Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES, Brasil. Palavras-chave: Inquérito; Vitamina A; gestantes. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: Análise Nutricional de População / Especialidade: Avaliação do Consumo Alimentar de Populações. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: Análise Nutricional de População / Especialidade: Epidemiologia Nutricional. Grande área: Ciências da Saúde / Área: Nutrição / Subárea: Análise Nutricional de População / Especialidade: Saúde Pública. Setores de atividade: Nutrição e Alimentação.
1979 - 1986 Graduação em Nutrição . Universidade Nacional Mayor de San Marcos.
Formação complementar
2008 - 2009 Treinamente em Alimentação escolar. (Carga horária: 150h). Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Brasil.
Betzabeth Slater Villar
possui graduação em Nutrição pela Universidade Nacional Mayor de San Marcos (1986), mestrado em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo (1996) e doutorado em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (2001). Atualmente é professor doutor da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Nutrição, com ênfase em Epidemiologia Nutricional, atuando principalmente nos seguintes temas: Métodos quantitativos e qualitativos para avaliação do consumo alimentar de adolescentes e adultos.; Recomendações nutricionais DRIs e Alimentação de crianças e adolescentes. É Editora associada da Revista Brasileira de Epidemiologia e atua como parecerista de Revista de Saude Pública e Europ. Journal of Clinical Nutrition. Também é membro suplente do conselho do departamento de Nutrição da Faculdade de Saude Pública (Texto informado pelo autor)
Última atualização do currículo em 05/01/2010 Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/9309234246831567