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LOCKING NAIL FEMORAL

83.30 - Haste Femoral IntramedularTécnica Cirúrgica

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83.30 - Técnica CirúrgicaHaste Femoral Intramedular

Locking Nail FemoralHaste Femoral Intramedular

ColaboradorDr Geraldo Motta Filho (Brasil)

MaterialAço InoxidávelASTM F. 138

Esta técnica cirúrgica foi preparadapelo Dr. Geraldo Motta Filho eDITEC - Divisão de TecnologiaBaumer

Indicações de usoFixação intramedular das fraturas do fêmur

VantagensA Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular Haste Femoral Intramedular permite o uso de dois parafusos para região distal e três parafusos para a regiãoproximal. Todos os parafusos são auto-cortantes e são utilizados conforme a descrição abaixo:

Furos DistaisFuros DistaisFuros DistaisFuros DistaisFuros DistaisPara hastes com Ø 9.0, 10.0, 11.0 e 12.0 mm(utilize parafusos de 4.5 mm e fresa proximal de Ø 13,0 mm).Para hastes com Ø 13.0 mm(utilize parafusos de 6.5 mm e fresa proximal de Ø 15,0 mm).

Furos ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisFuros ProximaisPara o furo retrógrado (na direção do colo femoral) são usados parafusos esponjosos de 6.5 mm com roscaparcial.Para o furo antegrau (na direção do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 6.5 mm.Para o furo transversal (furo reto na base do pequeno trocanter) são usados parafusos corticais de 4.5 mm.A Haste Femoral Intramedular é canulada o que permite a utilização de fio guia durante sua introdução.Para evitar o crescimento ósseo no interior da haste há um parafuso superior que é posicionado após a colocação.O desenvolvimento destas hastes bloqueadas tem como objetivo acompanhar e preencher os sistemas modernos defixação intramedular. Todas as fixações de fraturas de ossos longos sofrem grande solicitação mecânica, que éminimizada através do sistema de bloqueio.

CÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTCÓDIGO DO INSTRUMENTAL:AL:AL:AL:AL: CG.76.2 - CG.77.2 - CG.78.2 - CG.79.2


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Planificação pré-operatóriaRadiografias do fêmur contralateral e transparências dashastes deverão ser utilizadas para estimar o diâmetro eo comprimento da haste, levando-se em consideração ograu de cominuição que a fratura apresente. O compri-mento da haste pode também ser determinado medin-do-se a distância entre a ponta do grande trocanter e ocôndilo femoral. A haste ideal deverá estender-se daponta do grande trocanter, até o nível do pólo proximalda patela e/ou, cicatriz da placa epifisária distal do fêmur.Poderá ocorrer fraturas cominutas que necessitem dedinamização durante o tratamento. Esta eventualidadedeverá ser considerada quando da escolha da haste aser utilizada para prevenir eventual migração para o joe-lho ou protusão proximal.

IntroduçãoO desenvolvimento do sistema Baumer de Fixação Intramedular, tem como objetivo atender aos avanços tecnológicosque permitem fixação intramedular bloqueada das fraturas do fêmur.O guia de travamento proximal permite a introdução dos parafusos tanto no sentido do colo femoral quanto no sentidoda diáfise. Desta forma são passíveis de tratamento por este método fraturas da diáfise e do colo femoral homolateral,fraturas subtrocantéricas com pequeno trocanter íntegro e fraturas diafisárias que necessitem síntese com bloqueio.As recomendações deste manual deverão ser utilizadas somente como referência para o manuseio do sistema, ojulgamento, avaliação e capacidade do cirurgião deverá definir a melhor forma de tratamento.

1. PosicionamentoDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalDecúbito dorsalO paciente é fixado em decúbito dorsal na mesa defraturas com o membro a ser operado em adução, otronco inclinado no sentido contralateral ao membro fra-turado e o quadril fletido de 15 a 30 graus. Realiza-setração através do pé fixado a mesa. Avalia-se o corretoalinhamento utilizando-se os parâmetros clássicos. Omembro fraturado deverá estar em um plano superior aomembro contralateral, de tal forma que possa servisualizado com o intensificador de imagens, não só emAP como também em perfil.

Decúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralDecúbito lateralSe o paciente for posicionado em decúbito lateral namesa de fraturas com o poste perineal, tenha o cuidadopara que a maior parte do peso corporal encontre-se naregião trocantérica não afetada. Realiza-se tração atra-vés do pé fixado a mesa de fraturas. O quadril do ladofraturado deverá estar em 15 a 30 graus de flexão.Utiliza-se o intensificador de imagens para visualizar todo ofêmur em AP e em perfil do joelho ao quadril.

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A técnica alternativa é autilização da fresa inicialFR.4.A colocado na fos-sa piriforme que deveráestar paralela ao chãoem linha com a diáfisefemoral. Verifica-se a po-sição do iniciador aointensificador em AP eperfil e então realiza-se oorifício de entrada.

2. AcessoRealiza-se uma incisão que deverá iniciar-se 2cm distala ponta do grande trocanter e extender-se 6 a 8 cmproximal. Incisa-se o fascia do grande glúteo em linhacom a incisão da pele e divide-se o músculo em linhacom suas fibras. Desta forma expõem-se a ponta dogrande trocanter e fossa piriforme. O ponto de entradapara o canal medular será na borda lateral da fossapiriforme adjacente ao grande trocanter.

3. Preparação do fêmurNa posição supina utiliza-se a técnica de Day e Traftonpara determinar o ponto de entrada. Segundo esta téc-nica um pino guia de 3,2mm é introduzido na fossapiriforme e seu correto posicionamento verificado pormeio do intensificador de imagens. Uma fresa canuladadeverá ser utilizada para alargar o orifício de entrada.

Hastes de diâmetro 9,10,11 e 12 mm requerem a fresacanulada BR.11.13 de Ø13 mm com o objetivo de alar-gar os 4 a 5 cm do fêmur proximal, enquanto que ashastes de 13,14 e 15 mm requerem a fresa canuladaBR.11.15 de Ø15 mm.

BR.11BR.11BR.11BR.11BR.11

4. Introdução do fio guiaO fio guia olivado FG.12 acoplado a chave em “T”canulada CH.9 será introduzido no fragmento proximaldo fêmur e sua posição confirmada com fluoroscopia.Se neste momento a redução for conseguida procede-se a introdução do mesmo até o nível do polo proximalda patela. Caso contrário manobras de redução serãonecessárias para que então o fio guia seja introduzidono fragmento distal.

FR.4.AFR.4.AFR.4.AFR.4.AFR.4.A

CH.9CH.9CH.9CH.9CH.9

FG.12FG.12FG.12FG.12FG.12


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Introduz-se o fio guia olivado FG.12 no fragmento proximal do fêmur e sua posição confirmada com fluoroscopia.Ajuste a redução da fratura girando o fio para localizar o canal distal, prosseguindo a introdução do fio guia nofragmento distal até o nível do polo proximal da patela. Depois do fio guia estar introduzido, retire a chave "T", coloqueo tubo trocador GS.30 sobre o fio guia, retire o fio guia olivado FG.12, introduza o fio guia não olivado FG.11 e emseguida retire o tubo trocador, mantendo o fio guia no canal para não perder o alinhamento.

Se existir dificuldade para se conseguir a redução dafratura, introduz-se o redutor de fraturas IP.18 no frag-mento proximal.Este instrumento ajudará na manipulação do fragmentoproximal até que a redução seja conseguida. O redutorde fraturas é canulado e uma vez introduzido no frag-mento distal, permitirá que o fio guia FG.11 seja coloca-do através dele. Em seguida o redutor de fraturas deveser retirado.

GS.30GS.30GS.30GS.30GS.30

FG.11FG.11FG.11FG.11FG.11IPIPIPIPIP.18.18.18.18.18

FG.12FG.12FG.12FG.12FG.12 FG.11FG.11FG.11FG.11FG.11

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5. Comprimento da hasteO comprimento da haste foi medido inicialmente utili-zando-se dos métodos descritos na planificação. Umavez que o fio guia esteja introduzido até o ponto ideal, ocirurgião deve confirmar o comprimento da haste obser-vando a escala numérica existente no fio guia FG.11.

Obs. O template é de suma importância, para de-Obs. O template é de suma importância, para de-Obs. O template é de suma importância, para de-Obs. O template é de suma importância, para de-Obs. O template é de suma importância, para de-terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste.terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste.terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste.terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste.terminar o comprimento e diâmetro ideal da haste.

34

03

40

34

03

40

34

0

6. Fresagem do canalAntes de iniciar a fresagem deve-se proteger as partesmoles da região trocantérica com protetor específicoGS.19 ou GS.32 para este fim. Utilizando-se fresas fle-xíveis FR.9.Ref., o canal medular é alargado progressi-vamente até que seu diâmetro seja 1 mm maior que odiâmetro da haste selecionada. Este cuidado evita oencarceramento da haste.

FR.9FR.9FR.9FR.9FR.9

7. Montagem do impactador da hasteA haste de comprimento e diâmetro selecionados previ-amente, deverá ser acoplada ao guia proximal. A hastepode ser utilizada tanto para o fêmur direito como es-querdo, existindo um guia proximal para cada lado.

Dependendo da posição em que o paciente está sendooperado, deveremos optar pelo tipo de montagem doimpactor da haste. Lateral para os pacientes que esti-verem sendo operados em decúbito dorsal e em linhareta quando em decúbito lateral.

LateralMonte a haste no guia proximal GS.105.A.D/E, coloqueo Bloco Angular para Impacção IP.22.A sobre o guiaproximal e com o parafuso de fixação do bloco angularIP.83, fixe a haste ao guia e o guia ao bloco angular, emseguida, fixe ao impactor lateral IP.21 no bloco angularpara impacção. Aperte todas as conexões com a chavecombinada 4434. E. A montagem está pronta para aintrodução da haste.

IPIPIPIPIP.21.21.21.21.21


IPIPIPIPIP.22.A.22.A.22.A.22.A.22.A

GS.105.AGS.105.AGS.105.AGS.105.AGS.105.A


7

Em linha retaMonte a haste no guia proximal GS.105.A.D/E fixando amesma com o parafuso curto EX.23 ou com o parafusolongo IP.82. Em seguida utilize o prolongador IP.19(OPCIONAL) sobre o parafuso (se necessário), e monteo impactor/extrator IP.8 sobre a haste do impactor/extratorIP.7. Aperte todas as conexões com a chave combina-da 4434.E. A montagem está pronta para a introduçãoda haste.



IPIPIPIPIP.82.82.82.82.82ou EX.23ou EX.23ou EX.23ou EX.23ou EX.23


8. Introdução da hasteA introdução da haste é iniciada sendo verificada a suaposição utilizando-se fluoroscopia em AP e perfil. Pros-segue-se a impacção da haste até que se encontre aonível ou um pouco abaixo da ponta do grande trocanter.

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10. Furo de localização anteriorColoque o guia da broca GS.100 no orifício do localizador,introduza até encostar na cortical anterior do fêmur. Coma broca BR.25 faça o furo na cortical proximal do fêmur.

Obs. Não force a broca após ultrapassar aObs. Não force a broca após ultrapassar aObs. Não force a broca após ultrapassar aObs. Não force a broca após ultrapassar aObs. Não force a broca após ultrapassar acorcorcorcorcortical anteriortical anteriortical anteriortical anteriortical anterior, pois poderá danificar o cor, pois poderá danificar o cor, pois poderá danificar o cor, pois poderá danificar o cor, pois poderá danificar o corteteteteteda broca e a superfície da haste introduzida.da broca e a superfície da haste introduzida.da broca e a superfície da haste introduzida.da broca e a superfície da haste introduzida.da broca e a superfície da haste introduzida.

9. Travamento distalcores verde/vermelhoApós a introdução da haste, monte o guia para localizaros furos distais. Monte a haste distal GS.105.B.Direito/Esquerdo no guia proximal e parte-o até que fique fixo.Monte o guia de localização do futo anteriorGS.105.C.Direito/Esquerdo no guia distal tendo comoreferência o comprimento da haste introduzida e fixe-ona escala (ex. 340) correspondente a haste implantada.Aperte o parafuso trava para fixar o conjunto.

GS.105.CGS.105.CGS.105.CGS.105.CGS.105.C

GS.105.BGS.105.BGS.105.BGS.105.BGS.105.B

Verifique a perfeita visualização do orifício da hasteintramedular femoral.

11. Localização da hasteDurante o processo de introdução a haste intramedularfemoral pode se deslocar dentro do canal medular dofêmur para o lado posterior, anterior, lateral ou medial.

GS.105.FGS.105.FGS.105.FGS.105.FGS.105.F

GS.100GS.100GS.100GS.100GS.100

BR.25BR.25BR.25BR.25BR.25


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Rosqueie a ponta do guia pescador GS.105.F na hasteinstramedular, independente do posicionamento, em se-guida, coloque a chave "T" no orifício do guia e posicionea parte que está rosqueada na haste para ser rosqueadana chave "T".

Chave “T”Chave “T”Chave “T”Chave “T”Chave “T”

GS.105.FGS.105.FGS.105.FGS.105.FGS.105.F(Ponta)(Ponta)(Ponta)(Ponta)(Ponta)

Após a montagem do guia pescador, encoste-o no guialocalizador e fixe com a roldana.

12. Travamento distalColoque o pescador de perafuso GS.42.A no orifíciodistal, em seguida o marcador inicial GS.42.B.

Impacte e gire o marcador até iniciar o orifício na corticallateral.

Importante: o guia de localização GS.105.C, oImportante: o guia de localização GS.105.C, oImportante: o guia de localização GS.105.C, oImportante: o guia de localização GS.105.C, oImportante: o guia de localização GS.105.C, opassador de parafusos GS.42.A, o marcador ini-passador de parafusos GS.42.A, o marcador ini-passador de parafusos GS.42.A, o marcador ini-passador de parafusos GS.42.A, o marcador ini-passador de parafusos GS.42.A, o marcador ini-cial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro-cial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro-cial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro-cial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro-cial GS.42.B, o guia de broca GS.42.C e a bro-ca BR.13.B possuem codificação por cores (verdeca BR.13.B possuem codificação por cores (verdeca BR.13.B possuem codificação por cores (verdeca BR.13.B possuem codificação por cores (verdeca BR.13.B possuem codificação por cores (verdee vermelho) para facilitar a utilização.e vermelho) para facilitar a utilização.e vermelho) para facilitar a utilização.e vermelho) para facilitar a utilização.e vermelho) para facilitar a utilização.



Retire o marcador inicial e coloque o guia de brocaGS.42.C.



BR.13.BBR.13.BBR.13.BBR.13.BBR.13.B

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Com a broca BR.13.B faça o orifício até ultrapassar acortical posterior.Determine o comprimento do parafuso a ser utilizadopela graduação da broca.

Utilize o medidor de cortical ME.27 para determinar ocomprimento do parafuso a ser utilizado.

ME.27ME.27ME.27ME.27ME.27

13. Colocação do parafusoCom a chave hexagonal CH.34.B introduza o parafuso,selecionado previamente, através do guia de parafusosGS.42.A.

Quando a marcação da chave hexagonal coincidir coma base do guia, o parafuso estará posicionado.

CH.34.BCH.34.BCH.34.BCH.34.BCH.34.B


O mesmo procedimento deverá ser repetido para colo-cação do segundo parafuso.


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14. Travamento proximal paradiáfise femoral (ANTEGRAU)O travamento é realizado colocando-se o passador deparafuso diâmetro 10 mm GS.101 na porção antegraudo guia proximal GS.105.A.D/E e em seguida o marcadorinicial GS.101.A impactando e girando o marcador atéinciar o orifício.

Importante: instrumentais identificados com aImportante: instrumentais identificados com aImportante: instrumentais identificados com aImportante: instrumentais identificados com aImportante: instrumentais identificados com acor cor cor cor cor laranjalaranjalaranjalaranjalaranja para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização.

Retire o marcador inicial e coloque o guia de brocaGS.101.B e em seguida com a broca 5,5 mm BR.31,fazer o furo incluindo a cortical medial. Retire a brocaBR.31 e o guia de broca GS.101.B.

Utilize o medidor de parafusos ME.27 no guia antegrau paradeterminar o comprimento do parafuso a ser colocado.

Retire o medidor de parafusos e introduza o parafuso corticalde 6,5 mm utilizando a chave hexagonal CH.119. Aperteo parafuso até chegar na marcação existente na chave,retire o guia de parafuso para realizar o aperto final.

GS.101GS.101GS.101GS.101GS.101



GS.101.BGS.101.BGS.101.BGS.101.BGS.101.BBR.31BR.31BR.31BR.31BR.31

ME.27ME.27ME.27ME.27ME.27

CH.119CH.119CH.119CH.119CH.119

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Determine o comprimento do parafuso esponjoso a serutilizado pela graduação da broca.

15. Travamento proximalpara o colo femoral (RETRÓGRADO)Coloque o passador de parafuso diâmetro 8,0 mm GS.42.A,na porção retrógrada do guia proximal GS.105.A.D/E, emseguida, o marcador inicial GS.42.B. Impactar e girar omarcador até iniciar o orifício na cortical lateral.

Importante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados coma cor a cor a cor a cor a cor vermelhavermelhavermelhavermelhavermelha para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização.




Retire o marcador inicial e coloque o guia de brocaGS.42.C e em seguida com a broca 3,2 / 4,5 mmBR.13.C, realizar o furo até o centro da cabeça femoral,verificando o seu posicionamento utilizando-se afluoroscopia ou raio-x simples.

BR.13.CBR.13.CBR.13.CBR.13.CBR.13.C


Retire a broca BR.13.C e o guia de broca GS.42.C. In-troduza o parafuso esponjoso 6,5 mm com a chave he-xagonal CH.34.B, até chegar a marcação existente nachave. Retire o guia de parafuso para o aperto final.


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Retire o marcador inicial, coloque o guia de brocaGS.42.C e em seguida a broca 3,2 mm BR.13.B e faça ofuro incluindo a cortical medial do fêmur.

17. Parafuso proximalAntes de iniciar a sutura das feridas deve-se colocar oparafuso de obliteração da porção proximal da haste. Oobjetivo deste parafuso é impedir o crescimento ósseopara o interior da haste, o que em muito dificultaria asua eventual retirada. Para introdução do parafusoproximal, utilize a chave CH.119 ou CH.34.B.

BR.13.BBR.13.BBR.13.BBR.13.BBR.13.B

16. Travamento proximal transverso(TRANSVERSAL)Coloque o passador de parafuso diâmetro 8,0 mmGS.42.A e depois o marcador inicial GS.42.B na porçãotransversal do guia proximal GS.105.A.D/E. Impactar egirar até iniciar o orifício.

Importante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados comImportante: Instrumentais identificados coma cor a cor a cor a cor a cor verdeverdeverdeverdeverde para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização. para facilitar a utilização.

Obs.: A utilização de um segundoObs.: A utilização de um segundoObs.: A utilização de um segundoObs.: A utilização de um segundoObs.: A utilização de um segundoparafuso proximal (transversal) é opcional.parafuso proximal (transversal) é opcional.parafuso proximal (transversal) é opcional.parafuso proximal (transversal) é opcional.parafuso proximal (transversal) é opcional.

Retire a broca, guia de broca e de parafuso e utilizando-se o medidor de profundidade ME.27, determina-se oparafuso ideal a ser utilizado. Introduza novamente opassador de parafuso GS.42.A e em seguida o parafu-so 4,5 mm com a chave hexagonal CH.34.B até a mar-cação existente. Retire o passador de parafuso pararealizar o aperto final.

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Retirada da hasteInicialmente deveremos retirar os parafusos utilizados para o travamento. Em seguida o parafuso superior que permi-tirá o rosqueamento do extrator EX.6.A na haste. Depois monte o conjunto impactor/extrator IP.7 e IP.8, estando osistema pronto para iniciar a retirada da haste.



EX.6.AEX.6.AEX.6.AEX.6.AEX.6.A

Pós-operatórioUma vez que se tenha realizado o travamento estático a carga não deverá ser permitida. Será iniciada quando existi-rem sinais radiográficos do início da consolidação da fratura. A quantidade de carga permitida é baseada nos sinaisclínicos e radiográficos de consolidação do foco de fratura.A dinamização, retirada dos parafusos proximais ou distais, para permitir carga axial no sistema, não é necessáriafreqüentemente e não deverá ser realizada quando comprometer a estabilidade da fixação. A decisão de quais para-fusos deverão ser retirados será baseada na avaliação de quais parafusos fornecem maior estabilidade ao sistema eserão retirados os menos críticos para tal.

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