61778391 instalacao imediata de implantes dentarios em locais infectados
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BRUNO BRENNER PENTAGNA
INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM LOCAIS INFECTADOS
SÃO PAULO
2009
BRUNO BRENER PENTAGNA
Instituto Velasco e Universidade São Marcos
INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM LOCAIS INFECTADOS
Monografia de especialização em cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial
Orientador: Rogério Gonçalves velasco
SÃO PAULO
2009
RESUMO
Nos dias atuais, há uma grande procura pelo tratamento reabilitador pode meio
de implantes dentários. Devido à maior aceitação do paciente pelo implante
imediato, essa é uma técnica que vem sendo bastante utilizada. No entanto, a
presença de infecção no alvéolo poderia representar uma contra-indicação para
instalação de implantes imediatos, embora exista uma controversa nessa
correlação. Para tanto, foi realizado uma revisão de literatura, em que se procura
elucidar alguns fatores que podem levar o sucesso ou insucesso desta técnica.
Palavras-chave:
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, houve um aumento considerável na prevenção de problemas
bucais. No entanto, ainda há inúmeras indicações de exodontia por
desconhecimento ou falhas em alguma etapa da prevenção, gerando áreas com
necessidade de reabilitação. Com o advento da osseointegração, houve um
aumento na procura pelo tratamento implantodôntico como opção reabilitadora da
cavidade oral. Neste contexto, é bastante comum a instalação imediata de implantes
dentários, ou seja, logo após a extração de um elemento dentário, o que oferece
algumas vantagens. No entanto, a colocação de implantes logo após a extração de
um elemento dentário com presença de infecção no local ainda não é bem
estabelecido.
Vários são os motivos que levam a instalação de um implante imediato. A
possibilidade de perda de volume ósseo após a extração é um deles (Mish, 2000;
Novaes Júnior 1998). Há também fatores como a maior aceitação do paciente com
relação à estética imediata e a um único tempo cirúrgico (Tosta et al. 2007).
O sucesso da reabilitação bucal com implantes depende da integração de seus
componentes com os tecidos moles e mineralizados (Papalexiou et al. 2006). A
presença de infecção no local da extração seria obviamente fator determinante do
insucesso desta conduta (Novaes & Novaes, 1995). No entanto, sabe-se hoje existe
uma controversa nessa correlação, ou pelo menos são apresentadas soluções.
Considerando o aumento da demanda pelo tratamento reabilitador por meio da
implantodontia, a grande prevalência de doença periodontal e outras afecções
bucais e, além disso, a maior aceitação do paciente do paciente e as controversas
encontradas na literatura, torna-se importante verificar a real possibilidade de
instalação imediata de implante dentário em pacientes portadores de alvéolo
infectado.
2. PROPOSIÇÃO
Verificar, por meio de uma revisão de literatura, a possibilidade de instalação
imediata de implantes dentários em pacientes portadores de infecções alveolares.
3. REVISÃO DE LITERATURA
Ceschin (1984) relatou que Salvatore Formiggini, por volta de 1940, extraiu um
canino infectado, curetou seu alvéolo e o protegeu com gaze iodoformada. Meses
após, observou o envolvimento quase completo da gaze por tecido cicatricial, cuja
remoção necessitou uma intervenção cirúrgica.
Lazzara (1989) consideraram a instalação de implante imediatamente a
extração um protocolo bem aceito devido à preservação da estética, menor tempo
de tratamento, manutenção das paredes do alvéolo, redução do tempo cirúrgico e
melhor colocação do implante.
Nyaman (1990) relataram que a instalação de implantes imediatos em local
cronicamente infectado não é contra-indicada, desde que procedimentos clínicos pré
e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados, como administração de
antibiótico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia.
Wallstrom et al. (1993) afirmaram que lesões periapicais são áreas de reações
inflamatórias a vários antígenos presentes em canais radiculares infectados. O
exame histológico dessas lesões revela a presença de tecido de granulação
infiltrado por células imunocompetentes tais como linfócitos, células plasmática,
macrófagos, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos.
Rocha et al. (1998) submeteram o tecido perirradicular de 30 casos cirúrgicos a
exame microbiológico e histopatológico. Foram isoladas 137 cepas bacterianas das
30 lesões periapicais estudadas. Do total de bactérias isoladas, 90 (65,7%) foram
caracterizadas como anaeróbias estritas, 40 (29,2%) como anaeróbias facultativas e
7 (5,1%) como aeróbias estritas. Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos
pigmentados anaeróbios estritos, Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e
bacilos Gram-positivos não esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem
decrescente de freqüência, as bactérias mais comumente isoladas das lesões
periapicais. A análise histopatológica demonstrou prevalência de granuloma
periapical. O estudo de sensibilidade a antimicrobianos foi realizado em 16 cepas de
Fusobacterium nucleatum. Os antimicrobianos utilizados foram penicilina, cefoxitina,
eritromicina, metronidazol e tetraciclina. Todas as amostras apresentaram
suscetibilidade à cefoxitina, tetraciclina e metronidazol; os percentuais de resistência
à penicilina e à eritromicina foram 12,5 e 68,8, respectivamente. Os percentuais de
resistência de Fusobacterium nucleatum, uma espécie bacteriana importante na
patogênese das lesões periapicais, à penicilina e à eritromicina, enfatizam a
necessidade de outros estudos de resistência a antimicrobianos de bactérias
isoladas em infecções odontogênicas
Novaes Júnior et al. (1998) realizaram um estudo experimental em cães para
avaliar o efeito de sítios infectados cronicamente na colocação de implantes
imediatos. Para isso, foram induzidas lesões periapicais em pré-molares de cães.
Implantes IMZ foram instalados e após 12 semanas os animais foram sacrificados.
As peças foram analisadas histometricamente através de cortes não descalcificados.
Os autores obtiveram diferenças não estatisticamente significantes entre os grupos
testados. Concluíram que sítios infectados cronicamente não constituem uma
contra-indicação para implantes imediatos, se tomados os devidos cuidados trans e
pós-operatórios.
Silveira & Beltrão (1998) indicaram profilaxia antibiótica para prevenção de
infecções em vários casos e dentre eles, nas exodontias com colocação imediata de
implante, independente de apresentar ou não processo infeccioso no local.
Askary et al. (1999) afirmaram que ainda são considerados fatores de risco
cirúrgico a colocação de implantes imediatos em áreas infectadas previamente ou
com presença de lesões patológicas, contaminação bacteriana durante a cirurgia e a
alteração da superfície do implante.
Cavicchia & Bravi (1999) preconizaram que o sítio cirúrgico de instalação do
implante deve preferencialmente estar ausente de infecção residual, contudo se a
lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado
com a infecção crônica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos.
Wagenberg & Ginsburg (2001) relataram critérios para instalação imediata de
implantes em alvéolos frescos, assim como a viabilidade da técnica e análise
retrospectiva de 1081 implantes colocados de forma imediata em alvéolos frescos.
Dos 1081 implantes instalados, 35% foram acompanhados por 1 ano, 46% foram
acompanhados de 2 a 5 anos e 19% por 5 a 11 anos após aplicação de carga. O
critério de sucesso foi à estabilidade completa e nenhuma perda óssea. O índice
total de sucesso neste estudo foi de 95%. Um dos critérios que os autores
recomendam é que o sítio cirúrgico deve estar ausente de infecção residual para um
abordagem com implantes imediatos. Ainda segundo os autores, a instalação
imediata de implantes tem como vantagem, a redução de custos, de perda óssea
alveolar e morbidade de paciente.
Carere et al. (2002) relataram que o uso de implantes imediatos à extração
apresentam muitas vantagens em termos de redução de passos cirúrgicos e tempo
requerido para conclusão da terapia. Também tem importância no fato de minimizar
a perda óssea que pode ocorrer no processo de cicatrização fisiológica do alvéolo.
Segundo esses autores, muitos outros autores concordam que o local infectado é
uma das principais contra-indicações do uso de implantes imediatos. Ao contrário
disso, resultados favoráveis têm sido relatados nessas condições. Os autores
relatam um caso em que um implante imediato foi colocado para substituir o
segundo pré-molar esquerdo superior, extraído devido à fratura vertical da raiz.
Estava presente fístula e supuração. O osso residual no final do debridamento do
alvéolo cirúrgico é necessário a regeneração do processo pela colocação de
membrana PTFE, ao mesmo tempo da inserção do implante. Após 9 meses de
cicatrização, a membrana foi removida e o implante exposto para realização da
prótese. O controle clínico e radiográfico após 8 anos provou que a infecção no
local não comprometeu o sucesso final, até mesmo em observação a longo prazo,
sugerindo a necessidade de reavaliação das contra-indicações convencionalmente
relatadas.
Siqueira (2002) relatou que as células inflamatórias predominantes são
macrófagos e linfócitos. Os microorganismos localizados no ápice da raiz são
geralmente provenientes de tecidos perirradicular inflamados por acúmulo denso de
neutrófilos polimorfonucleares, por epitélio plug ou próximo ao forame apical.
Marcaccini et al. (2003) estudaram o efeito da infecção periodontal na
instalação imediata de implantes Frialit-2. Na primeira fase cirúrgica, a periodontite
foi induzida com ligaduras envolvendo os pré-molares inferiores de 5 cães mongrel e
os dentes do lado oposto foram usados como controle (receberam apenas
profilaxia). Após 3 meses, a segunda fase cirúrgica foi iniciada e 40 implantes foram
colocados no alvéolo de ambos os dentes, experimental e controle. Durante o
período de cicatrização, marcas fluorescentes no osso foram injetados para estudar
a formação de osso em torno do implante. Os corantes foram injetados na seguinte
seqüência: hidroclorido de oxitetraciclina no 3º dia após a instalação, calceína verde
4 semanas após a instalação dos implantes, oxitetraciclina 8 semanas após a
instalação dos implantes e alizarina vermelha 3 dias antes do sacrifício. Seguindo
um período de cicatrização de 12 semanas, os animais foram eutanizados e as
hemi-mandíbulas foram removidas, fixadas e preparadas para análise
histomorfométrica da percentagem de cada marca óssea presente. Os resultados
mostraram que a microscopia fluorescente mostrou uma seqüência similar de
remodelação óssea (Mann-Whitney test) para ambos os grupos: grupo experimental,
9% de formação óssea em 3 dias, 29% em 4 semanas, 21,6% em 8 semanas e 52%
em 12 semanas; para o grupo controle, 14% em 3 dias, 35,2% em 4 semanas,
32,3% em 8 semanas, 45.8% em 12 semanas. A remodelação óssea em ambos os
grupos tinham características semelhantes no grau de formação óssea. Os autores
concluíram que a infecção por doença periodontal não afetou a remodelação óssea
e a instalação óssea de implantes. Embora a cicatrização tenha sido lenta em
alvéolos infectados pela doença periodontal, ela alcançou níveis semelhantes à de
um alvéolo não infectado após 12 semanas.
Novaes et al. (2003) relataram que a instalação de implantes permite o
restabelecimento da função e da estética após uma perda dentária. Esse
procedimento é relativamente recente e tem vantagens tais como número reduzido
de procedimento cirúrgico, preservação de osso alveolar, redução de custos e
período de edentulismo e aumento da aceitação do paciente. Entretanto, há algumas
contra-indicações para essa técnica, tais como presença de infecção causada por
doença periodontal ou lesões periapicais. Os autores avaliaram a percentagem de
contato osso-implante na instalação imediata de implantes em locais infectados. Na
primeira fase deste estudo, a periodontite foi induzida com ligaduras nos pré-molares
inferiores de cães mongrel, usando os dentes opostos como controle (que
receberam apenas profilaxia). Após 3 meses, na segunda fase do estudo, 40
implantes foram colocados no alvéolo dos dentes experimentais e controle. Após o
período de cicatrização de 12 meses, os animais foram eutanaziados e as hemi-
mandíbulas removidas, dissecadas, fixadas e preparadas para análise
histomorfométrica da percentagem de contato osso-implante. O teste estatístico de
Mann-Whitney t foi usado. Os resultados da análise histomorfométrica indicaram que
a média de contato osso-implante foi de 62.4% no grupo controle e 66% no grupo
experimental, uma diferença que não é estatisticamente significante. Os autores
concluíram que os alvéolos infectados por doença periodontal não pode ser contra-
indicação para instalação de implantes imediatos quando se usa esses animais
como modelos experimentais. Porém cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
adequados deverão ser realizados.
Novaes et al. (2004) avaliaram a influência da microestrutura do implante na
osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. Durante 12
semanas, periodontite foi induzida em 6 cães nas áreas de primeiro a quarto pré-
molar inferior em ambos os lados. Os dentes foram extraídos e os implantes foram
colocados imediatamente. A instalação de implante foi realizada de forma
randomizada para cada lado na mandíbula, sendo implantes com superfície
jateada/ataque ácido no grupo 1 e superfície de plasma spray no grupo 2,
totalizando 36 implantes no experimento. Os animais foram sacrificados 12 semanas
após a instalação dos implantes. Duas análises histomorfométrica foram realizadas:
a porcentagem de contato osso/implante (BIC) e análise de densidade óssea em
áreas adjacentes e distantes das superfícies dos implantes. Os resultados
mostraram que a porcentagem de BIC foi de 52,7% e 42,7% para os grupos 1 e 2
respectivamente. A análise da densidade óssea revelou que as percentagens de
osso em áreas adjacente foram 66,6% e 58,8% e em áreas distantes dos implantes
foram 58,7% e 55,8% para os grupos 1 e 2, respectivamente. As diferenças médias
de BIC foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney e diferenças na
densidade óssea pelo teste de Kruskal-Wallis. As diferenças não foram
estatisticamente significantes (P>0.05). Os autores concluíram que a
osseointegração de implantes instalados em situações de mudanças de cicatrização
tal como implantes imediatos em locais periodontalmente comprometidos foi um
sucesso em ambas as superfícies. Entretanto, a superfície jateada/ataque ácido,
embora não fosse estatisticamente significante, teve umas melhora na performance
quando comprada com a superfície de plasma de titânio para todos os parâmetros
estudados.
Becker et al. (2005) relataram que sempre se devem levar em consideração
alguns fatores importantes no diagnóstico e plano de tratamento, como a ausência
de infecção, a boa higiene bucal e, preferencialmente, a ausência do hábito de
fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presença de
alvéolo intacto com boa cortical vestibular, além de uma quantidade mínima de 3
mm de osso residual apical, também serão essenciais ao restabelecimento da
função e da estética no tratamento.
Bacaltchuk et al. (2005) realizaram um levantamento da prevalência de cistos,
granulomas e abscessos nos anos de 1973, 1983, 1993 e 2003 na Faculdade de
Odontologia da PUCRS, analisando a ocorrência dessas patologias de acordo com a
idade, sexo e localização anatômica. Para isto, foram coletados dados nas fichas de
biópsia dos casos registrados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de
Odontologia da PUCRS. Posteriormente os mesmos foram inseridos no programa
Access® e analisados estatisticamente. Verificou-se que entre as lesões periapicais,
a prevalência do cisto foi de 55.5%, num total de 119 biópsias. O ano com maior
número de diagnósticos foi 1993 (61 lesões). O sexo feminino foi acometido por
68.1% dos casos e a segunda década de vida foi acometida com 26%. A região da
maxila anterior mostrou-se a mais atingida (32%) e há uma associação significativa
entre a ocorrência de abscessos na maxila e de granulomas na mandíbula.
*Santos et al. (2006) relataram que as lesões periapicais crônicas decorrem
principalmente da infecção dos canais radiculares, devido à doença cárie. Sabe-se
que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas dentários
e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por células como
macrófagos e neutrófilos ou através de uma defesa específica, mediada por
linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de Langerhans.
Os autores apresentaram os aspectos gerais sobre a etiopatogênia dos cistos
radiculares. Por fim, concluíram que, além dos eventos bioquímicos e celulares da
inflamação, a defesa humoral e celular também estão envolvidas no
desenvolvimento dos cistos radiculares. Entretanto, outras substâncias que
controlam tal resposta biológica merecem ser destacadas, como é o caso das
citocinas.
*Lindeboom et al. (2006) determinaram o sucesso clínico de implantes
colocados em locais com infecção crônica periapical. Para tanto, 50 pacientes (25
mulheres, 25 homens, com médica de idade de 39.7 +/- 14.5 anos), foram incluídos
neste estudo controle retrospectivo. Após randomização, 25 implantes Frialit-2
Synchro foram instalados de forma imediata (IP) após extração e 25 Frialit-2
Synchro foram instalados após 3 meses de cicatrização (DP). Trinta e dois implantes
foram colocados na maxila anterior e 18 implantes foram colocados na região de
molar. Foram avaliados quociente de estabilidade do implante (ISQ), estética
gengival, perda óssea radiográfica e características microbiológicas das lesões
periapicais em ambos os grupos. Os resultados mostraram que 2 implantes
pertencentes ao grupo IP foram perdidos, resultados em um índice de sobrevivência
de 92% para IP contra 100% de DP. O índice médio de ISQ, a estética gengival e
reabsorção óssea radiográfica e cultura periapicais não tiveram diferenças
significantes entre IP e DP. Os autores concluíram que está indicada a instalação
imediata de implantes em locais com lesões periapicais.
Barone et al. (2006) avaliaram 12 meses de sucesso clínico de 18 implante
unitários inseridos imediatamente após a extração e colocado prótese no mesmo
dia, porém sem aplicação de carga funcional. Para tanto, um total de 18 pacientes
(12 mulheres e 6 homens), com idades entre 22 e 60 anos, foram incluídos nesse
estudo. Dezoito implantes unitários foram inseridos em alvéolos frescos e prótese
imediata provisória foi instalada. Os autores concluíram que implantes imediatos
seguido da instalação de prótese de um único dente pode ser válido e pode ser a
opção de sucesso de tratamento em caso de um único dente comprometido. Além
disso, esse protocolo de tratamento elimina a necessidade de restauração removível
provisória e parece manter a arquitetura preexistente dos tecidos moles e duros.
Casap et al. (2007) descreveram um protocolo para colocação imediata de
implantes endósseos em alvéolos infectado devidamente debridados. Um total de 30
implantes foram colocados imediatamente em locais infectado que foram
debridados de 20 pacientes. A patologia no alvéolo dentário receptor variou e incluiu
infecção periodontal subaguda, infecção endoperio, infecção periodontal crônica e
cisto periodontal. O protocolo de instalação imediata enfatiza o debridamento
meticuloso dos tecidos infectados em combinação com osteotomia periférica do
alvéolo. A regeneração óssea guiada foi acompanhada para sustentar a cicatrização
do osso dos defeitos alveolares em torno do local de implantação. Os resultados
mostraram que todos os implantes, exceto 1 foram osseointegrados quando
acompanhados por 12 a 72 meses. Um implante tinha mobilidade após a
restauração imediata e foi removido. Complicações foram relacionadas ao uso da
regeneração óssea guiada. A deficiência da gengiva inserida foi notada em 1 caso.
Concluíram que a instalação imediata de implantes no alvéolo infectado debridado
depende da completa remoção de todo o tecido contaminado e a regeneração
controlada do defeito alveolar relatando que é perfeitamente viável a instalação de
implante imediatos em alvéolo infectados.
*Villa & Rangert (2007) avaliaram o índice de sobrevivência dos implantes
imediatos colocados após extração de dentes com comprometimento endodôntico e
periodontal ou raízes fraturadas da maxila. Foram incluídos neste estudo trinta e três
pacientes com dentes julgados irrestauráveis por algum motivo. Após extração, 1 a 6
implantes (n=76) foram colocados em cada paciente com cirurgia com retalho ou
sem retalho em alvéolos frescos e provisório foi colocado imediatamente ou em 36
horas. A prótese definitiva foi colocada após 6 ou 12 meses. Os resultados
mostraram que após 1 ano, 2 implantes foram perdidos, resultando em um índice de
sobrevivência de 97.4%. A média de perda óssea marginal foi de 0.91 (1.50) mm foi
registrada durante o período de observação. Nenhum sinal de infecção em torno dos
implantes foi detectado nas visitas subseqüentes. Os autores concluíram que apesar
da presença de infecção no local da extração dentária, um alto índice de
sobrevivência de 1 ano foi alçando para implantes imediatos na maxila com
aplicação de carga imediata ou tardia.
*Thomé et al. (2007) descreveram um protocolo realizado ao se optar pela
implantação imediata após a remoção do foco de infecção simultaneamente à
extração dentária. Exames clínicos e radiográficos foram realizados no dia da
cirurgia do implante, 4 e 12 meses após. O acompanhamento após 12 meses
revelou o sucesso do caso e principalmente, a necessidade da proservação contínua
em casos onde a opção são tratamentos menos conservadores, sendo o tempo de
12 meses o período inicial deste acompanhamento.
*Rodrigues (2007) avaliou o processo de reparo em alvéolo infectado de ratos
após a utilização de três tipos de tratamento: (1) curetagem e irrigação com soro
fisiológico seguida do preenchimento com uma pasta à base de metronidazol a 10%,
lidocaína a 2%, menta e carboximetilcelulose, (2) irrigação única com solução de
iodeto de sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1 e (3) irrigação
diária, por 3 dias, com solução de iodeto sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3%
na proporção 1:1. Foram utilizados 75 ratos que constituíram os seguintes grupos:
Grupo I: alvéolo não infectado (grupo controle positivo); Grupo II: alvéolo infectado
sem nenhum tratamento; Grupo III: alvéolo infectado tratado com irrigação única de
solução de iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1;
Grupo IV: alvéolo infectado tratado com irrigação diária, por 3 dias, de solução de
iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1; Grupo V:
alvéolo infectado submetido à curetagem, irrigação com soro fisiológico e
preenchimento com pasta à base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%,
carboximetilcelulose e menta. Os animais, em número de 5 em cada grupo foram
sacrificados aos 6, 15 e 28 dias após a exodontia do incisivo superior e as peças
obtidas analisadas em microscopia óptica. Os resultados foram submetidos à análise
qualitativa e quantitativa e evidenciaram melhor reparo nos grupos tratados em
relação ao grupo sem tratamento. Com base nos resultados os autores concluiram
que os grupos III, IV e V apresentaram melhores condições de reparo frente ao
grupo II, porém diferentes significantemente ao grupo I; o grupo V apresentou os
melhores resultados quanto à neoformação óssea nos períodos de 15 e 28 dias,
sendo uma opção interessante a ser considerada para o tratamento da alveolite.
Siegenthaler et al. (2007) testaram se a implantação imediata de implantes leva a
mais complicações biológicas quando realizado em alvéolos frescos de dentes que
exibiam patologia periapical comparado com dentes sem nenhuma infecção. Foram
instalados implantes em 17 pacientes admitidos de forma consecutiva. Esses
implantes tinham como objetivo substituir um único dente com patologia periapical
(grupo teste). Esses dentes demonstravam dor, radioluscência periapical, fístula,
supuração ou uma combinação desses achados. Outros 17 pacientes admitidos
tinham necessidade de reposição de um único dente em local onde não havia
patologia periapical (grupo controle). Os autores concluíram que para aqueles
implantes em que a estabilidade primária foi alcançada, a colocação imediata
realizada em alvéolos recém-extraídos que exibiam patologia periapical não levaram
ao aumento do índice de complicações e renderam tipos igualmente favoráveis de
integração de tecidos dos implantes em ambos os grupos. A colocação dos
implantes em tais locais pode, além disso, ser realizada sucesso.
*Kfir et al. (2007) relataram que o processo infeccioso freqüentemente resulta de
reabsorção óssea extensa e defeito, lesões perirradiculares ou periapical ou fratura
vertical com trato sinusal infectado. A regeneração óssea guiada imediata e a
instalação de implante em áreas infectadas é geralmente complicada pela
deiscência de tecido mole, exposição de membrana e queda do implante. Os
autores pesquisaram a viabilidade do aumento ósseo após extração purulenta de
dente, empregando membrana de titânio. Uma incisão intrasulcular foi feita ao redor
do dente a ser extraído e estendido 2 dentes adjacentes enquanto mantinha a
papila. As incisões verticais relaxantes foram feitas para mobilizar o retalho
mucoperiostal. Cuidados com a extração dentária foram executados usando
medidas convencionais. Foi feito uma curetagem meticulosa do tecido infectado e
granuloso do alvéolo. As membranas de titânio foram aplicadas nas paredes do
alvéolo seguida de preenchimento com fibrina rica em plasma autólogo e
fechamento primário. Oito ou mais semanas mais tarde, foi feita a remoção da
membrana e o implante foi instalado. Dos 15 pacientes que se submeteram a esse
procedimento, 7 pacientes (47%) tiveram exposição de membrana entre 2 e 6
semanas, o qual foi tratada de modo conservador. Não foi relatada infecção ou
remoção precoce de membrana.
Tosta et al. (2007) discutiram os aspectos relacionados à previsibilidade da
abordagem imediata em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por
meio da técnica de implantes imediatos em alvéolos frescos. Os autores concluíram
que a abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição de
dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, todavia há que se
considerar as alterações teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do
dente.
*Stelute (2007) relataram que os implantes imediatos aparecem como fator
principal em casos onde se necessita de reabilitação imediata não alterando o
estado psíquico e estético do paciente. Segundos os autores, esses implantes
apresentam vantagens sobre os de espera, pois elimina o período de reparação do
alvéolo, o tempo para instalação da prótese, o custo entre o trabalho a ser realizado
dentre outro fatores. Os autores relatam de forma clara as indicações de implantes
imediatos e uma delas é dente apicectomizado com fístula que não ocorre à
regressão da lesão após várias tentativas.
*Abreu & Rosing (2007) afirmaram que evidências sugerem que o risco de
infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos
pacientes com doença periodontal do que nos indivíduos periodontalmente
saudáveis. Os autores avaliaram por meio de uma revisão, o resultado do
tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de
periodontite. Uma busca eletrônica foi realizada por um revisor (MHA) na base de
dados MEDLINE até abril de 2006, limitada a estudos nas línguas portuguesa e
inglesa, empregando estratégias de busca específicas. Foram incluídos ensaios
clínicos controlados e não-controlados, com período de acompanhamento de no
mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes osseointegrados em
pacientes parcialmente edentados com história de periodontite, cujos resultados
fossem baseados na perda do implante e/ou a perda óssea periimplantar. Dos 1720
estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pré-selecionados pelo título.
Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluídos nesta
revisão. Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados instalados
em pacientes periodontais ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em
pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes permanece uma
boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O
tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais
para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes.
*Regiani et al. (2007) definiram implantes imediatos como sendo aqueles
instalados no mesmo ato cirúrgico de exodontias dos elementos dentários a serem
substituídos pela implantação. Como vantagens desse tipo de técnica, podemos
citar: altas taxas de sucesso (aproximadamente 95% dos casos), proporciona a
redução de etapas cirúrgicas, com possibilidades reabilitadoras mais rápidas –
notadamente em áreas de grande relevância estética – além de, com um sítio
dentário ainda residente, – alvéolo dentário com a morfologia muito próxima da
original – permitir reestruturar características teciduais muito próximas das presentes
quando na dentição natural. Por outro lado, outros fatores sugerem uma análise
inicial bem criteriosa, podendo, por vezes, limitar ou mesmo contra-indicar a
aplicação da técnica de implantação imediata: a qualidade e a quantidade óssea da
região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou ausência
de estabilidade primária do implante, a necessidade de cirurgia periodontal prévia,
ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que, dependendo do formato da
raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos, entre outros) limitará o
posicionamento adequado do implante.
*Oliveira et al. (2008) afirmaram que a possibilidade de reabilitação oral com
implantes dentários mostrou um avanço significativo nos últimos quarenta anos. Da
recomendação inicial para o tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com
próteses fixas suportadas em implantes, houve uma evolução rápida e ascendente
no sentido de aprimorar os implantes dentários, bem como de agilizar a resolução
dos casos clínicos. Uma proposta já documentada com sucesso na literatura
científica é a possibilidade de posicionamento de implantes unitários imediatamente
pós-exodontia, o que representa um grande avanço na implantodontia. Os autores
relataram um caso clínico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante
imediato com aplicação da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito
de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a
instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a
satisfação estética e funcional do paciente.
*Pereira et al. ( ) relataram que uma das alternativas atuais para reabilitar
pacientes com perda total ou parcial de dentes é o uso da carga imediata, fazendo
com que os implantes recebam carga mastigatória sem a necessidade de espera
pelo processo de osseointegração. A principal função do uso dessa técnica é
simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de
cicatrização. Apesar de saber que a colocação de carga prematura sobre os
implantes durante o período de cicatrização pode levar a formação de tecido fibroso,
a carga imediata não é a única responsável pela formação deste tecido, porém, este
tipo de técnica não deve ser utilizada como substituta da técnica convencional, e
sim, como uma alternativa de tratamento, onde seus princípios estão bem indicados.
Os autores revisaram a literatura sobre as principais indicações e contra-indicações
da técnica de carga imediata, juntamente com as suas vantagens e seus principais
fatores para obtenção de sucesso em implantes dentários
4. DISCUSSÃO
A instalação imediata de implantes dentários em alvéolos pós-extração vem
apresentando grandes avanços no sentido de agilizar a resolução dos casos
clínicos (Oliveira et al. 2008). Esse procedimento apresenta diversas vantagens
como diminuição do número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre
a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a
satisfação estética e funcional do paciente (Lazzara, 1989; Carere et al,.2002;
Stelute, 2007; Regiani et al., 2007; Olveira et al. 2008; Pereira et al.; Novaes et al.,
2003). Também apresenta como vantagens as altas taxas de sucesso alcançadas,
com um sítio dentário ainda residente e alvéolo dentário com morfologia muito
próxima da original (Regiani et al. 2007), além de preservação de osso alveolar
(Lazzara, 1989; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Carere et al., 2002; Novaes et al,.
2003; Barone et al. 2006) e arquitetura gengival (Barone et al. 2006) e ainda
redução de custos, pois neste caso há apenas um tempo operatório (Wagenberg
& Ginsburg, 2001; Novaes et al.,2003; Stelute, 2007) e redução da morbidade
para o paciente (Wagenberg & Ginsburg, 2001).
A abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição
de dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, entretanto há alguns
fatores podem limitar ou até mesmo contra-indicar a aplicação da técnica de
implantação dentária imediata. Portanto, fatores como a qualidade e a quantidade
óssea da região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou
ausência de estabilidade primária do implante e a necessidade de cirurgia
periodontal prévia, ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que,
dependendo do formato da raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos,
entre outros) limitará o posicionamento adequado do implante (Regiani et al. 2007)
contra-indicando a instalação imediata de implantes.
Além das alterações supracitadas, há que se considerar as modificações
teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do dente como a
presença de processo infeccioso (Tosta et al. 2007). Poucos estudos
correlacionando implantes e locais infectados foram encontrados na literatura.
Alguns autores consideram a presença de infecção no alvéolo, ou seja, com
comprometimento endodôntico e periodontal ou ainda outro tipo de infecção um
fato para contra-indicação da instalação imediata de implantes (Askary et al.,
1999; Cavicchia & Bravi, 1999; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Becker et al., 2005).
No entanto, a maioria dos autores indicam implantes em regiões infectadas,
relatando um alto índice de sucesso (Novaes Júnior et al., 1998; Carere et al.,
2002; Marcaccini et al., 2003; Novaes et al., 2003; Lindeboom et al., 2006; Villa &
Rangert, 2007; Thomé et al., 2007; Siegenthaler et al., 2007), sugerindo até a
necessidade de reavaliar as contra-indicações estabelecidas por outros autores na
literatura (Carere et al., 2002), embora alguns relatam que isso só é possível após
realizar o debridamento adequado da área (Nyaman, 1990; Novaes Júnior et al.,
1998; Petrungaro, 2002; Casap et al., 2007) e administração de antibiótico
(Nyaman, 1990; Silveira & Beltrão, 1998). Outros autores esclarecem que se a
lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado
com a infecção crônica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos
(Cavicchia & Bravi, 1999). Para Stelute e colaboradores, umas das várias
indicações de instalação imediata de implantes são os casos de dentes
apicectomizados em que apresentam fístula e não responderam a outras
tentativas de tratamento (Stelute, 2007). Até o aumento ósseo por meio de
membrana de titânio em alvéolos pós-extração com presença de infecção e prévio
a instalação de implante, foi tido como sucesso por alguns autores (Kfir et al.
2007).
A cicatrização, embora ocorra com sucesso em casos onde há infecção
periodontal, essa parece acontecer de forma mais lenta (Marcaccini et al., 2003).
Aliás, evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos
implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doença periodontal
do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis, e portanto, alguns autores
sugerem tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva para
haja sucesso do tratamento com implantes imediatos em alvéolos frescos (Abreu
& Rossing, 2007).
As infecções nos alvéolos são, na maioria das vezes, lesões periapicais
crônicas que decorrem principalmente da infecção dos canais radiculares, devido
a um processo carioso. As células inflamatórias predominantes em infecções
periapicais são macrófagos e linfócitos (Wallstrom et al., 1993; Siqueira, 2002),
além de células plasmática, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos (Wallstrom
et al., 1993). O cisto radicular parece ser a lesão com maior prevalência e o sexo
feminino parece ser o mais acometido (Bacaltchuk et al., 2005). Fusobacterium
nucleatum, bacilos Gram-negativos pigmentados anaeróbios estritos,
Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e bacilos Gram-positivos não
esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem decrescente de freqüência, as
bactérias mais comumente isoladas em lesões periapicais (Rocha et al. 1998).
Sabe-se que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas
dentários e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por
células como macrófagos e neutrófilos, ou por meio de uma defesa específica,
mediada por linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de
Langerhans (Santos et al., 2006).
Foi estudada a influência de duas superfícies diferentes de implante na
osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. A
superfície jateada/ataque ácido teve melhor desempenho quando comprada com
a superfície de plasma de titânio para todos os parâmetros estudados, embora
isso não fosse estaticamente significante (Novaes et al. 2004). Nenhum outro
estudo foi encontrado na literatura que correlacionasse outros tipos de superfície
de implante e instalação de implantes imediatos em locais infectados.
5. CONCLUSÃO
Embora os estudos mais recentes indiquem com segurança a instalação de
implantes em áreas infectadas desde que tomadas as devidas precauções como o
correto debridamento do alvéolo previamente a instalação do implante e o uso de
antibiótico profilático, há necessidade de estudos com aplicação de metodológicas
mais confiáveis e rígidas para que se possa estabelecer um protocolo a respeito
desse procedimento que ainda consideramos obscuro devido as contradições
encontradas na literatura.
Referências Bibliográficas