Paula PerdigoTRATAMENTO DA TUBERCULOSEPaula Perdigo (pneumotisiologista consultora) 2014

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Paula PerdigoNOTEEu nunca ensino os meus alunos. Eu tento apenas criar condies para que possam aprenderAlbert Einstein

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Paula Perdigo1.Introduo

POR DIA cerca de 25 000 pessoas ADOECEM com TB.POR DIA 5 000 pessoas MORREM de TB 95% casos e 98% das mortes-pases em desenv.Nos ltimos 20 anos o nmero de casos de TB na ASS triplicouEm 1993 a OMS declarou a TB uma emergncia mundialEm 2005 a TB foi declarada uma emergncia em frica e em 2006 em Moambique.Em 2006 Nova Estratgia STOP TB da OMS

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Paula PerdigoIntroduo1/3 da populao mundial est infectada22 pases (includo Moambique) contam com 80% dos casos de TB (HBC)frica com 11% da populao mundial tem 25% casos de TB e 80% casos de TB/HIVO HIV o maior factor de risco para a progresso da TB infeco (latente/ recente) a TB doena.

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Paula Perdigo2.Definio e Etiologia da TBA TB uma doena infecto-contagiosa provocada por bactrias que se transmitem principalmente de homem para homem sobretudo por via area.As bactrias responsveis pertencem ao complexo tuberculoso formado por: M. tuberculosis, M.bovis, M.africanum , M. microti, M. cannetti, M. pinnipedii, M. caprae.A TB pode atingir qq tecido do organismo

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Paula Perdigo3.Tuberculose A TB surge de 3 formas:

Progresso do foco primrio durante a primo-infecoReactivao endgena dos bacilos latentesReinfeco exgena (novo contgio)

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Paula PerdigoFactores predisponentesProgresso da infeco a doena activa:HIVMalnutrio, malria e parasitosesDiabetes, linfoma, leucemia, silicose.Ins.renal crnica, carcinoma da cabea e pescooSarampo, varicelaGravidez, alcol e tabacoTratamento prolongado com corticides e imunossupressores.

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PAUSA Morre lentamente quem no viaja, quem no l, quem no houve msica, quem no encontra graa em si mesmo...

Pablo Neruda

Paula Perdigo4.ClassificaoClassificao da TB :Caso Novo- nunca fez tratamento ou fez por menos de 1 msFalncia- TB Caso Novo em tratamento com BK + ao 5 ou 6 meses de tratamentoRecada doente que fez tratamento completo no passado e volta a ter BK/C+Abandono o que abandonou o tratamento por 2 ou mais meses consecutivos

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Paula PerdigoClassificaoClassificao (continuao)

5. Transferido- o que iniciou tratamento num distrito (onde foi notificado) e vai continuar o tratamento noutro distrito.TB/MDR- resistente a pelo menos RHTB/XDR- TB/MDR+ resistente a quinolona+injectavel 2 linhaRecorrente- Tratamento de TB no passado agora com TB activa mas BK/C negativo- frequente nos TB/HIV

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Classificao9.TB Monoresistente- resistncia a uma s droga

10.TB Poliresistente- resistncia a duas ou mais drogas excluindo a resistncia a RHPaula Perdigo

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Paula PerdigoPausa A Vida aquilo que acontece enquanto planeamos o futuro.....

John Lennon

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Paula Perdigo5. TB/HIVHIV maior factor de risco at agora conhecido para a evoluo da infeco TB latente ou recente a doena activa.Risco de desenvolver TB nas PVHS e co-infectadas Mt de 50% ao longo da vida.Na frica sub-Sahariana (ASS) a TB a principal IO nas PVHS (50%) e a principal causa de morte (40%)NA ASS a prevalncia do HIV nos doentes com TB de 30 a 80% (58% em 2012em Moambique)

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Paula PerdigoTB/HIVParadoxo pessoas em tratamento para uma doena incurvel (Sida) s vezes morrerem de uma doena curvel (TB) J. Sampaio Enviado Especial da ONU para a TB! Outubro 2007

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Paula PerdigoTB/HIVTB pode surgir em qualquer fase da imunodepresso provocada pelo HIVO diagnstico da TB mais fcil na fase inicial da imunodepressoA TBP com BK- , TBE e disseminada so mais frequentes nas PVH na fase avanadaApresentaes radiolgicas no clssicas na TB/HIVA TB acelera a progresso da imunodeficincia

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Paula PerdigoTB/HIV

Diagnstico:Baciloscopia negativa em 50 a 60% dos casos de TBPProva de tuberculina muitas vezes negativa Ausncia de granulomas frequentementeRadiografia no a clssica nas fases avanadas da imunodepresso.Casos frequentes de TBE (50%) e miliar

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Paula PerdigoTB/HIVTratamento :O tratamento igual ao dos doentes sem HIV, mas: Reaces de hipersensibilidade so mais frequentesAumento das falncias e TB/MDR-XDRInteraco com o TARVTaxa de bitos mais elevada

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Paula PerdigoTB/HIV A Tuberculose muitas vezes uma sentena de morte nas pessoas que vivem com SIDA

Nelson MandelaBangkok-2004

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Paula PerdigoTARV e TBO TARV em reas endmicas de TB reduziu a incidncia da TB em 80%

O TARV diminui significativamente a mortalidade dos doentes com TB/HIV

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Paula PerdigoTARV nos TB/HIV

ACESSO UNIVERSAL(Entre 2 a 4 semanas aps TAT)

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Paula PerdigoTAT e TARVInibidores no nuclesdeos da TRAssociao possvel com a Rifampicina:Efavirenz- dose 600 mg/diaNevirapina (se no houver outras opes e possibilidade de monitorizao do ALT) dose 200mg-2 x diaNo associar com a Rifampicina: Delavirdina

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Paula PerdigoOs 3 IsH 3 actividades para prevenirque as PVHS morram de TB:OS 3 Is:

Isoniazida Profilctica (IP)Infeco controlada (IC)Intensificao do despiste (ID)

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Paula PerdigoCuidados Bsicos na TB/HIV ATS para a TB e o HIV na famliaTPC em todos TB/HIVRedes mosquiteiras impregnadasDiagnstico precoce e tratamento das IOgua potvelPreservativosMultivitaminasManejo da dorApoio psicossocial

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Cuidados BsicosAlimentao saudvelRedes MosquiteirasPaula Perdigo

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Paula PerdigoPausaA lei do olho por olho faz cegar o mundo

Gandhi

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6.TRATAMENTOObjectivos:1 -Curar o doente sofrendo de TB, restabelecer a qualidade de vida e a produtividade2 - Prevenir a morte por TB activa ou suas sequelas3 - Prevenir as recadas, recorrncias e falncias

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TRATAMENTOObjectivos:4 - Diminuir a transmisso da doena na comunidade5- Evitar a progresso da infeco com o HIV6- Prevenir o desenvolvimento da resistncia adquirida aos medicamentos7- Prevenir as sequelas de TB.

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Paula PerdigoTratamento Tratamento com vrios MATDurao do tratamento : 6 a 36 mesesMedicamentos antituberculose I linha: Isoniazida ( H ) Rifampicina (R) Pirazinamida ( Z ) Estreptomicina ( S ) Etambutol ( E )

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Paula PerdigoTratamentoModo de Aco dos MAT:Populaes bacilares : Bacilos de multiplicao contnua e rpida (nas cavidades)- S e HBacilos de multiplicao lenta (no interior dos macrfagos) ZBacilos latentes ou persistentes (nos tecidos) R

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Paula PerdigoTratamentoActividade bactericida precoce: HRE

Capacidade de prevenir a resistncia droga acompanhante: HRE

Esterilizantes : RZ Ponto Prtico : a combinao de 3 MAT mais activos ( H R e Z) tornou possvel o tratamento de curta durao

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Paula PerdigoTratamento Ponto Prtico : o tratamento antituberculose (TAT) baseia-se sempre numa quimioterapia que associa vrios medicamentos de forma a evitar o aparecimento de estirpes resistentes.

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Paula PerdigoTratamentoResistncia:Primria, inicial ou em casos novos- por infeco com bacilos resistentes

Adquirida ou em casos tratados anteriormenteresistncia adquirida por tratamento inadequado

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Paula PerdigoTratamento Ponto Prtico: Em Moambique os regimes de tratamento so padronizados, de cumprimento obrigatrio, gratuitos e esto de acordo com as normas internacionais da OMS e da UNION

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Paula PerdigoTratamentoRegimes de Tratamento no PNCT

A-Casos Novos Adultos:2 (EHRZ)/4 (HR) em DFC (Doses Fixas Combinadas)

B-Casos Novos Crianas:2 (EHRZ)/ 4 (HR)

C-Retratamentos:2 S(HRZE)/ 1(HRZE)/5 (HRE)Nota: nmeros antes das letrastempo de tratamento em meses

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Paula PerdigoTratamentoCasos Especiais:Mulheres grvidas: no fazer SDoena heptica crnica: 2SEFq/10EFq Insuficincia renal : 2 HRZ/4HRTB ssea e articular:2HRZE/7HRTB menngea/miliar : 2HRZE/7HR

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Paula PerdigoTratamentoControlo do Tratamento: O controlo do tratamento da TBP com BK+ feito atravs do BK de forma sistemtica nos seguintes meses:Casos Novos : 2 e 5 mesesCasos em retratamento (recadas, falncias e casos de tratamento aps abandono) ao 3 5 e 7 meses

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Paula PerdigoTratamento Doente Caso Novo. BK+ ao 2 ms: pedir C e TSA passar fase de manuteno BK+ ao 5 - considerar falncia e mudar para o regime de retratamento (novo registo) pedir C e TSADoente em retratamento: BK+ ao 3 ms : pedir C e TS e passar fase de manuteno BK+ ao 5 ou 7 ms- iniciar regime padro de tratamento da TB MDR .

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Paula PerdigoTratamentoResultados do tratamento :CuradoTratamento completoPositivoTransferidoAbandonobitoCrnico

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Paula PerdigoTratamentoCorticoterapia:TB das serosasMeningite TBTB da laringeTB miliar Reaes de hipersensibilidadeSIRI

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Paula PerdigoTratamentoTratamento inadequado:Esquemas teraputicos duvidosos (monoterapia)Associao de 1 medicamento de cada vezDosagens insuficientesMedicamentos de biodisponibilidade duvidosaIrregularidade na toma dos medicamentosUtilizao de MAT para outras doenas!

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Paula PerdigoTratamento

Consequncias do tratamento inadequadoMorte do doenteCaso crnico multiresistenteTransmisso da TB-MDR/XDRProblema grave de Sade Pblica

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Efeitos secundriosH: neuropatia perfrica, hepatite, acne, neurite tica, psicose e convulsesR: hepatite, s. gripal, choque, IRAZ: hepatite, artralgias E: neurite ticaS: surdez, vertingem, nistagmusPaula Perdigo

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Reaes de HipersensibilidadeTodos os MAT as podem apresentarReaes minmas a graves (Stevens-Johnson)Os corticosteroides esto indicados sempre que haja erupo cutneaA desensibilizao NO deve ser feita nos doentes com HIVPaula Perdigo

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Paula PerdigoSindrome de reconstituio imune-SIRI Exacerbao dos sintomas/sinais ou RXT no doente em tratamento da TB. Mais frequente nos casos que fazem TARV associado ao TATCausa : reconstituio do s. imunolgico.Manifestaes : febre, linfadenopatia, abcessos,leses no SNC e agravamento dos achados radiolgicos nos 3 meses aps TAT(mas pode ser 5 dias a 3 anos depois)Tratamento : prednisolona 1,5 mg/kg/dia 2 semanas e depois 0.75mg/Kg/dia 2 semanas Pode surgir em mais de 1/3 das pessoas com TB que iniciam o TARV.

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Paula PerdigoPausaO importante no justificar o erro mas impedir que ele se repitaChe Guevara

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7.TB- MDR1.DEFINIO:Caso de TB, em geral pulmonar, com bacilos resistentes a pelo menos RH2.SITUAO NO PAS:Existem cerca de 3000 casos no pas (s 4% identificados e em tratamento em 2012.)

TB- MDR3.DIAGNSTICO:Cultura e Testes de Sensibilidade4.CAUSAS: Regimes/dosagens inadequadosToma irregularHIVS. Mal-absoroTransmisso bacilos MDR

TB- MDR5.CLASSIFICAO:Novo: NRecada: R1-1tra/ ou R2 do ret/Abandono: AB1-1 tra/ou AB2 do ret/ Falncia : FT1- 1 tra ou FT2 do ret/Transferido:TOutro

TB- MDR6.CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE TRATAMENTO:Falncia aps retratamentoResistncia a pelo menos RH7. REGIME STANDARD:6Km-Lfx-Eto-Cs-E-Z (no mnimo 6 meses e at pelo menos 4 meses depois da converso do BK e Cultura ) +18 Lfx-Eto-Cs-E-Z + PIRIDOXINA a todos!

TB- MDR7.CONTROLO:BK e Cultura mensalmente na fase intensiva (6 meses)e de 2 em 2 meses na fase de manuteno (18 meses)RX Trax incio e depois de 6 em 6 meses se necessrio

TB- MDR8. ORGANIZAO DO TRATAMENTO:Admisso ao Hospital- sempre que haja condies e at converso das culturas ( 2 culturas sucessivas negativas) ou COMUNIDADE+++++TODO o perodo de tratamento deve fazer o DOT ( instituicional ou comunitrio)Descanso ao domingo

TB- MDR9.PREVENO DA TRANSMISSO NOSOCOMIALIsolamentoMscaras cirrgicas (doentes)Respiradores N95 (trabalhadores)IECControlo ambiental

TB- MDR10.CONTROLO DOS CONTACTOS:Listar os contactos prximosSe BK+ pedir Cultura e TSIniciar tratamento de CN e mudar se necessrio depois dos TSProibido tratamento preventivo com drogas de II linha

TB- MDR11. CASOS ESPECIAISCrianas toleram bem as drogas de II linha e nenhuma est contraindicada! As mulheres em tratamento a TB-MDR devem fazer PF (diafragma/ preservativo/ Depo-Provera)Adiar aminoglicsidos aps o partoEvitar Eto nas grvidas

TB- MDR12.CONTROLO PS TRATAMENTO

Cultura de 6 em 6 meses durante 2 anos

Paula PerdigoTB-XDRTB resistente a RH + Kanamicina ou Amikacina ou Capreomicina + 1 nova quinolona (Ofloxacina ou Ciprofloxacina)400 casos diagnosticados na ASSituao no Pas????Fortemente associada ao HIVAlta mortalidade

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TB-XDRTratamento:

Individualizado

Drogas de primeira e segunda linha s quais o doente sensvelPaula Perdigo

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Paula Perdigo8.Preveno da TB

Tratamento precoce dos casos de TBBCG nascenaControlo da InfecoQuimioprofilaxia : Isoniazida diria 5 mg/Kg/dia -6 mesesPreveno do HIVTARVEvitar idas desnecessrias US

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Paula PerdigoPreveno da TB Prevenir o SIDA prevenir a TB....

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Paula Perdigo9.Sequelas de Tuberculose1.Definico:Alteraces pleuro-pulmonares ou gangliona-res resultantes de um processo tuberculoso anterior2.Classificaco:Ganglionares (calcificaces)Brnquicas (bronquiectasias, estenoses, distores, amputaces)

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Paula PerdigoSequelas de Tuberculose

Parenquimatosas (pulmo destrudo, cavidade residual, aspergiloma, atelectasia, fibrose)

Pleurais (fibrotorax, empiema, pneumotrax, calcificaco, fistula broncopleural)

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Paula PerdigoSequelas de Tuberculose3.Tratamento

Antibioterapia mensal preventiva e rotativaBroncodilatadores no s. obstrutivoDiurticos e digitlicos no cor pulmonaleCinesiterapia respiratriaCirurgia

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Paula PerdigoSequelas de TuberculoseSequelas de TB:

Pulmo destrudo dtFibrose e calcificao esqCavidade residual esq. Aspergiloma?

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Paula PerdigoModelo para as colegas...

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10.Tuberculose nas crianas500 mil casos de TB infantil /ano

70 mil mortes de TB infantil/ano

10 Milhes orfos por pais mortos por TBPaula Perdigo

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TB nas crianasSurge em 15% de todos os casos de TB.Crianas HIV + tm um risco 10 x maior de morrer de TB do que crianas s com TBEm Mocambique h subnotificaco dos casos de TB infantil.As consequncias da TB na criana no ser diagnosticada so graves pois as crianas tm mais TB miliar e TB grave que os adultosAs crianas malnutridas e ou HIV+ esto em risco de desenvolverem a TB

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TB nas crianasTB nas crianas pequenas significa um PNCT local com deficincias pois representa transmisso recente do M.tuberculosis...Paula Perdigo

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TB nas crianasEstudo recente sugere que 17% da transmisso do Mt nas crianas devida a casos com BK negativo.... Mas, claro so os casos BK+ os mais contagiantesPaula Perdigo

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TB nas crianasAs crianas HIV+ ou com outra patologia crnica e com muitas idas s US esto em risco de adquirirem a TB por transmisso nosocomial...Paula Perdigo

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TB nas criancasMesmo antes da epidemia do HIV 40% das crianas com menos de 1 ano e 23% com 1 a 4 anos, infectadas pelo M.t evoluem para TB doena...e 20-30% tero TBE...Paula Perdigo

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FACTORES DE RISCOHIVMalnutrioSarampoTosse convulsaPneumonia pneumoccicaParasitosesDiabetesTB em casaDoenas crnicasPaula Perdigo

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SINTOMAS/SINAIS Febre/baixo pesoApatiaAnorexiaTosseDispneiaAdenopatiasAbcessosOtorreia crnicaOsteomielite/gibosidadeD. Pleural/pericardioDiarreia/AsciteConvulsesPaula Perdigo

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Problemas de diagnstico

O diagnstico difcil : crianas so paucibacilares e no escarram. Maioria BK-Apresentaco clnica e radiolgica semelhante a outras infecces pulmonaresAssociada ao HIV ainda mais complicadoMantoux negativo : HIV, malnutrico, sarampo, varicela, TB miliar ou grave etc . ATENO:No significa ausncia de TB activa !!!Paula Perdigo

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DIAGNSTICO- Novos testesIGRAS- Interferon Gama Release Assay (T-Spot TB, Quantiferon) detectam a infeco e so mais sensveis que o Mantoux.Paula Perdigo

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DIAGNSTICOAspirado gstrico- rentabilidade de 28-40%. Internamento 3 dias. Invasivo.Pessoal treinado. Induo da expectorao com soro (ClNa 3%) hipertnicoPaula Perdigo

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Diagnstico DiferencialPneumonia bacterianaPneumonia viralPILMalriaPPJParasitosesBronquiectasiasFibrose quisticaPaula Perdigo

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Diagnstico da TB/HIV na crianaNas crianas HIV+ o incio pode ser agudoEstudo na AS 15% das crianas hospitalizadas com pneumonia aguda tinham TB!

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TB/HIV na crianaPONTOS IMPORTANTES:

Se uma criana com pneumonia no responde aos antibiticos em 48 horas PENSE na TB....Investigar sempre o HIV na me e na criana!

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TB nas CrianasQuando se encontra um caso de TB infantil muito importante investigar a TB no adulto que a infectou. Investigar se caso novo, retratamento ou MDR e se regular ao tratamento.

Todas as criancas menores de 5 anos que coabitam com um caso BK+ devem ser observadas por um clnico para TPI ou tratamento da TB activa (estudo na AS mostrou que 34% tm TB activa)Paula Perdigo

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TRATAMENTOEm Moambique:Casos Novos/Retrat.2(HRZE)/4(HR)

TB menngea/osteoarticular: 2(HRZE)/10(HR)Paula Perdigo

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Problemas de TratamentoIngesto de muitos comprimidos! Tratamento anti-TB + TPC+ TARV.

No adeso ao tratamento - orf, me com muitas outras tarefas, outras doenas, etc.(Estudo Malawi s 45% completaram trata.)Problemas de absorco dos medicamentos nos malnutridos e HIV+Paula Perdigo

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PrevenoRastreio da TB e do HIV em todas as grvidasBCG- contraindicada nas crianas HIV+ ou suspeitasTPI- em todas as crianas < 5 anos vivendo c/ casos BK+ Paula Perdigo

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CONCLUSOO diagnstico da TB infantil difcil mas as ferramentas j existentes devem ser sempre utilizadas pelos clnicos!Todos casos de TB infantil devem fazer teste do HIVOs casos de TB/HIV devem fazer TPC e TARVPaula Perdigo

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OBRIGADA! Um adulto morrer de TB j um escndalo e uma criana..... o que ser ???Paula Perdigo

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Paula Perdigo11.Complicaes da TBPHemoptisesPneumotrax/piopneumotraxPleurisiasBronquiectasias/AtelectasiasDestruio do parnquima (pulmo destrudo)Cavidades residuais/Bolha enfisematosaAspergilomaCancro de cicatrizIns. resp. Crnica /Cor pulmonale

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Paula PerdigoBibliografia 1.Respiratory Diseases-Crofton & Douglas2.TB Manuel por les etudiants em medecineIUATLD 3. Tuberculose Clinique-Jonh Crofton UICT4. Interventions for Tuberculosis Control andElimination- WHO and IUATLD 5. A Tuberculose na viragem do milnio-J.Pina6. Manual Clnico da Tuberculose 2014- Paula Perdigo7. Tuberculosis-Vitorino Fraga e Jos Caminero IUATLD

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Paula Perdigo O homem que no tem os olhos abertos para o misterioso passar pela vida sem vr nada...Albert EinsteinFIM

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O importante no justificar o erro mas impedir que ele se repita Che GuevaraO