PROF ELIZABETE NUNES 2014Elizabete Nunes*TRATAMENTO DA ASMA*

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Situao mundial e AfricanA

Cerca de 30 a 40 % da populao mundial sofre de doenas alergicas. 300 milhes asmticos no mundo Em 2025: 400 milhes Prevalncia e Mortalidade crescentes em Africa e no mundoO NUMERO annual de mortes evitveis por asma estimado em 250,000

*World Health Organization (WHO) 2012

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Elizabete Nunes**Global Burden of Asthma (2012)

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FAMOSOS COM ASMAPedro el grande: Politico rusoDennis Rodman: BasquetbolistaElizabete Nunes*Miguel Induran: Ciclista*Lindsay Lohan

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Elizabete Nunes*David Beckham: FutbolistaElizabeth Taylor: ActrizLiza Minelli: Actriz y cantoraErnesto Che Guevara: RevolucionarioAlice Cooper: RockeiroBethoven: Msico*

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Interao entre gentica, exposio ambiental e outros factores especficos Episdios recorrentes de sibios, dispnia, aperto no peito e tosse Limitao varivel ao fluxo areo Hiperreactividade brnquicaASMADefinio Doena inflamatria crnica**Elizabete Nunes

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Avaliao das 4 semanas prviaswww.ginasthma.com

CaractersticaCONTROLADOPARCIALMENTE CONTROLADO(QUALQUER CARACTERSTICA)DESCONTROLADOSintomas diurnos 2x sem.> 2x sem.

3 itens + em qualquer semanaDespertares noturnosPresenteMedicao de resgate 2x sem.> 2x sem.Limitao de atividadesPresentePFE ou VEF1normal ou prximo< 80% previsto ou pessoal

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*ASMA EST SOB CONTROLE SE:SINTOMAS CRNICOS MNIMOS (IDEAL, NENHUM), INCLUINDO SINTOMAS NOTURNOSEXACERBAES OCASIONAISSEM NECESSIDADE DE PRONTO ATENDIMENTOUSO OCASIONAL DE 2 AGONISTAS

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Elizabete Nunes*farmacolgicoEducao do doenteControleambientalAvaliar e monitorar a gravidade da asma Controle regular na consulta*

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PROGRAMA MANUSEIO/CONTROLE ASMA Elizabete Nunes*1- Educar os doentes 2- Avaliar e monitorar a gravidade da asma: reviso dos sintomas com PEF, adeso ao tratamento3- Evitar exposio de factores de risco. 4- Estabelecer um esquema de tratamento personalizado para manuseio a longo prazo5- Estabelecer esquemas individuais de conducta nas crises 6- Controles periodicos na consulta *

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Controle ambiental

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Controle ambientalcaro - Dermatophagoides pteronyssinus

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Como NO deve ser o quarto do asmticoplantastapetegatoroupastravesseirode penascobertorlivrosbichode pelciacortinaspoltrona O jogo dos 10 erros

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Controle ambiental

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Educao do asmticoEducar o paciente para reconhecer e tratar precocemente as exacerbaes a melhor estratgia:

Plano de ao escrito Como reconhecer sinais de piora da asma Uso imediato de beta-2 agonistas Uso de corticide oral em exacerbaes moderadas a severas Monitorizao da resposta ao tratamento

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Monitorizao da obstruo das vias areasMedida do picode fluxo expiratrio

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TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSOA. Evitar a exposio ao fumo do tabaco Evite alimentos e bebidas que contenham conservantes Evitar medicamentos que agravam a asma, tais como beta- bloqueadores (incluindo colrios) e aspirina e anti-inflamatrios no-esterides

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Tratamento medicamentoso

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Tratamento da Asma - EvoluoBroncoespasmoInflamaoRemodelamento**Elizabete Nunes

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MEDICAMENTOS ESSENCIAIS NO TRATAMENTO DA ASMA

ANTI INFLAMATRIOS base do tratamento (controladores). Os C.E. Inalatrios so os principais.

BRONCODILATADORES,( de alvio), efeito broncodilatador. A v.inalatria preferida.

Medicamentos essenciais da WHO: Beclometasona e salbutamol

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CORTICOESTEROIDES

Elizabete Nunes* inalatrios: beclometazona budesonide flunisolida fluticasona triacinolona mometasona ciclesonide USADOSNORMALMENTE 2XS AO DIA orais prednisolona, metilprednisolonabetametazona,deflazaco dexametazona IM/EV: dexametazona, deflazacort, hidrocortizona, prednisolona, metilprednisolona *

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www.ginasthma.com Benefcios do uso dirio hospitalizaes a inflamao das vias areas absentesmo ao trabalho e escola visitas aos servios de emergnciamelhora qualidade de vidaCorticoides InalatriosEfetivos para o Controle da Asma

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Corticoides Inalatrios

FRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose mdia (mcg/d)Dose elevada (mcg/d)AdultosBECLOMETASONA 200-500500-1000> 1000BUDESONIDA200-400400-800> 800Ciclesonida80- 160160-320320-1280FLUTICASONE100-250250-500> 500Mometasona200>200 > 800

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POTNCIA ANTI INFLAMATRIA CIbiodisponibilidade pulmonarElizabete Nunes**

MedicamentoPotncia tpicaTempo de vida mdiaFlunisolide3303,5 hsBeclometazona6007,5 hsBudesonide9805,1 hsTriacinolona3303,9 hsFluticasona120010,5 hsMometasona4,5 hsCiclesonide121012 hs

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*Elizabete NunesCorticosterides inalatrios Quais so os efeitos adversos?LocaisDisfonia (miopatia reversvel dos msculos larngeos);Candidase oral.Sistmicos (uso prolongado em altas doses)Supresso adrenal;Desmineralizao ssea;Catarata;Reduo do crescimento linear;Alteraes metablicas.Allen D. B.- Pediatr.Pulmonol. 2002 33:208-220*

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Via inalatria Incio de ao mais rpido Menos efeitos colaterais

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Deposio de Partculas CI na OrofaringeElizabete Nunes**

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Uso correto do nebulmetro1. Retirar a tampa2. Sacudir bem3. Inspirao lenta e profunda4. Pausa ps-inspirao

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Como podemos comparar ?**Elizabete Nunes

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clulaANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS**Elizabete Nunes Montelukast Disdico - vantagens- O modo de aco nico forma oral e "uma dose para todos Efeito adicional quando usado com CEI Anti-inflamatrio e anti-broncoconstritor

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ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS(ALC)Elizabete Nunes*Zafirlucast (comps de 20 e 10 mg) Adultos/crianas > 12 anos 20 mg 2xs/dia 7-11 anos 10 mg 2xs ao dia Montelucast (comps de 10 e 5 mg) Adultos/ crianas > 15 anos 10 mg noite; crianas 5-14 anos 5 mg noiteEfeito antiinflamatrio Bem tolerados

Dispepsia, diarreia

Aumento assintomtico das transaminases

S. Churg Strauss*

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ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS (ALC)

Elizabete Nunes*

INDICACOES PARA USO DE ALC *

Asma peditrica Asma de exerccio e por aspirina A. persistente/leve /moderada ou grave Fobia aos corticoides Asma no controlada com corticoides Dtes com dificuldade de adeso ao TTT inalatrio Dtes com rinite alrgica coexistente

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USO DE ALC

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BRONCODILATADORES*Elizabete Nunes*

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BRONCODILATADORES2 AGONISTAS: Aco curta salbutamol - fenoterol, albuterol - terbutalina Aco prolongada - salmeterol - formoterol - IndacaterolAnticolinrgicos: - Br. ipatrpio - tiotropioXantinas: - teofilina - aminofilina - bamifilina

Elizabete Nunes**

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2 AGONISTAS/ CURTA DURAO Importantes no TTT da asma aguda Profilaxia da asma de exerccio

Principal aco broncodilatao

fraca aco anti inflamatria por supresso activao dos leucotrienos e histamina pelos mastcitos

Activam a funo mucociliar diminuem a permeabilidade capilar

Elizabete Nunes**

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2 AGONISTAS/ CURTA DURAOElizabete Nunes* Alvio rpido dos sintomas

Mais efectivos na forma inalatria: boncodilatao por 4-6 hs

salbutamol (100) e sol 5mg/ml 10-20 gotas + 2 ml SF

fenoterol (100) sol 5 mg/ml 10-20 gotas + 2 ml de SF

outras formas comprimidos e xarope *

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B2 AGONISTAS/ LONGA DURAO

Elizabete Nunes* BRONCODILATAO POR 12 HORAS

Salmeterol (50 2xs / dia) Formoterol (24 2xs / dia) Indacaterol ENCONTRAM-SE ASSOCIADOS A CI

Opes disponveis dos broncodilatadores : inalatria, oral, parenteral Efeitos colaterais dos BD: dose/v.administrao tremores, agitao, nervosismo, palpitaes, taquicardia, hipopotassmia *

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NO DEVEM SER USADOS SEM ESTAREM ASSOCIADOS AOS CIBETA AGONISTA DE AO PROLONGADA*Elizabete Nunes*

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NEJM 16 April 2009Considerando-se os dados atuais, concluimos que os mdicos devem continuar a utilizar LABA para o controle da asma, sempre associados aos corticosteroides inalatrios**Elizabete Nunes

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Indicaes para o uso 2LADoentes com mau controle da asma, apesar dose moderada de CEI, e com adeso ao tratamento:

Asma noturnaAsma induzida pelo exerccioGrande variao do PEF

**Elizabete NunesINDICAES DE USO DE B2 AP

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ANTI COLINRGICOSElizabete Nunes* Efeito broncodilatador reduz o tonus colinrgico intrinseco das v.areas Incio lento de aco, com efeito mximo entre 30 a 1 h Brometo de ipatrpio: f. inalatria 20-40 4/4 ou 6/6 hs, soluo para nebulizao 250 /ml, 500/ml Tiotropio 18

*

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XANTINASElizabete Nunes*Alguma aco anti inflamatriaBaixa potncia e elevado risco de efeitos colateraisBroncodilatador secundrio de aco rpida no alvio imediato de sintomas em doentes hospitalizados*

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XANTINASElizabete Nunes*AMINOFILINAcomp de 100 e 200 mg ( 10-15mg/Kg/dia 3 xs ao dia)ampolas de 240 mgDose de ataque ev 6mg/Kg se no recebeu anterior/ aminofilina + 200 cc de Dxt 5% a correr em 30Dose de manuteno ev 0,4 mg/kg/h infusao continua ou 240mg + 500 cc de Dxt 5% de 8/8hs*

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MANUSEIO A LONGO PRAZO ASMAElizabete Nunes*ABORDAGEM EM ETAPAS*

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NVEIS DE CONTROLE DA ASMA GINA 2008**Elizabete Nunes

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Degrau 1Degrau 2Degrau 3Degrau 4Degrau 5REDUZIRAUMENTARGINA - Updated 2011Opes**Elizabete Nunes

Educao em asma, controle ambientalBeta-2 agonsita de aco curta Selecione 1Selecione 1Adicione 1/+Adicione 1/+CI em dose baixaCI dose baixa +B2 ALCI dose mdia ou alta +B2 ALC oral (menor dose possvel)Anti-leucotrienoCI dose mdia ou altaAnti-leucotrienoCI dose baixa + anti-leucotrienoTeofilinaCI dose baixa + teofilina

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Controle da asma GINA 2012**Elizabete Nunes

ESTADO DE CONTROLECONDUTAControladoManter o paciente na mais baixa etapa de controleParcialmente controladoConsiderar aumentar a etapa de controleNo controladoAumentar a etapa at a obteno do controleExacerbaoCondutas apropriadas para a ocorrncia

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ADESO AO TRATAMENTO essencial para um resultado positivo. Ela sempre considerada um item bastante difcil, principalmente em doenas crnicas como a asma.Segundo a OMS cerca 50% dos pacientes no aderem. Em asma, a aderncia situa-se entre 30% e 70%. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

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Classificao da Exacerbao

AchadoLeve a moderadaGraveMuito GraveImpresso clnica Sem alteraesSem alteraesCianose, sudorese, exaustoEstado mentalNormalNormal ou agitaoAgitao, confuso, sonolnciaDispneiaAusente ou LeveModeradaIntensaFalaFrases completasFrases incompletas Lactente: choro curto, dificuldade alimentarFrases curtas ou monossilbicas. Lactente: dificuldade alimentarMusculatura acessria**Retraes leves/ ausentesRetraes acentuadas Retraes acentuadaSibilnciaAusentes com MV normal, localizados ou difusosLocalizados ou difusosAusentes com MV diminudoFR (mpm)***Normal ou aumentadaAumentadaAumentadaFC (bpm) 110> 110> 140 ou bradicardiaPFE (% previsto)> 50%30 50%< 30%SpO2> 95%91 95% 90%PaO2 NormalAo redor de 60 mmHg< 60 mmHgPaCO2< 40 mmHg< 40 mmHg> 45 mmHg

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TRATAMENTOS NO RECOMENDADOS Elizabete Nunes*NAS CRISES DE ASMA*

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Elizabete Nunes*Crise Asmtica GraveUCI*

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RISCO IMINENTE DE VIDA**Elizabete Nunes

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Oxigenioterapia

2-AGONISTAS

Manuteno da SO2 em 92%Gravidez e Cardiopatias 95%Crianas 95%

Salbutamol : 2,5-5 mg (0,5- 1 ml)/ 2 ml de SF, nebulizaes com O2 de 8 l/mi cada 20 mis/ 1 h ou continuamente nas 1as 2-4 h e dp com intervalos de 2 h, nos doentes mto graves.TTT DAS EXACERBAESElizabete Nunes**

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Hidrocortisona 100 mg IV 6/6 hPrednisona 40-60 mg VOMetilprednisolona 125 mg IV- 120-180 mg em 3-4 doses por 48hFluticasona 4.000 g.dia-1

Manser R, Reid D, Abramson M. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:1-29Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149**Elizabete Nunes

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MgSO4 (ampolas a 10%), 2g (20ml) diludos em 100 ml de Soro Fisiolgico 0,9%, EV em 30 minO uso do sulfato de magnsio no tratamento da crise de asma ainda controverso, em funo de resultados divergentes entre diferentes estudos.Parece que o efeito mais eficaz nas crises mais graves **Elizabete Nunes

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SITUAES ESPECIAISElizabete Nunes**

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ASMA DE EXERCCIOElizabete Nunes**

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Sabia que Tom Dolan era asmtico, tinha muitas e graves crises mesmo quando estava no auge da carreira e mesmo assim, foi provavelmente o maior nadador de 400E de todos os tempos?**

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...Justine descobriu que sofre de asma crnica. Ela sentiu dificuldade para respirar durante o Aberto dos Estados Unidos e decidiu ficar fora do torneio seguinte, em Pequim. A poluio da cidade chinesa poderia agravar sua asma recm-diagnosticada. Tenista nmero 1 do mundo, Justine Henin precisou superar no apenas a altura das rivais, mas tambm a asma e um passado sofrido. Veja. Novembro 2007**

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ASMA ESFORCO INDUZIDA AEINa populao em geral: 6-13%Em asmticos ocorre em 40-90% dependendo de: tipo de actividade tempo de durao condies ambientaisOcorre em qualquer idade mais frequente em adolescentes e adultos jovens que praticam desportoIndivduos com rinite alrgica tm 6-8 Xs maior probabilidade**

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AEI A broncoconstriao E.I. relacionada com tipo de actividade fisica, sua durao, condies ambientais Surge aps 5 minutos de exerccio vigoroso. Desportes como natao, baseball e ginstica disparam com menos frequncia os ataques. Corridas de longas distncias e futebol desencadeiam mais fcilmente.

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DESPORTOS ASSOCIADOS A AEI> frequncia de AEICorridaCiclismo - 45%Patinagem gelo - 30-45%Maratona de esqui 50-55%Rugbi< frequencia AEIGinastica ritmicaCaminhadaTenisGolfeVoleibolkarate**Elizabete Nunes

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TRATAMENTO PROFILATICO DA AIE**Elizabete Nunes

medicamentodoseUtilizacaoantes exercicminutosDurao aco/ hssalbutamol2 puffs4-6 2-4terbutalina2 puffs 3-62-4salmeterol50 30-6012montelucaste5-10 mg10-20> 20

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Elizabete Nunes*

usados regularmente no TTT da asma reduz a magnitude da BIE em 50% ALEUCOTRIENOS TB protegem de forma satisfatria a BIE. O uso regular parece no estar associado com tolerncia e reduo de seu efeito protetor. MANTER O TRATAMENTO DE ACORDO COM O ESQUEMA REGULAR.*

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ASMA NA GRAVIDEZElizabete Nunes**

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Elizabete Nunes* NAS GRVIDAS 1/3 melhora 1/3 piora 1/3 fica igual Os sintomas geral/ melhoram durante as ltimas 4 semanas da gravidezO parto no costuma associar-se com agravamento da asma TTT indicado idntico ao da mulher no gravida, O baixo risco de malformaes congnitas associadas aos medicatos do TTT da asma est documentado *

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ASMA NA GRAVIDEZElizabete Nunes*Devem ser evitados alguns medicatos usados para indicaes obsttricas pela possibilidade de induzirem broncoespasmo Ex: prostaglandina F2-alfa, ergonovina e antiinflamatrios N E (doentes sensveis). A ocitocina a droga de escolha para induo do parto*

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ASMA NA GRAVIDEZElizabete Nunes* Durante gravidez mostrada no haver limitaces no uso dos farmacos*.Tratar de forma agressiva e precoce as Crises de Asma na grvida. A hipoxia da me leva hipoxia fetal. O mau control da asma na gravidez eleva a Mortalidade perinatal, a Prematuridade e o Baixo peso ao nascer. *Adrenalina Contraindicada na Gravidez. Nos doentes em geral no recomendado o uso de ADRENALINA pelos riscos Cardiovasculares

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ASMA NA CIRURGIAElizabete Nunes**

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ASMA E CIRURGIAAsmticos tm maior risco de complicaes pulmonares ps-operatrios.Broncoespasmo intra-operatrio uma complicao com potencial risco de vida.Tm sido relatado casos de anafilaxia devido hipersensibilidade ltex, cnulas, cateteres e outros materiais cirrgicos.Intubao traqueal durante a anestesia estimula vigoroso broncoespasmo.PREVENO: 2 agonistas de curta durao e corticosteride inalatrio.

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ASMA NA CIRURGIAElizabete Nunes*

Em doentes com valores de PEF< 80% do que do seu melhor valor fazer curso curto de corticosterides orais

Controle adequado da asma antes de qualquer procedimento cirurgico, garante segurana no perioperatrio. *

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CASO CLNICO IDoente masculino, 18 anos, apresentava sibilos e dificuldade em respirar. Esses ataques ocorriam intermitentemente e sem relaco com nenhuma circunstncia conhecida.Raio-X de trax normal;Testes de funo Resp realizados quando ele estava sintomtico demonstraram acentuada reduo do VEF1, que melhorou significativamente depois que ele inalou puffs de agonistas 2-adrenrgicos.Medicado com inaladores de agonistas 2-adrenrgicos, mas como ele continuou a ter episdios de dispnia, mudou-se a prescrio para corticosteride inalatrio, com grande alvio. Quatro anos depois, ele chegou sala de urgncia com severa limitao da respirao com oito horas de durao, alegando que havia parado de tomar os remdios devido a questes financeiras.**Elizabete Nunes

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CASO CLNICONa chegada urgncia, ele estava em considervel sofrimento; mal conseguia falar e sua frequncia respiratria muito elevadaE.O. com raros sibilos e murmrio vesicular quase ausente. PCO2=88, PO2=35 e pH=6,9.Enquanto esperava o tratamento, o paciente sofreu uma parada cardo respiratria e ressuscitao sem sucesso. autpsia: pulmes estavam hiperinsuflados com reas focais de atelectasia e muitos dos brnquios estavam ocludos por tampes mucosos viscosos e espessos. Robbins, Pathologic Basis of Disease, Interactive Case study Companion **Elizabete Nunes

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Perspectivasfuturas...

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Novidades terapeuticasINDACATEROLNnova classe de beta2-agonistas once-daily com controle dos sintomas por 24 horas numa unica dose em contraste com beta2-agonists (LABAs) de aco prolongada: salmeterol e formoterol usados 2xs ao dia.A eficcia do indacaterol na asma and DPOC foi demonstrada em estudos clinicos, usando doses uma vez ao dia de 25 to 2000 g.A durao da aco de indacaterol independente da dose e sem duvida com superior broncodilatao ao fim de 24 hs em relao ao placebo usado.Elizabete Nunes**

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Novidades terapeuticasINDACATEROL um estimulante dos receptores beta2 do musculo liso das vias areas. Isto conduz a relaxamento do musculo, aumentando o diametro das vias areas fundamental para a asma e DPOC. Indacaterol foi desenvolvido como monoterapia e tambm associado a em dose fixa com um outro medicamento novo o NVA237, um agente anti muscarnico de longa aco para o TTT da DPOC tambm efectivo por 24 horas em dose unica.Elizabete Nunes**

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*Elizabete Nunes*Azithromycin for prevention of exacerbations insevere asthma (AZISAST): a multicentre randomiseddouble-blind placebo-controlled trialGuy G Brusselle,1 Christine VanderStichele,1 Paul Jordens,2 Ren Deman,3Hans Slabbynck,4 Veerle Ringoet,5 Geert Verleden,6 Ingel K Demedts,7Katia Verhamme,8 Anja Delporte,1 Bndicte Demeyere,1 Geert Claeys,9Jerina Boelens,9 Elizaveta Padalko,9 Johny schakelen,10 Georges Van Maele,11Ellen Deschepper,11

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Elizabete Nunes**

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AntgenoCorticoidesVrus?MacrfagoEosinfiloT linfcitoCRNICOmastcitobroncoconstriconervoTratamento da asma: Efeitos celularesAGUDOAumentopermeabilidadeVrus?AdenosinaExerccio

Estmulo 2- agonista

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AntgenoCorticoidesVrus?MacrfagoEosinfiloT linfcitoCRNICOmastcitobroncoconstriconervoTratamento da asma: Efeitos celularesAGUDOAumentopermeabilidadeVrus?AdenosinaExerccio

Estmulo 2- agonista2-agonistas podem afetar outros componentes da asma no afetados pelos corticoides msculo liso mastcito permeabilidade - nervos Corticoides suprimem a inflamao mas a curva dose-resposta achatada

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GINA update 2011

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*Elizabete Nunes*

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OBJETIVO DO TRATAMENTO?Controle**

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Degraus do tratamento de manutenoda asma baseadas no estado de controle**Elizabete Nunes

DEGRAU 1DEGARU 2DEGRAU 3DEGRAU 4DEGRAU 5Beta-2 AC Beta-2 de ACBeta-2 ACBeta-2 de ACBeta-2 ACSelecione uma das opes abaixoSelecione uma das opes abaixoAdicionar 1 ou + em relao etapa 3Adicionar 1 ou + em relao etapa 4OPO PREFERENCIALCI BAIXA DOSECI BAIXA DOSE + B2 ALDOSE MODERADA OU ALTA DE CI + B2 ALCORTICIDE ORAL DOSE BAIXAOUTRAS OPESA LTCI DOSE MODERADA,CI DOSE BAIXA + ALT,CI DOSE BAIXA + TEOFILINASATL,TEOFILINAS

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*Controle dos sintomas. Importncia para avaliar mudana de nveis de tratamento.

******Particle size is crucial in determining what portion of an inhaled corticosteroid reaches the lungLarge particles are deposited in the oropharynx; thus, few particles reach the lungs However, smaller particles are swept into the lungs with laminar airflow, and a much higher portion reaches the lung tissue where its activity is clinically effectiveThe average particle diameter produced by solutions is 1.1 m, compared with 3.5 to 4.0 m in suspensions. This difference in particle size has important clinical implications because small airways, a major site of inflammation, have an internal diameter < 2 m. Lung deposition studies have shown that, compared with suspensions, inhaled solutions deposit a greater percentage of the dose in the lungs A low rate of particle deposition in the oropharynx is associated with a low frequency of oropharyngeal side effects. Less swallowing of the drug may lead to fewer systemic side effects if the drug is not inactivated during first-pass metabolism in the liver

ReferenceBorgstrom L. The pharmacokinetics of inhaled hydrofluoroalkane formulations. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S246-S249.****O tratamento a ser indicado para o paciente vai ser baseado nos critrios de controle da doena. O GINA 2007 deixa bastante claro que os nveis de controle sero o principal parmetro para estabelecer a etapa de tratamento que o paciente ir receber********Enfatizar quanto ao controlado ou no. E a partir disso rever os nveis de controle para mais ou menos de acordo com os sintomas.

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