IIIINFECÇÕES DO NFECÇÕES DO NFECÇÕES DO NFECÇÕES DO TTTTRACTO RACTO RACTO RACTO UUUURINÁRIORINÁRIORINÁRIORINÁRIO

� Comuns, especialmente nas mulheres � Normalmente agudas e de curta duração; Infecções severas podem resultar em perda de

função renal e sequelas permanentes

Aquisição

Via ascendente (Geralmente) (Uretra-Bexiga-Ureter-Rim-Sangue) Via descendente (Sangue-rim-ureter...)

Agentes infecciosos � E.coli é o causador mais comum de infecções urinárias ascendentes (apenas determinados serotipos: 01, 02, 04, 06, 07 e 075) � Outros bacilos gram negativos

o Proteus mirabilis – associado a cálculos renais pelo facto de possuir uma potente urease, que transforma a ureia em amónia, tornando a urina alcalina.

o Enterobacter , Klebsiella , Serratia , Pseudomona aeruginosa – mais frequentemente encontrados em ITU adquiridas em meio hospitalar devido à sua resistência a antibióticos.

� Cocus gram positivos

o Staphylococcus saprophyticus – Propensão para infecções em mulheres jovens sexualmente activas.

o Staphylococcus epidermidis , Enterococcus – associados a ITU em pacientes hospitalizados, onde a sua resistência a múltiplos antibióticos pode causar dificuldades de tratamento.

� Possivelmente espécies captnofílicas, incluindo Corynebacterium e Lactobacillius . � Em caso de disseminação hematogénica, poderão ser identificadas outras espécies como

Salmonella typhi , Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis . � ITU por vírus e por parasitas são raras. Factores predisponentes � Qualquer factor que interfira no normal fluxo urinário ou no esvaziamento completo da

bexiga o Gravidez, hipertrofia prostática, cáculos renais, tumores e constrições da uretra o Perda de controlo neurológico da bexiga e esfincteres (p.ex, na espinha bifida, paraplegia e

escleresose múltipla) o Refluxo vesicouretral (comum em crianças com anomalias anatómicas do tracto urinário)

� Qualquer factor que facilite o acesso dos organismos à bexiga o Cateterização – durante a inserção do catéter, o organismo pode ser levado

directamente para o interior da bexiga. Enquanto in situ, o cateter facilita o acesso da bactéria à bexiga quer pelo seu lúmen como pelo exterior do catéter e parede da uretra.

� A uretra feminina , por ser mais curta, é um impedimento de infecção menos eficaz do que a

uretra masculina

� Actividade sexual facilita o movimento dos organismos pela uretra, particularmente nas mulheres – incidência aumentada de ITU em mulheres sexualmente activas.

� Possivelmente a colonização pré-existente da zona periuretral. � Crianças não circuncisadas – colonização do interior do prepúcio e uretra com organismos

das fezes. Factores de Virulência � Capacidade de colonizar as áreas periuretrais � Fímbrias (pili) – tipos particulares que permitem a adesão ao epitélio uretral e vesical [ver

E.coli: AAF/I,AAF/II, pili P, fimbrias Dr] � Adesinas para as células uroepiteliais (identificadas também para outras espécies que não E.coli) � Antigénio capsular (K) – associados à capacidade de causar pielonefrites e permitindo à

bactéria evitar a fagocitose [ver E.coli] � Hemolisinas – associado à capacidade de causar danos ao rim. Muitas hemolisinas actuam

de uma forma mais generalizada, como toxinas agressoras de membrana. [ver E.coli: HlyA] � Urease – associado à capacidade de causar pielonefrites e cálculos renais [ver Proteus mirabilis] Defesas do hospedeiro � pH – muito influenciado pelo nível de estrogénios. � Composição química da urina – osmolaridade, presença de ácidos orgânicos. � Actividade inibidora da urina para algumas bactérias. � IgG e IgA secretória nas pielonefrites � Efeito mecânico da micção Manifestações clínicas As ITU podem ser divididas em:

� Altas Quando envolvem o parênquima renal (pielonefrite ) ou ureteres (ureterite ) � Baixas Quando envolvem a bexiga (cistite ) e a uretra (uretrite ) e nos homens, a próstata (prostatite ) e o epidídimo (epidídimite ).

Sintomas ITU baixa

� Disúria � Urgência � Polaquiúria � Piúria (A urina fica turva pela presença de pus) � Hematúria (a urina fica escura pela presença de sangue)

ITU alta � Sintomas de ITU baixa � Febre � Dor lombar � Dor perineal (prostatite)

Notas: � Pacientes com infecções do tracto genital (como uretrite por Chlamydia) podem ter sintomas

semelhantes aqueles de uma ITU baixa. � Hematuria é característica não só de infecção do rim, como também de endocardite e doença

de complexos imunes – a sua presença requer investigação. � Piuria sem cultura de urina positiva:

o Infecção do rim por M. Tuberculosis: o organismo não cresce pelos métodos normais de cultura de urina pelo que o paciente parece ter piuria esteril

o Pacientes a receber antibioterapia para UTI: bacterias inibidas ou eliminadas mas a resposta inflamatória ainda permanecer

� Recém-nascidos e crianças até aos 2 anos de idade com ITU, podem ser totalmente assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos como: irritabilidade, diminuição da amamentação, febre, vómitos, apatia, etc.

� ITU em idosos, algaliados e grávidas pode ser assintomática. Diagnóstico laboratorial Exame bacteriológico da urina – quando se faz?

o Quando os sinais e sintomas apontam para: � ITU � Insuficiência renal � Hipertensão

o Suspeita de infecção sistémica o Febre de causa desconhecida o Mulheres no primeiro trimeste de gravidez

1. COLHEITA

o Nunca colher urina de arrastadeira, urinol ou saco de algália. o Não processar pontas de algália.

A colheita apropriada da amostra é o passo mais importante numa cultura de urina. Amostras satisatórias podem ser colhidas pelos seguintes métodos:

� Jacto médio � Punção de catéter urinário � Punção supra-púbica � Saco colector em crianças � Drenagem de nefrostomia /ureterostomia

1.1. Colheita do jacto médio (O primeiro jacto serve para limpar possíveis agentes contaminantes existentes na uretra)

Mulher Homem 1. Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das

mãos. 2. Afastar os grandes lábios com dois dedos e mantê-los

assim durante toda a colheita. 3. Com compressas embebidas em água e sabão (não utilizar

anti-sépticos, pois podem inibir o crescimento dos microrganismos), proceder à lavagem dos órgãos genitais da frente para trás, com uma compressa de cada vez. Repetir a operação três vezes.

4. Usando o mesmo processo, lavar só com água esterilizada e secar.

5.5.5.5. Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 10-20 cm3 para recipiente esterilizado de boca larga.

1. Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das mãos.

2. Afastar o prepúcio e manter essa posição durante toda a colheita.

3. Limpar a glande com compressas embebidas em água e sabão.

4. Usando o mesmo processo, lavar agora só com água esterilizada e secar.

5. Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 10-20 cm3 para recipiente esterilizado de boca larga.

� A urina produzida pelo rim e contida na bexiga é normalmente estéril

� Na uretra existe uma flora

normal, pelo que a urina eliminada contém um pequeno número de bactérias

Para distinguir contaminação de infecção é necessário realizar exames de urina quantitativos

1.2. Punção de catéter urinário (Foley) 1. Clampar a algália durante 10-15 minutos, acima da derivação, na zona de borracha. 2. Desinfectar com álcool a 70º o local a puncionar. 3. Com agulha e seringa esterilizada aspirar a urina (5 a 20 ml). 4. Transferir a urina para recipiente esterilizado, ou usar seringa própria para transporte de

urina. Nota: Aplica-se em doentes algaliados. 1.3. Punção supra-púbica 1. O doente deve ter a bexiga cheia. 2. Desinfectar a pele da região supra-púbica com a solução anti-séptica segundo a política de

anti-sépticos do hospital. 3. Com agulha e seringa esterilizada, puncionar a pele e bexiga ao nível do 1/3 inferior da

linha que une o umbigo à sínfise púbica. 4. Aspirar a urina e colocá-la em recipiente esterilizado ou enviar na própria seringa após

remoção da agulha. Nota: Particularmente indicado em doentes algaliados nos quais a interpretação de resultados de exames anteriores foi impossível e em crianças nas quais foi impossível colher urina pelos outros métodos. 1.4. Saco colector 1. Lavar com água e sabão a área genital, limpar com água esterilizada e secar com

compressa esterilizada. 2. Aplicar um saco autocolante estéril. 3. Se, ao fim de 30 minutos não tiver urinado, retirar o saco e repetir todo o procedimento

anterior; 4. Transferir a urina para recipiente esterilizado / Envio da urina no próprio saco. Nota: Indicado em crianças sem controlo dos esfíncteres. 1.5. Urina colhida por drenagem de nefrostomia / ur eterostomia 1. Um cateter é inserido através do flanco do paciente directamente na pélvis renal ou no

ureter 2. A colheita é feita directamente do cateter para recipiente esterilizado.

2. TRANSPORTE � Após a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratório o mais rapidamente possível,

uma vez que deverá ser semeada até uma hora após a colheita. Se não for possível, deverá ser refrigerada a 4º C e processada até às 24 horas após a colheita.

� Quando a refrigeração imediata não é possível, a urina deverá ser colhida para recipiente com

preservante (ex: ácido bórico) e colocada à temperatura ambiente. Poderá ser processada até 24 horas após a colheita. Neste caso deve ter-se particular atenção ao volume da urina/preservante devido à possibilidade de ocorrerem falsos negativos quando o volume de urina é muito pequeno).

3. PROCESSAMENTO LABORATORIAL 3.1. Exame directo

� Coloração de Gram (Esfregaço de urina) 1. Colocar 10 ml de urina não centrifugada e bem homogeneizada, numa lâmina de vidro. 2. Secar ao ar, fixar e corar pelo GRAM. 3. Determinar o número de microrganismos por campo, com objectiva de imersão (100 x).

A presença de 1 ou mais bactérias por campo pode ser correlacionada com uma contagem de colónias de ≥ 105 U.F.C./ ml

� Exame directo a fresco do sedimento urinário Observação de elementos celulares como células epiteliais, leucócitos, eritrócitos, fungos ou parasitas no sedimento da urina centrifugada.

3.2. Exame cultural

Meios de cultura � Gelose sangue (meio não selectivo) � Agar MacConkey Meio selectivo e diferencial para isolamento de bacilos Gram negativo

(Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. etc.) Os sais biliares inibem o crescimento da maioria das bactérias Gram positivo. A presença

de lactose permite diferenciar as bactérias fermentadoras das não fermentadoras. � Meio de CLED (Cysteine lactose electrolyte deficient agar) A deficiência de electrólitos inibe o “swarming” dos Proteus spp. e a lactose permite

diferenciar os fermentadores dos não fermentadores.

1. Homogeneizar a urina 2. Emergir verticalmente na urina não centrifugada uma ansa calibrada de 1ml 3. Semear nos meios apropriados 4. Incubar em atmosfera de aerobiose a 35º C, 18 a 24 horas. 5. Após a incubação, leitura do n.º de colónias:

4. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS 4.1. Urina colhida por micção “ jacto intermédio” o u por punção de catéter urinário � A valorização dos resultados deverá ter em conta uma série de parâmetros tais como: método

de colheita da urina, tipo de doente (por ex.: urológico, geriátrico, etc.), sintomatologia, observação microscópica do sedimento urinário e resultados de exames bacteriológicos anteriores.

� A bacteriúria é considerada significativa quando a amostra contém mais de 105 organismos/ml � Amostras contaminadas usualmente têm menos de 104 organismos/ml e contêm mais do que

uma espécie bacteriana.

1 colónia 103 UFC / ml 10 colónias 104 UFC / ml 100 colónias 105 UFC / ml

� Se colheita por micção, geralmente quando há crescimento de duas ou mais estirpes bacterianas, considerar que houve uma má técnica de colheita da urina ou um atraso no transporte e/ou no processamento laboratorial da mesma. - requisitar nova colheita de urina.

4.2. Urina colhida por saco colector em crianças O exame bacteriológico da urina colhida por este método pode dar resultados falso positivos, por provável contaminação com a flora do períneo. Se necessário, estes resultados podem ser confirmados, repetindo a colheita de urina por outro método ( ex: punção supra-púbica). 4.3. Urina colhida por punção supra-púbica Excluindo a contaminação por bactérias comensais da pele, deverão ser valorizadas quaisquer espécies de bactérias isoladas, independentemente da sua quantificação. Nota: A infecção do tracto urinário abaixo da bexiga ou por organismos que não pertencem à flora fecal normal, pode não levar à presença de quantidades significativas de organismos na urina. Tratamento Cistite

� Antibiótico por via oral em dose única e em três dias. � A escolha do agente deve ser baseada nos resultados dos testes de susceptibilidade.

Porém, muitas vezes a terapia é por intuição, pelo menos até os resultados laboratorias estarem disponíveis – Importante o conhecimento dos patogéneos, a sua localização e os padrões de susceptibilidade.

� Após o tratamento (pelo menos dois dias depois), deve ser realizado nova cultura para confirmar a erradicação do agente infeccioso.

� Beber grandes volumes de líquido.

Pielonefrite

� Antibiótico sistémico ao qual se saiba que o microogranismo é susceptível. � Tratamento sistémico deve prosseguir até ao desaparecimento dos sinais e sintomas,

podendo depois ser substituídos por terapia oral. (tratamento dura normalmente 10 dias, mas pode ser necessário mais tempo)

Nota: Em doentes algaliados, a remoção do cateter urinário é uma medida importante para a irradicação da infecção.

Classe de antibiótico Observações Beta-lactâmicos (ex:Ampicilina, amoxicilina)

Muitos bacilos gram negativos causadores de ITU produzem beta-lactamase e por isso são resistentes.

Beta-lactâmicos + Inibidores da Beta-lactamase (ex: Augumentim)

Activo contra a maioria dos bacilos gram negativos.

Inibidores da síntese de ácidos nucléicos (ex: Trimetoprim)

A incidência de estirpes resistentes tem vindo a aumentar.

Trimetoprim + sulfametoxazole (ex: Cotrimexazole)

Pode ser útil para tratamento “às cegas” mas é mais tóxico do que o trimetropim isolado.

Antiséptico urinário (ex: Nitrofurantoína)

Apenas para cistites; Não activo em meio alcalino – não é útil para infecções por P.mirabilis.

Ácido nalidíxico Para cististes; Apenas eficaz contra gram-negativos. Quinolonas Ciprofloxacina

Largo espectro de acção; Único eficaz contra P.aeruginosa; Não eficaz contra enterococcus.

Infecções adquiridas por via descendente (hematogénica) requerem terapia antimicrobiana específica. P.ex:

Prevenção

� Esvaziamento regular da bexiga. � Uso profilático de antibióticos em infecções recorrentes (problema da selecção de

estirpes resistentes). � Procedimentos adequados de cateterização. � Cateterização deve ser evitada quando possível e mantida o menos tempo possível.

Agente Antibiótico S.aureus Oxacilina; Vancomicina

S. typhy Fluroquinolonas, clorandenicol,Trimetoprim/sulfametoxazole, cefalosporina de largo espectro

M. tuberculosis Cocktail de antibióticos (…)