neoplasias-del-tracto-génito-urinario revisado

8/6/2019 Neoplasias-Del-Tracto-Gnito-Urinario Revisado

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CNCER DE CLULAS RENALES (CCR)


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Epidemiologa:

30,000 nuevos casos de carcinoma de clulas renales porao

La enfermedad es ms comn en hombres que enmujeres

tiene una incidencia de pico en la quinta a sptima dcadas delde la vida

CCR se asocia con la enfermedad deVon Hippel-Lindau (VHL)*

Cncer de clulas renales (CCR)

*Angiomatosis familiar cerebeloretinal, hemangioblastomatosis o angiofacomatosis retiniana y cerebelosa, consiste en el crecimiento

anormal de vasos retiniano-cerebelosos, y se cataloga como una enfermedad rara de carcter hereditario autosmico dominante, El sndrome secaracteriza por aumentar la predisposicin a los tumores de rin, del sistema nervioso central en particular el cerebelo y por afectar a la retina.


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Etiologa:

No hay ningn agente causal especfico conocido,

pero el tabaquismo puede ser un factor de riesgo

Estudios cito-genticos muestran ms

comnmente defectos en el cromosoma3

, ellocus del gen VHL, un gen supresor de tumores



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Presentacin clnica

CCR es comnmente descubierto durante estudios radiogrficos para otras patologas o molestias

La trada clsica de DOLOR

HEMATURIA YMASA en FLANCO es muy poco comn

Los Sndromes Paraneoplsicos son poco comunes pero incluyen:

SNDROME DE STOUFFER (disfuncin heptica no metastsica), es signo de mal pronsticoHIPERCALCEMIA, que no tiene una etiologa claraHIPERTENSIN, debido a un fenmeno vascular local de secrecin de reninaERITROCITOSIS, debido a la produccin de eritropoyetinaPRODUCCIN ENDGENA DE PIRGENOS



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Diagnstico

1 Urograma excretor con nefrotomografapermite que contornos renales anormales o compresin extrnsecadel sistema colector renal sean vistos

2 UStil para diferenciar un quiste renal simple de una lesin compleja oslidalos criterios para un quiste simple son la ausencia de ecos internos;

una pared lisa y delgada; y una sombra acstica derivadas de losbordes del quisteCualquier lesin que no es un quiste simple por US requiere unaevaluacin de la CT



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3TCcon MC IV y oral

evala extensin local del tumor, extensinvenosa, ganglios linfticos regionales y metstasishepticas

4 MRIpuede ser mejor para definir la extensin venosacon respecto a la TC



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Carcinoma de clulas renales. Masa heterognea en planos axial(A) y coronal (B) Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010


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Carcinoma de clulas renales. reas qusticas en la pieza de nefrectoma (A) y

en los planos coronal (B), axial (C) y sagital (D). Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.

Carcinoma de clulas renales.Masa cortinal expansiva y heterognea en los planos axial (A) y coronal (B),que se corresponden con reas de necrosis en la pieza de nefrectoma (C). Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.


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5ARTERIOGRAFA RENALestn reservados para la nefrectoma parcialSu papel como mtodo diagnstico ha sido reemplazado por la TC

6VENACAVOGRAFAse utiliza para definir la vena renal o un trombo tumoral en la cavapero ha sido reemplazado por MRI

7 BIOPSIA y la aspiracin percutnea son generalmenteinnecesariosEs un mtodo razonable de diagnstico para los pacientes conenfermedad metastsica



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El diagnstico diferencial de un tumor renal slidoincluye:

oncocitoma renal 3% - 5% de los tumores renalesslidosangiomiolipoma renal la TC puede distinguir estetumor basado en la presencia de grasa. Este tipo detumor se asocia con esclerosis tuberosa*

Fibromaadenoma renal histolgicamente es idntico al CCRhoy se considera que es un carcinoma de clulaspequeas


* Enfermedad hereditaria autosmica dominante con penetrancia incompleta, poco frecuente, que produce la formacin de masas

anormales (tumores no cancerosos) en algunos rganos del cuerpo, como pueden ser: la retina, la piel, los pulmones, los riones y elcorazn.


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T (tumor primario)

T0 No evidencia de tumor

T1 Tumor 7 cm confinado al rin

T3a Extensin al tejido peri nefrtico y la suprarrenalT3b Involucra la vena renal y la vena cava debajo del

diafragma

T3c Involucra la vena cava arriba del diafragma

T4 Invade tejidos vecinos y fascia de Gerota

N (ndulos linfticos regionales)

N0 Ausencia de ndulos positivos

N1 Ndulo solitario

N2 Mas de un ndulo linftico

M (metstasis a distancia)

M0 No

M1 metstasis a distancia



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Pronsticocon extensin a ganglios linfticos la tasa desupervivencia a 5 aos es de 10% a 50%

Los pacientes con etapa I tienen una tasa desupervivencia a 5 aos de 75%

Los pacientes con etapa II o III lesiones tienenuna tasa de supervivencia a 5 aos de 50%.



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Tratamiento

Etapas I y IInefrectoma radical (abierta o laparoscpica) incluye la glndula suprarrenal, rin ytejido adiposo peri renal con o sin linfadenectoma regional

Etapa IlIaescisin concomitante de la vena renal o trombo de la cava. La extensin de laciruga depende de la extensin hacia la vena cava

Etapa IIIbPuede justificarse la extirpacin completa, pero el pronstico no es bueno.

Etapa IVo tumores voluminosos pueden requerir nefrectoma para la paliacin de lossntomas o para fines de investigacin y estudio



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CCR metastsicos

la quimioterapia es ineficaz, posiblemente debido a lafrecuente expresin de los genes de resistencia multi

medicamentosa (MDR) o P-glicoprotenala terapia hormonal es ineficazInmunoterapialas investigaciones en curso con interfern, interleucina,clulas asesinas activadas por linfocinas (LAK) y la

infiltracin linfoctica de tumor (TIL) han mostradorespuestas objetivas en un 15-30% de los pacientesInterfern + nefrectoma tiene una supervivencia menorde 12 meses.



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CNCER DE VEJIGA URINARIA


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Epidemiologa

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.000 casos nuevos por ao 2008ms comn en hombres

edad promedio de aparecimiento se 67-70

aos

Cncer de vejiga urinaria (CVU)


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Etiologaexposicin ocupacional a tintes de anilina

aminas aromticas,1-naftilamina

tabaquismoabuso fenacetina (analgsico)inflamacin crnica

por catteres uretrales, supra pbicos o clculos quepredisponen a carcinoma de clulas escamosas

Schistosoma haematobiumtratamiento con ciclofosfamidairradiacin plvica



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Patologa

CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES (CCT) 90%

CARCINOMA IN SITU (CIS)

carcinoma de clulas transicionales indiferenciado confinado al urotelio

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSASse asocia a infeccin por Schistosoma haematobium (principalmente enEgipto) y en pacientes con cistitis crnica debido a cuerpos extraos

ADENOCARCINOMAtumor poco comn que generalmente se produce en la cpula de la vejiga(remanente de uraco)Se ha reportado en personas nacidas con extrofia vesical



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Presentacin clnica

Hematuria indolora (85%

)Irritacin vesical

asociada a carcinoma en situ o cncer

invasivo.



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Diagnstico

E.G.O.hematuria microscpica.

Urograma excretorpara evaluar los riones y losurteres, pero puede pasarpor alto muchas pequeaslesiones de vejiga

Cistouretroscopiauna inspeccin minuciosa de la vejigaes necesario para identificar elnmero y la ubicacin de las lesiones(con frecuencia multifocales), ascomo su apariencia (papilar onodular)Puede realizarse un lavado consolucin salina y el lquido de lavadopuede evaluarse para identificar lasclulas malignas

Pruebas de diagnstico molecularespero sensibilidad y especificidadvaran, hacindolas ineficaces (BTA,NMP-22).



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Estatificacin del tumor

Reseccin endoscpica paraestablecer los componentessuperficiales y profundos

Deben ser resecados todos lostumores visiblesla biopsia vesical mltiple al azar ybiopsias de uretra prosttica serealizan para determinar

enfermedad multifocal

la evaluacin patolgica incluye elgrado del tumor y la invasin enla lmina propia o msculo y

presencia de la CIS en biopsias devejiga al azar

examen bimanual bajo anestesiadespus de a reseccin transuretral evala la extensin extravesical (por ejemplo, la fijacin ala pared lateral plvica)



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T (tumor primario)

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ

Ta Noninvasive papillary carcinoma

T1 Tumor invades

submucosa/lamina propria

T2a Tumor invades superficial muscle

T2b Tumor invades deep muscle

T3 Tumor invades perivesical fat

T4 Tumor invades adjacent organs

N (nodulos linfaticos regional bajo la bifurcacion aortica)

NX Regional lymph nodes cannot beassessed

N0 No regional lymph node

metastases

N1 Metastases in single node 2 cm

but


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Estatificacin del tumor

TC del abdomen y la pelvisevala extensin linftica plvica, artica, hgado o glndulas suprarrenales

Radiografa de trax y TC de traxpara definir posibles metstasis pulmonares

scan seo con radionclidos

se realiza rutinariamente para evaluar la metstasis seasFosfatasa alcalinamarcador til para las metstasis seas



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Tratamiento

CCT superficialreseccin transuretral

Evaluacin de seguimiento endoscpica y citolgicos seriados 70% de los pacientes recidivanla terapia intravesical adyuvante puede reducir la tasa derecurrencia a 30-45%

Thiotepa (agente alquilante)mitomicina C (inhibe la sntesis de ADN)doxorubicina (inhibe la sntesis de ADN)Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

cepa atenuada de Mycobacterium bovis que tiene unefecto estimulante sobre las respuestas inmunolgicas



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Carcinoma in situ (CIS)

BCG intravesical es el agente ms eficaz.Generalmente se da en seis instalacionessemanales, con un curso de repeticin, si no selogra una respuesta completa (cistoscopia,biopsias y citologa)



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Enfermedad muscular-invasiva (T2, T3, T4)

La supervivencia a 5 aos para lesiones confinadas es 70% - 75%.

Terapia de radiacin es relativamente ineficaz, con un 20% desupervivencia a largo plazo

Nuevos protocolos tratan de preservar la vejiga con la combinacinde quimioterapia sistmica y radioterapia

Radioterapia antes a cistectoma radical no ha mejorado lasupervivencia ni redujo la incidencia de recurrencia local.



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Tratamiento

HOMBREScistectoma radical + linfadenectoma plvica con cisto-prostatectomia.Se realiza uretrectoma si hay infiltracin de la uretra prosttica

MUJERESse realiza exenteracin plvica anterior (se eliminan la vejiga, uretra, tero,trompas de Falopio, los ovarios y pared vaginal anterior)

Quimioterapia antes a cistectoma es una ms reciente combinacin condiscutible mejora en la supervivencia

Derivacin urinaria



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Tratamiento

CCT metastsicoRegmenes de combinacin

metotrexato

vinblastinaadriamicinacisplatino

son ms eficaces

Nuevos regmenes basados en paclitaxel pueden tener tasas inferiores detoxicidad y eficacia igual

Entre 50% y 70% de los pacientes tienen una respuesta parcial o completa.Slo 10% son respuestas duraderas (> 3 aos)



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CARCINOMA DE CLULAS DETRANSICIN DE LA PELVIS RENAL Y DELURTER


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Epidemiologa

Los factores de riesgo son similares a los CCT de la vejiganefropata de los Balcanes

abuso de analgsico

Generalmente unilateralbilaterales en 2% - 5%

2%

- 4%

de las personas con CCT de vejiga desarrollar laslesiones del tracto superior50% de las personas con CCT del tracto superiordesarrollar una lesin en la vejiga

CARCINOMA DE CLULAS DE TRANSICIN DE LAPELVIS RENAL Y DEL URTER


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Signos y sntomas

hematuria macroscpicahematuria microscpica y dolor en flanco causado por una obstruccin

Diagnstico

Urograma Excretor

revela un defecto de llenado radiolucido.

Pielografa retrograda a travs de cistoscopia proporciona mejor visualizacin.

Ureteroscopia puede confirmar una lesin y realizar biopsia

Evaluacin de enfermedad metastsico es similar a las lesiones de la vejiga

T

ratamiento

Nefro ureterostomael tratamiento radical tradicional es la extirpacin del rin, urter completo y un segmento vesical de la uninvesico ureteral.


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