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RAFAELA GALLI EDUARDO ANTUNES MARTINS

ANESTÉSICOS LOCAIS

Pontos Chave

1. O que são e como os anestésicos locais se comportam;

2. Características farmacológicas inerentes;

3. Principais fármacos, com suas devidas características.

2 I Anestesiologia

DEFINIÇÃ O

Droga que inibe reversivelmente a condução nervosa bloqueando os canais de sódio. O primeiro anestésico

local utilizado foi a cocaína. Os anestésicos clássicos podem ser exemplificados por lidocaína, bupivacaína,

ropivacaína.

Estrutura Básica

Figura 1 – Estrutura básica.

O anel benzênico confere aos anestésicos a capacidade de serem lipofílicos, enquanto a amina terciária

confere a capacidade de serem hidrofílicos. De acordo com seu radical podem ser classificados em amino ésteres

(eliminados por esterases plasmáticas) ou amino amidas (são eliminadas pelo fígado). Hoje não existem ésteres

sendo utilizados no mercado.

Anestésico local é uma base pouco solúvel, sendo que o sal de cloreto aumenta sua solubilidade. A forma

base tem maior penetrância nos tecidos por ter pH mais alcalino ou pKa mais próximo do fisiológico. São bases

fracas que se ligam a proteínas plasmáticas ácidas (alfa-1-glicoproteína ácida).

Quiralidade Possuem uma porção levógira e uma porção dextrógira. A porção dextrógira é responsável pela toxicidade e

maior potência. A lidocaína (xilo) não apresenta quiralidade, então não existe levógira e dextrógira. A bupivacaína

(neo) é uma mistura racêmica, 50% de cada porção. A bupivacaína pode ser encontrada também com 25%

dextrógira e 75% levógira (D25L75). A ropivacaína (naropin) e a levobupivacaína são 100% levógiros, sendo

portanto, mais seguros. Assim, o mais perigoso de todos é a bupivacaína.

Figura 2 - Equação de Handerson Hasselbach

Anel benzênico

Radical (éster ou amida)

Amina terciária

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Anestésicos Locais 5 Cálculo a partir da Equação:

pH= pKa + log [ion]/[não-ion]

pH=pKa - log [ion]/não-ion]

pH = pKa - log [ion]/[não ion]

7,4 = lido 7,7 - log

0,3 = log

10e0,3 = 1,9952 = [ion]/ [não ion]

7,4 = bupi 8,3 - log

0,9 = log

10e0,9 = 9,943 = [ion]/[não ion]

O resultado da equação é um número que indica quantas vezes maior é a concentração da porção ionizada

do fármaco, quando comparada à porção não ionizada.

FÃRMÃCOCINE TICÃ

AB= A+

+ B-

AB= forma conjugada B-= forma ionizada

E a forma como a droga se movimenta dentro do corpo. Quanto maior o deslocamento da equação para a

esquerda, mais rapidamente o fármaco começa a agir, tendo em vista que a porção conjugada (apolar, lipossolúvel)

atravessa rapidamente a membrana plasmática. O anestésico local tem preferência por agir em canais de sódio

abertos, sendo assim, agem com maior dificuldade em nervos em ação. Já no interior da célula se transforma em

base iônica (polar, hidrossolúvel) e se liga a porção intracelular do receptor. Quanto mais ácido for o meio (ex: local

de inflamação aguda, abscesso), menor será a porção ionizada do fármaco, sendo necessário um tempo maior antes

de iniciar o procedimento, além de dose e concentração maiores.

É importante ressaltar que as fibras de dor são fibras finas, enquanto as fibras grossas são relacionadas ao

movimento. As fibras sensitivas são mais sensíveis ao anestésico do que as fibras motoras. Portanto, se o paciente

não consegue movimentar a região anestesiada, certamente não estará sentindo dor.

Em resumo, a primeira sensibilidade afetada é a de temperatura, dor e tato epicrítico, e a última forma de

sensibilidade perdida envolve o trato protopático e o movimento.

FÃ RMÃCOS

1) Lidocaína

É a mais barata e mais difundida, sendo usada tanto como anestésico local quanto antiarrítmico. Seu início

de ação é rápido (2 a 5 minutos) e sua ação tem duração curta, no geral duas horas. Isso se deve ao fato de seu pKa

é 7,9, o que mantém sua maior porção na forma não ionizada. É usada em soluções de 1% a 2%, mas pode ser

utilizada até em soluções de 0,5%. Sua dose máxima depende do quanto do fármaco que entra em contato com o

sangue do paciente e da vascularização do tecido. Sempre que diluímos a lidocaína a 1% proporcionamos uma maior

segurança ao paciente. Geralmente o frasco da lidocaína contém 20ml. Assim, se você sempre usar 1% nunca

alcançará a dose máxima pra um adulto.

A lidocaína pode ser administrada juntamente com o vasoconstritor com o intuito de diminuir a perfusão

daquele local e, consequentemente, reduzir seu pico plasmático. Nesse caso, a dose do anestésico é 7mg/kg e do

4 I Anestesiologia

vasoconstritor é 1:200.000. No entanto, o uso do vasoconstritor deve ser evitado no caso de anestesia de

extremidades (ex: dedo, pênis, mamilo), onde a vasoconstrição pode levar a uma lesão isquêmica local. Nesse caso,

a dose do anestésico é 5mg/kg. Existe também uma composição para ser utilizada como anestésico tópico, chamada

EMLA que consiste em lidocaína 2,5% com prilocaína 2,5%. A EMLA deve ser aplicada e então a região deve ser

coberta por um curativo impermeável por 40min a 1h. No entanto, essa formulação não é muito efetiva já que a

quantidade de anestésico absorvida é suficiente para anestesiar apenas os 2mm de pele superficiais. Nas mucosas e

porções com pele mais fina, a EMLA tende a ser mais efetiva. Existe também a lidocaína na forma spray usada para

anestesiar mucosas. É útil para procedimentos como endoscopia para inibir o reflexo de náusea.

2) Bupivacaína

Tem um pKa mais alto, mais básico, com porção não ionizada menor, o que gera um início de ação mais lento (15

minutos). Tem alta potência e longa duração de ação (4 a 6h). Não é usada em pronto atendimento, suturas e

procedimentos rápidos. Sua principal indicação é para analgesia no pós-operatório. A bupivacaína é uma exceção

quanto à toxicidade, já que sua cardiotoxicidade tende a ocorrer antes da neurotoxicidade (oposto dos demais

anestésicos locais). Esses efeitos tóxicos se associam a sua porção dextrógira. Está disponível em soluções de

0,25%, 0,5% (mais comum) e 0,75%. A concentração de 0,25% age principalmente em fibras finas de sensibilidade,

podendo ser usada em anestesia de parto com manutenção das funções motoras. As demais (0,5% e 0,75%)

possuem a capacidade de agir também em fibras grossas, gerando bloqueio motor. Existe uma formulação sem

conservantes para ser injetada no subaracnoide, já que os conservantes podem ser neurotóxicos. É a droga de

escolha pra fazer raquianestesia por ter sua duração de ação maior. Sua dose é de 2,5 a 3,3 mg/kg. Os frascos são

geralmente de20ml.

3) Ropivacaína

É muito semelhante à bupivacaína em todos os aspectos, com a exceção de ser mais segura por ser 100% levógira,o

que permite que uma dose um pouco maior seja administrada. Não é tão cardiotóxica, sendo que sua

neurotoxicidade ocorre antes da cardiotoxicidade. Tem efeito vasoconstritor intrínseco que os demais anestésicos

não tem, por isso não precisa ser administrada com adrenalina. Está disponível em soluções de 0,2% para bloqueio

sensitivo, e 0,5%-1% para bloqueio motor.

Toxicidade

A toxicidade é a grande preocupação dos anestésicos locais e depende a absorção do anestésico pela

corrente sanguínea. Em locais mais vascularizados, mais fármaco tende a ser absorvido pela circulação, causando

um pico plasmático maior. Esse pico plasmático é determinante para a toxicidade. O uso de vasoconstritor também

reduz a quantidade de anestésico absorvida pelo sangue.

A neurotoxicidade é o primeiro sintoma da toxicidade. Inicialmente inibe vias inibitórias, causando

hiperexcitabilidade. O paciente pode referir tontura, distúrbios visuais ou auditivos, cheiro esquisito, gosto metálico na

boca, tremores e convulsão. Deve ser tratada com anticonvulsivantes gabaérgicos EV (diazepan, midazolan,

tiopental); oxigênio e hiperventilação para aumentar o pH do paciente e reduzir a fração ionizada do fármaco no

INTERIOR das células do SNC. Assim o anestésico volta a se associar e sai das células. Em alguns casos é

necessário estabelecer via aérea artificial e realizar reanimação, com o cuidado de não evoluir para broncoaspiração.

Quando você suspeita de injeção intravascular já se pode fazer um diazepan profilático, antes que o paciente

desenvolva uma convulsão.

Ex: um paciente com lesão articular apresenta neovascularização local, o que facilita o desenvolvimento da

neurotoxicidade.

Já na cardiotoxicidade, o bloqueio da condução pode causar parada em assistolia ou AESP. A hipotensão se

deve a vasodilatação direta das artérias, depressão miocárdica e alterações no ritmo e condução do impulso. Os

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Anestésicos Locais 5 anestésicos se ligam durante a sístole e se dissociação durante a diástole. Quando ocorre em anestésicos de ação

longa, como a bupivacaína, o paciente pode permanecer em parada cardíaca por muito mais tempo que meia hora.

Isso pode ser notado no cardioscópio por alongamento do intervalo PR e do complexo QRS. Os canais de sódio do

coração são dextrógiros e tem afinidade pela porção dextrógira dos fármacos. O tratamento da cardiotoxicidade

geralmente é feito com atropina, porém nos casos da bupivacaína geralmente o paciente vai a óbito.

LEMBRAR: em geral a neurotoxicidade ocorre antes da cardiotoxicidade, ou seja, a convulsão ocorre antes da

parada cardíaca. Isso não ocorre na bupivacaína (cardiotoxicidade > neurotoxicidade) e no uso associado de

benzodiazepínicos, em que o paciente apresenta parada cardíaca como primeira manifestação porque as convulsões

estão sendo “impedidas” pelos benzodiazepínicos.

A metahemoglobinemia pode ocorrer com o uso de Prilocaína EV em altas doses. O paciente se apresenta

cianótico pois a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio torna-se menor. Pode ser revertida com azul de metileno (1-

2mg/kg). As alergias reais aos anestésicos locais são muito raras e incluem broncoespasmo, rash cutâneo, etc.

CONCLUSÃ O

Sempre injetar lentamente e aspirar repetidas vezes durante a anestesia;

Sempre usar a menor dose possível e procurar diluir os anestésicos locais.

REFERÊNCIAS

1. SAESP, Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo. Anestesiologia. EDITORA ATHENEU — São

Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 5º ed. 2001.

2. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia 7th Ed, Philadelphia,

2010.

3. GUYTON, A.C., HALL, J.E Tratado De Fisiologia Médica 12. Ed. Rj . Guanabara Koogan, 2012.