3ª.Conferência Nacional de 3ª.Conferência Nacional de Ética MédicaÉtica Médica

Reflexões éticas sobre Reflexões éticas sobre a autonomia do a autonomia do

pacientepaciente

CFM -CFM - Brasília,26 de Março de Brasília,26 de Março de 20092009

Modelos de relacionamento Modelos de relacionamento médico-pacientemédico-paciente

Ética da Ética da VirtudeVirtude

Ética do Ética do DeverDever

Ética da Ética da DeliberaçãoDeliberação

Ética da VirtudeÉtica da Virtude(Juramento hipocrático)(Juramento hipocrático)

com com pureza e santidadepureza e santidade conservarei minha conservarei minha vida e minha arte;(…)vida e minha arte;(…)

Se cumprir e não violar este juramento,que Se cumprir e não violar este juramento,que eu possa desfrutar minha vida e minha arte eu possa desfrutar minha vida e minha arte afamado junto a todos os homens,para afamado junto a todos os homens,para sempre;mas se o transgredir e não o sempre;mas se o transgredir e não o cumprir,que o contrário aconteça.”cumprir,que o contrário aconteça.”

Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de Cairus,H.Ribeiro Jr.,W. Textos Hipocráticos,Rio de

Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152Janeiro,Ed.Fiocruz,2005,p.151/152

Medicina e sacerdócioMedicina e sacerdócio

““Se o enfermo não admira o médico de Se o enfermo não admira o médico de algum modo como a um algum modo como a um deusdeus,não aceitará ,não aceitará suas prescriçõessuas prescrições ...”Comentários ao Livro das ...”Comentários ao Livro das Epidemias de Hipócrates”-Galeno(100d.C.)Epidemias de Hipócrates”-Galeno(100d.C.)

““Os preceitos que a Associação Americana Os preceitos que a Associação Americana faz obrigatórios para os seus membros(...) e faz obrigatórios para os seus membros(...) e que consideram a nossa profissão um que consideram a nossa profissão um apostolado,um apostolado,um sacerdóciosacerdócio,e não uma ,e não uma ocupação lucrativaocupação lucrativa ...”Gazeta Médica da Bahia,ano ...”Gazeta Médica da Bahia,ano 2,n.32,31 de Outubro de 18672,n.32,31 de Outubro de 1867

Poder decisório do médicoPoder decisório do médico

““Se um homem enfermo recusa Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos os medicamentos prescritos por um médico chamado por por um médico chamado por

ele ou seus familiares,ele ou seus familiares,pode ser pode ser tratado contra sua própria tratado contra sua própria

vontadevontade...”...” ““Médicine et morale chez Saint Antoine de Médicine et morale chez Saint Antoine de

Florence”(1459)Florence”(1459)

Paternalismo médicoPaternalismo médico

““Em muitos aspectos,o nexo da relação Em muitos aspectos,o nexo da relação que se estabelece na assistência sanitária que se estabelece na assistência sanitária

se assemelha ao de uma se assemelha ao de uma família,assumindo o médico um família,assumindo o médico um papel papel

quase paternalquase paternal ,o que torna mais fácil e ,o que torna mais fácil e adequado o adequado o manuseio do pacientemanuseio do paciente e,o e,o

paciente assume um paciente assume um papel quase infantilpapel quase infantil.”.”

Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient Parsons,T. In Gallagher,E.B. “The doctor-patient relationship in the changing health scene”, relationship in the changing health scene”,

U.S.Government Printing Office,Washington,1978U.S.Government Printing Office,Washington,1978

Autonomia do pacienteAutonomia do paciente

““Todos os homens têm direito à Todos os homens têm direito à decidir quando se trata de sua decidir quando se trata de sua saúde e de sua vida.Todo ser saúde e de sua vida.Todo ser

humano é autônomo e o humano é autônomo e o enfermo também o é.”enfermo também o é.”

John Gregory – Lectures on the Duties and John Gregory – Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1772)Qualifications of a Physician (1772)

Código de Direitos dos Código de Direitos dos Pacientes da A.A.H.-1973Pacientes da A.A.H.-1973(Doutrina sobre o Consentimento (Doutrina sobre o Consentimento

Informado)Informado)

•O paciente tem o direito de O paciente tem o direito de receber de seu médico as receber de seu médico as informações necessárias para informações necessárias para outorgar seu consentimentooutorgar seu consentimento antes do início de qualquer antes do início de qualquer procedimento e/ou tratamento.procedimento e/ou tratamento.

Princípios Europeus de Ética Princípios Europeus de Ética Médica (1987)Médica (1987)

Art.4Art.4 “Salvo em caso de urgência,o “Salvo em caso de urgência,o médico deve informar ao paciente médico deve informar ao paciente os efeitos e possíveis os efeitos e possíveis conseqüências de qualquer conseqüências de qualquer tratamento.Deverá obter o tratamento.Deverá obter o consentimento do consentimento do pacientepaciente,sobretudo quando os ,sobretudo quando os procedimentos apresentarem risco procedimentos apresentarem risco à saúde.”à saúde.”

CEM : é vedado ao médico...CEM : é vedado ao médico...

art.46art.46:”Efetuar qualquer procedimento sem o :”Efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do esclarecimento e o consentimento prévios do paciente...”paciente...”

art.48art.48:”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o :”Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente...”direito do paciente de decidir livremente...”

art.56art.56:”Desrespeitar o direito do paciente de decidir :”Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas livremente sobre a execução de práticas diagnósticas e/ou terapêuticas...”diagnósticas e/ou terapêuticas...”

art.59art.59:”Deixar de informar ao paciente o :”Deixar de informar ao paciente o diagnóstico,prognósticos,riscos e objetivos do diagnóstico,prognósticos,riscos e objetivos do tratamento...”tratamento...”

A virtude substituida pelo A virtude substituida pelo deverdever

Liberalismo e UtilitarismoLiberalismo e Utilitarismo

Privilégio da autonomia do ser humano e de suas Privilégio da autonomia do ser humano e de suas ações moraisações morais

Ética ContratualistaÉtica Contratualista

Ética LibertáriaÉtica Libertária

Ética do deverÉtica do dever

““O principal objetivo da profissão O principal objetivo da profissão médica é de médica é de prestar serviçoprestar serviço à à humanidade com total respeito à humanidade com total respeito à dignidade do homem.O médico deve dignidade do homem.O médico deve merecer a confiança dos pacientes merecer a confiança dos pacientes que estão sob seus cuidados dando que estão sob seus cuidados dando à cada um de maneira plena seu à cada um de maneira plena seu conhecimento e devoção.”conhecimento e devoção.”

““Principles of Medical Ethics” A.M.A. Principles of Medical Ethics” A.M.A. Jama,Jun 07,1958Jama,Jun 07,1958

Ocaso do paternalismoOcaso do paternalismo

““Já não se concebe a profissão Já não se concebe a profissão médica como única guardiã da médica como única guardiã da saúde pública e,em saúde pública e,em conseqüência,o tradicional conseqüência,o tradicional paternalismo da profissão entra paternalismo da profissão entra em conflito com a sociedade.”em conflito com a sociedade.”

““Professional Ethics:New Principles for Professional Ethics:New Principles for Phisicians” Hastings Center Report,10 Jun,16-Phisicians” Hastings Center Report,10 Jun,16-

19,1980 19,1980

Denúncias contra médicosDenúncias contra médicos

““Mais ou menos à cada quatro Mais ou menos à cada quatro dias um paciente denuncia um dias um paciente denuncia um médico buscando reparação médico buscando reparação

sob a alegação de negligência sob a alegação de negligência profissional.”profissional.”

Comentarista Legal da NEJMComentarista Legal da NEJM “ “Why are malpractice Why are malpractice

suits?”NEJM,200,93,1929. suits?”NEJM,200,93,1929.

Schloendorf X Society of New Schloendorf X Society of New York Hospital - 1914York Hospital - 1914

(“patient’s right of selfdetermination”)(“patient’s right of selfdetermination”)

““Cada ser humano em pleno juízo Cada ser humano em pleno juízo tem o direito a determinar o que tem o direito a determinar o que deve ser feito com seu próprio deve ser feito com seu próprio corpo e um cirurgião que realiza corpo e um cirurgião que realiza uma intervenção sem o uma intervenção sem o consentimento do paciente comete consentimento do paciente comete uma agressão de cujas uma agressão de cujas conseqüências é responsável.”conseqüências é responsável.”

Juiz Benjamin CardozoJuiz Benjamin Cardozo

Berkey x AndersonBerkey x Anderson(critério da prática profissional X critério da pessoa (critério da prática profissional X critério da pessoa

razoável)razoável)

““O dever do médico informar o paciente O dever do médico informar o paciente não depende da prática habitual da não depende da prática habitual da comunidade médica,mas do que está comunidade médica,mas do que está imposto por lei(...) Sustentar o contrário imposto por lei(...) Sustentar o contrário seria permitir que a profissão médica seria permitir que a profissão médica determinasse suas próprias determinasse suas próprias responsabilidades com os pacientes,numa responsabilidades com os pacientes,numa notável questão de interesse público.”notável questão de interesse público.”

Sentença do Tribunal de Apelação da Califórnia, Sentença do Tribunal de Apelação da Califórnia, LA,1969LA,1969

Formação médicaFormação médica

“ “ As escolas médicas estão submergindo As escolas médicas estão submergindo os estudantes em pormenores os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos opressores sobre conhecimentos especializados e aplicação de especializados e aplicação de tecnologias sofisticadas, restringindo a tecnologias sofisticadas, restringindo a aprendizagem de habilidades médicas aprendizagem de habilidades médicas fundamentais, podendo isto levar a uma fundamentais, podendo isto levar a uma fascinação pela tecnologiafascinação pela tecnologia, tornando o , tornando o artefato mais importante que o paciente “artefato mais importante que o paciente “

Troncon, L In Marcondes,E. Educação Médica ; São Paulo,Savier,1998Troncon, L In Marcondes,E. Educação Médica ; São Paulo,Savier,1998

Fascínio pela Fascínio pela tecnologiatecnologia

Equipamentos substituindo raciocínioEquipamentos substituindo raciocínio

Complementar que torna-se essencialComplementar que torna-se essencial

Especialistas em tratar doenças de Especialistas em tratar doenças de pessoas e não de pessoas doentespessoas e não de pessoas doentes

Desprezo pelas variáveis biográficasDesprezo pelas variáveis biográficas

Sobre o significado da autonomia na Sobre o significado da autonomia na sociedade modernasociedade moderna

Relatividade dos valoresRelatividade dos valores : não está : não está justificado deliberar sobre valores justificado deliberar sobre valores morais alheiosmorais alheios

Amigos e estranhos moraisAmigos e estranhos morais

Afinal,o que significa ser Afinal,o que significa ser autônomo ?autônomo ?

““A autonomia do homem transformou-se A autonomia do homem transformou-se na na tirania das possibilidadestirania das possibilidades””

H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque H.Arendt – “La vie d’une juive allemande à l’époque du Romantisme”(1986)du Romantisme”(1986)

““Em pacientes competentes,Em pacientes competentes,nuncanunca se se pode interferir em seu próprio benefício pode interferir em seu próprio benefício sem seu expresso consentimento, sem seu expresso consentimento, não não importando quanto mal é prevenidoimportando quanto mal é prevenido e e quão pequena é a violação da regra quão pequena é a violação da regra moralmoral.”.”

T.Beauchamp – “Principles of Biomedical T.Beauchamp – “Principles of Biomedical Ethics”(1979)Ethics”(1979)

Dados essenciais para que o ato Dados essenciais para que o ato humano seja considerado humano seja considerado

autônomoautônomo

Competência : entender e avaliarCompetência : entender e avaliar IntençãoIntençãoAusência de controle externoAusência de controle externoRacionalidadeRacionalidade : tomada de : tomada de

decisões,considerando as melhores decisões,considerando as melhores evidências científicas e o maior evidências científicas e o maior benefício clínico possívelbenefício clínico possível

Culver,C In Segre e Cohen Bioética ,São Paulo,Edusp,1995Culver,C In Segre e Cohen Bioética ,São Paulo,Edusp,1995

Vontade RacionalVontade Racional

““A racionalidade está intrinsecamente ligada à A racionalidade está intrinsecamente ligada à intersubjetividade,onde se forma e se descobre uma intersubjetividade,onde se forma e se descobre uma vontade racional(…)vontade racional(…)Vontade racionalVontade racional é [a é [a expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se expressão]de uma vontade cujo móvel da ação se encontra numa forma que poderia ser aceita por encontra numa forma que poderia ser aceita por uma comunidade de comunicação com base em uma comunidade de comunicação com base em razões,portanto,por razões,portanto,por normas passíveis de normas passíveis de universalizaçãouniversalização .” .”

Dutra. DJ “Razão e Consenso em Dutra. DJ “Razão e Consenso em Habermas”Florianópolis,Editora da UFSC,2005Habermas”Florianópolis,Editora da UFSC,2005

Modelo deliberativoModelo deliberativo(comunidade ideal de comunicação)(comunidade ideal de comunicação)

Deliberação sem deformações internas ou externasDeliberação sem deformações internas ou externas

Livre expressão dos argumentosLivre expressão dos argumentos

Acolher argumentações discordantesAcolher argumentações discordantes

Diante de conflitos morais nem sempre é possível Diante de conflitos morais nem sempre é possível atingir-se decisões consensuaisatingir-se decisões consensuais

Habermas,J Teoria de la acción comunicativa,Madrid,Taurus,1987Habermas,J Teoria de la acción comunicativa,Madrid,Taurus,1987

Moderação JustificadaModeração Justificada

““O pensamento pós-metafísico deve impor a O pensamento pós-metafísico deve impor a si próprio uma si próprio uma moderaçãomoderação,quando se trata ,quando se trata de tomar posições definitivas em relação a de tomar posições definitivas em relação a questões substanciais sobre a vida boa ou questões substanciais sobre a vida boa ou não-fracassadanão-fracassada.”.”

Habermas,J. O futuro da natureza humana,São Habermas,J. O futuro da natureza humana,São

Paulo,Martins Fontes,2004Paulo,Martins Fontes,2004

Ética da deliberaçãoÉtica da deliberação(sobre como superar a catástrofe (sobre como superar a catástrofe

relacional)relacional)

Diálogo respeitosoDiálogo respeitoso nana busca do busca do consenso possívelconsenso possível ,considerando: ,considerando:

autonomia do paciente autonomia do paciente manifestação de vontade racional manifestação de vontade racional tomada de decisões clínicas razoáveis e tomada de decisões clínicas razoáveis e

prudentes com amparo nas melhores prudentes com amparo nas melhores evidências científicasevidências científicas

Síntese dos modelosSíntese dos modelos

1.1. PATERNALISTA PATERNALISTA (Md protagonista)(Md protagonista) : : heteronomia ; ética da virtude heteronomia ; ética da virtude

2.2. AUTONOMISTA AUTONOMISTA (Pt protagonista)(Pt protagonista) : : autonomia solitária ; ética do deverautonomia solitária ; ética do dever

3.3. DELIBERATIVO DELIBERATIVO (comunidade ideal de (comunidade ideal de comunicação;moderação comunicação;moderação justificada;vontade racional)justificada;vontade racional) : : autonomia autonomia solidária ; ética da deliberação ; decisões solidária ; ética da deliberação ; decisões sobre conflitos moraissobre conflitos morais