Recrutamento manobras para adultos com lesão pulmonar aguda em ventilação mecânica

Carol Hodgson, Keating Jennifer L, E Anne Holland, Davies R André, Lorena Smirneos, Scott Bradley J, Tuxen David

Cochrane Database of Systematic Reviews, Edição 03, 2011 (Estado nesta edição: editado (NÃO MUDAR PARA CONCLUSÃO))

Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD006667.pub2

Esta revisão deve ser citada como: Carol Hodgson, Keating Jennifer L, Holanda Anne E, Andrew Davies R, Smirneos Lorena, Scott Bradley J, Tuxen David. Recrutamento manobras para adultos com lesão pulmonar aguda em ventilação mecânica. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, art. Não. CD006667. DOI: 10.1002/14651858.CD006667.pub2

Resumo Antecedentes As manobras de recrutamento são freqüentemente usados para tratar pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), mas o efeito deste tratamento sobre os desfechos clínicos não foi bem estabelecida.

Objectivo O objetivo desta revisão foi examinar as manobras de recrutamento em relação ao tratamento padrão, como terapia para adultos com lesão pulmonar aguda, a fim de quantificar os efeitos sobre a evolução do paciente (mortalidade, tempo de ventilação, e outros resultados relevantes).

Critérios para considerar estudos para esta revisão Nós procuramos no Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, edição 2), MEDLINE (janeiro de 1966 a maio de 2008), EMBASE (janeiro 1980 a maio de 2008), LILACS (1982 a maio de 2008); CINAHL ( 1982 a maio de 2008) e Ensaios de corrente controlada (trials.com-www.controlled).

Os critéios de seleção Foram incluídos estudos randomizados controlados de adultos que foram ventilados mecanicamente comparando a manobra de recrutamento com o tratamento padrão para pacientes com diagnóstico de ALI ou SARA.

A coleta e análise Dois autores avaliaram a qualidade do ensaio e coletou os dados. Entramos em contato com os autores do estudo para informações adicionais.

principais resultados Sete estudos preencheram os critérios de inclusão para esta revisão (o número total de participantes foi incluído 1,170). Todos os estudos incluíram uma manobra de recrutamento como parte da estratégia de tratamento para pacientes em ventilação mecânica na SDRA e LPA. No entanto, dois dos ensaios incluíram um pacote de ventilação que era diferente do controle de ventilação em outros aspectos do que a manobra de recrutamento. O grupo de intervenção mostrou não haver diferença significativa na mortalidade em 28 dias (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,17, P = 0,2). Da mesma forma, não houve diferença estatística para o risco de barotrauma (RR 0,50, IC 95% 0,07-3,52, P = 0,5) ou pressão arterial (MD 0,9 milímetros de Hg, 95% IC -4,28 a 6,08, P = 0,73). Recrutamento manobras de oxigenação aumentou significativamente acima dos níveis basais por um período curto de tempo, em quatro dos cinco estudos que mediram a oxigenação. Foram insuficientes os dados sobre a duração da ventilação ou internação

hospitalar para os resultados piscina.

Conclusões dos autores: Não há provas para tirar conclusões sobre se a manobra de recrutamento reduzir a mortalidade ou a duração da ventilação em pacientes com LPA ou SDRA.

resumo em linguagem acessível Um paciente ventilado com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda pode ser dada uma manobra de recrutamento para abrir unidades de pulmão que são recolhidos. Isso é feito usando uma pressão maior do que uma respiração normal por um longo período de tempo que o necessário para uma respiração normal. Os efeitos das manobras de recrutamento não tenham, no entanto, está bem estabelecida. Foram incluídos sete estudos nesta revisão, totalizando 1.170 participantes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda. Descobrimos que não houve diferença significativa na sobrevida entre os grupos da estratégia ventilatória um "pulmão aberto", que incluiu manobras de recrutamento e grupos que receberam cuidados ventilatórios padrão. Recrutamento manobras brevemente aumento da pressão parcial de oxigênio arterial em comparação ao tratamento padrão. As manobras de recrutamento não afetam a pressão arterial, freqüência cardíaca, ou risco de vazamento de ar dos pulmões. A principal limitação da análise foi a concepção dos ensaios incluídos que não quer isolar manobras de recrutamento de outras variáveis ou avaliados apenas os resultados de curto prazo.

Antecedentes Os pacientes em terapia intensiva (UTI) com lesão pulmonar aguda pode necessitar de ventilação mecânica para sobreviver (Amato, 1998; Sevransky 2004). No entanto, a ventilação mecânica pode ferir os pulmões pela distensão alveolar, o colapso e reabertura cíclica de unidades alveolares e insuficiência para expandir unidades alveolares colapsadas (Gattinoni 2006). Para minimizar os danos aos pulmões feridos, pequenos volumes ventilatórios e as pressões de platô baixo têm sido utilizados. Estes reduzir a mortalidade ea duração da ventilação mecânica (Amato, 1998; ARDSnet 2000).

As manobras de recrutamento pulmonar (RM) têm sido utilizados no manejo ventilatório de lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda. Recrutamento manobras de re-inflacionar regiões colapso dos pulmões, por breves instantes, aumentando a pressão transpulmonar para níveis mais elevados do que alcançado durante a ventilação corrente (Brower 2003). O uso de uma estratégia de ventilação que incluiu manobras de recrutamento e maior pressão positiva expiratória final (PEEP) com base na curva pressão-volume, que foi maior do que no grupo controle, melhora da sobrevida em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (Amato, 1998) . As manobras de recrutamento têm sido investigadas em modelos animais (Funk 2004; Lim 2004) e em pacientes ventilados (Amato, 1998; Brower 2003; Levy 2005), com resultados variáveis. As razões para a variabilidade nas respostas não são bem compreendidos. As manobras de recrutamento permanecem controversos, pois podem ser prejudiciais. As manobras de recrutamento aumento da pressão intratorácica e pode reduzir o retorno venoso e débito cardíaco (Odenstedt 2005). O aumento da pressão intrapulmonar pode também causar barotrauma (Brower 2003; Levy, 2005).

As técnicas usadas para aplicar uma manobra de recrutamento podem variar em duração, pressão máxima e pressão expiratória final (Brower 2003, Lopes 2004). Essa variação fez com que seja difícil extrapolar os resultados da investigação para a prática clínica (Hedenstierna 2002). Os efeitos de uma manobra de recrutamento também podem variar com o método de entrega e com a causa da lesão pulmonar (Borges 2006; Brower 2003; Kacmarek 2007). Um pequeno número de trabalhos de revisão, a segurança ea eficácia das manobras de recrutamento em pacientes ventilados (Fan 2008; Lapinsky 2005; Piacentini 2004, Richard 2004), porém nenhum relataram sobre o efeito a longo prazo.

Objetivos Nosso principal objetivo foi determinar os efeitos das manobras de recrutamento na mortalidade, tempo de

ventilação mecânica e tempo de hospitalização em adultos com lesão pulmonar aguda.

Nosso objetivo secundário foi determinar, em uma mesma população, os efeitos das manobras de recrutamento sobre a oxigenação, a estabilidade cardiovascular (freqüência cardíaca, pressão arterial e arritmia) e eventos adversos.

Métodos de análise Critérios para considerar estudos para esta revisão Tipos de estudos Foram incluídos prospectivos, ensaios clínicos randomizados (ECR).

Tipos de participantes Foram incluídos adultos (pelo menos 18 anos de idade) com lesão pulmonar aguda (Bernard 1994) que foram entubados e ventilados na terapia intensiva por pelo menos 24 horas.

Foram excluídos os estudos realizados em crianças com idade inferior a 18 anos de idade, ou animais.

Tipos de intervenção Foram incluídos ECRs que o recrutamento de manobras em comparação ao tratamento padrão. Nós definimos uma manobra de recrutamento como qualquer técnica que transitoriamente, aumentou a pressão alveolar acima ventilação corrente normal (o que pode ter incluído um aumento em qualquer pressão, como platô, pico ou pressão expiratória final) e sustentado que a pressão para além do tempo normal.

Tipos de medidas de resultado

Os desfechos primários Foram incluídos estudos que apresentaram os seguintes resultados principais: mortalidade; duração da ventilação mecânica; duração da internação.

Os desfechos secundários Foram incluídos estudos que relataram com os seguintes resultados secundários: oxigenação; estabilidade cardiovascular (freqüência cardíaca, pressão arterial e arritmia); eventos adversos (tais como barotrauma).

métodos de busca para identificação dos estudos

Electronic pesquisas Nós procuramos no Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library 2008, edição 2), MEDLINE (janeiro de 1966 a maio de 2008), EMBASE (janeiro 1980 a maio de 2008), LILACS (1982 a maio de 2008); CINAHL (1982 a maio de 2008) e Ensaios de corrente controlada (trials.com-www.controlled, última pesquisa Maio de 2008) utilizando a plataforma de Ovídio.

Nós adaptamos a nossa estratégia de pesquisa no MEDLINE para uso com outras bases de dados eletrônicos. Você pode encontrar as nossas estratégias de pesquisa nos apêndices (MEDLINE, Apêndice 1, CINAHL, Apêndice 2; CENTRAL, Apêndice 3; EMBASE, Apêndice 4, LILACS, apêndice 5).

Buscando outros recursos Pesquisa manual as bibliografias de todos os artigos recuperados, a fim de identificar estudos potencialmente relevantes.

Nós não aplicar as restrições de linguagem.

Pretendeu-se identificar estudos não publicados em contato com especialistas na área de pesquisa da manobra de recrutamento.

Seguimos as citações de autores dos estudos incluídos.

A coleta e análise

Seleção dos estudos Nós (CH, SB) de forma independente e sequencialmente excluídos estudos lendo os títulos, resumos, artigos completos em seguida. Resolvemos qualquer divergência de discussão.

Avaliação da qualidade Nós (CH, SB) de forma independente avaliado incluídos estudos sobre uma escala (adaptado de Pedro, 1999). Esta escala contém 10 itens, que foram analisados de forma independente para fornecer uma estimativa de rigor metodológico de identificação dos ensaios clínicos randomizados (Maher, 2003). Esses itens são: distribuição aleatória, escondido, atribuição de similaridade na linha de base, cegando participante, cegando terapeuta, cegando assessor, superior a 85% de acompanhamento, pelo menos, um resultado primário, a intenção de tratar de análise, entre-grupo de análise estatística para a pelo menos um resultado primário, e as estimativas de ponto de variabilidade, pelo menos, um resultado primário (veja). Nós itens marcados como presente (SIM), ausente (NO), ou não declarado (NS). A escala tem sido relatado como suficientemente confiável (Maher, 2003). Resolvemos, sempre que necessário, opiniões divergentes entre os autores por meio da discussão com um terceiro autor (JK). Um de nós (CH) contato com os autores do estudo para obter informações adicionais, conforme necessário.

Extração de dados Nós (CH, SB) extraíram independentemente os dados relevantes dos estudos incluídos. Foram extraídos do local de estudo, a descrição da população, a descrição de intervenção, a dosagem de intervenção (freqüência, intensidade, repetição, duração), ambiente hospitalar, e participante e os dados do resultado hospital. Resolvemos divergências de discussão.

A análise dos dados Os dados dicotômicos Foi calculado o risco relativo (RR) e redução do risco absoluto (ARR), e associados 95% de intervalo de confiança (IC). Sempre que possível, calculado e relatado o número necessário para tratar de benefício (NNTB).

Os dados contínuos Calculamos a média das diferenças (MD) e associada a 95% CI. Utilizamos a diferença média padronizada (SMD) para dados que não poderiam converter em uma escala uniforme.

Nós associamos dados usando o modelo de efeitos aleatórios ou o modelo de efeito fixo, dependendo da presença ou ausência de heterogeneidade estatística.

heterogeneidade clínica Nós usamos 'heterogeneidade clínica' para descrever as diferenças entre os participantes, intervenções e resultados que possa razoavelmente incidir sobre o efeito das manobras de recrutamento. Nós medimos a heterogeneidade estatística, utilizando a estatística I2 (Higgins 2002). Este artigo descreve a percentagem de variabilidade nas estimativas de efeito que é devido à heterogeneidade ao invés de erro de amostragem ou do acaso. Foi considerado um valor superior a 50% para indicar que um resultado foi significativamente heterogêneos. Nós estudos agrupados na ausência de heterogeneidade clínica em uma

base caso a caso. Nós avaliamos a interação das variáveis do estudo com o efeito das manobras de recrutamento na sensibilidade pré-definidos e as análises de subgrupo.

As análises do subgrupo Foi planejado para avaliar a interação entre a causa de lesão pulmonar (intrapulmonar em comparação com extrapulmonar) (Richard 2004) e os efeitos das manobras de recrutamento.

Planejamos para avaliar a interação entre o tipo de manobra de recrutamento com efeito, dichotomising estudos pelas duas seguintes definições.

Uma manobra que incluiu uma pressão de platô de 40 cm H2O ou superior, que foi sustentada por 40 segundos ou mais e teve uma PEEP após a manobra de pelo menos 15 cm H2O, com uma planta ou repetição real da manobra de recrutamento.

Todas as outras manobras de recrutamento.

Nós planejamos incluir funil Predio para todas as análises que continha pelo menos cinco estudos. Funil assimetria enredo pode ser causada por: viés de seleção (viés de publicação ou de localização); má qualidade dos estudos menores (concepção, análise de fraudes); heterogeneidade verdadeiro (variação com o tamanho do efeito); artefato ou azar (Egger, 1997). Foi realizada uma meta-análise utilizando o software da Colaboração Cochrane Review Manager (RevMan 5).

A qualidade metodológica

Resultados

Descrição dos estudos Veja: Características dos estudos incluídos; Características dos estudos excluídos.

Nós inicialmente identificadas 14.137 citações do banco de dados de pesquisas, buscas manuais, revisões, citação e contato com especialistas (). Após a triagem, por título e resumo, obtivemos papel cheio de cópias de 16 citações que eram potencialmente elegíveis para inclusão na revisão. Foram excluídas nove destes pelas razões descritas nas características dos excluídos da tabela estudos.

Sete estudos preencheram nossos critérios de inclusão. Os estudos envolveram 1.170 participantes. O número de participantes em cada estudo variou de oito em um ensaio clínico cruzado (Dyhr 2003) para 983 em um estudo multicêntrico RCT (Meade 2008). Todos os estudos incluíram participantes com qualquer lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Alguns estudos definidos LPA e SDRA com o escore de gravidade de lesão pulmonar (LISS) (Amato, 1998; Foti 2000), enquanto outros utilizados na definição da conferência de consenso norte-americano-europeu (NAECC) (Brower 2003; Lasocki 2005; Oczenski 2004). Um estudo utilizou a definição NAECC: relação entre pressão parcial de oxigênio à fração inspiratória de oxigênio (PaO2/FiO2), inferior a 250 (Meade 2008). Um estudo incluiu participantes com LPA e SDRA sem uma definição ainda (Dyhr 2003). Para detalhes completos dos sete estudos incluídos ver as características do quadro incluídos estudos. Um estudo (Amato, 1998) teve 54 participantes, dos quais quatro estavam entre as idades de 15 e 18 anos. Entramos em contato com o autor diretamente, que não tiveram análises separadas de participantes menores de 18 anos de idade. Foram incluídos neste estudo no âmbito da revisão, embora a inclusão de crianças violadas nosso protocolo, porque este era um dos únicos dois ECRs que examinou os resultados de longo prazo.

Os estudos caiu bastante em dois grupos.

1. Os efeitos a longo prazo de um pacote de ventilação

Os participantes foram atribuídos a qualquer um pacote de ventilação, que pode incluir uma manobra de recrutamento, ou a um grupo controle que não recebeu o pacote ventilatório. As medidas adotadas, incluindo a mortalidade, tempo de UTI e internação, e barotrauma (Amato, 1998; Meade 2008). Além disso, Meade 2008 relatou a mudança na PaO2/FiO2 em 24, 48 e 72 horas após a atribuição.

2. Os efeitos a curto prazo das manobras de recrutamento

Os participantes foram alocados para receberem uma manobra de recrutamento ou não. Estudos mediram a oxigenação, pressão arterial e freqüência cardíaca durante um curto período de tempo. Um estudo teve um desenho de grupo paralelo (Oczenski 2004) e quatro eram estudos de cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005).

Recrutamento manobras variadas. Os estudos que avaliaram a manobra de recrutamento após a desconexão do ventilador aumento da pressão da via aérea a 40 cm H20 por 40 segundos durante a ventilação com controle de pressão com o volume limitado a menos de 6 ml / kg (Amato, 1998; Meade 2008). O estudo com um desenho de grupo paralelo mantido uma pressão nas vias aéreas de 50 cm H20 por 30 segundos (Oczenski 2004). Os demais estudos variados do modo de ventilação, a duração da manobra de recrutamento, e pressão expiratória máxima (veja as características dos estudos incluídos tabela).

Resultado medidas variadas (). A mortalidade foi avaliada em 28 dias, na UTI, e alta hospitalar em dois estudos (Amato, 1998; Meade 2008) (). A mortalidade também foi relatada durante a ventilação mecânica (Meade 2008) e após o desmame (Amato, 1998). Só Meade 2008 relatou a duração da ventilação mecânica, enquanto Amato 1998 relatou o desmame aos 28 dias. Três estudos relataram a taxa de pneumotórax radiológica (Amato, 1998; Brower 2003; Meade 2008).

Cinco estudos relataram alterações na oxigenação em 24 horas ou menos (Brower 2003; Foti 2000; Lasocki 2005; Meade 2008; Oczenski 2004). Quatro estudos relataram alterações na pressão arterial após a manobra de recrutamento (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Oczenski 2004) e três estudos relataram alterações na freqüência cardíaca (Brower 2003; Dyhr 2003; Oczenski 2004).

Risco de viés de estudos incluídos Os três estudos de grupos paralelos (Amato, 1998; Meade 2008; Oczenski 2004) claramente utilizadas randomização adequada e sistemas de atribuição (ver tabela Características dos estudos incluídos). Uma delas relatou um erro de programação no processo de alocação que ocorreu no final do estudo e interrompeu os blocos específicos de randomização, o que pode ter sido responsável por desequilíbrios de base modesta de idade e presença de sepse (Meade 2008). Este foi abordada através de análise secundária ajuste para idade, sepse, fisiologia aguda e duração da internação.

Os quatro estudos cross-over não forneceu informações sobre o método de randomização "ou ocultação de alocação. Tentámos contactar todos os autores e teve duas respostas (Brower 2003; Dyhr 2003). Os resultados destas discussões estão incluídos nas características dos estudos incluídos tabela.

A intervenção não permitiu os investigadores ou funcionários de cabeceira a ser cega à atribuição de grupo. Partimos do pressuposto de que os participantes não tinham conhecimento da atribuição do grupo, porque eles estavam gravemente doentes e consentimento para participação no estudo foi obtida com o parente mais próximo. Ocultação do avaliador resultado não foi descrito em nenhum dos estudos. Um estudo descreveu a análise de dados como cego (Meade 2008).

O acompanhamento foi curto nas provas de cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005) e um ensaio de grupo paralelo (Oczenski 2004). As perdas de acompanhamento foram raros (Brower 2003).

O estudo de Amato 1998 foi interrompido precocemente devido ao benefício aparente.

As manobras de recrutamento variou entre os estudos em termos de pressão máxima atingida, a duração da pressão máxima, tipo de parto, e PEEP após manobra de recrutamento ().

Efeitos de intervenções

Os desfechos primários

Infelizmente, não existiam estudos nessa revisão que avaliou os efeitos das manobras de recrutamento sozinho no desfecho primário de mortalidade, tempo de ventilação, ou da duração da estadia. No entanto, houve dois estudos envolvendo 1.036 participantes, que avaliaram os efeitos de um pacote de assistência ventilatória, que incluiu manobras de recrutamento (com outras variáveis de confusão como diferenças nos níveis de PEEP e pressão de platô) e relatou os resultados primário (Amato, 1998; Meade 2008) ( ver). Como estes estudos foram randomizados controlados que incluíram manobras de recrutamento em um pacote de ventilação, incluímos os resultados abaixo, mas nós reconhecemos que os efeitos das manobras de recrutamento não pode ser isolada de outras partes do pacote de assistência, conforme descrito no discussão.

01.01. mortalidade em 28 dias Análise 1.1: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade, analisou a mortalidade em 28 dias. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios para a piscina de dados de ambos os ensaios (I2 = 67%). 'Abre-pulmão "estratégias ventilatórias que podem incluir manobras de recrutamento não reduz significativamente a mortalidade em 28 dias (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,17, P = 0,2) ().

01.02. mortalidade na UTI Análise 1.2: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade mortalidade na UTI examinados. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios de reunir dados de ambos os ensaios (I2 = 66%). estratégias ventilatórias "Abrir-pulmão", que incluiu manobras de recrutamento não afetou significativamente a mortalidade em terapia intensiva (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,16, P = 0,18) ().

01.03. A mortalidade hospitalar Análise 1.3: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade, analisou a mortalidade intra-hospitalar. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios de reunir dados de ambos os ensaios (I2 = 48%). 'Abre-pulmão "estratégias ventilatórias que podem incluir manobras de recrutamento não afetou significativamente a mortalidade hospitalar (RR 0,81, IC 95% 0,59-1,12, P = 0,2) ().

Duração do tempo de ventilação mecânica Nós não reunir os dados para esse desfecho. Amato 1998 relatou que todos os sobreviventes foram desmamados no 28 º dia (18 de 29 participantes da intervenção (62%) e 7 de 24 participantes do controle (29%), P = 0,13). Meade 2008 relataram dias de ventilação mecânica e não encontraram nenhuma diferença entre os grupos (grupo de tratamento 10, o grupo controle 10, P = 0,92).

Duração do tempo no hospital Meade 2008 não encontrou diferenças na duração da hospitalização: a média de 28 dias após o "pulmão aberto" estratégias ventilatórias; 29 dias após a ventilação de controle (P = 0,96).

Os desfechos secundários

Muitos dos resultados secundários descritos nesta seção foram medidas em diferentes momentos. Sempre que possível, agrupados os resultados com base em resultados de curto prazo se os pontos de

medição de tempo foram semelhantes. Alguns dos estudos cross-over ensaios e dados de pacientes individuais não estavam disponíveis no momento da revisão. Foram comparados os efeitos de intervenções testadas em cross-over ensaios de análise de dados que assumiu os dados vieram de grupos independentes. As estimativas são, portanto, efeito obtido conservadora, mas esta unidade de análise de erros foi considerado menos grave do que outros métodos de análise de ensaios cross-over.

01.04. Barotrauma Análise 1.4: três ensaios relataram taxas de barotrauma (Amato, 1998; Brower 2003; Meade 2008). Foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios de reunir dados de 1998 e Amato Meade 2002 (I2 = 86%). 'Abre-pulmão "estratégias ventilatórias que podem incluir manobras de recrutamento não afetou significativamente o risco de barotrauma (RR 0,50, IC 95% 0,07-3,52, P = 0,5) (ver). Brower 2003, relatou um barotrauma novo no grupo de tratamento e um barotrauma novo no grupo de controle em seu julgamento cross-over que os participantes randomizados para um dia com uma manobra de recrutamento e um dia com uma manobra de recrutamento farsa. Não incluímos neste estudo na meta-análise, pois foi um ensaio cross-over.

01.05. Oxigenação Seis estudos relataram alterações na oxigenação com uma manobra de recrutamento (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005; Meade 2008; Oczenski 2004). Todos os ensaios relataram alterações na oxigenação dentro de 24 horas (intervalo de um minuto a 24 horas). Quatro dos estudos eram ensaios cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005).

Alguns jornais relataram por cento mudança da linha de base (Brower 2003, Dyhr 2003). Para os outros ensaios foram calculadas a mudança por cento desde o início com e sem manobra de recrutamento. A mudança por cento foi calculada pela fórmula: pós-intervenção pontuação para o grupo de tratamento menos o escore pós-intervenção para o grupo controle dividido pelo escore basal (que era a média agrupada para os grupos de tratamento e controle na linha de base, a fim para fornecer a melhor estimativa do escore inicial da população). Os resultados das alterações na oxigenação com uma manobra de recrutamento, incluindo as alterações por cento desde o início, são apresentados no. Vários estudos tinham mais de um ponto no tempo onde a oxigenação foi medido. Para estes estudos, escolhemos o ponto mais próximo do tempo de uma hora após a manobra de recrutamento para a inclusão no quadro de mudanças por cento desde o início. Isso aconteceu porque um julgamento teve uma resposta positiva a uma manobra de recrutamento, que foi mantida por apenas alguns minutos (Oczenski 2004).

Foti 2000 mediram a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) 30 minutos após um período de ventilação ciclada a volume PEEP baixa (média: 9,4 cm H2O ± 3) ou ventilação ciclada a volume PEEP baixa, com uma manobra de recrutamento, em 15 pacientes. Dyhr 2003 PaO2 medida aos 3, 7, 15 e 25 minutos após a aspiração endotraqueal com e sem manobras de recrutamento, em oito pacientes. Eles descobriram que a PaO2 diminuiu significativamente após a aspiração endotraqueal e retornou aos níveis basais de três minutos após a manobra de recrutamento e aos sete minutos sem. A PaO2 foi significativamente maior entre três e sete minutos após a aspiração, se seguido por uma manobra de recrutamento (P <0,05). Lasocki 2005 mediu a PaO2 10 minutos após a aspiração endotraqueal aberta e comparou a aspiração traqueal fechada com uma manobra de recrutamento, em nove pacientes. Os resultados não foram incluídos na tabela por causa de aspiração aberto versus fechado em si foi uma variável que pode ter afetado o resultado.

Brower 2003 relataram a mudança de saturação de oxigênio e FiO2/PEEP 10 minutos e duas horas depois de uma manobra de recrutamento ou simulada entregues em seqüência aleatória. Brower 2003 relatou a saturação de oxigênio como por alteração cento do valor basal (medido por oximetria de pulso) durante 10 minutos. Recrutamento manobras melhorou a saturação de oxigênio quando comparado ao placebo manobras (1,7 ± 0,2% versus 0,6 ± 0,3%, P <0,01). Não houve diferença entre as manobras de recrutamento e sham no FiO2/PEEP duas horas após o tratamento, o odds ratio comparando a proporção de participantes em cada grupo cujo FiO2/PEEP tinha melhorado ou não mudou foi de 1,54 (IC 95% 0,78-

3,02, P = 0,21).

Meade 2008 investigou os efeitos sobre a PaO2/FiO2 nos dias um, três e sete do estudo, comparando o conjunto de ventilação, que pode incluir uma manobra de recrutamento e ao grupo controle. Eles encontraram uma melhora estatisticamente significativa em relação PaO2/FiO2 em todos os três dias com o pacote de ventilação (P = 0,001).

Oczenski 2004 aleatoriamente 30 pacientes de um ensaio PEEP que tinham baixos volumes correntes e PEEP elevada, quer receber uma manobra de recrutamento ou não. Em relação ao controle, uma manobra de recrutamento aumentou significativamente a fração PaO2/FiO2 (139 ± 46 versus 246 ± 111, P <0,001) e derivação (30,8 ± 5,8 versus 29,2 ± 7,4), três minutos depois. Em ambos os grupos os valores voltou ao valor inicial de 30 minutos, sem diferença significativa.

01.06. A pressão arterial Análise 1.5: um estudo relatou que a pressão arterial média diminuiu menos do que 14 mm Hg, e foi sempre maior que 50 mm Hg, durante a manobra de recrutamento (Dyhr 2003).

Quatro estudos relatam os efeitos sobre a pressão arterial média: dois minutos depois de uma manobra de recrutamento (Dyhr 2003), de três minutos após a manobra de recrutamento (Oczenski 2004) e 30 minutos após a manobra de recrutamento (Foti 2000; Oczenski 2004). Utilizamos o modelo de efeito fixo para a piscina Dyhr dados de 2003 e Foti 2000 (I2 = 0%). As manobras de recrutamento não afetou significativamente a pressão arterial média (MD 0,90, IC 95% -4,28 a 6,08 mm Hg, P = 0,73).

A pressão arterial sistólica diminuiu (Brower 2003) (gravado como mínimos quadrados médias ± EPM, P <0,01). Brower 2003 terminou no início de manobras de recrutamento três ocorrências por causa da hipotensão transitória ou baixa saturação de oxigênio, sem seqüelas aparentes.

01.07. A freqüência cardíaca Três estudos relataram os efeitos de uma manobra de recrutamento na freqüência cardíaca (Brower 2003; Dyhr 2003; Oczenski 2004). Brower 2003 registrou a freqüência cardíaca máxima e mínima durante os 10 minutos após o início da manobra de recrutamento. A freqüência cardíaca foi comparado aos valores basais após uma manobra de recrutamento em dois minutos (Dyhr 2003) e após três minutos e 30 minutos (Oczenski 2004).

Brower 2003 e 2004, tanto Oczenski não relataram nenhuma mudança significativa na frequência cardíaca após uma manobra de recrutamento quando comparado com um tratamento sem uma manobra de recrutamento. Dyhr 2003 relataram um aumento da freqüência cardíaca após a aspiração endotraqueal e uma manobra de recrutamento pulmonar, quando comparados aos de aspiração traqueal isolada (média ± SD: 96 ± 9 versus 91 ± 7, P <0,05). Os autores não consideram este um evento adverso.

As análises do subgrupo Encontramos insuficiência de dados nos ensaios para realizar as análises de subgrupo planejado.

Discussões

Resumo dos principais resultados (benefícios e malefícios)Nós dados agrupados de cinco dos sete estudos randomizados controlados e não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade, taxa de barotrauma, ou pressão arterial. Houve um aumento transitório da pressão parcial de oxigênio arterial após as manobras de recrutamento.

Dois estudos relataram taxas para os nossos resultados primários (mortalidade, tempo de ventilação, internação). As intervenções experimentais em ambos Amato 1998 e 2008 Meade incluídos PEEP, hipercapnia permissiva, ea pressão de platô. As manobras de recrutamento não era permitido no grupo de

controle. Meade Em 2008, o grupo de intervenção (n = 423) receberam uma manobra de recrutamento no início do estudo e 366 receberam pelo menos um ventilador mais desligamentos seguintes (enquanto 57 não o fizeram). Não está claro como os participantes de intervenção muitas Amato 1998 fez ou deixou de receber uma manobra de recrutamento, ou se estas só foram dadas após a desconexão do ventilador, sempre dado após desligamentos, ou em outras circunstâncias. Os desenhos desses estudos composto significa que qualquer diferença nos resultados entre os grupos controle e intervenção poderia ser devido a qualquer uma das quatro ou mais diferenças de tratamento sistemático, ou, como provavelmente, os efeitos combinados sinérgicos ou antagônicos de dois ou mais destes tratamentos . Nós não encontramos um único estudo que isolou os efeitos das manobras de recrutamento em nossos resultados primário. Além disso, ambos os estudos relacionados com manobras de recrutamento desconexões ventilatório. Mesmo se os grupos controle e intervenção teve a mesma pressão expiratória final, pressão de platô e da pressão arterial de dióxido de carbono parcial, as diferenças nos resultados poderia ser atribuída a diferenças na taxa e também as causas de desligamentos ventilatório.

Também é importante notar que o pacote de ventilação utilizada por Amato 1998 foi diferente em comparação com Meade 2008 e, por conseguinte, a partilha dos dados pode ser enganosa. Por exemplo, Amato 1998, incluiu um pacote de ventilação que comparou o volume corrente baixo em menos de 6 ml / kg e PEEP elevada (possivelmente com manobras de recrutamento) em relação ao grupo controle, que teve alto volume corrente de 12 ml / kg e com o menor PEEP para atingir oxigenação aceitável. Por outro lado, Meade 2008, em comparação, um pacote de ventilação, que incluiu o volume corrente de 6 ml / kg, com a pressão de platô não superior a 40 cm H2O, PEEP elevada, e manobras de recrutamento em relação ao controle de volume corrente de 6 ml / kg, planalto pressão não superior a 30 cm H2O e níveis convencionais de PEEP. A diferença de sobrevida entre 1998 e Amato Meade 2008 pode ser devido ao acaso. Também pode ser explicado pela diferença no volume corrente fornecido para o tratamento e controle (Petrucci, 2007), a diferentes níveis de PEEP utilizados entre o tratamento eo grupo controle (Mercat de 2008), ou outras diferenças no pacote de ventilação, como a maior pressão de platô no grupo de tratamento em Meade 2008. Também é possível que a diferença na sobrevida pode ser um resultado da gravidade da doença como Meade 2008 incluíram pacientes com lesão pulmonar aguda e SDRA Considerando Amato 1998 incluiu apenas pacientes com SDRA. No entanto, este, foi investigada por Meade 2008, que relataram que não foi detectada uma interação entre a gravidade inicial da lesão pulmonar eo efeito do tratamento. Curiosamente Amato 1998, incluiu a população mais jovem, mas registrou o maior mortalidade no grupo controle (71%), o que pode ser uma consequência de graves fatores prognósticos iniciais.

O efeito das estratégias ventilatórias no tempo de ventilação é incerto, pois os resultados não poderiam ser agrupadas. Amato 1998 desmamados todos os sobreviventes da ventilação por 28 dias. Meade 2008 também não encontraram nenhuma diferença no tempo de ventilação para os sobreviventes.

As manobras de recrutamento não afetou a taxa de barotrauma, nem pressão arterial. Isso pode indicar que as manobras de recrutamento estavam seguros. No entanto, é possível que alguns pacientes podem não responder bem e sua pressão sanguínea pode cair durante uma manobra de recrutamento. Há evidências recentes de tomografia computadorizada (Gattinoni 2006) que a resposta à PEEP na SDRA é heterogêneo e pode levar à hiperdistensão em oposição ao recrutamento do pulmão. Portanto, alguns pacientes com SDRA pode beneficiar de uma manobra de recrutamento e quando a PEEP elevada para outros pode ser prejudicial.

Recrutamento manobras de curto prazo aumentou a oxigenação arterial em relação ao controle. Este foi indiretamente suportado pelo pacote ventilatória Meade 2008, o que aumentou a relação PaO2/FiO2 em 24 horas, 48 horas e 72 horas. No entanto, o efeito isolado de manobras de recrutamento em Oczenski 2004, apenas aumentou a relação PaO2/FiO2 por três minutos (retornando aos níveis basais dentro de 30 minutos).

completude e aplicabilidade geral das provas

Nos dois estudos que compararam diferentes pacotes de ventilação (Amato, 1998; Meade 2008) tamanho da amostra foi calculado antes do início do estudo. A amostra alvo foi atingido em 2008 Meade e não houve perda de seguimento. A Amato 1998 ensaio foi interrompido precocemente, após a quinta análise provisória, por causa de uma diferença significativa de sobrevivência entre os grupos. É claro que parte do pacote de ventilação foi eficaz em melhorar a sobrevivência.

A perda de seguimento não é claro em um grande ensaio clínico cruzado (Brower 2003). Os autores afirmam que valores da ordem de tratamento, o dia ea base foram controladas. No entanto, eles afirmam que os dados foram perdidos devido ao desmame (37%), hipotensão ou hipertensão (9%), taquicardia ou bradicardia (2%), os participantes serem retirados do estudo (2%), ou por razões que não foram especificados ( 5%).

Todos os ensaios cross-over tiveram resultados a curto prazo (oxigenação, pressão arterial e da freqüência cardíaca) de 10 minutos a oito horas, mas sem resultados a longo prazo. A seleção dos pacientes alocados para tratamento ou controle de grupos para o período de primeira intervenção pode ter afetado as medidas de referência. Há também pode ter sido efeito de transferência, o intervalo entre tratamento ou controle foi descrito por três dos ensaios cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Lasocki 2005), mas não por Foti 2000. Idealmente, as provas de cross-over iria comunicar os dados a ponto de cross-over para que o estudo a ser avaliados e agrupados com outros estudos paralelos. Tentamos manter contato com todos os autores a pedir dados de pacientes individuais.

Qualidade da evidência

Houve várias limitações a esta revisão. O primeiro é que havia apenas três ensaios paralelos e quatro cross-over estudos identificados. Os efeitos de outras intervenções ventilatórias não foram controladas no Meade Amato 1998 e 2008, manobras de recrutamento foram aplicados de forma inconsistente, e esteve ligado à desconexões ventilatório. Houve cegueira mínima do terapeuta ou assessor. Pode ter havido transição efeitos nos ensaios de cross-over (em especial Dyhr 2003; Foti 2000).

Os ensaios cross-over relataram apenas dados agregados. Não há dados individuais de pacientes foram disponíveis para inclusão no momento da revisão.

vieses do processo de revisãoConcordância e discordância com outros estudos e opiniõesAlgumas questões permanecem em aberto para debate.

As manobras de recrutamento pode melhorar a oxigenação, a curto prazo, mas eles têm um impacto sobre os resultados, tais como a sobrevivência ea duração da ventilação, a longo prazo? Não podemos responder a essa pergunta, porque os efeitos das manobras de recrutamento não tenham sido isolados dos efeitos de outras variáveis ventilatórias. É plausível que as manobras de recrutamento não são suficientes para melhorar os resultados a longo prazo, mas que agregam valor quando usado com um pacote de baixo volume corrente, PEEP alta e pressão de platô limitada (Kacmarek 2007; Meade 2008). Também é plausível que as manobras de recrutamento são prejudiciais (Kacmarek 2007).

Se a manobra de recrutamento têm mais de um efeito transitório na oxigenação o que seria o ideal da pressão transpulmonar, período de tempo, eo nível de PEEP para manter esses efeitos? Todos os estudos utilizaram diferentes pressões transpulmonar, para comprimentos de tempo diferentes e com diferentes níveis de PEEP (). O modo de ventilação utilizado para conseguir uma contratação manobra também variaram. Qualquer pressão transpulmonar pode ser eficaz em alguns pacientes, ineficaz em alguns e prejudiciais em outros pacientes (por exemplo, unidades de pulmão overdistending). Pode ser importante para determinar a PEEP mínimo que sustenta os benefícios de uma manobra de recrutamento (Kacmarek 2007; Lapinsky 2005; Piacentini 2004, Richard 2004).

Não há evidência suficiente para apoiar a frequência ideal de entregar uma manobra de recrutamento em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda.

Cross-over estudos sobre os efeitos das manobras de recrutamento na SDRA e LPA não são ideais porque pode haver efeitos de transferência.

Conclusões dos autores:

Implicações para a práticaNão há dados disponíveis para determinar se as manobras de recrutamento alterar a mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou internação hospitalar. pressão parcial de oxigênio é aumentada por um curto período de tempo após uma manobra de recrutamento foi concluído. São necessárias mais pesquisas para determinar se as manobras de recrutamento em isolamento parcial do oxigênio do aumento da pressão por um longo período de tempo e se isso tem algum impacto sobre o resultado a longo prazo.

Implicações para a investigaçãoSe os médicos desejam persistem na utilização de manobras de recrutamento devem participar de modo suficientemente bem concebido ensaios clínicos randomizados para isolar os efeitos das manobras de recrutamento dos efeitos devido a outras variáveis ventilatórias ou eventos.

Uma revisão sistemática que utiliza dados de cada paciente podem ajudar a determinar se os efeitos das manobras de recrutamento varia com a gravidade e da causa da SARA.

Artigos incluidos

References to studies included in this review

Amato 1998 {published data only}

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 1998;338:347-54.

Brower 2003 {published data only}

Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D, Thompson . Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Critical Care Medicine 2003;31:2592-7.

Dyhr 2003 {published data only}

Dyhr T, Bonde J, Larsson A. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Critical Care 2003;7:55-62.

Foti 2000 {published data only}

Foti G, Cereda M, Sparacino ME, Marchi L, Villa F, Pesenti A. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Medicine 2000;26:501-7.

Lasocki 2005 {published data only}

Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby J. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006;104:39-47.

Meade 2008 {published data only}

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:637-45.

Oczenski 2004 {published data only} - 22

Oczenski W, Hörmann C, Keller C, Lorenzl N, Kepka A, Schwarz S. Recruitment maneuvers after a positive end-expiratory pressure trial do not induce sustained effects in early adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;101:620-5.

Graphs and Tables

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Recruitment manoeuvres versus no recruitment manoeuvres

Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size

1 28 day mortality 2  1036  Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)  0.73 [0.46, 1.17] 

2 ICU mortality 2  1036  Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)  0.73 [0.46, 1.16] 

3 In hospital mortality 2  1036  Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)  0.81 [0.59, 1.12] 

4 Rate of Barotrauma 2  1036  Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI)  0.50 [0.07, 3.52] 

5 Blood pressure 2  46  Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)  -0.90 [-6.08, 4.28]