30 occhini, m. f.; teixeira, m. g. atendimento a pacientes ... · co.pdf.> acesso em: 15 dez....
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Ainda no contexto da Dependência Química seria fundamental destacar
os aspectos motivacionais e expectativas diante dos sintomas apresentados
pelo paciente durante o tratamento, visando o estabelecimento do vínculo
necessário no desenvolvimento do mesmo.
As barreiras que impedem ou enfraquecem o vínculo terapêutico na
relação médico-paciente contribuem, muitas vezes, para o abandono do
tratamento, com o agravamento da evolução do uso das substâncias
psicoativas. Visualizar estas barreiras sob o ponto de vista do profissional ajuda
a esclarecer procedimentos que fortalecem o vínculo. Uma dessas barreiras é
a estigmatização do dependente químico, por parte do profissional, seguida da
dificuldade de manter a neutralidade num tratamento em longo prazo,
conservando uma posição de distanciamento saudável para não perder a
objetividade sem prejuízo da empatia. Dificuldade, também, em lidar com a
transferência e contratransferência, em um tratamento que cursa, muitas
vezes, com recaídas e comorbidades.
Sendo assim, a relação médico-paciente é uma produção social, na qual
há o desafio de se tentar fazer com que a pessoa saia do lugar de
“contaminante” – carregando um rótulo – para potencializar vivências, ações,
emoções, como parte do processo de subjetivação e de reencontro de um
modo de subjetivação, através da recuperação sustentada. Porém, para que
isso ocorra, é necessário que o médico promova a empatia, demonstrando
receptividade, aceitação para uma possível troca, enfatizando a confiança.
Portanto, percebe-se que o melhor instrumento do médico não é a
tecnologia e sim seu conhecimento aprimorado e específico e, principalmente,
reconhecimento deste conhecimento na situação clínica. É ali, na atividade
clínica, na relação, que acontecem os fenômenos importantes para a
manutenção do vínculo e para o conseqüente desenrolar do tratamento. O
tratamento surge como um processo no qual a ciência e a tecnologia
funcionam como apoio e não como a força que move. É a relação médico-
paciente, tão descuidada, aquela que promove o uso do conhecimento
científico. O lugar do médico não deve ser o do lugar do saber e, sim, daquele
que com sua postura frente ao paciente, permite que o saber ocorra.
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CONCLUSÃO
A relação médico-paciente, ao longo da história, se confundiu com o
científico, tornando técnico aquilo que era para ser humano. A consulta
também perdeu seu valor de encontro de subjetividades, para dar lugar ao
encontro de papéis pré-estabelecidos, o que pode dificultar a relação médico-
paciente, culminando no não atendimento satisfatório das necessidades do
paciente.
Este trabalho se propôs a discutir alguns dos aspectos que prejudicam
esta relação a partir da perspectiva do médico. Na maioria dos casos, por não
estarem claros para o profissional, seu papel como aquele que ocupa o lugar
do saber e sua atuação na transferência e na contratransferência, o tratamento
pode se tornar prejudicado.
No caso específico do paciente Dependente Químico, podemos concluir,
através das entrevistas, que além destes aspectos de conscientização do seu
papel e da percepção da transferência e contratransferência, o médico deve se
aprofundar mais ainda no reconhecimento de situações específicas:
ambivalência, recaída e comorbidade1.
1 A ambivalência, enquanto um estado mental, no qual a pessoa tem sentimentos co-existentes, porém conflitantes a respeito de alguma coisa, deve ser vista como uma parte normal da experiência humana. A ambivalência na DQ é considerada como um obstáculo a ser vencido. O modo como o terapeuta vê a ambivalência é crucial para não cair na armadilha da confrontação, não usar a persuasão direta e sim, usar habilidades empáticas, sintonizantes com sentimentos, valores e crenças do paciente. O importante para o terapeuta numa avaliação individual é descobrir e compreender as motivações do paciente, entender suas expectativas nos diferentes cursos de ação pesando custos e benefícios na balança da ambivalência. A recaída faz parte do processo de mudança e, muitas vezes, é até essencial para que a pessoa possa aprender com a experiência e recomeçar de forma mais consciente. mudanças de pensamento, sentimento e comportamento precisam ser adotados se hábitos novos e saudáveis quiserem ser mantidos e as recaídas impedidas. “A ocorrência de uma patologia qualquer em um indivíduo já portador de outra doença, com potencialização recíproca entre estas é conhecida como comorbidade. O surgimento de um transtorno adicional é capaz de alterar a sintomatologia, interferindo no diagnóstico, no tratamento e no prognóstico da primeira doença,” (Laranjeiras et al., 2004).
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A falta de motivação e a falta de confiança aparecem também como
barreiras na relação médico-paciente, enfraquecendo o vínculo; identificando
que é na relação e ao longo dela que acordos vão sendo realizados no
processo terapêutico. O profissional constata a necessidade de trabalhar o
vínculo (transferência) na relação, bem como a tolerância do profissional
(contratransferência) quanto às recaídas e dificuldades dessa relação.
Através das entrevistas exploratórias, foi possível ilustrar o que foi
pretendido na revisão teórica. No que se refere a dificuldades na atenção ao
dependente químico - barreiras na relação médico-paciente relacionadas ao
profissional, observa-se na entrevista com um Especialista em DQ, como
deveria ser a dinâmica da relação médico/paciente dependente químico, diante
das dificuldades e potencialidades dessa relação.
Por fim, é importante observar a necessidade de um maior investimento
em qualificação e capacitação na área da DQ, dando especial atenção aos
preconceitos dos terapeutas e às suas expectativas em relação aos
dependentes de álcool, tabaco e outras drogas.
21
bem às abordagens psicoterápicas. Pessoas com padrões complexos de uso
de drogas podem ser extremamente difíceis de tratar, já que elas podem estar
sob a influência de efeitos farmacológicos opostos ou superponíveis.”
“Outro ponto importante é a questão da confiança. Muitos pacientes
minimizam o seu consumo de substâncias e omitem fatos relevantes para o
entendimento do caso, e o terapeuta não pode se sentir desafiado e tampouco
desvalorizado, pois isso faz parte do quadro clínico. Por isso, os testes de urina
e o uso do bafômetro (alcoolímetro) são um aspecto importante da estrutura de
tratamento. A aplicação desses testes que averiguam a presença de drogas de
abuso encorajam a honestidade e ajudam a manter o paciente responsável
pelo seu comportamento. A rápida informação sobre o resultado de amostras
de urina positivas ou negativas para drogas auxilia o paciente a sentir que o
terapeuta está preocupado e está monitorando o progresso do paciente em
recuperação. Tal recurso, portanto, deve ser proposto em combinação aberta
com o paciente e sua família, servindo como mais um dos componentes do
tratamento.”
COMENTÁRIOS:
Diante desta entrevista, observa-se: uma visão que considera a
individualidade do paciente, a singularidade de cada caso, a necessidade do
profissional estar familiarizado com o “universo” da dependência química e
suas conseqüências. Se torna então importante, a obtenção de dados
(anamnese) quanto ao estilo de vida do paciente, seu ambiente familiar e
social, sua relação com a família e com a droga.
O profissional identifica que o paciente tende a desenvolver um
comportamento defensivo, o que dificulta o grau de aceitação de ajuda, mesmo
partindo do paciente a procura pelo serviço de intervenção.
A maior familiaridade com o tema ainda permite espaço para esboçar
alguns preconceitos tais como o dependente como manipulador, sedutor e
paciente complicado.
20
familiar se faz necessária a fim de obterem-se dados mais objetivos sobre o
paciente.”
“A tolerância do terapeuta também é crucial no que tange às recaídas,
que são freqüentes nesses pacientes. As palavras de apoio e o contato
verbalmente afetivo com eles costumam melhorar o vínculo. Ao contrário da
psicanálise, não se pode ser completamente neutro, costumeiramente tendo-se
que assumir uma postura mais maternal ou paternal, especialmente no início
do tratamento.”
QUESTÃO 2: Quais as barreiras que percebe nesta re lação?
“Sabe-se que a maioria dos dependentes químicos apresenta outras
comorbidades psiquiátricas como Transtornos do Humor e/ou de
Personalidade, o que costuma tornar o trabalho ainda mais difícil. Do ponto de
vista psicodinâmico, também é muito comum que apresentem um padrão de
defesas da linha narcisista de personalidade, que aumentam ainda mais na
vigência da adição. Em minha opinião, esse é um dos maiores complicadores
para estabelecer uma boa relação médico-paciente. São pacientes muito
sensíveis a críticas e, ao mesmo tempo, arrogantes e onipotentes. Por isso, é
fundamental se ter paciência e continência para o seu discurso, que muitas
vezes está afastado da realidade. O reforço positivo, através de elogios, deve
ser utilizado com freqüência.”
“A motivação para o tratamento é um dos pontos centrais que interfere
na relação médico-paciente. Devemos perguntar quais as razões que o trazem
para o tratamento e aceitar que muitas vezes os objetivos deles serão
diferentes dos nossos. Em geral, os acordos são feitos lentamente ao longo do
processo psicoterápico. A falta de motivação para tratar os aspectos
relacionados ao uso de substâncias é uma das principais barreiras para o
tratamento desses pacientes. O terapeuta não pode ser demasiadamente
incisivo quanto a isso, exceto em casos que envolvem riscos. Ao mesmo
tempo, sabemos que não podemos tratar por longo tempo pacientes que estão
consumindo altas quantidades de álcool ou outras drogas, pois não respondem
19
QUESTÃO 1. Como encara a relação médico-paciente, q uando se trata de
um DQ?
Relata que “Como tudo na psiquiatria, a primeira coisa que temos que
ter cuidado é para não generalizar as pessoas de acordo com um diagnóstico.
Acredito que cada caso tem a sua história que, somada à sua genética, vai
apresentar uma gama de manifestações psicológicas e comportamentais que
devemos avaliar com muita calma. Enfim, o tratamento do Dependente
Químico deve ser individualizado, assim como na maioria dos outros
transtornos psiquiátricos, uma vez que os problemas variam de gravidade de
acordo com cada paciente, podendo surgir vários tipos de manifestações
clínicas, nem sempre relacionadas à freqüência ou à dose de droga utilizada.”
“Aliás, uma boa avaliação do caso é primordial para se saber como
deveremos proceder nas primeiras consultas, que são vitais. É importante
familiarizar-se tanto com os efeitos comuns como também com os efeitos
adversos das drogas que são abusadas, além de conhecer as suas formas de
aplicação, combinações de seu uso, prevalência de uso e padrões de uso mais
típicos, e não demonstrar preconceito em relação a isso. É também
fundamental realizar uma história médica e familiar pregressa do paciente e
ainda bastante útil ser conhecedor do estilo de vida e da cultura na qual o
indivíduo está inserido, o que pode ser obtido pela própria anamnese ou por
entrevistas subseqüentes. Dessa forma, o clínico poderá melhor compreender
o impacto da "abstinência" dessa cultura quando propuser a retirada da droga e
a retomada de novos hábitos sociais.”
“Desde o início do atendimento, caso não haja alguma emergência
médica, deve-se também estar atento ao vínculo a ser estabelecido com o
paciente. Não é incomum que ele chegue bastante desconfiado, desmotivado
ou mesmo obrigado pelos seus familiares. Por isso, uma entrevista com
perguntas mais abertas e não confrontativas ou preconceituosas geralmente
promove uma diminuição da ansiedade e maior aproximação com o paciente.
Alguns pacientes tendem a minimizar distorcer, ou mesmo negar o seu
consumo de álcool ou drogas. Nesses momentos, uma entrevista com algum
18
fazendo uso de algum tipo de drogas e não conseguir, muitas vezes
estabelecer uma relação com estes pacientes, o que faz com que ele os
encaminhe a médicos especialistas, gerando frustração, pois percebe a
necessidade do tratamento de comorbidades.
COMENTÁRIOS:
Observa-se uma visão que prioriza os sintomas psíquicos e físicos do
paciente. Porém, para o médico, o paciente passa a ver a relação como dúbia,
ou seja, que pode proporcionar alívio aos sintomas de abstinência e
comorbidades, mas, também como o censurador/privador, pois o médico
irá ditar regras ao paciente para que este lute contra o prazer que as
substâncias psicoativas podem proporcionar.
Diante do que o profissional relata sentir como “uma certa falta de
paciência” para com estes pacientes, podemos associar com o que antes fora
visto como contratransferência, onde esta pode ser oriunda daquilo que
é inconsciente no médico, mobilizado pela transferência do paciente, afetando
o campo clínico, ou melhor, o tratamento. Porém, podemos observar que este
profissional reconhece suas limitações, a partir de uma auto-análise, e por
vezes já encaminhou pacientes a outros profissionais especialistas e DQ. Há
uma dificuldade na relação, através do viés do médico, que pode ser vista sob
o prisma da frustração e do preconceito (são pacientes mais difíceis, geradores
de decepção e de desafio ao médico, que se coloca no papel de censurador).
Há uma tendência a se observar mais a patologia que o paciente.
ENTREVISTA 2:
Médico psiquiatra com mestrado e doutorado pela UFRGS, formado há
13 anos. Trabalha no Centro de Pesquisa em Álcool e Drogas da UFRGS há
três anos e na edição na área de Dependência Química da Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul.
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ENTREVISTA 1:
Médico psiquiatra, não especialista em Dependência Química, 36 anos
de formado, 25 anos de atendimento em Hospital Psiquiátrico e consultório. Há
11 anos atende apenas em consultório, com uma clínica ampla e diferenciada.
QUESTÃO 1. Como encara a relação médico-paciente, q uando se trata de
um Dependente Químico (DQ)?
Relata que quando atende um DQ procura focar e tratar a comorbidade.
Este tratamento inclui medicação e encaminhamento para tratamento
psicoterápico para a DQ. Nas suas consultas procura orientar o paciente sobre
os malefícios da droga de uso e interferência desta no agravamento da
comorbidade e na medicação. Porém, acha muito complicada a manutenção
deste atendimento, por ser este paciente bem mais difícil de aderir ao
tratamento do que aqueles que sofrem de transtornos psiquiátricos. Estes
últimos, até a consciência da doença precisam ser medicados por algum
responsável, e após a aceitação da doença, eles mesmos tomam os
medicamentos por perceberem o alívio que estes promovem. Já o DQ busca
este bem-estar primeiramente nas drogas e ele enquanto médico, que pode
oferecer o conforto para as doenças psiquiátricas pelos medicamentos, passa a
funcionar como um censurador deste prazer. Esta situação complica o vínculo,
pois o torna aquele que dita às regras e o paciente, muitas vezes, como aquele
que desrespeita as regras, por não querer abrir mão do prazer que estas lhe
proporcionam.
QUESTÃO 2: Quais as barreiras que percebe nesta rel ação?
Relata sentir “uma certa falta de paciência” para com estes pacientes,
muitas vezes impondo condições com relação ao uso de drogas. Completa
dizendo que quase que a totalidade da sua população de pacientes jovens está
16
conseguinte, quase unicamente como uma forma de resistência inconsciente
do analista.
Os autores não são unânimes quanto à conceituação e a utilização, ou
não, na prática terapêutica, da contratransferência. O que pode ser afirmado é
que na atualidade o termo adquiriu o significado de um fenômeno um pouco
diferente do descrito por Freud.
Na atualidade, predomina entre terapeutas a aceitação do tríplice
aspecto da contratransferência: como obstáculo, como instrumento e como
campo, onde o paciente pode reviver as fortes experiências que originalmente
ele teve. Assim, o fenômeno contratransferencial surge em cada situação
clínica de forma singular e única (ZIMERMAN, 1999).
O lugar estigmatizado do médico como aquele que ocupa o lugar do
saber, tem aqui, novamente, grande repercussão. Ao ocupar este lugar, o
médico é aquele que sabe, e não aquele que sente. Está protegido com
relação aos seus sentimentos para com o paciente.
Portanto, no manejo das reações de contratransferência, o primeiro
problema é o reconhecimento, pelo terapeuta, de sua existência e a tentativa
de identificação tão específica quanto possível. Isto implica contínuo processo
de auto-avaliação e introspecção de parte do terapeuta, à medida que interage
com o paciente, e contínua vigilância de sua possível ocorrência.
VI ENTREVISTAS EXPLORATÓRIAS
. Com o objetivo de fazer uma reflexão no tocante à relação
médico/paciente dependente químico, foram realizadas entrevistas com
profissionais especialistas e não-especialistas em DQ. Buscou-se identificar
aspectos referentes a dificuldades no manejo, atenção no que se refere às
comorbidades e, principalmente, a importância de um diagnóstico respeitando
a singularidade de cada caso.
15
relacionamentos anteriores, como também sentimentos oriundos destes papéis
estigmatizados. O paciente dependente químico, além de conflitos anteriores e
papel do doente na relação, sofre o estigma de exclusão social, daquele que
está à margem, sendo isto mais um fator para dificultar o processo
de transferência.
V CONTRATRANSFERÊNCIA
O estudo do fenômeno da contratransferência está intimamente ligado
ao da transferência, de forma que eles são indissociáveis, um não existe sem o
outro, muitas vezes se superpondo, se confundindo. A contratransferência,
oriunda daquilo que é inconsciente no médico, mobilizado pela transferência do
paciente, afeta o campo clínico, ou melhor, o tratamento.
O conceito contratransferência foi introduzido por Freud (1970) em 1910,
em seu trabalho As perspectivas futuras da terapêutica psicanalítica, no qual
refere: “As outras inovações na técnica relacionam-se com o próprio médico.
Tornamo-nos cientes da contratransferência, que nele surge como resultado da
influência do paciente sobre seus sentimentos inconscientes.” (FREUD, op. cit.,
pág. 130).
Segundo Freud (op. cit.), a contratransferência consiste nos sentimentos que
surgem no inconsciente do terapeuta como influência nele dos sentimentos
inconscientes do paciente. Considerou também que a contratransferência é
decorrente de complexos e resistências internas do médico, salientando a
necessidade da auto-análise e, alguns anos depois, da análise didática e das
reanálises periódicas para reconhecê-la e superá-la. Assim, para Freud (op.
cit.), a contratransferência é um obstáculo à análise, que deve ser superado
pelo analista. Destaca o quanto era imprescindível que o analista
“reconhecesse essa contratransferência em si próprio, bem como a
necessidade de superá-la”. (FREUD, op. cit., pág. 130) No entanto, ele a
abordava do ponto de vista do risco dos sentimentos eróticos e, por
14
sentimentos hostis para com o médico merecem ser chamados de
"transferência", pois a situação, no tratamento, com muita razão, não
proporciona qualquer fundamento para sua origem.
Para os médicos, é impossível ceder às exigências do paciente,
decorrentes da transferência; aliás, seria absurdo também rejeitá-las de modo
indelicado e, o que seria pior, estarem ou ficarem indignados com elas. "A
transferência é superada mostrando ao paciente que seus sentimentos não se
originam da situação atual e não se aplicam à pessoa do médico, mas sim que
eles estão repetindo algo que lhe aconteceu anteriormente. Por esse meio, a
transferência que, amorosa ou hostil, parecia de qualquer modo constituir a
maior ameaça ao tratamento, torna-se seu melhor instrumento, com cujo
auxílio os mais secretos compartimentos da vida mental podem ser abertos”
(FREUD, 1996, pág. 445).
Importante enfatizar que a doença do paciente não é algo acabado e
tornado rígido, mas algo que ainda está crescendo e evoluindo como um
organismo vivo. O início do tratamento não põe fim a essa evolução; quando,
porém, o tratamento logra o domínio sobre o paciente, ocorre a totalidade da
produção de sua doença concentrar-se em um único ponto - sua relação com o
médico.
De acordo com Zimerman (1999), todos os sintomas de paciente
abandonam seu significado original e assumem um novo sentido que se refere
à transferência; ou apenas tais sintomas persistem, por serem capazes de
sofrer essa transformação. Uma pessoa que se tornou normal e livre da ação
de impulsos instituais reprimidos em sua relação com o médico, assim
permanecerá em sua própria vida após o médico haver-se retirado dela.
Importante enfatizar que o paciente busca no médico uma relação de
ajuda. E, nesta relação, os papéis são estigmatizados: o médico aparece como
o "detentor do conhecimento" e o paciente como o "fragilizado pela doença".
Considerando este contexto, segundo Fulgêncio (2007), o paciente
experimenta uma emoção em relação ao médico, através da qual são trazidos
para o relacionamento médico-paciente sentimentos e conflitos originários de
13
IV TRANSFERÊNCIA
Considerando a importância do tratamento ao dependente químico na
busca do restabelecimento do mesmo por sua qualidade de vida mental e
física, faz-se necessário esclarecer aspectos que se tornam barreiras na
relação médico – paciente, relacionadas ao profissional, que contribui
diretamente interagindo no tratamento oferecido. Antes mesmo de iniciar o
tratamento, o paciente tende a criar expectativas diante do processo de
intervenção profissional e, sendo assim, é fundamental abordar o tema
transferência, que ocorre na relação médico-paciente.
A transferência está presente no paciente desde o começo do
tratamento e, por algum tempo, é o mais poderoso motor de seu progresso.
Dela não há indício algum, e com ela não há com o que se preocupar enquanto
age a favor do trabalho conjunto de análise.
Designa, segundo Freud (1996), o processo pelo qual os desejos
inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de certo tipo
de relação estabelecida com eles e eminentemente, no quadro da relação
analítica. Trata-se aqui de uma repetição de protótipos infantis vivida com um
sentimento de atualidade acentuada. A transferência é classicamente
reconhecida como terreno em que se dá a problemática de um tratamento
psicanalítico, pois é a sua instalação, as suas modalidades, a sua interpretação
e a sua resolução que caracterizam este processo, segundo Freud (op. cit.).
É necessário falar em uma transferência positiva e outra negativa. A
transferência de sentimentos afetuosos e dos hostis e tratá-los separadamente.
Ainda de acordo com Freud (op. cit.), os sentimentos hostis revelam-se, via de
regra, mais tarde do que os sentimentos afetuosos, e se ocultam atrás destes.
Indicam, tal qual os afetuosos, haver um vínculo afetivo, da mesma forma como
o desafio tanto como a obediência, significa dependência, embora tendo à sua
frente um sinal "menos" em lugar de "mais". Importante enfatizar que os
12
Segundo Ramirez (op. cit., pág.13), ¨quando produzimos estereótipos,
estamos patologizando. Quando patologizamos, desqualificamos. Ao
desqualificarmos, discriminamos. Ao discriminarmos, segregamos. A exclusão,
o estigma, o não reconhecimento da existência, a invisibilidade, matam muito
mais que qualquer doença”.
Embora seja importante reconhecer que o estigma, a discriminação e a
negação estão longe de serem construções individuais, e que se caracterizam
por um alto grau de diversidade e complexidade intercultural, um dos fatores
mais importantes que limitam o nosso entendimento desses fenômenos até
agora, poderá ser menos a sua complexidade inerente do que a relativa
simplicidade das estruturas conceituais existentes.
Para ir além das limitações do pensamento corrente nessa área
precisamos rever nossos entendimentos sobre estigmatização e discriminação
para conceituá-los como processos sociais.
Acima de tudo, precisamos enfatizar que esses processos só podem
ser entendidos em relação a noções mais amplas de poder e dominação.
O estigma desempenha um papel central na produção e na
reprodução das relações de poder e de controle em todos os sistemas sociais,
faz com que alguns grupos sejam desvalorizados e que outros se sintam
superiores. Em última análise, portanto, estamos falando em desigualdade
social.
O médico, por constituir parte da elite intelectual da sociedade, deveria
contribuir para a prevenção de comportamentos inaceitáveis relacionados a
pacientes já estigmatizados pelo próprio Sistema. O que se presencia, no
entanto, em boa parte de Centros de recuperação de drogas é,
frequentemente, a estigmatização desses pacientes, resultando em tratamento
que, além de ferir os princípios de cidadania, os alijam da própria condição
humana.
Entende-se aqui que violência, estigma, discriminação, são
aprendizados e por essa razão podem e devem ser desconstruídos
socialmente, rompendo com processos educacionais anteriores e velhos tabus
11
“(...) drogado é uma acusação moral e médica que assume
explicitamente uma dimensão política, sendo, portanto, também
uma acusação totalizadora. O fato de os acusados serem
moralmente nocivos segundo o discurso oficial, pois têm hábitos e
costumes desviantes, acaba por transformá-los em ameaça ao
status quo, logo em problema político (...) A categoria drogado
explicita de imediato, a problemática de patologia individual. O
drogado seria, por definição médica, um doente. A partir daí,
constrói-se todo um discurso sobre a anormalidade do consumo de
drogas e sobre as conseqüências nefastas para o indivíduo e para
a sociedade desse hábito, vício, dependência, etc.” (VELHO op.
cit, pág.60-61).
Segundo Ramirez (2002, pág.12), a relação médico-paciente é uma
produção social, ou seja, é uma relação que, apesar de estabelecida entre
duas pessoas, é construída, mantida e modificada pela sociedade. “Na relação
médico-paciente o desafio é tentar fazer com que a pessoa saia do lugar de
contaminante como aquele que foi marcado pela categoria de acusação, para
potencializar vivências, ações e emoções, como parte desse novo processo de
subjetivação” (RAMIREZ, op. cit.). Para tal, é necessário que o médico
promova a empatia que a chave é aceitação, justamente o contrário da
estigmatização.
No tratamento o médico deve estar preparado, no caso dos usuários
de drogas, para conduzir o relacionamento médico-paciente estabelecendo um
vínculo de confiança mútua. O preparo para compreender o paciente
estigmatizado que manipula sua identidade deteriorada, criando muitas vezes
uma identidade virtual, a visualização da sua capa de defesa de agressividade
ou retração, sua atitude de negação ou ambivalência, o entendimento da
recaída como parte do processo do tratamento, requer do profissional o
despojamento de preconceitos. No caso dos usuários de drogas a relação
médico/paciente ditará o grau de aderência do paciente ao tratamento, a
evolução e eficácia deste.
10
transferida a seus usuários. Essa é uma questão central para se compreender o estigma das drogas: o status de ilegalidade da substância é projetado na personalidade do usuário¨ ( Mota, 2005, pág. 01).
. A respeito da noção de estigma, em primeiro lugar, Goffman (2008)
faz uma distinção entre desacreditados e desacreditáveis. A primeira categoria
é referente aos indivíduos que possuem alguma característica distintiva já
conhecida ou imediatamente evidente; a segunda categoria diz respeito aos
indivíduos em que essa característica distintiva não é nem conhecida, nem
imediatamente evidente. Quando a identidade de um usuário de drogas ilícitas
é conhecida publicamente, ele se encaixa na primeira categoria de
desacreditado; quando sua identidade de usuário é preservada, ele é um
desacreditável.
A grande questão colocada por essas duas categorias analíticas é
que quando o indivíduo é desacreditado, ele tem que manipular as tensões
geradas pelo convívio social a respeito do seu estigma; já o indivíduo
desacreditável tem que manipular a informação sobre si, se deseja ou não que
seu estigma seja de conhecimento público, ou seja, a manipulação da
informação pode livrar-lhe da classificação estigmatizadora. Para tanto,
Goffman (op. cit.) identifica várias táticas de acobertamento ou encobrimento
do estigma, para que o indivíduo desacreditável não passe a ser um
desacreditado.
A questão do estigma se estende não somente ao indivíduo
estigmatizado em questão, mas também às pessoas que se relacionam: “diga-
me com quem andas que eu te direi quem és”. O estigma passa a se constituir
em uma relação social, onde o indivíduo recebe tal atribuição negativa, como
uma resposta social a uma determinada característica particular.
Gilberto Velho (1999), um estudioso das camadas médias urbanas
que trabalhou com grupos de usuários de drogas, demonstra com clareza que
tipo de restrições sofre um usuário de drogas que tem sua identidade de
consumidor revelada ao utilizar o conceito de categorias de acusação, neste
caso específico, a de drogado:
9
III ESTIGMA E SUBJETIVIDADE NA RELAÇÃO MÉDICO- PA CIENTE
Os gregos criaram o termo estigma para se referir a sinais corporais
através dos quais se procurava evidenciar alguma coisa de extraordinário ou
mau sobre o status moral de quem os representava.
Mais tarde, na Era Cristã, dois níveis de metáfora foram
acrescentados ao termo: o primeiro deles referia-se a sinais corporais de graça
divina; o segundo, uma alusão médica a essa alusão religiosa, referia-se a
sinais corporais de distúrbio físico. Atualmente o termo é amplamente usado de
maneira um tanto semelhante ao sentido literal original, porém é mais aplicado
à própria desventura do que à evidência.
O estigma envolve não tanto um conjunto de indivíduos concretos que
podem ser divididos em duas pilhas, a de estigmatizado e a de normais, quanto
um processo de dois papéis no qual cada indivíduo participa de ambos, pelo
menos em algumas conexões e em algumas fases da vida. O normal e o
estigmatizado não são pessoas, e sim perspectivas que são geradas em
situações sociais durante os contatos mistos, em virtude de normas não
cumpridas que provavelmente atuem sobre o encontro.
Ao longo do Século XX as drogas adquiriram um caráter ilegal. Este
fato influenciou negativamente na identidade pública das pessoas que
continuaram a usá-las a despeito da proibição. Ao longo das décadas foi se
constituindo uma demonização dessas drogas e, conseqüentemente, dos seus
usuários, ou seja, todos os males sociais associados às drogas ilícitas recaíam
sobre os usuários ou sobre as próprias substâncias.
“propõe-se um discurso de demonização das drogas,
centrado predominantemente nas drogas ilícitas, justamente aquelas que representam o menor contingente de usuários no Brasil.(...) Desta forma, concluímos que o termo droga implica numa representação moral da substância, sendo esta automaticamente
8
que a porta, que se torna mero instrumento de acesso à doença ¨(ACIOLE,
2003, pág. 104).
Segundo Aciole (op. cit.), o paciente é o indivíduo no qual se exerce o
fazer médico para legitimação do uso do saber médico. É o pólo passivo sobre
o qual se opera uma transformação produzida pelo médico, muitas vezes
negadora de sua subjetividade o que acaba por reduzi-lo a sua dimensão
biológica.
Outra decorrência desta concepção da medicina é a fragmentação do
saber em campos compartimentados, cabendo a cada especialista uma
investigação rigorosa de uma parte do todo. Dentro da noção de especialização
está também justificado o poder da técnica e também da tecnologia,
distanciando mais ainda o acesso ao ser do paciente e tornando a consulta em
si sem valor.
A tal enfoque se propõe uma clínica ampliada, na qual cada caso é um
caso, mas que consegue dialogar e incorporar criticamente outros saberes e
diretrizes, como por exemplo, preocupações com o vínculo. Aciole (op. cit.)
propõe reconhecer a medicina mais como arte do que como ciência absoluta,
constituindo um novo sujeito médico, lembrando que a clínica é soberana ao
responder a necessidade básica humana de ser ouvido e reconhecido na
condição de sujeito portador de singularidades.
A visão utilitarista que decorre do saber objetivo e tecnocrático retira o
espaço da filosofia, pois esta parece não servir para nada. Mas, uma das
funções da filosofia é a análise das condições em que se realizam as
pesquisas e das conseqüências das técnicas utilizadas. Portanto, a filosofia
abre a possibilidade de uma interdisciplinaridade recolocando o problema da
unidade do saber, tornado fragmentado pela ciência moderna positivista, no
qual o homem se tornou o grande ausente da ciência.
Um novo olhar sobre o indivíduo indo muito além de sua dimensão
biológica pode criar novos compromissos de intervenção, novas técnicas e a
aproximação de outras linguagens e saberes como, por exemplo, psicologia,
sociologia e psicanálise. “Lembrar do saber ouvir, antecessor do saber fazer,
romper com o convencional biológico “. (ACIOLE, op. cit., pág. 111)
7
prever os fenômenos e, também, poder regulá-los e modificá-los dentro de
limites. Todo médico ao administrar remédios eficazes aos seus doentes
colabora para edificação da medicina experimental. Mas, para diferenciar a
medicina experimental da medicina empirista e fazer com que a primeira
receba o status de ciência, é necessário que ela se baseie no conhecimento
das leis que governam os fenômenos biológicos no ambiente interno do
organismo sadio e doente. Conclui Bernard (REALE; ANTISERI, op. cit.) que a
base científica da medicina experimental é a fisiologia. É através da fisiologia
que podemos explicar os mecanismos das doenças e as ações dos agentes
terapêuticos e tóxicos. Segundo este paradigma, ¨os doentes nada mais são do
que fenômenos fisiológicos em condições novas, que é preciso determinar. As
ações tóxicas e terapêuticas se remetem a simples modificações fisiológicas
das propriedades dos elementos histológicos dos tecidos¨ (REALE; ANTISERI,
op. cit., pág. 309).
Bernard, ao pôr a fisiologia como base da medicina, coloca a medicina
do laboratório como base da medicina clínica. A medicina experimental ocupa
assim o lugar da medicina de observação. A ciência de observação visava a
descobrir as leis dos fenômenos naturais para poder prevê-los, porém sem
poder modificá-los. E a medicina experimental pretende descobrir as leis dos
fenômenos naturais para prevê-los, regulá-los e dominá-los. Aqui o médico
passa a ocupar o lugar de um interventor ativo.
Esta mesma postura de prática intervencionista se mantém até os
nossos dias e desenvolveu ao longo da história, no imaginário social, um papel
para o médico e também para o paciente. Esta é uma das variáveis que
interferem na relação médico-paciente. A forte base nas Ciências Biológicas
faz com que este conjunto de saberes e instrumentos constituam para a
Medicina uma prática profissional intervencionista que retira um problema que
se localiza no corpo. O objeto de atenção do médico passa a ser a patologia:
¨O médico dialoga com a doença que habita o corpo do paciente, e com ela
interage, articula, define, recorta e estabelece sua ação. E não com o sujeito
6
Segundo esta lei, a humanidade, da mesma forma que o psiquismo dos
indivíduos, passa por três estágios teóricos: o teológico, o metafísico e o
positivo¨. (REALE; ANTISERI, op. cit., pág.299) No primeiro, os fenômenos são
vistos como produtos da ação direta de agentes sobrenaturais, no segundo os
fenômenos são explicados em função de essências, idéias ou forças abstratas
e o terceiro é o estado físico e definitivo, onde “o espírito humano reconhece a
impossibilidade de perguntar-se qual é a sua origem, qual o destino do
universo e quais as causas íntimas dos fenômenos”. Procura “somente
descobrir, com o uso bem combinado do raciocínio e da observação, as suas
leis efetivas, isto é, as suas relações invariáveis de sucessão e semelhança”
(REALE, ANTISERI, op. cit., pág. 299).
Para Comte, o objetivo da ciência está na pesquisa das leis, porque só
o conhecimento das leis dos fenômenos, cujo resultado constante é o de fazer
com que possamos prevê-los, evidentemente, pode nos levar, na vida ativa, a
modificá-los em nosso benefício . A lei é necessária para prever e a previsão é
necessária para a ação do homem sobre a natureza. Conclui Reale e Antiseri
sobre Comte: “a verdadeira ciência consiste em leis controladas com base nos
fatos, excluindo da ciência toda busca de essências metafísicas, ou seja, toda
tentativa do pensamento humano no sentido de ultrapassar o mundo empírico”.
Ainda dentro do pensamento positivista, Claude Bernard (1813-1878)
apresentou a obra Introdução ao Estudo da Medicina Experimental, com
método de observação e experimento baseado sempre nos mesmos princípios
e variando apenas na aplicação.
Segundo Bernard o homem é fantasioso e, por isto, acreditava, antes da
ciência, que as concepções ideais de sua mente, que correspondiam aos
sentimentos, representavam também a realidade. Então o método experimental
seria a imposição de uma disciplina à fantasia, eliminando hipóteses incapazes
de descrever, explicar ou prever algum aspecto do mundo real. A idéia
experimental é a idéia a priori, que se apresenta sob a forma de hipóteses e
cuja validade se julga submetendo suas deduções ao critério experimental. A
medicina experimental quer conhecer as leis do organismo sadio e doente para
5
II Abordagem Filosófica da Medicina Contemporânea
Na Antiguidade grega, a ciência se encontra vinculada à filosofia. A
separação só ocorre no século XVII, quando Galileu introduziu o método
científico, baseado na experimentação e na matematização. Nos séculos
seguintes a nova maneira de abordar a realidade inicia a ruptura com o
pensamento medieval contemplativo e se faz notar no desenvolvimento da
técnica, aliada da ciência no processo experimental. A revolução industrial
(séc. XVII) e as descobertas científicas na Europa repercutiram na sociedade,
transformando-a. Houve um crescimento de cidades, aumento da produção e
riqueza, e sobre este pano de fundo a medicina começou a controlar as antigas
e angustiantes doenças infecciosas.
Segundo Reale e Antiseri (1991), a idéia de progresso humano e social
foi gerada pela pretensão de achar que se possuíam os instrumentos para
resolver todos os problemas humanos. A ciência passou a ser um destes
elementos de solução de problemas, confirmando a idéia de progresso humano
e social da época. Dentre os êxitos da medicina estariam Pasteur e seus
discípulos desenvolvendo a microbiologia, Claude Bernard construindo a
fisiologia e a medicina experimental, além da teoria evolucionista de Darwin.
Como movimento de pensamento surge então o positivismo,
reivindicando o primado da ciência e combatendo as concepções idealistas e
espiritualistas da realidade. Para ele, o único método de conhecimento é o das
ciências naturais, no qual ocorre a identificação das leis causais e seu domínio
sobre os fatos. Conhece-se somente aquilo que as ciências conhecem.
O positivismo afirma a unidade do método e o primado desse método
como instrumento cognoscitivo, além de exaltar a ciência como o único meio
capaz de resolver, ao longo do tempo, todos os problemas humanos. É então
uma época de otimismo fundamentada na certeza de progresso.Auguste
Comte (1798 - 1857) é o iniciador do positivismo francês e o conceito-chave da
sua filosofia é a ¨grande lei dos três estágios¨.
4
Quanto aos modelos de relações médico-paciente (propostos pelo
professor americano Roberto Veatch em 1972), temos os modelos 1)
Sacerdotal - baseado na tradição hipocrática e que assume uma postura
paternalista com relação ao paciente, sendo que o médico nesse modelo
assume um papel de poder e autoridade sobre o paciente que se coloca
submisso; 2) Engenheiro - onde traz o paciente responsável pela tomada de
decisões, enquanto o médico é um prestador de serviços; 3) Colegial - que
equipara os papéis na relação médico-paciente e o poder é compartilhado
igualitariamente; e por último 4) o Contratualista - considerando a autoridade
médica e sua responsabilidade pela tomada de decisão e técnicas (MOREIRA
FILHO, 2002). Este último seria o que melhor corresponde à relação médico-
paciente atual, visto também considerar o paciente como ativo no processo.
Como princípios médicos fundamentais temos a não discriminação em
relação ao paciente, a reciclagem constante em benefício do paciente, o
respeito à vida. O médico deve respeitar a si enquanto profissional, aos seus
colegas e aos pacientes. Em nome da ética deve o médico agir, respeitando
critérios, visando o bem comum. É sua postura ética que vai estabelecer a
relação com seu paciente, norteando, desta forma, sua prática (EIZIRIK, 2008).
Segundo Eizirik (op. cit.) “existe na medicina contemporânea um
paradoxo, a crença mágica em aparelhos que mais são da ordem da fantasia
que da realidade” (informação oral). Cyro (1993) diz que as possibilidades de
engano são muitas e a angustia gerada frente a isso faz com que o médico (e a
medicina, conseqüentemente) se baseie em evidências. Seguindo tal reflexão
podemos dizer que atualmente a relação médico-paciente requer posições
ativas, responsáveis, racionais e humanas e, antes de tudo, “o médico de hoje
necessita ser antes de tudo um homem do seu tempo” (EIZIRIK, op. cit.).
3
Sérgio Rego (apud CALVO, 2003) diz “até que o processo de
“medicalização” ocorresse, não havia médicos diariamente nos hospitais e
somente os serviços religiosos eram oferecidos diariamente, em especial a
confissão, obrigatória a todos que se internassem” (CALVO, op. cit.).
Muito tempo depois, referindo-se ao ato sintomático no caso Dora, Freud
nos dirá “aqueles cujos lábios calam denunciam-se com as pontas dos dedos;
a denúncia lhes sai por todos os poros”. (FREUD, 1989, pág.78) validando a
importância da escuta médica em relação ao paciente no sentido da
observação utilizada na prática Hipocrática.
Por muito tempo associada à cura quase mágica, a medicina e mesmo o
lugar do médico foi sofrendo modificações. Em sociedades primitivas era o
xamã que, expulsando maus espíritos, trazia o alívio aos doentes. A doença
estava ligada ao castigo sofrido pelos pecadores e o cristianismo seguiu
mantendo essa concepção através da segregação dos leprosos e dos loucos
que eram considerados impuros. O médico tinha uma posição de poder
primeiramente ligado ao espiritual e, secundariamente, às enfermidades
propriamente: “... a tomada de poder pelo médico, se manifesta no ritual da
visita, desfile quase religioso em que o médico, na frente, vai ao leito de cada
doente seguido de toda a hierarquia do hospital: assistentes, alunos,
enfermeiras...” (FOUCAULT, op. cit. pág.64) Será o ritual da visita que no
século XVII demarcara um certo poder ao médico que até então era exclusivo
do religioso.
Em seguida do nascimento do hospital em si, ainda no século XVIII, o
paciente passa então a ser mais investido no sentido econômico. A relação
médica passa a desempenhar um papel num contexto de poder capitalista e a
história da medicina passa a sofrer a pressão das mudanças de relação de
mercado. O capitalismo socializara então uma medicina que até o século XIX
era privada. O corpo fora socializado a partir de um contexto de controle social
sobre os indivíduos como força de produção, de trabalho. (FOUCAULT, op. cit.)
Segundo Scliar (2008), no Brasil, no século XIX, acontecia a criação das
primeiras Casas de Saúde e a reforma da Santa Casa de Misericórdia.
2
Objetivo do trabalho
O objetivo deste trabalho é analisar as características da relação
terapêutica e suas interferências negativas no processo terapêutico a partir da
perspectiva do profissional que cuida do paciente com dependência química.
O trabalho se delineará através de revisão bibliográfica buscando-se
um entendimento amplo da questão da relação médico-paciente pelo viés do
médico que trata de pacientes com dependência química.
A partir de uma revisão sobre as características desta relação, serão
apontadas as potenciais influências negativas ocorridas no vínculo médico-
paciente dependente químico.
Justificativa: Espera-se que a compreensão das barreiras relacionadas à
postura do médico, seus conceitos e preconceitos em relação ao dependente
possa levar a um posicionamento profissional mais equilibrado gerando menos
frustrações tanto em pacientes quanto em terapeutas.
I Aspectos Históricos da Relação Médico-Paciente
Hipócrates, considerado o pai da medicina, viveu cerca de 300 anos
antes de Cristo e pode-se dizer que foi o primeiro grande observador médico.
(RIBEIRO JR., 2003) Ao atender um paciente que sofria com a “doença da
languidez” conseguiu o que outros colegas tentaram sem sucesso: a cura
daquele paciente deprimido (BRUNINI, 1998). Isso ocorreu em conseqüência
de sua “escuta”, pela sua capacidade de observar o paciente naquilo que ele
desejou contar.
Segundo Foucault (1992), no século XVIII se assinala uma nova prática
e o médico então passa a visitar o doente e a observá-lo sistematicamente e de
forma comparada. No hospital encontravam-se loucos, doentes, devassos,
prostitutas e a função médica de cura e inserção social não ocorria.
1
INTRODUÇÃO
A relação médico-paciente é uma construção social a partir do encontro
de duas subjetividades: a do médico e a do paciente. O primeiro ocupa o lugar
do saber, e o segundo o objeto de trabalho do saber fazer médico. Existem
duas condições, no momento da clínica, para que ocorra uma situação
dialógica nesta relação. Uma delas é a ciência demandando necessidade de
qualificação, e outra a arte como capacidade de apreensão (ACIOLE, 2003).
Dentre os principais aspectos terapêuticos da relação médico-paciente
destacam-se o conteúdo e o processo. A análise de conteúdo é uma busca de
realidades através das mensagens. Visa ao conhecimento de variáveis de
ordem médicas, psicológicas, sociológicas, históricas, etc., com base em
indicadores reconstruídos a partir de mensagens particulares.
O processo refere-se à dimensão relacionamento interpessoal paciente/
terapeuta. Neste enfoque interacional, os aspectos comunicacionais
introduzem mudanças na maneira de pensar e vivenciar o vínculo. Comunicar
faz parte de um processo que necessita da participação de duas ou mais
pessoas. E este processo recíproco poderá significar mudança e transformação
em alguma direção e mesmo em ambas as partes envolvidas.
O universo da dependência química nos remete à necessidade de tratamento
para o dependente e, no desenvolvimento deste processo, é fundamental o
estabelecimento do vínculo médico-paciente dependente químico. Um vínculo
que se configura de um modo e importância particulares e que pode ter o poder
de influenciar a conduta do paciente configurando a possibilidade de mudança.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................ .... 1
OBJETIVO........................................................................................................ 2
I ASPECTOS HISTÓRICOS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE........... 2
II ABORDAGEM FILOSÓFICA DA MEDICINA CONTEMPORÂNEA......... 5
III ESTIGMA E SUBJETIVIDADE NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.... 9
IV TRANSFERÊNCIA................................................................................ 13
V CONTRATRANSFERÊNCIA.................................................................... 15
VI ENTREVISTAS EXPLORATÓRIAS........................................................ 16
CONCLUSÃO................................................................................................. 23
REFERÊNCIAS............................................................................................ 25
LEITURAS COMPLEMENTARES.................................................................. 29
ABSTRACT
The biopsychosocial consequences of addiction in the life of the
individual are significant and a major means to intervene in this reality can be
through treatment. Therefore, it is essential to focus on the relationship between
the doctor and patient, pointed the barriers in this regard at the therapeutic
meeting.
This paper is aimed at analyzing the context of the doctor-patient
relationship in history, also focusing on the philosophical approach of medicine
practiced today; analyze the roles stigmatized on the two subjectivities involved,
considering the processes of transference and countertransference.
Beyond the literature search, was conducted exploratory interviews to
obtain data that reflect this reality, thus enabling a comparison between the
theoretical content with practical content. Conclusion: We suggest that doctor-
patient relationship in various aspects are essential for it to occur successfully
and bond facilitates the processing. For the doctor, it is essential to be aware of
the role it plays in this relationship, but also to be attentive to the specific
circumstances of the patient that may cause weakening of this link, such as
ambivalence, relapse and comorbidities.
RESUMO
As conseqüências biopsicossociais da dependência química na vida do
indivíduo são notórias e um dos principais meios de intervir nesta realidade
pode ser através do tratamento. Desta forma, é essencial enfocar a relação
estabelecida entre o médico e o paciente, destacando as barreiras nesta
relação no momento do encontro terapêutico.
Os objetivos deste trabalho são analisar o contexto da relação médico-
paciente na história, enfocando também a abordagem filosófica da medicina
exercida atualmente; analisar os papéis estigmatizados sobre as duas
subjetividades envolvidas, considerando os processos de transferência e
contratransferência.
Além da pesquisa bibliográfica, foram realizadas entrevistas
exploratórias para a obtenção de dados que retratam esta realidade,
possibilitando assim uma comparação entre o conteúdo teórico com o conteúdo
prático.
Conclusão: Sugerimos que na relação médico-paciente vários aspectos
são imprescindíveis para que a mesma ocorra com êxito e o vínculo facilite o
tratamento. Para o médico, é fundamental estar ciente do papel que ocupa
nesta relação, como também estar atento às situações específicas do paciente
que possam provocar enfraquecimento deste vínculo, tais como ambivalência,
recaída e comorbidades.
ANTONIETA LIRA E SILVA
LÚCIA HELENA ARAUJO
MÁRCIA CRISTINA HENRIQUE DE SOUZA
ROSA MARIA MARINHO DUARTE MONTEIRO
RÚBIA PAULA DIAS DA SILVA
"Dificuldades na atenção ao dependente químico – bar reiras
na relação médico-paciente relacionadas ao profissi onal."
Trabalho de Conclusão do Curso de Dependência
Quimica Virtual da UNIFESP - Universidade Fe deral
de São Paulo.
Orientador: Prof.Dr.Hamer NastasyPalhares Al ves
DATA DA APROVAÇÃO: _____/_____/_____
NOME DO EXAMINADOR
ANTONIETA LIRA E SILVA
LÚCIA HELENA ARAUJO
MÁRCIA CRISTINA HENRIQUE DE SOUZA
ROSA MARIA MARINHO DUARTE MONTEIRO
RÚBIA PAULA DIAS DA SILVA
"Dificuldades na atenção ao dependente químico – ba rreiras
na relação médico-paciente relacionadas ao profissi onal."
Trabalho de Conclusão do Curso de Dependência
Quimica Virtual da UNIFESP - Universidade Feder al
de São Paulo
Orientador: Prof. Dr. HAMER NASTASY PALHARES
ALVES.
UNIFESP, dezembro de 2 008.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA UNIDADE DE PESQUISA EM ÁLCOOL E DROGAS
CURSO ON-LINE DE ESPECIALIZAÇÃO EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Dificuldades na atenção ao dependente químico – bar reiras
na relação médico-paciente relacionadas ao profissi onal
DEZEMBRO / 2008