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Desafios da rede de atenção a saúde materno-infantil no município de Salvador

2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM

SAÚDE

UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO

POSSÍVEL

Rede de atenção a saúde materno-infantil: desafios para a organização de serviços de

saúde no município de Salvador- Bahia

Daniela Gomes dos Santos Biscarde

Karina Araújo Pinto

Muriel Trindade Santos Oliveira

Jaqueline da Cruz Barbosa

Bárbara Vieira de Oliveira

Jéssica Santos de Sousa

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA – ESCOLA DE ENFERMAGEM

BELO HORIZONTE

2013


Rede de atenção a saúde materno-infantil: desafios para a organização de serviços de

saúde no município de Salvador- Bahia

Maternal and child healthcare services network: challenges for the organization of

health services in the municipality of Salvador - Bahia

RESUMO

Este projeto de pesquisa está sendo desenvolvido no município de Salvador, com ênfase no

Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário (DSSF), tendo em vista a importância estratégica

do mesmo para a organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à saúde no

estado da Bahia, particularmente na Região Metropolitana. Este artigo objetiva apresentar os

resultados preliminares da primeira etapa da pesquisa, no que se refere à análise de

indicadores epidemiológicos da saúde materna e infantil nos doze distritos sanitários de

Salvador. A situação verificada no município mostra que a mortalidade infantil ainda consiste

em um importante e não controlado problema de saúde pública, bem como a mortalidade

materna, embora sejam identificadas diferenças entre os distritos sanitários. Outra constatação

indica deficiências acerca da coleta e do processamento de dados interferindo na qualidade

dos dados disponíveis nos sistemas de informação. Os indicadores obtidos inicialmente e as

incursões em serviços de saúde municipais parecem indicar que a realidade da atenção à

saúde materna e infantil apresenta complicadores decorrentes das dificuldades de acesso e

oferta de serviços, vivenciadas pelas gestantes, parturientes e puérperas no município.

Palavras-chave: serviços de saúde, planejamento em saúde, gestão em saúde


1. INTRODUÇÃO

As mudanças nos padrões demográficos e epidemiológicos de saúde das populações,

bem como as distintas conjunturas político-econômicas, sociais e ideológicas instauradas nos

diversos momentos históricos, impõem o debate e a efetivação de propostas de organização de

serviços de saúde voltados para atender as necessidades e os problemas de saúde

populacionais.

A análise do SUS, no que se refere ao componente da organização, revela problemas

insuficientemente resolvidos como a quase inexistência de redes regionalizadas e

hierarquizadas de serviços de saúde, sem dispor de mecanismos efetivos de referência e

contra-referência; a baixa efetividade da atenção básica, levando à sobrecarga das demais

instâncias, com aumento de tensão entre os níveis de complexidade da atenção, persistência

de seletividade, iniqüidade e comprometimento da acessibilidade dos usuários (PAIM, 2008).

Ao analisar os problemas existentes nos sistemas fragmentados de saúde, Mendes

(2010) destaca que a atenção primária não se comunica fluidamente com a atenção

secundária, e esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde,

nem com os sistemas de apoio. Assim, a atenção primária não pode exercitar seu papel de

centro de comunicação, coordenando o cuidado.

A busca permanente de condições estruturais e de funcionamento do SUS, para

atender integralmente necessidades na área da saúde, engloba o problema da implantação da

integralidade como princípio estruturante e, nesse aspecto, ganha corpo o debate

contemporâneo sobre redes de atenção à saúde (MAGALHÃES JR, 2008). A organização de

redes regionalizadas de serviços de saúde constituiu a premissa sobre a qual historicamente

foram debatidas as propostas de reforma do sistema de saúde brasileiro, contudo, pelos rumos

do processo de descentralização, a instituição de redes deixou de ser o eixo central da


organização de serviços, voltando ao centro do debate a partir de 2000, com a Norma

Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) e especialmente com o Pacto pela Saúde, em

2006 (KUSCHNIR e CHORNY, 2010).

O aperfeiçoamento das redes de atenção à saúde tem ocupado uma posição de

destaque na agenda atual do SUS, sendo a inegável a superioridade dos sistemas e serviços de

saúde organizados em rede, quando comparados com os sistemas fragmentados (Silva,2008).

O aperfeiçoamento das redes de atenção nos espaços concretos das regiões de saúde é

estratégico no processo de regionalização do SUS, conforme definições do decreto

7508/2011. Diversos autores reconhecem os desafios acerca do fortalecimento da atenção

básica e da gestão compartilhada para o planejamento e a organização de redes integradas, ao

tempo em que apontam a implementação das mesmas como estratégia para superar a

fragmentação do sistema de saúde e responder adequadamente ao predomínio das condições

crônicas.

As condições crônicas são aquelas que têm curso mais ou menos longo e exigem um

sistema de saúde que responda de forma proativa, contínua e integrada, dentre as quais estão

as condições maternas e infantis (MENDES, 2010). Estimativas da OMS, conforme descrito

por Araújo, Bellato e Hiller (2009) prevêem que, em 2020, a condição crônica será a primeira

causa de incapacidade no mundo e o problema de saúde mais dispendioso para os sistemas de

saúde, o que tende a se agravar tendo em vista que foram organizados para dar conta de casos

agudos e necessidades imediatas, o que exige sua urgente reorganização.

A efetividade na atenção às condições crônicas é muito reduzida em sistemas de saúde

fragmentados, direcionados principalmente para condições agudas, pois os usuários precisam

ter assegurada a continuidade do atendimento e garantia da longitudinalidade da atenção

(SILVA e MAGALHÃES JÚNIOR, 2008). De acordo com Vasconcelos e Pasche (2006), o


maior desafio do SUS continua sendo o de promover mudanças na organização dos serviços e

nas práticas assistenciais para assegurar acesso e melhorar a qualidade do cuidado em todos

os níveis de atenção.

JUSTIFICATIVA

A existência de diversas fragilidades em vários âmbitos do SUS, inclusive na atenção

básica e na articulação com os demais níveis de atenção, repercutem sobremaneira na

emergência de constituição e aperfeiçoamento de redes integradas de atenção à saúde,

conforme apontam diversos estudos e autores. Considerando o contexto do estado da Bahia,

destaca-se o processo de implantação da Rede Cegonha para o cuidado materno-infantil que

foi desencadeado na Região Metropolitana de Salvador, desde 2011, além da priorização do

combate da mortalidade materna e neonatal, indicadores que ocupam lugar de destaque no

perfil epidemiológico estadual.

A Rede Cegonha foi instituída no âmbito do SUS, através da portaria 1.459/2011,

visando organizar a rede de atenção à saúde materna e infantil para garantia do acesso,

acolhimento e resolutividade da atenção à mulher e à criança, além de reduzir a mortalidade

materna e infantil com ênfase no componente neonatal.

Este projeto de pesquisa está sendo desenvolvido no município de Salvador, com

ênfase no Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário (DSSF), tendo em vista a importância

estratégica do mesmo para a organização de redes regionalizadas e integradas de atenção à

saúde no estado da Bahia, particularmente na Região Metropolitana. O Ministério da Saúde

tem afirmado a priorização de projetos para qualificação do cuidado e desenvolvimento de

redes de atenção a saúde, voltados para as regiões metropolitanas, reconhecidas como grandes

aglomerados urbanos que concentram significativa capacidade instalada de serviços e de

profissionais, mas apresentam sistemas de saúde predominantemente fragmentados, não


conseguindo garantir acesso universal e atendimento integral ao usuário, configurando-se,

portanto, como locais importantes, estratégicos e prioritários (BRASIL, 2009; BRASIL 2011).

OBJETIVOS:

Diante disso, esta pesquisa objetiva analisar a integração da atenção básica com a

atenção secundária e terciária, identificando as dificuldades e facilidades para organização da

rede de atenção para o cuidado materno-infantil no município de Salvador, com ênfase no

Distrito Sanitário de Subúrbio Ferroviário, na perspectiva dos gestores locais, profissionais e

usuárias. Neste sentido, o projeto visa contribuir para o planejamento e a organização da Rede

Cegonha no referido distrito sanitário, potencializando a resolutividade do SUS, mediante

atuação articulada da atenção básica, secundária e terciária do sistema de saúde municipal.

Considerando que esta pesquisa encontra-se em sua fase inicial, este artigo tem o

objetivo de apresentar os resultados preliminares referentes à análise de indicadores

epidemiológicos circunscritos à saúde materno-infantil no município de Salvador, cuja análise

subsidiará etapas posteriores do projeto, as quais serão voltadas para a programação da oferta

de ações e serviços de saúde e para a escuta de profissionais, gestores e usuárias do sistema de

saúde.

2. REFERENCIAL TEÓRICO:

A proposta de organização de redes de atenção à saúde tem sido incluída no grande

campo do cuidado integrado, assumindo diferentes significados e distintas formas de

utilização por diferentes atores, além de agrupar uma gama de intervenções que variam muito

em seus objetivos e escopo, tendo em comum a busca de mecanismos de integração do

cuidado (KUSCHNIR E CHORNY, 2010).


No caso brasileiro, o advento do Pacto pela Saúde mostra, em tese, um cenário

favorável ao avanço das redes de atenção à saúde, ao apresentar diretrizes que reforçam a

construção e o aperfeiçoamento das mesmas (SILVA, SOUTO JR e BRÊTAS JR, 2008).

Ao revisitar publicações recentes acerca da temática sobre redes de atenção à saúde

(SILVA, 2008; SANTOS E ANDRADE, 2008; MAGALHÃES JR, 2008; MENDES, 2010;

KUSCHNIR E CHORNY, 2010; VIANA, LIMA E FERREIRA, 2010), os autores são

consoantes em destacar a importância das redes integradas para a superação de problemas dos

sistemas de saúde na contemporaneidade, sinalizando a recente ênfase dessa discussão no

Brasil. Alguns autores são enfáticos quanto à relevância de estudos com esse enfoque tendo

em vista as lacunas existentes.

Contribuindo com o debate acerca da constituição de redes no SUS, Kuschnir e

Chorny (2010) assinalam que uma série de autores tem argumentado a necessidade de

esclarecer conceitos e delimitar modelos, tornando possível a compreensão de seu significado,

a troca de experiências e a avaliação de resultados. Afirmam que, do ponto de vista conceitual

ainda é um campo pouco delimitado, sem definições comuns e com uma pletora de

terminologias.

A despeito da origem, das dissonâncias e similitudes acerca da dimensão conceitual

sobre redes de atenção à saúde, destaca-se o conceito apresentado, em 2009, pela Organização

Panamericana de Saúde (OPAS), o qual representa um marco para os países latino-

americanos e faz fortes referências à organização de redes integradas de serviços de saúde

baseadas na Atenção Primária. As redes regionalizadas a serem contruídas no SUS guardam

clara relação com preceitos apresentados no relatório Dawson, atualizados na proposta da

OPAS, cuja construção apresenta alguns desafios indissociáveis de dimensões técnica e

política (KUSCHNIR e CHORNY, 2010).


Compartilha-se das interrogações desses autores, ao tempo em que, mesmo com

respostas em aberto, percebe-se, no campo da produção teórica e nos documentos

institucionais, que há uma convergência quanto à importância da atenção primária como

propulsora da organização de redes de atenção à saúde e, consequentemente, dos sistemas de

saúde.

A presença de redes articuladas é referida por Magalhães Jr (2008) como solução para

o acesso dos usuários ao cuidado integral e efetivação do princípio da integralidade, sendo

que o debate contemporâneo sobre redes de atenção à saúde ganha corpo e precisa ser

vitalizado pela possibilidade concreta de sua implantação no SUS. Tal como o referido autor,

Hartz e Contandriopoulos (2004) também associam o conceito de integralidade ao de

integração dos serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência de

atores e organizações na definição das redes.

Kuschnir e Chorny (2010), a partir da análise do contexto britânico e americano,

referendam a importância do Relatório Dawson, que do ponto de vista da organização dos

serviços formulou os conceitos de níveis de atenção, porta de entrada, vínculo, referência e

coordenação pela atenção primária, além de considerar mecanismos de integração, como

sistemas de transporte e de informação. A organização das redes foi concebida neste relatório

como resposta à questão de como garantir acesso com equidade a toda população.

Para além da discussão semântica travada em torno da denominação rede de serviço

ou rede de atenção à saúde, Santos e Andrade (2008) concebem-na como a forma de

organização das ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde, em todos

os níveis de complexidade de um determinado território, de modo a permitir a articulação e a

interconexão de todos os conhecimentos, saberes, tecnologias e profissionais ali existentes,


para que o cidadão possa acessá-los conforme suas necessidades de saúde, de forma racional,

harmônica, sistêmica, regulada e baseada numa lógica técnico-sanitária.

A respeito dessa distinção conceitual o Ministério da Saúde diferencia os seguintes

conceitos: redes de serviços de saúde, redes temáticas e redes de atenção à saúde.

Redes de Serviços de Saúde são arranjos organizativos de serviços de saúde

hierarquizados segundo densidade tecnológica e custo dos procedimentos aí

desenvolvidos, o que conforma redes horizontais em cada nível hierárquico

do sistema (Primário, Secundário e/ou Terciário). Redes Temáticas são

arranjos de serviços de saúde organizados em função da atenção a grupo de

riscos ou agravos específicos (Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, DST,

etc.) ou ainda da atenção a indivíduos numa fase determinada do ciclo de

vida (Saúde da Criança, Saúde do Idoso, etc.). Esses arranjos conformam

redes verticais envolvendo serviços de diferentes níveis hierárquicos do

sistema (BRASIL, 2009, p.174).

Assim, as definições supracitadas apontam como uma das características marcadoras

um fluxo horizontal nas redes de serviços e um fluxo vertical nas redes temáticas. No que diz

respeito às redes de atenção à saúde, estas representam um potente indutor da organização ou

reorganização de subsistemas locais e regionais de saúde, sendo definidas como

arranjos organizativos de unidades funcionais de saúde/pontos de atenção,

onde são desenvolvidos procedimentos de diferentes densidades

tecnológicas, que integradas através de sistemas logísticos, de apoio e de

gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. As unidades

funcionais/pontos de atenção que compõem as redes de atenção à saúde

devem estar distribuídas espacialmente, em territórios definidos, buscando

efetividade e qualidade dos serviços. (BRASIL, 2009, p.175).

Isto posto, visualiza-se no conceito do Ministério da Saúde que as redes de atenção à

saúde extrapolam a limitação da pirâmide hierárquica e se configuram a partir de territórios.

Neste sentido, converge com a definição utilizada por Silva e Magalhães Jr. (2008), os quais

enfocam rede de atenção à saúde como uma malha que interconecta e integra os

estabelecimentos e serviços de saúde de determinado território, organizando-os para que os


diferentes níveis e densidades tecnológicas de atenção estejam articulados e adequados para o

atendimento ao usuário e para a promoção da saúde.

Para Mendes (2010) as redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de

conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos

comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar atenção contínua

e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde.

Um aspecto fundamental que é apresentado nas diferentes concepções acerca das redes

de atenção é o papel desempenhado pela atenção primária, no caso brasileiro denominada de

atenção básica, como componente da rede a desenvolver a coordenação do cuidado e

ordenação da rede.

Segundo Kuschnir e Chorny (2010), ao basear as redes na atenção primária e

introduzir o conceito de serviços equitativos e integrais, a proposta apresentada no documento

“Redes Integradas de Serviços de Saúde baseadas na Atenção Primária”, formulado pela

Organização Panamericana de Saúde, converge com redes regionalizadas de sistemas públicos

e fornece um marco conceitual para a organização de redes no Brasil. Neste sentido, é

importante apresentar elementos sobre aspectos organizativos e componentes estruturais das

redes de atenção à saúde sinalizando algumas semelhanças e discordâncias entre autores que

têm discutido esta temática.

Embora se refira à discussão de redes na área pública em geral, Santos (2008) aponta

elementos que podem ser atribuídos ao setor saúde. Na área pública não se poderá fugir do

formato de redes, sob pena de não se garantir os direitos que se pretende proteger. A

necessidade de interligar serviços tem o objetivo de melhorar sua eficiência e diminuir custos,

expandir o acesso, interligar as políticas sociais com vistas à obtenção de ganhos na

qualidade, eficiência, economicidade e atingimento de seus fins (SANTOS, 2008).


Em se tratando do setor saúde e coadunando com alguns aspectos referidos acima,

Oliveira e Artmann (2009) afirmam que a estruturação dos serviços de saúde numa rede de

pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas,

que devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima, resulta em eficiência, efetividade e

qualidade dos serviços.

Nesta mesma direção, Santos e Andrade (2008) referendam que a integração dos

serviços em redes, sejam elas organizadas por especialidade, por nível de atenção, ciclo de

vida ou outros critérios, deve ter a finalidade de melhorar a eficiência e a racionalidade dos

serviços, além de produzir economia, expansão dos serviços e melhoria do acesso, evitando

duplicidade e desnecessária repetição de exames e procedimentos. As redes são sinônimo de

integração; sem integração não há rede (Santos e Andrade, 2008, p.38)

Conforme descrito pelo Ministério da Saúde, as ações e os serviços de maior

densidade tecnológica devem ser ofertados de forma concentrada, respeitando a lógica de

economia de escala, e aqueles de menor densidade tecnológica devem ser ofertados de forma

dispersa, respeitando as especificidades locais. As redes de atenção à saúde devem ser

desenhadas a partir de uma relação dialética entre os princípios de economia de escala, de

escopo e de qualidade no acesso aos serviços (BRASIL, 2009).

Ao mencionarem o aspecto organizativo das redes, Oliveira e Artmann (2009),

destacam a hierarquização de serviços, representada por uma rede básica com ampla cobertura

populacional e capacidade para resolver problemas clínicos e de saúde pública, apoiada por

uma variada rede de serviços especializados. A hierarquização é um modo de organizar

sistemas de saúde que além de assegurar acesso e integralidade, também dão viabilidade

financeira a essas políticas públicas (OLIVEIRA e ARTMANN, 2009).


Quanto a esse aspecto Mendes (2010) apresenta discordâncias advogando que as redes

de atenção em saúde apresentam missão e objetivos comuns, operam de forma cooperativa e

interdependente, intercambiam seus recursos e são estabelecidas sem hierarquia entre os

diferentes componentes, organizando-se de forma poliárquica. Dessa forma, ainda segundo

Mendes, todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam

horizontalmente num contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário,

convocando para uma atenção integral sob coordenação da atenção primária.

As afirmações de Mendes convergem com alguns elementos organizativos de uma

rede apresentados no Relatório Dawson. Conforme analisado por Kuschnir e Chorny (2010),

no referido relatório, a contraposição entre atenção primária e hospitalar não se colocava e o

conceito de hierarquia referia-se à complexidade, compreendida como densidade tecnológica,

e não uma valoração maior ou menor entre os níveis, os quais eram concebidos como

indissociáveis da mesma rede, com integração horizontal, atendendo aos mesmos usuários, de

acordo com a necessidade.

Essa discussão envolvendo rede de atenção traz à tona um polêmico debate acerca do

formato da pirâmide proposto para a organização do SUS. A esse respeito, o Ministério da

Saúde (BRASIL, 2009) destaca que o SUS é organizado como um sistema hierarquizado por

níveis (primário, secundário e terciário) que refletem uma hierarquia piramidal, com

diferentes graus de densidade tecnológica incorporada aos procedimentos realizados em seus

serviços, comumente denominados de pequena, média e alta complexidade. Silva (2008)

considera não ser conveniente estabelecer uma “normativa dura”, modelos rígidos para a

implantação das redes, tendo em vista as diversas realidades vigentes no Brasil, mas julga

adequado adotar diretrizes operacionais que, de forma flexível, podem ser adaptadas aos

diferentes territórios.


O desenho das redes de atenção à saúde deve ser flexível e considerar a demanda

existente, tendo em vista as heterogeneidades municipais e regionais no que se refere à

capacidade instalada de serviços, especialmente quando se trata de regiões de baixa densidade

demográfica e de grandes distâncias entre os equipamentos de saúde. É necessário o

estabelecimento de territórios sanitários, áreas geográficas que comportam uma população

com necessidades e características epidemiológicas e sociais próprias, e recursos de saúde

necessários para atendê-la. Para definição do território sanitário devem ser consideradas as

relações de fluxos existentes entre os municípios ou bairros e as referências natural ou

culturalmente estabelecidas entre eles em suas diversas atividades, sobretudo na área da saúde

(BRASIL, 2009).

Corroborando com tal afirmação, Kuschnir e Chorny (2010) referem que, diante da

diversidade de contextos, não seria possível prescrever um modelo organizacional único para

as redes e vários esquemas seriam possíveis, sendo fundamental que, quaisquer que sejam os

mecanismos ou instrumentos utilizados, estes devem ser respaldados por uma política de

Estado que impulsione as redes como estratégia para o alcance de serviços mais acessíveis e

integrais.

No que diz respeito aos componentes de uma rede de atenção à saúde, a definição de

Silva e Magalhães Jr (2008) aponta como indispensáveis os seguintes elementos: - um espaço

territorial e uma população; serviços e ações de saúde com diferentes características e

densidades tecnológicas; logística para identificar e orientar os usuários no seu caminhar pelas

malhas da rede; e sistemas de regulação, com normas e protocolos a serem adotados para

orientar o acesso, definir competências e responsabilidades. Conforme esses autores a

articulação desses diferentes componentes estaria associada a um modelo de atenção.


Embora aponte os componentes citados por Silva e Magalhães Jr. (2008), Mendes

(2010) propõe outra classificação divisória dos elementos constitutivos das redes de atenção à

saúde, elencando três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção.

A população vive em territórios sanitários singulares, devendo ser plenamente conhecida e

registrada em sistemas de informação, sob responsabilidade fundamental da atenção primária.

No que diz respeito à estrutura operacional das redes, Mendes (2010) define sua

constituição em cinco componentes: a atenção primária à saúde; os pontos de atenção

secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de

governança. Os três primeiros correspondem aos nós das redes, o quarto às ligações que

comunicam os diferentes nós e o quinto é o componente que governa as relações entre os

quatro primeiros (MENDES, 2010)

A Atenção Primária à Saúde, conforme esse autor, é o centro de comunicação das

redes de atenção à saúde e o nó intercambiador no qual se coordenam os fluxos e contrafluxos

do sistema de atenção à saúde. Há evidências de que sistemas de saúde com forte orientação

pela atenção primária são mais adequados, mais efetivos, mais eficientes, mais equitativos e

de maior qualidade. Todavia, ressalta-se que para a atenção primária resultar nestes benefícios

deve cumprir como papéis essenciais a resolução de mais de 85% dos problemas de saúde de

sua população; a coordenação orientando os fluxos e contrafluxos de pessoas, informações e

produtos entre a rede; e a responsabilização expressa na capacidade de acolher e

responsabilizar-se pela sua população (MENDES, 2010).

Para Silva (2008), uma das maiores dificuldades do trabalho em rede é qualificar a

atenção básica para que a coordenação do cuidado ao usuário e a ordenação da atenção em

rede aconteçam. Para o autor, a atenção básica é considerada a área de maior complexidade da

atenção à saúde, apesar da sua baixa densidade tecnológica, sendo natural que sua


qualificação para que exerça o papel de coordenadora do cuidado e ordenadora da rede

implica em superar muitos desafios.

3. ASPECTOS METODOLÓGICOS:

Este trabalho prevê o uso de múltiplas fontes de informação e diversidade nas técnicas

de coleta de dados, no intuito de conferir maior abrangência para compreensão da realidade e

para triangulação dos dados. Tal perspectiva apoia-se na posição de Denzin e Lincoln (2010),

ao afirmarem que o uso de múltiplos métodos ou da triangulação reflete a tentativa de

assegurar a compreensão em profundidade do fenômeno estudado. Portanto, a pesquisa

privilegiará a articulação da coleta e análise de dados secundários, de natureza quantitativa,

com a produção de dados primários, de natureza qualitativa.

Num primeiro momento, a ênfase foi posta na coleta de dados secundários dos

sistemas de informação em saúde, no sentido de analisar indicadores demográficos e

epidemiológicos, focando a saúde materna e infantil, para comparação dos diferentes distritos

sanitários de Salvador.

De acordo com o Plano Diretor de Regionalização do estado da Bahia (BAHIA, 2011),

Salvador é município sede de microrregião. Considerando a capacidade instalada do sistema

de saúde, na Região Metropolitana de Salvador está a maior concentração de estabelecimentos

e serviços de saúde da atenção secundária e terciária do estado da Bahia, ocorrendo grande

fluxo de usuários vindos das demais regiões de saúde para a capital. Salvador está subdividido

em 12 distritos sanitários e a Estratégia de Saúde da Família tem uma implantação deficitária,

apresentando, em maio de 2013, 19,21% de cobertura populacional estimada, conforme dados


do Departamento de Atenção Básica – Ministério da Saúde. A baixa cobertura da atenção

básica e os problemas na articulação dos demais níveis do sistema de saúde na capital tem

causado prejuízos para o acesso, a resolutividade e a integralidade da atenção.

Os dados preliminares, apresentados neste artigo, foram coletados no decorrer do mês

de junho de 2013, através do DATASUS e do TABNET-SALVADOR, site da Secretaria

Municipal de Saúde da Prefeitura de Salvador, mais especificamente da Subcoordenação de

Informações em Saúde (SUIS/SMS – Salvador). Utilizou-se dados das Estatísticas Vitais,

levando-se em consideração o município de residência, no caso Salvador-Ba. Após a coleta,

os dados foram utilizados para cálculo das Taxas de Mortalidade Infantil (TMI) e de

Mortalidade Materna (TMM), por distritos sanitários, com o auxílio do Excel. Para a análise

da TMI e da TMM foram utilizados os anos de 2006 a 2012, distribuindo-se os dados entre os

12 distritos sanitários soteropolitanos. Além disso, foi analisada a TMI quanto ao período de

ocorrência do óbito (neonatal e pós-neonatal).

Destaca-se como dificuldade no processo de coleta de dados, a ausência no registro de

dados para alguns distritos sanitários. Isso restringiu uma comparação mais refinada e

completa das regiões intramunicipais. Ademais, não se encontrou uma explicação para os

dados ditos ignorados registrados no site, o que gerou dificuldades para a análise dos mesmos.

Posteriormente, haverá o cálculo para programação da oferta de ações e serviços de

saúde para o DSSF, com base nos parâmetros definidos pelo Ministério da Saúde. Em

seguida, está prevista a imersão em campo para a coleta dos dados primários junto aos

profissionais, gestores e usuárias, no sentido de obter informações acerca das dificuldades e

facilidades para acesso aos serviços e organização da rede de atenção à saúde materno-

infantil. Essa etapa prevê a realização de entrevistas semi-estruturadas com os profissionais e

gestores, além da construção do itinerário terapêutico das usuárias gestantes e/ou puérperas.


A entrevista, segundo Gaskell (2003), é muito útil pois oferece a compreensão em

profundidade e informação contextual valiosa para ajudar a explicar achados específicos,

porém apresenta alguns limites como a possibilidade de omissão de detalhes importantes pelo

entrevistado. No que diz respeito ao itinerário terapêutico, este apresenta diferentes

ferramentas analíticas com ênfase em desenhos sintetizadores que expressam a trajetória

empreendida pelas pessoas. Essas trajetórias configuram desenhos nos quais é possível

observar, espacial e temporalmente, os serviços que foram acessados, a seqüência de buscas, o

número de instituições e seu nível de atenção para o atendimento das necessidades

demandadas, a integralidade e resolutividade da atenção (COSTA et al, 2009).

Destaca-se a ênfase na realização de encontros da equipe para discussão de elementos

teórico-metodológicos, tanto acerca da temática abordada no projeto, quanto sobre os critérios

metodológicos para operacionalizar a pesquisa. Este movimento é transversal a todas as

etapas do estudo, desde a fase inicial de coleta dos dados secundários até a fase de análise das

entrevistas e itinerários terapêuticos.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO:

Ao discutir modelos e diretrizes operacionais para implementação de redes

regionalizadas de atenção à saúde, um dos requisitos é o diagnóstico situacional inerente ao

território/região (SILVA,2008b). Para a apropriação dos espaços locais e reconhecimento das

regiões de saúde, um dos elementos fundamentais para a territorialização é a análise da

situação de saúde. Assim, destaca-se, dentre os resultados preliminares, a análise de

indicadores epidemiológicos da saúde materna e infantil nos distritos sanitários de Salvador.

O município de Salvador apresentou queda da taxa de mortalidade infantil (TMI)

de 40,3 por mil nascidos vivos em 2006, para TMI de 32,3 por mil nascidos vivos em 2012


(Tabela 1). Observou-se em todos os distritos sanitários deste município o decréscimo da

TMI entre os anos de 2006 e 2011, e um aumento da TMI entre 2011 e 2012. Destaca-se

que, nos Distritos Sanitários Cabula/Beiru e Cajazeiras, as TMI registradas em 2012 (38,8

e 38,9 por mil nascidos vivos, respectivamente) foram ainda maiores do que as TMI

verificadas em 2006 (37,6 e 34,1 por mil nascidos vivos). Em Cajazeiras houve incremento

de 211,2% na TMI registrada em 2012 (38,9 por mil nascidos vivos), em relação à TMI de

2011 (12,5 por mil nascidos vivos).

No Brasil foram observadas significativas quedas nas taxas de mortalidade infantil

nos últimos anos, especialmente com a ampliação do benefício Bolsa Família à famílias de

baixa renda (RASELLA et al., 2013). No entanto, a situação verificada no município de

Salvador mostra que a mortalidade infantil ainda consiste em um importante e não

controlado problema de saúde pública, cujas taxas encontram-se bastante elevadas em

relação a outras regiões do país, a exemplo do município de Pelotas, no Rio Grande do Sul,

onde a taxa de mortalidade infantil registrada em 2008 foi de 16,7 por mil nascidos vivos

(SILVA et al., 2012). As taxas deste indicador registradas em alguns Distritos Sanitários de

Salvador se aproximam das de países onde a população vive em condições de vida bastante

precárias, como Mongólia (TMI=39,8/1000NV), Timor Leste (TMI=39,8/1000NV) e

Zimbábue (TMI=39,8/ 1000NV).

A classificação do óbito infantil quanto ao período de ocorrência mostrou que, em

2012, a TMI neonatal (12,1 por mil nascidos vivos) foi maior que a TMI pós-neonatal (4,8

por mil nascidos vivos) em Salvador (Tabela 2). Entretanto, observou-se que nos dados

obtidos houve registros com ausência de classificação quanto ao período do óbito, o que

dificulta o refinamento da análise.


Em análise das mudanças em indicadores de saúde infantil, nas três últimas

décadas, identificou-se a redução dos coeficientes de mortalidade infantil, com taxa anual

de decréscimo de 5,5% nas décadas de 1980 e 1990 e de 4,4% no período de 2000 a 2008

(VICTORA et al., 2011a). Também verificou-se que as mortes neonatais foram

responsáveis por 68% das mortes infantis.

Quanto à taxa de mortalidade materna (TMM), os registros obtidos nos bancos de

dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Salvador-Ba, na ocasião em que foram

acessados, não se apresentavam completos, especialmente quanto ao registro da faixa

etária e, por esta razão, foram registrados como dados indisponíveis. Sendo assim, estão

apresentados com um hífen (-) os dados cujo registro foi nulo no período (Tabela 3). Tais

lacunas dificultaram a análise da situação do município de Salvador quanto à taxa de

mortalidade materna por faixa etária em 2012 e, portanto, apenas os Distritos Sanitários

que dispunham destes registros foram considerados na análise.

Esta situação encontrada no município de Salvador quanto aos problemas de

registro de óbitos, tanto maternos quanto infantis, nos Sistemas de Informação em Saúde,

também foram destacados em outros trabalhos. Considera-se que as tendências de

mortalidade materna são difíceis medir com precisão, tendo em vista o sistema de

notificação, embora seja possível afirmar a existência de disparidades regionais

reveladoras de diferenças sócio-econômicas e desigualdades no acesso à atenção à saúde

(VICTORA et al., 2011a; VICTORA et al., 2011b).

No município de Salvador, observou-se mais elevadas taxas de mortalidade

materna na faixa etária de 30-39 anos (TMM=8,7 no DS Subúrbio Ferroviário) e de 25-29

anos (TMM=7,3 no DS Pau da Lima) em 2012. Também foi elevada a TMM observada na

faixa etária de 40-49 anos no Distrito Sanitário de Itapagipe (TMM=6,1).


Analisando-se a mortalidade materna no período de 2006 a 2012(Tabela 3), o

município de Salvador apresentou queda da TMM de 6,1 para 5,7. No entanto, verificou-

se que em alguns distritos sanitários houve elevação da TMM registrada entre 2006 e 2012,

como em São Caetano/Valéria (TMM=4,5 em 2006 e TMM=12,6 em 2012), Cabula/Beiru

(TMM=1,9 em 2006 e TMM=4,2 em 2012), Pau da Lima (TMM=3,4 em 2006 e

TMM=14,7 em 2012), além de Cajazeiras, Subúrbio Ferroviário, Brotas e Itapagipe

(Tabela 4). Maiores quedas na TMM entre 2006 e 2012 foram observadas para os distritos

da Liberdade (TMM de 16,4 para 5,0) e de Itapoan (TMM de 7,5 para 3,4).

A análise da produção científica nacional sobre mortalidade materna (Morse et al.,

2011) demonstrou, em vários estudos, deficiências na atenção pré-natal e no parto, bem como

percentuais de óbitos evitáveis sempre elevados, revelando que a mortalidade materna ainda

pode ser reduzida e que são necessárias melhorias na qualidade da assistência pré-natal e ao

parto.

Tabela 1 - Taxa de Mortalidade Infantil (por mil nascidos vivos), segundo Distrito Sanitário, no

período entre 2006 - 2012. Salvador/Ba.

Distrito Sanitário / Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Centro Histórico 43,5 55,4 55,0 54,3 46,2 19,8 33,4

Itapagipe 40,8 42,1 32,0 48,7 41,8 23,6 35,3

São Caetano/Valéria 40,7 34,1 28,9 31,8 35,8 26,2 38,9

Liberdade 49,2 39,2 34,3 34,8 32,9 24,8 42,3

Brotas 38,0 34,2 25,1 29,7 33,5 16,6 31,2

Barra/Rio Vermelho/Pituba 34,3 29,8 30,0 24,6 24,7 21,9 27,2

Boca do Rio 33,7 26,6 21,0 21,0 25,6 18,7 26,2

Itapoan 35,5 35,2 22,7 27,6 22,4 20,4 29,5

Cabula/Beiru 37,6 32,0 31,9 29,9 32,9 26,1 38,8

Pau da Lima 39,4 31,8 29,2 25,8 35,2 23,3 31,2

Subúrbio Ferroviário 43,0 44,5 39,2 33,8 33,0 28,4 42,5

Cajazeiras 34,1 35,2 28,0 26,0 33,0 12,5 38,9

Ignorado 73,0 65,1 73,9 20,5 27,5 79,7 13,1


Total 40,3 36,5 32,0 29,9 31,7 30,4 32,3

Fonte: SMS (SSA-Ba) /Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC).

Tabela 2 - Taxa de Mortalidade Infantil (por mil nascidos vivos) por classificação do

óbito, segundo Distrito Sanitário, no município de Salvador, em 2012. Salvador/Ba.

Distrito Sanitário

Óbito Infantil

Neonatal Pós-neonatal

Não

Especificado Total

Centro Histórico 10,7 1,3 21,4 33,4

Itapagipe 11,6 6,1 17,6 35,3

São Caetano/Valéria 12,8 6,0 20,1 38,9

Liberdade 18,6 6,6 17,1 42,3

Brotas 13,4 2,2 15,6 31,2

Barra/Rio Vermelho/Pituba 12,5 3,6 11,1 27,2

Boca do Rio 7,6 3,8 14,7 26,2

Itapoan 12,5 4,1 12,9 29,4

Cabula/Beiru 12,6 7,6 18,5 38,8

Pau da Lima 12,8 4,0 14,3 31,2

Subúrbio Ferroviário 15,9 6,4 20,2 42,5

Cajazeiras 13,5 7,2 18,2 38,9

Ignorado 5,1 1,7 6,4 13,1

Total 12,1 4,8 15,4 32,3

Fonte: SMS (SSA-Ba) /Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC).


Tabela 3 - Taxa de Mortalidade Materna (por dez mil nascidos vivos), segundo Distrito Sanitário, no

município de Salvador-Ba, no período de 2006 a 2012. Salvador/Ba.

Distrito Sanitário / Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Centro Histórico 22,3 - 24,4 12,9 - - -

Itapagipe 5,0 10,3 20,3 10,9 - 5,6 6,1

São Caetano/Valéria 4,5 6,3 8,8 2,4 7,7 4,9 12,6

Liberdade 16,4 3,9 12,2 - 4,6 4,7 5,0

Brotas 3,8 - 7,9 7,9 16,6 - 4,3

Barra/Rio Vermelho/Pituba 9,9 - 7,7 15,1 2,5 2,8 -

Boca do Rio - - 6,6 - - - -

Itapoan 7,5 3,5 19,7 10,0 3,4 3,3 3,4

Cabula/Beiru 1,9 5,6 5,6 4,0 6,3 4,2 4,2

Pau da Lima 3,4 13,2 - 14,0 28,7 3,5 14,7

Subúrbio Ferroviário 4,3 6,6 4,4 11,5 11,8 11,8 8,7

Cajazeiras 4,0 4,2 16,4 12,6 4,4 17,3 12,7

Ignorado 14,6 16,5 9,2 - 13,4 5,9 -

Total 6,1 5,3 9,4 7,8 8,5 5,3 5,7

Fonte: SMS (SSA-Ba) / Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos resultados iniciais, obtidos através da coleta de dados nos sistemas de

informação em saúde oficiais, indica deficiências acerca da coleta e do processamento

possivelmente interferindo na qualidade dos dados disponíveis. Outros estudos destacam a

persistência de problemas no preenchimento incompleto da declaração de óbito e a


subnotificação gerando inconsistências nos valores de mortalidade materna (MORSE et al.,

2011). Apesar das medidas no sentido de melhorar a detecção e notificação de mortes

maternas, a qualidade dessas notificações varia conforme época e lugar de ocorrência,

dificultando a análise das tendências e diferenças regionais (VICTORA et al, 2011a;

VICTORA et al, 2011b).

Embora existam inconsistências nos dados, os valores da razão de mortalidade

materna, mesmo em declínio, permanecem em níveis elevados no Brasil, sugerindo baixa

efetividade das políticas públicas para enfrentar a questão, sendo um desafio a melhoria

das condições de saúde reprodutiva, já que as situações de risco atingem, principalmente,

mulheres com pouco acesso aos serviços de saúde. (MORSE et al., 2011).

No cuidado à saúde materno-infantil, conforme estudo de Beheregaray e Gerhardt

(2010), as dificuldades enfrentadas pelas gestantes durante o pré-natal e que se estendem ao

momento do parto, podem relacionar-se a intercorrências e complicações, colocando em

xeque a prática da integralidade por questões que envolvem as dificuldades de acesso, a baixa

oferta dos serviços existentes, dentre outras. Ainda que tal estudo tenha sido realizado em

outro contexto, os indicadores obtidos inicialmente e as incursões em serviços de saúde de

Distritos Sanitários de Salvador, sobretudo no Subúrbio Ferroviário, indicam evidências de

que a realidade a ser estudada apresenta complicadores semelhantes vivenciados pelas

usuárias gestantes, parturientes e puérperas no que diz respeito às dificuldades de acesso e

oferta de serviços.

A continuidade da pesquisa com o refinamento da análise de mais indicadores

epidemiológicos e demográficos, o cálculo da programação de ações e serviços, bem como a

ênfase na escuta de profissionais, de gestores e, sobretudo, na descrição dos itinerários

terapêuticos de usuárias dos serviços de saúde municipais, certamente fornecerá contribuições


importantes, tanto do ponto de vista teórico-conceitual, quanto do ponto de vista organizativo,

de modo a articular processo acadêmico com processo de mudanças na organização de

sistemas de saúde locorregionais, subsidiando o planejamento e a gestão da rede regionalizada

e integrada de atenção à saúde materno-intantil.

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2º congresso brasileiro de polÍtica, planejamento … · contemporâneo sobre redes de atenção...

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