2013 facimed. prof.dr. luÍs marcelo aranha camargo mÉdico phd pesquisador cnpq [email protected]
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HABILIDADES GERAL V
O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
2013
FACIMED
MODELOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
ESTRUTURA DE APRESENTAÇÃO
Epidemiologia: conceitos Etapas do método epidemiológico Breve história da epidemiologia Epidemiologia Descritiva
Registro de casos de doenças Séries históricas Miscelânia de Estudos Estudos de Prevalência*
Teste de hipóteses
Epidemiologia Analítica Estudos observacionais
Estudos de Prevalência* Caso-Controle Cohorte Estudos Ecológicos
Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais
Clinical Trials Community Trials
Metanálise Testes de Screening Laboratorial
EPIDEMIOLOGIA
Tem como origem o grego clássico: epi (sobre) + demos (povo) + logos (conhecimento).
O Oxford English Dictionary cita Parkin (1873) como fonte.
Contudo, em 1850, já existia uma London Epidemiological Society.
Em 1802, a palavra aparece no título do livro espanhol Epidemiología Española (Madrid)!!!!;
EPIDEMIOLOGIACONCEITO
“....... é o estudo da distribuição e dos fatores determinantes do processo saúde-doença em uma população específica e a aplicação deste estudo para a promoção da saúde”
LAST, 1988-modificado
EPIDEMIOLOGIA
Na epidemiologia não se admite que a doença (ou sua ausência) tenha uma distribuição randômica. Há uma ou várias relações causais que a determina (e que às vezes se somam)
USOS DA EPIDEMIOLOGIA
Descrição de agravos por característica pessoal, tempo e espaço
Descrição de fenômenos científicos, espécies novas de animais, etc.
Descrição da evolução clínica de agravos
Diagnóstico populacional de saúde Planejamento em saúde Busca da relação causal Avaliação de métodos terapêuticos,
comportamento e ações educativas Teste da eficácia de exames
diagnósticos
EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO
Hipócrates há 25 séculos: malária-> clínica e “transmissão”
Escorbuto China 1300-1400-Navegações
Em 1747, o cirurgião escocês James Lind- primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. Frutas cítricas x Escorbuto.
Beribéri-Malásia – 1800
Cholera-morbus asiática – Lacerda , 1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo)
EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO
Cia. De Abast. de
água
População No.Mortes por Cólera
Coef.Mort. Específico por
1000 hab.
Cia.Southwark
167.654 844 5,0
Cia.Lambeth
19.133 18 0,9
Fonte: Snow,1855
1855
EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO
FEBRE REUMÁTICATARANTA & MARKOWITZ, 1989
Casos de Febre Reumática (x 100.000), Dinamarca, 1862-1962
Casos deFebreReumáticax 100.000
Ano
Fonte: Taranta & Marcowitz, 1989
ETAPAS DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
Epidemiologia Descritiva: medidas de morbidade, mortalidade e outras. Distribuição por pessoa, tempo e espaço.
Formulação de Hipóteses: métodos da diferença, concordância, variação concomitante, de “resíduos” e da analogia
Teste de Hipóteses: Epidemiologia Analítica-> Estudos: observacional, quasi-experimental e experimental
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
QUESTÕES ÉTICASDeclaração de Helsinque
18 a Assembleia Médica Mundial 1964Estudos Experimentais em Anima Nobile
Prerrogativas Fatos cientificamente estabelecidos Voluntários mentalmente capazes Esclarecidos sobre os risco Importância do problema compense os
riscos
CEP DE ANIMA NON NOBILE
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED)X
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (EA)
ED: caracterizar quantitativamente e a distribuição de um agravo na população. Caracterizar agravo existente.
EA: buscar as causa dos agravos e sua variação de intensidade na população. Busca causalidade.
Geralmente os ED precedem os EA, são mais baratos e mais rápidos.
EPIDEMIOLOGIADESCRITIVA
OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
OBJETIVO 1
Permitir o estudo da evolução de agravos à saúde em
regiões demográficas e em sub-grupos de pessoas e no tempo. Aplica-se, p.ex., ao
monitoramento de doenças e identificação de doenças
emergentes
OBJETIVO 2
Criar uma linha de base para o planejamento em saúde, avaliação de serviços e alocação de recursos
DIAGRAMA DE CONTROLE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
LSMédia
CASOS DE DENGUE/100.000 HAB
MESES DO ANO 2001-2010
OBJETIVO 3
Identificar problemas para serem submetidos aos estudos analíticos e discriminar áreas a serem investigadas. Formular hipóteses.
*******************************************************
A epidemia de AIDS é um exemplo dos 3 objetivos dos ED:
Detectou a emergência de uma nova doença Determinou a alocação de recursos (clínicas,
medicamentos, centros de screening, etc.) Direcionou o estudo da etiologia, até então
ignorada, a usuários de drogas EV e homo/bissexuais masculinos
“Em saúde pública, o primeiro passo na procura de uma provável intervenção é a
formulação de uma hipótese razoável e passível de ser
testada”
Hennekins & Buring Epidemiology in Medicine
1987
JOHN STUART MILLSCÂNONES DE MILLS
1. Método da Semelhança
2. Método da Diferença
3. Método da Variação Concomitante
4. Método dos “Resíduos”
5. Método da Analogia*
Lilienfeld & Stolley – Foundatoins of Epidemiology, 3rd Ed. 1994
MÉTODO DA SEMELHANÇA
Um fator está presente em todas as situações onde ocorre o agravo à saúde. Ex: onde ocorre poluição do ar há um aumento da prevalência de DPOC. Este achado leva a crer na hipótese de que a poluição do ar é um fator que contribui para a DPOC.
MÉTODO DA DIFERENÇA
A maioria ou todas as variáveis são constantes em uma população e existe apenas 1 variável diferente que pode estar implicada com o agravo. P.ex.: estudo da atividade física na redução da DCV. Vejamos uma fábrica qualquer onde os operários têm o mesmo perfil socioeconômico e cultural, idade, gênero, dieta, estilo de vida, entre outros. Aqueles com maior atividade física têm menos DCV.
Hipóteses: maior atividade física, menos DCV
MÉTODO DA VARIAÇÃO CONCOMITANTE
A frequência do agravo varia de acordo com a potência do fator suspeito.
EPIDEMIOLOGIAHISTÓRICO
FUMO X CÂNCERDOLL & HILL, 1964
Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmão (x 1.000) por número médio de cigarros/dia em médicos britânicos, 1960.
Fonte: Doll, 1964
MÉTODO DE “RESÍDUOS” (OU DE MULTIVARIÁVEIS)
Envolve a subtração de potenciais fatores causais para determinar que fator ou grupo de fatores têm maior impacto em uma variável dependente.
Ex: a determinação de evento CV é determinado por hereditariedade, IMC, dieta, stress, tabagismo, exercício físico e perfil lipídico. Daí, determina-se o fator de maior impacto por análise multivariada.
MÉTODO DA ANALOGIAMAC MAHON & PUGH
O modo de transmissão e e sintomas de uma doença de etiologia desconhecida pode ter uma padrão similar a de um agravo conhecido. Isto sugere um mecanismo de transmissão e etiologia similares.
P.ex: Doença dos Legionários. 1976
ABORDAGEM DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRITIVOS
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100
500
1000
1500
2000
2500
AcreAssis BrasilBrasil
INCIDÊNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012BIONI/2012-DOUTORADO
90 93 96 99 2 5 80
50
100
150
200
250
300
350
400
MONTE NEGRO
RONDÔNIA
BRASIL
LTA M NEGRO/RONDÔNIA- CASOS/100.000BIONI-2012-DOUTORADO
ISU M NEGRO 2000-2010
<1a 1-4a 5-19a 20-49a 50a e +0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Mortalidade proporcional por idade nos estados do Amazonas, Maranhão, Rio Grande do Sul e São Paulo - Curva de Nelson de
Moraes
MN
AM
MA
RS
SP
Faixa etária
% Ó
bit
os
PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012
33%
14%
40%
8%
5%
PREVALÊNCIA DE MANSONELÍASE POR ETNIA, LÁBREA, AM, 2012.
NBP I O
BASANO, 2012-DOUTORADO
ESTUDOS ANALÍTICOS
ESTUDOS ANALÍTICOS OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS
Considerar:
Possibilidade de manipular a fator de exposição pelo investigador, por instituições ou a pela natureza (FE)
Possibilidade de randomização da amostra (RA)
OBSERVACIONALX
EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
MISCELÂNIA
PREVALÊNCIA
CASO-CONTROLE
COHORTE
QUASI-EXPERIMETAIS
EXPERIMENTAIS/METANÁLISECUSTOESPECIFICIDADE
RAPIDEZ GENERALIDADE
AMOSTRAGEM?
TAMANHO AMOSTRAL ERRO DESEJADO (<5%) FREQUÊNCIA DO EVENTO UNIVERSO AMOSTRAL EFEITO DE CLUSTER
RANDOMIZAÇÃO SORTEIO LISTA RANDÔMICA SISTEMÁTICA ESTRATIFICADA
AMOSTRAGEM-TAMANHO
OPEN EPI
EXERCÍCIO
http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm
Exercício 1Calcular Amostra
População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=5%
Erro=5%AMOSTRA=69
Exercício 2Calcular Amostra
População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=5%
Erro=5%AMOSTRA=73
AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exercício 3Calcular Amostra
População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=1%
Erro=1%AMOSTRA=367
Exercício 4Calcular Amostra
População= 10.000 pessoasPrevalência Esperada=1%
Erro=5%AMOSTRA=16
AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exercício 5Calcular Amostra
População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=20%
Erro=5%AMOSTRA=198
Exercício 6Calcular Amostra
População= 1.000 pessoasPrevalência Esperada=20%
Erro=1%AMOSTRA=861
LISTA NÚMEROS RANDÔMICOS
De uma população de 1.000 pessoas, necessito fazer uma amostra randômica de 198 pessoas. Como faço?
http://rechneronline.de/random-numbers/
DIFERENÇAS ESTUDOS ANALÍTICOS
FE RA TIPO DE ESTUDO
NÃO NÃO OBSERVACIONAL
SIM NÃO QUASI-EXPERIMENTAL
SIM SIM EXPERIMENTAL
CUSTO $$EFICIÊNCIA
ESTUDOS ANALÍTICOS
Não há controle sobre o FE e a RA
Há 5 modalidades Analíticos:
Estudos de Prevalência (Também descritivo)
Estudos Ecológicos Estudos Caso-Controle Estudos de Cohorte Estudos Híbridos (Nested)
-> Testar e gerar novas hipóteses etiológicas
USOS MAIS FREQÜENTES
Conhecer variáveis da população, como aspectos sócio-econômicos, peso, PA, altura, etc.
Medir substâncias no organismo: antígenos, anticorpos, metais, inseticidas, lipídeos, etc.
Levantar hipóteses
TABELA DE CONTINGÊNCIA (2X2, OU, 2 X N)
Caso/Exposição
Doença+ Doença - Total
Exposição + A B A+BEXPOSTOS
Exposição - C D C+DNÃO EXPOSTOS
Total A+CDOENTES
B+DNÃO DOENTES
A+B+C+DTOTAL
USOS:1-ESTUDO DE PREVALÊNCIA-RAZÃO DE PREVALÊNCIA2-ESTUDO DE CASO CONTROLE – ODDS RATIO3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO4-ESTUDO ECOLÓGICO COMPARADO
ESTUDO QUASI-EXPERIMENTAL
Há controle do FE e não há RA
Exemplo: comparação da letalidade em acidentes automobilístico em estados (EUA) que obrigam ou não o uso de cinto de segurança (FE). A queda da letalidade nos estados com cinto de segurança sugere a hipóteses da eficiência da medida.
ESTUDO EXPERIMENTAL
Há controle de FE e RA. Sinônimo: Ensaio Clínico ou
Clinical Trial Pode abranger indivíduos
(clinical trial): teste de drogas ou procedimentos a nível de indivíduo
Pode abranger a comunidade (community trial), p.ex: cessar tabagismo, atividade física, uso de álcool, dieta x impacto na comunidade
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
ECOLÓGICO
ESTUDOS ECOLÓGICOS
Estudos na qual a unidade de análise é uma população
Utilizados para avaliar como o contexto ambiental ou socioeconômico podem afetar a saúde de grupos populacionais
ESTUDO ECOLÓGICO
Objetivos
Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de determinada doença
São geralmente de baixo custo, pois usam dados secundários
Avaliar a efetividade de intervenções na população Tipos de Estudo
Estudo Ecológico Comparado (similar ao estudo de prevalência): porém a unidade é a comunidade e não se sabe com exatidão o nível de exposição individual ao fator de agressão)= Tabela 2x2
Estudo Ecológico de Tendência: analisa a nível de comunidade a evolução da frequência da doença em relação à exposição e ao tempo
Ex: radiação solar x incidência de CA ovariano em populações
Ex: Fluoretação de água x prevalência de cárie em populações
EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes países ao longo do tempo
“FALÁCIA ECOLÓGICA’
“O bias (viés) que pode ocorrer em função das
observações realizadas a nível de grupos/agregados
não necessariamente representam a associação
existente a nível individual” LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY
4TH ED. NY, NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011
“FALÁCIA ECOLÓGICA”
EX: ENFIZEMA MAIS PREVALENTE EM PALM SPRINGS (ÁREA BUCÓLICA) E MENOS PREVALENTE EM LOS ANGELES (ÁREA POLUÍDA).
Explicação: os enfisematosos, após trabalharem em LA drante a vida, aposentam-se com enfisema em Palm Springs
(Efeito Imigração)
ESTUDO ECOLÓGICO-OUTRO VIÉS
DIFICULDADE EM SE MEDIR O GRAU DE EXPOSIÇÃO E A
INTENSIDADE DA DOENÇA, UMA VEZ QUE A UNIDADE OBSERVADA É UM GRUPO (COMUNIDADE) E NÃO O
INDIVÍDUO. NÃO É POSSÍVEL INDIVIDUALIZAR O RISCO.
MISCELÂNIA
Descrição de espécies animais/vegetais e fenômenos novos
Descrição de ciclos biológicos
Relato de experiências Estudos qualitativos Outros
ESTUDO DE PREVALÊNCIA(SECCIONAL, CORTE TRANSVERSAL,,
INQUÉRITO, ENCUESTA)
Colhe-se informações e/ou material biológico em um momento do tempo (ou mais) em uma amostra definida de uma população (ou toda a população)
Conceito de Amostra: tem que ser representativa do universo, portanto de que ser randômica e ter um tamanho adequado.
TABELA
Frequências Doentes Não Doentes
Total
Expostos A B A+B
Não Expostos
C D C+D
Total A+C B+D N
A+C/N= PREVALÊNCIA
PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B
PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+DRAZÃO DE PREVALÊNCIA= A/A+B//C/C+D
TABELA
Categorias Mansonellla+ Mansonella - Total
Homem 80 (a) 20 (b) 100
Mulher 20 (c) 80 (d) 100
Total 100 100 200(n)
A+C/N= PREVALÊNCIA=50%
PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B=80%
PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D=20%
INCONVENIÊNCIAS XCONVENIÊNCIAS
Viés de memória Limitado no tempo e espaço Ineficiente para doenças
raras Baixo Custo Rápidos Cria hipóteses
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
CASO-CONTROLE
ESTUDO CASO-CONTROLE
Consiste em um estudo onde o pesquisador aloca um grupo de pacientes com o evento (doença) e outro, pareado, sem o evento (doença) e
estuda fatores de risco ou características que podem
determinar o evento (doença).
ESTUDO CASO-CONTROLE
Não-Doentes Doentes
ExpostosNão-Expostos
Expostos
Não-Expostos
SELEÇÃO DE CONTROLESPAREAMENTO
1:2 A 1:4 CASO/CONTROLE
EXEMPLO CASO CONTROLE
1 CASO NA COMUNIDADE AMOSTRA DA POPULAÇÃO NA MESMA COMUNIDADE
2 AMOSTRA POPULACIONAL
CONTROLES EM AMOSTRA DA POPULAÇÃO
3 CASOS EM TODOS OS HOSPITAIS DA COMUNIDADE
AMOSTRA DE VIZINHOS DOS CASOS
4 CASOS DE 1 OU MAIS HOSPITAIS NA COMUNIDADE
CONTROLES NOS HOSPITAIS
5 TODOS OS CASOS DE 1 HOSPITAL
TODOS O CONTROLE DO MESMO HOSPITAL
6 NENHUM DOS ACIMA SELECIONAR COMO CONTROLE OS PARENTES
ESTUDO CASO-CONTROLEDESVANTAGENS
Mais suscetível a vieses de seleção de controles
Viés de memória Não se aplica quando o fator
de risco ou exposição é raro Não mede incidência, pois
geralmente não é uma amostra representativa da população
ODDS-RATIO
EXPOSIÇÃO DOENÇA+ DOENÇA-
Fator + A B
Fator - C D
OR= AxD/BxC
ODDS RATIO
DROGA CA+ CA-
EXPOSIÇÃO+ 204 552
EXPOSIÇÃO - 9 145
OR= 204 x 145/552x9= 5,95
Indivíduos exposto têm 5,95 x mais “risco” de CA
OR= AxD/BxC
ODDS RATIO
ESTIMA O RISCO, MAS NÃO É FIDEDIGNO, POIS NÃO TEM BASE POPULACIONAL E É RETROSPECTIVO
PODE DAR UMA BOA ESTIMATIVA DE RISCO SE: OS CONTROLES SÃO
REPRESENTATIVOS DA POPULAÇÃO
SE OS CASOS SÃO REPRESENTATIVOS DE TODOS OS CASOS
SE A FREQUÊNCIA DA DOENÇA É PEQUENA NA POPULAÇÃO
ENADE 2001
ESTUDO CASO-CONTROLEVANTAGENS
Relativamente Barato Permite investigar vários
fatores de risco Pode ser usado em doenças
raras Rápido Número de pessoas
relativamente pequeno Pareamento importante
DESVANTAGENS CASO-CONTROLE
Viés de memória Má qualidade de registro Limitado no Tempo Limitado no Espaço Não permite cálculo de
incidência ou prevalência Não estima o risco com
precisão Se a exposição for baixa, o
estudo pode não funcionar
USOS DO CASO CONTROLE
CA e exposição intra-útero por dietilstilbestrol
CA colo útero x fumar Chili pepper x CA gástrico Chá verde x CA pulmão Fumante passivo x CA em
crianças Eficácia de colonsocopia para
screening de CA Uso doméstico de antibiótico
X BCP resistente Anestesia em gestantes x
malformação congênita
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
COHORTE
ESTUDO DE COHORTECOHOR= DIVISÃO DO ANTIGO EXÉRCITO ROMANO
Método epidemiológico analítico em que identificam grupos que estiveram, estão ou estarão expostos ou não-exposto (a um risco), ou exposto em graus diferentes (ao risco) e observação da ocorrência do evento (doença). Implica em grande número de pessoas e vários anos de estudo.
ESTUDOS DE COHORTE
Prospectivo
ExposiçãoPeso ao Nascer
Peso < 2500g
Peso>2500g
DesfechoMorte
Sim
Não
Sim
Não
Investigador
ESTUDO DE COHORTE
Retrospectivo
Sim
Não
Sim
Não
DesfechoMorte
ExposiçãoPeso ao Nascer
Peso < 2500g
Peso>2500g
Investigador
ESTUDOS DE COHORTEAPLICAÇÕES
EXPOSIÇÃO RARA, POUCO FREQUENTE Etiologia de doenças. Ex: fumo x CA
pulmão História Natural da Doença. Ex:
evolução de pacientes HIV+ Estudo de Impacto de Fatores
Prognósticos. Ex: PSA e CA de próstata Intervenções Diagnósticas: PCCU x CA
colo Terapêutica: TARV x AIDS Exposição: RX, UV, etc. x CA Comportamento: dieta, atividade
física, etc. Estuda vários tipos de desfecho:
morte, incidência
ESTUDOS DE COHORTE
A situação dos participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo.
Podem ser prospectivos (exposição presente e desfecho não presente no início do estudo) ou retrospectivos (exposição e desfecho presentes no início do estudo).
RISCO RELATIVO
DROGA Suicídio+ Suicídio -
EXPOSIÇÃO+ 19 9
EXPOSIÇÃO - 49 149
TOTAL 68 158
RR= (0,7)/(0,2)= 3,5
Indivíduos exposto têm 3,5 x mais risco de suicídio
RR= A/(A+B)/C/(C+D) ou Ie/Ine
Incidência da doença nos expostos Ie = a/ (a+b) = 0,7
Incidência da doença nos não-expostos Ine= c/ (c+d)=0,2
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ESTUDOS QUASI-EXPERIMENTAIS
Controla a exposição Não tem amostra randômica Similar a estudo ecológico Ex: cinto de segurança x
redução de mortalidade no trânsito
ESTUDOS DE EXPERIMENTAISQUASI-EXPERIMETAIS
Faz-se intervenção terapêutica ou profilática em indivíduos ou em uma comunidade e mede-se a eficiência da intervenção. O pesquisador controla a exposição ao fator.
Clinical Trails = ensaio clínico (EXPERIMENTAL)
Community Trials= ensaio comunitário (QUASI-EXPERIMENTAL)
DIFERENÇAS ENTRE ENSAIO CLÍNICO E COMMUNITY TRAIL
EC CT
EXPERIMENTAL QUASI-EXPERIMENTAL
TESE DE DROGA E PROCEDIMENTOS
MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS
FOCO NO INDIVÍDUO FOCO NA COMUNIDADE
RANDOMIZAÇÃO NÃO –RANDÔMICO
EXPOSIÇÃO CONTROLADA EXPOSIÇÃO CONTROLADA
DURAÃO DIAS A ANOS GERALMENTE DURA MAIS TEMPO
PARTICIPAÇÃO LIMITADA A ALGUMAS PESSOAS COM DOENÇAS
NÃO NECESSARIAMENTE O CRITÉRIO DE DOENÇA É MENOS RIGOROSO
INTERVENÇÃO CONTOLADA RIGORASAMENTE
SEM MUITO RIGOR
ADEQUADO PARA TESE DE HIPÓTESES RESTRICATS(DROGAS, VACINAS)
ADEQUADO PARA TESTEE DE MEDIDAS EDUCATIVAS OU COMPORTAMENTAIS
ESTUDO CEGO NÃO-CEGO
ESTUDOS EXPERIMENTAISQUASI-EXPERIMENTAIS
Comunitários (Community Trials):
Flúor x Cárie – Califórnia
Doença Coronariana x Prevenção na Finlândia
Mede comportamento e medidas educacionais para comunidades
ESTUDOS EXPERIMENTALENSAIO CLÍNICO
Terapêutico ou Preventivo
Randômico
Cego, duplo-cego
ENSAIO CLÍNICO
Fases do Estudo
Fase I: ensaios de farmacologia clínica e toxicidade e não eficácia, realizada em voluntários. São selecionados de 20 a 80 pacientes.
Fase II: estudo piloto de eficácia. Em pequena escala. 100 a 200 pacientes por droga.Pretedente-se estudar eficácia e efeitos colateriais, sem grupos comparartivos.
ENSAIO CLÍNICO
Fase III: sinônimo de Ensaio Clínico. Estuda-se a eficácia da droga estudada em comparação com uma droga padrão. Grande número de indivíduos, Pode ter 2 ou mais “braços”
Fase IV: vigilância pós-comercialização
1:10.000 das drogas produzidas vão para ensaios clínicos e apenas 20% destas são comercializadas
ENSAIO CLÍNICOTROMBOLÍTICO APÓS IAM
Grupo Morte Não Total Letalidade
Tratado 1352 13086 14438 9,4%
Controle 1773 12613 14386 12,3%
CÁLCULOS
Redução Absoluta de Risco (RAR):12,3% - 9,4% = 2,9%
Risco Relativo:9,4% / 12,3% = 0,76
Redução Relativa de Risco(1-RR)x100%= (1-0,76)= 24%
NNT (number needed to treat)1 / RAR= 1 / 0,29 = 34
Grupo Morte Não Total Letalidade
Tratado 1352 13086 14438 9,4%
Controle 1773 12613 14386 12,3%
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Viés de memória perde a importância, pois há um seguimento do caso (prospectivo ou retrospectivo)
Mede Incidência e vários desfechos
Contempla exposição rara Ineficientes para doenças
raras Caros e demorados Perda de participantes Conflito de interesses excusos
EXEMPLO-1
FRAMINGHAN Heart Study Início 1948 Riscos para DCV Indivíduos 28-62 anos N=5.209 Exame
físico+lab+entrevistas a cada 2 anos
Desfecho=DCV
EXEMPLO-2
Mineiros de Urânio do Colorado
Início 1950 Risco para CA em mineiros 3.415 homens Exposição: Urânio Desfecho=CA Exame
físico+lab+entrevistas e monitoramento ambiental a cada 3 anos
EXEMPLO-3
Cohorte de Enfermeiras Americanas
Início 1976 Risco para CA e hormônios Mulheres casadas 30-55 anos 127.700 mulheres Exposição: anticoncepcional
hormonal Desfecho: CA Questionários a cada 2 anos
Amostras biológicas após 6 e após 13 anos
METANÁLISE
Vem do grego: além da análise
Século XVII astronomia Estabeleceu-se que a
combinação de dados de diferentes estudos pode ser mais apropriado que apenas um estudo.
Karl Perason, início do século XX foi o rimeiro que utilizou o método no estudo das “febres entéricas”
METANÁLISE
Técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de 2 ou mais estudos, sobre uma mesma questão de pesquisa, em uma revisão sistemática da literatura.
METANÁLISE-OBJETIVOS
Reduzir erro alfa (afirma a hipótese, estando ela errada)
Eliminar estudos com alto risco de viés
Reduzir viés de publicação É utilizado um peso para
cada estudo de acordo com a variância (inversamente proporcional) e tamanho da amostra.
SCREENING TESTS
Características de um bom teste de Screening
SIMPLES RÁPIDO BARATO SEGURO AO PACIENTE ACEITAÇÃO PELO PACIENTE
(P EX., TOQUE RETAL)
TABELA COMPARATIVANÃO -EXPERIMENTAIS
Situação/Aplicação
Ecológico Prevalência Caso-Controle
Cohorte
Doença Rara
++++ +++++
Causa Rara ++ +++++
Múltiplos Efeitos da Causa
++ ++++
Múltiplos Determinan-tes
++++ +++
Relação c/ tempo
+++++
Medir Incidência
+++++
Longo Período Latência
+++
CARACTERÍSTICAS DE UM TESTE
CONDIÇÃO DE ACORDO COM PADRÃO OURO
PRESENTE AUSENTE TOTAL RESULTADO + A= Verdadeiros + B=Falsos + A+B RESULTADO - C=Falsos - D=Verdadeiros - C+D TOTAL A+C B+D A+B+C+D
A/A+C= SENSIBILIDADE
D/D+B= ESPECIFICIDADE
A/A+B= VALOR PREDITIVO +
D/C=D= VALOR PREDITIVO –
(A+D)/A+B+C+D= ACURÁCIA
DEFINIÇÕES
Especificidade: habilidade do teste em diagnosticar apenas aqueles que não têm a doença
Sensibilidade: habilidade do teste em detectar os indivíduos que de fato têm a doença
VPP+: indivíduos cujo teste foi + e têm de fato a doença
VPP-: indivíduos cujo teste foi – e de fato não têm a doença
Acurácia: mede o grau de congruência entre o teste utilizado e o padrão ouro
BIBLIOGRAFIA
SANJAD, N.: Cólera e medicina ambiental no manuscrito Cholera-morbus. (1832), de Antonio Correa de Lacerda (1777-1852). História, Ciências, Saúde . Manguinhos,vol. 11(3): 587-618, set.-dez. 2004.
Camargo et al. Parasites & Vectors 2010, 3:11 http://www.parasitesandvectors.com/content/3/1/11
Phase II Clinical Trial with ivermectin in patients with Mansonella ozzardi (Nematoda: Onchocercidae) in Brazilian Amazonia. Sergio de Almeida Basano1,2, Pedro di Tariq Barreto Crispim3, Juliana Souza de Almeida Aranha Camargo2, Luana Janaína Souza Vera2, Maira Santiago Pires Parente2, Marcos Paulo Parente Araújo2, Jansen Fernandes Medeiros4, Gilberto Fontes5
, Luis Marcelo
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