Mai

o/Ju

nho

2010

36

Secção

Laser: técnica precisa e indolor

Texto: Ana Albernaz

O uso de laser em Medicina Dentária é já uma realidade em Portugal, contudo nem todos os profissionais consideram o investimento vantajoso, apesar das suas inúmeras aplicações. O que todos são unânimes em afirmar é a necessidade de formação para a utilização desta tecnologia.

Quando em 1916, Albert Einstein lançou os fun-damentos da invenção do laser, a partir da lei de Max Planck, estaria longe de imaginar que menos de qua-renta anos depois, em 1953, Charles Hard Townes iria aplicar os seus conhecimentos na produção do pri-meiro maser, um dispositivo similar ao laser, mas que produz microondas em vez de luz visível. Estava dado o primeiro passo para a criação do laser com radiação de frequência visível que veio a revelar -se uma im-portante tecnologia com aplicações em diversas áreas, entre elas a Medicina Dentária.

Diferentes aplicações

Com diferentes aplicações no campo da Odontolo-gia, o laser (cuja sigla em inglês signi¡ca Light Ampli-¡cation by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, ampli¡cação da luz por emissão estimulada de radia-ção) é utilizado na estomatologia desde 1989 e, “como em todas técnicas, é fundamental que se conheça bem os seus princípios básicos, isto, porque os efeitos e o mecanismo de acção do laser são bastante comple-xos”, sublinha o médico dentista Octávio Ribeiro.

Com acção anti -inÂamatória, analgésica e bio--estimulante o laser pode ser utilizado no alívio da dor, promovendo o alívio de dores de diversas

etiologias: de origem pulpar, nevrálgicas, em tecido mole, mialgias, dores de pré e pós -operatório, entre outras aplicações.

Pode igualmente ser usado para reparação tecidu-al, após tratamento de canal ou lesões traumáticas, na redução de edema, sendo indicado na aplicação do pós -operatório de procedimentos no campo da periodontia (inÂamações gengivais e dos tecidos de sustentação dos dentes), cirurgia oral menor, entre outras, ou até no campo da analgesia, dado que au-xilia na diminuição de desconforto do paciente no momento da aplicação da anestesia, pois pode ser usado como pré -anestésico. O laser promove ainda aumento da microcirculação ajudando na absorção do anestésico, nos casos de pacientes com di¡culdade para serem anestesiados.

A laserterapia tem também vindo a mostrar -se e¡-caz no tratamento da hipersensibilidade dentária que está associada a uma dor aguda, súbita e de curta du-ração. Esta hipersensibilidade pode ocorrer durante ou após a restauração dental, pela retracção da gengi-va, e após o clareamento dentário.

Não podemos também esquecer que a utilização de laser tem igualmente vantagens em outras indica-ções na odontologia, como é o caso da síndrome de dor e disfunção da A.T.M., paralisia facial, aÊas, cá-ries, alveolites, Herpes simples e Herpes zoster, trata-mento da nevralgia do trigémeo ou língua geográ¡ca.

Terapêutico, cirúrgico e diagnóstico

Especializado na utilização de laser em medicina dentária, Miguel Rui Martins explica que “dentro do espectro electromagnético, podemos encontrar os mais diversos lasers, cada um com comprimento de onda especí¡co. Cada comprimento de onda intera-ge com cada tipo de tecido de maneira única e, por sua vez, cada tecido tem o seu coe¡ciente de absorção para cada comprimento de onda”. Quer então isto di-zer, de acordo com as palavras de Miguel Rui Mar-tins, que «cada comprimento de onda, normalmente, tem uma aplicação especí¡ca - apesar de muitas casas comerciais na sua publicidade nos quererem levar a querer que com as suas máquinas se pode fazer qua-se tudo. Aqui talvez resida o maior perigo dos lasers,

pois a formação da maioria dos médicos dentistas não lhes permite questionar e entender os fenómenos bio-físicos que estão subjacentes a cada comprimento de onda”. Já no que concerne à sua utilização, pode ser realizada uma classi¡cação em três níveis: laser tera-pêutico, cirúrgico e diagnóstico. O laser terapêutico activa o próprio organismo a produzir certas substân-cias que muitas vezes podem substituir o uso de me-dicamentos, bem como actuar juntamente com eles. Como descreve Danielly Garcia, “permite a remoção da dor através de capacidades anti -inÂamatórias e ci-catrizantes”. Por seu turno, o laser cirúrgico possibili-ta a realização de cirurgias de modo menos invasivo e agressivo. Isso deve -se ao facto de que, ao mesmo tempo que corta o tecido, este tipo de laser provoca coagulação e fechamento de vasos linfáticos e ter-minações nervosas. Assim, neste tipo de cirurgias não há sangramento, há menos edema pós -cirurgia e um pós -operatório menos doloroso. O laser cirúr-gico também é utilizado para remover cáries, com a vantagem de, segundo Danielly Garcia não ser ne-cessária “a utilização de anestésicos, removendo de maneira  selectiva o tecido cariado e podendo ainda esterilizar e deixar com uma maior dureza a super-fície dentária”.

Já o laser diagnóstico “é um laser de potência muito baixa e que emite uma luz visível que vai até ao dente, sendo então absorvida na sua superfície e emitindo uma Âuorescência, que pode ser mensurada pelo apa-relho, que varia conforme o tipo ou a gravidade da lesão dentária”, explica Danielly Garcia. Desta forma é possível «não só a detecção das cáries sem dani¡car a estrutura dentária, como a avaliação da actividade da cárie - se está em actividade ou estabilizada, evitando assim o tratamento de lesões estabilizadas como se fossem lesões activas”.

Pouco desenvolvida

No nosso país a aplicação desta tecnologia, à ex-cepção de clínicas mais especializadas, ainda não é prática corrente, muitas das vezes devido ao seu elevado custo. Caso da Clínica de Medicina Dentá-ria Nova Moita que não adquiriu este tipo de equi-pamento, por, nas palavras de Armando Seabra,

Dossier

Mai

o/Ju

nho

2010

36

Maio/Junho 2010

37

«considerar a relação custo -benefício desfavorável”. Já na Oral Clinic, em Setúbal, a directora clínica Carla Barrancos diz que, “de momento apenas utilizamos o laser para branqueamentos dentários”.

No caso de Danielly Garcia, que exerce em Lisboa, a utilização do laser passa principalmente pela “área estética (branqueamentos dentários) e na utilização do Laser Terapêutico (anti -inÂamatório e cicatrizador)”. No en-tanto, a médica dentista sublinha ainda a “grande e¡ciência no combate a microrganismos como bactérias, fungos e vírus, o que permite a sua utiliza-ção no tratamento de cáries, cirurgias, endodontias, tratamento periodon-tal, herpes e mau hálito”.

Já em plena Beira Alta, na cidade de Viseu, Octávio Ribeiro limita a uti-lização do laser à dentisteria estética e a pequenos procedimentos cirúrgi-cos. Ou como prefere explicar “no branqueamento dentário, eliminação de lesões herpéticas e estimulação tecidual pós -cirúrgico (após exodontias ou cirurgia de colocação de implantes). O seu uso não é normalizado, isto é,

Tipos de laserCom o desenvolvimento constante desta tecnologia, existem actu-

almente no mercado vários tipos de laser. O material gerador do laser pode ser sólido, gasoso, líquido ou semicondutor. Normalmente o laser é designado pelo tipo de material empregado na sua geração:

Lasers de estado sólido: possuem material de geração distribuído em uma matriz sólida (como o laser de rubi ou o laser Yag de neodímio: ítrio -alumínio -granada).

Lasers a gás (hélio e hélio -neônio, HeNe, são os lasers a gás mais

comuns): têm como principal resultado uma luz vermelha visível. Lasers de CO2 emitem energia no infravermelho com comprimento de onda lon-go e são utilizados para cortar materiais resistentes.

Lasers Excimer (o nome deriva dos termos excitado e dímeros): usam gases reagentes, tais como o cloro e o flúor, misturados com gases nobres como o árgon, crípton ou xenon.

Lasers de corantes: utilizam corantes orgânicos complexos, tais como a rodamina 6G, em solução líquida ou suspensão, como material de geração do laser. Podem ser ajustados em uma ampla faixa de com-primentos de onda.

Lasers semicondutores: também chamados de lasers de díodo, não são lasers no estado sólido. Esses dispositivos electrónicos costumam ser muito pequenos e utilizam baixa energia. Podem ser construídos em estruturas maiores, tais como o dispositivo de impressão de algumas impressoras a laser ou aparelhos de CD.

No caso da Medicina Dentária, como explica Octávio Ribeiro, «tem por base um cristal GaAIAs que depois de excitado emite luz laser que é enviada via fibra óptica até ao local de tratamento. Este laser é usado exclusivamente para tecidos moles, sendo excelente para endodontias e para a realização de cirurgias, pois efectua o corte de tecido com pre-cisão e sem danos colaterais, coagulando ao mesmo tempo o sangue, conseguindo tudo isto quase sempre sem necessidade de anestesia».

Laser Erbium: tem por base o princípio activo erbium e é direccio-nado para tecidos duros. «É um laser usado em modo pulsado sendo absolvido pela água dos tecidos a qual é assim vaporizada a altíssimas velocidades, removendo o tecido», conta Octávio Ribeiro, que acrescenta que este laser substitui assim a broca dentária no corte (de esmalte e dentina) de dentes e de osso.

Mai

o/Ju

nho

2010

38

Dossier

não o aplico em todos os casos, apenas nos casos onde a sua aplicação pode ser uma mais -valia terapêutica”.

Mais dedicado ao trabalho de investigação no âmbito da utilização desta tecnologia, Miguel Rui Martins, assistente convidado de Endodontia da Fa-culdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, dirige um estudo clínico onde «aplico um certo comprimento de onda (2780nm) e umas pontas revo-lucionárias (RFT) concebidas exclusivamente para o tratamento endodôntico». O médico dentista espera ver publicado muito em breve o resultado deste estu-do que fez parte integrante da sua tese de Mestrado.

Contra -indicações

Porém, há situações em que o uso de laser é contra--indicado como nos casos de “existência de tumor maligno na região irradiada, a irradiação do pescoço em casos de hipertiroidismo, epilepsia, exposição da retina e exposição do abdómen durante a gravidez”, elucida Octávio Ribeiro.

Representante de Portugal na World Federation of Laser Dentistry (WFLD), Miguel Rui Martins

Palavra às empresas

Depois de ter ouvido os profissionais que operam “no terreno”, a Saúde Oral contactou algumas empresas que disponibilizam equipamentos com tecnologia laser no mercado nacional para perceber as suas vantagens e conhecer algumas das mais recentes inovações.

Hermes Pretel, consultor científico da DMC, marca representada em Portugal pela UTRADE em regime de exclusividade, bem como os representantes da Laser-maq reiteraram algumas das vantagens apontadas pe-los médicos dentistas entrevistados que passam pela «promoção da aceleração do processo reparativo depois de cirurgias, diminuição de dor em processos patológico e ou traumáticos, técnicas de desinfecção de condutos radiculares e periodontia (técnica de Terapia Fotodinâ-mica PDT)» ou pela «recuperação mais rápida e pós--operatório menos doloroso; dispensa de anestesia em 80 -90% dos casos; descontaminação bacteriana, me-lhor higiene e maior possibilidade de controlo de infec-ções; capacidade de hemostase, hemostasia simultânea à incisão; superfície tratada mais limpa, sem resíduos de manobras cirúrgicas; remoção das lesões por vapo-rização em menos tempo; melhor visibilidade da área de trabalho; ausência de ruídos e vibrações; elimina a pressão necessária nos instrumentos convencionais; re-dução do stress para o paciente e para o médico; redu-ção geral de custos e rentabilização do laser (anestesia,

tempo de tratamento, novas indicações – aftas, herpes, branqueamento, leucoplasias, biopsias…)» anunciadas pela Lasermaq.

Actualmente, a DMC possui no seu portfolio «equi-pamentos mais simples, como Flash Lase, e outros mais complexos, como Thera Lase». Mas como revelou Hermes Pretel, a grande novidade é o lançamento do Whitening Lase II, «um aparelho de laserterapia portátil, sem fios, com duas opções de laser integradas. É hoje o mais vendido no Brasil, a solução de clareamento dental e laserterapia juntos».

Já Marta Gonçalves Monteiro, directora da divisão Médico -Dentária da Lasermaq, revela que comercia-liza diferentes tipos de laser, sendo os mais comuns em Medicina Dentária o «DIODO, Er:YAG, Nd:YAG e CO2, embora este último esteja a ficar em desuso pois como o sistema de entrega do feixe de laser exige um maní-pulo de maiores dimensões, comparado com os laser de fibra óptica como os ND.YAG ou Díodo, o que dificul-ta o trabalho em áreas mais pequenas como o caso da cavidade oral».

Além disso, Marta Gonçalves Monteiro salienta que os laser comercializados pela Lasermaq incluem «ino-vações ao nível do software: um ecrã em touch screen, em que seguindo os diversos menus selecciona -se a aplicação clínica pretendida. Além do mais, inclui uma opção onde se pode ler o protocolo clínico detalhado ou a possibilidade de visualizar um vídeo do tratamento», opções consideradas pela empresa como «muito úteis para relembrar o médico dentista do procedimento an-tes de efectuar o tratamento».

E quanto ao facto de o preço poder ser impeditivo da aquisição deste tipo de tecnologia, o consultor científico da DMC, diz que este é um investimento compensador para todo o tipo de clínicas, porque «além dos benefícios em diversas especialidades, a clínica pode agregar valor na terapia ainda pouco desenvolvida no seu país».

Já a directora da divisão Médico -Dentária da La-sermaq considera que um equipamento de laser se rentabiliza em menos de um ano e esclarece que, «realizando um ROI - Return on Investement -, dos nossos clientes verifica -se que geralmente se recebe o retorno em seis meses». E as vantagens não ficam por aqui, pois considera, que o laser «abre um novo campo de aplicações: Periodontologia, Patologias das Mucosas e Biostimulação e ATM, para além da poupança em tempo e em materiais nos restantes tratamentos: Cirurgias sem ou com pouca anestesia; salvar implantes (doença Peri -implantar); tratamento Endo em uma sessão; tomada de Impressão; e cirur-gias sem suturas.

Apesar de a Lasermaq declarar que tem clientes em todas as zonas do país, «do Minho ao Algarve, em Hospitais ou Clínicas multidisciplinares como tam-bém em consultórios dentários», Marta Gonçalves Monteiro considera que o laser ainda continua a ser uma novidade em Portugal, «ao alcance de todos mas que apenas alguns aderiram». Daí que a directora da divisão Médico -Dentária da Lasermaq entenda «que as universidades têm um papel fundamental para a inversão desta inércia relativamente às novas tecno-logias, como por exemplo o laser».

DR

Maio/Junho 2010

39

Dossier

salienta que talvez o maior risco, “recentemente dis-cutido no Dubai durante a realização do Congresso da WFLD, seja a falta de formação por parte dos pro¡ssionais e a publicidade por vezes enganosa por parte das casas comerciais, com protocolos muitas vezes de origem tendenciosa e não baseados em evi-dência cientí¡ca”.

E como explica o especialista, “note -se que, em muitos lasers usamos comprimentos de onda fora do espectro do visível (como por exemplo na re-gião dos infra -vermelhos). Assim, um dos perigos é de não estarmos a ver o que realmente podemos estar a fazer, com todas as consequências que daí

podem deriva”. Isto porque, segundo elucida Mi-guel Rui Martins “a luz pode não estar a ser absor-vida à superfície, e ser transmitida/dispersada de modo a lesar estruturas que lhe estão subjacentes”. O docente de Endodontia da FMDUP deixa ain-da o alerta para a segurança do médico dentista e pessoal auxiliar na utilização deste tipo de tec-nologia. “Devido às próprias características da luz (muitas vezes invisível) que é colimada, coerente e de alta intensidade, ela é muito nociva se atin-gir alvos sensíveis. O exemplo típico é o dos olhos (córnea ou retina), fáceis de ser lesados acidental-mente em muito curto espaço de tempo. Os óculos

de protecção são assim, muitas vezes, obrigatórios”. Sempre crítico em relação às condições em que muitas vezes se opera este tipo de equipamento em Portugal, Miguel Rui Martins frisa que “neste cam-po existe uma infinidade de normas que deveriam ser cumpridas mas que, na maior parte, são desco-nhecidas e/ou ignoradas com todos os riscos que lhe são imputados”.

Formação exige -se

Daí que todos sejam unânimes em a¡rmar que utilizar este tipo de tecnologia exige formação especí-¡ca, “principalmente para uma correcta aplicação da técnica e o conhecimento das suas limitações”, alerta Danielly Garcia.

Com formação especializada na área do laser e re-presentante de Portugal na World Federation of Laser Dentistry, Miguel Rui Martins congratula o desper-tar do interesse por esta temática “já tão explorada lá fora, uma vez que aqui se encontra ainda numa fase muito embrionária”, dado que os conhecimentos que adquiriu nos cursos de pós graduação que frequentou

Inibir desenvolvimento de cáries Além das várias vantagens descritas ao longo do artigo, Miguel Rui Martins explicou que alguns estudos

comprovaram que «o uso do laser de dióxido de carbono (CO2) concomitante ao creme dental com flúor inibe o desenvolvimento de cáries até 84%». Isto porque, ao utilizar este tipo de laser é criada uma barreira na superfície do esmalte que «impede a penetração dos ácidos e a consequente desmineralização dentária».

39

Mai

o/Ju

nho

2010

40

Dossier

na Aachen University, na Alemanha, lhe permitiram compreender “a necessidade de obter tal formação, e os riscos que da falta dela podem acarretar».

Também Octávio Ribeiro salienta este aspecto e recorda o caso de pacientes com Herpes Labial que chegam ao seu consultório para realizar tratamento com aplicação do laser. Nestes casos, salienta é preci-so ter muita atenção porque «ele pode já estar a usar uma pomada ou comprimido anti -vírico para o Her-pes. Infelizmente, esses comprimidos ou pomadas, têm o mecanismo de acção no X do vírus, diminuin-do somente o tempo de exposição da lesão não actu-ando directamente no fortalecimento da imunidade da região tecidular, apesar de não serem descritos qualquer problema do seu uso concomitante com o laser». Só que, como explica o médico dentista «o laser vai biomodular ou bioestimular a região, isto é, vai fazer com que o local ¡que mais resistente (as células do organismo ¡cam “mais fortes” e resistentes ao vírus), fazendo com que a reincidência diminua acentuadamente».

É por isso que o médico dentista de Viseu conside-ra ser urgente a obtenção de formação de qualidade nesta área, dado que entende que europeus estão insu¡cientemente preparados nesta matéria e precisam de informação ¡ável e de expe-riência antes de poderem fazer uso desta nova apli-cação de alta tecnologia clínica nos seus próprios consultórios».

E apesar de haver várias organizações que tentam colmatar essa lacuna, criando cursos de formação, Octávio Ribeiro frisa que, «normalmente é no decor-rer dos eventos de formação que se adquire o equi-pamento, mas estamos sempre sobe a inÂuência do

investigador/formador que está a apresentar determi-nado produto de determinada empresa».

A conferência dada pelo então Presidente da WFLD, Prof. Dr. Norbert Gutknecht no congresso da S.E.L.O. (Sociedade Espanhola de Laser Odonto-estomatologico), realizada em Fevereiro em Santiago de Compostela, também é recordada por Miguel Rui Martins dado que apelava para a «constante neces-sidade de não cairmos no marketing agressivo que existe por toda a parte. Foi também um alerta incrível para a necessidade de continuar a estabelecer e co-nhecer os suportes cientí¡cos, principalmente aque-les baseados na evidência!».

O factor preço

Porém, aquele que ainda é apontado como o principal entrave a uma maior implementação da

utilização deste tipo de tecnologia continua a ser o seu preço. Segundo Octávio Ribeiro, «só com a glo-balização dos equipamentos e com a constante for-mação contínua dos pro¡ssionais de saúde oral é que podemos obter materiais com uma excelente relação qualidade/preço».

Já Miguel Rui Martins recorda que «todas es-tas vantagens requerem equipamentos», embora não negue que a maior parte desses equipamentos seja «de um custo que, à partida, parece impossí-vel de ter retorno». Até pelo cenário que descreve como de «excesso de oferta nos cuidados de Medi-cina Dentária», em que «com a presença cada vez maior da comparticipação de seguros/convenções, temos vindo a assistir a uma desvalorização ex-ponencial das retribuições dos actos praticados». Porém, o representante de Portugal na WFLD acredi-ta que «todas estas vantagens, se devidamente expli-cadas, devem ser pagas de um modo justo de forma a tornar a nossa consulta capaz de compensar de inves-timento». E deixa mesmo exemplos: «quão agradável seria para um paciente com fobia a agulhas um tra-tamento sem recurso a anestesia? Ou no caso de um paciente hipocoagulado executar uma cirurgia sem alterar a sua medicação habitual/diária?».

Também Danielly Garcia prefere salientar as van-tagens da tecnologia que superam o valor do investi-mento, já que da sua experiência clínica este é «muito bem indicado para pacientes portadores de discrasias sanguíneas, diabetes e doenças degenerativas, utiliza-do com sucesso no tratamento de pacientes portado-res de doenças imunossupressoras. Também não há contra -indicação para o uso em mulheres grávidas ou pacientes cardíacos. Uma vez que a cirurgia com laser cirúrgico não provoca sangramento, stress e provoca menos edema no pós -operatório, os chamados “pa-cientes especiais” são os principais bene¡ciados com essa técnica», conclui.

Nota: Na elaboração deste artigo foram contactadas

diversas empresas, tendo apenas respondido as mencio-

nadas até ao fecho da edição.

DR

DR