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Recebido para publicação: Janeiro de 2009 • Aceite para publicação: Outubro de 2009Received for publication: January 2009 • Accepted for publication: October 2009

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Impacto da função renal na mortalidade eincidência de eventos cardiovasculares

adversos major em doentes comsíndromes coronárias agudas [90]

CAROLINA LOURENÇO, ROGÉRIO TEIXEIRA, NATÁLIA ANTÓNIO, SÍLVIA MONTEIRO, RUI BAPTISTA, ELISABETE JORGE, FRANCISCO

GONÇALVES, PEDRO MONTEIRO, LINO GONÇALVES, MÁRIO FREITAS, LUÍS A. PROVIDÊNCIA

Serviço de Cardiologia e Clínica Universitária de Cardiologia – Faculdade de Medicina e Hospitais da Universidade de Coimbra, E.P.E., Coimbra, Portugal

Rev Port Cardiol 2010; 29 (09): 1331-1352

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RESUMO

Introdução: Os doentes com disfunção renalapresentam mau prognóstico no contexto desíndromes coronárias agudas (SCA). Vários

estudos têm demonstrado que estapopulação tem sido sub-tratada,

beneficiando menos frequentemente do usode agentes e intervenções cardiovasculares.

O objectivo deste estudo foi analisar apopulação de doentes hospitalizados por

SCA que apresentava disfunção renal,identificando as características clínicas

basais, o seu tratamento e prognóstico. Paraalém disso, avaliou-se se a presença de

insuficiência renal foi preditora demortalidade e de eventos cardiovasculares.Material e métodos: Efectuou-se um estudo

observacional, longitudinal, prospectivo econtínuo, que incluiu 1039 doentes

consecutivamente admitidos num únicocentro por SCA. Comparámos dois grupos

de acordo com os valores da taxa defiltração glomerular estimada (TFGe): TFGe≥60 ml/min (Grupo A) e TFGe <60 ml/min

(Grupo B). Foi efectuado um seguimentoclínico mediano de 12 meses após a alta

hospitalar. Foi usada a análise multivariadapara determinar preditores de mortalidade ede eventos cardiovasculares adversos major

Impact of renal function on mortalityand incidence of major adverse cardiovascular events following acutecoronary syndromes

ABSTRACT

Background: Renal failure patients have adismal prognosis in the setting of acutecoronary syndromes (ACS). Several studieshave shown that this population is under-treated, benefiting less frequently from car-diovascular agents and interventions. Theaim of our study was to evaluate patientshospitalized for ACS who also presentedrenal dysfunction, identifying baseline clini-cal characteristics, treatment options andprognosis. We also assessed whether renalfailure was an independent predictor ofmortality and cardiovascular events.Methods: We performed an observational,longitudinal, prospective and continuousstudy, including 1039 consecutive patientshospitalized in a single center for ACS. Twogroups were compared according to estimat-ed glomerular filtration rate (eGFR): eGFR≥60 ml/min (group A) and eGFR <60ml/min (group B). The mean follow-up wastwelve months after discharge. Multivariate

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(MACE) nesta população. Resultados: Osdoentes do grupo B eram mais idosos e mais

frequentemente do sexo feminino,apresentaram maior prevalência de factores

de risco e de antecedentes de doençacardiovascular, bem como doença coronária

mais severa. Os doentes do grupo Bapresentavam mais frequentemente enfarte

agudo do miocárdio semsupradesnivelamento de ST, glicemia e

frequência cardíaca mais elevadas naadmissão, bem como fracção de ejecção do

ventrículo esquerdo (FEVE) inferior.Verificou-se que este grupo foi menos

frequentemente submetido a tratamento comos principais agentes terapêuticos

cardiovasculares e a estratégia invasiva. Ogrupo B apresentou ainda mortalidade intra-

hospitalar mais elevada (9,1 versus 2,5%,p<0,001). No seguimento clínico verificou-

se que as taxas de sobrevida e sobrevidalivre de MACE foram significativamente

inferiores neste grupo - (86,6 versus 93,6%,p<0,001 e 76,2 versus 86,2%, p<0,001,

respectivamente). A análise multivariadarevelou que uma TFGe <30 ml/min foipreditora independente de mortalidade

intra-hospitalar (OR 6,92; c-statistic = 0,87)e que uma TFGe <60 ml/min foi preditora

independente de MACE no seguimentoclínico (OR 2,19 c-statistic = 0,71).

Conclusão: A disfunção renal moderada asevera é comum em doentes com SCA,

tendo-se verificado que esta variável foipreditora independente de mortalidade e de

MACE. Contudo, verifica-se que estesdoentes são sub-tratados, o que poderá em

parte explicar o seu mau prognóstico. Éimportante a identificação precoce destes

doentes de alto risco, de forma a podertratá-los recorrendo mais frequentemente

aos procedimentos aconselhados nasrecomendações internacionais.

Palavras chave: Síndromes coronárias agudas; Insuficiência renal;

Tratamento; Prognóstico

analysis was used to identify predictors ofmortality and major adverse cardiovascularevents (MACE) in this population. Results: Group B patients were older andmore frequently female, and presented ahigher prevalence of cardiovascular riskfactors and previous cardiovascular disease,and more severe coronary artery disease.Group B also had more cases of non-ST-elevation acute myocardial infarction, as well as higher blood glucose,higher heart rate on admission, and lowerleft ventricular ejection fraction. Patients ingroup B were less frequently treated withthe main cardiovascular drugs or by aninvasive strategy; this group also presentedhigher in-hospital mortality (9.1 vs. 2.5%,p<0.001). During clinical follow-up, sur-vival and MACE-free rates were significantly lower in group B patients (86.6vs. 93.6%, p<0.001, and 76.2 vs. 86.2%,p<0.001, respectively). Multivariate analysisshowed that eGFR of <30 ml/min was anindependent predictor of in-hospital mortal-ity (OR 6.92; C statistic=0.87) and thateGFR of <60 ml/min was an independentpredictor of MACE during follow-up (OR2.19; C statistic = 0.71). Conclusion: Wefound that moderate to severe renal dys-function is common in ACS patients, andthis variable was an independent predictorof mortality and MACE. However, we alsofound that these patients are undertreated,which may contribute to their poor progno-sis. Early identification of these high-riskpatients is important so that the proceduresrecommended in the international guide-lines can be more consistently implemented.

Key wordsAcute coronary syndrome; Renal failure; Treatment; Prognosis

INTRODUÇÃO

Adoença cardiovascular é a principalcausa de morbi-mortalidade em doentes

com disfunção renal crónica(1-8), sendo que vá-rios estudos e registos revelaram um aumentosignificativo do risco quando a TFGe é inferi-or a 60 ml/min/1.73m2(3,6,8-11), apesar de ter sidodemonstrado um aumento deste risco mesmopara graus ligeiros de disfunção (2,3,12). Em doen-tes com patologia cardiovascular, nomeada-mente doença coronária e insuficiência car-díaca, a prevalência de doença renal cifra--se entre 30 a 60%, sendo que alguns autoresreferem que 30 a 50% dos doentes com SCAapresentam uma TFGe inferior a 60ml/min/1.73m2, e 10 a 15% uma TFGe inferiora 30 ml/min/1.73m2(1). Vários estudos sugeremuma associação entre a disfunção renal e oseventos cardiovasculares adversos(2-4,6-10,12,13), sen-do que alguns a identificaram como preditorindependente de morbilidade e mortalidade emportadores de doença cardiovascular. (1-3,5,8-13)

Alguns autores revelam que a mortalidadeintra-hospitalar para doentes com insuficiên-cia renal e SCA ronda os 20-30%(1), sendo amortalidade a dois anos em doentes comdoença renal terminal cerca do dobro da mor-talidade da população geral(3). O risco pareceser progressivo e paralelo ao agravamento dafunção renal(2, 3, 6-9, 12). Apesar de as recomenda-ções internacionais para SCA apresentarem,ainda que com algumas particularidades, di-rectrizes semelhantes para esta população epara a população geral(6), vários registos e es-tudos observacionais têm revelado que estesdoentes são frequentemente subtratados(3,6,7,9,12).Este facto pode dever-se aos receios relativos aefeitos adversos como complicações hemorrá-gicas, nefrotoxicidade de certos fármacos e pro-cedimentos, bem como ao facto de ainda nãoestar validado o benefício do uso de grandeparte dos agentes terapêuticos cardiovascu-lares, bem como de outras intervenções nestapopulação(3,4,6,7,11). Efectivamente, são aindaescassos os dados referentes à segurança e aosbenefícios de vários procedimentos, nestecontexto, uma vez que a maioria dos estudosaleatorizados têm excluído doentes com insu-

INTRODUCTION

Cardiovascular disease is the leading causeof morbidity and mortality in patients with

chronic renal dysfunction (1-8). Various studiesand registries have shown a significantincrease in cardiovascular risk in those withestimated glomerular filtration rate (eGFR) ofless than 60 ml/min/1.73 m2 (3, 6, 8-11), and therisk is higher even for mild renal dysfunction(2, 3, 12). Among patients with cardiovascular dis-ease, especially coronary disease and heartfailure, the prevalence of renal disease is 30-60%; some authors report that 30-50% ofpatients with acute coronary syndrome (ACS)have eGFR of less than 60 ml/min/1.73 m2,and that 10-15% have eGFR of less than 30ml/min/1.73 m2 (1). Several studies have de-monstrated an association between renal dys-function and adverse cardiovascular events (2-4,

6-10, 12, 13), with some identifying it as an inde-pendent predictor of morbidity and mortalityin patients with cardiovascular disease (1-3, 5, 8-

13). According to some authors, in-hospitalmortality for patients with renal failure andACS is 20-30% (1), and two-year mortality inpatients with end-stage renal disease is dou-ble that in the general population (3). The riskappears to be progressive and to parallel wors-ening renal function (2, 3, 6-9, 12). Although recom-mendations in international guidelines foracute coronary syndromes are similar forpatients with renal dysfunction and for thegeneral population (6), observational studiesand registries show that such patients areoften undertreated (3, 6, 7, 9, 12). This may be due tofears of adverse effects such as bleeding com-plications and the nephrotoxicity of certaindrugs and procedures; furthermore, the bene-fit of many cardiovascular therapies has notbeen proven in this population (3, 4, 6, 7, 11). Thereis in fact little evidence on the safety and effi-cacy of many interventions in this population,since most randomized trials exclude patientswith renal failure (1, 3, 4, 6, 7). However, some stud-ies have shown benefits (1, 3-5, 7), and it is plausi-ble that this high-risk population would bene-fit from cardiovascular therapies to a similarextent as the general population, even though 1333

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ficiência renal(1,3,4,6,7); refira-se, porém, quealguns estudos revelaram benefício nestesdoentes(1,3-5,7). É plausível que esta populaçãode alto risco possa beneficiar das terapêuticascardiovasculares de uma forma semelhante àda população em geral, apesar de o risco decertas intervenções ser inquestionavelmentemais elevado(6,7,14). Torna-se assim difícil de-finir a relação risco-benefício e a decisão te-rapêutica transforma-se num dilema. Pelofacto desta população de alto risco ter vindoao longo do tempo a ser excluída da maioriados estudos, pouco se sabe sobre o seu pro-gnóstico, nomeadamente sobre a incidênciade eventos cardiovasculares após SCA.

Este trabalho teve vários objectivos: emprimeiro lugar comparar o grupo de doentes comSCA que apresentou valores de TFGe <60ml/min com o que apresentou TFGe ≥60 ml/min,relativamente a características demográficas eclínicas, terapêuticas instituídas, evoluçãoclínica; em segundo lugar avaliar o impacto dafunção renal no prognóstico intra-hospitalar e aolongo do seguimento. Finalmente, pretendeu-seidentificar preditores independentes demortalidade e MACE nesta população.

MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo observacional, lon-gitudinal, prospectivo e contínuo, incluindo1039 de um total de 1329 doentes de ambosos sexos, consecutivamente admitidos numamesma Unidade de Cuidados Intensivos Coro-nários por SCA, entre Maio de 2004 e Dezem-bro de 2006, dos quais foi possível obterdados relativos à taxa TFGe. Excluíram-se os290 doentes (21,8%) em que não foi possívelobter esta informação.

Procedeu-se à análise de uma base de dadoscom registos padronizados, efectuados duranteo internamento dos doentes e que incluem: da-dos demográficos, clínicos, electrocardiográfi-cos e laboratoriais, terapêutica previamente ins-tituída e durante o internamento (incluindoeventual revascularização por angioplastia), ti-po de SCA, duração do internamento, morta-lidade intra-hospitalar e medicação no mo-

the risk of certain interventions is undoubted-ly higher (6, 7, 14). It is thus difficult to determinethe risk-benefit relation and therapeutic deci-sion-makers face a dilemma. Since this high-risk population has long been excluded frommost studies, little is known concerning theirprognosis, particularly the incidence of car-diovascular events after ACS.

This study has several aims: to compareACS patients with eGFR <60 ml/min and ≥60ml/min, in terms of demographic and clinicalcharacteristics, treatment, and clinical course;to assess the impact of renal function on prog-nosis, both in-hospital and during follow-up;and to identify independent predictors of mor-tality and major adverse cardiovascular events(MACE) in this population.

METHODS

We performed an observational, longitudi-nal, prospective and continuous study, includ-ing 1039 out of 1329 consecutive patients ofboth sexes admitted consecutively to a singlecoronary care unit for ACS between May 2004and December 2006 for whom eGFR datawere available. Patients for whom this infor-mation was not available (n=290) were exclu-ded.

Standardized data recorded during hospi-talization were analyzed, including demogra-phic, clinical, electrocardiographic and la-boratory data, treatment before and duringhospital stay (including revascularization byangioplasty), type of ACS, length of hospitalstay, in-hospital mortality and discharge med-ication. The Modification of Diet in RenalDisease formula was used to calculate eGFR,based on creatinine level on the day of admis-sion. All patients underwent echocardiogra-phy before discharge to assess left ventricularsystolic function, with ejection fraction deter-mined by Simpson’s method. The occurrenceof bleeding was determined indirectly by themagnitude of hemoglobin drop, i.e. the differ-ence between hemoglobin value at admissionand the minimum level during hospitalization.Minor and major bleeding were defined as a1334


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mento da alta hospitalar. O valor da TFGe foicalculado através da equação de Modificaçãoda Dieta na Doença Renal, utilizando o valorde creatinina do primeiro dia de interna-mento. Todos os doentes realizaram ecocar-diograma antes da alta hospitalar, com ava-liação da função ventricular sistólica (deter-minação da FEVE utilizando o Método deSimpson). Como forma indirecta de avaliaçãoda ocorrência de hemorragias foi avaliada amagnitude da queda do valor da hemoglobina(diferença entre o valor apresentado àentrada e o valor mínimo apresentado duran-te o internamento). Foram definidas hemor-ragias minor e major, respectivamente, pelaqueda do valor de hemoglobina compreendi-da entre 3 e 5 mg/dl e superior a 5 mg/dl, deacordo com a classificação TIMI para hemor-ragias(6).

Os doentes foram alvo de um seguimentoclínico realizado telefónica ou presencialmen-te, em média 12 meses após a alta hospitalar.Foi avaliada e datada a ocorrência de com-plicações: MACE - resultado combinado(morte de causa cardiovascular, enfarte agudodo miocárdio não fatal, re-admissão por an-gina instável e intervenção percutânea nãoprogramada) e mortalidade por todas as cau-sas, aos 30, 180 e 365 dias.

A população em estudo foi dividida emsubgrupos de acordo com o valor da TFGe:Grupo A - doentes com TFGe ≥60 ml/min(n=675); Grupo B - doentes com TFGe <60 ml/min, que se definiu como insufi-ciência renal moderada a severa (n=364). Uti-lizou-se o cut-off de <60 ml/min, de acordocom a definição actual da National KidneyFoundation(15) para insuficiência renal signi-ficativa e pelo facto de muitos estudos reve-larem um aumento significativo de eventoscardiovasculares a partir deste valor. Entrou--se igualmente em linha de conta com outroscut-offs para a análise multivariada, e nessesentido definiu-se insuficiência renal severapara valores de TFGe <30 ml/min.

Análise estatísticaAs variáveis contínuas são apresentadas

como média ± desvio padrão, tendo sido utili-

decrease in hemoglobin concentration of 3-5g/dl and over 5 g/dl, respectively, according tothe TIMI bleeding classification (6).

Follow-up was by telephone contact orface-to-face interview an average of 12 monthsafter discharge. The occurrence and date ofMACE – cardiovascular death, non-fatalmyocardial infarction (MI), readmission forunstable angina and unscheduled percuta-neous coronary intervention (PCI) – and all-cause mortality were recorded at 30, 180 and365 days.

The study population was divided into twogroups according to eGFR: group A, witheGFR ≥60 ml/min (n=675), and group B, witheGFR <60 ml/min, defined as moderate tosevere renal failure (n=364). The 60 ml/mincutoff, in accordance with the currentNational Kidney Foundation definition of sig-nificant renal failure (15), was used becausemany studies have demonstrated a significantincrease in cardiovascular events below thisthreshold. Other cutoffs were considered inthe multivariate analysis, with severe renalfailure defined as eGFR <30 ml/min.

Statistical analysisContinuous variables are expressed as

means ± standard deviation and the Student’st test and the Kolmogorov-Smirnov and Mann-Whitney tests were used to compare the twogroups. Categorical variables are expressed asfrequencies and percentages and analyzed byFisher’s exact test and the chi-square test. Avalue of p<0.05 was considered statisticallysignificant. Multivariate logistic regressionanalysis was performed to identify independ-ent predictors of in-hospital mortality and ofmortality and MACE during one-year follow-up, including the following clinically relevantvariables: gender, Killip class >1, previoushypertension, known diabetes, previous MI,previous medication with aspirin, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers and statins, electrocardiographicdata (normal, sinus rhythm, atrial fibrillationand complete left bundle branch block(LBBB), medication in the first 24 hours(aspirin, clopidogrel, enoxaparin, glycoprotein 1335


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zados os testes t de Student, Kolmogorov-Smirnov e Mann-Whitney para a análise com-parativa dos dois subgrupos. As variáveiscategóricas são expressas em frequências epercentagens, tendo sido analisadas atravésdos testes Exacto de Fisher e Qui-Quadrado.Um valor de p <0,05 foi considerado esta-tisticamente significativo. Foi realizada aná-lise de regressão logística multivariada paradeterminar preditores independentes demortalidade intra-hospitalar e de mortalida-de e MACE no seguimento clínico a um ano.Nestes modelos de regressão logísticamultivariada testámos variáveis clinicamenterelevantes predeterminadas: sexo, classe deKillip Kendal >1, hipertensão arterialprévia, diabetes conhecida, enfarte agudo demiocárdio (EAM) prévio, medicação préviacom aspirina, inibidores da enzima deconversão da angiotensina (IECAs), beta-bloqueantes, estatinas, dados electrocardio-gráficos [como ECG normal, ritmo sinusal,fibrilhação auricular e bloqueio completo deramo esquerdo (BCRE)], medicação nasprimeiras 24h [como aspirina, clopidogrel,enoxaparina, inibidores das glicoproteínas(IGP) IIb-IIIa, beta-bloqueantes, IECAs,estatinas], realização de cateterismo, tipo deSCA (EAM com supradesnivelamento de ST,EAM sem supradesnivelamento de ST ouangina instável), idade, troponina máxima,CK MB massa máxima, colesterol LDL,glicemia na admissão, FEVE, índice demassa corporal, frequência cardíaca e gruposde TFG. O impacto da função renal (TFGe<60 ml/min versus TFGe ≥60 ml/min) namortalidade e incidência de MACE noseguimento clínico a um ano foi avaliadoatravés da análise de Kaplan-Meyer.

RESULTADOS

Caracterização geral dos grupos em estudoDos 1039 doentes em estudo, 675 (65%)

apresentavam TFGe ≥60 ml/min (Grupo A),sendo que 364 (35%) tinham valores <60ml/min (Grupo B). Os doentes do grupo Beram significativamente mais idosos (74,0 ±

[GP] IIb/IIIa inhibitors, beta-blockers, ACEinhibitors and statins), catheterization, type ofACS (ST-segment elevation MI, non-ST-seg-ment elevation MI or unstable angina), age,peak troponin, peak CK-MB, LDL cholesterol,admission blood glucose, left ventricular ejec-tion fraction (LVEF), body mass index (BMI),heart rate, and eGFR group. The impact ofrenal function (eGFR ≥60 ml/min vs. <60ml/min) on mortality and incidence of MACEduring one-year follow-up was assessed byKaplan-Meier analysis.

RESULTS

Population characteristicsOf the 1039 patients in the study popula-

tion, 675 (65%) had eGFR ≥60 ml/min (groupA), and 364 (35%) had eGFR <60 ml/min(group B). Group B patients were older(74.0±9.0 vs. 63.0±12.0 years, p<0.001) andmore frequently female (43.4 vs. 25.0%,p<0.001).With regard to cardiovascular riskfactors, group B presented a higher preva-lence of diabetes, hypertension and dyslipi-demia, but a lower percentage of smokers.Group B patients also more often had a histo-ry of MI, heart failure (HF), peripheral arteri-al disease and stroke. Although there were nostatistically significant differences in revascu-larization strategies, previous coronary arterybypass grafting (CABG) tended to be more fre-quent, and PCI less frequent, in group B, inwhom non-ST-segment elevation MI was morecommon and unstable angina less commonthan in group A (Table I).

Analysis of previous medication showedthat at admission group B patients were moreoften medicated with ACE inhibitors, diuret-ics and insulin (Table IV).

In terms of hemodynamic and electrocar-diographic findings on admission, patientswith eGFR <60 ml/min had significantly high-er heart rate, TIMI scores (data not shown)and Killip class at admission, and lower bloodpressure, both systolic and diastolic. Theywere also more likely to have atrial fibrillationand LBBB (Table II).1336


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9,0 versus 63,0 ± 12,0 anos, p <0,001) e maisfrequentemente do sexo feminino (43,4 versus25,0%, p <0,001). Relativamente aos factoresde risco cardiovascular, verificou-se que osdoentes deste grupo apresentavam uma maiorprevalência de diabetes mellitus, hipertensãoarterial e dislipidémia, assim como uma me-nor percentagem de fumadores. Quanto aosantecedentes pessoais cardiovasculares, osdoentes do grupo B também apresentavammais frequentemente antecedentes de EAM einsuficiência cardíaca (IC), bem como dedoença arterial periférica e acidente vascularcerebral (AVC). Apesar de não se terem re-gistado diferenças estatisticamente significa-tivas no que diz respeito a terapêuticas derevascularização, verificou-se uma tendênciapara uma maior frequência de cirurgia de re-vascularização coronária e menor de inter-venção coronária percutânea (ICP) préviasno grupo B. Este grupo apresentou EAM semsupradesnivelamento de ST mais frequente-mente e angina instável mais raramente que ogrupo A (Tabela I).

Of the laboratory parameters assessed,mean eGFR values were 81.0±35.0 and41.0±22.0 ml/min for group A and group B,respectively. Group B patients had signifi-cantly higher admission blood glucose (144.0[113.0-202.0] vs. 123.0 [104.0-164.0] mg/dl,p<0.001), and lower total and LDL choles-terol, triglycerides, hemoglobin and plateletcount. They also had more major and minorbleeding events on the definition given above,although the difference did not reach statisti-cal significance. No significant difference wasseen in markers of myocardial necrosis (TableII).

With regard to ventricular function, GroupB patients presented significantly lower LVEF(49.0±13.0 vs. 53.0±10.0%, p<0.001).

Hemodynamic laboratory findings andtreatment options

Patients with renal dysfunction were lessfrequently treated by an invasive strategy thanthose without (42.3 vs. 68.4%, p<0.001).When coronary angiography was performed,

Grupo A Grupo B

(TFGe ≥ 60 ml/min) (TFGe <60 ml/min) p

Nº Total Doentes 675 364

Dados DemográficosSexo masculino (%) 506/675 (75,0) 206/364 (56,6) <0,001Idade média (anos) (DP)) 63,0 ± 12,0 74,0 ± 9,0 <0,001

Diagnóstico Admissão (%)EAMCSST 232/655 (35,4) 115/352 (32,7) 0,381EAMSSST 279/655 (42,6) 178/352 (50,6) 0,015AI 131/655 (20,0) 42/352 (11,9) 0,001

Factores Risco Cardiovascular e IMC Diabetes tipo 2 (%) 162/669 (24,2) 136/355 (38,3) <0,001Hipertensão arterial (%) 420/627 (67,0) 277/336 (82,4) <0,001Dislipidémia (%) 420/620 (67,7) 270/328 (82,3) <0,001Tabagismo (%) 152/673 (22,6) 23/364 (6,3) <0,001Stress/Sedentarismo (%) 133/673 (19,8) 42/364 (11,5) 0,001História familiar de doença coronária (%) 84/675 (12,4) 27/364 (7,4) 0,012IMC (kg/m2) (P25-P75) 27,2 (24,6-29,4) 27,0 (24,4-29,4) 0,668

Antecedentes Cardiovasculares (%)Enfarte prévio 80/607 (13,2) 72/312 (23,1) <0,001Doença coronária prévia 386/669 (57,7) 219/355 (61,7) 0,216ICP prévia 60/657 (9,1) 29/345 (8,4) 0,701Cirurgia coronária prévia 35/657 (5,3) 23/356 (6,5) 0,459IC prévia 4/344 (1,2) 9/180 (5,0) 0,014AVC/AIT prévios 33/667 (4,9) 44/355 (12,4) <0,001DAP prévia 16/667 (2,4) 28/355 (7,9) <0,001

Tabela I: Características gerais da população em estudo

EAMCSST- enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; EAMSSST - enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento dosegmento ST; AI - angina instável; IMC – índice de massa corporal; ICP - intervenção coronária percutânea; IC - insuficiência cardíaca; AVC/AIT - aci-dente vascular cerebral/acidente isquémico transitório; DAP - doença arterial periférica; DP - desvio padrão; Percentis 25.º-P75.º

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No que diz respeito à medicação prévia,verificou-se que os doentes do grupo B esta-vam, na admissão, mais frequentemente me-dicados com IECAs, diuréticos e insulina (Ta-bela IV).

Relativamente aos dados hemodinâmicos eelectrocardiográficos na admissão, verificou--se que o grupo com TFGe <60 ml/minapresentou valores significativamente maiselevados de frequência cardíaca, scores deTIMI (dados não apresentados) e classesKillip Kendal na admissão, bem como valoresmais baixos de tensão arterial, tanto sistólicacomo diastólica. Estes doentes apresentavam--se também mais frequentemente com fibri-lhação auricular e BCRE (Tabela II).

Nos parâmetros laboratoriais avaliados,verificou-se que os valores médios de TFGeforam, respectivamente, de 81,0 ± 35,0 e 41,0± 22,0 ml/min, para o grupo A e o grupo B. Osdoentes do grupo B apresentaram valoressignificativamente mais elevados de glicemiana admissão [144,0 (113,0-202,0) versus123,0 (104,0-164,0) mg/dl, p <0,001], evalores inferiores de colesterol total, LDL,

group B patients were less often revascular-ized, and when they were, they were less like-ly to undergo complete revascularization orimplantation of drug-eluting stents. Three-vessel and left main disease were more fre-quent in group B (Table III). Low-osmolaritynonionic contrast was used, the average quan-tity injected being around 150 ml, althoughthis figure varied considerably depending onthe procedure and operator. Whenever possi-ble the quantity of contrast was minimized inpatients with known renal dysfunction.

In terms of medical therapy, group Bpatients more frequently required diureticsin the first 24 hours of hospitalization, whileuse of aspirin, beta-blockers, ACE inhibitorsand statins was significantly lower. Doseswere adjusted according to renal functionwhenever indicated; in patients with eGFR<60 ml/min half the recommended dose wasused of enoxaparin and GP IIb/IIIainhibitors, of which tirofiban was the mostcommonly prescribed. Except in cases ofemergency catheterization, measures weretaken to protect against contrast nephropathy

Group A Group B

(eGFR ≥ 60 ml/min) (eGFR <60 ml/min) p

Total no. of patients 675 364

Demographic dataMale (%) 506/675 (75.0) 206/364 (56.6) <0.001Mean age (years) (SD) 63.0 ± 12.0 74.0 ± 9.0 <0.001

Admission diagnosis (%)STEMI 232/655 (35.4) 115/352 (32.7) 0.381NSTEMI 279/655 (42.6) 178/352 (50.6) 0.015UA 131/655 (20.0) 42/352 (11.9) 0.001

Cardiovascular risk factors and BMI Type 2 diabetes (%) 162/669 (24.2) 136/355 (38.3) <0.001Hypertension (%) 420/627 (67.0) 277/336 (82.4) <0.001Dyslipidemia (%) 420/620 (67.7) 270/328 (82.3) <0.001Smoking (%) 152/673 (22.6) 23/364 (6.3) <0.001Stress/Sedentarism (%) 133/673 (19.8) 42/364 (11.5) 0.001Family history of coronary disease (%) 84/675 (12.4) 27/364 (7.4) 0.012BMI (kg/m2) (P25-P75) 27.2 (24.6-29.4) 27,0 (24.4-29.4) 0.668

Cardiovascular history (%)MI 80/607 (13.2) 72/312 (23.1) <0.001Coronary disease 386/669 (57.7) 219/355 (61.7) 0.216PCI 60/657 (9.1) 29/345 (8.4) 0.701CABG 35/657 (5.3) 23/356 (6.5) 0.459HF 4/344 (1.2) 9/180 (5.0) 0.014Stroke/TIA 33/667 (4.9) 44/355 (12.4) <0.001PAD 16/667 (2.4) 28/355 (7.9) <0.001

Table I. General characteristics of the study population

BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass grafting; HF: heart failure; MI: myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarc-tion; P25-P-75: 25th-75th percentile; PAD: peripheral arterial disease; PCI: percutaneous coronary intervention; SD: standard deviation; STEMI: ST-eleva-tion myocardial infarction; TIA: transient ischemic attack; UA: unstable angina

triglicerídeos, hemoglobina e plaquetas. Osdoentes do grupo B apresentaram aindaocorrência superior de hemorragias, tantominor como major, pela definição previamenteapresentada, embora a diferença não tenhaatingido significado estatístico. Não se veri-ficaram diferenças estatisticamente significa-tivas no que diz respeito a valores de mar-cadores de necrose miocárdica (Tabela II).

Relativamente à avaliação da função ven-tricular, verificou-se que os doentes do grupoB apresentavam FEVE significativamenteinferior (49,0 ± 13,0 versus 53,0 ± 10,0%, p<0,001).

Dados do laboratório de hemodinâmicae abordagem terapêutica

Os doentes com disfunção renal forammais raramente submetidos a uma estratégiainvasiva precoce em comparação com osdoentes do grupo A (42,3 versus 68,4%, p<0,001). Nas situações em que foi realizadaangiografia coronária, este grupo foi menosfrequentemente revascularizado e quando talaconteceu, as taxas de revascularização com-pleta e de uso de stents farmacológicos foraminferiores. Quanto à anatomia coronária, ve-rificou-se uma maior prevalência de doençade 3 vasos e do tronco comum no grupo B(Tabela III). De notar que é usado contrastenão iónico de baixa osmolalidade, sendo ovalor médio injectado cerca de 150 ml, apesarda grande variabilidade existente de acordocom o procedimento e operador. Sempre quepossível, a quantidade de contraste foi mi-nimizada nos doentes com disfunção renal co-nhecida previamente à realização do cate-terismo.

No que diz respeito a terapêutica médica,os doentes do grupo B requereram mais fre-quentemente o uso de diuréticos nas primeiras24 horas de hospitalização; a administraçãode aspirina, beta-bloqueantes, IECAs e esta-tinas durante o internamento foi significati-vamente inferior. De notar que foi efectuadauma adaptação das doses de fármacos de acor-do com a função renal sempre que indicado.No caso particular da enoxaparina, foi usadametade da dose recomendada em doentes com

in patients with significant renal dysfunction,including hydration and administration ofacetylcysteine when the patient’s clinicalcondition permitted.

At discharge, group B patients were lessoften prescribed beta-blockers and clopido-grel, but there were no significant differencesin other cardiovascular drugs (Table IV).

In-hospital outcomeThe group with eGFR <60 ml/min had

longer mean hospital stay (6.0±4.0 vs. 5.0±2.0days, p=0.045), as well as significantly higherin-hospital mortality (9.1 vs. 2.5%, p<0.001)(Table V). On multivariate logistic regressionanalysis, eGFR <30 ml/min was an independ-ent predictor of in-hospital mortality com-pared to eGFR ≥60 ml/min (OR 6.92;p<0.001; C statistic=0.87). The other predic-tors of in-hospital mortality were age >72.5years, peak troponin >10.23 ng/l, admissionblood glucose >190.5 mg/dl and BMI <24.48kg/m2. The administration of beta-blockerswas a protective factor (Table V).

Post-discharge outcomeInformation on 12-month follow-up was

obtained for 980 of the 1039 patients, corre-sponding to 94.3% of the study population.Kaplan-Meier analysis showed that group Bpatients had a much lower cumulative survivalrate than those in group A; this was noticeableone month after discharge and became moremarked throughout follow-up (Figure I).MACE-free survival was also lower in group Bfor all the periods of follow-up considered(Figure II). Rates of mortality and MACE forboth groups at 30, 180 and 365 days, andstroke and heart failure at one year, are pre-sented in Table VI.

Multivariate logistic regression analysisrevealed independent predictors of one-yearmortality to be admission blood glucose>136.5 mg/dl, Killip class >1, previous hyper-tension, age >72.5 years, peak troponin >38.9ng/ml and LVEF <48.5%. The different cut-offs for eGFR did not reach statistical signifi-cance for this endpoint (Table VI). Independentpredictors of MACE at one year on multivari- 1339


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TFG <60 ml/min. Entre os IGP IIb-IIIa, otirofiban foi o agente mais usado e também estaclasse de fármacos foi alvo de redução da dosepara metade para TFG <60 ml/min. Excluindoas situações em que esteve indicada a realiza-

ate analysis were eGFR <60 ml/min, comparedto >90 mg/dl (OR 2.19; p=0.036; C statis-tic=0.71), admission blood glucose >130.5mg/dl and LVEF <47.5%. An invasive strategyhad a protective effect (Table VI).1340


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Grupo A Grupo B(TFGe ≥60 ml/min) (TFGe <60 ml/min) p

Dados hemodinâmicosFrequência Cardíaca (b.p.m) (DP) 76,0 ± 14,0 81,0 ± 18,0 <0,001Tensão Arterial Sistólica (mmHg) (DP) 138,0 ± 23,0 136,0 ± 29,0 <0,001Tensão Arterial Diastólica (mmHg) (DP) 74,0 ± 13,0 72,0 ± 16,0 0,004Classe I Killip inicial (%) 603/666 (90,5) 267/362 (73,8) <0,001Classe II Killip inicial (%) 59/666 (8,9) 75/362 (20,7) <0,001Classe III Killip inicial (%) 2/666 (0,3) 10/362 (2,8) 0,001Classe IV Killip inicial (%) 2/666 (0,3) 10/362 (2,8) 0,001FEVE (%) (DP) 53,0 ± 10,0 49,0 ± 13,0 <0,001

Dados electrocardiográficos (%)Ritmo sinusal 617/669 (92,2) 287/355 (80,8) <0,001Fibrilhação Auricular 39/669 (5,8) 46/355 (13,0) <0,001BCRE 20/669 (3,0) 29/355 (8,2) <0,001

Parâmetros laboratoriaisTI Máx (ng/L) (P25 - P75) 11,3 (1,81-38,5) 10,9 (2,6-34,5) 0,339CK-MB Massa Máx (ng/L) (P25 - P75) 37,5 (5,9-138,3) 35,5 (9,6-102,2) 0,835Colesterol LDL (mg/dl) (P25 - P75) 128,0 (107,0-152,0) 119,0 (95,0-146,0) <0,001Colesterol HDL (mg/dl) (P25 - P75) 41,0 (36,0-47,0) 41,0 (34,0-50,0) 0,937Triglicerídeos (mg/dl) (P25 - P75) 143,8 (102,0-216,0) 131,0 (97,0-177,0) 0,002TFGe (ml/min) (DP) 81,0 ± 35,0 41,0 ± 22,0 <0,001Glicemia na Admissão (mg/dl) (P25 - P75) 123,0 (104,0-164,0) 144,0 (113,0-202,0) <0,001Hemoglobina (g/dl) (DP) 14,1 ± 1,6 13,0 ± 2,0 <0,001Queda da hemoglobina 3-5 mg/dl (%) 10,0 13,2 0,139Queda da hemoglobina > 5 mg/dl (%) 1,8 3,2 0,143Plaquetas (10^3�/L) (P25 - P75) 188,0 (158,0-221,0) 176,0 (146,0-215,0) 0,004

Tabela II: Dados hemodinâmicos, electrocardiográficos e laboratoriais

FEVE – fracção de ejecção do ventrículo esquerdo; BCRE – bloqueio completo do ramo esquerdo; DP - Desvio padrãoTFGe – taxa de filtração glomerular estimada; P25-P75 - (25 -75)

Group A Group B(eGFR ≥60 ml/min) (eGFR <60 ml/min) p

Hemodynamic dataHeart rate, bpm (SD) 76.0±14.0 81.0±18.0 <0.001Systolic blood pressure, mmHg (SD) 138.0±23.0 136.0±29.0 <0.001Diastolic blood pressure, mmHg (SD) 74.0±13.0 72.0±16.0 0.004Killip class I at admission (%) 603/666 (90.5) 267/362 (73.8) <0.001Killip class II at admission (%) 59/666 (8.9) 75/362 (20.7) <0.001Killip class III at admission (%) 2/666 (0.3) 10/362 (2.8) 0.001Killip class IV at admission (%) 2/666 (0.3) 10/362 (2.8) 0.001LVEF (%) (SD) 53.0±10.0 49.0±13.0 <0.001

Electrocardiographic data (%)Sinus rhythm 617/669 (92.2) 287/355 (80.8) <0.001Atrial fibrillation 39/669 (5.8) 46/355 (13.0) <0.001LBBB 20/669 (3.0) 29/355 (8.2) <0.001

Laboratory dataPeak TI (ng/l) (P25-P75) 11.3 (1.81-38.5) 10.9 (2.6-34.5) 0.339Peak CK-MB (ng/l) (P25-P75) 37.5 (5.9-138.3) 35.5 (9.6-102.2) 0.835LDL cholesterol (mg/dl) (P25-P75) 128.0 (107.0-152.0) 119.0 (95.0-146.0) <0.001HDL cholesterol (mg/dl) (P25-P75) 41.0 (36.0-47.0) 41.0 (34.0-50.0) 0.937Triglycerides (mg/dl) (P25-P75) 143.8 (102.0-216.0) 131.0 (97.0-177.0) 0.002eGFR (ml/min) (SD) 81.0±35.0 41.0±22.0 <0.001Blood glucose at admission (mg/dl) (P25-P75) 123.0 (104.0-164.0) 144.0 (113.0-202.0) <0.001Hemoglobin (g/dl) (SD) 14.1±1.6 13.0±2.0 <0.001Hemoglobin drop 3-5 mg/dl (%) 10.0 13.2 0.139Hemoglobin drop >5 mg/dl (%) 1.8 3.2 0.143Platelets (103 �/l) (P25-P75) 188.0 (158.0-221.0) 176.0 (146.0-215.0) 0.004

Table II: Hemodynamic, electrocardiographic and laboratory data

eGFR: estimated glomerular filtration rate; LBBB: left bundle branch block; LVEF: left ventricular ejection fraction; P25-P75: 25th - 75th percentile;SD: standard deviation; TI: troponin I

ção de cateterismo de forma emergente, foramusadas medidas de protecção da nefropatia porcontraste em doentes com disfunção renal signi-ficativa. Estas incluíram a administração deacetilcisteína e reforço da hidratação, sempreque a condição clínica do doente o permitiu.

À data da alta, verificou-se uma prescriçãoinferior de beta-bloqueantes e de clopidogrelnos doentes do grupo B, não tendo havidodiferenças significativas no que diz respeitoaos restantes fármacos cardiovasculares(Tabela IV).

Prognóstico intra-hospitalarO grupo com TFGe <60 ml/min apresentou

uma duração média de internamento superior(6,0 ± 4,0 versus 5,0 ± 2,0 dias, p=0,045), bemcomo uma taxa de mortalidade intra-hos-pitalar significativamente mais elevada (9,1versus 2,5%, p <0.001) (Tabela V). A análisede regressão logística multivariada revelouque uma TFGe <30 ml/min foi preditoraindependente de mortalidade intra-hospitalar,quando comparada com TFGe ≥60 ml/min(OR 6,92; p <0,001) (c-statistic=0,87). Os res-

DISCUSSION

The National Kidney Foundation, theAmerican Heart Association and the SeventhReport of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation andTreatment of High Blood Pressure considerkidney disease an independent cardiovascularrisk factor (13, 15). However, many internationalrandomized trials in ACS patients excludedthose with renal failure(1, 3, 4, 6, 7). The few thatdid not, based determination of renal functionon serum creatinine levels, a parameter whichis inherently insensitive to dysfunction (2, 3, 8, 15),the most common cutoff being 2.5 mg/dl (3, 5).The result is a lack of information on outcomeand of evidence of the beneficial (or harmful)effects of most recommended cardiovascularagents and procedures, such as PCI or CABG.It is therefore important to obtain data on thishigh-risk population to complement the find-ings of large trials in ACS patients.

Our results show that a significant propor-tion (around 35%) of patients hospitalized forACS have moderate to severe renal failure.

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Cateterismo durante o internamento (%) 462/675 (68,4) 154/364 (42,3) <0,001Coronariografia sem lesões (%) 66/462 (14,3) 24/154 (15,6) 0,693Doença de 1 vaso (%) 206/462 (44,6) 51/154 (33,1) 0,012Doença de 2 vasos (%) 110/462 (23,8) 34/154 (22,1) 0,660Doença de 3 vasos (%) 78/462 (16,9) 41/154 (26,6) 0,008Doença do tronco comum (%) 13/462 (2,8) 11/154 (7,1) 0,016Revascularização completa (%) 209/396 (52,8) 49/130 (37,7) 0,003Revascularização parcial (%) 93/396 (23,5) 33/130 (25,4) 0,660Ausência de revascularização (%) 94/396 (23,7) 48/130 (36,9) 0,003Uso de stent (%) 297/462 (64,3) 77/154 (50,0) 0,002Stent farmacológico (%) 224/296 (75,7) 46/76 (60,5) 0,008

Tabela III: Dados do laboratório de hemodinâmica


Catheterization during hospitalization (%) 462/675 (68.4) 154/364 (42.3) <0.001No lesions on coronary angiography (%) 66/462 (14.3) 24/154 (15.6) 0.693Single-vessel disease (%) 206/462 (44.6) 51/154 (33.1) 0.0122-vessel disease (%) 110/462 (23.8) 34/154 (22.1) 0.6603-vessel disease (%) 78/462 (16.9) 41/154 (26.6) 0.008Left main disease (%) 13/462 (2.8) 11/154 (7.1) 0.016Complete revascularization (%) 209/396 (52.8) 49/130 (37.7) 0.003Partial revascularization (%) 93/396 (23.5) 33/130 (25.4) 0.660No revascularization (%) 94/396 (23.7) 48/130 (36.9) 0.003Stent implantation (%) 297/462 (64.3) 77/154 (50.0) 0.002Drug-eluting stent (%) 224/296 (75.7) 46/76 (60.5) 0.008

Table III. Hemodynamic laboratory data

tantes preditores de mortalidade intra-hospi-talar foram idade >72,5 anos, troponina má-xima >10,23 ng/L, glicémia na admissão>190,5 mg/dl e índice de massa corporal<24,48 kg/m2, sendo que o uso de beta-blo-queantes foi um factor protector (Tabela V).

Prognóstico após a alta hospitalar -Seguimento clínico de 12 meses

Foi possível obter informação relativa aofollow-up em 980 dos 1039 doentes, o quecorresponde a 94,3% da população total emestudo. A análise de Kaplan-Meyer revelouque os doentes do grupo B tiveram uma taxacumulativa de sobrevida muito inferior quan-do comparados com os do grupo A, diferençaque foi logo notória 1 mês após a alta hos-pitalar e se foi acentuando ao longo do períodode seguimento clínico (Figura 1). A sobrevidalivre de MACE foi também muito inferior nogrupo B em todos os períodos do seguimentoclínico considerados (Figura 2). As taxas demortalidade e de MACE para ambos os gruposaos 30, 180 e 365 dias, bem como as de AVCe IC a um ano estão descriminadas na Tabe-la VI.

This figure is similar to that in the GlobalRegistry of Acute Coronary Events (GRACE),in which 35.5% of patients had creatinineclearance of <60 ml/min (12), and to the 33.6%in a substudy of the VALIANT trial onpatients with heart failure in the setting ofACS (3). In the A to Z Trial it was 29% (9). Thenumber of patients with renal dysfunction inour study may be underestimated, since somepatients have impaired renal function despitenormal eGFR values, particularly women, theelderly and those with low BMI(9, 11).Furthermore, in our study, no data was avail-able on duration of renal dysfunction, andhence it could not be classified as acute orchronic, since the latter is defined by thepresence of renal damage as reflected byeGFR <60 ml/min/1.73 m2 for at least threeconsecutive months (15).

As in other studies and registries (3, 4, 9, 12), thishigh-risk population is older and includes morewomen. This may reflect the known reductionof eGFR with age and supports the idea thateGFR could be a more sensitive measure ofrenal function (9, 11), and hence of cardiovascularrisk, than serum creatinine (3, 9, 11). Measurement1342


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Medicação prévia ao internamento Medicação nas primeiras 24 horas Medicação à data de alta

Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B(TFGe ≥60 (TFGe <60 p (TFGe ≥60 (TFGe <60 p (TFGe ≥60 (TFGe <60 p

ml/min) ml/min) ml/min) ml/min) ml/min) ml/min)

AAS (%) 41,0 39,9 0,789 97,3 94,5 0,021 87,3 88,2 0,665Enoxaprina (%) - - - 97,2 97,0 0,849 - - -Clopidogrel (%) 13,6 17,7 0,155 78,8 75,0 0,160 53,9 39,8 <0,001IGP IIb-IIIa (%) - - - 25,1 22,7 0,552 - - -

�-bloq. (%) 24,3 19,4 0,147 87,3 69,0 <0,001 78,8 67,6 <0,001IECA (%) 37,3 45,6 0,040 93,3 89,0 0,015 87,1 83,8 0,142Estatina (%) 33,4 26,6 0,070 99,3 96,7 0,002 94,2 94,5 0,851Diurético (%) 15,9 34,7 <0,001 19,9 48,1 <0,001 MD MD MD

Tabela IV – Terapêutica farmacológica – prévia, no internamento e na alta hospitalar

AAS - ácido acetilsalicílico; ‚�-bloq. - beta-bloqueantes; IGP IIb-IIIa - inibidores das glicoproteínas IIb-IIIa; IECA - inibidores da enzima de conversão da angiotensina

Medication before admission Medication in first 24 hours Medication at discharge

Group A Group B Group A Group B Group A Group B(eGFR ≥60 (eGFR <60 p (eGFR ≥60 (eGFR) <60 p (eGFR ≥60 (eGFR <60 p

ml/min) ml/min) ml/min) ml/min) ml/min) ml/min)

Aspirina (%) 41.0 39.9 0.789 97.3 94.5 0.021 87.3 88.2 0.665Enoxaparin (%) - - - 97.2 97.0 0.849 - - -Clopidogrel (%) 13.6 17.7 0.155 78.8 75.0 0.160 53.9 39.8 <0.001GP IIb-IIIa (%)inhibitors (%) - - - 25.1 22.7 0.552 - - -Beta-blockers (%) 24.3 19.4 0.147 87.3 69.0 <0.001 78.8 67.6 <0.001ACEIs (%) 37.3 45.6 0.040 93.3 89.0 0.015 87.1 83.8 0.142Statins (%) 33.4 26.6 0.070 99.3 96.7 0.002 94.2 94.5 0.851Diuretics (%) 15.9 34.7 <0.001 19.9 48.1 <0.001 MD MD MD

Table IV. Medication: previous, during hospitalization and after discharge

ACEIs: angiotensin-converting enzyme inhibitors

1343


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Duração internamento, dias (DP) 5,0 ± 2,0 6,0 ± 4,0 0,045Mortalidade intra-hospitalar (%) 2,5 9,1 <0,001

Preditores independentes de mortalidade intra-hospitalarOR IC p.

Troponina máxima >10,23 ng/L 2,97 1,23 – 7,15 0,015Glicemia na admissão >190,5 mg/dl 5,46 2,47 – 12,06 <0,001Idade >72,5 anos 3,28 1,36 – 7,92 0,008IMC <24,48 kg/m2 3,22 1,47 – 7,06 0,003TFGe <30 ml/min.* 6,92 2,33 – 20,57 <0,001Tratamento hospitalar com �-bloqueantes 0,37 0,17 – 0,82 0,014

Tabela V: Evolução e preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar

IMC - índice de massa corporal; TFGe - taxa de filtração glomerular estimada*Comparado com TFGe >60 ml/min. c-statistic (IC a 95%) = 0,87 (0,8 - 0,94)


Hospital stay (days) (SD) 5.0 ± 2.0 6.0 ± 4.0 0.045In-hospital mortality (%) 2.5 9.1 <0,001

Independent predictors of in-hospital mortalityOR IC p

Peak troponin >10,23 ng/L 2.97 1.23 – 7.15 0.015Admission blood glucose >190.5 mg/dl 5.46 2.47 – 12.06 <0.001Age >72.5 years 3.28 1.36 – 7.92 0.008BMI <24.48 kg/m2 3.22 1.47 – 7.06 0.003eGFR <30 ml/min.* 6.92 2.33 – 20.57 <0.001In-hospital beta-blockers 0.37 0.17 – 0.82 0.014

Table V. Clinical course and independent predictors of in-hospital mortality

BMI: body mass index; eGFR: estimated glomerular filtration rate; SD: standard deviation* Compared with >60 ml/min. C statistic (95% CI)= 0.87 (0.8-0.94)

MORTE 1 ano após uma SCA estratificada pela TFGMortality at one year after ACS stratified by eGFR

TFG <60 - eGFR <6

TFG ≥60 - eGFR ≥60

,00 censored - 0.00 censored

1,00 censored - 1.00 censored

Tempo após alta, dias

Time after discharge, days

So

bre

vid

a S

urv

ival

Figure 1. Kaplan-Meier para mortalidade a um ano nos doentes com TFGe ≥60 ml/min e TFGe <60 ml/min

Figure 1. Kaplan-Meier curves for one-year mortality in patients with eGFR ≥60 ml/min and <60 ml/min

A análise de regressão logística multiva-riada revelou como preditores independentesde mortalidade a um ano, glicemia na admis-são >136,5 mg/dl, classes de Killip Kendal>1, hipertensão arterial prévia, idade >72,5anos, troponina máxima >38,9 ng/mL e FEVE<48,5%, sendo que os vários cut-offs consi-derados para TFGe não obtiveram significadoestatístico para este endpoint (Tabela VI).Relativamente aos preditores de MACE a umano, a análise de regressão logística multi-variada revelou que uma TFGe <60 ml/min,quando comparada com uma TFGe >90 mg/dl,foi preditora independente para este endpoint(OR 2,19; p=0,036) (c-statistic = 0,71), tal comoforam a glicemia na admissão >130,5 mg/dl eFEVE <47,5%. A realização de estratégiainvasiva revelou-se um factor protector nestecontexto (Tabela VI).

DISCUSSÃO

A National Kidney Foundation, a AmericanHeart Association e o Seventh Joint Committee

of this parameter as part of the standard labora-tory test panel could improve identification ofpatients with unsuspected chronic renal failure(11). Also as in previous studies, our study popu-lation more often had a history of cardiovascu-lar risk factors. The fact that group B patientspresented a more favorable lipid profile,despite more frequent history of dyslipidemia(as found in another registry(2)), may be due totheir poor nutritional status and more advancedage, which could result in a degree of liver dys-function. Also in agreement with publisheddata (2-4, 8, 9, 12), these patients more often had ahistory of cardiovascular events, which reflectsan advanced stage of generalized atherosclerot-ic disease and more severe and diffuse coro-nary disease.

Registries and observational studies haveshown that these patients are undertreatedcompared to those with unimpaired renal dys-function – so-called “therapeutic nihilism” –benefiting less frequently from the pharmaco-logical agents and interventions recommend-ed in international guidelines (3, 6, 7, 9, 12). Theresults of our study are in line with this ten-dency. One of the reasons for this may be fear1344


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“MACE” 1 ano após uma SCA estratificada pela TFGMACE at one year after ACS stratified by eGFR

TFG <60 - eGFR <60

TFG <60 - eGFR ≥60

,00 censored - 0.00 censored

1,00 censored - 1.00 censored

Tempo após alta, dias

Time after discharge, days

So

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Figure 2. Kaplan-Meier para MACE a um ano nos doentes com TFGe ≥60 ml/min e TFGe <60 ml/min

Figure 2. Kaplan-Meier curves for MACE at one year in patients with eGFR ≥60 ml/min and <60 ml/min

1345


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Endpoints no seguimento clínico (%)

Morte a 1 mês 5/623 (0,8) 13/305 (4,3) <0,001Morte a 6 meses 27/623 (4,3) 31/305 (10,2) 0,001Morte a 1 ano 40/623 (6,4) 41/305 (13,4) <0,001MACE a 1 mês 33/655 (5,0) 27/325 (8,3) 0,044MACE a 6 meses 63/658 (9,6) 60/331 (18,1) <0,001MACE a 1 ano 86/621 (13,8) 72/303 (23,8) <0,001AVC a 1 ano 24/631 (3,8) 18/322 (5,6) 0,204IC a 1 ano 22/631 (3,5) 36/322 (11,2) <0,001

Preditores independentes de mortalidade a 1 ano - c-statistic (IC a 95%) = 0,84 (0,8 - 0,89)

OR IC p.Classe de Killip >1 3,19 1,54 – 6,60 0,002Hipertensão arterial 2,45 1,07 – 5,61 0,035Troponina máxima >38,9 ng/L 3,27 1,69 – 6,35 <0,001FEVE <48,5% 2,63 1,36 – 5,08 0,004Idade >72,5 anos 2,86 1,46 – 5,62 0,002TFGe <60 ml/min* 0,709 0,2 - 2,517 0,594TFGe 60-90 ml/min** 0,827 0,25-2,70 0,753

Preditores independentes de MACE a 1 ano - c-statistic (IC a 95%) = 0,71 (0,66 - 0,76)

OR IC p.FEVE <47,5% 2,355 1,54 – 3,61 <0,001Glicemia na admissão >130,5 mg/dl 2,117 1,39 – 3,23 0,001TFGe <60 ml/min** 2,189 1,05 – 4,56 0,036Estratégia invasiva 0,541 0,35 – 0,83 0,005

Tabela VI: Evolução e preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar

MACE – eventos cardiovasculares adversos major; AVC – acidente vascular cerebral; IC – insuficiência cardíaca; FEVE - fracção de ejecçãoventricular esquerda; TFGe - taxa de filtração glomerular estimada. *Comparado com TFGe >60 ml/min. ** Comparado com TFGe >90 ml/min.

Group A (eGFR ≥60 ml/min) Group B(TFGe ≥60 ml/min) (TFGe <60 ml/min) p

Endpoints during follow-up

Death at 1 month 5/623 (0.8) 13/305 (4.3) <0.001Death at 6 months 27/623 (4.3) 31/305 (10.2) 0.001Death at 1 year 40/623 (6.4) 41/305 (13.4) <0.001MACE at 1 month 33/655 (5.0) 27/325 (8.3) 0.044MACE at 6 months 63/658 (9.6) 60/331 (18.1) <0.001MACE at 1 year 86/621 (13.8) 72/303 (23.8) <0.001Stroke at 1 year 24/631 (3.8) 18/322 (5.6) 0.204HF at 1 year 22/631 (3.5) 36/322 (11.2) <0.001

Independent predictors of mortality at one year: C statistic (95% CI)=0.84 (0.8-0.89)

OR CI pKillip class >1 3.19 1.54-6.60 0.002Hypertension 2.45 1.07-5.61 0.035Peak troponin >38.9 ng/l 3.27 1.69-6.35 <0.001LVEF <48.5% 2.63 1.36-5.08 0.004Age >72.5 years 2.86 1.46-5.62 0.002eGFR <60 ml/min* 0.709 0.2 - 2.517 0.594eGFR 60-90 ml/min** 0.827 0.25-2.70 0.753

Independent predictors of MACE at one year: C statistic (95% CI)=0.71 (0.66-0.76)

OR CI pLVEF <47.5% 2.355 1.54-3.61 <0.001Admission blood glucose >130.5 mg/dl 2.117 1.39-3.23 0.001eGFR <60 ml/min** 2.189 1.05-4.56 0.036Invasive strategy 0.541 0.35-0.83 0.005

Table VI. Endpoints during follow-up and predictors of mortality and MACE at one year

eGFR: estimated glomerular filtration rate; HF: heart failure; LVEF: left ventricular ejection fraction; MACE: major adverse cardiovascularevents*Compared with >60 ml/min. ** Compared with >90 ml/min.

for Detection, Evaluation and Treatment ofHigh Blood Pressure consideraram a doençarenal um factor de risco cardiovascular inde-pendente(13, 15). No entanto, grande parte dosestudos aleatorizados internacionais em doen-tes com SCA tem excluído doentes com in-suficiência renal(1,3,4,6,7). Os poucos que incluí-ram doentes com esta patologia basearam adeterminação da função renal no nível decreatinina sérica, o qual é um parâmetro per seinsensível de disfunção, (2,3,8,15) tendo sido usadofrequentemente o cut-off de 2,5 mg/dl(3,5). Estefacto justifica a falta de informação referenteao prognóstico, bem como conhecimento quedemonstre benefício ou prejuízo da maioriados agentes cardiovasculares recomendados ede intervenções como revascularização coro-nária percutânea ou cirúrgica. Neste sentido,é importante obter dados nesta subpopulaçãode alto risco para complementar os achadosdos grandes estudos em doentes com SCA.

Os nossos resultados revelaram que umaporção significativa da população hospitali-zada por SCA apresenta insuficiência renalmoderada a severa, percentagem que ronda os35%. Este número é semelhante ao reveladopelo Registo Global de Eventos CoronáriosAgudos (GRACE), no qual cerca de 35,5%dos doentes apresentaram clearance da crea-tinina <60 ml/min(12); de forma semelhante,numa sub-análise do estudo VALIANT, queseleccionou doentes com IC no contexto deSCA, esta percentagem rondou os 33,6%(3). NoA to Z Trial este valor cifrou-se em 29%(9). Denotar que o número total de doentes comdisfunção renal na nossa população pode estarsubestimado, uma vez que alguns doentesapresentam compromisso da função renalapesar de valores de TFGe normais, nomeada-mente doentes do sexo feminino, mais idosose com baixo índice de massa corporal(9, 11).Importa ainda referir que a base de dadosdeste estudo não compreende informaçãorelativa à duração da disfunção renal, peloque não é possível classificá-la em aguda oucrónica, uma vez que esta última se definepela presença de lesão renal, reflectida poruma TFGe <60 ml/min/1.73 m2 por, pelo me-nos, três meses consecutivos.(15)

of adverse effects such as bleeding complica-tions, worsening of renal function and contrastnephropathy that are more common in thispopulation, as well as the lack of evidence forthe benefit of most of these procedures forsuch patients in the setting of ACS (1, 3, 4, 6, 7).Despite this lack of validation, some observa-tional studies and subanalyses of randomizedtrials have shown benefit (1, 3, 4), such as with theuse of GP IIb/IIIa inhibitors in patients withmild to moderate renal failure (7, 5). Concerningthe safety of GP IIb/IIIa inhibitors, the PRO-TECT-TIMI 30 study and the CRUSADE reg-istry showed that in patients with non-ST-seg-ment elevation treated with eptifibatide, thepresence of renal dysfunction was associatedwith greater bleeding risk (6, 14). The OASIS-5study comparing fondaparinux and enoxa-parin showed much lower bleeding risk for theformer, even in patients with severe renal dys-function, which means it could be beneficialin this population (6). There have been no stud-ies on the safety and efficacy of thienopy-ridines or aspirin in patients with renal dys-function(6, 7). Another controversial issue is theuse of inhibitors of the renin-angiotensin sys-tem; while they have been shown to reducemicroalbuminuria and progression towardsend-stage renal dysfunction, their use can becomplicated by hyperkalemia and furtherworsening of renal function (6). However, ACEinhibitors and statins have been shown toreduce the risk of cardiovascular events inpatients with renal dysfunction and shouldtherefore be used in the setting of ACS (6).

The scarcity of data extends to revascular-ization strategies(4, 6, 7). Some studies haveshown higher rates of restenosis and proce-dure-related mortality in these patients (1, 4, 7),but this tendency is decreasing as techniquesimprove. Some authors consider that drug-eluting stents will reduce restenosis, althoughthere is no evidence for this view (7). Mortalityassociated with surgical revascularization wasalso higher in renal patients (7). In the BypassAngioplasty Revascularization Investigation(BARI) trial, higher cardiovascular and all-cause mortality was seen during follow-up, aswell as more frequent rehospitalization in1346


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À semelhança de resultados de outrosestudos e registos(3,4,9,12), esta população de altorisco é mais idosa e mais frequentemente dosexo feminino. Este facto pode reflectir a jáesperada diminuição da TFGe com a idade, ecorrobora a ideia de que a determinação daTFGe pode ser um meio mais sensível do quea creatinina sérica para estimar a funçãorenal,(9,11) sugerindo que nestes grupos adeterminação da TFGe pode ser um marcadorde risco cardiovascular mais potente do que acreatinina sérica(3,9,11). De facto, a determina-ção deste parâmetro por rotina como parte dopainel analítico standard, poderá aumentar aprecisão na detecção de doentes com insu-ficiência renal crónica não esperada(11). Igual-mente de acordo com estudos prévios, esta po-pulação apresenta com mais frequência ante-cedentes de factores de risco cardiovascular.O facto de os doentes do grupo B teremapresentado um perfil lipídico mais favorável,apesar de antecedentes de dislipidémia maisfrequentes, à semelhança do que foi detectadonoutro registo,(2) pode dever-se ao statusnutricional de maior carência e ao facto deserem mais idosos, podendo por isso apresen-tar algum grau de disfunção hepática. Aindade acordo com dados já publicados(2, 4, 8, 9, 12),estes doentes apresentavam mais frequente-mente antecedentes de eventos cardiovascu-lares, o que reflecte doença ateroscleróticageneralizada num estádio avançado, bemcomo doença coronária mais severa e difusa.

Alguns registos e estudos observacionaisrevelaram que, em comparação com a popu-lação com função renal não comprometida,esta população de doentes é sub-tratada, o de-nominado “nihilismo terapêutico”, benefi-ciando muito mais raramente dos agentes far-macológicos e procedimentos recomendadospelas directrizes internacionais(3,6,7,9,12), os resul-tados deste estudo estão de acordo com estatendência. Uma das razões que pode justificareste sub-tratamento são os receios de efeitosadversos associados, como complicaçõeshemorrágicas, agravamento da função renal,ocorrência de nefropatia por contraste,complicações mais frequentes nesta popula-ção, bem como a falta de evidência que de-

patients with chronic renal failure treated withCABG or PCI (7). Although there have been norandomized trials comparing the two strate-gies, some (but not all) observational studiesshow that surgery is superior in terms of prog-nosis (4, 7). The APPROACH registry demon-strated the advantages of both CABG and PCIfor all degrees of renal failure compared to norevascularization, as well as of surgery com-pared to PCI, which suggests that thesepatients should not be excluded from revascu-larization strategies (4). As in the APPROACHregistry, patients in our study with renal dys-function had higher rates of incomplete revas-cularization, which may be because they hadmore severe and diffuse coronary disease andmore complex lesions. Bare-metal stents wereused more often in this population, probablyto avoid the increased bleeding risk from theprolonged dual antiplatelet therapy requiredwith drug-eluting stents and because of thepossible need for subsequent revasculariza-tion surgery. We were unable to obtain data onelective revascularization after hospital dis-charge, which is a significant limitation of thestudy; differing rates of scheduled revascular-ization between the two groups following dis-charge could have had an important impact onthe results. However, most of our patients forwhom revascularization is indicated andwhose clinical condition permits will undergothe procedure during initial hospitalization,whenever possible by PCI, which minimizesthe bias that could result from the lack of thisinformation.

Several studies have shown an associationbetween various eGFR cutoffs and cardiovas-cular and all-cause mortality and cardiovas-cular events, most of them demonstratingincreased risk with worsening renal function (2,

3, 6-9, 12). In most cases, as in our study, eGFR of<60 ml/min (3, 6, 8-11) indicated a significantincrease in cardiovascular risk. This is alsothe threshold below which other effects ofrenal failure begin to appear, such as decreasein hemoglobin concentration, elevated homo-cysteine levels (11) and increased calcium-phosphate product (2). In the A to Z Trial, eGFR<60 ml/min, compared to >75 ml/min, was a 1347


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monstre benefício da maioria dos referidosprocedimentos(1,3,4,6,7). Apesar de o valor degrande parte das intervenções terapêuticasnesta população em contexto de SCA não estarvalidado, alguns estudos observacionais esub-análises de estudos aleatorizados reve-laram benefício(1, 3, 4). Alguns deles mostraramevidência de que doentes com insuficiênciarenal ligeira a moderada poderão beneficiardo uso de IGP IIb-IIIa(7,5). No que diz respeitoà segurança do referido grupo de fármacos, oestudo PROTECT-TIMI 30, à semelhança doque foi reportado no registo CRUSADE, reve-lou que em doentes com SCA sem suprades-nivelamento de ST tratados com eptifibatide, apresença de disfunção renal foi associada amaior risco hemorrágico(6, 14). O estudo OASIS-5,que comparou fondaparinux com enoxaparina,revelou risco de complicações hemorrágicasmuito inferior para o primeiro fármaco, mesmoem doentes com disfunção renal severa, peloque o mesmo poderá apresentar vantagensnesta população(6). Ainda no que diz respeito aterapêutica anti-agregante, refira-se que nãohá estudos de segurança e eficácia com tieno-piridinas ou aspirina(6,7). Outro tema envoltoem controvérsia neste contexto prende-se como uso de inibidores do eixo renina-angioten-sina: se por um lado esta classe terapêuticademonstrou uma redução da microalbumi-núria e da progressão para doença renal termi-nal, o seu uso pode complicar-se por hiper-caliémia e agravamento adicional da funçãorenal nesta população(6). Contudo, os IECAsmostraram reduzir o risco de eventos cardio-vasculares em doentes com disfunção renal,pelo que se recomenda o seu uso no contextode SCA, o mesmo sucedendo com as estati-nas(6).

A escassez de dados publicados estende-seàs estratégias de revascularização(4,6,7). Algunsestudos demonstraram taxas de reestenose ede mortalidade associada ao procedimento su-periores nestes doentes(1,4,7), tendência que temvindo a diminuir com o avanço das técnicas.Neste contexto alguns autores consideram queos stents farmacológicos poderão diminuir astaxas de reestenose, apesar de não haver da-dos disponíveis nesse sentido(7). A taxa de mor-

predictor of cardiovascular death and events(9),while in the Health ABC study, eGFR of <60ml/min, compared to >60 ml/min, was a strongpredictor of cardiovascular death(10). Anotherstudy showed that eGFR of <45 ml/min, com-pared to >60 ml/min, was the threshold belowwhich all-cause mortality and cardiovascularevents increased significantly(8). In theAPPROACH registry, eGFR of <79 ml/min,compared to >90 ml/min, was the cutoff for astatistically significant increase in all-causemortality (2). The results of the present study, inagreement with the literature, show thatsevere renal dysfunction (eGFR <30 ml/min),compared to >60 ml/min, is an independentpredictor of in-hospital mortality. Similarly,moderate to severe dysfunction (eGFR <60ml/min), compared to >90 ml/min, is an inde-pendent predictor of MACE.

Renal dysfunction has also been identified asan independent predictor of bleeding, the riskincreasing with progression of the disease (6). Thedata from our population do not support this asso-ciation, although there was a tendency for morebleeding in patients with eGFR <60 ml/min.

Various factors could explain the relation-ship between kidney disease and cardiovascu-lar risk that would explain the dismal progno-sis of these patients, among them the highincidence of traditional cardiovascular riskfactors such as diabetes, hypertension anddyslipidemia (3, 4, 6-8, 11), as well as non-tradition-al factors such as hyperhomocysteinemia, theproinflammatory and prothrombotic states thatare part of the pathophysiology of renal dys-function (1, 3, 6-9, 11), the proteinuria and anemiathat frequently accompany it, elevatedlipoprotein(a) and oxidative stress, greaterarterial stiffness, endothelial dysfunction andaltered phosphate-calcium homeostasis (1-3, 7, 8, 11).A 2005 study showed that in patients withrenal dysfunction traditional risk factors havea stronger association with cardiovascularmortality than non-traditional factors (13). Thefact that strategies to modify cardiovascularrisk are less often used in these patients (3, 6, 7, 9, 12),and that they are older and have more comor-bidities and more severe coronary disease, alsocontributes to their poor prognosis (4, 5).1348


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talidade associada a revascularização cirúr-gica foi também superior nesta população(7). Oseguimento clínico dos doentes que parti-ciparam no Bypass Angioplasty RevascularizationInvestigation (BARI) revelou um maior riscode mortalidade cardiovascular e de todas ascausas, bem como re-internamento superiorem doentes com insuficiência renal crónicasubmetidos a cirurgia de revascularizaçãocoronária ou ICP(7). Apesar de não haver estu-dos aleatorizados que comparem as duas es-tratégias, alguns estudos observacionais, masnão todos, revelaram superioridade da cirur-gia em termos de prognóstico(4, 7). O registoAPPROACH revelou vantagem tanto dacirurgia de revascularização coronária comoda ICP para todos os graus de insuficiência re-nal comparativamente à ausência de revas-cularização, bem como da cirurgia em relaçãoà ICP, o que sugere que estes doentes nãodevem ser excluídos de estratégias de revas-cularização(4). À semelhança do último registoreferenciado(4), os doentes deste estudo tive-ram taxas de revascularização percutânea in-completa superiores, o que poderá ser expli-cado pelo facto de terem apresentado doençacoronária mais severa, difusa e com lesõesmais complexas. Os stents mais usados nestapopulação têm sido os não-farmacológicos,provavelmente devido ao receio do risco he-morrágico superior inerente à dupla antia-gregação plaquetar mais prolongada a que osstents farmacológicos obrigam e à eventualnecessidade posterior de cirurgia de revascu-larização. Na nossa população não foi possívelobter dados referentes a revascularização elec-tiva após a alta hospitalar, aspecto que constituiuma limitação importante deste trabalho. Umrecurso a terapêuticas de revascularização pro-gramadas não homogénea entre os grupos apósa alta hospitalar poderia ter um impactorelevante nos resultados. No entanto, importareferir que a maioria dos nossos doentes comindicação e condições para procedimentos derevascularização são alvo desse tipo de estra-tégia durante o internamento, e sempre quepossível por angioplastia percutânea, o queminimiza o viés que poderá ser causado pelaausência desta informação.

It has also been demonstrated that ACSpatients with renal dysfunction undergoing dial-ysis have a worse prognosis than those that donot yet require this treatment (16), which is inagreement with published data, since suchpatients have severe or end-stage disease.Information on dialysis was not available for ourpopulation, which we recognize as a limitation.

LIMITATIONS

We acknowledge as a significant limitationof this study the lack of information on dura-tion of renal dysfunction, which means thatthe percentage of patients with chronic renalfailure could not be determined. This is, how-ever, a limitation common to most studies onACS.

Estimating GFR solely on the basis ofserum creatinine is not a reliable method,given the different rates of production of thissubstance, mainly due to differences in mus-cle mass, and so women and the elderly mayhave relatively low serum creatinine levelseven though their eGFR may be lower (11).

As pointed out above, the data on whichthis study was based did not include informa-tion on dialysis, which could have been ofinterest in the analysis. We were also unableto obtain information on elective revascular-ization after hospital discharge to ascertainhow many patients underwent scheduledCABG or PCI. Finally, this study is subject tothe inherent limitations of all observationaland non-randomized studies.

CONCLUSION

The present study demonstrates that mod-erate to severe renal dysfunction is common inpatients hospitalized for ACS, and is an inde-pendent predictor of in-hospital mortality andlong-term MACE. However, although at highrisk, these patients are undertreated, benefit-ing less frequently from the therapies recom-mended in the international guidelines, whichmay contribute to their poor prognosis. Such 1349


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Vários estudos têm verificado a associaçãode vários cut-offs de TFGe a risco de morte decausa cardiovascular e de todas as causas, e aeventos cardiovasculares, sendo que a maioriatem demonstrado um aumento do risco com oagravamento da função renal(2,3,6-9,12). A maiorparte destes estudos, à semelhança dos resul-tados agora apresentados, apontou para queum valor de TFGe inferior a 60 ml/min(3,6,8-11)

marque um aumento significativo do risco car-diovascular. É também a partir deste valor queoutros efeitos da insuficiência renal (comoqueda de hemoglobina, o aumento de níveisde homocisteína(11) e elevação do produto fos-fo-cálcico(2) começam a surgir. No A to Z Trial,uma TFGe <60 ml/min, quando comparadacom uma TFGe >75 ml/min, foi preditora demorte cardiovascular e eventos cardiovas-culares(9); no estudo Health ABC uma TFGe<60 ml/min, quando comparada com umaTFGe >60 ml/min, revelou-se também um po-deroso preditor de morte cardiovascular(10).Outra análise mostrou que uma TFGe <45ml/min, quando comparada com TFGe >60ml/min, correspondia ao valor a partir do qual orisco de morte de todas as causas e eventos car-diovasculares aumentava significativamente(8).

Já no registo APPROACH, verificou-seque TFGe <79 ml/min, quando comparadacom TFGe >90, foi o cut-off a partir do qualhouve um aumento estatisticamente signifi-cativo de mortalidade de todas as causas.(2) Osresultados do presente estudo também mos-traram, em concordância com dados da lite-ratura, que a disfunção renal severa (TFGe<30 ml/min), quando comparada com TFGe>60 ml/min, foi preditora independente demortalidade hospitalar. De forma semelhante,a disfunção moderada a severa (TFGe <60ml/min), quando comparada com TFGe >90ml/min, foi preditora independente de MACE.

A disfunção renal tem também sido con-siderada um preditor independente de hemor-ragias, sendo este risco crescente com a progres-são da doença(6). Os dados da nossa populaçãonão são sobreponíveis em relação a esse aspecto,apesar de se ter demonstrado uma tendência pa-ra uma ocorrência superior desta complicaçãonos doentes com TFGe <60 ml/min.

high-risk patients should not be excludedfrom internationally recommended interven-tions without evidence for this exclusion. It istherefore important to perform randomized tri-als on this population so that in the future, evi-dence-based knowledge can be used to deter-mine the best clinical approach.

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Carolina LourençoServiço de CardiologiaHospital da Universidade de CoimbraAvenida Bissaya Barreto3000-076 Coimbra - PortugalTelef. +351 239 483 755Fax. +351 239 780 522email:[email protected]


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Vários factores poderão explicar a relaçãoentre doença renal e doença cardiovascular,justificando o mau prognóstico associado aestes doentes. Entre eles destacam-se a eleva-da incidência de factores de risco cardio-vascular, como diabetes, hipertensão arterial edislipidémia(3,4,6-8,11), bem como factores de risconão-tradicionais como aumento da homocis-teinémia, estados pró-inflamatório e pró-trom-bótico inerentes à fisiopatologia da disfunçãorenal, (1,3,6-9,11) a proteinúria e anemia que fre-quentemente a acompanham, níveis mais eleva-dos de lipoproteína (a) e stress oxidativo, maior ri-gidez arterial, disfunção endotelial e perturbaçãoda homeostasia fosfo-cálcica(1-3,7,8,11). Um estudomostrou recentemente que, em doentes com dis-função renal, os factores de risco tradicionaisapresentam uma associação mais poderosa coma mortalidade cardiovascular, comparativamenteaos factores de risco não tradicionais(13). O re-curso menos frequente a estratégias para mo-dificar o risco cardiovascular (3,6,7,9,12) e o factode se tratar de uma população mais idosa,apresentando mais co-morbilidades e doençacoronária mais severa, são elementos que tam-bém poderão contribuir para o prognósticosombrio destes doentes(4,5).

Foi ainda demonstrado que os doentes comdisfunção renal submetidos a tratamento portécnicas dialíticas apresentam pior prognósticono contexto de SCA comparativamente com osque ainda não necessitam deste tipo detratamento(16), o que está de acordo com os dadospreviamente expostos, tratando-se de doentescom doença severa ou terminal. Na nossapopulação não foi possível ter acesso a estedado, o que reconhecemos como uma limitação.

LIMITAÇÕES

Consideramos uma importante limitaçãodeste estudo o facto de não haver informaçãorelativa à duração da disfunção renal, não sendopor isso possível estimar a percentagem dedoentes que apresentavam efectivamente insu-ficiência renal crónica. Admite-se, no entanto,que esta será uma limitação comum à maioriados estudos realizados no contexto de SCA.

A inferência da TFGe apenas através dovalor da creatinina sérica não é fidedigna,dada a diferença na taxa da produção destasubstância, sobretudo pela diferença deformação de massa muscular. Desta forma, asmulheres e os idosos podem apresentar ní-veis de creatinina sérica relativamente bai-xos, apesar de valores de TFGe inferiores(11).

Como foi referido e discutido anteriormen-te, a base de dados em que este estudo se ba-seou não compreende informação sobre autilização de técnicas dialíticas, o que poderiater interesse nesta análise. Também não foipossível obter dados referentes a revascula-rização electiva após a alta hospitalar, sa-bendo que alguns doentes foram submetidos arevascularização cirúrgica e outros a ICP pro-gramada. Por fim, tratou-se de um estudoobservacional e não aleatorizado, com as limi-tações inerentes a esse facto.

CONCLUSÃO

O presente trabalho demonstrou que a dis-função renal moderada a severa é comum emdoentes hospitalizados por SCA, sendo pre-ditora independente de mortalidade intra-hospitalar e de MACE a longo prazo. Apesarde serem de alto risco, estes doentes são sub-tratados, não beneficiando, em muitos casos,do tratamento preconizado pelas directrizesinternacionais, o que poderá contribuir para oseu mau prognóstico. Doentes de tão alto risconão devem ser excluídos das intervençõesrecomendadas internacionalmente sem haverdados que fundamentem tal exclusão. Comotal, importa promover a realização de estudosaleatorizados nesta população, para que oconhecimento baseado na evidência possa, nofuturo, melhor orientar a sua abordagemclínica.

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2009-ao-9 ???????????????? impacto da função renal na ... · síndromes coronárias agudas (sca)....

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