Sndromes Coronarianas AgudasAngina Instvel Infarto Agudo do Miocrdio sem supra de ST Infarto Agudo do Miocrdio com suprade ST

PUCPR Prof. Dalton Prcoma

Evoluo no Tempo da AteroscleroseClulas espumosas Estria de gordura Leso intermediria Ateroma Placa Leso fibrosa complicada/ruptura

Disfuno Endotelial Desde a 1 dcada Desde a 3 dcada Desde a 4 dcada

Msculo liso Trombose Principal crescimento devido a acumulao de lpides colgeno hematoma eAdaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

Da CardiovascularBrasil > 32% mortes EUA 40,6% mortes 12 milhes pcts portadores Da Coronria So Paulo > 13 mil mortes em 2000 28% das causas de morte Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%

Angina instvel e infarto agudo sem supra de ST (AI/IMNST) Importncia

1.100.752 internaes pelo SUS por DCV 37.651internaes pelo SUS por IAM 95.328 internaes pelo SUS por outras formas de SIA

Angina instvel e infarto agudo sem supra de ST (AI/IMNST) Importncia

5 milhes de visitas em DE por dor torcica 1.43m hospitalizaes/ano (1o diagnstico) 60% > 65 years, 46% women

National Center for Health Statistics

Hospital Admissions for ACS: Unstable Angina/NSTEMI* vs STEMIAcute Coronary Syndrome

2.3 Million Hospital Admissions ACS

UA/NSTEMI1.43 million admissions per year*NonST-segment elevation MI, also known as nonQwave MI. ST-segment elevation MI, also known as Q-wave MI.

STEMI

829,000 admissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.

Placa estvel

Placa instvel

Obstruo completa - IAM

Fisiopatogenia

Severidade da Estenose e Risco de IAM100

Nmero de pacientes (n)

90 80 70 60 50 40 30 20 10

Estenose antes do IAM > 70% 50 - 70% < 50%

100

14% 18%

90 80 70 60 50

68%

40 30 20 10

Ambrose et al. 1988

Little et al. 1988

Nobuyoshi et al. 1991

Giraud et al. 1992

Todos

Falk E, et al. Circulation 1995;92:657-71

Platelet Cascade in Thrombus Formation1

Adhesionvon Willebrand Factor/GP lb bind

Platelets Collagen GP la/lla bind

Lipid core

2Thrombin ADP 5 HT TXA2

Activation

3Activated GP llb/llla

AggregationFibrinogen

Handin RI. Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol 1. 14th ed. NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

Consequncias do processo aterosclerticoIAMAngina instvel

AVC

DAP

Rotura de placa

Adeso plaquetria, ativao e agregao

Formao de trombo

Eventos trombticos (IAM, AVC, morte CV)Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:12551256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

Aterotrombose: fisiopatogenia

placa aterosclertica

fissura, eroso e rotura da placa

formao do trombo

trombo incorporado dentro do ateroma

embolismo

Isquemia crnica3L

placa estabilizada

ocluso

Evento agudo

Trombognese

Embolia distal

Plaque Rupture Plaque Rupture Thrombus Thrombus

Mechanical

Vasoconstrictive

Distal Embolization Distal Embolization Mechanical Plugging Mechanical Plugging

Serotonin Release Serotonin Release Vasoconstriction Vasoconstriction

Diagnstico e Classificao

Diagnstico

Clnica

Marcadores de Necrose

ECG

Diagnstico

Clnica

Marcadores de Necrose

ECG

Classificao Clnica da Dor TorcicaAngina Tpica (definitiva) 1) Desconforto torcico substernal com a caracterstica, qualidade e durao 2) Provocada pelo exerccio ou estresse emocional 3) Aliviado pelo repouso ou nitroglicerina Angina Atpica (provvel) duas das caractersticas da angina tpica Noncardiac chest pain 1 das caractersticas da angina tpica

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

Sndromes Coronrias AgudasDOR (definitivamente anginosa ou provavelmente anginosa):

Sintoma cardinal !(embora possa ocorrer IAM sem dor).

Caractersticas da dor:Sensao (descrio) pelo paciente; Localizao; Durao; Relao (do episdio atual ou prvio) com esforo; Irradiao; Resposta ao nitrato.

AI/IMNST APRESENTAO INICIALAngina repouso* Angina de recente Angina crescente Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutosAngina de recente comeo, pelo menos de Classe III da CCS Angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, de longa durao ou baixo limiar (i.e.,aumentando > 1 classe no mnimo CCS para o mnimo classe III de severidade.

* Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repousoBraunwald Circulation 80:410; 1989

ANGINA INSTVELClassificao

Sociedade Cardiovascular CanadenseClasse Atividade que provoca anginaI II III IV Exerccio prolongado Caminhada > 2 quadras Caminhada < 2 quadras Repouso Limitao para atividades normais Nenhuma Leve Acentuada Severa

Braunwald et al Circulation 90:613-622; 1994

Diagnstico

Clnica

Marcadores de Necrose

ECG

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO ENZIMAS CARDACAS CPK (24 - 195 U/L); CKMB ( at 16 U/L); Troponina T e I; Mioglobinas.

Diagnstico exames laboratoriais Isoenzimas da Creatinofosfoquinase Isoenzimas MM msculo esqueltico *contm 1-3% de MB BB crebro e rins MB msculo cardaco *tambm apresenta MM

CK-MB est presente em menores quantidade Intestino delgado Lngua Diafragma tero Prstata Msculos exerccios intensos

Diagnstico exames laboratoriais Mtodos de dosagens da CK-MB Antigamente Radioimunoensaio Eletroforese em gel agarose Mtodo atividade enzimtico- Resultado em unidades/ml

Atualmente Enzima imunoensaio que usa anticorpo monoclonal contra CK-MB mtodo + sensvel e especfico

CK-MB massa Resultado em Nanogramo/ml Melhor acurcia em pacientes dentro de 4 horas do incio do IAM

Diagnstico exames laboratoriais Interpretao da elevao de Troponina Existe relao entre elevao quantitativa de troponina e o risco de eventos clnicos adversos Pacientes sem elevao de troponina no tm IAM Troponina elevada mas CK-MB normal so diagnosticados como tendo um microinfarto Ponto de corte diagnstico = 1,5 ng / dl Ponto de corte prognstico = 0,1 ng / dl 0,01 ng / dl

Elevao de ambas troponina e CK-MB preenchem os critrios clssicos para diagnstico de IAM, com maior necrose e pior prognstico

Angina Instvel Risco dos pacientes ConformeTroponina e Alteraes no ECGPacientes sem eventos (%) 105100 95 90 85 80 75 Tn I neg. TnT neg. Infra ST Tn I pos. Tn T pos.

n = 870 pacientes

0

5

10

15

20

25

30

Dias aps a inclusoBraunwald, Circulation 2000; 102: 118-122

Diagnstico

Clnica

Marcadores de Necrose

ECG

Avaliao do ECG inicial ( < 10 min)SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

PRESENTE ou BRE agudo IAM c/ supra STTerapia de Reperfuso

AUSENTE alterado normal IAM s/ supra ST - Angina InstvelTratamento medicamentoso inicial

ECG de 12 derivaesI aVR V1 V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

ECG de 12 derivaesAvalie o ECG inicial de 12 derivaes

Elevao de ST, bloqueio de ramo novo ou supostamente novo: fortemente suspeito de leso

Depresso de ST ou inverso de onda T: ECG fortemente suspeito de isquemia

ECG no diagnstico: ausncia de alteraes no segmento ST ou nas ondas T

Paciente com dor torcica aguda e elevao de ST Considerar terapia associada

Diagnstico Dor torcica tpica subentrante + ECG Sem Supradesnivelo de ST SCA Sem Supra de ST

CLASSIFICAOSNDROME CORONARIANA AGUDA

Sem elevao ST

Elevao ST

NSTEMI

Angina InstvelJacc Vol 36, N 3, September 2000 : 970-1062

NQMI QwMI Infarto do Miocrdio

ANGINA INSTVELClassificao

Sociedade Cardiovascular CanadenseClasse Atividade que provoca angina Limitao para atividades normaisI II III IV Exerccio prolongado Caminhada > 2 quadras Caminhada < 2 quadras Repouso Nenhuma Leve Acentuada Severa

Braunwald et al Circulation 90:613-622; 1994

ANGINA INSTVELClassificaoClasse AAngina secundria

Classe BAngina primria

Classe CAngina ps IM 2sem

Classe 1- incio recente de angina severa ou acelerada sem dor em repouso Classe 2 angina em repouso de incio h 1 ms,mas sem sintomas nas ltimas 48 hClasse 3 angina de repouso presente nas ltimas 48 horasBraunwald Circulation 80:410; 1989 Braunwald Circulation 102:118; 2000

1A

1B

1C

2A

2BTrop -

2C

3A

3BTrop +

3C

1. Ausncia de tto crnico para Angina Estvel 2. Durante tratamento para Angina Estvel 3. Sintomas mesmo com uso mximo de drogas anti-isqumicas

TIMI Risk Score para AI/IMSST 7 Preditores Independentes Idade 65 anos 3 Fatores de risco para DAC ( CT, HF+, HAS, DM, fumo) Prvia DAC (estenose >50%) AAS nos ltimos 7 dias 2 eventos de angina 24 hr desvio de ST Elevao de marcadores cardacos (CK-MB ou troponina) www.timi.org

Antman et al. JAMA. 2000;284:835. Available at: www.timi.org.

AI/IMNST APRESENTAO INICIALAngina repouso* Angina de recente Angina crescente Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutosAngina de recente comeo, pelo menos de Classe III da CCS Angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, de longa durao ou baixo limiar (i.e.,aumentando > 1 classe no mnimo CCS para o mnimo classe III de severidade.

* Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repousoBraunwald Circulation 80:410; 1989

CONDUTAS E TRATAMENTO

SCA - Tratamento ImediatoMONA C Oxignio: 4l/min Nitroglicerina SL, seguido IV se necessrio Morfina IV 2 a 4mg repetido cada 5 a 10min Beta-bloqueador (VO ou IV) Aspirina 160 a 325mg Clopidogrel: 300 mg

Espectro da SCAAngina estvel Angina instvel IM no Q IM com Q

SCA sem elevao de STCK-MB Troponin CRP

IM com elevao de STECG - ST ECG - ST

Cannon CP. 1999

ANGINA INSTVELConsideraes gerais1.Avaliar

os pacientes dentro dos primeiros 20 minutos da chegada do paciente na emergncia 2.Avaliar inicialmente a probabilidade de DAC 3.Avaliar probabilidade de morte ou IM no-fatal 4.Tto bsico deve ser iniciado dentro da primeira hora que paciente chega a ED 5.Avaliar tto invasivo/conserv. aps estab. clnica

Clnica

Exames complementares

3 estratificaes de risco

Objetivos do tratamento1. 2. 3. 4. 5. Estabilizar o paciente Aliviar a dor Prevenir a recorrncia da isquemia Prevenir a progresso do IM ou morte Retorno do paciente a suas atividades habituais

Dor torcicaAnti-agregante plaquetrio (AAS ou clopidogrel)

Anti-trombticos

Estratificao de riscoBaixo IntermedirioHPPM e no usar GPIIb/IIIa

Alto estvel

domiclio

Estratificao ambulatorial

GPIIb/IIIa + HNF 48 hs

muito instvelCAT + Abciximab + HNF + clopidogrel

InCor-SP

CAT em 24 hs

ROTEITO PARA O ATENDIMENTO DA SCA

Rota 1

Rota 2

Rota 3

Rota 4

Rota 5

Dor tpica supra ST BRE

Dor tpica ECG NL > 2FR

Dor atpica ECG NL 1- 2 FR

extracardaca Sem FR, dor atpica, pouca prob.

ATC 1aInternamento, ECG e enzimas seriadas, TE ECG, enzimas, av. ambulatorial, TE

The Shape of Things to Come

Cover Illustration, The Economist, Dec 13, 2002

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