1. Objectivos da TSN2. Cinética da nicotina3. Formas de apresentação de nicotina4. Uso da TSN para iniciar a cessação tabágica 5. Escolha da forma de apresentação6. Dosagens – adaptação das doses7. Sintomas de sobredosagem de nicotina 8. Características dos sintomas de abstinência 9. Problemas cardíacos e gravidez 10.Problemas de sono 11.Duração do tratamento12.Redução do risco

Terapêutica de Substituição de Nicotina (TSN)

TSNTSNTSNTSNUm ponto de mudança na história da cessação

tabágica :

Cessação confortável, facilitada (comparada com tentativas anteriores).

Percentagem de sucesso = placebo X 2.

Alta taxa de recaída a curto-prazo.

Controlo de resultados : dose, duração do seguimento, prevenção da recaída…

Fonte : G. Lagrue

Uso da TSN em utentes hospitalisados:Uso da TSN em utentes hospitalisados:

A TSN iniciada antes da entrada no hospital deve ser continuada durante o internamento

A cessação com TSN deve ser iniciada para motivar os fumadores dependentes

A TSN pode ser utilizada para evitar os sintomas de abstinência em grandes fumadores hospitalizados

O uso da TSN reduz os riscos das doenças relacionadas com o tabaco em fumadores dependentes

Condições para a eficácia da TSN Condições para a eficácia da TSN (Antes de deixar de fumar ) (Antes de deixar de fumar )

Condições para a eficácia da TSN Condições para a eficácia da TSN (Antes de deixar de fumar ) (Antes de deixar de fumar )

Fumador:

Motivado

Decisão pessoal

Dependência física (Fagerström acima 3)

Avaliação, tendo em conta a dependência comportamental e psicológica

Fonte : Conférence Consensus 1998

Cinética da NicotinaCinética da NicotinaCinética da NicotinaCinética da Nicotina A quantidade de nicotina absorvida por dia por um grande

fumador é variável: 30-40 mg para um fumador, isto é, 1 mg por cigarro, mas existem variações individuais ++ : para 30 cig/d de 10 - 100 mg nicotina/dia! !

Ainda que de forma inconsciente, o fumador mantém um nível constante de nicotina.

De forma a prevenir a síndrome de abstinência e o desejo de fumar, a nicotina deve ser administrada, de acordo com os níveis de nicotina que existiam antes da cessação.

Fonte : G Lagrue

Estratégias da TSN (1)Estratégias da TSN (1)Estratégias da TSN (1)Estratégias da TSN (1)

A cessação tabágica é fácil com as estratégias correctas:

• Pastilha (2 mg – 4 mg : sucesso 40 %)

- Sucesso duplo (20 a 40 % ) no fim do tratamento comparado com o placebo (10- 20 % de acordo com o apoio psicológico)

- Importância do componente comportamental

- Prós : o paciente é um “actor”ao longo do dia.

- Contras : problemas bucofaríngeos, se mal usados, prótese dentária, dosagem insuficiente (usar 4 mg)

• Comprimidos Sub-linguais (Microcomprimidos 2 mg..)Semelhantes às pastilhas mas não são para mastigar.

• Adesivo

- A nicotina é libertada continuamente em doses significativas (5 a 21 mg) - É fácil determinar a dosagem - Resultados 20-60% utentes abstinentes no fim do tratamento (2-3 meses) -Limitações: absorção continua de nicotina; dificuldade em enfrentar choques emocionais imprevisiveis.

• Inalador

Cinética da NicotinaCinética da NicotinaCinética da NicotinaCinética da Nicotina Russel

0 30 60 minutos

Cigarro

Nebulizador nasal

Pastilha 2 mg

Adesivo 21 mg

Nicotina plasmáticang/ml

25

0

Pastilha 4 mgInalador

Pastilha (1)Pastilha (1)Pastilha (1)Pastilha (1)

Libertação de nicotina: variações entre os fumadores, de acordo com: - numero de pastilhas mastigadas

- forma de mastigar as pastilhas

Com o mesmo número de pastilhas, o nível de nicotina varia entre 1 e 5, de acordo com o individuo.

As pastilhas de 2 mg proporcionam o nível de nicotina adequado para fumadores moderadamente dependentes (0,86 mg de nicotina por pastilha).

Pastilha (2) As pastilhas de 4 mg, se tomadas adequadamente, fornecem doses próximas do adesivo (1,4 mg de nicotina por pastilha).

A toma inicial de nicotina é de cerca de 15 pastilhas. Quando surge irritação, deve-se colocar a pastilha entre os dentes; quando esta desaparecer, volta-se a mastigar novamente; cada pastilha deve ser mastigada, de vez em quando, entre 20 a 30 minutos.

Aconselhamento do uso da pastilha de nicotinaAconselhamento do uso da pastilha de nicotina A pastilha de nicotina deve estar disponível para o uso dos utentes que a solicitam.

O fumador precisa de:

Ser encorajado a tomar a quantidade necessária para reduzir os sintomas de abstinência.

Colocar a pastilha na boca e mastigá-la devagar. Deverá demorar o mesmo tempo que leva a fumar um cigarro ( cerca de 30 m).

Deitar fora a pastilha num local seguro de forma a evitar que uma criança a possa vir a utilizar (contém residuos de nicotina).

Registar o número de pastilhas usada de modo a monitorizar e adaptar a dose.

Desencorajar o consumo de tabaco, durante este tratamento.

AdesivoAdesivoAdesivoAdesivo Libertação de nicotina: pequenas variações de um individuo para o

outro (máximo 1 a 2, contra 1 a 10 para os cigarros). - O local de aplicação deve ser mudado todos os dias - Abrir o adesivo com a ajuda de uma tesoura - Segurar o adesivo e colar a parte auto-colante. - A transpiração pode descolar o adesivo.

Há uma grande variedade de adesivos: 24 horas e adesivos 24/24 horas ( 10, 20 e 30 cm2).

Depois de o adesivo ser retirado, a nicotina mantém-se por 4 a 8 horas.

Aconselhamento no uso de AdesivosAconselhamento no uso de Adesivos

Estes dispositivos transdérmicos têm de ser aplicados numa pele lavada e seca, de manhã, retirando imeditamente o adesivo do dia anterior (adesivo 24 horas).

O tamanho do adesivo (30, 20 ou 10 cm2) determina a dosagem de nicotina.

O local do adesivo deve ser alterado todos os dias.

Usar uma tesoura para retirar o adesivo da embalagem. Evitar tocar na parte com cola do adesivo. Evitar molhar o adesivo durante muito tempo mesmo se este for resistente à agua. Se o adesivo se descolar, retirar e colar de novo. Depois de usar, o adesivo deve ser dobrado e colocado num sítio seguro de modo a evitar

que as crianças possam ter acesso. (dose significativa de resíduos de nicotina).

Sem dramatizar, desencorajar o consumo de tabaco, durante este tratamento.

Resultados “adesivos-nicotina”Resultados “adesivos-nicotina”(tratamento 2 a 3 meses – 11 estudos) (tratamento 2 a 3 meses – 11 estudos)

doses 14-21 mg de nicotinadoses 14-21 mg de nicotina

Resultados “adesivos-nicotina”Resultados “adesivos-nicotina”(tratamento 2 a 3 meses – 11 estudos) (tratamento 2 a 3 meses – 11 estudos)

doses 14-21 mg de nicotinadoses 14-21 mg de nicotina

Placebo(sucesso)

%

24 %

12 %

50 %

Adesivo com nicotina

(sucesso) %

53 %

26 %

51 %

Resultados no fim do tratamento = 2339

Resultados aos 6 meses

7 estudos n = 2044

Percentagem de recaída

Optimizar a dose do adesivo Optimizar a dose do adesivo (tratamento 3 meses)(tratamento 3 meses)

Optimizar a dose do adesivo Optimizar a dose do adesivo (tratamento 3 meses)(tratamento 3 meses)

0

10

2030

40

50

60

7080

90

100

0 6 9 18 24 30 36 42 48 54 sem

25mg15mg

Placebo

Fonte : Tonnenesen NEJM 99

% abstinência

Comparação das 3 formas de TSNComparação das 3 formas de TSN Comparação das 3 formas de TSNComparação das 3 formas de TSN

C. Silagy – Lancet 15.01.94

Resultados aos 6 meses – meta-análise (50 estudos) n=7834 (duração do tratamento 2-3 meses)

Pastilha

Adesivo

Nebulizador nasal

Estudos

Activo

18,2%

20,5%

20,0%

18,6%

Placebo

10,6%

10,8%

7,0%

10,6 %

Nível relativo de

abstinência

1,61

2,07

2,9

1,71

Indicações da TSN para os utentes Indicações da TSN para os utentes hospitalizadoshospitalizados

Independentemente da razão que levou ao internamento no hospital, a cessação pode ser iniciada, especialmente se o internamento durar vários dias.

Alterações no estilo de vida, ambiente sem tabaco, ajuda psicológica do pessoal hospitalar são todos factores favoráveis.

Se o fumador for dependente, a TSN é recomendada.

A dosagem de TSN pode ser determinada pelo nível de cotinina, ou baseada na história ou dependência tabágica.

Conselho para os utentes hospitalizados Conselho para os utentes hospitalizados deixarem de fumardeixarem de fumar

Fixar a data de admissão para deixar de fumar.

Referir, precisamente, por que é que deve deixar de fumar.

Enumerar os obstáculos que se opõem à cessação.

Implementar um plano para evitar tentações.

Pedir ajuda junto dos familiares e amigos.

Fonte : American Lung Association

Indicações da TSN no utente Indicações da TSN no utente hospitalizado (1)hospitalizado (1)

Estar hospitalizado é uma indicação para a TSN, seja qual for a sua posição face à mudança do comportamento, e qualquer que seja a doença que motive o seu internamento.

A terapêutica de substituição reduz os sintomas de abstinência graves.

Indicações da TSN para os utentes Indicações da TSN para os utentes fumadores do hospital (2)fumadores do hospital (2)

• A TSN pode evitar que o utente fumador hospitalizado fume cigarros em condições perigosas (>40% fogos nos hospitais são relacionados com os cigarros (AP-HP99).

• A TSN pode ajudar o utente a perceber que está dependente de uma substância (nicotina) e que a TSN previne os sintomas de abstinência. Esta experiência positiva pode facilitar a decisão de deixar de fumar.

Terapêutica de Substituição da Terapêutica de Substituição da nicotinanicotina

Dependência daDependência da NicotinaNicotina

Dependência Psico-comportamental

Dependência Neuro-farmacológica

A maior parte dos cigarros não são fumados por prazer mas por dependência: fumar é adictivo: Fumar de forma

regular é uma doença tal como o alcoolismo.

Condições de eficácia da TSN Condições de eficácia da TSN (durante a cessação)(durante a cessação)

Condições de eficácia da TSN Condições de eficácia da TSN (durante a cessação)(durante a cessação)

Cessação tabágica total.

Dosagem inicial suficiente.

Treino do uso de pastilha ou adesivo.

Adaptação à dosagem.

Seguimento (a ser organizado aquando da alta).

Prevenção da recaída.

Fonte : Conférence Consensus 1998

Entre as 3 formas da TSN, escolher a que melhor se adapta

Entre as 3 formas da TSN, escolher a que melhor se adapta

Pastilha Adesivo Inalador

Indicações

Vantagens

Dependência baixa = 2 mgDependência elevada =4mg“Per-os” .

O fumador é activo. Possibilidade de auto-ajuste da dose. Possibilidade de utilização em SOS.

Farmacocinética próxima das pastilhas.Substituto oral e gestual .

O fumador é activo. Possibilidade de escolher a dose.Menos soluços que a pastilha de nicotina

Desvantagens

Menor risco de sobredosagem (2mg).O uso é, por vezes, dificil (prótese dentária)Alguns casos de dependência (sobretudo com 4 mg).Mastigar é perceptível para os outros

Risco de sobredosagem de sem possibilidade de correcção rápida

Dosagem Adaptação contínua pelo fumador, uma taxa de

8-12 pastilhas/d.

A dose inicial pode ser adaptada de acordo com a resposta nas 24 ou 48 horas.Reduzir a dose às 4, 6 e 8 semanas.

Fonte: G. Lagrue adap.

Dependência média e elevada Discreto

Evita os picos séricos de nicotinaSem riscos de dependência

Risco de subdosagem

Irritação orofaringea

6 Cartuchos por dia

Adaptação da dose inicialAdaptação da dose inicialAdaptação da dose inicialAdaptação da dose inicial

Quantidade certa de nicotina: - prevenir síndrome de abstinência, - evitar sobredosagem. Avaliar dose inicial com: - número de cigarros fumados

- teste de Fagerström De momento não existe um teste biológico que

determine a dose. Iniciar com adesivo maior, se fumar 20 cig ou mais

com um resultado do Fagerström igual ou superior a  5.

Ajustar a dose no segundo dia.

Uso da TSN para iniciar a cessação tabágica nos Uso da TSN para iniciar a cessação tabágica nos utentes hospitalizados utentes hospitalizados

Exemplos de dosagem inicial proposta (Adaptar as doses segundo o Teste de Fagerström )

Fuma 10-19 cig/dia 20-30cig/dia > 30 cig/dia

Não todos os

dias

nada ou pastilha

não de manhã

pastilhadose elevada adesivo

< 60' depois de acordar

pastilhadose elevada adesivo

dose elevada adesivo ± pastilha

< 30' depois de acordar

dose elevada adesivo

dose elevada adesivo ± pastilha

dose elevada adesivo ± pastilha< 5' depois de

acordardose elevada adesivo ± pastilha

dose elevada adesivo ± pastilha

elevada + adesivo médio ± pastilha

nada ou pastilha

TSN para um fumador dependente no hospital

Disponibilidade de pastilhas de nicotina para a dose diária necessária e suficiente (6 a 16 pastilhas/ dia).

Aconselhamento e informação sobre a TSN e a dose diária estabelecida.

Adesivo: mais fácil de usar, proporciona uma dose de nicotina estável. Faz desaparecer os picos de nicotina (as doses podem ser adaptadas nos 2-3 dias seguintes, se necessário).

Indicações para iniciar a TSN no hospitalIndicações para iniciar a TSN no hospital

A dose deve ser re-avaliada no segundo dia. A necessidade de fumar apesar da TSN pode levar ao aumento daquela. São utilizadas formas orais de TSN para a adaptação da dose.

Uma dose suficiente está associada ao desaparecimento de um grande desejo de fumar.

Referenciar os utentes para um serviço de aconselhamento de cessação tabágica, se este existir.

Efeitos secundáriosEfeitos secundários • São raros. São sempre menos importantes e

menos sérios que os efeitos do tabaco.

• O receio dos efeitos secundários não justifica uma terapêutica insuficiente .

Os mais frequentes são :• Alergia cutânea devida aos adesivos,• Problemas digestivos se as pastilhas forem

mastigadas muito rapidamente; não é tão frequente com os comprimidos sublinguais.

Indicações para a terapêutica de substituição da Indicações para a terapêutica de substituição da nicotina num fumador dependente hospitalizadonicotina num fumador dependente hospitalizado

As formas orais juntamente com os adesivos permitem uma adaptação rápida de doses transdérmicas.

Sub-dosagem de nicotina pode levar o fumador a continuar a fumar .

Sintomas de sobredosagem de nicotinaSintomas de sobredosagem de nicotinaSintomas de sobredosagem de nicotinaSintomas de sobredosagem de nicotina

Sem sintomas de abstinência, sem desejo de fumar Desde o primeiro dia: - Naúseas, vertigens - Palpitações, dores de cabeça - Boca seca (como se tivesse fumado muito) - Insonia grave - Diarreia

Redução das doses desaparecimento dos sintomas

Sintomas de sobredosagem de nicotina Sintomas de sobredosagem de nicotina

Sem sintomas de abstinência, sem desejo de fumar.

Desde o primeiro dia: - Naúseas - Palpitações, dores de cabeça - Boca seca (como se tivesse fumado muito) - Insónia severa - Diarreia• Redução das doses desaparecimento

dos sintomas

Ajustamento da dose, durante a primeira semanaAjustamento da dose, durante a primeira semanaAjustamento da dose, durante a primeira semanaAjustamento da dose, durante a primeira semana Se existirem sinais de sobredosagem ...

Diminuir a dose e/ou não recorrer ao adesivo, durante a noite.

Se existirem sinais de subdosagem...

Aumentar a dose de substituição da nicotina, baseado na toma não prescrita tal como na dose inicial do adesivo (cigarros ou 2 mg pastilhas) e/ou desejo.

Muitas vezes, a dose tem de ser aumentada.

Passados alguns dias, estabelecer a dose que irá eliminar a síndrome de abstinência e que não mostre sinais de sobredosagem.

Se o consumo de tabaco continuar para além de uma semana, deve-se reavaliar o problema.

Indicações para a TSN nas doenças Indicações para a TSN nas doenças cardiovasculares (a)cardiovasculares (a)

Indicações para a TSN nas doenças Indicações para a TSN nas doenças cardiovasculares (a)cardiovasculares (a)

Deixar de fumar é vitalmente importante Fumador com doença coronária: vasoconstricção repetida HbCO elevado --> risco ++ Mioglobina-CO

Terapia de substituição da nicotina: necessária quando o fumar persiste - é mais seguro do que fumar +++

Indicações para a substituição da Indicações para a substituição da nicotina nas doenças cardiovasculares nicotina nas doenças cardiovasculares

(b)(b)

Benefícios imediatos de deixar de fumar:

- melhor oxigenação

- supressão do efeito de vasoconstrição

- aumento da fluidez do sangue

- diminuição dos risco de trombose

A terapêutica de substituição da nicotina é sempre menos perigosa do que fumar.

Perturbações do sono e a cessação tabágicaPerturbações do sono e a cessação tabágicaPerturbações do sono e a cessação tabágicaPerturbações do sono e a cessação tabágica

• Cessação sem TSN (ou TSN sub-dose)

• Cessação com TSN

• Cessação com sobredosagem de nicotina

• Agravamento da síndrome depressiva pós cessação

Source: G. Lagrue

• Cessação sem TSN Cessação sem TSN (ou TSN sub-dose)(ou TSN sub-dose)

- - insóniainsónia - - cansaço ao acordar cansaço ao acordar - - fadiga e sonolência diurna e sonolência diurna

• Cessação com TSN

- insónia e acordares frequentes

- curta duração do sono, sonhos frequentes

(durante 2 a 4 semanas)

(se estes forem intensos, retirar o adesivo antes de deitar)

• Cessação com sobredosagem de nicotina - - insónia +++, curta duração do sono, sonhos+++insónia +++, curta duração do sono, sonhos+++ - bom acordar, hiperactividade diurna - bom acordar, hiperactividade diurna

(retirar o adesivo à noite)(retirar o adesivo à noite)

Agravamento da síndrome depressiva pós cessação - - insónia, pesadelos frequentes e acordar com insónia, pesadelos frequentes e acordar com pensamentos persistentes pensamentos persistentes - cansaço intenso ao acordar - cansaço intenso ao acordar

- sonolência diurna - sonolência diurna

Sonhos sob a TSNSonhos sob a TSNSonhos sob a TSNSonhos sob a TSN

Muito frequentes, com memórias muito precisas.

Facilitados pelo adesivo de nicotina, que liberta uma maior quantidade de nicotina durante a noite do que um cigarro ( não se fuma enquanto se dorme! ! )

- Com ou sem dificuldades em adormecer - Por vezes, pesadelos ao acordar neste caso, deve-se suspeitar de depressão ou de um estado de ansiedade

Duração da TSNDuração da TSNDuração da TSNDuração da TSN

Tradicionalmente: 2-3 meses – diminuição das doses 1 2 3 todas as 4 semanas (não se deve fazer uma prescrição a longo prazo sem seguimento).

Isto pode ser mudado de acordo com as circunstâncias : • Por vezes, curta: sem sintomas de abstinência apesar da supressão.• Algumas vezes, tem de ser mantida para além de três meses: - Reaparecimento do desejo de fumar - Ansiedade (problemas) - Tentação: meio ambiente

Fonte : G Lagrue

•Doenças relacionadas com o tabacoDoenças relacionadas com o tabaco

•Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares

•Doenças respiratóriasDoenças respiratórias

•Complicações cirúrgicasComplicações cirúrgicas

TSN: Redução de risco

Redução do risco de doenças relacionadas Redução do risco de doenças relacionadas com o tabacocom o tabaco

A TSN é direccionada para utentes hospitalizados com uma doença relacionada com o consumo de tabaco.

Contribui para uma diminuição do consumo (não compensada por uma mudança nos hábitos tabágicos) : para utentes cardíacos para utentes com problemas respiratórios antes de uma intervenção cirúrgica

Redução do risco para doenças Redução do risco para doenças cardiovascularescardiovasculares

A TSN é melhor do que fumar.Não produz CO, nem irritantes que têm um papel

importante nos acidentes cardíacos.Para doentes cardíacos graves, o objectivo deve ser a

supressão total da nicotina. (Se o fumador não conseguir, a TSN será melhor do que fumar.)

Redução dos risco para doenças Redução dos risco para doenças respiratóriasrespiratórias

A TSN não tem efeitos a nível respiratório.

Em menos de 24 horas, na maioria dos casos.a tosse diminui.

Redução do risco pre-operatório Redução do risco pre-operatório

- Melhora as condições anestésicas- Reduz o risco de infecção, - Ajuda a recuperação.