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1º SIMULADO NACIONAL OFTALMOCURSO 2008 Gabaritado e comentado

1. O cristalino, o epitélio corneano, a epiderme palpebral, o epitélio conjuntival e o aparelho lacrimal se originam de qual tecido embrionário?

a) mesoderma b) ectoderma c) mesênquima d) luz do pendúculo óptico

RESPOSTA: B COMENTÁRIO: Mais uma questão conceitual e talvez a mais fácil. Como explicado em aula para facilitar a fixação do aluno, devemos lembrar que o ectoderma superficial dará origem as estruturas mais superficiais do olho. São elas: ECTODERMA SUPERFICIAL - Cristalino - Epitélio corneano - Epiderme palpebral - Epitélio conjuntival - Aparelho lacrimal e Glândulas l

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2. Sobre o corpo ciliar é incorreto afirmar que:

a) Histologicamente ele apresenta 4 camadas: supra-ciliar, estroma, epitélio pigmentado e epitélio não-pigmentado

b) O epitélio pigmentado do corpo ciliar origina-se do neuroectoderma c) A irrigação sanguínea provém das artérias ciliares anteriores e posteriores longas d) A inervação é realizada pelo terceiro par craniano

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO: O corpo ciliar é inervado por ramos dos nervos ciliares posteriores curtos e longos.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Qual associação abaixo está incorreta:

a) Camada de cones e bastonetes --------- Núcleo de fotorreceptores b) Camada plexiforme externa -------------Sinapse dos axônios dos fotorreceptores com

dendritos das células bipolares c) Nuclear interna ---------------------------- Núcleos dos neurônios bipolares, neurônios de

associação e das células de Muller d) Células Ganglionares --------------------- Núcleos celulares das células ganglionares

RESPOSTA: LETRA A COMENTÁRIO: Questão que leva muitas pessoas ao erro, pois os núcleos dos fotorreceptores se encontra na Camada Nuclear Externa e não na camada de fotorreceptores. Veja abaixo a descrição de cada camada da retina: Camada de Fotorreceptores - Ligada ao epitélio pigmentar, e é formada pelos prolongamentos externos destas células Membrana Limitante Interna: - Complexo juncional entre células gliais, terminações das células de Muller e segmento interno dos fotorreceptores A camada nuclear externa: - Contém os corpos celulares dos cones e bastonetes Plexiforme Externa: - Axônios das células fotorreceptoras fazem sinapse com os dendritos das células bipolares e os processos das células horizontais, cujos corpos celulares encntram-se na camada nuclear interna Nuclear Interna: - Contém os núcleos dos neurônios bipolares, dos neurônios de associação ( horizontais e amácrinas ) e núcleos das células de Muller Plexiforme Interna: - Formada por prolongamentos dendríticos das células ganglionares e axônios das células bipolares da camada nuclear interna - Não ocorre na região da mácula Células Ganglionares: - Formada pelos corpos celulares das células ganglionares - Mais espessa na mácula e desaparece na fovéola

Camada de Fibras Nervosas: - Axônios amielínicos das células ganglionares, circundados por células gliais e terminações das células de Muller, convergem para formar a camada de fibras nervosas e nervo óptico.

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4. A glândula lacrimal principal possui inervação:

a) Apenas do sistema nervoso simpático b) Apenas do sistema nervoso parassimpático c) Apenas do sistema nervoso central d) Dos sistemas nervosos autônomos simpático e parassimpático

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: APARELHO LACRIMAL Divide-se em uma parte secretora, formada pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas lacrimais acessórias. E outra parte formada pelas vias lacrimais Glândula Lacrimal Principal - Aloja-se no quadrante temporal superior da órbita. É formado por ácinos e portanto do tipo serosa, túbulo-alveolar composta com células colunares - Os ductos da porção orbitária, em número de dois a seis, passam para a porção palpebral que apresenta seis a oito ductos que desembocam na conjuntiva do fórnix lateral superior - É responsável pela porção reflexa da lágrima INERVAÇÃO Via Aferente do reflexo lacrimal - Divisão oftálmica do trigêmio, dada pelo nervo lacrimal Via Eferente - Fibras simpáticas e parassimpáticas, sendo as ultimas de maior importância IRRIGAÇÃO a lacrimal

DRENAGEM Veia oftálmica Glândulas Lacrimais Acessórias Não são inervadas e são responsáveis pela secreção basal da lágrima As glândulas de Krause localizam-se na substância própria da conjuntiva, estando concentradas no fórnix supero-temporal As glândulas de Wolfring localizam-se na borda superior do tarso, nas extremidades dos fórnices Glândulas que secretam camada lipídica - Meibomius - Zeis - Moll Camada Aquosa - Krause - Wolfring Camada de Mucina - Células caliciformes - Criptas de Henle - Glândulas de Manz --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Qual o valor prismático da descentração de 5 mm em uma lenta de 4 dioptrias?

a) 5 x b) 2 dioptrias prismáticas c) 3,25 dioptrias prismáticas d) 1,5 dioptrias prismáticas

RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO: Questão fácil. Basta lembrar a fórmula P = D x d P = Dioptrias Prismáticas D = Dioptrias de lente d = Descentração em centímetros P = 4 x 0,5 cm = 2 Dioptrias Prismáticas

6. Qual das refrações abaixo refere-se à um astigmatismo misto?

a) Plano ( ) -2,00 DC e 180º b) - 2.00 ( ) – 2.00 x 180º c) +1,00 esf.( ) -3,00 cil 90º d) + 2,00 esf ( ) + 2,00 cil 35º

RESPOSTA: LETRA C COMENTÁRIO: Classificação Astigmatismo

1. Astigmatismo Simples – Um dos meridianos foca sobre a retina a. Simples Miópico – O outro meridiano foca antes da retina

Exemplo: = Plano ( ) -2,00 DC e 180º A favor da regra, pois é corrigido com lente a 180. O meridiano vertical tem menor raio e conseqüentemente maior poder a 90

b. Simples Hipermetrópico – O outro meridiano foca atrás da retina Exemplo: = Plano ( ) +2,00 DC e 180º

2. Astigmatismo Composto – Os dois meridianos focam fora da retina a. Composto Miópico – Os dois antes da retina

Exemplo: - 2.00 ( ) – 2.00 x 180º

b. Composto Hipermetrópico – Os dois atrás da retina Exemplo: + 2.00 ( ) + 2.00 x 180º

Classificação Astigmatismo

3. Astigmatismo Misto – De vez em quando um foco a frente e outro atrás. Exemplo: +1,00 esf.( ) -3,00 cil 90º

4. Astigmatismo Regular Raio de curvatura entre os meridianos é regular. É corrigido com lentes cilíndricas

5. Astigmatismo Irregular - Vários raios em um só meridiano. Exemplo é a córnea escarificada ou com cicatriz. Corrigido com lentes de contato, para criação de uma nova superfície. - A AV com o orifício puntiforme pode ser melhor que a refração de acordo com o local da cicatriz ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7. Dê o equivalente esférico da seguinte refração: - 3,00 ( ) + 3.00 x 120 1,50 - 300

a) – 2.00 b) Plano – 3.00 x 60 c) + 3.00 – 300 x 120 d) – 1,50

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO O equivalente esférico compreende a lente que, no olho astigmático, põe o círculo de menor confusão na retina. Ele é igual à soma algébrica do esférico + metade do cilindro requerido. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Num paciente présbita com -2,00 DE para longe e adição de +2,50 DE para perto, a melhor opção de bifocais é:

a) Ultex AA b) Topo reto c) Ultex A d) Kriptok

RESPOSTA: B Hipermétrope - Quando o grau para longe for menor do que a adição, deve-se prescrever o bifocal topo reto ( flat top ) ou biovis - Grau para longe maior que a adição = Ultex - Grau longe igual perto = Kriptok, película redondo com base central Miope - Lentes Negativas = Panoptik ou Flap Top Como a lente é do míope é sempre negativa, então ele sempre terá o grau para longe menor que a adição

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9. Quanto à visão subnormal, é correto afirmar que:

a) A visão subnormal sempre exige aprendizado em Braille b) As telelupas de Galileu são auxílios ópticos para longe c) No paciente com perda de campo visual central podemos utilizar auxílios ópticos

condensadores de imagem d) Nas lentes convergentes binoculares não são necessários sistemas esferoprismáticos

RESPOSTA: B COMENTÁRIO: Definição Clássica de Visão Subnormal: Paciente que apresenta, mesmo após tratamentos clínicos/cirúrgicos adequados, AV corrigida no melhor olho < ou igual à 0,3 ou ainda campo visual < ou igual à 10 graus no seu maior eixo.

a) Nem todo paciente com visão subnormal utiliza aprendizado em Braille b) Correta. As telelupas de Kepler e Galileu são auxílios para longe c) Justamente o contrário, utilizamos condensadores de imagens em pacientes com boa

acuidade visual e com campo visual tubular. d) Incorreto. É justamente o contrario. É necessário sistema esferoprismático nas lentes

convergentes para auxilio de perto montadas em óculos

10. Assinale a alternativa incorreta em relação à adaptação de lentes de contato:

a) A visão de halos coloridos, hiperemia pericerática, mobilidade diminuída, melhora da acuidade visual após o piscar indicam lente hidrofílica apertada

b) A piora da acuidade visual após piscar, indica lente de contato hidrofílica frouxa c) Na adaptação de lentes rígidas em pacientes submetidos a ceratotomia radial refrativa

ocorre acumulo de lágrima na região central da córnea d) Ao aumentarmos o diâmetro de uma lente estamos afrouxando a mesma

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO

a) A visão de halos coloridos, hiperemia pericerática, mobilidade diminuída, melhora da acuidade visual após o piscar indicam lente hidrofílica apertada - CORRETA

b) A piora da acuidade visual após piscar, indica lente de contato hidrofílica frouxa - CORRETA

c) Na adaptação de lentes rígidas em pacientes submetidos a ceratotomia radial refrativa ocorre acumulo de lágrima na região central da córnea - CORRETA

d) Ao aumentarmos o diâmetro de uma lente estamos afrouxando a mesma – INCORRETA. É JUSTAMENTE O CONTRARIO. QUANDO AUMENTAMOS O DIÂMETRO ou AUMENTAMOS A DIOPTRIA DA LENTE, ESTAMOS APERTANDO A LENTE.

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11. No ceratocone deveremos evitar o toque central e para tal prescreveremos lente de contato:

a) De diâmetro pequeno e adaptação acima de K b) De diâmetro grande e adaptação em K c) De diâmetro pequeno e adaptação abaixo de K d) De diâmetro grande e adaptação abaixo de K

RESPOSTA: A COMENTÁRIO: Sabemos que a lente do ceratocone deve ter um diâmetro pequeno. No padrão ideal devemos evitar o toque central ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Com relação às distrofias corneanas é incorreto afirmar que:

a) A Distrofia de Cogan ou Distrofia da Membrana Basal do Epitélio é a mais encontrada na pratica clinica

b) As distrofias de Lattice, distrofia macular e distrofia granular são estromais c) Distrofias da Camada de Bowman são autossômicas dominantes d) A distrofia endotelial de Fuchs não cursa com ceratopatia bolhosa

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO: Questão difícil, pois o médico deve lembrar de pequenos detalhes das varias distrofias corneanas. No entanto, todos sabemos que Fuchs cursa com ceratopatia bolhosa em seu estágio 3. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. São sinais indicativos de ceratocone, exceto:

a) Linhas de Vogt e afinamento estromal central b) Estrias de Vogt e retinoscopia com reflexo em tesoura c) Anel de Fleischer e sinal de Munson d) Anestesia corneal e anel imune

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO: A marca registrada é o: - AFINAMENTO ESTROMAL CENTRAL ou PARACENTRAL - Protusão apical e astigmatismo irregular Sinais Iniciais do Ceratocone - Reflexo da “mancha de óleo” na oftalmoscopia direta a 33 cm - Retinoscopia mostra “reflexo em tesoura” - Estrias estromais, verticais e finas = Estrias de Vogt ( que desaparecem com a pressão externa aplicada sobre o globo ocular ) - Astigmatismo irregular na ceratometria e os meridianos principais não se encontram perpendiculares Sinais Tardios do Ceratocone - Afinamento corneano progressivo è com redução pra até 1/3 da espessura normal - Baixa AV com intenso astigmatismo miópico irregular com valores ceratométricos altos - Abaulamento da pálpebra inferior ao olhar para baixo = Sinal de Munson - Depósitos epiteliais de ferro = Anéis de Fleischer - Opacidades estromais

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14. Qual a queixa mais universal dos pacientes com ceratite por acantamoeba?

a) Lacrimejamento b) Pseudoptosis c) Secreção conjuntival d) Dor severa RESPOSTA: D COMENTÁRIO: - São protozoários de vida livre presentes no ar, no solo e na água. - Forma cística ( latente ) sobrevive por períodos prolongados em condições hostis - Os trofozoítos ( forma ativa ) produzem enzimas que facilitam penetração - DOR INTENSA DESPROPORCIONAL AOS ACHADOS BIOMICROSCÓPICOS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Criança de 6 anos com celulite orbitária aguda. Em qual seio inicia-se na maioria das vezes esta infecção:

a) Esfenoidal b) Frontal c) Etmoidal d) Maxilar

RESPOSTA: C COMENTÁRIO: O principal seio acometido na celulite orbitária aguda é o etmoidal. Veja abaixo um pouco mais sobre a patologia: AGENTES ETIOLÓGICOS S. pneumoniae S. aureus S. pyogenes H. influenzae è Pós-conjuntivite e mais freqüente em crianças abaixo de 5 anos CAUSAS

1. Relacionada com seios da face è Principalmente seio etmoidal 2. Extensão de celulite pré-septal (através do septo orbitário) 3. Extensão local è Dacriocistite adjacente, infecção hemifacial ou dentária 4. Disseminação hematogênica 5. Pós-traumática è após 72 horas de uma lesão penetrante no septo orbitário

APRESENTAÇÃO CLINICA - Evolução rápida - Febre - Dor - Diminuição de AV ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Na dacriocistorrinostomia, a drenagem lacrimal se faz:

a) Pelo meato inferior b) Pelo meato médio c) Através da válvula de Hasner d) Pelo ponto lacrimal inferior

RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO: Não confunda: o ducto naso lacrimal abre-se no meato nasal inferior. No entanto, a drenagem da dacriocistorrinostomia é realizada cirurgicamente para o meato médio. DRACRIOCISTORRINOSTOMIA ( DCR ) CONVENCIONAL INDICAÇÕES OBSTRUÇÕES BAIXAS - Obstrução DISTAL à abertura medial do canalículo comum CIRURGIA Anastomose do saco lacrimal à mucosa nasal no MEATO MÉDIO da cavidade nasal. NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA DCR OBSTRUÇÕES ALTAS - Agenesia de ponto lacrimal

- Obstrução canalicular - Síndrome do Olho Seco --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

17. Sobre o teste de Schirmer 2 é correto afirmar que:

a) Avalia a secreção total – básica e reflexa b) Avalia somente a secreção reflexa c) É realizado com anestesia tópica d) O valor de 5 mm é normal

RESPOSTA: LETRA C COMENTÁRIO: O teste de Schirmer é usado na suspeita de ceratoconjuntivite seca, medindo o total do papel de Whatman que é umidificado pela lágrima. Esse papel tem 35 mm de comprimento por 5 mm de largura. Quando realizado sem anestesia é chamado de SCHIRMER 1. Neste caso mede-se a secreção lacrimal total ( básica e reflexa ). Já no SCHIRMER 2 utilizamos o anestésico tópico o que teoricamente eliminaria a secreção reflexa, ou seja mediríamos apenas a básica. No entanto, na pratica isto não acontece, pois a secreção reflexa não é totalmente eliminada. Geralmente os concursos consideram a eliminação teórica da secreção reflexa. Tempo do Teste: 5 minutos. - O papel é dobrado à 5 mm de uma de suas extremidades e colocado na junção da metade com o terço externo da pálpebra. - O paciente mantem os olhos abertos e pisca normalmente Resultado: - Normal: Maior que 15 mm sem anestesia e pouco menor com anestesia - Incerto: Entre 6 e 10 mm - Olho Seco: Menor que 6 mm --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Sobre a Síndrome de Horner podemos afirmar, exceto:

a) Ocorre uma paralisia oculossimpática b) Pode ser causada por interrupção da via simpática por aneurisma carotídeo, nódulos,

trauma, cirurgias cervicais e tumor de Pancoast c) A lesão é bilateral d) A reação pupilar à luz é normal

RESPOSTA: LETRA C COMENTÁRIO:

A lesão na síndrome de Horner é unilateral e não bilateral. As outras características são:

- Ocorre uma paralisia oculossimpática - Pode ser causada por interrupção da via simpática por aneurisma carotídeo e aórtico, nódulos, trauma, cirurgias cervicais e tumor de Pancoast - A reação pupilar à luz é normal - Ocorre ptose moderada por enfraquecimento do músculo de Muller, pequena elevação da pálpebra inferior pelo enfraquecimento do músculo tarsal inferior - Encontramos miose pela falta da aposição ao esfíncter da pupila

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19. Paciente com hipertropia do OE, piora em dextroversão e com a inclinação da cabeça para a esquerda

a) Paralisia do músculo oblíquo inferior esquerdo b) Paralisia do músculo reto inferior esquerdo c) Paralisia do músculo reto lateral d) Paralisia do músculo oblíquo superior esquerdo

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO: Questão freqüente e repetitiva nos mais diversos concursos. O oblíquo superior tem ação depressora, abdutora e intorsora. 2 Sinais Clássicos de paralisia do Obliquo Superior: - Aumento da hipertropia do olho afetado com a adução - Aumento da hipertropia com a inclinação da cabeça para o ombro do lado correspondente – Sinal de Bielschowsky ) Relembre a inervação dos músculos extra-oculares: Reto Lateral - Nervo abducente – sexto par Obliquo Superior - Nervo troclear – quarto par Outros Músculos e m. Elevador da pálpebra superior - Oculomotor – terceiro par ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

20. Sobre a Esotropia Acomodativa podemos afirmar exceto:

a) Ela é causada por alteração do reflexo acomodação/convergência que ocorre em pacientes hipermetropes ou com relação CA/A elevadas

b) Inicia-se por volta de 2 anos e mostra esotropia intermitente na visão de perto. c) O tratamento do paciente com hipermetropia e CA/A normal é a correção da ametropia d) A ortóptica modifica a relação CA/A do paciente e não melhora um reflexo de fusão débil.

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Características Corretas da Esotropia Acomodativa: - Ela é causada por alteração do reflexo acomodação/convergência que ocorre em pacientes hipermetropes ou com relação CA/A elevadas - Inicia-se por volta de 2 anos e mostra esotropia intermitente na visão de perto. - O tratamento do paciente com hipermetropia e CA/A normal é a correção da ametropia - A ortóptica NÃO modifica a relação CA/A do paciente, podendo apenas melhorar um reflexo de fusão débil e a amplitude fusional. Com a suspensão do tratamento, ocorre recidiva. - O uso de mióticos ou ciclotonicos nas recusas ao uso de óculos, induz à acomodação artificial e leva à menor convergência. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

21. A presença de fuso de Krukenberg sugere:

a) Glaucoma Facolítico b) Glaucoma Pigmentário c) Uveíte Anterior Tuberculosa d) Uveíte anterior Herpética

RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO: O fuso de Krukenberg (linha vertical de depósito de pigmento no endotélio – não é universal nem patognomônico de Glaucoma Pigmentário, mas sugere a patologia. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22. Sobre o glaucoma facolítico podemos afirmar, exceto:

a) É um glaucoma secundário que ocorre em associação à catarata hipermadura b) A câmara anterior é profunda c) Pode estar associada com a catarata morganiana d) Não há vazamento de proteínas de alto peso molecular do cristalino através da sua cápsula

integra

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Características do Glaucoma Facolítico:

- É um glaucoma secundário que ocorre em associação à catarata hipermadura - A câmara anterior é profunda - Pode estar associada com a catarata morganiana - Há vazamento de proteínas de alto peso molecular do cristalino através da sua cápsula integra. Macrófagos podem fagocitar estas proteínas e contribuir para o bloqueio trabecular. - Ângulo aberto à gonioscopia

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23. Qual é a tríade clássica da iridociclite heterocrômica de Fuchs?

a) heterocromia, catarata e irite b) sinéquia posterior, heterocromia e glaucoma c) catarata, glaucoma e iridociclite d) sinéquia posterior, heterocromia e glaucoma e) precipitados ceráticos, iridociclite e catarata

RESPOSTA: A COMENTÁRIO: Questão conceitual que repete-se constantemente nos concursos: a tríade clássica da Iricociclite Heterocrômica de Fuchs é a Catarata + Heterocromia + Irite ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

24. Com relação à necrose aguda da retina, é correto afirmar exceto:

a) o acometimento do olho contra-lateral ocorre em 65% dos casos em até 4 a 6 semanas do primeiro

b) o comprometimento de pólo posterior geralmente ocorre nas fases mais tardias da doença

c) é causada por vírus herpes simples tipo 2 nos pacientes com menos de 15 anos e por vírus varicela zoster e herpes simples tipo 1 nos pacientes mais velhos

d) O acometimento visual é sempre severo RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO:

Características Necrose Aguda da Retina: - O acometimento do olho contra-lateral ocorre em 65% dos casos em até 4 a 6 semanas do primeiro

- Comprometimento de pólo posterior geralmente ocorre nas fases mais tardias da doença - É causada por vírus herpes simples tipo 2 nos pacientes com menos de 15 anos e por vírus varicela zoster e herpes simples tipo 1 nos pacientes mais velhos - O acometimento visual pode ser severo com perda visual em alguns dias, mas também pode ser insidioso com sintomas visuais leves. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

25. Na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada o quadro ocular acontece sempre:

a) Trata-se de um pan-uveíte idiopática b) A fase uveítica desenvolve-se normalmente após a fase prodrômica c) Os achados neurológicos e o descolamento exsudativo da retina predominam na

Síndrome de Harada d) Não existe fase de recorrência crônica

RESPOSTA: LETRA D COMENTÁRIO: Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Dividida em - Doença de Vogt-Koyanagi – Uveíte anterior e alterações de pele - Doença de Harada – Achados neurológicos e descolamento exsudativo da retina Fases 1. Fase Prodrômica 2. Fase Uveítica Aguda 3. Fase Convalescente 4. Fase Crônico-recorrente FASES VKH 2. Fase Uveítica Inicio 1 a 2 dias após a fase prodrômica

a. Uveíte anterior bilateral a. Granulomatosa b. Predomina na Sindrome de Vogt-Koyanagi c. Moderada na doença de Harada

b. Uveíte posterior bilateral

a. Ocorre na doença de Harada b. Edema de disco óptico e descolamento multifocal da retina sensorial

c. Coalêscencia dos descolamentos multifocais, resultando em descolamento

exsudativo 3. Fase Covalescente Alterações Sistêmicas - Alopécia localizada, poliose e vitiligo Alterações Oculares - “Fundus por-do-sol” 4. Fase Recorrente Crônica - Uveíte anterior granulomatosa crônica ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

26. A complicação mais temível da oclusão da veia central da retina é:

a) Hemorragia vítrea b) Edema de Mácula c) Glaucoma neovascular d) Descolamento de retina

RESPOSTA: C COMENTÁRIO: Este é um tipo de questão que não podemos errar em concursos. O glaucoma neovascular é a complicação mais temível da oclusão de veia central da retina. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

27. No estudo de Patologia Vitreorretiniana não se utilizam freqüentemente:

a) Oftalmoscopia direta e indireta b) Raios-X e punção de humor vítreo c) Biomicroscopia com lente de 3 espelhos d) Ecografia e angiografia fluoresceínica

RESPOSTA: B COMENTÁRIO: Questão fácil Sabemos que a oftalmoscopia direta e indireta, que a biomicroscopia com lente 3 espelhos e que a ecografia e angiografia fluoresceínica são utilizadas freqüentemente no estudo de patologias vitreorretinianas -------------------------------------------------------------------------------------------------------

28. Em o local de menor aderência do vítreo? a) Nervo óptico b) Base vítreo c) Fóvea d) Arcadas vasculares

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: ADESÕES VITREORRETINIANAS -Base Vítrea : Muito Forte -Nervo óptico : Forte -Fóvea : fraca -Arcadas Vasculares : Fraca ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

29. Quanto as neuropatias ópticas isquêmicas não arteríticas podemos afirmar, exceto:

a) Incidem mais frequentemente em indivíduos entre 45 e 65 anos b) Acarretam defeito campimétrico altitudinal inferior e unilateral c) A discromatopsia é proporcional à perda visual d) O disco óptico apresenta-se hiperemiado e sem edema.

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Relembre nosso quadro resumo: NEURITE ÓPTICA

DESMIELINIZANTE NOIA não arterítica NOIA arterítica

Apresentação - Diminuição Subaguda da visão monocular

- Piora da dor com movimento

- Perda monocular da visão, subita e sem dor

- Perda visual monocular súbita, profunda, que pode acompanhar dor periocular

- Comprometimento de olho contralateral

Campo Visual - Depressão nos 30º Centrais

- Altitudinal inferior

AV - Boa melhora

- 85% atingem 20/40

- 30% dos casos é normal

- 70% com perda moderada à grave

- Melhor AV com associação imediata de corticoides

- Prognóstico ruim

Discromatopsia - Universal

- Freqüentemente não melhoram

- Proporcinal à intensidade do comprometimento visual

D.O - Normal na maioria dos casos

- Pálido com edema difuso ou setorial

- Palidez e edema do disco óptico com hemorragias pequenas em chama de vela

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30. A presença de reflexos pupilares fotomotor direto e consensual presente quando se ilumina um olho e ausentes quando se ilumina o olho contralateral. Nota: Sem iluminação as duas pupilas estão do mesmo tamanho

a) Permite concluir que o paciente tem campos visuais preservados e visão central

normal b) Pode ocorrer em portadores de atrofia óptica unilateral c) Indica que toda a via óptica está integra e normal d) É compatível com cegueira cortical

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Reflexo à luz: - É inteiramente subcortical, e consta de quatro neurônios 1º Neurônio = Os axônios vão da retina junto com os neurônios da via visual no nervo óptico, passam pelo quiasma onde as fibras nasais se cruzam, continuam pelo trato óptico e se separam dos neurônios da via óptica antes que estes últimos alcancem o corpo geniculado lateral. As fibras pupilares então fazem sinapse nos núcleos pré-tectais contralaterais ( fibras nasais ) e ipsilaterais ( fibras temporais ) do mesencéfalo 2º Neurônio = A partir do núcleo pré-tectal, ele chega até o núcleo de Edinger Westphal ipsilateral, ou, através da comissura posterior, até o núcleo de Edinger Westphal oposto. POR ISTO, O ESTÍMULO LUMINOSO IPSILATERAL PROVOCA UMA RESPOSTA PUPILAR BILATERAL e SIMÉTRICA 3º Neurônio = Passa do núcleo de Edinger Westphal para o terceiro nervo ipsilateral, seguindo a divisão inferior deste, na órbita, e alcançando o gânglio ciliar, no cone muscular retrobulbar, via nervo para o músculo oblíquo inferior 4º Neurônio = A partir do gânglio ciliar, passando com os nervos cilliares curtos até o esfíncter da pupila

DEFEITOS PUPILARES – RESUMO OFTALMOCURSO

DEFEITOS PUPILARES

LOCAL DA LESÃO

CARACTERÍSTICAS REFLEXOS

Defeito de condução pupilar aferente ou pupila amaurótica

Lesão total do nervo óptico

- Olho envolvido completamente cego - Pupilas do mesmo tamanho

- Fotomotor Direto e consensual = ausentes quando se estimula o olho afetado e presente quando se estimula o olho contra-lateral - Reflexo para perto normal

Pupila de Marcus Gunn

Lesão incompleta do nervo óptico ou doença retiniana severa

- Ao passar a luz de um olho para outro varias vezes, esperando 5s em cada um, observa-se que ao passar a luz do olho não comprometido para o afetado, a pupila em vez de contrair, vai dilatar

- Reflexo consensual do olho contralateral é mais forte que do olho afetado

Pupila Hemianópica De Wernicke

Hemirretina - Reflexo normal quando a hemirretina afetada for estimulada, e ausente quando não estimulada

Pupila de Argyll-Robertson

Quase sempre bilateral

- Bastante associada à neurossífilis - Pupilas pequenas ( geralmente menor 3 mm ) e irregulares, com grau discreto de anisocoria

- Reação à luz ausente ou muito fraca - Pupilas também não dilatam bem - Reflexo para perto é normal

Síndrome de Parinaud

- Pode ser um dos primeiros sinais de um tumor de pineal

- Pupilas grandes

- Não se contraem ou contraem-se pouco à luz

Paralisia pupilar ipsilateral por lesão do terceiro nervo craniano

- Terceiro nervo - Quando se estimula o olho afetado, há uma reação fotomotora fraca e a consensual está presente. - Quando se estimula o olho contralateral, o olho afetado reage fracamente

- Pupila dilatada e redonda

Pupila Tônica de Holmes-Adie

- Pode seguir a uma doença viral e estar associada à diminuição dos reflexos tendinosos ( Síndrome de Adie )

- Pupila inicialmente dilatada e regular, mas com o tempo pode ficar miótica

- Reflexo à luz é ausente ou muito lento. A dilatação também

Síndrome de Horner

- Tumor no ápice do pulmão - Normalmente unilateral

- Ptose - Redução da sudorese na face e pescoço ipsilateral se a lesão for abaixo do gânglio cervical superior - Pupila miótica e dilata-se devagar

- Reação à luz e à convergência está normal - Colírio de cocaína faz a pupila normal dilatar e a afetada não.

Obs: - Aproximadamente 20% dos pacientes normais possuem anisocoria

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31. Marque entre as alternativas abaixo as drogas utilizadas no tratamento do glaucoma que aumentam o escoamento e diminuem a secreção do humor aquoso, respectivamente:

a) Brizolamida e Bimatroposta b) Travoprosta e Pilocarpina c) Dorzolamida e Brinzolamida d) Latanoprosta e Dorzolamida

RESPOSTA: D COMENTÁRIO:

DROGAS GLAUCOMA 1. Beta-bloqueadores

- Antagonizam os efeitos das catecolaminas nos receptores beta. - Reduzem a PO diminuindo a secreção do humor aquoso - 10% da população não respondem - Contra-Indicações: ICC, BAV 2º e 3º grau, bradicardia, asma e DPOC - Betaxolol tem menor efeito hipotensor que o Timolol - Levobunolol – 1x ao dia/mesma potencia Timolol

2. Agonistas Alfa - 2 - Diminuem a secreção de humor aquoso e aumentam o fluxo uveoscleral Tartarato de Brimonidina - 2x ao dia - superseletivo - Eficácia menor que timolol - Efeito aditivo com beta-bloqueadores - Efeito colateral mais comum é a conjuntivite alérgica

3. Análogos das Prostaglandinas - Aumentam o fluxo de drenagem uveoscleral Latanoprost – 0,005% / Travoprost 0,004% / Bimatoprost 0,3% - Eficácia superior ao Timolol - Efeitos colaterais: hiperemia conjuntival, hiperpigmentação e alongamento dos cílios. Hiperpigmentação da íris e pele periorbitária. Uveíte anterior e edema macular cistóide é raro.

4. Inibidores tópicos da Anidrase Carbônica - Inibem a secreção de humor aquoso Dorzolamida 2% TID / Brinzolamida 1% TID

5. Mióticos Ação: GPAA – contraem o músculo ciliar, facilitando o fluxo de drenagem de humor aquoso através do trabeculado GPAF – Contração do esfíncter da pupila e miose abrem o angulo

Pilocarpina 1%, 2%, 3% e 4% - 4x ao dia quando monoterapia - 2x ao dia com outros medicamentos

6. Agentes Hiperosmóticos - Criam um gradiente osmótico entre o sangue e o vítreo. - Redução temporária da PIO quando não pode ser obtida por outros meios. Antes de uma cirurgia intra-ocular quando a PIO esta muito elevada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

32. É correto afirmar sobre o glaucoma pseudoesfoliativo, exceto:

a) Se um olho tiver glaucoma e o outro síndrome de pseudoexfoliação, o risco neste olho de desenvolver glaucoma é de 50% em 5 anos.

b) Apresenta controle clínico mais difícil do que o glaucoma primário de ângulo aberto c) A prevalência aumeta com a idade d) A trabeculoplastia com laser de argônio não tem bons resultados se comparado ao

glaucoma primário de ângulo estreito RESPOSTA: D COMENTÁRIO:

- Se um olho tiver glaucoma e o outro síndrome de pseudoexfoliação, o risco neste olho de desenvolver glaucoma é de 50% em 5 anos. - Apresenta controle clínico mais difícil do que o glaucoma primário de ângulo aberto - A prevalência aumeta com a idade - A trabeculoplastia com laser de argônio tem bons resultados se comparado ao glaucoma primário de ângulo estreito. No entanto, após sucesso inicial, ocorre uma elevação gradual e tardia da PIO.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 33. Em paciente submetido à trabeculectomia, evoluindo com CA profunda, ampola (bolha)

elevada e hipertensão ocular, o diagnóstico provável é:

a) Bolha hiperfiltrante b) Rotação do corpo ciliar c) Encapsulamento d) Ferida cirúrgica aberta com sinal de Seidel positivo

RESPOSTA: C COMENTÁRIO:

TREC

BOLHA PIO CA SEIDEL CAUSA Elevada “ Normal “ Profunda - Bom

funcionamento Elevada Elevada Profunda - Encapsulamento Elevada Baixa Rasa/Média - Hiperfiltração Plana Elevada Profunda - Hipofiltração Plana Baixa Rasa/Média + Vazamento

Conjuntival Plana Elevada Rasa - Descolamento

hemorrágico da coróide, Glaucoma maligno

Plana Baixa Rasa - Descolamento da Coróide

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34. Quanto à neuropatia óptica glaucomatosa todas são verdadeiras, exceto:

a) A verticalização da escavação é um sinal sugestivo de glaucoma. b) A hemorragia de disco é mais encontrada em portadores de glaucoma crônico de ângulo

fechado. c) A hemorragia de disco é mais freqüente em mulheres e pode ser um sinal de progressão de

lesão glaucomatosa. d) A zona beta é uma região de hiper e hipopigmentação ao redor do disco óptico.

RESPOSTA: B COMENTÁRIO: A hemorragia de disco é mais encontrada em portadores de glaucoma de pressão normal e pode ser absorvida em 6-8 semanas. O melhor método para a sua identificação é a retinografia. - A verticalização da escavação é um sinal sugestivo de glaucoma. - A hemorragia de disco é mais freqüente em mulheres e pode ser um sinal de progressão de lesão glaucomatosa. - A zona beta é uma região de hiper e hipopigmentação ao redor do disco óptico.

35. O retinoblastoma é o tumor intraocular maligno mais comum da infância e se apresenta mais freqüentemente:

a) Entre o 5 e o 7 ano de vida b) Entre o 3 e o 5 ano de vida c) Até o 3 anos de vida d) Entre o 7 e o 10 ano de vida

RESPOSTA: C COMENTÁRIO: Questão conceitual. O tumor retinoblastoma é o tumor intraocular maligno mais comum na infância e se apresenta mais freqüentemente até os 3 anos de idade. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36. Uma criança de três anos apresenta uma massa tumoral na região supero-temporal da órbita. Ela tem característica firme, dura, arredondada e livremente móvel sob a pele. Qual é a hipótese mais provável?

a) Tumor benigno da glândula lacrimal b) Hemangioma cavernoso c) Glândula lacrimal ectópica d) Cisto dermóide

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Esta é uma descrição clássica de Cisto Dermóide. Sua apresentação é na infância como uma massa tumoral na região supero-temporal da órbita. Ela tem característica firme, dura, arredondada e livremente móvel sob a pele. Perceba, que o examinador dará a dica na maioria das vezes de uma massa na região supero-temporal. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

37. Sobre o hemangioma capilar é correto afirmar, exceto:

a) É o tumor orbitário e periorbitário mais comum da infância b) A apresentação é usualmente no período perinatal, mas nunca ao nascimento c) A coexistência de hemangiomas capilares em outras partes do corpo ocorre em 45% dos

casos d) É caracterizado por crescimento até a idade de 1 ano, seguido por involução espontânea e

gradual RESPOSTA: C COMENTÁRIO:

Veja as características do Hemangioma Capilar - É o tumor orbitário e periorbitário mais comum da infância - A apresentação é usualmente no período perinatal, mas nunca ao nascimento - A coexistência de hemangiomas capilares em outras partes do corpo ocorre em 25% dos casos - É caracterizado por crescimento até a idade de 1 ano, seguido por involução espontânea e gradual --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

38. Na cirurgia de catarata por facoemulsificação, a hidrodissecção e a hidrodelineação separam respectivamente:

a) Cápsula do córtex e Epinúcleo do núcleo adulto b) Cápsula do epinúcleo e Córtex da Cápsula c) Córtex do epinúcleo e Cápsula do Córtex d) Córtex do epinúcleo e Epinúcleo do núcleo adulto

RESPOSTA: A COMENTÁRIO: Questão conceitual que não pode ser errada. Hidrodissecção = Separação da Cápsula do Córtex Hidrodelineação = Separação do Epinúcleo do Núcleo adulto -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

39. Em qual região a cápsula do cristalino é mais fina?

a) Cápsula anterior b) Cápsula posterior c) Cápsula equatorial d) Cápsula paracentral anterior

RESPOSTA: B COMENTÁRIO: Questão fácil. A região posterior do cápsula é a mais fina com cerca de 4 micras. Ela apresenta 14 micras na região anterior central e 21 na periferia anterior Já a região periférica posterior tem 23 micras. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40. Representa desvantagem obtida com o advento da capsulorrexis:

a) Aumento da incidência da síndrome de contração capsular b) Maior dificuldade na aspiração de restos corticais e células epiteliais da cápsula anterior c) Maior tração zonular d) Menor estabilidade da lente dentro do saco capsular

RESPOSTA: A COMENTÁRIO: Os itens das outras letras representam vantagens da capsolorrexis

- Menor dificuldade na aspiração de restos corticais e células epiteliais da cápsula anterior - Menor tração zonular - Maior estabilidade da lente dentro do saco capsular

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41. Qual a associação incorreta:

a) Travoprosta – Aumenta o a drenagem de humor aquoso uveo-escleral b) Pilocarpina– não tem boa penetração ocular c) Tropicamida – Ação ciclopégica e midríatica d) Ciclopentolato – Tem ação midriática

RESPOSTA: B COMENTÁRIO:

- Travoprosta – Aumenta o a drenagem de humor aquoso uveo-escleral - Pilocarpina– TEM boa penetração ocular devido à solubilidade bifásica das suas moléculas -Tropicamida – Ação ciclopégica e midríatica - Ciclopentolato – Tem ação midriática

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42. Os descolamentos regmatogênicos da retina ocorrem entre:

a) A coróide e a camada pigmentar b) A camada pigmentar e a neuroepitelial c) A membrana limitante externa e a camada nuclear externa d) Ao redor do disco do nervo óptico

RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO: É mais comum entre a camada pigmentar e a neuroepitelial. É sempre precedido por uma rotura retiniana, mas nem toda rotura leva a DR, geralmente também precedido por um DVP. O fator mais importante para manutenção da retina aplicada é a bomba iônica do EPR. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

43. A intoxicação crônica pela cloroquina provoca:

a) Neurite ótica b) Maculopatia anular c) Escotomas arqueadas d) Catarata nuclear

RESPOSTA: LETRA B COMENTÁRIO: Locais de deposição da cloroquina: - Todos os tecidos oculares com melanina, alterando íris, coróide e EPR Maculopatia: Alteração característica, iniciando com edema característico até a imagem de olho de boi em sua fase final. As alterações maculares são irreversíveis mesmo após a suspensão da droga. Doses de 300g ( 250 mg/dia por 3 anos ) predispõem ao risco Córnea: Depósitos epiteliais --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

44. A degeneração em paliçada é encontrada:

a) Na região macular b) Justa papilar c) Junto à emergência das vorticosas d) Na periferia da retina

RESPOSTA: D COMENTÁRIO: Presente em 10% da população que predispõe ao DR regmatogênico em decorrência da presença de forames redondos dentro da degeneração Degenerações Retinianas Periféricas predisponentes ao DR

1. Degeneração lattice ( em treliça ) 2. Degeneração em rastro de caracol 3. Retinosquise degenerativa 4. “Branco-sem-pressão”

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45. Qual estrutura anatômica corresponde ao equador do globo ocular?

a) Ampolas das veias vorticosas b) Artérias ciliares posteriores longas c) Artérias ciliares curtas d) Nervos ciliares curtos

RESPOSTA: A

COMENTÁRIO: 1. aa. ciliares posteriores longas = Acompanham os nervos correspondentes. Começam a

atrás do equador e cursam anteriormente nos meridianos das posições de 3 e 9 hs. DIVIDEM O FUNDO EM ZONAS SUPERIOR e INFERIOR

2. aa.ciliares posteriores curtas = Não são acompanhadas por nervos. Pode ser difícil de identificá-las oftalmoscopicamente

3. Ampolas das veias vorticosas = Localizadas logo atrás do equador nos meridianos 1, 5, 7 e 11 hs. Externamente, emergem à distancias variáveis do equador. Limitam a extensão posterior de um descolamento de coróide

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