1º Seminário Dengue:Desafios para Políticas Integradas de

Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde

DIRETRIZES NACIONAIS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE

Rodrigo Fabiano do Carmo SaidRio de Janeiro – novembro de 2009

DIRETRIZES NACIONAIS

ORIENTAR A REVISÃO OU ELABORACAO DOS

PLANOS ESTADUAIS, REGIONAIS, METROPOLITANOS OU LOCAIS PARA PREVENÇÃO

E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE

(1) Casos x 100.000 habitantes* Dados até semana epidemiológica 30

Dengue: curva de incidência (1) Brasil, 1986 a 2009*

0

100

200

300

400

500

Incidência

BR 35 65 1 4 27 71 1 5 37 88 117 156 327 128 144 254 455 196 66 135 185 296 410 213

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Incidência de Dengue por Município de

Residência, Brasil, 2009*

Incidência/ 100.000 hab.

Menor que 100 (Baixa) 100 a 300 (Média) Maior que 300 (Alta)

Fonte: Sinan. *Dados até SE 31, sujeitos a alteração.

Casos confirmados de FHD. Brasil, 1990 – 2009*

0

1000

2000

3000

4000

5000

05101520253035404550FHD Letalid.

FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 825 2608 913 159 530 910 1586 4195 1514

Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 121 54 8 40 81 159 229 229 103

Letalid. 2,9 0,0 0,0 0,0 44,0 1,8 1,4 19,6 9,5 4,2 8,1 14,7 2,1 0,9 25,2 15,3 17,5 14,4 5,5 6,8

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

*Dados até semana 32. Atualizados em 20/08/09, sujeitos à alteração

DENGUE – problema complexo que exige intervenções complexas

Determinantes Sociais, Econômicos e Ambientais e Culturais Crescimento e urbanização da população Mudanças climáticas Aumento na mobilidade da população e do fluxo de turistas

Crescimentoda população

Fonte: IBGE, Anuários Estatísticos do Brasil; planetageo.sites.uol.com.br

Pop. dobrou entre 1970 e 2000

2000 / 2004: 10 milhões de hab.

2000: 81% da pop. em áreas urbanas

2050: Seremos 260 milhões de brasileiros

Aumento da densidade populacionalem áreas urbanas com acentuada desigualdade social

Concentração de

indivíduos

susceptíveis

Risco de epidemias

L i x oAumento de criadouros artificiais do

Aedes aegypti

Produção de 125 mil toneladas/dia

32% do lixo urbano concentrado em 13 cidades com mais de 1 milhão de habitantes

63,6% dos municípios não têm destino adequado e, utilizam lixões

Pesquisa Nacional de Saneamento- 2000 -

Abastecimento irregular de águaAumento de criadouros artificiais do Aedes aegypti

18 milhões de pessoas em áreas

urbanas sem acesso a água encanada

Entre os atendidos, boa parte

convive com serviços prestados de

forma precária

A intermitência no abastecimento

afeta 20% dos distritos abastecidos

Fonte: Pesquisa Nacional de Saneamento - 2000

Mudanças climáticas

Novas áreas

geográficas com

transmissão

Aumento no transporte de pessoas e cargas

Disseminação da transmissão e dispersão do vetor

Viagens aéreas - 2007

45,0 milhões de passageiros domésticos

4,9 milhões passageiros internacionais

Transporte regular de passageiros para 31 países

Fonte: ANAC

Aumento na mobilidade da população e do fluxo de turistas - potencial para ocorrência de epidemias

TURISMO INTERNACIONAL

1970 - 1998 - de 250 mil para

4,8 milhões de turistas

Entre 2002 e 2004, 38% dos

turistas internacionais

visitaram o Rio

Em 2020 serão 14 milhões de

turistas internacionais / ano

Fontes: Instituto EcoBrasil

DIRETRIZES NACIONAIS

ORIENTAR A REVISÃO OU ELABORACAO DOS

PLANOS ESTADUAIS, REGIONAIS, METROPOLITANOS OU LOCAIS PARA PREVENÇÃO

E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE

DIRETRIZES NACIONAISCONTEXTO:

• Ampla distribuição do Aedes aegypti em todas as

regiões do país.

• Ciclos de alta e baixa circulação do vírus com

ocorrência de epidemias em diferentes regiões.

• Circulação simultânea de três sorotipos virais

(DENV1, DENV2 e DENV3).

• Vulnerabilidade para a introdução do DENV4.

DIRETRIZES NACIONAISCONTEXTO:

• Aumento de casos graves, especialmente em

crianças.

• Experiências bem sucedidas em alguns municípios

na redução da letalidade - organização da rede de

assistência.

DIRETRIZES NACIONAISCONTEXTO:

Reconhecimento que o enfrentamento da dengue transcende o

setor saúde

No entanto existem ações típicas de responsabilidade do setor

saúde, com potencialidade de produzir mudanças efetivas no

quadro atual, com destaque para a redução da letalidade dos

casos com complicação e de febre hemorrágica da dengue

EXIGE RESPOSTA ARTICULADA DAS TRÊS ESFERAS

DO SUS

DIRETRIZES NACIONAISCOMPONENTES

Assistência

Vigilância epidemiológica

Controle do vetor

Comunicação e mobilização

Gestão dos planos

Financiamento

Assistência

Vigilância epidemiológica

Controle do vetor

Comunicação e mobilização

Gestão dos planos

Financiamento

Componente Assistência

•Triagem e organização do fluxo de pacientes nos serviços de saúde com classificação de risco baseada na gravidade da doença.

•Redução do tempo de espera do paciente.

•Definição das atribuições por nível de atenção.

•Assegurar a integralidade e qualidade da atenção.

•Triagem e organização do fluxo de pacientes nos serviços de saúde com classificação de risco baseada na gravidade da doença.

•Redução do tempo de espera do paciente.

•Definição das atribuições por nível de atenção.

•Assegurar a integralidade e qualidade da atenção.

Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas

Fluxograma para Classificação de Risco

Com sangramento

Com Sinais de Alarme

Com sinais de choque

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Grupo A

Sem sangramentoSem sinais de alarme

Suspeito de dengue Paciente com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes

sinais/sintomas: cefaléia, dor retroorbitaria, mialgia, artralgia, prostração, exantema e que tenha estado em areas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos ultimos 15 dias.

Unidades de Atenção Primária

em Saúde

Unidades de Atenção

Secundária em Saúde com

suporte (*) para observação

Unidades de Atenção Terciária

em Saúde com leitos de

internação

Unidades de Atenção Terciária

em Saúde com leitos de UTI

Fluxograma da Assistência do Paciente com Suspeita de Dengue

Suspeito de dengue Paciente com febre duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitaria, mialgia, artralgia, prostração, exantema e com exposição à

área com transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias.

Sala de triagem

GRUPO A

Sem sangramentoSem sinais de alarme

Com sangramento

Com sinais de alarme

Com sinais de choque

GRUPO B

GRUPO C

GRUPO D

Hidratação Oral;Analgésico/antitermico

Preencher ficha de notificação;Solicitar ou agendar exame

especifico.

Retornar no 1º dia da defervescencia da febre ou na presença de sinais de alarme;

Preencher o cartão de acompanhamento do paciente

com suspeita de dengue;Orientar quanto aos sinais de

alarmeVisita domiciliar pelos ACS em

epidemia

GRUPO AESPECIAL

Crianças, pacientes >65 anos; gestantes e

pacientes com co-morbidade

Realização

obrigatória do hemograma

Hidratação oral ou venosa supervisionada;

Realização do hemograma

Hidratação venosa vigorosa imediata;

Realização do hemograma

Hidratação venosa imediata (expansão);

Realização de exames laboratoriaisMonitorização em leitos de UTI

N

ível

Prim

ário

de

Ate

nção

S

ecu

ndár

io

T

erci

ário

Atribuições, referência e contra-referência

Atenção Primária Atenção Secundária

Atenção Terciária

Classificação de riscoTratamento do Grupo AHidratação OralAntitérmico e analgésicoEncaminhamentoAcompanhamentoNotificaçãoInvestigaçãoPreenchimento do cartão de acompanhamentoOrientação aos familiares quanto aos sinais de alarme.Tratamento do Grupo B se houver condições de suporte para observação por 24 horas.Atender nos finais de semana e feriado por 12 horas nas epidemias.Solicitar ou agendar os exames específicos.Providenciar a realização dos exames inespecíficos para o Grupo A especial.

Classificação de riscoTratamento do Grupo BHidratação Oral ou Venosa se necessárioEncaminhamento dos outros grupos após o primeiro atendimento.NotificaçãoOrientação aos familiaresSolicitação ou agendamento dos exames específicosRealização de Hemograma com contagem de plaquetasPreenchimento do cartão de acompanhamentoEncaminhamento à Atenção primária após atendimento

Acompanhamento após alta hospitalar

Acompanhamento após alta hospitalar

Encaminhar pacientes do grupo C e D

Classificação de riscoTratamento do Grupo C e DHidratação Venosa imediataRealização de Hemograma com contagem de plaquetasRealização de outros exames que se fizerem necessárioProvidenciar leitos de UTI se necessárioEncaminhamento dos outros grupos após o primeiro atendimento.NotificaçãoEncaminhamento ao nível primário após alta hospitalarEncaminhamento à Atenção Primária após alta hospitalar

Encaminhar pacientes do

grupo B se não tiver suporte de observação

Encaminhar pacientes do grupo C e D

Componente Vigilância Epidemiológica

•Notificação oportuna dos casos.

•Investigação oportuna de todos os óbitos suspeitos.

•Desencadeamento oportuno de ações de controle e prevenção no nível local

•Inserção do monitoramento da situação epidemiológica da dengue nas atribuições do CIEVS.

•Notificação oportuna dos casos.

•Investigação oportuna de todos os óbitos suspeitos.

•Desencadeamento oportuno de ações de controle e prevenção no nível local

•Inserção do monitoramento da situação epidemiológica da dengue nas atribuições do CIEVS.

Desenvolver atividades de manejo de crises agudas,

incluindo o monitoramento de situações

sentinelas e apoio para o manejo oportuno e efetivo das

emergências epidemiológicas de relevância

nacional, sendo um elemento facilitador na formulação

de respostas rápidas e integradas dentro da mesma

esfera de governo e entre as diferentes

esferas de gestão do SUS

Rede Nacional de Alerta e Resposta às

Emergências em Saúde Pública

(Rede Cievs)

Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde Pública (Rede Cievs)

16 Secretarias Estaduais8 Secretarias Municipais : Vitória, Rio de Janeiro, Goiânia, Manaus, Florianópolis, Natal, Boa Vista, Salvador

Rede CIEVS

Em ImplantaçãoImplantados n=24

Componente Controle de Vetores

• Implementação de uma política baseada na intersetorialidade.

• Controle vetorial entendido como uma ação de responsabilidade

coletiva.

• Uso do LIRAa como ferramenta norteadora das atividades de

controle.

Componente Controle de Vetores

Articulação sistemática da vigilância epidemiológica e

entomológica com a atenção primária em saúde / ESF

–Integrar o trabalho de Agentes de Controle de

Endemias e Agentes Comunitários de Saúde:

potencializar o trabalho e evitar duplicidade;

–Unificação de territórios/ compatibilização do processo

de trabalho com equipes de saúde da família

Componente Comunicação e Mobilização

• Adesão das pessoas e da sociedade organizada, de maneira consciente

e voluntária CO-RESPONSABILIDADE

• Envolvimento do setor Educação nas ações de comunicação e

mobilização.

• Assegurar a divulgação da situação epidemiológica e das medidas de

prevenção e controle.

• Divulgação de material informativo de acordo com o conhecimento, a

linguagem e a realidade regionais.

• Assessoria de imprensa, publicidade e comunicação intersetorial.

Componente Gestão

“Os planos dos estados e municípios deverão contemplar as diretrizes nacionais, sem prejuízo da

inclusão de especificidades que atendam às realidades locais.

Os planos devem ser elaborados à luz dos princípios do Pacto pela Saúde no que diz respeito à

responsabilização sanitária, com compromissos assumidos pelas três esferas de gestão”

“Os planos dos estados e municípios deverão contemplar as diretrizes nacionais, sem prejuízo da

inclusão de especificidades que atendam às realidades locais.

Os planos devem ser elaborados à luz dos princípios do Pacto pela Saúde no que diz respeito à

responsabilização sanitária, com compromissos assumidos pelas três esferas de gestão”

Componente Gestão

•Define responsabilidades de cada esfera de gestão

•Fortalece o papel das SES na cooperação técnica com municípios

•Propõe a criação, em todas as esferas de gestão:

• de grupo executivo no âmbito do setor saúde (componentes do plano)

•de grupo executivo intersetorial•MS: grupo executivo interministerial

•Define responsabilidades de cada esfera de gestão

•Fortalece o papel das SES na cooperação técnica com municípios

•Propõe a criação, em todas as esferas de gestão:

• de grupo executivo no âmbito do setor saúde (componentes do plano)

•de grupo executivo intersetorial•MS: grupo executivo interministerial

Componente Gestão

•Valoriza as instâncias de pactuação:

•Diretrizes – Comissão Intergestora Tripartite / CIT

•Planos Estaduais – Comissões Intergestoras Bipartites / CIB

•Planos Municipais - Conselhos Municipais de Saúde

•Valoriza as instâncias de pactuação:

•Diretrizes – Comissão Intergestora Tripartite / CIT

•Planos Estaduais – Comissões Intergestoras Bipartites / CIB

•Planos Municipais - Conselhos Municipais de Saúde

Componente Gestão

•Ressalta a necessidade de organização da rede de serviços de saúde, com fortalecimento da APS.

•Destaca que as ações de VS devem estar estrategicamente inseridas nos serviços de APS, como ferramenta para subsidiar a tomada de decisão do gestor local.

•Reforça a necessidade de assegurar, pelas três esferas de governo, o acesso a fontes de informação sobre os padrões de ocorrência da doença, índices de infestação predial e número de casos e sua respectiva divulgação.

•Ressalta a necessidade de organização da rede de serviços de saúde, com fortalecimento da APS.

•Destaca que as ações de VS devem estar estrategicamente inseridas nos serviços de APS, como ferramenta para subsidiar a tomada de decisão do gestor local.

•Reforça a necessidade de assegurar, pelas três esferas de governo, o acesso a fontes de informação sobre os padrões de ocorrência da doença, índices de infestação predial e número de casos e sua respectiva divulgação.

Componente Gestão

•Valoriza a abordagem intersetorial nas ações de comunicação e mobilização, com a necessária participação da sociedade organizada.

•Aponta a necessidade de estratégias de capacitação, pelo MS em articulação com as SES e SMS para garantir que todos os profissionais de saúde envolvidos nas áreas de assistência, vigilância epidemiológica, controle vetorial e comunicação e mobilização social sejam preparados para o enfrentamento da dengue.

•Valoriza a abordagem intersetorial nas ações de comunicação e mobilização, com a necessária participação da sociedade organizada.

•Aponta a necessidade de estratégias de capacitação, pelo MS em articulação com as SES e SMS para garantir que todos os profissionais de saúde envolvidos nas áreas de assistência, vigilância epidemiológica, controle vetorial e comunicação e mobilização social sejam preparados para o enfrentamento da dengue.

Componente Gestão

“A gestão não pode desconsiderar o papel importante que tem o trabalhador, os diversos setores de governo e a sociedade

organizada na formulação dos planos estaduais e municipais”

“A gestão não pode desconsiderar o papel importante que tem o trabalhador, os diversos setores de governo e a sociedade

organizada na formulação dos planos estaduais e municipais”

Componente Financiamento

•Diferentes fontes de recursos:

• Forma solidária entre as três esferas de gestão

• Intersetorial

•Reconhecimento do subfinanciamento do setor

•Diferentes fontes de recursos:

• Forma solidária entre as três esferas de gestão

• Intersetorial

•Reconhecimento do subfinanciamento do setor

DIRETRIZES NACIONAIS

COMPONENTES

ASSISTÊNCIA

VIG. EPIDEMIOL.

CONT. VETORIAL

COMUNICAÇÃOMOBILIZAÇÃO

GESTÃO

FINANCIAMENTO

ASSISTÊNCIA

VIG. EPIDEMIOL.

CONT. VETORIAL

COMUNICAÇÃOMOBILIZAÇÃO

GESTÃO

FINANCIAMENTO

PERÍODO NÃO EPIDÊMICO

PERÍODO EPIDÊMICO

DIRETRIZES NACIONAISProcesso de construção

• Apropriação e utilização de experiências estaduais, regionais e municipais – ênfase Plano da SES/MG e SMS/BH

• Sistematização da produção do MS

• Oficinas de trabalho• Participação de todas as áreas do MS• Validação membros do Comitê Técnico Assessor Nacional , assessores OPAS e outros colaboradores

•Construção conjunta CONASS e CONASEMS• Gtvs

DIRETRIZES NACIONAISProcesso de pactuação

• Aprovação na CIT• Lançamento pelo Ministro da Saúde,

Presidentes do CONASS e do CONASEMS

DIRETRIZES NACIONAISProduto de uma articulação política

Expressa co-responsabilidade entre os gestores do SUS

DIRETRIZES NACIONAISPróximos passos

• Elaboração, revisão, atualização, implantação ou implementação dos planos estaduais, regionais e municipais• Manutenção do controle da dengue na agenda de prioridades

•Reuniões sistemáticas do grupo executivo do MS•Reunião dirigentes estaduais e COSEMS – mobilização e intercâmbio técnico•Visita do Ministro a UF e municípios prioritários para fortalecer compromissos pactuados•Assessorias técnicas •Capacitação em larga escala•Monitoramento pelo CIEVS

• Monitoramento da adesão e da implantação das diretrizes•Monitoramento das responsabilidades dos setores envolvidos