1apesar do título, o trabalho faz citações importates

7/22/2019 1Apesar do ttulo, o trabalho faz citaes importates

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Ministrio da Sade

FIOCRUZFundao Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Sade PblicaCentro de Pesquisas Aggeu Magalhes

PREVALNCIA DE OSTEOPOROSE , FRATURAS

VERTEBRAIS, INGESTO DE CLCIO, E

DEFICINCIA DE VITAMINA D EM MULHERES NA

PS-MENOPAUSA

FRANCISCO ALFREDO BANDEIRA E FARIAS

TESE APRESENTADA PARA OBTENO DO TTULO DE

DOUTOR EM CINCIAS AREA DE SADE PBLICA

LINHA DE INVESTIGAO: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE

DE DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS

Recife, Maro de 2003


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Ministrio da Sade

FIOCRUZFundao Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Sade PblicaCentro de Pesquisas Aggeu Magalhes

PREVALNCIA DE OSTEOPOROSE, FRATURAS

VERTEBRAIS, INGESTO DE CLCIO, EDEFICINCIA DE VITAMINA D EM MULHERES NA

PS-MENOPAUSA

AUTOR: FRANCISCO ALFREDO BANDEIRA E FARIAS

TESE APRESENTADA PARA OBTENO DO TTULO DE

DOUTOR EM CINCIAS AREA DE SADE PBLICA

LINHA DE INVESTIGAO: EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE

DE DOENAS CRNICO-DEGENERATIVAS

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Freese de Carvalho

Palavras-chave: Osteoporose, fraturas vertebrais, ingesto de clcio,vitamina D.

Osteoporosis, vertebral fractures, calcium intake, vitamin D

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FARIAS, Francisco Alfredo Bandeira

Prevalncia de osteoporose, fraturas vertebrais,ingesto de clcio, e deficincia de vitamina D emmulheres na ps-menopausa. / Francisco Alfredo Bandeirae Farias Recife, maro de 2003.xxv, 164 f.Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica /Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - FIOCRUZ1. Osteoporose. 2.Fraturas vertebrais. 3.Ingesto declcio. 4.Vitamina D

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Dedicatria

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Dedico este trabalho

Aos meus pais Antnio e Dirce.

Aos meus tios Henry e Dsan.

minha esposa, Cristina, meus filhos, Leonardo, Maria Paula eFrancisco Victor.

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Agradecimentos

Aos Drs. Henrique Cruz, Luiz Fernando Maciel e FranciscoBarreto, Mestres e amigos, pela influncia marcante e permanentena minha carreira profissional.

Ao Professor Eduardo Freese pela orientao paciente e valiosa.

Aos Professores John Bilezikian da Universidade Columbia emNova York e Michael Kleerekoper da Universidade Wayne emDetroit, por suas importantes contribuies na elaborao destetrabalho.

Ao Professor Wainer Souza por sua orientao na anliseestatstica.

Aos colegas e amigos, Carlos Marinho, Gesa Macedo, GustavoCaldas, Eustcio Vieira, Luiz Griz, pelo apoio constante, estmuloe solidariedade.

Ao Dr. Alexandre Bezerra de Carvalho pela dedicao comodiretor do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, e pelo apoio eincentivo na elaborao deste projeto.

Aos colegas do Hospital Agamenon Magalhes e do Centro deOsteoporose, Maria Elba Bandeira, Conceio Chaves, KeylaCamargo, Milena Moutelik, Marcela Barbosa, pela solidariedade.

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LISTA DE ABREVIATURAS

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LISTA DE ABREVIATURAS

Apo-E Apoprotena E

DMO Densidade mineral sseaDBP- D binding protein

EPOS European Prospective Osteoporosis Study

EVOS - European Vertebral Osteoporosis Study

FSH Folicle stimulating hormone

GH Growth hormone

HMGCoA-r Hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-redutase

IECA Inibidores da enzima conversora da angiotensina

IGF-1 Insulin-like growth factor 1

IMC ndice de massa corprea

NHANES III (third National Health and Nutrition Examination

Survey)

NIH National Institute of Health

OMS Organizao Mundial da Sade

OPG osteoprotegerina

PTH Paratormnio

RANK Receptor activator nuclear factor-k

RANKL- Receptor activator nuclear factor-k ligand

RIA radioimmunoassay

UVB Ultra violet B

25OHD - 25-hidroxivitamina D

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SUMRIO

ix


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SUMRIO

LISTA DE FIGURAS.........................................................................................xiii

LISTA DE GRFICOS........................................................................................xv

LISTA DE QUADROS........................................................................................xix

RESUMO...........................................................................................................xxii

ABSTRACT......................................................................................................xxiv

1 INTRODUO.........................................................................................1

1.1- Epidemiologia da osteoporose e fraturas................................................1

1.2- Importncia da ingesto de clcio na integridade ssea......................20

1.3- Deficincia / insuficincia de vitamina D................................................30

1.4- Outros fatores que influenciam a massa ssea......................................46

1.4.1- Aspectos genticos da remodelao ssea........................................46

1.4.2- Susceptibilidade gentica para osteoporose......................................50

1.4.3-Exerccios fsicos....................................................................................56

1.4.4- Drogas usadas para doenas no sseas que afetam positivamente

a massa ssea..................................................................................................58

2- OBJETIVOS..............................................................................62

3- SUJEITOS E MTODOS.....................................................................64

3.1-Tipo do estudo, local e populao..........................................................64

3.2- Procedimentos..........................................................................................65

3.2.1- Determinao da densidade mineral ssea.........................................65

3.2.2- Determinao da vitamina D................................................................. 66

3.2.3- Avaliao radiolgica.............................................................................67

3.3- Instrumento e variveis.............................................................................69

3.4- Anlise estatstica.....................................................................................71

4 RESULTADOS.......................................................................................73

4.1-Caractersticas gerais da amostra............................................................73

x


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xi

4.2- Prevalncia de osteoporose.....................................................................75

4.3- Exerccios fsicos e tipos de atividades fsicas praticadas

regularmente.....................................................................................................82

4.4- Renda familiar............................................................................................85

4.5- Ingesto de clcio......................................................................................88

4.6-Distribuio dos pacientes de acordo com o uso de antidepressivos,

diurticos tiazdicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina,

estatinas, L-Tiroxina, bisfosfonatos, e

estrognios........................................................................................................91

4.7- Caractersticas das pacientes que determinaram as concentraes

sricas de vitamina D.......................................................................................95

4.8- Prevalncia de deficincia de vitamina D, de acordo com os nveis

sricos de 25 hidroxivitamina-D, por grupo etrio......................................102

4.9- Densidade mineral ssea e prevalncia de fraturas vertebrais, de

acordo com osnveis sricos de 25-hidroxivitamina-D..............................104

4.10- Caractersticas das pacientes avaliadas por radiografias de coluna

vertebral...........................................................................................................107

4.11- Prevalncia de fraturas vertebrais.......................................................111

5- DISCUSSO............................................................................120

6- CONCLUSES......................................................................................133

7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................136

8-ANEXOS....................................................................................................163

8.1-Questionrio..............................................................................................163

xi


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LISTA DE FIGURAS

xii


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xiii

LISTA DE FIGURAS:

Figura 1.1- Uma perspectiva global da deficincia de vitamina D

em pacientes com hiperparatiroidismo primrio, de acordo com a

apresentao clnica.

Figura 1.2- genes envolvidos na remodelao ssea (sistema

RANKL/OPG).

Figura 1.3- Biosntese do colesterol como substrato para a ao

das estatinas e dos bisfosfonatos.

Figura 1.4- Frmula para o clculo do escore t.

Figura 1.5- Classificao das deformidades vertebrais.

xiii


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LISTA DE GRFICOS

xiv


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LISTA DE GRFICOS

Grfico 1.1- Risco de fraturas vertebrais (OR) em mulheres ps-

menopausa, de acordo com a DMO na coluna lombar (ajustado

para idade e fratura vertebral prvia).

Grfico 1.2 - Incidncia de fraturas vertebrais (por 100.000/ano)

em mulheres ps-menopausa, de acordo com diferentes critrios

diagnsticos.

Grfico 1.3- Percentual de pacientes que apresentaram fraturasno vertebrais de acordo com a presena de deformidade

vertebral no incio.

Grfico 1.4- Prevalncia de deficincia de vitamina D (25OH-D 7.5 mgde prednisona/dia, por mais de 3 meses)

Hiperparatiroidismo primrio Monitorizao do tratamento para osteoporose

(Bilezikian, 2000)

Ainda controverso, de acordo com os critrios da OMS,

quais os stios mais importantes a considerar na determinao da

densidade ssea, pois parece haver variao entre populaes na

prevalncia de osteoporose dependendo do stio esqueltico

avaliado (Nelson et al.,1998). Vale salientar que em todo o mundo

os dados de prevalncia, com base nesses mais recentes critrios

so limitados (Melton,1997, Zimmerman et al., 1999, Ho et

al.,1999). Tambm parece haver idades diferentes para se atingir

o pico de massa ssea nos vrios stios esquelticos, enfatizando


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5

a necessidade de que cada pas ou regio tenha seus prprios

dados de prevalncia . Os stios perifricos tm limitaes em

relao a monitorizao da resposta teraputica, pois o osso

esponjoso (trabecular), predominante nos stios centrais,

responde melhor e mais rpido terapia. Tambm a perda ssea

no perodo ps-menopausa inicial essencialmente trabecular, e

se um stio esqueltico perifrico for determinado nesta fase

poder ser absolutamente normal, portanto discordante com

relao aos stios centrais. Por outro lado, em mulheres idosas

mais provvel que a massa ssea esteja reduzida em todos os

stios j que a perda cortical (mais tardia) j se processou. Miller e

colaboradores (Miller et al., 1999), identificaram indivduos commaior probabilidade de apresentarem osteopenia ou osteoporose

em stios centrais mesmo com stios perifricos normais (quadro

1.2).


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6

Quadro 1.2- Indicaes para avaliao da densidademineral ssea em stios centrais, aps triagem

normal em stios perifricos

Mulheres ps menopausa sem reposio hormonal Histria materna de fratura de colo do fmur Histria pessoal de fratura Fumo, alta estatura (>172 cm), baixo peso (< 58 kg) Uso de glicocorticides, anticonvulsivantes, e agonistas do

GnRH Doenas associadas perda ssea como: hipertiroidismo,

hiperparatiroidismo, sindrome de mal absoro, pstransplante, prolactinomas, imobilizao.

Elevao dos marcadores bioqumicos da remodelaossea.

(Bilezikian, 2000)

Nos Estados Unidos, estimativas recentes indicam que

aproximadamente 18% dos custos anuais com osteoporose, ou

seja 2.5 bilhes de dlares, so gastos com as fraturas vertebrais

mulheres da raa branca, porm de forma preocupante, outros 7

% so gastos com mulheres de outras raas e homens

(Ray,1995). Neste sentido o recente estudo NHANES III ( third

National Health and Nutritional Examination Survey) mostrou

uma prevalncia de osteoporose no colo do fmur de 20%, em

indivduos acima de 50 anos , nos Estados Unidos, para mulheres

da raa branca e hispnicas, e de 7% para mulheres da raa

negra e homens.Estes dados mostram uma alta ocorrncia de

osteoporose, de acordo com os critrios da OMS, e que este

problema se aplica tambm para os homens (Looker et al.,1997).

Dados recentes coletados em nosso grupo (Torres et al., 1998;

Bandeira et al., 2000) em mulheres encaminhadas para

determinao da densidade ssea, mostrou uma alta prevalncia


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7

de osteoporose nas pacientes acima de 50 anos. Na avaliao de

mais de 1400 pacientes a prevalncia foi de 40% de acordo com

os critrios da OMS. Quando comparamos os resultados obtidos

em 600 pacientes avaliados na Wayne State University em Detroit

, Michigan, EUA (Nelson et al., 1998), observamos, neste estudo,

uma prevalncia de 52%. Isto demonstra que o problema da

osteoporose assume o mesmo significado em nosso meio , com

uma alta prevalncia, e portanto a necessidade de mais dados

sobre fatores de risco associados em nossa populao.

Nossos dados tambm enfatizam a importncia da escolha

melhor dos stios de determinao da densidade ssea , visto que

o trocnter mostrouser o local demaior discordncia diagnstica.Cerca de 21% dos pacientes com osteoporose na coluna lombar

apresentaram valores normais para o trocnter, sendo portanto a

coluna lombar e o colo do fmur (ou o fmur total) os stios mais

precisos.

Em virtude do alto custo de estudos populacionais envolvendo

densitometria ssea, a prevalncia de osteoporose tambm tem

sido avaliada, nas mulheres que so encaminhadas para

determinao da densidade mineral ssea, durante exames

preventivos da menopausa.

Em um estudo realizado em 6160 mulheres italianas na ps-

menopausa, (Varenna et al., 1999) foi verificada uma prevalncia

varivel de acordo com o grau de instruo (escolaridade), sendo

que as menos instrudas apresentaram uma prevalncia de

27.8%, e as mais instrudas exibiram uma prevalncia de 18.3%.

Tambm a prevalncia de osteoporose tem sido observada em

pacientes encaminhadas aos servios de ateno primria a

sade. O estudo NORA (National Osteoporosis Risk Assessment)

vem sendo realizado nos Estados Unidos, a partir de 1997, com

cerca de 200.000 mulheres ambulatoriais ps-menopausa


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8

avaliadas por DXA em stios perifricos (antebrao e calcneo).

Foram includas mulheres com idade igual ou maior que 50 anos

que no tinham realizado densitometria ssea nos ltimos 12

meses, e que foram atendidas por mdicos generalistas. Nos

primeiros 8 meses de seguimento de 92.539 mulheres avaliadas

com questionrio de fraturas clnicas, 52.050 responderam, e

destas 1067 (2%) relataram fraturas. A densidade mineral ssea

perifrica basal fortemente pde prever a ocorrncia de fraturas

(Siris et al., 1998).

O risco de fraturas aumenta progressivamente com a

diminuio da densidade mineral ssea, sendo que para cada

desvio-padro de diminuio na DMO em relao ao adulto jovem(pico de massa ssea) o risco de fraturas aumenta em 1.5 a 3

vezes. Por ocasio da menopausa natural aos 50 anos uma DMO

mostrando escore t menor que 1 no colo do fmur, indica um

risco de 30% para a ocorrncia de fratura do colo do fmur

(Cooper et al., 1992).

Estimativas, em estudos populacionais, dos Estados Unidos

mostram que cerca de 40% das mulheres de raa branca e 13%

dos homens com 50 anos ou mais desenvolvero pelo menos uma

fratura, clinicamente aparente, relacionada osteoporose (Melton,

1992; Cooper, 1997), e levando-se em considerao outros stios

esquelticos alm da coluna, colo do fmur e rdio distal, o risco

eleva-se para 70%.

A incidncia de fraturas na comunidade bi-modal, com dois

picos um na juventude e outro na senectude. Nos jovens as

fraturas de ossos longos predominam e esto associadas a

trauma de intensidade considervel. A partir dos 35 anos de idade

as fraturas em geral passam a ocorrer progressivamente mais

freqente em mulheres, sendo que o colo do fmur e o rdio distal

so os stios esquelticos mais propensos, considerando fraturas


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clinicamente aparentes (Cooper e Melton , 1992). Portanto, a

incidncia de fraturas aumenta com a idade, mais alta em

mulheres do que em homens, e se associam a pequenos traumas

em stios esquelticos com predominncia de osso trabecular.

A incidncia de faturas de colo do fmur aumenta de forma

marcante com o envelhecimento, e apresenta uma relao sexo

feminino/masculino de 2:1 (Cooper e Melton, 1992; Stewart et al.,

2000). Durante a vida a DMO no colo do fmur diminui cerca de

58% nas mulheres e 38% nos homens, e na regio

intertrocantrica em 53% nas mulheres e 35% nos homens, sendo

que a maioria dessas fraturas ocorre em consequncia de quedas

consideradas leves, ou seja, com o indivduo caindo simplesmenteda posio de p (ortosttica). As fraturas de colo do fmur

tambm exibem variao geogrfica e sazonal na sua incidncia,

e tendem a ocorrer com mais freqncia durante o inverno nas

regies de clima temperado (Cooper C, 1997), em virtude de maior

deficincia de vitamina D como tambm diminuio da

coordenao muscular por hipotermia. Portanto a combinao de

perda progressiva de massa ssea associado a uma maior

propenso quedas torna o paciente idoso extremamente

vulnervel fraturas de colo do fmur. A variao geogrfica na

incidncia de fraturas de colo do fmur torna-se evidente mesmo

entre os pases do continente europeu, em que a diferena chega

a sete vezes. Isto sugere a interferncia de fatores ambientais

como fumo, grau de atividade fsica, consumo de lcool, ndice de

massa corprea, os quais no conseguem explicar totalmente tais

diferenas (Johnell et al., 1992).

As fraturas vertebrais constituem as mais comuns complicaes

da osteoporose, porm so as menos estudadas at hoje, e os

dados sobre sua ocorrncia so escassos e limitados. A

elucidao da epidemiologia das fraturas vertebrais tem sido mais


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10

complicada, e uma das mais importantes razes para isto se deve

ao carter assintomtico da maioria destas fraturas, como tambm

at a pouco tempo os estudos epidemiolgicos eram realizados

para a verificao da ocorrncia de fraturas clnicas apenas

(Goligher et al., 2000), sendo portanto escassos e conflitantes os

dados na literatura (Grfico 1.2).


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11

Grfico 1.2 - Incidncia de fraturas vertebrais (por100.000/ano) em mulheres ps menopausa, de

acordo com diferentes criterios diagnsticos.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Morf-Ho

ColapUS

Clin/USA

Incidncia /100.000/ano

idade(Melton, 1992)

(VanderKlift, 2002)

Diante do exposto anteriormente, h necessidade de estudos

epidemiolgicos de incidncia ou prevalncia utilizando-se

mtodos que avaliem as fraturas (deformidades) morfomtricas, e

s muito recentemente que foram publicados os primeiros

grandes estudos europeus de incidncia de fraturas vertebrais

(Van Der Klift et al., 2002; EPOS, 2002). Estes estudos precisam

ser conduzidos em outras regies, com uma definio clara do

mtodo empregado, j que tais fraturas ou deformidades, apesar

de na maioria das vezes no apresentarem sintomas, oferecem


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12

um risco substancial no s para novas fraturas com

consequncias clnicas, como tambm para a sade geral dos

idosos.

Vrios mtodos tm sido desenvolvidos para acessar as

deformidades vertebrais por radiografias da coluna dorso-lombar,

com excelente comparabilidade entre eles (Black, 1999). No

Estudo Europeu de Osteoporose Vertebral (EVOS) (ONeill et al.,

1996),15.570 mulheres e homens entre 50 e 79 anos de idade

foram recrutados atravs de registros populacionais, em 36

pases. A prevalncia de fraturas morfomtricas foi de 12%. A

prevalncia aumentou em ambos os sexos com a idade, com

maior relevncia para as mulheres, e tambm foi verificadovariao geogrfica, com a maior prevalncia nos pases

escandinavos. Aqui tambm parte desta variao geogrfica pode

ser explicada pelo grau de atividade fsica e ndice de massa

corprea. Os estudos iniciais realizados nos Estados Unidos e

Inglaterra foram desenhados para a verificao de incidncia de

fraturas clnicas (Melton et al., 1992), cujo resultado difere

substancialmente dos estudos desenhados para verificao da

incidncia de fraturas morfomtricas. As fraturas clnicas exibem

um aumento progressivo na sua incidncia, com a idade,

chegando a ser 30 vezes maior em mulheres acima de 85 anos

em comparao com mulheres entre 50 e 55 anos. A coorte de

Rotterdam, iniciado em 1996 (Van Der Klift et al., 2002) como um

estudo prospectivo populacional em homens e mulheres com

idade igual ou maior que 55 anos, tem como objetivo investigar a

incidncia de fraturas vertebrais com o passar do tempo, assim

como avaliar fatores relacionados a sua incidncia. Todos os

10.275 habitantes de Osmmoord, um distrito de Rotterdam,

Holanda, foram convidados a participar. Destes, 7983 (4878

mulheres) participaram. A coorte focaliza doenas neurolgicas,


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cardiovasculares, oftalmolgicas e do aparelho locomotor.

Radiografias basais e no seguimento foram disponveis em 1527

homens e 2022 mulheres. A incidncia geral foi de 14.7

fraturas/1000 pessoas-ano em mulheres, e de 5.9 fraturas/1000

pessoas-ano nos homens. A incidncia de fraturas morfomtricas,

em 6 anos e meio, foi cerca de 5 vezes maior em mulheres entre

55 e 60 anos de idade do que a incidncia de fraturas clnicas na

mesma faixa etria verificada no estudo norte-americano (De Laet,

2000). A incidncia de fraturas morfomtricas tambm aumentou

com a idade, porm a curva de progresso menos acentuada do

que aquela da incidncia de fraturas clnicas (grfico 1.2). Nas

mulheres, sem deformidades vertebrais no inicio do estudo, entre55 e 65 anos a incidncia foi de 7.9 fraturas/1000 pessoas-ano,

enquanto que entre 65 e 75 anos, de 11.4 fraturas/1000 pessoas-

ano, e nas pacientes acima de 75 anos foi de 11.2 fraturas/1000

pessoas-ano. Nas pacientes, com idade acima de 65 anos, que j

apresentavam alguma deformidade vertebral (fraturas prevalentes)

no incio do estudo a incidncia de novas fraturas foi 7 vezes

maior.

Na coorte de San Francisco (EUA) entitulada Estudo de

Fraturas Osteoporticas, mulheres ps menopausadas com idade

igual ou superior a 65 anos apresentaram uma prevalncia de

20% de deformidades vertebrais, considerando mais de 3DP de

reduo da altura vertebral (Black et al., 1999). Apenas 1/3 das

fraturas vertebrais apresentam manifestaes clnicas, e h uma

forte associao entre nmero e grau de deformidades vertebrais

e a ocorrncia de dor lombar e perda da estatura (Ismail et

al.,1999).

As fraturas vertebrais usualmente eram avaliadas, atravs da

interpretao subjetiva de radiografias da coluna dorso-lombar, em

um determinado ponto (prevalncia), ou de radiografias seriadas


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realizadas com o tempo (incidncia). Mais recentemente novas

tcnicas foram desenvolvidas no sentido de medir as alturas dos

corpos vertebrais (morfometria vertebral), e assim definir

deformidades vertebrais objetivamente. Vrios mtodos tm sido

propostos para definio de deformidades vertebrais atravs da

anlise radiogrfica (Genant et al., 1988; Minne et al., 1988;

Eastell et al., 1991; Genant et al., 1993; McCloskey et al., 1993;).

Um dos mais utilizados avalia diferenas percentuais nas alturas

anterior, mdia e posterior de cada corpo vertebral. Uma vrtebra

em que alguma altura diminuiu alm de um percentual

especificado previamente (usualmente 20% de diminuio) ,

definida como deformidade. Outros adicionam medida da alturaem percentual, uma diminuio de pelo menos 3 mm, ou utilizam

um referencial da populao normal expressando o resultado em

desvios-padro (usualmente uma reduo de 3DP ou maior

indica deformidade). Minnie e colaboradores tambm

desenvolveram um mtodo baseado na medida das alturas dos

corpos vertebrais em que uma diminuio inferior ao 3o. percentil

para populao referencial indica deformidade, sendo que cada

vrtebra recebe um escore (de acordo com o grau de

deformidade). Com a soma dos escores de cada vrtebra obtem-

se o ndice de deformidade vertebral, e com a soma dos escores

das treze vrtebras, o ndice de deformidade espinhal.

N o Estudo de Fraturas Osteoporticas, mencionado

anteriormente, 7238 mulheres foram avaliadas no sentido de

comparao dos vrios mtodos de diagnstico de deformidades

vertebrais, com relao aos fatores clnicos de progresso da

osteoporose como diminuio da estatura, dor lombar, grupo

etrio, e densidade mineral ssea no incio do estudo. Todos os

mtodos citados anteriormente tiveram uma relao similar com os

fatores de progresso. O mtodo de percentual fixo, por ser mais


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15

simples e no necessitar dados referenciais, torna-se mais prtico,

utilizando-se 20-25% de reduo na altura vertebral como

deformidade grau I. Este tambm minimiza o tamanho da amostra

requerida para estudos clnicos, quando comparado com os outros

mtodos (Black et al., 1999).

Apesar de apenas um tero das fraturas vertebrais causarem

sintomas, todas as fraturas, seja sintomtica ou assintomtica

(radiologicamente identificada), associam-se a uma maior

morbidade e mortalidade, incluindo maior risco de fraturas no

vertebrais (grfico 1.3), doenas pulmonares e cncer (Ismail et

al., 1998; Kado et al., 1999), assim como dor lombar,

incapacidade funcional e inatividade fsica. Outras condies norelacionadas ao prognstico do comprometimento espinhal, como

depresso, comprometimento da percepo da sade geral,

diminuio da capacidade mental, e alteraes no entrosamento

social tambm so mais comuns na presena de deformidades

vertebrais.


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16

Grfico 1.3- Percentual de pacientes queapresentaram fraturas no vertebrais de acordo com a

presena de deformidade vertebral no incio

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos

Com deformidade vertebral no inicio do estudo

Sem deformidade vertebral no inicio do est

(Black, 1999)

(Estudo de Fraturas Osteoporoticas)

%

Em outro estudo, mulheres com osteoporose e fratura vertebral

recente tiveram comprometimento significativo na qualidade de

vida quando medida pelo Nottingham Health Profile quando

comparadas as pacientes com osteoporose e sem fraturas. A

presena de cifose dorsal se correlacionou significativamente com

a diminuio da mobilidade fsica (Cortet et al., 1999). Todos

estes fatores refletem claramente o impacto negativo que as

fraturas vertebrais exercem sobre a sade do idoso (Oleksik et al.,

2000) . Tambm as fraturas vertebrais associam-se a um maior

risco de novas fraturas vertebrais com perda da altura e cifose

dorsal, assim como aumenta o risco de fraturas no vertebrais,


42/189


43/189

18

Embora no existam dados em nosso pas , nos Estados

Unidos e na Europa, o risco de fraturas relacionadas com o

envelhecimento substancial. Considerando-se a expectativa de

vida atual o risco de ocorrer uma fratura de colo de fmur para

mulheres de 15% e para homens de 5%.Embora uma parcela

considervel das informaes sobre fraturas vertebrais no seja

precisa, pois na maioria so assintomticas, estas tm sido

estimadas ocorrerem entre 20 e 30% nas mulheres aos 70 anos.

Considerando-se tambm a alta prevalncia de osteoporose em

nosso meio, importante obtermos mais informaes sobre a

ocorrncia de fraturas osteoporticas em nossa populao.

O impacto das fraturas osteoporticas reflete na mortalidadepois umafratura de colo do fmur reduz a expectativa de vida em

12 %, e pode se associar a uma taxa de mortalidade , nos

primeiros seis meses, de 20 % (Riggs et al.,1986). Os pacientes

que so internados em hospital por conta de fraturas vertebrais,

tm um risco significativo de desenvolver novas fraturas,

principalmente nos primeiros quatro anos (Johnnell et al.,1998).

O risco de fraturas maior em mulheres com baixa massa

ssea do que em homens, e este risco aumenta medida que o

indivduo envelhece, em ambos os sexos, paralelamente queda

na densidade mineral ssea (Melhus et al., 1999). Por outro lado

pacientes com um tipo de fratura relacionada com o

envelhecimento, geralmente j tem ou apresenta um grande risco

de t-la em outro local.

Pacientes com fraturas de colo de fmur tm uma chance de 3

a 10 vezes maior de j ter tido uma fratura vertebral e 2 vezes

mais de ter tido uma fratura de Colles (Cummings et al.,1995). As

fraturas vertebrais ocorrem mais cedo juntamente com as fraturas

de Colles, pois refletem perda ssea predominantemente

trabecular que caracteristicamente se apresenta logo aps a


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menopausa e no hipogonadismo masculino, seguindo-se posterior

perda cortical. Os corpos vertebrais tm osso trabecular, o tero

distal do rdio tem 70% de osso trabecular, e o colo do fmur tem

75% de osso cortical.

Embora existam evidncias que pessoas idosas tenham maior

risco dequeda, o maior problema relacionado a fraturas e

envelhecimento, a diminuio da densidade ssea, sendo

importante a identificao de fatores de risco relacionados a esta

diminuio.

A ocorrncia de quedas pode ser reduzida enfatizando-se

programas educacionais dirigidos para os idosos, atividade fsica

adequada para melhoria da fora muscular, e diminuio do usode sedativos. Porm o mais eficaz a preveno da perda ssea

com ingesto adequada de clcio e vitamina D, a reposio

estrognica da menopausa naquelas pacientes elegveis, ou o uso

de medicamentos como os bisfosfonatos e o raloxifeno. Essas

dificuldades podem ser minimizadas pela identificao dos

subgrupos, na populao, de maior risco para fraturas

osteoporticas. Por isso o nosso objetivo determinar no apenas

a prevalncia de osteoporose em mulheres ps-menopausa com

idade acima de 50 anos , mas tambm a prevalncia de fraturas

vertebrais morfomtricas.


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1.2- Importncia da ingesto de clcio na integridade ssea

O clcio exerce importantes funes no organismo,

principalmente como o segundo mensageiro transmitindo os sinais

entre a membrana plasmtica e as estruturas intracelulares para

que haja a ao de vrios hormnios. O clcio extracelular

tambm importante como mediador das etapas de coagulao

do sangue, das molculas de adeso, e da adequada formao

ssea. Na ltima dcada foi possvel a identificao do receptor

especfico para o on clcio, o qual acopla-se protena G de

forma semelhante aos receptores dos hormnios proticos, e est

presente na clula paratiroideana, no tbulo renal e na clula C datiride. Possui uma poro trans membrana em forma de

serpentina, e uma grande poro extracelular e, quando se liga ao

clcio, induz a um aumento do clcio intracelular que, por sua vez,

inibe a secreo de PTH. No tbulo renal regula a excreo

urinria de clcio, e na clula C serve como mediador da liberao

de calcitonina na presena de hipercalcemia (Brown et al., 1993).

Mais de 99% do clcio corporal encontram-se nos ossos e dentes,

e serve no apenas para dar a competncia mecnica do

esqueleto, como tambm como reservatrio para manter as

concentraes extracelulares. Portanto o clcio difere de outros

nutrientes por manter um estoque considervel, bem maior que as

necessidades do organismo, porm este reservatrio

extremamente importante para a funo de sustentao. Por isto,

a deficincia de clcio pode passar despercebida por um longo

perodo de tempo at que se descubra a perda ssea.

Os animais carnvoros tendem a ingerir uma grande

quantidade de clcio regularmente, por conta da ingesto de osso,

assim como os animais herbvoros j que as folhas, de uma

maneira geral tm razovel quantidade de clcio. Por outro lado


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animais que se alimentam, predominante de sementes, como

algumas aves, ingerem pequenas quantidades de clcio. De fato a

associao de ooforectomia com dieta pobre em clcio induz uma

perda ssea rpida em cabras com conseqente diminuio da

competncia mecnica do esqueleto, constituindo-se assim um

modelo animal para osteoporose (Leung et al., 2001). Ao longo do

tempo, o advento da agricultura e da indstria de alimentos, com

conseqente aumento na produo de gros, resultou em uma

diminuio na ingesto de clcio e aumento na ingesto de

fsforo, e com isto uma maior propenso a doenas crnico-

degenerativas como osteoporose, hipertenso, cncer de clon

etc. (Eaton et al., 1991; Heaney et al., 1994).A homeostase do clcio mantida por um complexo sistema

hormonal, no sentido de conservar os nveis extracelulares em

uma faixa estreita de normalidade, atravs da regulao da

absoro, redistribuio e excreo. De 45-50% do clcio

circulante est ligado a protenas, principalmente albumina, 5

10% est ligado em complexos com citrato, fosfato e bicarbonato,

e 45% encontra-se na forma livre ou ionizada.

O balano de clcio geralmente positivo durante a fase de

crescimento linear, tornando-se neutro na vida adulta, e negativo

com o passar da idade. Isto pode ocorrer por baixa ingesto,

diminuio da absoro, ou perdas, que isoladamente ou em

conjunto levam perda ssea. Com o envelhecimento ambos

ingesto e absoro diminuem, assim como h maior perda ssea

em relao formao, ou seja todos so fatores que contribuem

para um balano negativo de clcio.(Heaney, 1993). O clcio da

dieta absorvido primordialmente por transporte ativo, pela ao

da vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol), envolvendo a sntese

da protena ligante do clcio. Em uma dieta normal a rica em

clcio, a perda fecal pode ser at de 90% do clcio ingerido, e isto


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corresponde ao clcio no absorvido como tambm a excreo

pelas clulas intestinais (endgeno). Em uma dieta pobre em

clcio, a maior parte do clcio excretado nas fezes de origem

endgena. A perda cutnea, atravs do suor, pode ser importante

em indivduos que praticam exerccios extenuantes, e pode

corresponder a mais de 30% das perdas urinrias, inclusive

levando a perda de massa ssea por temporada em alguns atletas

(Charles et al.,1991; Klesges et al., 1996).

A absoro intestinal de clcio pode ser influenciada por vrios

fatores dietticos (Heaney et al., 1988; Heaney, 1990; Heaney,

1991). Os fitatos e oxalatos se ligam ao clcio formando

complexos, e , desta forma diminuem sua absoro. Alimentosricos em fitatos, como produtos da soja tambm reduzem a

absoro intestinal do clcio quando comparados a produtos da

soja pobres em fitatos. Vegetais que contm clcio associado a

grande quantidade de oxalato (exemplo: espinafre) no

apresentam boa disponibilidade de absoro. Por outro lado,

couve-folha, por ter clcio e pouca quantidade de oxalato, oferece

uma boa disponibilidade absortiva (Quadro 1.3).


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Quadro 1.3-Alimentos ricos em clcio

Yogurte (1 xcara)......................280mg Leite (1 xcara)...........................280mg Queijo gruyere (30g)..................280mg Queijo tofu firme (1/2 xcara)....250mg Queijo mussarela (30g)..............220mg Queijo ricota (50g).....................160mg Espinafre cozido (1/2 xcara).....130mg Couve folha(50g).......................130mg

A ingesto aumentada de sdio aumenta a excreo urinria de

clcio por interferir com a sua reabsoro no ramo ascendente da

ala de Henle, onde cerca de 90% do clcio filtrado reabsorvido.

A ingesto aumentada de protenas tambm pode induzir a uma

maior excreo urinria de clcio, por aumento da filtraoglomerular, como tambm por diminuir a absoro no tbulo distal

em conseqncia da maior carga de cidos que acompanha uma

dieta rica em protenas (Teegarden et al., 1998; Barzel et al.,

1998). A relao ideal clcio/protena da dieta 20 mg de

clcio/1g de protena. Tambm uma dieta rica em fsforo, pode


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Estas reas de osso perdido, das quais foram liberadas variveis

quantidades de clcio para o espao extracelular, so chamadas

de espao de remodelao, e se a remodelao ssea aumenta

significativamente, o espao de remodelao tambm aumenta

com conseqente diminuio do contedo mineral sseo. A

remodelao ssea transitria (bone remodeling transient)

corresponde a mudanas autolimitadas na massa ssea

detectvel pela densitometria (DXA), ou por mtodos que avaliam

o balano de clcio . Isto ocorre sempre que o esqueleto sofre

uma mudana na atividade de remodelao ssea (turn-over) de

um estado para outro. O rumo que a remodelao transitria

(ganho ou perda ssea mensurvel) toma dependefundamentalmente se o turn-over diminui ou aumenta. Uma

adequada ingesto de clcio, assim como as drogas que

suprimem a remodelao, como os bisfosfonatos, resultam em

uma remodelao transitria positiva. As modificaes na massa

ssea mensurvel so denominadas de transitrias porque a

taxa de ganho ou perda, induzida por um determinado tipo de

tratamento, nos primeiros 6-12 meses usualmente no se

sustenta, e de fato, aps um perodo inicial de ganho de massa

ssea, pode se seguir um perodo de ganho mais lento, nenhum

ganho, ou perda lenta. Por isto para se avaliar os efeitos do

tratamento para osteoporose na massa ssea necessrio um

perodo de tempo longo o suficiente para se caracterizar o estado

de equilbrio que provm da remodelao transitria (Heaney et

al., 1997).

O desenvolvimento sseo na infncia e adolescncia depende

de vrios fatores, incluindo hereditariedade, fatores nutricionais, e

tambm ambientais tais como atividade fsica (Specker et al.,

1999, Uusi-Rasi et al., 1999).


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A puberdade exerce um profundo efeito no desenvolvimento

sseo, o qual ser maior quanto mais adequada for a ingesto de

clcio (Kardinaal et al., 1999). O ganho de massa ssea durante o

terceiro e quarto estgios puberais pode chegar a 50% , e no final

da puberdade o pico de massa ssea geralmente atingido

(Rubin et al.,1999). fundamental a presena dos hormnios

sexuais no tempo adequado visto que indivduos com puberdade

atrasada podem diminuir significativamente e definitivamente seu

pico de massa ssea (Filkestein J,1997). Porm para atingir tal

efeito com a maior plenitude necessrio uma ingesto de

aproximadamente 1200-1300 mg de clcio elementar por dia

durante a adolescncia, no sentido de possibilitar um balano declcio positivo e acrscimo de aproximadamente 400 mg por dia

no esqueleto em rpido desenvolvimento (Matkovic et al., 1992;

Weaver et al., 1999).

A partir dos 40 anos, principalmente em mulheres, comea a

ocorrer um lento e pequeno declnio na massa ssea,

provavelmente pela lenta e progressiva diminuio da atividade

ovariana. No perodo ps-menopausa inicial a perda ssea se

acelera e a mulher pode chegar a perder at 18 % da massa

ssea nos primeiros cinco anos (Kessenich,1996), sendo que,

neste perodo, uma ingesto adequada de clcio pode minimizar

tal perda, assim como a presena de baixo peso pode aceler-la

(Ravn et al., 1999).

Uma baixa ingesto de clcio usualmente se acompanha de

baixa ingesto de vitamina D, j que o leite constitui-se na

principal fonte dos dois nutrientes. Nos indivduos idosos a ingesta

de clcio e vitamina D passam a ter papel fundamental na

integridade ssea e na sade geral (Aptel et al., 1999), visto que o

envelhecimento leva a uma diminuio na absoro intestinal de

clcio assim como na produo cutnea de vitamina D. Nesses


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0,5% no colo do fmur e 2,1% na coluna lombar,e no grupo

placebo diminuiu 0,7% no colo do fmur, e aumentou 1,2% na

coluna lombar. As diferenas foram estatisticamente significativas.

A incidncia de fraturas osteoporticas nos trs anos de

seguimento foi 60% menor no grupo que usou clcio e vitamina D

(Dawson-Hughes et al., 1997).

Portanto a orientao para uma ingesto adequada de clcio

tem grande importncia para a sade pblica, visto que a maioria

das mulheres ainda consome quantidades consideradas

inadequadas, ou seja bem abaixo do limiar de maximizao do

balano de clcio. Um aumento no consumo de clcio por essas

mulheres certamente resultaria em uma significativa reduo norisco de fraturas, com conseqente melhoria da qualidade de vida,

assim como reduo nos custos com a assistncia no tratamento

de tais fraturas.

Uma nutrio apropriada muito importante para a sade, e

hbitos alimentares saudveis devem ser instituidos o mais cedo

possvel, e sempre reforados durante toda a vida. O clcio deve

servir como uma avenida que abre o caminho para nutrio

correta e boa sade. Encorajar a ingesto de derivados do leite

com pouca gordura, assim como outros alimentos ricos em clcio,

leva a uma melhoria na qualidade global da dieta por trazer

benefcios adicionais queles obtidos com aumento da ingesto

clcio isoladamente.


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1.3- Deficincia / insuficincia de vitamina D

Durante a exposio ao sol, os raios ultra-violeta (UVB 290-315

nm) transformam, na pele, o 7-dehidrocolesterol (provitamina D3)

em pr-vitamina D3 e ento em vitamina D3, o qual passa para a

corrente sangunea e se liga a protena ligante da vitamina D

(DBP- D Binding Protein). Muitos fatores influenciam a produo

cutnea de vitamina D alm do prprio envelhecimento, como: a

melanina por ser um protetor solar natural - as pessoas de pele

escura necessitam de mais tempo de exposio ao sol para

produzir quantidades adequadas de vitamina D. O uso de

protetores solares mesmo os de potencia mais baixas como o de

numero 8, podem diminuir a produo cutnea de vitamina D emat 90% (Holick et al.,1996).

Nos pases de latitude mais distante da linha equatorial, em

que o ngulo de penetrao do sol mais alto no inverno fazendo

com que os raios solares penetrem na atmosfera terrestre mais

obliquamente , a produo cutnea de vitamina D cai

significativamente entre os meses de outubro e maro, e no vero

, a quantidade de raios ultravioleta que atinge a terra s

suficiente para produzir vitamina D, entre 7 horas da manh e 4

horas da tarde.

Nos pases de latitude prxima linha equatorial os raios

(ultravioleta) do sol penetram a camada estratosfrica de oznio

da Terra suficientemente para permitir a produo cutnea de

vitamina D durante todo o ano. Porm vale salientar que o

envelhecimento por si s leva a uma diminuio na capacidade da

pele em produzir vitamina D, por causa da diminuio da

quantidade de 7-dehidrocolesterol. Um indivduo de 70 anos s

consegue produzir, expondo-se mesma quantidade de raios

ultravioleta solares, cerca de 20% da quantidade produzida por um

indivduo jovem (Holick et al.,1989).


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A deficincia subclnica (insuficincia) de vitamina D, tambm

comum em indivduos com doenas sistmicas, sendo encontrada

em aproximadamente 60% dos pacientes, aos 60 anos, internados

em Hospital Geral (Thomas et al., 1998). Isto sugere que a maioria

dos indivduos no ingere as quantidades recomendadas

diariamente para prevenir deficincia , de acordo com o Food and

Nutrition Board of the Institute of Medicine (Quadro 1.5).

Quadro 1.5-Recomendaes para ingesto devitamina D, de acordo com a idade*

Idade Ingesta diria de Vitamina D2 ou D3

19 a 50 anos ------------------------------------------------ 200 UI

51 a 70 anos ------------------------------------------------ 400 UI

maior que 70 anos ----------------------------------------- 600 UI

(Food and Nutritional Board, 1989)


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Por outro lado essas quantidades podem no ser suficientes

para evitar alguma deficincia de vitamina D e diminuio dos

nveis sricos, pois nos indivduos idosos ou hospitalizados a fonte

oral passa a ser ,praticamente, a nica a supri-la.

A determinao da 25-OH-D srica fornece informaes

seguras sobre a existncia de deficincia de vitamina D, pois

sendo a forma circulante mais abundante, seus nveis dependem

da produo cutnea e da ingesto. Os nveis sricos normais de

25-OH-D variam de 10 a 55 ng/ml, de acordo com os kits

comercialmente disponveis, porm tais valores no refletem a

deficincia oculta ou insuficincia de vitamina D, ou seja o valor

mnimo a partir do qual h elevao do PTH, aumento daremodelao ssea, e perda mineral ssea, sem que haja sinais

ou sintomas de osteomalacia.

Alguns dados iniciais sugeriam que para as necessidades

metablicas serem atendidas satisfatoriamente seria necessrio,

especialmente em indivduos idosos, pelo menos 20 ng/ml, j que

abaixo disto haveria elevao do PTH, e aumento da remodelao

ssea (Rosen,1994). Quando estes indivduos receberam

suplemento de vitamina D elevando o 25-OH-D para valores acima

de 20ng/ml, os nveis de PTH diminuiram em aproximadamente

40% e a massa ssea aumentou.

Claramente no h consenso em relao aos nveis sricos

ideais de 25OHD, sendo que na literatura existem dados que

apontam 20, 25, 30, e at 37 ng/ml como nvel mnimo necessrio

(Lips P et al., 2001; Haden et al., 1999; Chapuy et al., 1997;

Thomas et al., 2000). Nveis menores que 15 ng/ml so

considerados representativos de deficincia significativa. Em

pacientes atendidos em clnica de osteoprorose, os nveis de PTH

aumentam claramente quando os nveis sricos de 25-

hidroxivitamina D baixam de 25 ng/ml, e h aumento significativo


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da remodelao ssea e perda de massa ssea com nveis at

menores que 30 ng/ml (Wagman e Marcus, 2002).

Portanto a quantidade de vitamina D normal tem sido definida

como aquela em que no h elevao do paratormnio, e este

no diminui com a suplementao de vitamina D (Chapuy et al.,

1997; Malabanan et al., 1998).

Os pacientes com hiperparatiroidismo primrio constituem

tambm um bom exemplo de como a deficincia / insuficincia de

vitamina D pode aumentar a remodelao ssea e

conseqentemente a perda ssea.

Ns demonstramos previamente que pacientes jovens com

hiperparatiroidismo severo associado ostete fibrosa cstica,usualmente apresentam ganho intenso de massa ssea seguindo-

se cura cirrgica ps paratiroidectomia, o qual acontece j no

primeiro ano ps-operatrio (Kulak et al., 1998; Bandeira et al.,

2000). Durante este perodo, que tambm corresponde ao perodo

de fome ssea, os pacientes necessitam grandes quantidades

de suplementao de clcio e vitamina D.

Em uma populao de pacientes com hiperparatiroidismo

assintomtico, Silverberg e colaboradores encontraram

insuficincia de vitamina D (25-hidroxivitamina D srica < 20

ng/ml) em 53% dos pacientes, e estes pacientes apresentaram

nveis mais altos de PTH srico, de fosfatase alcalina srica, e de

marcadores de reabsoro ssea, assim como nveis mais baixos

de fsforo srico, quando comparados aos pacientes com nveis

de 25-hidroxivitamina D maiores que 20 ng/ml (Silverberg et al.,

1999).

Em pacientes com hiperparatiroidismo primrio assintomtico os

nveis de 25-hidroxivitamina D tambm se correlacionam com o

peso do adenoma da paratiride, assim como com parmetros

bioqumicos de atividade da doena (Rao et al., 2000).


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Na ndia e China, mais precisamente em Nova Delhi e Pequim,

onde os raios solares incidem uniformemente e regularmente

durante boa parte do ano, o hiperperatiroidismo primrio

manifesta-se quase sempre por achados de ostete fibrosa cstica,

associando-se a deficincia de vitamina D na maioria dos casos

(figura 1.1). Nestes pases deficincia de vitamina D comporta-se

como uma endemia e os pacientes com hiperparatiroidismo

primrio tm nveis sricos de 25-hidroxivitamina D muito baixos

(mdia de 8.7 ng/ml na ndia e 8.8 ng/ml na China).


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Figura 1.1- Uma perspectiva global da deficincia devitamina D em pacientes com hiperparatiroidismoprimrio, de acordo com a apresentao clnica(Bandeira et al., 2002; Bilezikian et al., 2000; Harinarayan et al., 1995)

BrasilRecifeAssintomticos25OHD 30 2.9 ng/ml

23% < 20 ng/mlUrolitase25OHD 20.7 1.8 ng/ml66% < 20ng/mlDoena severa (OF)25OHD 16.7 1.1 ng/ml100% < 20ng/ml

USANewYorkAssintomticos25OHD 22 1153% < 20 ng/ml

ChinaPequimDoena severa (OF)25OHD 8.8 7.2 ng/ml100% < 20 ng/ml

IndiaNew DelhiDoena severa (OF)25OHD 8.7 6.2 ng/ml100% < 20 ng/ml

Bandeira e colaboradores recentemente estudaram um grupode pacientes com hiperparatitoidismo primrio assintomtico, e

compararam os nvies sricos de 25-hidroxivitamina D com

pacientes sintomticos que apresentavam nefrolitase em

atividade sem doena ssea evidente, e com queles com ostete

fibrosa cstica, em relao a parmetros bioqumicos e densidade

mineral ssea (Bandeira et al., 2002). Dos pacientes

assintomticos 29% , e 70% dos pacientes com nefrolitase, sem

doena ssea evidente, tinham 25OH-D srica abaixo de 25

ng/ml. A maioria destes pacientes e todas as pacientes

assintomticas eram mulheres na ps-menopausa.Todos os

pacientes com ostete fibrosa cstica tinham nveis de 25OH-D

menores que 20 ng/ml. Estes pacientes tambm tinham nveis de


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PTH intacto srico, clcio srico, e N-telopeptideo urinrio

significativamente maiores do que os pacientes assintomticos e

do que os pacientes com nefrolitase sem doena ssea evidente.

Alguns dados, em outros pases , sugerem que a ocorrncia de

nveis baixos de 25-OH-D em indivduos idosos mais frequente

do que se imaginava, chegando a 80% em mulheres aos 80 anos

que vivem em casas especficas para idosos na Holanda (Lips et

al., 1988). No estudo de Thomas e cols , citado anteriormente,

mesmo nos pacientes que vinham usando comprimidos de multi-

vitaminas contendo 400 UI de vitamina D, cerca de 46 % tinham

baixos nveis de 25-OH-D.

Em Sydney, Austrlia, um estudo realizado em homens acimade 60 anos, incluindo 41 com fraturas de colo do fmur, 41

hospitalizados por outras causas, e 41 ambulatoriais, mostrou que

a mdia dos nveis sricos de 25OH-D foram significativamente

menores nos pacientes com fraturas de colo do fmur (18.2 ng/ml)

do que naqueles internados por outras causas (24.4 ng/ml), ou

nos pacientes ambulatoriais (26.4 ng/ml). Deficincia de vitamina

D subclnica (definida como nveis sricos de 25OH-D abaixo 20

ng/ml), ocorreu em 63% dos pacientes com fraturas de colo do

fmur, comparado a 25% dos pacientes ambulatoriais (odds

ratio=3.9; IC= 1.74-8.78; p= 0.0007). Quando analisado com

outros fatores de risco para osteoporose como: idade, peso

corporal, co-morbidades, ingesto de lcool, fumo, e uso de

corticide, a deficincia subclnica de vitamina D foi o fator mais

significativo em prever o risco de fraturas de colo do fmur

(Diamond et al., 1998).

Em Wolverhampton, Inglaterra, um estudo seccional

comparou 98 pacientes da comunidade ndio-asitica, que eram

acompanhados em clnicas reumatolgicas, com 36 indivduos

controle. Os grupos eram pareados para sexo, idade e ndice de


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massa corporal. A maioria dos pacientes era vegetariana e tinha

uma dieta pobre em clcio. A mdia de 25OH-D srica foi de 6.6

ng/ml nos pacientes das clnicas, e de 8.2 ng/ml nos pacientes

controle.A prevalncia de deficincia severa de vitamina D (25OH-

D abaixo de 8 ng/ml) foi de 78% e 58% respectivamente nos dois

grupos. Os nveis sricos mdios de paratormnio no foram

significativamente diferentes (53 vs 50 pg/ml), como tambm a

prevalncia de hiperparatiroidismo secundrio deficincia severa

de vitamina D (22% vs 33%). A cor da pele, dificultando a

penetrao dos raios solares, trajes tpicos cobrindo grande parte

das reas do corpo, em uma regio com baixa incidncia de sol,

todos contribuem para a grande freqncia de deficincia severade vitamina D nesses indivduos (Serham et al., 1999).

Em uma populao de idosos de baixa renda, no

institucionalizados, em Boston, Estados Unidos, com idade entre

64 e 100 anos, Harris e cols, avaliaram os nveis sricos de 25OH-

D em 308 participantes do Boston low income elderly

osteoporosis study. Vinte e oito pacientes (21% de 136) da raa

negra, e 12 (11% de 110) da raa branca, tinham nveis

considerados muito baixos (< 10 ng/ml). Setenta e trs porcento

dos pacientes da raa negra e 35% dos pacientes da raa branca

tinham nveis de 25OH-D menores que 20 ng/ml. Nos pacientes

de origem asitica ou latina, os nveis foram similares aos dos

pacientes da raa branca. Os nveis sricos de PTH foram

consideravelmente maiores nos pacientes com deficincia de

vitamina D, particularmente nos pacientes negros (Harris et al.,

2000).

Na Basilia, Sua, Theiler, e cols, avaliaram a prevalncia de

deficincia de vitamina D em indivduos idosos institucionalizados

em enfermaria geritrica (106 mulheres com mdia de idade de 78

anos, e 87 homens com mdia de idade de 78 anos), durante o


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perodo de inverno, e comparou com 312 pacientes idosos

ambulatoriais (109 mulheres com mdia de idade de 74 anos, e

203 homens com mdia de idade de 76 anos) durante o perodo

de vero. Deficincia de vitamina D (definida como nveis sricos

de 25OH-D < 12 ng/ml) ocorreu em 86% dos pacientes

institucionalizados (durante o inverno) e em 15% dos pacientes

ambulatoriais (durante o vero). Os nveis de N-telopeptdeo

urinrio, como marcador bioqumico da remodelao ssea, foram

significativamente maiores nos pacientes institucionalizados

(mulheres:131.9 nmol/mmol Cr, homens: 76.3 nmol/mmol Cr), do

que nos pacientes ambulatoriais (mulheres: 66.8 nmol/mmol Cr,

homens: 45.8 nmol/mmol Cr), mostrando o maior grau dereabsoro ssea associado deficincia de vitamina D (Theiler

et al., 1999).

Em um estudo realizado em indivduos idosos saudveis

(idade entre 60 e 79 anos) na Frana, uma alta prevalncia de

deficincia de vitamina D foi observada utilizando-se vrios pontos

de corte com relao aos nveis sricos de 25OH-D, assim como a

presena e o grau de hiperparatiroidismo secundrio (Souberbielle

JC, et al, 2001). Foram obtidas amostras sanguneas de jejum em

140 homens e 140 mulheres saudveis, para determinao do

PTH, 25OH-D, C-telopeptdeo. Deficincia significativa de

vitamina D (nveis sricos de 25OH-D igual ou menores que 12

ng/ml) foi encontrada em 167 de 280 (59.6%). Considerando

nveis sricos de 25OH-D abaixo de 15 ng/ml, como ponto de

corte, 213 de 280 (76%) tinham deficincia de vitamina D. Quando

o ponto de corte foi elevado para 20 ng/ml, 258 de 280 (90%)

tinham deficincia de vitamina D. As concentraes sricas de

PTH obtidas em todo o grupo de 280 indivduos variaram de 13 a

64 pg/ml (ensaio IRMA para o PTH intacto), e de 10 a 44 pg ml

(ensaio IRMA para o PTH bio-intacto). Nos indivduos com


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negativamente com os nveis de 25OH-D. Aps 6 meses de

tratamento com clcio (500mg/dia) e vitamina D3 (400-600 UI/dia),

os nveis de 25OH-D elevaram-se em 30%, e os nveis de PTH

caram em 20%. O mais curioso, e de certa forma no esperado,

foi a ausncia de correlao entre os nveis sricos de 25OH-D,

como tambm a prevalncia de deficincia/ insuficincia de

vitamina D com a latitude dos vrios paises. Pelo contrrio, foi

observada uma relao positiva entre os nveis de 25OH-D e a

latitude norte, ou seja, os pases com menos incidncia de raios

solares (grafico 1.5). Os nveis de 25OH-D foram

significativamente menores no sul da Espanha (regio

considerada ensolarada, e seus habitantes ficam mais tempoexpostos ao sol, porm no h suplementao de vitamina D nos

alimentos) do que na Escandinvia, onde os

alimentos,especialmente o leite, so fortificados com vitamina D, e

isto refora a idia de que, pelo menos em pacientes idosos, a

abundncia de raios solares no previne a deficincia/insuficincia

de vitamina D, e que a suplementao oral faz-se necessrio.

A pele mais pigmentada dos povos do sul da Europa tambm

contribui para nveis mais baixos de 25OH-D, e de fato, resultados

similares ao do estudo MORE foram verificados em outro estudo

que avaliou o estado nutricional de idosos em 11 paises da

Europa. Insuficincia de vitamina D foi mais prevalente na

Espanha e Itlia, e menos prevalente na Dinamarca e Noruega

(Wielen van der et al., 1995).


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42

Grfico 1.4-Prevalncia de deficincia de vitamina D(25OH-D < 20 ng/ml) em vrios pases com

diferentes latitudes*

0 10 20 30 40 50 60

NORUEGA

SUECIA

ALEM

HOL

ESP

SLOV

CAN

USA

Latitude

25-47

44-54

46

37-42

52

48-53

57-62

59-70

%(Lips P, 2001)


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Grfico 1.5-Mdia de 25OH-D, no soro, emdiferentes regies (latitude)*

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Sud asia

Norte Eur

Sul Eur

Norte AmAmerica do Norte

(25 54)

Sul da Europa(32 47)

NortedaEuropa(56 70)

Sudesteasiatico(1)

*(Lips P, 2001)Latitude Norte emgraus

ng/ml

A deficincia / insuficincia de vitamina D pode ser mais

prevalente em indivduos com vrios graus de limitaes fsicas,

como tambm em indivduos da raa negra. Semba e

colaboradores avaliaram os pacientes do Estudo da Sade e

envelhecimento (Womens Health and Aging Study ), que foram

selecionados do arquivo pertencente ao sistema Medicare na rea

de Baltimore, Estados Unidos. A amostra foi randmica e

estratificada por grupo etrio, sendo que 1002 pacientes

concordaram em participar do estudo. As limitaes fsicas foram

categorizadas de acordo com a capacidade de realizao de

atividades rotineiras do dia-a-dia: 1) relacionada tolerncia aos

exerccios fsicos, 2) funo das extremidades superiores, 3)


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funes que requerem mais complexidade na sua execuo, e 4)

funes bsicas de cuidados pessoais. Nas mulheres com

categoria de limitaes fsicas de 2 ou mais, 344 de 682 (50.4%)

tinham 25OHD srica abaixo de 20ng/ml, e nas mulheres com

categoria de 0 a 1, 165 de 371 (44.5%). Utilizando um ponto de

corte de 10 ng/ml, nas pacientes categorizadas em at 1, a

prevalncia de deficincia de vitamina D foi de 5.3%, enquanto

que nas pacientes categorizadas em 4, foi de 14%. Houve uma

relao linear entre os nveis de PTH e 25OHD nos dois grupos de

pacientes, e a anlise com modelos de regresso logstica

mostrou que a idade e a raa negra foram fatores contribuintes

para a deficincia de vitamina D. Por outro lado um baixo nveleducacional se associou significativamente insuficincia de

vitamina D , no grupo de mulheres com maiores limitaes.

Esses dados demonstram que a deficincia / insuficincia de

vitamina D, uma situao passvel de preveno, um problema

importante de sade pblica entre mulheres idosas que vivem na

comunidade. Como as mulheres com deficincia de vitamina D

tm maior risco de perda ssea e fraturas, a suplementao de

clcio e vitamina D deve ser enfatizada e encorajada, por ser uma

forma de tratamento de baixo custo e de grande valia na

preveno de fraturas nos idosos (Semba et al., 2000).

Recentemente alguns estudos tm relatado a freqncia de

insuficincia de vitamina D em pases ensolarados s margens do

Mediterrneo (Alagol et al., 2000, Ganag-Yared et al., 2000). No

Lbano, por exemplo, onde a incidncia de raios solares tambm

alta, por ter um clima rido e semirido com pouca chuva durante

todo o ano, mulheres entre 30 e 50 anos de idade tm alta

prevalncia de deficincia de vitamina D (70% tm nveis de

25OH-D abaixo de 12 ng/ml, e quando se consideram as mulheres


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1.4- Outros fatores que influenciam a massa ssea

1.4.1- Aspectos genticos da remodelao ssea

O controle gentico da remodelao sseatem sido alvo de

extensa investigao nos ltimos anos, e isto possvel atravs

de estudos em doenas genticas raras, assim como em modelos

de camundongos transgnicos.

Um grande nmero de fatores regula a atividade dos

osteoblastos e osteoclastos de uma forma complexa, e envolve

os hormnios reguladores do metabolismo do clcio como o PTH,

a vitamina D, a calcitonina, os hormnios tiroideanos, os produtos

da resposta imuneetc.

O sistema OPG/RANKL tem sido identificado como umcomponente importante desta regulao (figura 1.2). A

osteoprotegerina (OPG), um membro da superfamlia do receptor

do TNF (fator de necrose tumoral), foi identificada no final dos

anos noventa. O RANKL (ligante do ativador do receptor do fator

nuclear kB), que atua como um fator de diferenciao dos

osteoclastos, foi descoberto na procura por um ligante natural para

a OPG. O RANK produzido pelas clulas da linhagem

osteoclstica e pelos linfcitos T, e estimulado por todos os

agentes que estimulam a reabsoro ssea, como PTH, 1,25-

dihidroxivitamina-D, e prostaglandina E . Estas substncias

induzem a expresso do fator de diferenciao dos osteoclastos

na superfcie das clulas do stroma da medula ssea, como uma

protena trans-membrana, o qual se liga ao RANK na superfcie

dos precursores dos osteoclastos. Portanto, RANKL ativa seu

receptor especfico RANK nas clulas dendrticas e nos

osteoclastos, tendo importncia fundamental na formao,

diferenciao e sobrevida dos osteoclastos.

A OPG foi identificada inicialmente em clulas intestinais de

ratos, sendo necessrio criao de modelos de camundongos


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ssea, porm acomete indivduos jovens e evolui com severas

deformidades esquelticas (Whyte et al., 2002).

A demonstrao desses defeitos genticos na codificao da

OPG em doenas esquelticas associadas intensa remodelao

ssea, com descontrole da diferenciao e funo osteoclstica,

representa um grande avano no entendimento dos mecanismos

moleculares da regulao da remodelao ssea.


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1.4.2- Susceptibilidade gentica para osteoporose

Os fatores genticos so importantes reguladores da densidade

mineral ssea , e, representam cerca de 80% do pico de massa

ssea atingido aps a puberdade. Outros fatores que podem

influenciar a massa ssea como ndice de massa corporal, idade

da menarca, idade da menopausa, tm sido relacionados a um

componente gentico forte, assim como a geometria do fmur com

predisposio a fraturas (Gueguen et al., 2001; Snieder et al.,

1998; Slemenda et al., 1996).

A magnitude da influencia gentica tambm tem sido estudada

em gmeos com relao a fatores hormonais que determinam a

formao e degradao ssea, assim como excreo urinaria declcio. Em gmeos (98% mulheres) adultos, as porcentagens

atribudas influncia gentica nos valores de PTH, 25OH-D, 1,25

(OH)2-D e protena ligadora da vitamina D, foram calculadas em

60%, 43%, 65%, 62%, respectivamente. Por outro lado, as

mesmas porcentagens para os valores de fosfatase alcalina steo-

especfica, osteocalcina, deoxipiridinolina urinria, e relao

clcio-creatinina (na urina), foram calculadas em 74%, 29%, 58%,

e 52% respectivamente (Hunter et al., 2001).

Embora os dados relacionando a influencia gentica na perda

ssea ps-menopausa sejam conflitantes, existem evidencias

ligando a predisposio a fraturas, a um componente gentico,

independente da densidade mineral ssea, como, por exemplo,

uma historia familiar de fraturas de colo do fmur. Em estudos

realizados em gmeos, o componente gentico para fratura,

considerado isoladamente, corresponde a 35% (Togerson et al.,

1996; Cummings et al., 1995; Deng et al., 2000).

Alguns dos defeitos genticos relacionados anteriormente em

doenas raras monognicas, podem tambm contribuir para a

regulao da densidade mineral ssea na populao geral.


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51

Polimorfismos no gene do fator transformador de crescimento beta

(TGF-) tm sido relacionado a osteoporose e fraturas, assim

como a regio cromossmica 11q12-13 que contm o gene da

LRP-5 tem sido associada a densidade mineral ssea em

mulheres (Yamada et al., 1998; Koller et al., 1999).

Em estudos de procura genmica para se identificar regies

cromossmicas que contm genes que regulam traos

quantitativos como massa ssea e geometria esqueltica (lcus

com traos quantitativos ou quantitative trait loci QTL), tm se

relacionado s regies no cromossomo 1q21-23 densidade

mineral ssea em colo do fmur, e no cromossomo 6p11-12

DMO na coluna lombar. Tambm o mesmo lcus associado osteoporose/pseudoglioma de retina no cromossomo 11q12-13,

tem sido relacionado perda de massa ssea com agregao

familiar (Koller et al., 2000).

Mltiplos locus tm sido identificados em associao com vrios

aspectos da geometria do fmur proximal, como no cromosoma 5q

para o comprimento do eixo do colo do fmur, no cromosoma 4q

para o eixo do colo do fmur e largura do fmur, e no cromosoma

17q com a largura da cabea femoral (Koller et al., 2001).

Vrios genes candidatos tm sido objeto de estudos no sentido

de relacion-los a massa ssea, e correspondem a linfocinas,

fatores de crescimento, os que codificam componentes da matriz

ssea, e os que codificam receptores dos hormnios reguladores

do metabolismo do clcio (quadro 1.6).


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Quadro 1.6-Principais genes candidatos adeterminantes dadensidademineral ssea*

12q22-q23IGF-1IGF1

19q13.2TGF TGFB1

7q22.1Colgenotipo1,2COLIA2

17q21.3-q22.1Colgenotipo1,1COLIA1

14q23ER 2()ESR2

6q25.1ER 1()ESR1

12q12-q14VDRVDR

CromossomoProtenaGene

*(Peacock, 2002)

Polimorfismos na regio 3 do gene que codifica o receptor da

vitamina D (VDR) se associam a nveis sricos de osteocalcina e a

massa ssea em gmeos, e esta associao pode tambm

depender da ingesto de clcio e vitamina D (Cooper et al., 1996;

Ferrari et al., 1998). Tais defeitos identificados por enzimas de

restrio especficas (BsmI, ApaI, TaqI) entre os exons 8 e 9 tm

sido relacionados a fraturas nos pacientes da coorte Estudo de

fraturas osteoporoticas (Ensrud et al., 1999).


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Um outro tipo de polimorfismo localizado no exon 2 do gene do

receptor da vitamina D, cria um novo sitio de inicio da regio

reguladora, levando a produo de duas isoformas do VDR (Arai

et al., 1997), e est relacionado densidade mineral ssea em

mulheres japonesas. Nestes indivduos um outro polimorfismo

identificado na regio promotora do gene do VDR, no sitio de

ligao do fator de transcrio Cdx-2, tambm tem sido associado

a DMO (Arai et al., 2001).

Os genes que codificam o colgeno tipo I (COLIA 1 e COLIA 2)

tm sido freqentemente estudados nas suas relaes com a

osteoporose. Polimorfismo presente no stio de ligao do fator de

transcrio Sp1 no primeiro intron do COLIA1 ocorre com maisfreqncia em mulheres com osteoporose do que nas mulheres

controle, como tambm tem sido associado a densidade mineral

ssea na infncia, a perda ssea ps- menopausa, geometria do

fmur proximal, e resposta a terapia com etidronato ( Sainz et al.,

1999; Mann et al., 2001; Harris et al., 2000; Qureshi et al., 2001;

Qureshi et al., 2002).

A presena do alelo s leva a uma maior produo da cadeia

alfa-1 do colgeno, pelos osteoblastos, mesmos em indivduos

heterozigticos Ss. O aumento na relao cadeia alfa 1 / cadeia

alfa 2 leva a uma reduo na competncia mecnica e na

mineralizao ssea, quando comparado a individuos SS

homozigticos, sendo imputado como um marcador para fraturas

osteoporoticas independente da DMO (McGuigan et al., 2001;

Garcia-Giralt et al., 2002).

O gene que codifica o receptor estrognico alfa (Er) tambm

representa um importante candidato na patognese da

osteoporose. Polimorfismos identificados pelas enzimas de

restrio do tipo PvuII e XbaI, afetando o primeiro intron,

caracterizam os seguintes alelos XX, Xx, xx, PP, Pp, pp, sendo


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que, em adolescentes do sexo masculino, o alelo xx associa-se a

uma maior DMO quando comparado a indivduos Xx , assim como

o alelo PP associa-se a uma maior estatura final (Lorentzon ML, et

al, 1999). Tambm esses polimorfismos tm sido associados

positivamente a DMO em mulheres adultas, e a idade da

menopausa (Weel et al., 1999; Albagha et al., 2001).

Alguns polimorfismos tambm tm sido relatados no gene que

codifica o fator transformador de crescimento beta-1 (TGF-1),

associando-se a baixa massa ssea e fraturas, embora o

mecanismo pelo qual esses polimorfismos influenciam a funo do

gene ainda no est esclarecido. Uma substituio da leucina por

prolina na protena codificadora do peptdeo sinalizador, assimcomo outro polimorfismo no stio de clivagem no exon 5, tm sido

associado osteoporose (Langdahl et al., 1997; Yamada et al.,

1998).

Polimorfismos que afetam o gene codificador da interleucina-6

(Il-6) tm sido implicados a uma menor remodelao ssea

(Ferrari et al., 2001), assim como aqueles que afetam o gene

codificador da apoprotena E (ApoE), caracterizando o alelo

ApoE4, se associam menor massa ssea e fraturas

osteoporticas. Determinados alelos da Apo E podem interferir

com a hidroxilao da osteocalcina vitamina K dependente

(Shiraki et al., 1997; Cauley et al., 1999).

importante salientar que, como para todos os estudos

envolvendo material gentico humano, questes ticas

importantes devem ser consideradas, principalmente na

regulamentao de bancos (armazenamento para pesquisas

futuras) de tecidos ou soro humanos, respeitando a privacidade do

paciente (Peacock et al., 2002).


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A importncia de se identificar genes que conferem

susceptibilidade forma mais comum de osteoporose, reside no

fato de poder levar, no futuro, ao desenvolvimento de testes ou

marcadores genticos que auxiliem no diagnstico e na avaliao

de risco para o desenvolvimento de osteoporose. No momento

isso tem sido possvel para algumas doenas monognicas como

doena de Alzheimer, e cncer de mama, porm sendo a

osteoporose ps-menopausa uma doena polignica, a interao

entre fatores genticos e ambientais o que predomina.


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1.4.3-Exerccios fsicos

A relao entre fora muscular e massa ssea tem sido

descritah algum tempo, porm s mais recentemente vem sendo

mais estudada, especialmente em atletas. Existe uma clara

associao entre a massa muscular obtida com exerccios fsicos

regulares, e densidade mineral ssea em mulheres jovens (Snow-

Harter, 1990), como tambm a atividade fsica exercida antes da

puberdade interfere na densidade mineral ssea avaliada na vida

adulta em ginastas do sexo feminino (Bass et al., 1998).

Em jogadores de tnis, apenas os ossos do membro dominante

demonstram aumento significativo na densidade mineral ssea

(Jones et al., 1997), e, em danarinas e ginastas, como tambmem jogadores de hockey, maiores incrementos na massa ssea

ocorrem nos membros inferiores, sendo mais evidente nas

pores distais (Nordstrom et al., 1998; Nickols-Richardson et al.,

1999).

Adolescentes do sexo feminino, que iniciam atividades fsicas

regulares antes da menarca, apresentam melhores benefcios em

termos de ganho de massa ssea, em comparao com as

meninas que iniciam aps a menarca (Kannus et al., 1995).

Por outro lado, nos estados de convvio com a ausncia da forca

da gravidade, como ocorre nos vos espaciais prolongados, a

perda ssea ocorre independentemente da ingesto de clcio

(Smith et al., 1998).

Estudos prospectivos tm demonstrado que a atividade fsica

durante a infncia contribui de forma significativa para o acmulo

de massa ssea e consequentemente o seu pico no final da

adolescncia (Slemenda et al., 1991; Cooper et al., 1995).

Ainda existem controvrsias com relao o real benefcio da

atividade fsica regular no esqueleto dos adultos no atletas, como

ocorre em atletas e nas crianas e adolescentes, e isto se deve ao


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fato de no haver uniformidade entre os estudos na maneira de

quantificar-se o grau de atividade fsica .

Estudos controlados tm mostrado efeitos modestos porm

significativos na massa ssea, em mulheres pr e ps-

menopausa, de vrios tipos de programa de exerccios desde

aqueles com predominncia de levantamento de pesos, at

aqueles que envolvem exerccios aerbicos (Gleeson et al., 1990;

Friedlander et al., 1995; Lohman et al., 1995).

Em indivduos idosos, a importncia maior da recomendao

de atividades fsicas regulares reside na preveno de quedas

atravs da obteno de uma maior massa muscular. Vale salientar

que a aderncia do paciente idoso a prtica regular de exercciosfsicos ainda pequena, ficando abaixo de 30% (Marcus, 1999).

Em vista disso que procuramos verificar a prevalncia de

osteoporose de acordo com a prtica de exerccios fsicos.


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1.4.4- Drogas usadas para doenas no sseas que afetam

positivamente a massa ssea

Os diurticos tiazdicos reduzem a excreo urinria de clcio,

e seu uso tem sido associado a aumento da massa ssea, embora

os dados em relao preveno de fraturas no sejam

uniformes. Por outro lado recentemente alguns defeitos genticos

no co-transportador sdio-cloro tubular renal (NCCT) tm

relacionado hipocalciria, hipotenso arterial e maior densidade

mineral ssea, como tambm hipertenso arterial, hipercalciria e

diminuio da massa ssea (Cruz, 2001).

Alguns estudos relatam uma menor incidncia de fraturas de

colo do fmur em pacientes usurios regulares de tiazdicos,comparando-se com os que no usam, principalmente em

indivduos idosos (La Croix et al., 1990).

Os efeitos dos inibidores da hidroximetil-glutaril-

coenzima A redutase (Estatinas), comearam a serem observados

medida que se identificaram os mecanismos de ao dos

bisfosfonatos na prenilao de protenas G (Ras e Rho)

envolvidas na sntese do colesterol (Luckman et al., 1998). Tal

prenilao ocorre em uma etapa posterior ao bloqueio da

HMGCoA-r pelas estatinas, sendo, portanto passvel de bloqueio

com estas drogas (figura 1.3). Por outro lado, a administrao de

estatinas em ratos induz a um aumento significativo da formao

ssea (Whang et al., 2000; Wilkie et al., 2000).

Esses dados reforam a idia que as estatinas inibem a

reabsoro e aumentam a formao ssea, contudo os estudos

relacionando-as a reduo do risco de fraturas so conflitantes

(Bauer et al., 1999; La Croix et al., 2000; Van Staa et al., 2001)

Em um estudo realizado em homens idosos veteranos (mdia

de idade de 69 anos) em New Jersey, Estados Unidos, foi

demonstrado uma associao positiva entre o uso de inibidores da


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angiotensina convertase (IECA) e ganho de massa ssea em

coluna lombar quando comparados aos indivduos que no

usavam a droga (Zimering et al., 2001). O mecanismo desta

atenuao da perda ssea atribuda aos IECA ainda

desconhecido, porm estes compostos pertencem a uma classe

de drogas que, como as estatinas, tm se mostrado exercer

efeitos alm daqueles que beneficiam o sistema cardiovascular

(HOPE investigators, 2000).

Figura 1.3-Biosntese do Colesterol como substratoparaa aodas estatinas e dos bisfosfonatos (BP)

(Luckman et al., 1998)

HMGHMG--CoACoAredutaseredutase

EsqualenoEsqualenosintasesintase

Acetil

CoA

HMG-

CoA Mevalonato

Farnesil

pirofosfato Esqualeno Cholesterol

Protenasfarnesiladas

E,EE-Geranilgeranilpirofosfato

Protenasgeranilgeraniladas Ubiquinones

Protena

Ras

Farnesil-

transferase

BPBP

Protena Rho


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Portanto, como justificativa deste estudo, enfatizamos a

necessidade de um melhor conhecimento sobre a epidemiologia

da osteoporose em nosso meio, particularmente com relao

deficincia de vitamina D e fraturas vertebrais. relevante

tambm ampliarmos e disponibilizarmos informaes sobre a

ingesto de clcio cujos componentes principais so o leite e

derivados.

Isso se torna importante medida que como identificado na

reviso bibliogrfica, os pases desenvolvidos, ao contrrio do

Brasil, apresentam uma abundncia de informaes

epidemiolgicas sobre os vrios aspectos da osteoporose, os

quais tm importncia fundamental na orientao das formulaesde polticas de sade pblica.

Em vista disto, este estudo visa responder as seguintes

questes: a)Qual a prevalncia de osteoporose em mulheres na

ps-menopausa que so atendidas para avaliao mdica

rotineira? b)Qual a prevalncia de baixa ingesto de clcio,

deficincia de vitamina D, e fraturas vertebrais nestas pacientes?

Qual a relao da osteoporose com a prtica de exerccios fsicos,

e com o uso de medicamentos com o potencial de proteo da

massa ssea?


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OBJETIVOS


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2- OBJETIVOS:

2.1- Verificar a prevalncia de osteoporose e fraturas vertebrais

em mulheres na ps-menopausa, com idade acima de 50 anos,

atendidas em ambulatrio para avaliao mdica rotineira .

2.2- Verificar a prevalncia de baixa ingesto de clcio e

deficincia de vitamina D.

2.3- Verificar a prevalncia de osteoporose relacionada

deficincia de vitamina D.

2.4- Relacionar a osteoporose com a renda familiar, a prtica de

exerccios fsicos, e com o uso de medicamentos com o potencial

protetor da massa ssea.

2.5- Verificar a utilizao de drogas clssicas, como os

bisfosfonatos e os estrgenos, no tratamento da osteoporose.


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3- SUJEITOS E MTODOS:

3.1- Tipo de estudo, local e populao

Em consonncia com os objetivos desenvolvemos um estudo

epidemiolgico visando determinar a prevalncia de osteoporose

em mulheres na ps-menopausa, com idade acima de 50 anos,

atendidas em ambulatrio para avaliao mdica rotineira.

Foram estudadas 627 mulheres com idade acima de 50 anos, de

demanda espontnea da clinica ambulatorial da Unidade de

Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhes, SUS-PE e do

Centro de Osteoporose de Pernambuco, que compareceram para

avaliao mdica rotineira no perodo de Maio de 1999 a

Novembro de 2000. Estas pacientes eram provenientes da cidadedo Recife e regio metropolitana. Os critrios de incluso foram

preenchidos por 627 pacientes. Todas as pacientes foram

analisadas para verificao da prevalncia de osteoporose e baixa

ingesto de clcio,e destas, 91 pacientes foram analisadas para

deficincia de vitamina D, e 174 para prevalncia de fraturas.

Estes nmeros seriam adequados se considerssemos clculo

amostral.

Foram utilizados como critrios de excluso: pacientes em uso

de drogas que sabidamente levam a perda ssea, como

glicocorticides e anticonvulsivantes, ou que apresentavam

doenas que afetam o metabolismo sseo contribuindo para

osteoporose, como mieloma mltiplo, doenas renais ou

hepticas, doenas malabsortivas, doena de Paget,

hiperparatiroidismo

1apesar do título, o trabalho faz citações importates

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