1400- 1420 hepatocarcino internacional de tu...
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HepatocarcinomaHepatocarcinomaSSeleçãoeleção de de pacientespacientes parapara transplantetransplante
Rogério Carballo AfonsoRogério Carballo Afonso
Coordenador Cirúrgico do Instituto do FígadoBeneficência Portuguesa de São Paulo
HepatocarcinomaHepatocarcinomaSSeleçãoeleção de de pacientespacientes para para transplantetransplante
• Critérios de seleçãol l d l é l• Terapia loco‐regional ideal pré‐transplante
• Downstaging ??
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Título Hepatocelular CarcinomaHepatocelular Carcinoma
IncidênciaIncidênciaIncidênciaIncidência5º câncer mais comum no mundo.
3º causa de morte por neoplasia
1º causa de óbitos em cirróticos
High (> 30:100 000)
1.000.000 novos casos/ano
550.000 mortes/anoHigh (> 30:100,000)
Low/unavailable(< 3:100,000)Intermediate (3-30:100,000)
El‐Serag B,Gastroenterology, 2004Parkin DM. Lancet Oncol, 2001
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
BruixBruix J,J, Sherman M. Sherman M. HepatologyHepatology 20052005
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteHepatocarcinomaHepatocarcinomaCritériosCritérios dede seleçãoseleção parapara oo transplantetransplanteCritériosCritérios de de seleçãoseleção parapara o o transplantetransplante
Duas doenças
Tratamento curativo
Duas doenças
Tratamento curativo• Transplante hepático• RessecçãoCiCi RessecçãoCirroseCirroseCHCCHC
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
RessecçãoRessecção vsvs TransplanteTransplante
BismuthBismuth H, et alH, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 19931993
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplanteSeleção de pacientes
CritérioCritério de de MilãoMilão: :
Seleção de pacientes
Single tumor of <5 cm in diameter, or
• Nódulo único ≤ 5cm ou até 3 nódulos ≤ 3cm• “The Right Recipient and not the Right Treatment”
g ,3 or fewer tumors 3 cm in diameterAuthor/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence
(%) Free Surv (%)Mazzaferro et al. 75 62Fi t l 63 58Figueras, et al. 63 58Chang, et al. 70 55Adam, et al. 61 58De Carlis et al. 62 53Bigourdan et al. 71 57
MazzaferroMazzaferro et al,et al, N N EnglEngl J J MedMed 19961996
gYamamoto et al. 55 54
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Adam R, et alAdam R, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 20122012
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC‐cirr ≤ 5 cm)Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC‐cirr ≤ 5 cm)g
Variables Group Rn=97
Group Tn=101
P
Tumor recurrenceHepatic
60 (61.9%)49 (50 %%)
10 (9.9%)3 (3 0%)
<0.00010 33
g
Variables Group Rn=97
Group Tn=101
P
Tumor recurrenceHepatic
60 (61.9%)49 (50 %%)
10 (9.9%)3 (3 0%)
<0.00010 33Hepatic
ExtrahepaticHepatic and extrahepatic
49 (50.%%)2 (2.1%)9 (9.3%)
3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)
0.33
Present statusAlive 52 (53.6%) 65 (64.3%) 0.16
Hepatic ExtrahepaticHepatic and extrahepatic
49 (50.%%)2 (2.1%)9 (9.3%)
3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)
0.33
Present statusAlive 52 (53.6%) 65 (64.3%) 0.16
Adam R, et alAdam R, et al. . AnnalsAnnals of of SurgSurg 20122012
Alive without disease( )
26 (26.8%)( )
63 (62.3%) <0.0001Alive without disease( )
26 (26.8%)( )
63 (62.3%) <0.0001
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
RessecçãoRessecção
75% HP ausente75% HP ausente
50%
25%
BT < 1
HP presente
BT < 1
HP presente
50%
25%
BT < 1
HP presente
BT < 1
HP presente
LlovetLlovet JM, JM, et alet al. . HepatologyHepatology 19991999
HP presente
BT >1
HP presente
BT >1
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
TransplanteTransplanteEscassezEscassez de de doadoresdoadores
75%Drop out: 23%
75%Drop out: 23%
50%
25%
50%
25%
WT: 62 d
WT: 162 d
WT: 62 d
WT: 162 d
LlovetLlovet JM, JM, et alet al. . HepatologyHepatology 19991999
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção
LlovetLlovet JM, JM, et alet al. . HepatologyHepatology 19991999
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção
BruixBruix J,J, Sherman M. Sherman M. HepatologyHepatology 20052005
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Salvage TransplantSalvage Transplant
TransplanteTransplante HepáticoHepático apósapós ressecçõesressecções
TxRessecção Recorrência ListaRessecção Recorrência Lista
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
LiuLiu F et al,F et al, PlosPlos ONE 2012ONE 2012
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteRessecção vs Transplante no HCCRessecção vs Transplante no HCC
TRANSPLANTETRANSPLANTE• Menor recidiva • Tratamento da cirrose
RESSECÇÃORESSECÇÃO• Menor custo• Tratamento imediato
• Maior sobrevida a longo prazo• Sem imunossupressão• Carência de enxertos
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteRessecção vs Transplante no HCCRessecção vs Transplante no HCC
TRANSPLANTETRANSPLANTE• Menor recidiva • Tratamento da cirrose
RESSECÇÃORESSECÇÃO• Menor custo• Tratamento imediato
• Maior sobrevida a longo prazo• Sem imunossupressão• Carência de enxertos
Ressecção e Transplante são tratamentos complementares e/ou sequenciais naintention‐to‐treat strategy
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
CHC
Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B
Estadio A-C Estadio D Estadio 0
CHC muito precoce Estadio (0) Terminal Estadio (D)
Precoce Estadio ( A) Até 3 ód l < 3
Intermediário Estadio ( B) Avançado Estadio (C)
Único 3 nódulos <3cm
( ) Único < 2cm. Ca in situ
Estadio (D) Até 3 nódulos < 3cm PS 0
( )Multinodular, PS 0
( )Invasão Portal N1,M1, PS 1-2
G di t d P ã
Normal
Doenças associadas Aumentada
Não Sim
Gradiente de PressãoPortal
PEI / RF Ressecção Quimioembolização Tx hepático
Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20%
Sorafenib
Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70%
LlovetLlovet JM, JM, BurroughsBurroughs A , A , BruixBruix JJ. . LancetLancet, 2003, 2003LlovetLlovet et al. JNCI et al. JNCI 20082008
BruixBruix J,J, Sherman M. Sherman M. HepatologyHepatology 20052005
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplante Hepático
• Hepatocarcinoma irressecável, dentro dos Critérios de Milão, sem lesão extra
- Legislação Brasileira -
p , ,hepática (cintilografia óssea e CT de tórax) ou invasão vascular macroscópica
é d b l d d• Critério de irressecabilidade– MELD > 10– Necessidade de ressecar mais de 2 segmentos hepáticosg p– Tumores múltiplos– Child‐Pugh B ou C
Na < 135 mEq/l– Na < 135 mEq/l
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTransplante Hepático
- Legislação Brasileira -
• MELD (Model for End‐Stage Liver Disease)– Inclusão em fila 20 pontos– Após 3 meses 24 pontosp p– Após 6 meses 29 pontos– Desempate pelo MELD “puro”
Tempo de espera prolongado: 16 meses
Mortalidade em fila de espera 2013: 30%30%
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré TransplantePré Transplante
M t di ã d t l t• Manter a condição de transplante• Excluir candidatos de pior prognóstico• Melhorar resultados pós transplanteMelhorar resultados pós transplante• Custo‐efetividade adequado
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré TransplantePré Transplante
RecomendaçãoRecomendaçãoRecomendaçãoRecomendação
Benefício em pacientes T2 que aguardam período superior a 6 meses, principalmente aqueles com tumores próximos do limite de
Milão ou alfafetoproteína elevada.
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré TransplantePré Transplante
• Quimioembolização transarterial• Ablação tumoral por radiofrequência• Alcoolização percutânea
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
TratamentoTratamento de de escolhaescolha parapara lesõeslesões múltiplasmúltiplas
OttoOtto GG et al,et al, LiverLiver TransplTranspl 20062006
ouou acimaacima de 2de 2‐‐3 cm 3 cm ouou com com asciteascite
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
LeeLee FTFTll,, LiverLiver TransplTranspl 20072007
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteTerapia LocorregionalPré Transplante
• Ablação tumoral por radiofrequência
Pré Transplante
Ablação tumoral por radiofrequência• Eficaz como tratamento ponte até o transplante em lesões até 3 cm• Em tumores acima de 2 cm é superior à alcoolização
• Alcoolização percutâneaSi il à RFA l õ té 2• Similar à RFA em lesões até 2 cm
BruixBruix and Sherman, and Sherman, HepatologyHepatology 20102010
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
CHC
Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B
Estadio A-C Estadio D Estadio 0
CHC muito precoce Estadio (0) Terminal Estadio (D)
Precoce Estadio ( A) Até 3 ód l < 3
Intermediário Estadio ( B) Avançado Estadio (C)
Único 3 nódulos <3cm
( ) Único < 2cm. Ca in situ
Estadio (D) Até 3 nódulos < 3cm PS 0
( )Multinodular, PS 0
( )Invasão Portal N1,M1, PS 1-2
G di t d P ãBiologia ?????
Normal
Doenças associadas Aumentada
Não Sim
Gradiente de PressãoPortal
g
PEI / RF Ressecção Quimioembolização Tx hepático
Tratamento paliativo (50% ) Sobrevida 3a: 10-40% Sintomático (20% ) Sobrevida 1a: < 20%
Sorafenib
Tratamento Curativo (30% ) Sobrevida 5a : 40-70%
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteNovos Critérios para Transplante no HCC
Beyond MilanBeyond Milan
nódulo único ≤ 6 5cm‐ nódulo único ≤ 6,5cm
UCSFUCSF CriteriaCriteria:: ‐ até 3 nódulos ≤ 4,5cm‐ volume total ≤ 8cm
‐ até 10 nódulosKyotoKyoto CriteriaCriteria:: ‐ nódulo ≤ 10cm
‐ PIVKA‐II ≤ 400 mAU/ml
‐ nódulo único ≤ 7cm‐ nódulo ≥ 5cm e ≤ 7cm “estável”por
FujikiFujiki M et al, Am J M et al, Am J TransplantTransplant 20092009YaoYao FY etFY et alal,, HepatologyHepatology 20012001
RevisedRevised UKUK CriteriaCriteria:: 6 meses (com ou sem tratamento)‐ até 5 nódulos ≤ 3cm‐ AFP ≤ 10.000
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteNovos Critérios para Transplante no HCC
Beyond MilanBeyond Milan
Estudo multicêntrico Estudo multicêntrico
‐ 36 centros‐ 1.556 Tx – HCC
Avaliação do explante:
– invasão microvascular
tamanho e número de nódulos
MazzaferroMazzaferro et al, et al, LancetLancet OncolOncol 20092009
– tamanho e número de nódulos
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
HCC MetroticketBeyond MilanBeyond Milan
MazzaferroMazzaferro et al,et al, LiverLiver TranspTransp 20082008
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
ChapmanChapman et al,et al, AnnalsAnnals of of SurgSurg 20082008
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteDownstagingDownstaging
Experiência da Equipe: 39%Experiência da Equipe: 39%
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteDownstagingDownstaging
• Redução do tamanho do tumor com terapia locoregional
l d é d d ló l• Resposta avaliada através de exames radiológicos pelotamanho da área viável e não área necrótica
• Resultados esperados semelhantes ao critério de Milão
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteDownstagingDownstaging
• Foco: Atingir critério de Milão
• Limites para o downstaging (número e tamanho de tumores, p g g ( ,alfafeto)
• Quimioembolização para downstaging
• Período de observação mínimo de 3 meses entre o downstaging e o transplante
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
YaoYao FY et al,FY et al, HepatologyHepatology 20082008
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Experiência EquipeExperiência EquipeExperiência EquipeExperiência Equipe
Sobrevivência PacientesMaio 2005‐2013n=158HCC – Critério Milão
1º ano – 90%2º ano – 87%3º ano – 85%4º ano – 79%4 ano 79%5º ao 7º ano – 77%
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para Transplante
Experiência EquipeExperiência EquipeExperiência EquipeExperiência Equipe
DOWNSTAGEDOWNSTAGESobrevivência Pacientes2009 a 2013n=15HCC
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteCONCLUSÕESCONCLUSÕES
RessecçãoRessecção
L ã ú i ã i ó i• Lesão única em não cirróritcos
• Lesão única em cirróticos com função hepática preservada(Bilirrubina total normal; Gradiente VH‐VP < 10mmHg)(Bilirrubina total normal; Gradiente VH VP < 10mmHg)
• Salvage transplantation
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteCONCLUSÕESCONCLUSÕES
TransplanteTransplante
• Transplante tem melhores resultados que as outras alternativasterapeuticas, limitado pela escassez de doadores
• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão
Nã há idê i i tífi d b fí i d t l t• Não há evidência científica do benefício de transplante empacientes acima do critério de Milão ???????
• Critério de Milão é muito restritivo Downstagind é uma• Critério de Milão é muito restritivo – Downstagind é umarealidade
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteCONCLUSÕESCONCLUSÕES
TransplanteTransplante
• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de esperaseja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milãocritério de Milão
• Terapia local pré‐operatória deve ser considerada se tempo emlista de espera for > 6 meses
• ?? Transplante com doador vivo para regiões com longo tempo de espera
• ?? Transplante com doador vivo Downstaging que não atingeMilão
CHC CHC ‐‐ Seleção para TransplanteSeleção para TransplanteCONCLUSÕESCONCLUSÕES
QuimioembolizaçãoQuimioembolização
RadioablaçãoRadioablação• Seguro e eficaz em pacientes com contra‐
indicação à resseção• Eficaz como tratamento ponte para
Melhor indicação como primeira linhano tratamento de pacientes não‐cirúrgicos com tumores multifocais eml d
• Eficaz como tratamento ponte para transplante
• Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia que a alcoolização
lista de esperaç
• Em lesões maiores de 2 cm e, em pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização
Obrigado!Obrigado!
Rogério Carballo AfonsoRogério Carballo Afonso
Coordenador Cirúrgico do Instituto do FígadoBeneficência Portuguesa de São Paulo