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Situação Epidemiológica

Brasil é responsável por 75% dos casos de dengue na América Latina.

A partir de 2002, houve grande aumento de casos de dengue e das formas graves da doença.

Cenário preocupante:

a) Vetor altamente domiciliado;

b) Condições ambientais favoráveis a manutenção do vetor: produção de inservíveis, acesso e qualidade á distribuição da água;

c) Circulação simultânea dos 4 sorotipos em território nacional;

d) Concentração de indivíduos susceptíveis no espaço urbano;

e) Entrada do tipo 4 confirmada no Estado.

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Tutorial• 2 ˚ Slide – Situação Epidemiológica• Reforçar a transmissão endêmica no cenário nacional com a

ocorrência de epidemias recorrentes.• Importância do aumento das formas graves da doença a partir

de 2002.• Tendo em vista as situações favoráveis para manutenção das

epidemias: vetor abundante, condições sócio – ambientais, espaço urbano desordenado e altamente povoado com a circulação simultânea dos 4 sorotipos no cenário nacional, o principal objetivo do programa é reduzir a ocorrência de óbitos.

Alta letalidade no Brasil – valores acima das recomendações da

OMS– A taxa de letalidade por dengue para o período no país está em

6,1%, considerando a totalidade dos óbitos e casos graves notificados.Fonte: Sinan, SES, Cievs – até semana 39/2011

Ocorrência de óbito por dengue – evento inesperado e em sua grande maioria evitável;

Potencial falha na assistência ao paciente?

Ministério da Saúde solicitou um estudo que analisou todos os óbitos por dengue em 2008 em dois estados do Nordeste.

Avaliação dos óbitos suspeitos por dengue (MS, SES e SMS)

Letalidade no Brasil

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Tutorial• 3˚ slide – Letalidade no Brasil• Destacar a elevada letalidade no território nacional, acima dos

valores preconizados. A meta é reduzir a letalidade para menos de 2% no ano de 2011.

• Reforçar que quase a totalidade dos óbitos por dengue é evitável, o que justifica a elevada letalidade?

• O Ministério da Saúde com apoio de instituições de pesquisa, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde tem investigado os óbitos suspeitos por dengue no Brasil para avaliar a qualidade da assistência prestada aos pacientes.

Resultado das avaliações de óbito

• Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente;

• Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;

• A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;

• Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a freqüência recomendada;

• O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue;

• O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido.

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Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e

tratamento de casos de dengue, preconizados pelo MS

Tutorial• 4˚ slide – Resultado das investigações de óbitos• Destacar que o resultado das investigações sugere o que

parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos. Verificou-se que a assistência aos pacientes não alcançou o nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as recomendações do Ministério da Saúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas. Citar todos os exemplos ilustrados no slide.

Dengue• Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica.

• O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica;

• O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.

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Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.

Tutorial• 5º. Slide – Dengue• Destacar que dengue é uma doença única, que pode acometer vários

órgãos do corpo humano e é dinâmica, ou seja, a cada momento o paciente pode evoluir de maneira diferente. A infecção pode cursar em forma assintomática o expressar com espectro clínico amplo, que inclui as formas graves.

• Reforçar que quando ocorre a queda da febre, o paciente com dengue pode evoluir para a melhora clínica e recuperação da enfermidade ou apresentar piora no estado geral com a manifestação de sinais de alarme. Os sinais de alarme representam extravasamento de plasma e predizem de modo precoce que o paciente pode evoluir para o choque, sendo marcadores da piora clínica dos pacientes. Desta forma o reconhecimento oportuno destes sinais é de fundamental importância no manejo do paciente. Ler todos os sinais de alarme destacados no slide.

• Destacar que a gravidade da doença está relacionado as alterações do endotélio vascular com extravasamento plasmático. Os sinais de alarme são resultantes de um aumento da permeabilidade capilar.

Dengue – Passo a passo.

Necessário revisar a história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada e avaliação do

paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes e consulta no fluxograma de manejo;

Avaliação geral: história clínica, exame físico, caracterização da febre;

Pesquisa de sinais de alarme e/ou choque;

Pesquisa de sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço);

Pesquisa de comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social

Exames laboratoriais (hemograma) e

específicos para dengue

Tratamento

Plano de acompanhamento

Notificação6

História Clínica

EXAME FÍSICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICAHIPÓTESE DIAGNÓSTICACASO SUSPEITOCASO SUSPEITO

CONDUTA

Tutorial• 6˚ Slide – Passo a passo.• Por se tratar de uma doença dinâmica ,o acompanhamento do paciente

deve ser continuo.• Por se tratar de uma doença sistêmica, a avaliação do paciente deve ter

realizada de forma cuidadosa, com o reconhecimento de elementos clínicos e/ou laboratoriais ou de situações de risco que podem ser indicativos de gravidade.

• Destacar a importância do passo a passo no tratamento adequado do paciente com suspeita de dengue

Destacar a importância de usar todos os elementos fornecidos pelo paciente através da história e do exame físico. Destacar a importância do exame físico na busca dos sinais de alerta, como hepatomegalia dolorosa, hipotensão postural , ascite ou derrama pleural, geralmente a direita.

Dengue

• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença);

• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme..

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ATENÇÃO!

O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração.

Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída.

Tutorial• 7˚ Slide – Dengue – exames laboratoriais inespecíficos• Reforçar como utilizar e interpretar o resultado dos exames

laboratoriais na dengue. A periodicidade de repetição do exame ao longo do período de acompanhamento clínico do paciente irá depender da evolução clínica do paciente e está detalhada na abordagem específica de cada situação.

• Destacar a importância do acompanhamento do hematócrito. A importância do monitoramento dos níveis do hematócrito com a administração dos líquidos na reposição volêmica e na avaliação do estado hemodinâmico.

• Frisar que até 50% dos pacientes com dengue não apresentam plaquetopenia, que a ausência dela não autoriza afastar o diagnóstico de dengue

Dengue - Hemograma Hematócrito Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente; 1º -3º dias – geralmente normal. Hematócrito em ascensão - Marca o inicio da Fase Critica; O valor é diretamente proporcional a gravidade; Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de

evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.

Hto AumentadoCriança > 38 %

Mulheres > 44 %

Homens > 50%

Aumento do valor habitual acima de 10%

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Tutorial• 8˚ Slide – Dengue – Hematócrito.• Destacar a importância do acompanhamento evolutivo do hematócrito na

evidencia do início do extravasamento capilar. • Quando não houver como comparar com exame anterior, utilizar os

parâmetros apresentados como limite da normalidade para a faixa etária.

IMUNOPATOGENIA DA DENGUE

RespostaRespostaProtetora Protetora

FORMASFORMAS GRAVESGRAVES

CURACURA

RESPOSTARESPOSTAIMUNE IMUNE

MICROAMBIENTE DAS CITOCINASMICROAMBIENTE DAS CITOCINAS

FATORES GENETICOS.FATORES GENETICOS.

RespostaRespostaDisregulada Disregulada

ÓBITOÓBITO

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Tutorial• 9˚- ˚ Slide – Dengue – Imunopatogenia da dengue.• Destacar que a resposta imunológica é que regula a gravidade. A

liberação de citocinas age sobre o endotélio vascular, provocando a abertura dos poros que leva a perda de líquidos para o terceiro espaço e dependente da quantidade ao choque.

• Até 20 % dos pacientes podem apresentar quadros graves e nessas condições, a presença do médico atuando precocemente, dentro da padronização é decisiva para a boa evolução do caso clínico.

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Viremia

Fases Doença Febril Crítica Recuperação

Choque Sangramento

Reabsorção

Risco de Sobrecarga de líquidos

Desidratação

Dano orgânicoorgânico

Dia da Doença

Temperatura

Manif. Clínicas

Lab. Inespecífico

Lab. Específico

Plaquetas

Hematócrito

Extravasamento Plasmático

Ac IgM

Dengue – Fases da Doença

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Tutorial• 10˚- Slide – Dengue – Fases da Doença.• Destacar a cronologia e que a doença evolui por fases: • primeira fase- é a febril onde predomina a elevação de temperatura o quadro

doloroso e a queda do estado geral, diferente da maioria das outras doenças,• segunda fase- alguns pacientes entre o 3º. e o 6º. dia de evolução, vão evoluir

para o quadro de extravasamento plasmático, essa fase é marcada pela redução da temperatura associada aos fenomenos destacados na faixa colorido do diapositivo.

• Terceira fase- Convalescência, paciente sem febre, sem quadro doloroso, sem evidencias de extravasamento plasmático, mas com grande prostração e adinamia, pode ocorrer prurido e elevação de transaminases. Pode durar até 3 semanas.

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Tutorial11˚ Slide – Classificação de risco• Destacar que a classificação de risco tem por objetivo reduzir o tempo de

espera do paciente por atendimento, visando à aceleração do diagnóstico, tratamento e internação, quando for o caso, contribuindo para a organização do fluxo de pacientes na unidade de saúde e priorização do atendimento dos casos de acordo com a gravidade.

• Reforçar que a classificação dos pacientes deve ser realizada nos serviços de triagem da unidade e todos os dias que o paciente retornar na Unidade.

• 3 pontos fundamentais: • Conceito de caso suspeito de dengue;• pesquisa de sinais de alarme e/ou choque;• pesquisa de sangramentos espontâneos ou induzidos, comorbidades,

situações clínicas especiais ou risco social

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Tutorial• 12˚- Conduta terapêutica• Destacar que para cada grupo existe uma conduta terapêutica de hidratação /

reposição volêmica, solicitação de exames, reavaliações clínicas e plano de acompanhamento e retorno.

• A importância de consulta do fluxograma para auxílio do profissional no plano terapêutico do paciente. O fluxograma é abrangente e descreve as etapas no acompanhamento do paciente.

• O fluxograma é dinâmico e a cada consulta o paciente deve ser reestagiado e a conduta revista com base na nova avaliação.

• Destacar a seqüência de pergunta para organizar o raciocínio clínico:• Caso suspeito de dengue?• Evidencia de alguma fase de choque?• Algum sinal de alerta?• Pertence a algum grupo de risco clínico ou social ou tem co-morbidade?•

Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme

Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme.

Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão

Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Estadiamento clínico da doença

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Tutorial• 13˚- Slide – Classificação• Aproveitar para revisar o estadiamento e correlacioná-lo as cores do

programa de acolhimento.• Estadiamento:• D- paciente chocado – atendimento imediato: protocolo –vermelho.• C- com sinais de alerta- atendimento imediato: protocolo –amarelo.• B- paciente com fator de risco- vai para a fila porem com prioridade.

Protocolo verde.• A- sem gravidade ou fator de risco- aguada atendimento na ordem de

chegada.• Destacar a necessidade de iniciar a hidratação oral já na fila de espera.

Conduta

• Preencher corretamenteo cartão de acompanhamentodo paciente;• Notificar o caso;• Orientar sobre o aparecimentode sinais de alarme;• Orientar sobre a importânciada ingestão de líquidos;• Importância do Acompanhamento.

Cartão do Paciente com Dengue

Sinais de alarme

Resultado de exames

Sinais vitais

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Tutorial• 14˚ Slide – Retorno e registro• Destacar a importância do monitoramento dos pacientes com suspeita de

dengue e acompanhamento até 48 horas após a queda da febre.• Orientações para retorno: de acordo com cada situação clínica, mas é

importante destacar o retorno imediato na ocorrência de sinais de alarme.• Orientar repouso, prescrever medicamentos e líquidos de reposição oral.• Distribuir o cartão de acompanhamento e destacar a importância do uso.• Notificar o caso.

Conceitos chaves

Caso suspeito.Sinais de alarme.Acompanhamento por estadiamento.Hidratação: -80ml/Kg/24h- sem evidência perda de líquido. -20ml/Kg/h com evidência perda de líquido.

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Organizando o Pensamento

• É dengue?• Esta chocado?• Tem sinais de alerta?• Tem comorbidade?• Pertence a grupo especial?• Tem risco social?

Objetivo principal: evitar a morte do paciente.

Conhecer sua classificação

Reconhecer precocemente a doença

Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes

fases

Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme

classificação de risco do paciente

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Pós Teste

Pós teste- 1ª questão

• ABC, Masc, 28 anos, há 05 dias com febre, cefaléia, mialgia,

vômitos persistentes, dor abdominal contínua, sem

sangramento espontâneo. Ao exame apresenta estado geral

regular, hidratado, corado. Prova do laço negativo. Pressão

normal. Ao analisar o caso, diga qual o estadiamento clínico

do paciente.

( )- Grupo A ( )- Grupo B ( )- Grupo C ( )- Grupo D

Pós teste -1ª questão

• ABC, Masc, 28 anos, há 05 dias com febre, cefaléia, mialgia, vômitos persistentes, dor abdominal contínua, sem sangramento espontâneo. Ao exame apresenta estado geral regular, hidratado, corado. Prova do laço negativo. Pressão normal. Ao analisar o caso, diga qual o estadiamento clínico do paciente.

• Grupo A• Grupo B• Grupo C• Grupo D

Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão

Grupo C

Baseado na sua classificação, qual a conduta terapêutica?a) Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em casa.b) Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em 4

horas. Manter em leito de observação, com reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas após hidratação.

c) Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico. Acompanhamento em leito de internação. Reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Repetir a fase de expansão até 03 fases se não houver melhora dos valores do hematócrito (hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos.

d) Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em serviço com leito de UTI. Repetir esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas.

Pós teste -2ª questão

Pós teste -3ª questãoOs sinais de alarme devem ser pesquisados e o Cartão Da Dengue entregue aos pacientes com suspeita de dengue, liberados para casa de acordo com o protocolo do MS.Quais dos sintomas abaixo são considerados sinais de alarme?a) Vômitos persistentes, dor abdominal contínua;

Hipotensão postural;b) Desconforto respiratório; sonolência e/ou

irritabilidade; hepatomegalia dolorosa; c) Hemorragias importantesd) Aumento repentino de hematócrito ou queda

abrupta de plaquetas;e) Todas as respostas acima.

FOLHETARIA

Inquérito Monitores

Pós teste

Obrigada!Equipe de elaboração

Janaina Ferreira- SMSDC -Rio de Janeiro;José Augusto- Fiocruz;Lúcia Silveira- SMSDC -Rio de Janeiro;Paulo Apratto -SES RJ;Sergio Arinos -SES RJ;Sônia Maris Zagne -SES RJ;Solange Leal- SMSDC – Rio de JaneiroValéria Monteiro -SES RJ.

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