1

1 INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a principal causa de incapacidade

crônica por doença neurológica em algumas partes do mundo (LAVADOS, HENNIS,

FERNANDES, MEDINA, LEGETIC, HOPPE, SACKS, JADYE & SALINAS, 2007). Tal

incapacidade pode ser demonstrada haja vista que cerca de 50 a 70% dos indivíduos

pós-AVE adquirem independência funcional, 30 a 50% permanecem incapacitados,

dentre os quais alguns necessitam de cuidados institucionais (WRITING GROUP

MEMBERS AHA, 2008).

Estas variações acerca do grau de comprometimento dependem, de certa

maneira, da topografia lesional. Cerca de 61 a 81% dos AVE apresentam acometimento

da circulação anterior, que envolve as artérias cerebral anterior (ACA) e média (ACM),

sendo que a maioria destes eventos ocorre na ACM (BLACK-SCHAFFER, KIRSTEINS

& HARVEY, 1999; WINSTEIN, MERIANS & SULLIVAN, 1999; MINELLI, FEN &

MINELLI, 2007). Considerando-se as áreas de irrigação destas artérias e as funções

desempenhadas por estas regiões encefálicas, áreas neurais relacionadas à

aprendizagem motora poderão ser afetadas após AVE, à direita ou à esquerda.

A aprendizagem motora pode ser compreendida como uma série de

mudanças, relativamente permanentes, em processos internos que determinam a

capacidade de um indivíduo para produzir uma ação motora (SCHMIDT & WRISBERG,

2001). Este fenômeno vem sendo estudado desde a década de 1880 em sujeitos

saudáveis, investigando-se o processo em si e os fatores que a influenciam (CLARK &

OLIVEIRA, 2006). Poucos estudos foram desenvolvidos a fim de esclarecer esse

fenômeno e os fatores que nele interferem (HANLON, 1996; WINSTEIN et al, 1999;

BOYD & WINSTEIN, 2004; WARD, 2005) em sujeitos com lesões neurológicas

especialmente, quando se considera a aprendizagem de habilidades motoras em

paciente pós-lesão encefálica.

As habilidades motoras podem ser classificadas segundo diversos critérios,

dentre eles, a demanda relativa dos elementos motores ou cognitivos que a compõe. As

2

habilidades com predomínio cognitivo apresentam demanda de processamento relativo

ao planejamento da ação. O planejamento refere-se a uma ação futura, na qual há

intenção de atingir uma meta, por meio da seleção de estratégias adequadas para

alcançá-la (KREITLER & KREITLER, 1987; UNTERRAINER & OWEN, 2006).

O planejamento da ação é descrito por alguns autores como sendo de função

predominantemente do hemisfério esquerdo (por exemplo, HAALAND, HARRINGTON &

KNIGHT, 2000; HAALAND, ELSINGER, MAYER, DURGERIAN & RAO, 2004). Mais

especificamente, há evidências de que o hemisfério esquerdo apresente predominância

na função relativa à seleção e armazenamento do programa motor, incluindo o

processamento do controle temporal e sequencial dos movimentos. Para SAINBURG

(2002), os mecanismos de controle do movimento predominantes neste hemisfério

envolvem o controle em circuito aberto, sendo especializado no controle dinâmico do

movimento do lado direito em destros. Em contrapartida, segundo o mesmo autor, o

hemisfério direito utiliza, principalmente, um controle em circuito fechado para a

execução dos movimentos, o que o torna especializado no controle estático, de posição

final do movimento do lado esquerdo do corpo. Outras funções atribuídas ao hemisfério

direito, na literatura, são: capacidade de processamento perceptivo e organização de

parâmetros espaciais (por exemplo, HARRIGTON & HAALAND, 1991; ELLIOT, ROY,

GOODMAN, CARSON, CHUA & MARAJ, 1993; DAVIDSON, CAVE & SELLNER, 2000).

Em consequência do exposto, surge a seguinte questão: Será que, em

pacientes pós-lesão encefálica, a aprendizagem de habilidades motoras é afetada pelo

lado da lesão?

3

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Acidente Vascular Encefálico

2.1.1 Definição

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é classificado com uma das doenças

cerebrovasculares (DCV) e é causado pela interrupção do fluxo sanguíneo para o

encéfalo, seja pelo rompimento de um vaso sanguíneo ou pelo bloqueio por um coágulo.

Tal interrupção causa danos ao tecido encefálico que variam conforme a área e

extensão acometidas (WHO, 2008).

2.1.2 Dados epidemiológicos

O AVE é a principal causa de incapacidade crônica por doença neurológica

em algumas partes do mundo, com mais de 50% dos sobreviventes permanecendo com

graves sequelas físicas e mentais, acarretando enorme impacto econômico e social

(WRITING GROUP MEMBERS AHA, 2008). É responsável por quase seis milhões de

mortes ao ano, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2008).

A cada ano cerca de 780 mil pessoas sofrem um AVE e, em média, 60 mil são

considerados eventos primários e 180 mil são recorrentes (WRITING GROUP

MEMBERS AHA, 2008). O AVE é considerado a terceira causa de morte em adultos e,

mesmo havendo divergências nos dados epidemiológicos mundiais, é também, uma das

maiores causas de sequelas permanentes que geram a incapacidade funcional

(SUDLOW & WARLOW, 1996; WHO, 2008).

No Brasil, embora a mortalidade de AVE esteja diminuindo ao longo dos

anos, o AVE ainda é a causa de morte mais frequente, com altos índices de morbidade

e mortalidade (ANDRÉ, CURIONI, CUNHA & VERAS, 2006). Dados do Ministério da

4

Saúde revelam que, em 2005, ocorreram 90.006 mortes relacionadas ao AVE,

constituindo 10% do total de óbitos do país (DATASUS, 2005). Dados oficiais de

mortalidade no Brasil revelam que a DCV é responsável por mais óbitos que a doença

coronária nos últimos 40 anos (PEREIRA, LEMOS, BENEVENUTO & FONSECA, 1993;

CABRAL, LONGO, MORO, AMARAL & KISS, 1997; RADANOVIC, 2000).

De forma geral, as DCV representam, portanto, um grande ônus em termos

sócio-econômicos devido à alta incidência e prevalência de quadros sequelares. Em

termos numéricos, elas representam para o Sistema de Saúde (no Brasil) 8,2% das

internações e 19% para os custos hospitalares do Instituto Nacional de Assistência

Médica da Previdência Social (RADANOVIC, 2000; DATASUS, 2005).

Em relação à incapacidade gerada após um AVE, cerca de 50 a 70% dos

indivíduos adquirem independência funcional, 15 a 30% permanecem incapacitados e

20% necessitam de cuidados institucionais (WOLFE, 2000; WRITING GROUP

MEMBERS AHA, 2008). Quanto aos impedimentos sociais, nota-se alguma melhora

funcional entre um e três anos após o evento, porém 50% dos pacientes ainda mantêm

significativa incapacidade após o terceiro ano do icto (RAYMOND, CHENG, WONG,

TANG, WONG, WOO, & KWOK, 2008).

2.1.3 Topografia lesional

Os processos patológicos que acometem os vasos cerebrais vão interromper

a circulação de determinadas áreas encefálicas, o que causará necrose e amolecimento

do tecido nervoso, gerando alterações motoras, perceptuais, sensoriais e/ou psíquicas

que podem ser características para a área e a artéria lesadas. Diante disso, o quadro

clínico neurológico apresentado por cada paciente varia de acordo com a diversidade

etiológica, número, extensão e localização das lesões cerebrais dentro do processo de

irrigação encefálica (BAXTER, 1987; WHISNANT, BASFORD, BERNSTEIN, COOPER,

DYKEN, EASTON, LITTLE, MARLER, MILLIKAN, PETITO, PRICE, KAICHLE,

5

ROBERTSON, THIELE, WALKER & ZIMMERMAN, 1990; DURWARD, BAER & WADE,

2000).

A irrigação encefálica é realizada por meio dos sistemas carotídeo e

vértebro–basilar, sendo que esses dois sistemas vasculares comunicam-se através do

Polígono de Willis na base do encéfalo (DUUS, 1986; DE JONG, 1979). Essa irrigação

chega ao encéfalo por meio das duas artérias carótidas internas e das artérias

vertebrais. As carótidas internas são ramos de bifurcação da artéria carótida comum,

sendo a direita oriunda do tronco braquiocefálico e a esquerda da aorta (CAMBIER,

1988; DURWARD et al, 2000; MACHADO, 2000). O ramo da artéria carótida interna,

após um trajeto ao longo do pescoço, divide-se em dois ramos terminais: as artérias

cerebrais média (ACM) e anterior (ACA).

As ACA e ACM dão ramos corticais, que vascularizam o córtex e a substância

branca subjacente, bem como ramos centrais, que são responsáveis pela

vascularização do diencéfalo, núcleos da base e a cápsula interna. As partes por elas

irrigadas são relativamente bem demarcadas e distintas, pois quando uma delas for

ocluída ocorrerá uma lesão encefálica relativamente estereotipada (DE JONG, 1979;

JESSEL, 1991; YOUNG & YOUNG, 1997; LENT, 2001).

Das síndromes clínicas decorrentes do infarto cerebral, o território da ACM é

o mais frequente, motivo pelo qual a lesão com esta origem vascular será utilizada como

um dos critérios de inclusão topográfico neste estudo. A incidência de AVE na circulação

anterior (ACM e ACA) é duas vezes maior que na circulação posterior ou em pequenos

vasos (SIENG, STEIN, NING & BLACK-SCHAFFER, 2007). A ACM é responsável pela

irrigação das porções laterais dos lobos frontal, parietal e a porção superior do lobo

temporal (incluindo o pólo do temporal e a ínsula), além da coroa radiada com extensão

de forma profunda até o putâmen, núcleo caudado, núcleo lenticular, comissura anterior,

braço posterior da cápsula interna e a maior parte da face convexa dorsolateral do

hemisfério. Essas estruturas anatômicas estão relacionadas aos trajetos das vias

aferentes e eferentes do Sistema Nervoso Central (SNC), o que justifica a frequente

ocorrência das síndromes sensitivo-motoras decorrentes do AVE e a gama de sequelas

6

estabelecidas com esse tipo de lesão, garantindo uma sintomatologia muito variada, nos

casos em que não são fatais (BAXTER, 1987; JESSEL, 1991; BLACK-SCHAFFER,

1999; MACHADO, 2000).

2.1.4 Quadro Clínico

Como sinais e sintomas clínicos após o infarto da ACM, característica

predominante da população estudada, observa-se a hemiplegia (ausência de movimento

voluntário) ou hemiparesia (diminuição no movimento voluntário) contralateral à lesão

encefálica. Nota-se também anestesia ou hipoestesia, hipotonia e arreflexia ou

hiporreflexia no hemicorpo comprometido (BAXTER, 1987; JESSEL, 1991; LENT, 2001;

(KANDEL, SCHWARTZ & JESSELL, 2003; LAVADOS et al, 2007; SIENG et al, 2007).

Em relação à função motora, a hemiplegia ou hemiparesia destaca-se como sinal clínico

mais óbvio da doença, sendo esta nomenclatura, por muitas vezes, empregada

genericamente a uma extensa variedade de problemas que determinam um AVE

(BOHANNON, 1986; D’ALTON & NORRIS, 1987; CLARKE, MARSHALL, BLACK,

COLANTONIO, 2002).

Assim, as alterações nos movimentos voluntários são tipicamente

encontradas após um evento vascular e, mesmo ocorrendo padrões de recuperação,

nota-se com muita frequência, anormalidade na produção de movimento durante tarefas

funcionais. Inclusive, cerca de 60% dos pacientes continua a apresentar disfunções

motoras residuais após um ano do evento vascular (CAURAUGH, LIGHT, KIM,

THIGPEN & BEHRMAN, 2000).

Além dos danos motores e sensitivos (tanto os discriminativos, quanto os

proprioceptivos), poderão ocorrer outros prejuízos também incapacitantes, tais como as

alterações no âmbito cognitivo que incluem alterações no processo mental, danos

perceptivos, alterações de comportamento, bem como o comprometimento intelectual

(BOHANNON, 1986; O`SULLIVAN & SCHMITZ, 1993; RYERSON & LEVIT, 1994). As

7

lesões na circulação anterior (ACM e ACA) são descritas como as mais incapacitantes

funcionalmente, tanto pelo comprometimento motor quanto cognitivo, perdendo apenas

para as lesões em múltiplos territórios (SIEN et al, 2007).

As alterações das funções cognitivas têm sido reportadas como diretamente

relacionadas à incapacidade funcional e ao nível de comprometimento do AVE. Desta

forma, o comprometimento nas funções executivas acarreta dificuldade no desempenho

de tarefas básicas, bem como nas atividades de vida diária (AVD´s) (MOK, WONG,

LAM, FAN, TANG, KWOK, HUI & WONG, 2004; CALASANS & ALOUCHE, 2004).

De acordo com a porção da ACM afetada (divisão superior, inferior ou ramos

superficiais ou profundos) poderá haver mais sinais e sintomas associados ou o

predomínio de um ou outro dos sinais anteriormente descritos (MELARAGNO-FILHO,

1975; DE JONG, 1979; BAXTER, 1987). Assim, pode ocorrer hemianopsia, se as

radiações ópticas e/ou as projeções geniculares forem atingidas; afasia global, se o

hemisfério dominante for atingido; bem como as apraxias e a negligência unilateral, se o

hemisfério não-dominante for atingido (BAXTER, 1987). No entanto, é desconhecido se

as alterações no hemisfério dominante ou no não dominante são mais incapacitantes

em relação à aprendizagem motora. Sabe-se que, os pacientes com alterações nestes

dois hemisférios apresentam-se com características clínicas distintas que envolvem o

sistema sensório-motor e perceptual em níveis diferentes de acometimento.

2.2 Especialização hemisférica

Ao longo da história das neurociências, muitos dos conhecimentos acerca

dos fundamentos biológicos do comportamento humano têm surgido estreitamente

ligados aos conceitos de lateralização hemisférica ou dominância cerebral, isto é, as

diferenças de função entre os dois hemisférios do cérebro (KOLB & WHISHAW, 2002).

Ainda que os hemisférios direito e esquerdo pareçam ser uma imagem em

espelho um do outro, existe uma importante distinção funcional entre eles: a dominância

8

cerebral. O termo dominância cerebral refere-se ao fato de que um dos hemisférios

cerebrais é o dominante em certas funções (KANDEL et al, 2003). LENT (2001) afirma

que o termo mais correto não é dominância hemisférica, mas sim especialização

hemisférica, pois descaracteriza hierarquia de dominante e dominado.

A diferença relativa às especializações hemisféricas é predominantemente

percebida na linguagem e nas habilidades manuais, fato este que justifica a natureza da

tarefa a ser investigada neste estudo. Embora exista uma variabilidade de indivíduo para

indivíduo, a linguagem (POSNER & RAICHLE, 1998; FINGER & ROE, 1999; BRUST,

2000) e o raciocínio matemático são essencialmente representados no hemisfério

esquerdo, enquanto as habilidades não verbais - habilidades manuais, percepções

visuais, sonoras e do meio ambiente (KIMURA & FOLB, 1968; KANDEL et al, 2003) -

tendem a ser representadas no hemisfério direito. A área de Broca e a área de Wernicke

são as áreas responsáveis pelas funções especializadas do Córtex Cerebral. Em cada

dezenove de vinte pessoas, a área de Wernicke fica localizada na parte posterior da

circunvolução temporal superior do hemisfério cerebral esquerdo e, pela assimetria, a

área correspondente do hemisfério oposto tem outras funções. Desta forma, justifica-se

a denominação de que o lado no qual se encontra a área de Wernicke possua funções

especializadas sobre o outro lado (GUYTON, 1988; KANDEL et al, 2003).

A preferência manual, isto é, o fato de utilizar uma das mãos mais do que a

outra na maioria das tarefas, associada à maior habilidade e força da mão dominante

em relação à sua oposta passou a ser considerada como a manifestação mais simples e

mais evidente da especialização hemisférica. Assim, o hemisfério esquerdo, que dirige a

motricidade fina da mão direita, constitui para a maior parte da população, o hemisfério

dominante para esta atividade (CALDAS, 2000; LENT, 2001). A dominância manual e

sua relação com especialização hemisférica foi primeiramente descrita por Paul Broca

no século 19, em pacientes pós-AVE em região frontal à esquerda (COREY, HURLEY &

FOUNDAS, 2001)

A partir deste conceito, ocorreu o desenvolvimento de questionários e outros

instrumentos para caracterizar a dominância motora manual, como é o caso do

9

Inventário de Dominância Lateral de Edimburgo (OLDFIELD, 1971), cuja função é

avaliar, na prática diária, este aspecto da lateralização funcional. Este questionário leva

em conta a forma como são realizadas 20 tarefas motoras comuns no dia-a-dia da

pessoa. No presente estudo, será utilizada a versão modificada do Inventário de

Dominância Lateral de Edimburgo, que contém 10 itens e é proposta, inclusive, na

versão original de 1971.

Os resultados obtidos em estudos realizados, em diversos países, apontam

para a probabilidade de os indivíduos destros representarem mais de 90% da

população, qualquer que seja o seu meio cultural (embora apenas 70% seja puramente

destra, ou seja, efetue todos os atos exclusivamente com a mão direita).

Estudos têm demonstrado que as pessoas que possuem dominância na mão

esquerda dispõem de mais representação e comunicação inter-hemisférica, podendo

este fato ser atribuído à quantidade e volume de fibras nervosas do corpo caloso,

responsável pela conexão dos dois hemisférios, cujo tamanho, hipoteticamente, pode

ser maior (WITELSON & GOLDSMITH, 1991; KANDEL et al, 2003). KIMURA &

ARCHIBALD (1974) assinalam que a inter-hemisfericidade é o caminho responsável

pela coordenação de atividades dos hemisférios.

Muitos estudos têm sido conduzidos com o intuito de investigar a

especialização hemisférica a fim de caracterizar funções predominantes para o

hemisfério direito e esquerdo. Porém, a contribuição das funções lateralizadas

(especialmente as funções motoras lateralizadas) refletindo em especialização

hemisférica ainda permanece controversa (WANG & SAINBURG, 2007; SCHAEFER,

HAALAND & SAINBURG, 2009).

HAALAND (2006) descreve como o conceito envolvido nos estudos em

sujeitos com lesão encefálica pode favorecer a compreensão do nível de ativação e

função cortical das áreas encefálicas. Se há lesão na área A ou as áreas A e B

produzem déficits na tarefa 1, portanto a área A ou áreas A e B devem estar ativas

quando indivíduos saudáveis desempenham a tarefa 1. Desta forma, as funções de

10

cada hemisfério apresentam-se de maneira distinta devido às assimetrias funcionais e

especialização dos hemisférios, sendo que tanto estudos em indivíduos saudáveis

quanto em pacientes com acometimento neurológico permitem maior aprofundamento

destes conhecimentos (HAALAND et al, 2004; HAALAND, 2006).

As assimetrias funcionais cerebrais foram primeiramente descritas por

Liepmann relatando que pacientes com lesão à esquerda (LE) apresentavam déficits

tanto no hemicorpo ipsilateral quanto no contralateral à lesão, enquanto que pacientes

com lesão à direita (LD) somente apresentavam déficits no hemicorpo contralateral

(HAALAND & DELANEY, 1981). Liepmann concluiu que o hemisfério esquerdo

desempenhava um papel mais importante no controle das habilidades motoras do que o

hemisfério direito, porém esta afirmação foi considerada simplista e gerou toda a

investigação até os dias de hoje no que concerne às assimetrias hemisféricas cerebrais.

Assim, salienta-se que as competências do hemisfério direito são

predominantes às do esquerdo no que se refere às tarefas espaciais e as não-verbais,

tais como: percepção e processamento e organização espacial (VALLAR, LOBEL,

GALATI, BERTHOZ, PIZZAMIGLIO & LÊ BIHAN, 1999; DAVIDSON et al, 2000; VOOS,

PIEMONTE & VALLE, 2007); manipulação e processamento espacial dos aspectos

motores, bem como habilidades perceptivas visuo-espaciais (GAZZANIGA, LÊ DOUX &

WILSON, 1977; LAZAR, FESTA, GELLER, ROMANO & MARSHALL, 2007);

competência nos processamentos visuo-motores; orientação espacial (profundidade e

distância); organização do esquema corporal; habilidades musicais (BOGEN &

GORDON, 1971; LAZAR et al, 2007) e processamento de movimentos rítmicos;

processamento simultâneo e holístico das informações, bem como processamento de

tarefas com múltiplas etapas (RUMIATI, 2005; LAZAR et al, 2007); reconhecimento de

faces, e expressões faciais (GAZZANIGA, LÊ DOUX & WILSON, 1977; LEVINE,

BANICH & KOCH WESER, 1988); reconhecimento de figuras geométricas por meio do

tato (estereognosia) e da visão (LEVINE, BANICH & KOCH WESER, 1988);

processamento perceptual em habilidades grosseiras; mediação de atividades com

maior demanda atencional e memória de trabalho (HEILMAN & ABELL, 1980; MILLIS,

11

STRAUBE, IRAMANEERAT, SMITH & LYDEN, 2007); integração de informações

sensório-motoras para a manutenção postural (VOOS et al, 2007).

Além disso, o hemisfério direito controla estritamente os movimentos no

hemicorpo contralateral, enquanto o hemisfério esquerdo participa no controle e no

planejamento dos movimentos dos dois hemicorpos (HAALAND & HARRINGTON, 1994;

SABATÉ, GONZÁLES & RODRÍGUES, 2004), que parece estar associado aos

componentes cognitivos da tarefa (HAALAND & HARRINGTON, 1996).

Como competências do hemisfério esquerdo podem ser destacados o

predomínio em relação ao direito nos processamentos temporais, verbais, de

categorização e simbolização entre outros, tais como: processamento da fala (BANICH,

1997; GAZZANIGA, 2000; MILLIS et al, 2007); no pensamento intelectual, racional,

verbal e analítico; no processamento de construções gramaticais mais complicadas;

melhor habilidade para reconhecimento da fala humana; prontidão de ação no

comportamento humano (BANICH, 1997); superioridade em caracterizar o parâmetro

temporal no comando motor, precisão e velocidade (HARRIGTON & HAALAND, 1992;

HAALAND & HARRINGTON, 1996); participação no controle sequencial e no

armazenamento do programa motor e controle das praxias (especialmente nos lobos

frontal e parietal) (PLOURDE & SPERRY, 1984; HARRIGTON & HAALAND, 1991;

ELLIOT, ROY, GOODMAN, CARSON & CHUA, 1993; HAALAND & HARRINGTON,

1996; HAALAND, HARRINGTON & KNIGHT, 2000; HAALAND et al, 2004; RUMIATI,

2005; HAALAND, 2006); participação na programação de movimentos sequenciais dos

dois lados do corpo (GOODALE, 1988; ELLIOT et al, 1993; HAALAND &

HARRINGTON, 1994; HAALAND et al, 2004); processamento da organização e timing

do movimento sequencial, bem como tomada de decisões (VELAY & DUBROCARD

1999; VOOS et al, 2007); papel importante no controle de movimentos balísticos,

também denominados de controle em circuito aberto (HAALAND & HARRINGTON,

1994). Assim, o hemisfério esquerdo participa na harmonia da motricidade processando

o timing da ação do movimento desejado, assim como organizando a seleção do

programa sequencial do movimento. Auxilia, também, na transição de um movimento

12

para outro, garantindo melhor desempenho a partir da contribuição da informação

declarativa no processo motor que estiver desempenhando.

Em síntese, o hemisfério direito participa especialmente na função de

atividades nervosas de alto nível relacionadas ao reconhecimento visuoespacial,

imagem corporal e capacidade de planejamento espacial (PINTO, SARAIVA &

SANVITO, 1990; BARTHELEMY & BOULINGUEZ, 2002). Por esta razão, a negligência

é muito mais comum em lesões no hemisfério direito (não dominante) ao invés de

lesões no hemisfério esquerdo (ALBERT, 1973; EGELKO, SIMON & RILEY, 1989;

STONE, HALLIGAN & GREENWOOD, 1993; SILVA & MARTINS, 2000). Em

contrapartida, o hemisfério direito é responsável pelo espaço contralateral, considerando

que o esquerdo toma conta do hemiespaço contralateral e ipsilateral (BARTOLOMEO &

CHOKRON, 1999).

As funções hemisféricas especializadas descritas acima podem ser

analisadas como sistêmicas, pois englobam muitos domínios diferenciados, tais como

sensorial, motor, perceptual, postural, musical e cognitivo. Porém, no domínio motor

(considerando uma didática divisão entre domínios) há alguns modelos teóricos que

visam explicar as principais diferenças entre as funções motoras especializadas entre os

hemisférios (WANG & SAINBURG, 2007; SCHAEFER, HAALAND & SAINBURG, 2009).

Estes modelos teóricos serão expostos a seguir.

2.2.1 Modelos teóricos para especialização hemisférica no domínio motor

Os modelos teóricos atuais que explicam a especialização hemisférica no

domínio motor referem-se aos estudos analisando o membro superior, especialmente

em habilidades relativas ao alcance e arremesso em sujeitos destros. SARLEGNA,

PRZYBYLA e SAINBURG (2009) descrevem dois componentes de controle necessários

para a ocorrência de um movimento de alcance: a precisão da posição final do membro

superior e a otimização dos parâmetros da trajetória, tais como a cinemática do

13

movimento.

SAINBURG (2002; 2005) propôs a hipótese da dominância dinâmica no que

concerne à especialização hemisférica e a estes dois componentes de controle relativos

ao alcance. Neste modelo, o controle da trajetória de movimento de um membro é feito

de forma especializada pelo hemisfério esquerdo, ao passo que, o controle de posturas

estáticas e posição final são feitos pelo hemisfério direito. Desta forma, o hemisfério

esquerdo é responsável pela coordenação das interações dinâmicas intersegmentares

de um membro que se move durante a execução de uma ação (SAINBURG, 2002;

BAGESTEIRO & SAINBURG, 2003; BAGESTEIRO, SARLEGNA & SAINBURG, 2006;

WANG & SAINBURG, 2007; SHABBOTT & SAINBURG, 2008; SCHAEFER &

SAINBURG, 2009).

Enquanto que o hemisfério esquerdo possui especialização para controle da

coordenação, o hemisfério direito possui especialização para controle espacial

(especialmente para posição final). Esta especialização do hemisfério direito é

denominada de vantagem do membro superior não-dominante (esquerdo, pois estes

estudos são feitos com sujeitos destros). Esta vantagem ocorre para o alcance e

manutenção das configurações do membro superior durante habilidades de arremesso e

alcance que investigam efeito de carga compensatória e do sistema proprioceptivo

(SAINBURG & KALAKANIS, 2000; BAGESTEIRO & SAINBURG, 2002; BAGESTEIRO &

SAINBURG, 2005; SAINBURG, 2005; WANG & SAINBURG, 2007).

Estudos, tanto em animais quanto em humanos, reforçam este modelo teórico

e permitem dissociar o controle postural do controle dinâmico em função da contribuição

e especialização hemisférica (FRIEL, DREW & MARTIN, 2007; SAINBURG, GHEZ &

KALAKANIS, 1999; SCHEIDT & GHEZ, 2007).

Outro modelo teórico sobre a especialização hemisférica é relativo ao

mecanismo de controle neural, que pode ser feito via circuito aberto ou fechado. Estes

dois sistemas de controle são fundamentais para explicar as diferentes formas utilizadas

pelo SNC e periférico para iniciar e controlar uma ação (KAWATO, 1999; HAALAND,

ELSINGER, MAYER, DURGERIAN & RAO, 2004).

14

Neste modelo, o hemisfério direito é especializado no mecanismo de controle

por circuito fechado. No controle por circuito fechado, a informação sensorial (feedback)

é utilizada para orientar a ação, na medida em que mantém os centros de controle

atualizados sobre a correção necessária e/ou realizada durante a execução do

movimento. Ou seja, existe a comparação da resposta gerada com a informação

recebida e, portanto, a resposta é produzida ou modificada de acordo com tal análise

comparativa (KAWATO, 1999; MAGILL, 2000; SAINBURG, 2005). Neste mecanismo de

controle são geradas informações de erro originadas das comparações entre o realizado

e o previsto e as correções dos erros são feitas online, ou seja, ao longo da execução

do movimento por intermédio do comando do hemisfério direito (HAALAND et al, 2004).

O outro mecanismo de controle é via circuito aberto, no qual o feedback não é

utilizado no controle do movimento durante sua ocorrência. Assim, para que o

movimento ocorra, é necessário, a priori, que os centros de comandos tenham as

informações necessárias para que os efetores realizem o movimento planejado

(KAWATO, 1999; MAGILL, 2000). No modelo de especialização hemisférica, o

hemisfério esquerdo é o responsável pelo controle via circuito aberto e, sua função é

selecionar o programa de ação adequado, que contenha os parâmetros necessários

para a ação, especialmente os parâmetros temporais (HAALAND et al, 2004;

SAINBURG, 2005; SAINBURG & DUFF, 2006).

Neste contexto, alguns estudos têm sido desenvolvidos com o intuito de

investigar o desempenho motor, funcional e a capacidade de aprendizagem em

pacientes com lesões encefálicas à direita e à esquerda. Nestes estudos, a natureza

das habilidades motoras envolvidas tem sido apontada como aspecto crítico a ser

considerada.

2.3 Habilidades Motoras

As habilidades podem ser definidas como tarefas com finalidade específica a

15

ser atingida, que exigem movimentação voluntária (GALLAHUE, 2002; GENTILE, 2003).

Quanto ao nível de proficiência, a execução é tida como habilidosa quando contempla a

obtenção de resultados finais com a máxima certeza e o menor gasto de tempo e

energia (GUTHRIE, 1952).

Para possibilitar que conhecimentos científicos produzidos possam ser

generalizados têm sido propostas classificações de habilidades motoras agrupando-se

habilidades com características similares. As classificações podem ser unidimensional,

bidimensional e, ainda, multidimensional, em função do número de características

consideradas (GALLAHUE, 2002; GENTILE, 2003; SCHMIDT & LEE, 2005).

A classificação unidimensional é a mais utilizada na área da Aprendizagem

Motora e foi adotada operacionalmente na classificação da tarefa selecionada para o

presente estudo. No sistema unidimensional, as características utilizadas para classificar

as habilidades são: forma de organização do movimento; importância relativa dos

elementos motores e cognitivos, nível de previsibilidade ambiental e aspectos

musculares. Em relação à organização do movimento, diferencia-se entre as habilidades

discretas (com início e término bem definidos), habilidades seriadas (com a ordenação

de habilidades discretas em uma sequência relevante) e habilidades contínuas, as quais

são caracterizadas por serem cíclicas e repetitivas (sem um início e término

determinados). Quanto à importância relativa dos elementos cognitivos e motores, as

habilidades podem ser vistas como predominantemente cognitivas, quando (para a

obtenção do sucesso) os componentes perceptivos de tomada de decisão são

maximizados em relação aos componentes de controle motor. Já as habilidades podem

ser consideradas predominantemente motoras quando (para a obtenção do sucesso) os

componentes de controle motor relacionados à qualidade do movimento são

maximizados em relação aos componentes de tomada de decisão. Esta classificação

está ilustrada com alguns exemplos no quadro abaixo (FIGURA 1) (FLEISHMAN &

QUINTANCE, 1984; MAGILL, 2000; SCHMIDT & WRISBERG, 2001).

16

Habilidades motoras Habilidades cognitivas

Tomada de decisão minimizada

Controle motor maximizado

Alguma tomada de decisão

Algum controle motor

Tomada de decisão maximizada

Controle motor minimizado Salto em altura Jogar de quarto-zagueiro

no futebol americano

Jogar xadrez

Levantamento de peso Dirigir um carro de corrida Cozinhar uma refeição

Trocar um pneu Caminhar em um terminal

movimentado de um

aeroporto

Treinar uma equipe

esportiva

FIGURA 1: Classificação e exemplificação das habilidades motoras quanto

aos elementos motores e cognitivos (SCHMIDT & WRISBERG, 2001).

Quanto ao nível de previsibilidade ambiental, as habilidades podem ser

classificadas em abertas - quando o meio ambiente é considerado variável e

imprevisível - e fechadas - quando, ao contrário, o meio ambiente é estável e previsível

(MAGILL, 2000; SCHMIDT & WRISBERG, 2001). E, por fim, a classificação mediante o

conceito de grupos musculares divide as habilidades em grossas e finas de acordo com

o tamanho e a precisão dos músculos envolvidos (MAGILL, 2000).

Deve-se ressaltar que o termo predominantemente é utilizado com o intuito

de evidenciar uma demanda que se sobressalta em relação à outra. Pois, não existem

habilidades puramente motoras ou cognitivas, já que se trata de um contínuo, com a

maioria das habilidades localizadas entre estas extremidades (SCHMIDT & WRISBERG,

2001).

Em função da execução de habilidades motoras envolver processos internos

com diferentes mecanismos de controle e, de sua relevância para o presente estudo,

esses processos serão mais detalhados a seguir.

17

2.3.1 Processos internos que precedem a execução de uma habilidade

motora

Vários são os modelos conceituais propostos com o intuito de respaldar a

compreensão dos processos subjacentes à execução de habilidades motoras. As

diferenças entre estes modelos conceituais concentram-se nos níveis de análise que

vão desde a compreensão anatômica e neurofisiológica das áreas de ativação durante

os processos que precedem a ação até as etapas efetoras necessárias para a execução

de uma habilidade motora.

O modelo de processamento de informação, ilustrado na FIGURA 2, aponta

três estágios de processamento: a identificação do estímulo, a seleção da resposta e a

programação da resposta (SCHMIDT & WRISBERG, 2001). O estímulo é encontrado no

meio ambiente ou pode ser manipulado por um agente externo, podendo ser uma luz,

um semáforo que acende, um som, entre outros. A informação ambiental disponível é

percebida pelo sujeito por meio de um processo de busca ativa que depende dos

sistemas sensoriais e do sistema de memória (MULDER, 1991). Esta etapa de

identificação do estímulo é, também, mencionada na literatura como percepção.

A partir da identificação do ambiente e do objeto, tem-se uma representação

da informação ambiental que permite que o executante passe para a próxima etapa,

qual seja, a seleção da resposta. Neste estágio, o executante deve decidir qual a

resposta mais adequada a ser dada e, portanto, deve haver interação entre o estímulo

sensorial identificado e as várias possibilidades de formas de respostas. Este estágio de

seleção da resposta é denominado de mecanismo decisório (SCHMIDT & WRISBERG,

2001).

Assim que a decisão acerca do movimento a ser realizado foi tomada, o

executante passa para o estágio de programação da resposta (ação), estágio no qual o

sistema músculo-esquelético recebe informações a fim de produzir o movimento

desejado.

Cabe ressaltar que o tempo decorrido entre a apresentação do estímulo e o

18

início da resposta motora é o tempo de reação, utilizado comumente como medida para

avaliar o desempenho, representando uma medida potencial da duração acumulada dos

três estágios de processamento (STERNBERG, 2001). VERWEY e ELKELBOOM

(2003) descrevem que o tempo para programar uma resposta é proporcional à

complexidade da tarefa sendo que o tempo de reação é dependente do número de

elementos em sequência para compor a ação (STERNBERG, MONSELL, KNOLL &

WRIGHT, 1978; IVRY, 1986).

Assim, tempo de reação é utilizado extensivamente nos estudos do

comportamento motor como uma medida da velocidade do processamento de

informação, pois permite presumir sobre eventos mentais, tais como processamento do

estímulo, tomada de decisão e programação do movimento (SCHMIDT & LEE, 2005).

Segundo MAGILL (2000), o tempo de reação reflete a preparação específica realizada

pelo sistema de controle imediatamente antes de iniciar uma ação. O intervalo de tempo

para esta preparação aumenta à medida que o número de opções de escolha para

resposta aumenta, já que o sistema tem que selecionar uma das opções disponíveis e

excluir as demais. Já o tempo de resposta pode ser definido como o tempo transcorrido

entre o estímulo e a finalização da ação, refletindo o tempo gasto para a execução total

da tarefa. O tempo de resposta é composto pelo tempo de reação associado ao tempo

de movimento (SCHMIDT & LEE, 2005). Devido a sua importância, estas medidas

fazem parte das variáveis dependentes do protocolo experimental do presente estudo.

19

FIGURA 2: Quadro ilustrativo da teoria de processamento de informações

adaptado de SCHMIDT e WRISBERG, (2001).

Com a intenção de explicar a realização de habilidades motoras sob a ótica

do comportamento e sob a ótica da neurofisiologia, destaca-se o modelo REQUIN

(1992). REQUIN (1992) sugere um modelo no qual a atividade motora possui três níveis

de representação e identifica as áreas cerebrais e suas características em cada nível.

No que concerne ao nível neurológico, REQUIN (1992) afirma que os processos de

representação envolvidos no controle de ações requerem ativação de redes neurais

distribuídas em grande parte do córtex cerebral que se apresentam interconectadas de

modo flexível, conforme a demanda.

Os três níveis envolvidos no modelo de REQUIN (1992) são: meta da ação

(nível 1), programa de ação ou programa motor (nível 2) e as unidades motoras básicas

(nível 3). Segundo a correlação neurofisiológica, a meta da ação corresponde à ativação

do córtex de associação frontal e parietal; o programa de ação ou motor corresponde à

ativação das áreas medial e lateral do córtex pré-motor e as unidades básicas são

representadas no córtex motor primário e vias córtico-espinais.

TANI (1995; 2005) descreve que o modelo explicativo para habilidades

motoras deve abranger a intenção, a meta da ação e o programa de ação. Portanto, ao

Estímulo

Identificação do estímulo (Percepção)

Seleção da resposta (Decisão)

Programação da resposta (Ação)

Resposta

Estímulo

Identificação do estímulo (Percepção)

Seleção da resposta (Decisão)

Programação da resposta (Ação)

Resposta

20

planejar a execução de uma habilidade motora, o sujeito deve selecionar ou formar um

programa de ação. A seleção ou a elaboração deste programa está intimamente

relacionada à natureza da tarefa e à capacidade do sujeito de solucioná-la. Deste modo,

tanto o modelo de REQUIN (1992), como o de TANI (1995; 2005) destacam a meta da

ação e o programa da ação como processos distintos entre si. A seguir, na FIGURA 3,

apresenta-se um quadro ilustrativo de uma possível associação entre os modelos de

REQUIN (1992) e TANI (1995; 2005).

Legenda: CX: córtex; 1 ario: primário

FIGURA 3: Quadro ilustrativo das etapas referentes ao modelo teórico

REQUIN (1992) e TANI (1995; 2005), bem como esquematização de uma possível

associação entre os modelos em questão.

O modelo apresentado possibilita analisar e relacionar os eventos ao nível de

análise do comportamento, associados ao nível neural. Esta associação torna-se,

especialmente importante, quando a população estudada apresenta alguma lesão

neurológica, já que se torna possível fazer predições sobre os possíveis prejuízos

Intenção

Meta da ação

Programa da ação

Computação do

Movimento

Padrões do

Movimento

Resultado da ação

Frontal

CX associação frontal e parietal

CX pré-motor

CX motor 1ªrio

Sistema muscular

Intenção

Meta da ação

Programa da ação

Computação do

Movimento

Padrões do

Movimento

Resultado da ação

Frontal

CX associação frontal e parietal

CX pré-motor

CX motor 1ªrio

Sistema muscular

21

apresentados nestas etapas do controle de uma ação. Neste estudo, pretende-se unir

tais conceitos e situações descritas, pois a população alvo apresenta lesão cerebral

vascular e a tarefa selecionada pode ser classificada como predominantemente

cognitiva, possuindo alta demanda de planejamento.

Vale ressaltar que, neste modelo, o planejamento é compreendido como

antever um determinado estado futuro. E é definido operacionalmente como a

disposição temporal da sequência de operações necessárias para se realizar com

eficiência uma ação motora. Segundo JEANNEROD (1997), a função principal do

planejamento é organizar os movimentos que serão executados, relacionando-os com

dicas internas e externas, na sequência apropriada em função de uma meta específica.

Operacionalmente, neste estudo, planejamento será considerado como a capacidade de

antever um estado futuro e, em função do mesmo, organizar a disposição temporal e

sequencial das operações necessárias para executar uma ação com eficiência.

Assim, em função da natureza da tarefa de predomínio de planejamento

(ROSENBAUM, VAUGHAN, BARNES & JORGENSEN, 1992) sugere-se que haja

necessidade de maior ativação do hemisfério esquerdo e, por conseguinte, maiores

prejuízos no desempenho devem ser esperados em sujeitos pós-AVE com LE.

A seguir, apresentam-se os estudos nos quais a natureza das habilidades

motoras envolvidas e o substrato para sua realização têm sido apontados como

aspectos críticos para o desempenho motor de pacientes com lesões encefálicas à

direita e à esquerda.

2.3.2 Estudos sobre desempenho motor de pacientes pós-AVE em função do lado

da lesão

HAALAND e DELANEY (1981) desenvolveram um estudo cujo objetivo foi

verificar o desempenho em tarefas com diferentes demandas em pacientes pós-lesão

encefálica (de origem vascular ou tumoral) à direita e à esquerda. Foram avaliados 26

22

pacientes pós-AVE com LE, 17 com LD, além de 14 pacientes com tumor cerebral

unilateral à esquerda e 15 pacientes com tumor à direita. Todos os sujeitos foram

comparados com um grupo controle (GC) compreendido por 40 sujeitos. As tarefas

avaliadas foram: preensão manual (com dinamômetro), movimentos rápidos de toques

de dedos, inserção de objeto, teste coordenação de labirinto, estabilidade de inserção

vertical e estabilidade estática. Foi observado que o desempenho das tarefas com a

mão ipsilateral à lesão foi comprometido nos dois grupos experimentais (GE -

compostos por pacientes com AVE e tumores), independentemente do lado da lesão,

exceto para a tarefa de força manual e para movimentos rápidos dos dedos. Os autores

salientaram ainda nos resultados, que os pacientes com LE tenderam a apresentar pior

desempenho de maneira geral na maioria das tarefas, mas sem nenhuma prevalência

nas tarefas complexas. Assim, os autores contestam a hipótese de KIMURA (1977)

acerca do maior prejuízo no desempenho em tarefas complexas por parte dos pacientes

com LE. A tarefa de inserção, por exemplo, envolvia mais de 4 diferentes movimentos

(alcance, preensão, manipulação e inserção) e não houve maior dificuldade dos

pacientes com LE em relação às outras tarefas.

A premissa que embasa o estudo de diferentes complexidades da tarefa

reside no fato de que tarefas com maior complexidade necessitam de maior colaboração

inter-hemisférica e, possivelmente, podem estar mais comprometidas em pacientes com

LE, já que este hemisfério controla os movimentos de ambos os hemicorpos

(HAALAND, HARRIGTON & YEO, 1987).

Considerando esta possível diferenciação, HAALAND et al (1987) avaliaram

19 pacientes pós-AVE (10 com LE e 9 com LD) e 20 sujeitos do GC em uma tarefa de

movimento rápido de dedo (Fitts Tapping Aparatus), com modificação da complexidade

em relação ao tamanho do alvo (largo e estreito). Foram realizados 5 Bs de tentativas,

com duração de 15 segundos cada, para cada tamanho de alvo, sendo alternadas

aleatoriamente as tentativas nos alvos estreito e largo. Como resultado, foi verificado

que pacientes com LE apresentaram prejuízos no desempenho da tarefa proposta,

enquanto que os sujeitos com LD assemelharam-se aos controles. Assim, concluiu-se

23

que os déficits ipsilaterais são mais comuns em pacientes com LE. Além disso, de forma

inesperada para os autores, os pacientes com LE apresentaram maior dificuldade na

tarefa menos complexa, qual seja a de alvo mais largo, que envolve menos feedback

visual e menor necessidade de ajustes corretivos.

Na discussão, os autores classificaram a tarefa como balística e justificaram

tais achados em função do mecanismo de controle em circuito aberto (KAWATO, 1999;

MAGILL, 2000). Este mecanismo de controle aberto ocorre sem a necessidade de ajuste

de feedback proprioceptivo e com maior interferência dos programas motores

selecionados. Assim, esses achados podem ser compreendidos na medida em que o

hemisfério esquerdo é responsável pela seleção do programa motor e, em tarefas com

controle em circuito aberto, justificam-se os maiores déficits encontrados nos pacientes

com LE. A justificativa para a maior dificuldade na tarefa de menor complexidade deve-

se ao fato desta enfatizar o controle em circuito aberto, enquanto que a tarefa com alvo

mais estreito exigiu um controle em circuito fechado, portanto, necessitando de ajustes

online provenientes do feedback.

Os resultados divergentes em relação às funções hemisféricas podem ser

explicados em função da demanda da tarefa que se diferencia fortemente nos estudos.

Assim, torna-se evidente que a característica da tarefa e seu mecanismo de controle

(circuito aberto ou fechado) são fundamentais para a compreensão do desempenho de

pacientes com lesões encefálicas.

HARRIGTON e HAALAND (1991), com o objetivo de investigar o papel dos

hemisférios relacionados aos déficits cognitivos em uma tarefa de sequenciamento

motor, avaliaram 16 pacientes com LE e 18 pacientes com LD, comparados a 37

sujeitos do GC. A tarefa envolvia a realização de sequência de movimentos com a mão

não acometida para o GE e com a mão dominante para o GC, por meio de um aparato

interligado a um computador. As sequências propostas variaram de acordo com a

complexidade e quantidade de dedos envolvidos e foram constantes e variada aleatória

para todos os grupos. Constatou-se que não houve dificuldade na programação das

sequências de forma antecipada ao movimento para o GE. Foi encontrado déficit no

24

grupo com LD, havendo maior tempo total de movimento na realização das sequências

variadas e constantes, comparado ao GC.

Estes dados sugeriram aos autores que lesões no hemisfério direito resultam

em sutil alteração no timing, mas sem ocasionar erros em movimentos complexos,

provavelmente em função de maior demanda espacial na realização desta tarefa. Em

contrapartida, os pacientes com lesão no hemisfério esquerdo apresentaram maior

lentidão na execução dos movimentos e maior dificuldade na seleção dos programas

motores, traduzidos por maiores tempos de reação. Além disso, os pacientes com LE

cometeram mais erros nas sequências mais complexas (variadas e com mais dedos

envolvidos) e apresentaram mais dificuldade em produzir movimentos únicos. Os

autores concluíram, então, que o hemisfério esquerdo desempenha importante papel na

seleção dos programas motores em tarefas relacionadas ao sequenciamento.

É possível, também, analisar tais achados sob o ponto de vista do modelo de

especialização hemisférica proposto por SAINBURG (2002). Partindo deste ponto, o

hemisfério esquerdo (dominante) é especializado no controle dinâmico e, por isso,

possui facilidade de administrar o controle via circuito aberto. Já o hemisfério direito (não

dominante) é especializado no controle dos ajustes de posição final e controle postural,

sendo mais apto a administrar o controle via circuito fechado (SAINBURG &

KALAKANIS, 2000; SCHAEFER et al, 2009). Assim, quando se analisam os achados do

estudo descrito acima, é possível justificar a lentidão na execução dos movimentos e os

prejuízos encontrados nos sujeitos com LE em função do controle por circuito aberto.

Isso porque, atribui-se ao hemisfério esquerdo a função de seleção do programa motor,

enfatizando seu papel no controle de movimentos que ocorrem na ausência de

informações sensoriais para correção. Além disso, o hemisfério esquerdo possui

importante papel especializado no processamento de informação temporal rápida,

variável mensurada no estudo descrito por HARRIGTON e HAALAND (1991).

As anormalidades de sequenciamento descritas em pacientes com lesão no

hemisfério esquerdo têm sido examinadas em tarefas que envolvem movimentos não-

familiares aos sujeitos, representando pouca validade ecológica. Além disso, alguns

25

estudos confirmam os déficits de sequenciamento em pacientes com LE (KIMURA &

ARCHIBALD, 1974; HARRIGTON & HAALAND, 1991), enquanto outros estudos

complementam estes dados, relatando que LE reflete em dificuldade no desempenho de

movimentos isolados de forma sequencial (HARRIGTON & HAALAND, 1991). As

possíveis explicações envolvem o efeito cumulativo da programação de movimentos

isolados na composição total do movimento, além dos fatores de memória necessários

em algumas sequências de movimentos.

Dando continuidade às pesquisas neste paradigma, HARRIGTON e

HAALAND (1992) investigaram a contribuição dos déficits cognitivos (denotados pela

presença de apraxia) no sequenciamento motor de tarefas manuais em pacientes com

lesão no hemisfério esquerdo. Foram avaliados 17 sujeitos controles e 16 pacientes,

sendo 7 apráxicos e 9 não-apráxicos em uma tarefa de sequenciamento de posturas

manuais, conectada a um computador. O delineamento experimental foi o mesmo

descrito no experimento de 1991, com a complexidade variando em relação à sequência

(constante e variada aleatória) e quanto ao número de dedos envolvidos. Como

resultados obtiveram que todos os pacientes com LE (total de 16) apresentaram déficits

na iniciação da sequência, resultando em tempo de reação maior para a execução de

movimentos únicos e no controle individual da sequência. Porém, somente os apráxicos

apresentaram prejuízos na programação de sequências variadas aleatoriamente com

maior número de dedos, tanto antecipadamente quanto durante a realização da tarefa.

Assim, os autores afirmaram que o processamento de controle de diferentes

posições da mão, provavelmente, é mais regulado pelos núcleos da base, enquanto que

o hemisfério esquerdo é mais especializado para o processamento computacional de

altos níveis cognitivos no que concerne à geração de códigos de movimento temporo-

espaciais.

Ainda neste contexto de especializações hemisféricas, HAALAND e

HARRIGTON (1994) delinearam um estudo cujo objetivo foi investigar o papel dos

hemisférios em tarefas de sequenciamento que envolvem controle em circuito aberto e

fechado. Foram avaliados 18 pacientes com LD e 25 com LE, sendo comparados a um

26

grupo controle de 32 sujeitos. A tarefa foi a mesma apresentada no estudo de 1987,

caracterizada como em uma tarefa de movimento rápido de dedo (Fitts Tapping

Aparatus), com modificação da complexidade em relação ao tamanho do alvo em

diferentes escalas de dificuldade (variando de largo a estreito em vários tamanhos).

Foram realizadas 5 séries de 20 segundos cada, de forma aleatória em relação aos Bs

para o tamanho do alvo. Foi avaliado o índice de dificuldade da tarefa em relação à

complexidade e analisado em relação aos grupos. Notou-se que a velocidade de

execução da tarefa não foi menor nos alvos menores para os sujeitos com LE. Em

contrapartida, a velocidade diminuiu conforme o tamanho do alvo aumentou, quando

comparado ao GC. Enquanto que a acurácia dos sujeitos com LE assemelhou-se ao

GC, os pacientes com apraxia apresentaram mais erros nos alvos de menor tamanho.

As explicações para estes achados são as mesmas descritas no estudo anterior e,

portanto, giram em torno do papel do hemisfério esquerdo no programa motor,

enfatizando seu papel de controle na ausência de ajustes relacionados ao feedback

sensorial (controle em circuito aberto), bem como seu papel especializado no

processamento de informação temporal rápida.

Uma consideração que pode ser feita aos estudos descritos acima é o fato de

somente terem sido selecionados sujeitos destros, pois desta forma não é possível

equacionar a questão da dominância manual interagindo com o lado da lesão e

interferindo na realização da tarefa. Se somente foram incluídos sujeitos destros e todos

realizaram a tarefa com a mão ipsilateral à lesão, então os sujeitos com LE fizeram a

tarefa com a mão esquerda (não dominante), enquanto que os sujeitos com LD

realizaram a tarefa com a mão direita (dominante).

Em contrapartida, compreende-se a composição da amostra somente com

sujeitos destros, pois fica praticamente impossível equacionar o número de destros e

canhotos em função do lado da lesão e da dominância hemisférica. Esta limitação na

inclusão de canhotos nos estudos advém de dados consistentes na literatura que

afirmam que 98% dos sujeitos destros têm a linguagem lateralizada à esquerda,

enquanto que apenas 70% dos canhotos apresentam a linguagem no hemisfério

27

esquerdo. Além disso, há uma grande incidência nos canhotos de especialização

hemisférica para a linguagem bilateral ou à direita. De forma adicional, para gerar ainda

mais incerteza acerca da especialização hemisférica nos canhotos, estes ainda podem

ter funções práxicas lateralizadas à direita e a linguagem especializada no hemisfério

esquerdo (COREY et al, 2001). Segundo HATTA (2007), é possível afirmar que os

canhotos ou apresentam especialização hemisférica muito fraca, ou realmente, não

apresentam esta especialização, o que é absolutamente diferente nos sujeitos destros.

Diante de tal discrepância, não se pode garantir que, com a inclusão de

canhotos na amostra, seja assegurada a dominância hemisférica à direita. Além disso, o

fato de ao longo da vida, os canhotos terem de se adaptar às situações propícias e

exclusivas dos destros (tais como o uso de tesoura, por exemplo) faz com que haja

certa relativização das funções especializadas nos sinistros, tornando-os mais hábeis

em comunicar os hemisférios entre si (WITELSON & GOLDSMITH, 1991; KANDEL et al,

2003).

Os estudos de HAALAND et al (2004); HARRIGTON e HAALAND (1991)

relatam que a dominância do hemisfério esquerdo é mais comumente citada em relação

a tarefas sequenciais, especialmente após lesão nos lobos frontal e parietal esquerdo,

motivo pelo qual é necessário incluir pacientes com lesão em território de ACA e ACM

para estes estudos. Além disso, sequências que são mais complexas e envolvem

planejamento mais evidente encontram-se mais vulneráveis em pacientes com lesão no

hemisfério esquerdo, especialmente em função da ativação do córtex sensório-motor.

Isto ocorre devido aos componentes cognitivo-motores da tarefa e o papel das áreas

associativas dentro do hemisfério esquerdo que controla este processo (HAALAND &

HARRIGTON, 1996; HAALAND et al, 2000; HAALAND et al, 2004; HAALAND, 2006).

Tais informações levantam a hipótese de que pacientes com LE podem ter maior

comprometimento funcional devido à dificuldade de realização de tarefas complexas de

forma sequenciada, o que caracteriza a maioria das atividades diárias (HAALAND,

2006).

Nesse sentido, é possível afirmar que a chave para a compreensão das

28

diferenças nas performances de pacientes com LD e LE encontra-se na demanda da

tarefa, pois as tarefas com maior demanda cognitiva tendem a estar mais

comprometidas em pacientes com LE, fato que necessita de melhor investigação

(RUMIATI, 2005).

HAALAND et al (2004) realizaram um estudo objetivando investigar o nível de

ativação do córtex sensório-motor em função da demanda cognitiva em uma tarefa de

sequenciamento. Foi selecionada uma tarefa de acionamento de teclas de computador

em diferentes sequências, variando em relação à complexidade, sendo a menos

complexa envolvendo 3 toques e a mais complexa 5 toques. Foram realizadas 40

tentativas dispostas aleatoriamente em relação à complexidade. Como resultado foi

encontrada a dominância do hemisfério esquerdo para a tarefa que envolvia grande

controle sequencial, devido à maior demanda de planejamento, principalmente em

tarefas mais complexas, pois se evidenciou maior tempo de reação. Os resultados dos

exames de Ressonância Magnética Funcional (RMF) refletiram maior ativação nas

áreas parietal e dorsal pré-motora, tanto no hemisfério esquerdo quanto no direito.

Porém, quando a complexidade foi maior, estas áreas no hemisfério esquerdo foram

mais ativadas, pois envolviam a seleção do efetor e a organização abstrata da

sequência, independentemente da mão efetora.

Os resultados deste estudo falharam em testar a hipótese de especialização

hemisférica via mecanismo de controle neural, pois os pacientes com LD conseguiram

fazer os ajustes online necessários para a tarefa de forma similar ao GC. Este fato não

era esperado, já que uma das hipóteses do estudo era de que o hemisfério direito, por

estar lesionado, levaria a alteração no controle e na correção online necessários durante

a execução da ação.

Ainda quanto às comparações das lesões à direita e esquerda, SABATÉ et al

(2004) investigaram a lateralização da programação motora durante tarefas de prática

imaginativa, também denominada de prática mental. Foram avaliados 29 sujeitos, sendo

10 pertencentes ao GC com idade entre 25 e 45 anos, 9 eram sujeitos pós-AVE com

idade entre 44 e 66 anos e 10 sujeitos controles com idade pareada aos pacientes (45 a

29

73 anos). A tarefa envolvia movimentos dos dedos da mão em uma sequência pré-

determinada, variando quanto à complexidade, sendo que antes de cada execução o

sujeito realizava uma tentativa com a prática mental. Notou-se que ao longo das

tentativas, tanto o GC quanto o GE melhoraram sua performance, tanto para o

movimento real quanto para o imaginado. Tanto para a tarefa real quanto para a

imaginativa, os sujeitos com LE apresentaram lentidão na velocidade da execução dos

movimentos reais com as duas mãos, enquanto que os sujeitos com LD apresentaram

os maiores déficits somente na mão contralateral (esquerda). Sugeriu-se, então, que a

dominância do hemisfério esquerdo ocorre para o planejamento, conforme outros

estudos já haviam relatado.

Em síntese, há uma considerável quantidade de estudos que investiga os

efeitos do lado da lesão encefálica no desempenho motor. A maioria deles aponta para

o fato de que os sujeitos com LE tendem a apresentar prejuízos no desempenho de

tarefas motoras, com aumento no tempo de execução dos movimentos, especialmente

nas tarefas de circuito aberto. Estes estudos apresentaram foco de análise ao nível do

controle motor e, por isso, as comparações entre grupos foram feitas em razão do

desempenho. Assim, uma vez que tais diferenças em relação ao lado da lesão foram

encontradas, pergunta- se qual o impacto da LD e da LE na aprendizagem motora?

Nesse sentido, faz-se necessário compreender o processo de aquisição de habilidades

motoras em função do lado da lesão, já que este é um princípio importante na

recuperação funcional dos pacientes pós-AVE.

Após um evento vascular podem haver mudanças no sistema a ponto de

modificar suas características e competências. Em função desta possibilidade de

modificação, optou-se por uma definição operacional que se refere à aprendizagem de

uma habilidade motora, sem fazer menção ao termo reaprendizagem. Isso porque,

apesar de haver grande contribuição das experiências pregressas na formação de um

repertório motor anterior ao evento vascular, não se sabe se os mesmos circuitos

formados previamente estarão aptos a ser utilizados e disponibilizados na contribuição

da aprendizagem de habilidades motoras após uma lesão.

30

2.4 Aprendizagem Motora

A aprendizagem motora refere-se às mudanças internas relativamente

permanentes na capacidade de realizar habilidades motoras, sendo que tais mudanças

ocorrem no sentido de garantir eficácia e são fruto da experiência e da prática

(SCHMIDT & LEE, 1999; MAGILL, 2000; SCHMIDT & WRISBERG, 2001; SHUMWAY-

COOK & WOOLLACOTT, 2003; TANI, FREUDENHEIM, MEIRA-JÚNIOR & CORRÊA,

2004).

FITTS e POSNER (1967) propõem três estágios para o processo de

aprendizagem motora. O primeiro, denominado de cognitivo, caracteriza-se por grande

quantidade de erros no desempenho, de forma associada à natureza grosseira dos

erros cometidos. Desta forma, o desempenho apresenta-se inconsistente e os sujeitos

não são capazes de corrigir seus erros. De acordo com o modelo, neste estágio, o

iniciante procura fundamentalmente compreender a tarefa. Assim, ele dá atenção a

dicas, eventos e respostas que, posteriormente, não serão necessários para

desempenhar a tarefa. No segundo estágio, denominado de associativo, o aprendiz

começa a desenvolver a capacidade de detecção e correção de erros. Nesse estágio, os

erros grosseiros do início da aprendizagem, como sequências de ações erradas e

respostas a estímulos errados, são gradualmente eliminados. Concomitantemente, há

padronização espaço-temporal das ações motoras e, em consequência, melhora do

desempenho. O estágio final ou autônomo caracteriza-se pela menor necessidade de

processamento de informações para a realização das habilidades, de forma que o

indivíduo passa a poder se engajar simultaneamente em uma segunda tarefa mesmo

que esta envolva demanda cognitiva. Nesse estágio, o desempenho é consistente e o

mecanismo de detecção e correção de erros está bem desenvolvido para a habilidade.

Deste modo, a aprendizagem motora inicia-se com a compreensão da tarefa (fase

cognitiva) e termina com a estabilização do comportamento (fase autônoma).

Por sua vez, ADAMS (1971) propôs que a aprendizagem motora ocorre em

dois estágios: verbal-motor e motor. O estágio verbal-motor consiste, essencialmente,

31

no fato de o aprendiz reproduzir verbal e/ou mentalmente as características compostas

na habilidade executada de forma a favorecer sua realização, sendo que no estágio

motor não há mais a necessidade desta reprodução verbal ou mental.

Neste contexto, à medida que o aprendiz passa por tais estágios ou fases do

processo de aprendizagem, espera-se que haja melhora do desempenho. Desta forma,

a aprendizagem pode ser inferida por meio do desempenho, sendo que sua melhora

pode ser observada pela melhora da consistência e da fluência no movimento,

diminuição do erro de execução, bem como diminuição no tempo total de movimento

para a realização da tarefa (MAGILL, 2000).

A proposição de ADAMS (1971), faz parte de uma teoria mais ampla de

aprendizagem motora denominada de Teoria do Circuito Fechado. A teoria de Circuito

Fechado (ADAMS, 1971) e, posteriormente, a teoria de Esquema (SCHMIDT, 1975)

foram propostas com o intuito de explicar o processo de aprendizagem motora.

Para ADAMS (1971), a aprendizagem ocorre mediante a formação de duas

estruturas chamadas de traço de memória e traço perceptivo. Ao praticar a habilidade, o

indivíduo recebe o feedback sensorial proveniente de seus movimentos e armazena

essa informação, formando uma referência para avaliar a correção de seus movimentos:

o traço perceptivo. A comparação entre o movimento desejado, contido no traço

perceptivo e o movimento realizado, captado pelos órgãos sensoriais, gera uma

discrepância (feedback negativo), que é progressivamente eliminada. Por sua vez, o

traço de memória está representado pelas condições do início do movimento, e ocorre

sob controle do circuito fechado de feedback. Desta forma, seriam explicadas as

mudanças observáveis no desempenho a partir das quais se pode inferir a ocorrência de

aprendizagem que implicaria em mudanças relativamente permanentes.

Metodologicamente, esta teoria resultou na utilização de testes de retenção (RET) após

a fase de aquisição (AQ) para testar a ocorrência de aprendizagem (ADAMS, 1987).

Mas esta teoria mostrou-se limitada para explicar a produção de movimentos

novos (problema da novidade) e, a partir do armazenamento de uma estrutura para

cada ação, incorreu no problema da provável superlotação da memória.

32

Já a Teoria de Esquema foi elaborada por SCHMIDT (1975) para explicar a

aprendizagem de movimentos discretos e dar conta das limitações da teoria de circuito

fechado. Assim como ADAMS (1971), SCHMIDT (1975) concebe a existência de dois

estados de memória (ou esquemas), descritos como: o esquema de lembrança e o

esquema de reconhecimento. A terminologia esquema refere-se a uma representação

abstrata, armazenada na memória. O esquema de reconhecimento armazena relações

entre informações sensoriais, condições iniciais e o resultado no ambiente, sendo

responsável pela avaliação do movimento. Já o esquema de lembrança armazena

relações entre parâmetros (como força, amplitude de movimento e velocidade),

resultados esperados no ambiente (distância a se arremessar um objeto, por exemplo) e

condições iniciais, além de ser responsável pelo fornecimento dos parâmetros ao

Programa Motor Generalizado (PMG) (SCHMIDT, 2003).

O PMG consiste na caracterização de um programa motor que não contém

especificações para a realização de cada movimento separadamente, mas uma regra

geral para uma classe de movimentos. Desta forma, o PMG é responsável pela

execução dos movimentos dentro de uma mesma classe de movimentos e, por meio da

aplicação de parâmetros provenientes do esquema de lembrança, é capaz de gerar

inúmeras variações de movimento. Assim, as especificações quanto a tempo, força e

grupos musculares a serem utilizadas na resposta motora podem ser ajustadas

especificamente para cada tarefa a ser executada, sendo que estas especificações e as

consequências sensoriais esperadas são determinadas por regras abstratas

(esquemas), fortalecidos por meio da prática (SCHMIDT, 2003).

De acordo com esta teoria, a aprendizagem consiste em atualização de

esquemas de reconhecimento e lembrança em cada movimento executado, de forma

que o executante possa produzir e corrigir movimentos nunca antes executados, desde

que pertençam à mesma categoria de movimentos. Neste contexto, a variabilidade e a

quantidade de prática constituem fatores que favorecem a aprendizagem motora,

porque proporcionam o fortalecimento dos esquemas, ou seja, a formação de um

conjunto de regras abstratas mais complexo (SCHMIDT, 1975; FREUDENHEIM, 1992;

33

MAGILL, 2000) e, consequentemente, beneficiam o desempenho em uma tarefa nunca

antes realizada (FREUDENHEIM, 1994).

A partir da proposição da Teoria de Esquema, passou a ser considerado

importante avaliar a capacidade de transferência do que foi adquirido após a prática e os

testes de transferência (TR) começaram a fazer parte do delineamento dos estudos,

após o teste de RET. Este teste permite observar a aprendizagem como um processo

que viabiliza a capacidade de transferir a habilidade adquirida, mesmo após

modificações impostas na tarefa, desde que os movimentos a serem executados

pertençam a uma mesma classe (SCHMIDT, 1975). Ou seja, quando um indivíduo

aprende uma nova habilidade adquire, portanto, um programa motor abstrato e amplo

que pode adaptar-se a uma série de diferentes contextos (MULDER, 1991; SHUMWAY-

COOK & WOOLLACOTT, 2003).

As teorias descritas acima (Circuito Fechado e Esquema) compartilham de

uma visão cognitiva do processo de aquisição de habilidades motoras. Mais

especificamente, que ao longo do processo de aprendizagem de habilidades motoras

um traço de memória torna-se suficientemente refinado (Teoria do Circuito Fechado) ou

que há fortalecimento de regras abstratas (esquemas), capazes de garantir

fornecimento de parâmetros precisos (Teoria de Esquema) para realização de uma

gama de tarefas, mesmo nunca antes praticadas, desde que pertençam à mesma classe

de movimentos. Nesse sentido, ambas apresentam explicação pautada em

representações mentais ao nível do SNC.

Ao admitir a participação de representações mentais subjacentes ao

aprendizado motor, duas questões importantes aparecem: qual a contribuição de cada

região do encéfalo no processo de aprendizado motor e como interpretar os padrões de

ativação cerebral os quais estão associados aos estágios iniciais e avançados da

aprendizagem em termos de circuitos neurais (HALSBAND & LANGE, 2006)?

34

2.4.1 Substratos neurais para a aprendizagem motora

CAREY, BHATT e NAGPAL (2005) afirmam que as mudanças observadas no

desempenho de uma habilidade motora podem refletir um processamento de

informações que induz modificações morfológicas no sistema nervoso e levam à

aquisição de uma habilidade. Embora tais modificações morfológicas ocorram em

diversas áreas cerebrais - que serão mencionadas neste capítulo – atualmente, muita

atenção tem sido dada ao cerebelo (BLACK, ISAACS, ANDERSON & ALCANTARA,

1990).

O cerebelo possui um importante papel nos ajustes de precisão de tarefas

manuais, especialmente quando há necessidade de controle temporal (SPENCER, IVRY

& ZELAZNIK, 2005). É destacado também seu papel no planejamento de movimentos

de precisão, sendo que esta função não é lateralizada, de forma a controlar os dois

membros, sem cruzamento de vias (FISHER, BOYD & WINSTEIN, 2006). Além disso,

há fortes evidências de que após um treinamento motor, para que haja consolidação da

memória e mudanças sinápticas no sistema, é necessária a atuação do córtex

cerebelar, sendo que a aquisição de uma habilidade visuo-motora exige a integridade do

cerebelo associadamente ao núcleo estriado (DOYON, GAUDREAU, LAFORCE,

CASTONGUAY, BÉDARD & BOUCHARD, 1997; KRAKAUER & SHADMEHR, 2006).

Assim, o cerebelo é ativado para que ocorra aprendizagem de novas habilidades e,

nesse sentido, pacientes com lesão cerebelar demonstram prejuízos na aprendizagem

implícita (IVRY, KEELE & DIENER, 1988; GOMEZ-BELDARRAIN, GARCIA-MONCO,

RUBIO & PASCUAL-LEONE, 1998; STOODLEY, HARRISON & STEIN, 2006).

As estruturas cerebelares são responsáveis, também, pelo processamento de

feedback usando informação visual e proprioceptiva e na detecção e correção de erro

relativo ao movimento executado. Por isso, a alta ativação destas áreas nos estágios

iniciais de aprendizado reflete a dependência de processamento de feedback. O

processamento de feedback no cerebelo envolve também a necessidade de

transformação visuo-motora (HALSBAND & LANGE, 2006).

35

KRAKAUER e SHADMEHR (2006) afirmam que após treinamento de

movimentos em experimentos que envolvem tarefas bimanuais, o cerebelo é o local de

armazenamento de modelos internos de longa duração. Neste sentido, o córtex

cerebelar é primordial para armazenamento inicial da memória motora podendo haver,

porém, migração da localização destes mapas internos com o tempo.

Em estudo com ratos, BLACK et al (1990) demonstraram que a

aprendizagem, de forma contrária ao exercício físico, é responsável pela sinaptogênese

no córtex cerebelar. Esta dissociação entre o fenômeno da aprendizagem com o nível

de atividade motora foi possível, pois foram determinados dois grupos de animais para o

experimento: um grupo foi submetido a uma tarefa com alta complexidade visuo-motora

e baixo nível de atividade motora, enquanto que o outro grupo foi submetido à atividade

física extensiva em esteira elétrica e mínima demanda de aprendizagem. Os resultados

apontaram que o primeiro grupo aumentou substancialmente o número de sinapses

cerebelares, enquanto que no grupo de atividade física extensiva houve angiogênese,

mas não ocorreu formação de novas sinapses.

Já em estudos em primatas, PLAUTZ, MILLIKEN e NUDO (2000) propuseram

que a aprendizagem é dependente da plasticidade cerebral durante o processo de

aquisição de uma habilidade motora que é influenciado diretamente pela natureza e

complexidade da tarefa. Tarefas com maiores demandas cognitivas necessitam de

maior processamento e, quando treinadas, induzem a maiores mudanças

neuroplásticas.

Estudos em humanos têm demonstrado, também, que a prática induz

padrões específicos de plasticidade no cerebelo, núcleos da base e no córtex motor,

incluindo sinaptogênese, potenciação sináptica e reorganização das representações de

movimentos (KARNI, MEYER, REY-HIPOLITO, JEZZARD, ADAMS, TURNER &

UNGERLEIDER, 1998; MEISTER, KRINGS, FOLTYS, BOROOJERDI, MÜLLER,

TÖPPER &THRON, 2005). A aprendizagem de uma habilidade motora, portanto, induz

a reorganização dos circuitos neurais no córtex motor que garantem a produção e o

refinamento de sequências de movimentos (ADKINS, BOYCHUK, REMPLE & KLEIM,

36

2006).

Especificamente, KARNI et al (1998) propõem que a quantidade de prática

influencia diretamente nas transformações plásticas ocorridas no sistema nervoso, bem

como nas representações neurais cerebrais. A prática pode determinar mudanças nos

processos neurais que perduram após seu término. Porém, mesmo uma pequena

quantidade de prática pode induzir mudanças na atividade cerebral que são

fundamentais para flagrarem os efeitos da consolidação da memória em longo prazo. A

aprendizagem de uma habilidade motora ocorre em duas fases distintas denominadas

pelos autores de “aprendizagem rápida” (imediata) e “aprendizagem lenta” (em longo

prazo). A aprendizagem imediata envolve processos de seleção e estabelecimento de

rotinas ótimas para o planejamento da habilidade. Em contrapartida, a aprendizagem em

longo prazo pode refletir, de fato, as modificações estruturais dos módulos motores

básicos.

A ativação de áreas pré-frontais é comumente relatada durante os estágios

iniciais da aprendizagem motora explícita a fim de garantir a capacidade de decisão e

seleção de movimentos e processamento atencional. O papel do córtex pré-frontal na

memória de trabalho explícita tem sido demonstrado sugerindo que o córtex pré-frontal é

uma área de armazenamento temporário de associações sensório-motoras para uso em

curto prazo (HALSBAND & LANGE, 2006).

A área motora pré-suplementar tem sido mostrada como envolvida no estágio

inicial da aprendizagem motora, mas não nos estágios tardios. Mais especificamente,

nesta área há uma região denominada de área pré-motora suplementar que é essencial

para os estágios iniciais da aprendizagem de habilidades complexas, sendo responsável

pelas associações visuo-motoras e pelo processo de atenção e memória de trabalho

(LEE & QUESSY, 2003; MEISTER et al, 2005; HALSBAND & LANGE, 2006).

Outra importante área que tem sido elucidada como fundamental para a

aprendizagem de uma habilidade motora (voluntária, bimanual ou sequencial) é a área

motora suplementar (MS). A função desta área é realizar uma atualização dos planos

motores e codificar, ordenadamente, as sequências de movimentos necessários (LEE &

37

QUESSY, 2003; MEISTER et al, 2005). É sabido que a ativação desta área aumenta

com a prática, tanto na aprendizagem explícita quanto implícita. É útil notar que a

ativação da área MS existe no hemisfério esquerdo não apenas quando se usa a mão

direita, mas também em tarefas treinando a mão esquerda ou com ambas as mãos

(GRAFTON, HAZELTINE & IVRY, 2002; HALSBAND & LANGE, 2006).

Ainda em relação aos substratos neurais relacionados à aprendizagem, outra

área que merece destaque é o córtex pré-motor lateral. Durante os estágios iniciais da

aprendizagem de uma habilidade motora, tem sido observada sua atividade

bilateralmente, provavelmente pela necessidade de processamento de feedback nos

estágios iniciais. Há indícios, também, de que a ativação desta área ocorra de forma

mais acentuada no lado direito porque reflete necessidade de processamento espacial,

o qual pode ser importante durante o aprendizado motor inicial. Desta forma, esta área

deve refletir a representação interna do mapeamento entre dicas espaciais e comandos

motores (HALSBAND & LANGE, 2006).

Já em relação ao córtex parietal, há evidências de que há um aumento na

ativação parietal no hemisfério direito nos estágios iniciais do aprendizado motor,

enquanto atividade mais intensa nos estágios avançados foi encontrada,

predominantemente, nas áreas parietais posteriores do hemisfério direito. Considerando

que o hemisfério direito do córtex parietal está predominantemente envolvido durante a

fase inicial da aprendizagem, o sítio esquerdo ou ambos os sítios são ativados na fase

tardia do aprendizado motor (HALSBAND & LANGE, 2006).

Por fim, em relação ao córtex motor primário, o aumento da ativação desta

área contralateralmente durante o treino de uma habilidade motora tem sido reportado.

Esta ativação pode ser associada ao aprendizado motor explícito, principalmente

quando a tarefa envolve modificações nos parâmetros da velocidade (HAZELTINE,

GRAFTON & IVRY, 1997; KARNI et al, 1998; HALSBAND & LANGE, 2006).

Em síntese, dado o papel central dos substratos neurais para a aprendizagem

de habilidades motoras e, sabendo-se que alguns destes substratos estão deficitários

em sujeitos com lesão encefálica, surge a importância de desenvolverem-se estudos de

38

aprendizagem motora especificamente com esta população. Concomitantemente,

considera-se também como importante justificativa para o estudo, o fato de que a

aprendizagem motora é a base dos programas de reabilitação destes pacientes

2.4.2 Estudos sobre aprendizagem motora de pacientes pós-lesão encefálica

A aprendizagem motora é a base da elaboração e implementação dos

programas de reabilitação dos pacientes acometidos por lesão encefálica. Porém, os

conhecimentos teórico-científicos a respeito são escassos, pois poucos estudos foram

desenvolvidos envolvendo o processo de aprendizagem de sujeitos com lesões

neurológicas (HANLON, 1996; CAURAUGH & KIM, 2003; PLATZ, DENZLER, KADEN &

MAURITZ, 1994).

HANLON (1996) e CAURAUGH e KIM (2003) investigaram o efeito das

diferentes estruturas de prática em tarefas funcionais classificadas como sendo de

predomínio motor (SCHMIDT & WRINSBERG, 2001). Ambos os estudos foram

desenvolvidos em pacientes com AVE, usando o membro superior hemiparético, ou

seja, o membro acometido. Em HANLON (1996), foram avaliados 24 sujeitos

hemiparéticos por AVE único e unilateral, divididos em três grupos: prática aleatória,

prática em blocos (Bs) e controle (sem prática). Nos dois testes de RET, 2o e 7o dias

após a prática, o grupo de prática aleatória apresentou melhor desempenho. O autor

concluiu que, em tarefas motoras funcionais, a estrutura de prática influencia no efeito

do tratamento de pacientes hemiparéticos por AVE.

Por sua vez, no estudo de CAURAUGH e KIM (2003) trinta e quatro sujeitos

hemiparéticos foram aleatorizados nos três grupos, a fim de praticar movimentos de

flexo-extensão de punho, extensão de cotovelo e abdução do ombro com o membro

superior acometido. Mas, diferentemente de HANLON (1996), foi detectada diferença na

fase de RET somente entre os grupos de prática variada (aleatória e em Bs) e o GC.

Salienta-se que foram realizados somente testes de RET neste delineamento.

39

Esses dois estudos foram realizados com o membro acometido, executando

tarefas com predomínio na demanda motora (SCHMIDT & WRISBERG, 2001). Nesse

sentido, independentemente da divergência dos resultados, eles não permitem inferir se

os efeitos foram consequência do processo de aprendizagem e/ou de aspectos

relacionados às limitações de controle efetor do membro acometido, já descritas na

literatura (MICHAELSEN, MAGDALON & LEVIN, 2009).

Para dissociar a capacidade de aprendizado dos déficits de controle motor do

membro contralateral, WINSTEIN et al (1999) desenvolveram um estudo com 40

sujeitos pós-AVE, de circulação unilateral anterior, utilizando o membro sadio e 40

sujeitos controles saudáveis. Todos os participantes praticaram uma tarefa discreta de

coordenação que envolvia preensão e alcance de alvo, sob uma entre duas condições

de feedback (mais e menos intenso). Independentemente do feedback, AVEs e

controles demonstraram aumento de acuidade e consistência com a prática durante a

fase de AQ e relativa permanência destes ganhos na RET. Assim, utilizando o membro

sadio, os autores concluíram que AVE unilateral em áreas sensório-motoras afeta o

controle e a execução de tarefas motoras, mas não o seu aprendizado. Porém, salienta-

se que não foram realizados testes de TR.

Por sua vez, na continuidade do estudo do processo de aprendizagem e de

possíveis fatores que o influenciam, BOYD e WINSTEIN (2001) desenvolveram um

estudo cujo objetivo foi comparar os efeitos da aprendizagem motora implícita, de uma

sequência de movimentos manuais e os efeitos da prática prolongada e do

conhecimento explícito antecipadamente à prática em um grupo de pacientes pós-AVE.

Foram avaliados 12 sujeitos pós-AVE crônicos em território de ACM, em uma tarefa de

tempo de reação seriado, com estímulo luminoso colorido. Foram realizados 24 Bs, de

forma al