REQUERIMENTO DE

MARQUE O SERVIO REQUERIDO ______ART E ACERVO TCNICO

[ ] Certido de Acervo Tcnico para registro de atestado

[ ] Atividade concluda[ ] Atividade em andamento[ ] Atestado complementar

[ ] Certido de Acervo Tcnico sem registro de atestado [ ] Certido de ART

[ ] Incluso ao Acervo Tcnico de atividade desenvolvida no Exterior

[ ] Incluso ao Acervo Tcnico de atividade desenvolvida no Pas

[ ] Exigncia Protocolo N

________________________

[ ] Outros

Dados do ProfissionalNome completoRNP CREA/UF Ttulo Profissionale-mail Telefone

Informaes relacionadas s ARTsRelacione as ARTs referentes ao servio solicitado: ______________________________________________________ ________ ______________________________________________________________

Perodo a ser certificado:

[ ] Todo Acervo ou Perodo: / / / /

Use o campo ao lado para descrever:1 - ARTs a serem certificadas:

Inclusive as ARTs referentes aos aditivos existentes

2 - ARTs dos servios subcontratadas, se houver: Exceto para itens Certido Positiva e Negativa de AR3 - Observao relativa ao servio outros

Declarao acerca do atestado

Eu, ___________________________________________________________________RG: ____ , CPF: _________________________ corroboro a veracidade das informaes do atestado emitido pelo contratante relativas descrio das atividades desenvolvidas para a [ ] execuo da obra ou [ ] prestao dos servios nele constantes e nas ARTs especificadas neste requerimento, bem como a [ ] existncia ou [ ] inexistncia de contratos de

subempreitada, sob as penas previstas por infrao ao art. 299(1) do Cdigo Penal, institudo pelo

Decreto-Lei n 2.484/1940, e ao art. 10, inciso I, alnea b(2), do Cdigo de tica Profissional, institudo pela Resoluo n 1.002/2002.

Nota 1: Falsidade ideolgica: omitir, emdocumento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Nota 2: No exerccio da profisso conduta vedada ao profissional prestar de m-f orientao, proposta, prescrio ou qualquer ato profissional que possa resultar em dano s pessoas ou a seus bens patrimoniais

_________________________ , ____ de ________________de ________ Local data

Informaes sobre a subempreitada:

Assinatura do responsvel tcnico

4Assinatura do requerente

Eu, abaixo assinado, declaro que as informaes prestadas so a expresso da verdade, termos em que peo deferimento.

__________________, ____ de _______________ de ______ Local data Assinatura do requerente

Documentao Obrigatria para Emisso de CAT com registro de atestado

Requerimento e declarao acerca do atestado devidamente preenchidos e assinados pelo profissional ou por seu procurador, com a apresentao da procurao original e cpia simples ou cpia autenticada, contendo firma reconhecida;

Atestado emitido pelo contratante, original e cpia, ou duas cpias autenticadas;Cpia de documento que apresente a anuncia da contratante original ou documentos hbeis que comprovem a efetiva participao do profissional na execuo da

obra ou prestao do servio, tais como trabalhos tcnicos, correspondncias, dirio de obras, ou documento equivalente, no caso em que a atividade desenvolvida houver sido subcontratada ou subempreitada;

Comprovante de quitao da respectiva taxa.

RG.020/03

CREA-GO

SERVIO PBLICO FEDERALCONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA

E AGRONOMIA DE GOIS

Para uso do Crea-GO:

Identificao do Atendente:

_________________________________________________________

Assinatura:______________________________________

Protocolo n:

____________________________________________________________

Observaes:_______________________________________

RG.020/03

CREA-GO

SERVIO PBLICO FEDERALCONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA

E AGRONOMIA DE GOIS