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1
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
AUDIÊNCIA PÚBLICA
CPI DOS PLANOS DE SAÚDE
02/10/03
2
A ANS tem por finalidade institucional promover
a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regular as operadoras
setoriais - inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores - e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no País.
Missão
3
Até 1997
1997
1999
2000
1998
Debates no Congresso
CDC (91)
Aprovação na Câmara
Foco: atividade econômica
Aprovação no Senado MP negociada
Focos: atividade econômica e assistência à saúde
Início da Vigência
MF/SUSEPMS/SAS/DESAS
ANSANS
4
Setor antes e depois da regulamentação
Atuação Controlada
• Autorização de funcionamento• Regras de operação uniformes (balanço, por exemplo)• Sujeitas à intervenção e liquidação• Exigência de reservas (garantias financeiras)
Atuação Controlada• Assistência integral à saúde obrigatória• Proibição da seleção de risco• Proibição da rescisão unilateral dos contratos• Definição e limitação das carências• Reajustes controlados• Proibição de limites de internação
Antes da Regulamentação Após a Regulamentação
Operadoras(empresas)
Assistência àSaúde e Acesso (produto)
Livre Atuação
• Legislação do tipo societário
Livre Atuação
• Livre definição da cobertura assistencial• Seleção de risco• Livre exclusão de usuários (rompimento de contratos)• Livre definição de carências• Livre definição de reajustes
5
Início da vigência da Lei 9.656/98
(1) De 1998 até agosto de 1999 - Órgão normativo de assistência à saúde.
6
Unificação da regulação e criação da ANS
(1) Setembro de 1999 em diante - Órgão inter-ministerial. Fixa as diretrizes da regulamentação.
Lei Medida Provisória
Marco legal
Operadora
ANS
2000
Lei 9.961/00
Regulamentação+
Ministério daSaúde
Órgão Regulador
Assistência àSaúde
ANS (RDC)
CONSU (1)
7
Modelo Decisório
Ministério da Saúde
CONSU
Min. Justiça (Presidente)Min. Saúde Min. Fazenda Min. Plan. e Orçamento
Câmara de Saúde Suplementar - CSS
Ouvidoria
ANS
Contrato de Gestão
8
Modelo Decisório
Fonte: ANS/MS. Dados até Set/2003
QuantidadeNº de
ReuniõesEntidades
Representadas
Câmara de Saúde Suplementar 32
Consultas Públicas 14
Câmaras Técnicas 9 52 14 a 20
Câmara de Saúde Suplementar, Consultas Públicas e Câmaras Técnicas, 2000 a 2003
9
Dimensões da Regulação
1. Cobertura Assistencial e Condições de Acesso
2. Condições de Ingresso, Operação e Saída do Setor
3. Regulação de Preço
4. Fiscalização Direta e Indireta
5. Comunicação e Informação
6. Ressarcimento ao SUS
10
Pontos de destaque na regulamentação:
• Registro de Produtos
• Rol de Procedimentos Médicos
• Rol de Procedimentos Odontológicos
• Regulamentação do acesso nos casos de
doenças e lesões preexistentes
Impacto sobre planos novos (contratados após a Lei 9.656/98)
1. Cobertura Assistencial e Condições de Acesso
11
2. Condições de Ingresso, Operação e Saída do Setor
• Registro de Operadoras
• Plano de Contas Padrão e publicação de balanços
• Garantias e Provisões Técnicas
• Regulamentação das Seguradoras Especializadas em Saúde
• Transferência de Carteira
Voluntária Compulsória Leilão
• Regimes Especiais
• Dir. Fiscal e Técnica, Liquidação Extra-Judicial e Falência
• Cancelamento de Registro
12Fonte: Cadastro de Operadoras/ANS - * Set. /2003
Número de Novos Registros de Operadoras e de Registros Cancelados
235
14317
1.264
23
319
123186
152157
2.639 2.722 2.708
2.3062.406
1.561
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003*
Ano
Nº
Novos Registros Registros Cancelados Operadoras com Registro
13
OperadorasProvisãoEstimada
2002-2007
Meta2002
Realizado2002
221 com mais de 20.000beneficiários
547.498 82.124 198.863
899 com menos de 20.000beneficiários
87.040 13.056 38.494
Total mercado 634.538 95.180 237.357
R$ mil
Evolução das Garantias Financeiras
Fonte: DIOPE/ANS
14Fonte: DIOPE/ANS
R$ mil
Provisão
Patrimônio Líquido
Abr /2003
1.090.429
1.558.042
Dez/2002
999.937
1.487.915
Dez/2001
755.410
997.654
Seguradoras Especializadas em Saúde
Evolução das Garantias Financeiras
15
3. Regulação de Preço
Regras para Reajuste das Mensalidades de Planos de Saúde
dias após sua aplicação
Planos I ndividuais
"antigos" e "novos"
Planos Coletivos
Há necessidade de autorização prévia de percentual de reajuste.O percentual é definido pela ANS
O reajuste é monitorado
antecedência mínima de 15 dias dadata de aplicação
Com Patrocinador
Deve ser comunicado à ANS até 30
Sem Patrocinador
Deve ser comunicado à ANS com
16
Comparação dos índices de reajuste definidos pela ANS com taxas de inflação medidas pela FGV (IGP-M) e pelo DIEESE
Fontes: DIPRO/ANS; FGV e DIEESE
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
ANS 5,4% 8,7% 9,4% 9,3% 32,8%
IGP-M/FGV 13,2% 10,4% 8,9% 33,0% 65,5%
ICV/DIEESE 7,9% 7,1% 9,7% 18,1% 42,8%
Mai/99 a Abr/00
Mai/00 a Abr/01
Mai/01 a Abr/02
Mai/02 a Abr 03
Acumulado 4 anos
17
4. Ações de Fiscalização
• Programa Cidadania Ativa / Denúncias ao Disque-ANS
• Representações Diretorias/ANS
• Programa Olho-Vivo / Fiscalização Pró-Ativa
• Sistema de Acompanhamento Econômico-Financeiro (DIOPS) / Plano de Recuperação
• Sistema de Informações sobre Produto (SIP)
• Monitoramento de Contratos / Termos de Compromisso (TCAC)
• Sistema de Informações do Cadastro de Beneficiários
• Regimes Especiais
• Ação por denúncia, representação ou programada
• Legislação externa (geral)• Mais visível > menos efetiva• Não recompõe o direito do
usuário
• Autonomia efetiva em todos os processos
• Instrumentos na esfera da ANS• Menos visível > mais efetiva• Estende os benefícios a todos
os usuários
Fiscalização Direta Fiscalização Indireta
18
4.1. Ações de Fiscalização Direta
Resultados 2000 2001 2002 2003 Total
Diligências 5.389 8.139 11.205 4.060 28.793
Processos 5.581 4.314 4.533 3.081 17.509
Autuações 3.275 2.029 2.612 691 8.607
Processos com penalidade 446 182 1.568 575 2.771
Fonte: DIFIS/ANS; dados até Maio/2003
Programa Cidadania Ativa (Denúncias)
Nota: Dados desagregados disponíveis até maio/2003. O total de processos com penalidades é de 3.018, até agosto/2003.
19Fonte: DIFIS/ANS
4.1. Ações de Fiscalização Direta Resultados do Programa Olho Vivo
Nº % Nº %
Autogestão 39 19,5 14 4,7
Cooperativa Médica 53 26,5 42 14,0
Medicina de Grupo 83 41,5 100 33,3
Seguradora 5 2,5 4 1,3
Outras 15 7,5 3 1,0
Total 195 97,5 163 54,3
Realizado até set. / 03Modalidade
Realizado 2002
53 14,8
95 26,5
183 51,1
9 2,5
18 5,0
358 71,6
Total
Nº %
20Fonte: DIOPE/ANS
Planos de Recuperação Aprovados
Até dez/ 2001
Até dez/ 2002
Até set/ 2003
Solicitados 102 108 115
1 - Apresentados 57 93 96
2 - Não-entregues e cancelados 1 12 15
3 - Em elaboração pelas operadoras 44 3 4
AUMENTO DE PATRIMÔNIO (R$ mil)
Total aportado (até set/2003) 180.058
Total do aporte programado 61.929
4.2. Ações de Fiscalização Indireta
21
Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC)
Fonte: ANS/MSNota. Dados de TCAC de Set/2003; total de beneficiários por operadora.N• de beneficiários em Ago/2003 = 37.584.663
Modelos Contratuais
Nº Ops.
Nº Benef.
Assinaram 71 8.004.131
Em análise 105 10.767.133
Total 176 18.771.264
22
Regime Operadoras
Direção Fiscal 97
Direção Técnica 8
Liquidação Extrajudicial 19
Falências Decretadas 5Regimes Encerrados 57
Operadoras em Regimes Especiais até agosto de 2003
Fonte: DIOPE/ANSOs dados se referem apenas às operadoras que passaram por esses regimese não ao número de regimes ocorridos
Regimes Especiais
23
• Disque ANS (0800 701 9656)
• Site ANS (www.ans.gov.br)
• Sistema de Informações sobre Reajustes
• Índice de Reclamações
• Regulamentação da Publicidade de Operadoras
• Sistemas de Arrecadação, Cadastro de Beneficiários,
Ressarcimento, DIOPS, SIP, Reajuste e Revisão
Técnica
• Atendimento às Operadoras
• Pesquisas e Oficinas/Fórum
5. Comunicação, Informação e Conhecimento
24
Disque ANS - Reclamações e Informações, 2001 - 2003
Demandas em 2001:
Reclamações - 1.785
Informações - 17.363
Demandas até agosto de 2003:
Reclamações - 5.355
Informações - 66.189
Reclamações7,5%
Solicitações de Informações
92,5%
Reclamações9,3%
Solicitações de Informações
90,7%
Fonte: Central de Atendimento/DIFIS/ANSDados de 2003 até agosto
25
Atendimentos do Disque ANS - Programa Cidadania Ativa.
% de Temas das Reclamações, 2001 - 2003
Fonte: Central de Atendimento/DIFIS/ANSDados de 2003 até agosto
5,1
1,4
1,1
9,0
7,8
6,9
11,5
16,5
40,7
6,0
1,0
1,5
11,1
8,3
8,1
11,4
24,3
28,3
10,3
1,1
2,0
6,1
6,5
6,6
13,3
15,9
38,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Outros
Carência
Urgência e Emergência
Operadoras e Planos de Saúde
Contrato e Regulamento
Doença ou Lesão Pré-existente
Cobertura Assistencial
Rede Prestadora
Aumento de Mensalidade
%
2001
2002
2003
26
Central de Atendimento às Operadoras
Fonte: DIOPE/ANS, Dados de 2003 até agostoNota: Inclui atendimentos por telefone e e-mail
2001 12.724
2002 20.902
2003 24.293
Número Total de Atendimentos, 2001 - 2003
27
• Atendimentos feitos pelo SUS com Cobertura
Contratual
• Valores superiores ao do SUS (Tabela TUNEP)
• Fundo Nacional de Saúde é ressarcido pelo valor SUS
• Diferença transferida ao prestador de serviços
6. Ressarcimento ao SUS
28
43,1%
12,6%
25,5%
18,8%
Repassados ao SUSPrestadores PúblicosPrestadores PrivadosPrestadoresUniversitários
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
Cobrados 11.845 79.281 139.680 179.089 219.883 225.107
Pagos 4.060 13.425 24.383 36.000 44.743 45.850
jul/01 dez/01 jul/02 dez/02 mai/03 set/03
Em R$ 1.000,00
Fonte: DIDES/ANS, Set/2003
Valores Cobrados e Pagos ao Ressarcimento ao SUS
Partilha dos valores
29
Grau de Satisfação com o Plano de Saúde
30
Evolução das Reclamações do PROCON-São Paulo, 1997 - 2002
AnoReclamações
Fundamentadas (Planos de Saúde)
Total de Reclamações
Fundamentadas (todos os setores)
% de Reclam.Planos de Saúde sobre Total de Reclamações
Variação
(1997 / 2002)- 43,7% 63,3% -
2002 1.394 21.926 6,4
1997 2.477 13.429 18,5
Fonte: PROCON/São Paulo
31Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, julho 2003
Nº Benef. % Variação
Evolução do Cadastro de Beneficiários. Número e Variação Percentual em Relação à Dezembro de 2000
32
1.803
508
279
162
97
54
29
15
7
2
0 500 1.000 1.500 2.000
Nº de Operadoras
10,7
20,9
30,0
40,2
50,2
60,2
70,0
80,0
90,0
100,0
% B
enef
iciá
rio
s
Fontes: Cadastro de Beneficiários/DIDES/ANS -Ago/2003; Cadastro de Operadoras/DIOPE/ANS - Set//2003
Beneficiários e Operadoras Registradas por Faixa Percentual Cumulativa de Beneficiários, 2003
33Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Ago/2003
Percentual de Beneficiários por Classificação de Operadoras
Filantropia3,6%
Cooperativa Odontológica
3,2%
Medicina de Grupo33,2%
Cooperativa Médica24,3%
Autogestão14,8%
Seguradora Especializada em
Saúde13,7%
Administradora0,0%
Odontologia de Grupo7,2%
34
2001
Planos antes da Lei
9.656/9869,9%
Planos após a Lei
9.656/9830,1%
2003
Proporção de Beneficiários por Época de Contratação de Planos de Saúde
Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003
Planos após à Lei
9.656/98
39,5%
Planos antes da Lei 9.656/98
60,5%
9
Coletivo66,3%
Individual33,7%
2001 2003
Distribuição dos Beneficiários em Planos com Vigência após a Lei 9.656/98, por Tipo de Contratação
Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003Nota: Foram considerados beneficiários em planos contratados após a Lei 9.656/98
Individual
27,4%
Coletivo
72,6%
36
2001 2003
Distribuição do Grau de Cobertura de Planos de Saúde por Estado
Fontes: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003; População - IBGE
37
• Repactuação da relação Operadoras x Prestadores
(Hospitais, Clínicas e Laboratórios, Médicos);
• Mobilidade (“Portabilidade da carência”);
• Resseguro/Co-seguro;
• Integração ao SUS: ressarcimento, incorporação
tecnológica;
• Assistência Farmacêutica;
• Garantir continuidade de atendimento;
• Segurança Jurídica e regulatória.
Desafios da Regulação - Estruturais
38
• Agilizar a aplicação e cobrança de multas;
• Coibir falsos planos de saúde - cartões-desconto;
• Coibir operadoras clandestinas.
Desafios da Regulação - Conjunturais
39
Impactos da decisão do STF - Revisão da
legislação e da regulamentação:
1. Novos instrumentos de proteção ao usuário
de planos antigos
2. Garantir a possibilidade de migração para
planos regulados
Desafio Emergencial
40
Planos individuais/familiares:
Nº beneficiários = 9.067.675
a) limites de consultas e interrupção de internação, inclusive em UTI
b) rompimento unilateral do contrato
c) controle de reajuste e revisões
Planos coletivos:
Nº beneficiários = 13.732.764
a) limites de consulta e interrupção de internação, inclusive em UTI
Fonte: Cadastro de Beneficiários/DIDES/ANS - Jun/2003Nota: Projeção de dados para planos anteriores à lei 9.656/98
A ADI atinge o Art. 35-E da Lei 9.656/98, para os contratos antigos, com as seguintes implicações
Anterior à Lei 9.656Individual24,7%
Anterior à Lei 9.656Coletivo
37,4%
Posterior à Lei 9.656 -
Individual10,4%
Posterior à Lei 9.656Coletivo27,6%
41
FIM DA APRESENTAÇÃO