LEI COMPLEMENTAR Nº 207, DE 17 DE MARÇO DE 2017

CRIA O DEPARTAMENTO DE PERÍCIA E MEDICINA DO TRABALHO DO MUNICÍPIO DE BARRA VELHA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.

O Prefeito do Município de Barra Velha, Estado de Santa Catarina, no uso de suas atribuições legais, faz saber a todos os habitantes do Município que a Câmara de Vereadores aprovou e ele sanciona a seguinte Lei Complementar:

Capítulo I

DA FINALIDADE

Art. 1º Fica criado o Departamento de Perícia e Medicina do Trabalho do Município de Barra Velha, diretamente subordinado à Secretaria de Administração.

Art. 2º São partes integrantes do Departamento de Perícia e Medicina do Trabalho:

I - Os Médicos do Trabalho;

II - A Junta Médica Oficial do Município de Barra Velha.

Art. 3º A Junta Médica Oficial do Município de Barra Velha, denominada JUNTA MÉDICA, tem como função proceder à avaliação, inspeção, perícia médica e outros procedimentos assemelhados nos servidores públicos municipais em atividade, aposentados, pensionistas, efetivos, comissionados ou de caráter temporário, com emissão dos respectivos laudos e pareceres técnicos, inclusive nos casos de posse em cargo público, readaptação, reavaliações de aposentadoria por invalidez, reversão de readaptação, aproveitamento, licença por motivo de doença em pessoa da família, aposentadoria por invalidez, auxílio-doença, salário-maternidade, concessão de benefícios à dependentes incapazes, avaliações para fins de isenção de imposto de renda.

Parágrafo único. O laudo médico é fundamental na concessão de benefícios como licenças e aposentadorias.

Capítulo II

DA COMPOSIÇÃO DA JUNTA MÉDICA

Art. 4º A Junta Médica será composta por 03 (três) profissionais, sendo eles

Médicos Servidores Públicos, efetivos ou não, estáveis ou não, do quadro funcional da Administração Direta ou Indireta Municipal, dentre eles, obrigatoriamente 01 (um) médico do trabalho, nomeados e destituídos por Portaria do chefe do poder executivo municipal, com validade de 03 (três) anos, podendo ser renovada por mais 03 (três) anos com renovação de pelo menos 1/3 de seus membros.

§ 1° Os integrantes da Junta Médica receberão a denominação de Presidente e Membros.

§ 2º Não existindo nos quadros de médico do Município um Médico do Trabalho, deverá o Município providenciar a realização de concurso público para este fim.

§ 3º Até que a hipótese do caput do artigo 4° se concretize, a Junta Médica será formada por 3 (três) médicos de qualquer especialidade médica.

Art. 5º Em se tratando de solicitação da Junta Médica para inclusão de Médico Especialista no julgamento de casos específicos, o Presidente da Junta Médica adotará medida administrativa visando à integração do profissional à equipe, para casos específicos onde poderá resultar em aposentadoria por invalidez.

§ 1º A indicação de médico especialista poderá recair sobre qualquer profissional habilitado.

§ 2º O especialista indicado receberá, a título de gratificação por participar da Junta Médica, o valor de 01 a06 (seis) UFM’s(Unidade Fiscal Municipal) por laudo.

I - O valor será delimitado pelo Presidente da Junta Médica, levando em consideração a especialização, a competência do profissional e o zelo na realização da perícia.

II - As despesas decorrentes da convocação de Médico especialista para compor a Junta Médica correrão por conta de dotações próprias dos orçamentos do Município, suplementadas se necessário.

§ 3º O Especialista convidado a participar de caso específico, podendo ser servidor ou não, não será considerado integrante da Junta Médica, não sendo devida a gratificação de membro, somente a gratificação do § 2º do art. 5º desta lei.

Capítulo III

DA GRATIFICAÇÃO DOS INTEGRANTES DA JUNTA MÉDICA

Art. 6º Os integrantes da Junta Médica receberão a título de gratificação o valor de 20 (vinte) UFM’s/mês.

Art. 7º A gratificação de que trata o Art. 6º é de caráter temporário e não incidirá sobre verbas incorporadas, triênios ou qualquer outra forma de remuneração que o profissional perceba.

Art. 8º Sobre a gratificação não incidirá contribuição previdenciária ao Instituto de Previdência do Município de Barra Velha - IPREVE, não gerando reflexo da mesma nos benefícios previdenciários do âmbito municipal.

Capítulo IV

DA COMPETÊNCIA

Art. 9º Compete ao(s) Médico(s) do Trabalho desempenhar suas funções conforme legislação específica federal, além das seguintes competências:

a) Conceder licença médica, nos termos da legislação municipal;

Parágrafo único. Os casos que não forem da competência dos Médicos do Trabalho serão remetidos à Junta Médica Oficial do Município.

Art. 10 Atribui-se à Junta Médica de Barra Velha as seguintes competências:

a) Realizar perícias médicas em casos complexos, que não sejam da competência dos médicos do trabalho;

b) Homologar ou não atestados médicos particulares que recomendem o afastamento para tratamento da própria saúde por período superior a 15 (quinze) dias;.

c) Realizar exame médico,quando requisitado parecer de junta médica, por determinação judicial e comparecer à audiência e perícias judiciais sempre que requisitado comparecimento da Junta Médica pela Procuradoria Geral do Município e/ou pela Procuradoria do IPREVE;

d) Analisar os casos em que a Secretaria de Administração entender necessário, a participação da Junta Médica, para o esclarecimento de fatos relacionados aos servidores públicos municipais;

e) Atestar e emitir Parecer em casos de pedido de invalidez para fins de aposentadoria;

f) Emitir laudo sobre o estado de saúde dos servidores públicos municipais nos casos e para os fins previstos em lei;

g) Registrar no prontuário do servidor o relatório das condições de saúde que subsidiam a Junta Médica, bem como a determinação por ela tomada;

h) Encaminhar o laudo pericial de requerimento de licença médica, nos casos de competência da Junta Médica, à Diretoria de Recursos Humanos, sem, no entanto, identificar a causa do afastamento, salvo quando se tratar de lesões produzidas por acidente em serviço, doença profissional ou qualquer outra especificada na legislação pertinente à matéria;

i) Encaminhar o servidor para readaptação quando não for caso de incapacidade permanente para o trabalho.

Capítulo V

DO FUNCIONAMENTO

Art. 11 O Departamento de Perícia e Medicina do Trabalho do Município de Barra Velha funcionará de forma permanente.

§ 1º Caso o servidor esteja hospitalizado ou impossibilitado de locomover-se, o Médico Perito ou a Junta Médica, conforme o caso poderá deslocar-se ao local onde o servidor estiver;

§ 2º O membro da Junta Médica deverá marcar data de reavaliação do servidor ao término da licença, quando a mesma poderá ser cassada ou prorrogada, ou, ainda, indicada à aposentadoria;

§ 3º Caso o servidor não compareça à Perícia Médica ou Junta Médica, conforme o caso, na data estabelecida para ser reexaminado com vistas à prorrogação, acontecerá à cessação de sua licença ou suspensão do pagamento de sua aposentadoria;

§ 4º A Secretaria de Administração comunicará o servidor sobre a nova data e horário do exame.

§ 5° A Junta Médica informará à Secretaria de Administração a ausência do servidor,

§ 6°A ausência do servidor no retorno acarretará na cassação do benefício.

Capítulo VI

DO PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DO MÉDICO PERITO

Art. 12 Caberá Pedido de ‘Reconsideração da Decisão do Médico Perito’ à Junta Médica Oficial, sem efeito suspensivo, quando o servidor não concordar com o resultado do laudo emitido por Médico Perito, no prazo de 05 (cinco) dias, contado da ciência do ato, que se dará por publicação em mural, da Secretaria de Administração, na sede da prefeitura;

§ 1º Recebido o ‘Pedido de Reconsideração da Decisão do Médico Perito’, a Junta Médica Oficial agendará nova perícia e comunicará o interessado da data e hora.

§ 2° Da decisão do ‘Pedido de Reconsideração da Decisão do Médico Perito’, emitido pela Junta Médica Oficial, não caberá recurso.

Capítulo VII

DO RECURSO DA DECISÃO DA JUNTA MÉDICA

Art. 13 Da decisão da Junta Médica que for contrário às intenções do servidor, caberá “Recurso da Decisão da Junta Médica”, exceto do julgamento de “Pedido de Reconsideração da Decisão do Médico Perito”, por força do disposto no § 2°, do artigo anterior, no prazo de 05 (cinco) dias, contados da ciência que se dará na mesma forma do artigo anterior, devendo o Recurso obrigatoriamente, sob pena de não ser conhecido, ser fundamentado com laudo particular que seja divergente as conclusões da junta médica.

§ 1° O Recurso será encaminhado à Junta Médica, que será ampliada para 05 (cinco) integrantes, quais sejam: os médicos integrantes da Junta Médica Oficial, o médico especialista nomeado na forma do artigo 5° e o médico assistente do servidor.

§ 2º Recebido o Recurso, a Junta Médica Oficial agendará nova perícia e comunicará o interessado da data e hora.

§ 3° O Recurso previsto neste artigo, será necessariamente avaliado por todos os integrantes da Junta Médica, com a participação do médico especialista, na forma do disposto no art. 5º e do médico assistente do servidor.

§ 4° Para decisão do Recurso, o voto do especialista servirá de desempate, valendo o voto da Junta Médica como 01 (um) voto, o do médico assistente do servidor como 01 (um) voto e o do médico especialista como 01 (um) voto.

§ 5° Não comparecendo o Médico Assistente do Servidor a perícia, o voto do mesmo será pela manutenção de seu laudo particular, não cabendo designação de nova data.

§ 6º Do parecer final do “Recurso da Decisão da Junta Médica”, que for contrário às intenções do servidor, não cabe mais recurso.

DISPOSIÇÕES GERAIS E FINAIS

Art. 14 A licença médica para acompanhar pessoa da família somente poderá ser deferida se a assistência direta do servidor for indispensável e não puder ser prestada simultaneamente com o exercício do cargo.

Art. 15 No caso de o servidor sentir-se em condições de retorno às atividades antes do prazo determinado será realizado nova perícia para atestar sua capacidade laborativa.

§ 1º Caso o Médico Perito ou a Junta Médica, conforme o caso, conclua ter cessado a incapacidade temporária para o trabalho, deverá fixar prazo para o servidor reassumir suas funções, bem como informar imediatamente à Secretaria de Administração.

§ 2º Constatado que o(a) servidor(a) continua incapacitado para o trabalho, deverá permanecer afastado conforme determinação do laudo pericial.

Art. 16 Realizada a perícia pelo Médico Perito ou pela Junta Médica, o resumo do laudo pericial será encaminhando à Diretoria de Recursos Humanos para registro e demais providências.

Parágrafo único. Quando a Junta Médica Oficial recomendar pela aposentadoria por invalidez, deverá encaminhar o resumo do laudo pericial ao IPREVE.

Art. 17 A licença concedida dentro de 60 (sessenta) dias do término da outra de mesma espécie (CID - Código Internacional de Doenças) será considerada como prorrogação da primeira.

Art. 18 O Atestado ou Laudo, passado por médico ou Junta Médica particular, ou médico do sistema público não integrante do departamento de perícia e medicina do trabalho do Município de Barra Velha, com prazo superior a 03 (três) dias no caso dos servidores efetivos, somente produzirá efeitos após a sua homologação pelo médico do trabalho ou pela Junta Médica Oficial do Município, conforme a competência.

§ 1° No caso de servidores temporários, o prazo do caput fica estabelecido como sendo, o de superior há 02 (dois) dias.

§ 2° O segundo Atestado ou Laudos dos servidores, efetivos ou temporários, na forma do caput, no prazo de 60 dias contados da cessação do último Atestado ou Laudo, somente produzirá efeito quando homologados pelo médico do trabalho ou pela Junta Médica Oficial do Município, independente do prazo de licença médica.

§ 3° Não havendo homologação o servidor público reassumirá o cargo, sendo consideradas como faltas injustificadas os dias que alegou doença.

Art. 19 A presença de uma doença não implica obrigatoriamente a concessão de benefício, devendo ser constatada, necessariamente, a incapacidade laborativa.

Art. 20 O segurado aposentado por invalidez permanente e o dependente inválido que não se submeterem ao exame de avaliação médica bienal terão seus benefícios suspensos até a realização do exame.

Art. 21 A observância do disposto nesta Lei constitui dever do Servidor, levando o seu descumprimento à aplicação das sanções disciplinares previstas no Estatuto dos Servidores Públicos de Barra Velha, Lei Complementar n° 120, de 11 de novembro de 2011, na Lei Complementar 125, de 01 de dezembro de 2011, conforme o caso.

Art. 22 Aplica-se o disposto na presente lei complementar à Administração Direta e Indireta do Poder Executivo e Legislativo.

Art. 23 O funcionamento da junta será regulamentado por Decreto do Poder Executivo Municipal.

Art. 24 Os Anexos I a XI são partes integrantes desta Lei Complementar.

Art. 25 Esta lei complementar entra em vigor na data da sua publicação.

REGISTRE-SE, PUBLIQUE-SE, CUMPRA-SE.

Barra Velha, 17 de março de 2017.

VALTER MARINO ZIMMERMANN

Prefeito Municipal

ANEXO I DA LEI COMPLEMENTAR N º 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

REQUERIMENTO DE PERÍCIA MÉDICA

Nome do Servidor: Matrícula: Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Endereço: Cargo ou Função: Telefone: Unidade de Lotação: Subunidade de Lotação: Quadro: Regime Jurídico:

Finalidade da Perícia: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Descrição Resumida das Atividades Desenvolvidas: _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ Local e Data: ________________________________________________________________________ Responsável pelas informações:

______________________________ Diretor de Departamento

ANEXO II DA LEI COMPLEMENTAR N º 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

QUESITOS DA JUNTA MÉDICA1 – Está, o examinado, incapacitado para o trabalho? ( ) Sim ( ) Não 2 – Em caso de resposta afirmativa: A) A incapacidade para o trabalho é: ( ) Parcial ( ) Total B) É suscetível de recuperação para a mesma função? ( ) Sim ( ) Não C) É suscetível de reabilitação para outra função? ( ) Sim ( ) Não 3 – Qual a data provável de cessação da incapacidade? ______/______/_______ 4 – A incapacidade decorre de Acidente de Trabalho? ( ) Sim ( ) Não 5 – A incapacidade decorre de Moléstia Profissional? ( ) Sim ( ) Não 6 – Trata-se de invalidez permanente? ( ) Sim ( ) Não Relatório: 01. Causa da Invalidez (CID): ____________________________________________ 02. Origem da Doença: __________________________________________________ 03. Tipo da Doença: ____________________________________________________ 04. Data Provável de Início da Enfermidade: ___/____/_____ 05. CID Predominante: __________________________________________________ 06. Diagnóstico Final: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________

PARECER CONCLUSIVO DA JUNTA MÉDICAA Junta Médica emite Parecer no sentido de: ( ) Indeferir a licença ( ) Licença para tratamento: ____ dias, a partir de ___/____/____. ( ) Readaptação funcional ( ) Aposentadoria ( ) Licença por doença em pessoa da família: ____ dias, a partir de ___/____/_____.

Barra Velha/SC, _________/________/_________.

Nome, carimbo c/ CRM, assinatura dos profissionais médicos: __________________________ Dr.(a) _______________________ Dr.(a) __________________________ Dr.(a) Ciente do servidor _____________________________ Matrícula n° _____________________________

ANEXO III DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

LAUDO DA PERÍCIA MÉDICA

Identificação do(a) Servidor(a)

Nome: .............. .........................................................Lotação: Secretaria ................................................................

Data de Admissão: .....................................Cargo: .............................................................................................Data de nascimento: .................................... Idade: ........ anos Sexo: ..................................................... Identidade: ...................................................CPF: .....................................................MatrÍcula: ...........................

D.A.T. (Data de afastamento do trabalho):_____________________________D.I.D. (Data de início da doença): _______________________________________D.I.I . (Data de início da incapacidade): ____________________________________

Causa do Afastamento do Trabalho:

Altura:__________________________Peso:___________________________PA: ______________________________________________________Mucosas: ____________________________________________________________Atitude:

História Mórbida Pregressa : (HMP)

História da Doença Atual (HDA)

Exames apresentados e/ou solicitados:1- 2-

Barra Velha, .... de ............... de ................................................

Dr. CRM

Presidente/Membro da Junta Médica Oficial do Município

ANEXO IV DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

DIAGNÓSTICO: CID

AVALIAÇÃO PATOLÓGICA

A patologia diagnosticada é decorrente de:

“Acometimento das seguintes doenças ou afecções, especificadas pelo Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que confira especialidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado : tuberculose ativa , hanseníase, alienaçãomental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante , nefropatia grave , estado avançado de doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida – AIDS, ou contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada , entre outras doenças graves, contagiosas ou incuráveis , especializadas em Lei Federal “. SIM /NÃO.

“Acidente em serviço ou moléstia profissional “- SIM / NÃO

“Acidente de qualquer natureza ou causa” § 1º “ entende-se como acidente de qualquer natureza ou causa aquele de origem traumática e por exposição a agentes exógenos ( físicos, químicos e biológicos), que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a perda ou a redução permanente da capacidade laborativa ” . SIM / NÃO.

CONCLUSÃO MÉDICA PERICIAL

Barra Velha, ...de .......... ..................................de ..........................

Dr. CRM

Presidente/Membro da Junta Médica Oficial do Município

ANEXO V DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

ATESTADO DE INCAPACIDADE TOTAL E DEFINITIVA PARA O SERVIÇO PÚBLICO

Atestamos, para fins de concessão de aposentadoria por invalidez do IPREVE, que o (a) servidor(a) ..............., matrícula nº........... lotado(a) no(a) Secretaria ......................................................., ocupante do cargo de ..............está incapacitado(a) total e definitivamente para o serviço público, conforme Laudo Médico expedido por este perito em _______/_____/_______ com CID_____________________.

Barra Velha, ........ de .......................................... de .............................

DR. CRM

Presidente/Membro da Junta Médica Oficial do Município

ANEXO VI DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

DECLARAÇÃO

Eu, ..................., brasileiro, médico, portador do CRM nº..... , inscrito no CPF sob o n.º ............ , residente e domiciliado na Rua ............, nº......., na cidade de............., declaro para os devidos fins que não possuo vínculo de nenhuma natureza com o(a) segurado(a) ........................, o(a) qual estou peritando para Prefeitura Municipal de Barra Velha.

Por se tratar da verdade, firmo a presente.

Barra Velha, ... de ......................................... de .........................

Dr. CRM

Presidente/Membro da Junta Médica Oficial do Município

ANEXO VII DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

Eu, ..................., brasileiro, médico do trabalho, portador do CRM nº..... , inscrito no CPF sob o n.º ............ , residente e domiciliado na Rua ............, nº......., na cidade de............., encaminho o presente caso à Junta Médica Oficial do Município para deliberação de seus membros.

Por se tratar da verdade, firmo a presente.

Barra Velha, ..... de ............. de 201.....

(Assinatura)(nome)CRM

Médico do Trabalho

ANEXO VIII DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

Eu, ..................., brasileiro, Presidente da Junta Médica Oficial do Município, em atenção ao art. 5º § 2º da Lei Complementar nº XXX/2017, solicito que seja realizado o pagamento de ( ) (1-6) UFM (Unidade Fiscal do Município) ao Médico Especialista XXX que participou da Junta Médica na condição de Membro da perícia do(a) servidor(a): ........ .

Dados bancários do especialista para pagamento:

Segue em anexo documentos comprobatórios da perícia realizada.

Por se tratar da verdade, firmo o presente.

Barra Velha, ..... de ............. de 201.....

(Assinatura)(nome)CRM

Presidente da Junta Médica

ANEXO IX DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

LAUDO MÉDICO OFICIAL CIRCUNSTANCIADO N° XXX/201X

Data da Realização da Avaliação: Local da realização da Avaliação:

I – IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR

Nome do Servidor:Matrícula Funcional: Cargo: Sexo: () M () F Órgão de Lotação:CPF: RG: PASEP: Data de Nascimento: Idade: Estado Civil:

Endereço: Rua: Bairro: Cidade: Barra Velha CEP: 88390-000

II – IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE

Órgão Solicitante: Instituto de Previdência dos Servidores do Município de Barra Velha - SCCNPJ:

III – DADOS DO MÉDICO OFICIAL CONTRATADO

Pericia nº Data: Nome do Médico Perito: CRM/SC:

IV – DOCUMENTOS ANEXOS À PERÍCIA

Relatório das Atividades Funcionais do Servidor: ( ) Sim ( ) NãoProcesso de Readaptação: ( ) Sim ( ) Não

Processo de Acidente de Trabalho ( ) Sim ( ) Não

Outros:

Nome do Servidor:Matrícula Funcional: Cargo:

PARECER MÉDICO

Pelo retorno do servidor às suas atividades funcionais: Pela concessão de Licença para Tratamento de Saúde, com fundamento no art. 39 da LC 099/2011, pelo período de ...Comparecer na Junta Médica Oficial para exame médico, na data de ... conforme NR 7. Pela realização de Processo de Readaptação Funcional, observadas as disposições do art. 39 e art.40 da LC 099/2011, podendo o servidor realizar as atividades contidas no item VI deste Laudo.Pela concessão de Aposentadoria por Invalidez, em caráter proporcional, tendo em vista que a patologia apurada nos termos do item VII deste Laudo provoca incapacidade funcional, porem não está estabelecida na legislação municipal como dentre àquelas doenças graves, incuráveis ou contagiosas, não é moléstia profissional e não é decorrente de acidente em serviço. Pela concessão de Aposentadoria por Invalidez, em caráter integral, tendo em vista que a patologia apurada nos termos do item VII deste Laudo provoca incapacidade funcional, e está estabelecida na legislação municipal como dentre àquelas doenças graves, incuráveis ou contagiosas.Pela concessão de Aposentadoria por Invalidez, em caráter integral, tendo em vista que a patologia apurada nos termos do item VII deste Laudo provoca incapacidade funcional, e tem

natureza de moléstia profissional.Pela concessão de Aposentadoria por Invalidez, em caráter integral, tendo em vista que a patologia apurada nos termos do item VII deste Laudo provoca incapacidade funcional, e é advinda de acidente em serviço.

Data:

_______________________________MEDICO DO TRABALHO

CRM/SC

ANEXO X DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DO MÉDICO PERITO

Nome do Servidor: Matrícula: Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Endereço: Cargo ou Função: Telefone: Unidade de Lotação: Subunidade de Lotação: Quadro: Regime Jurídico:

Razões do Recurso: ________________________________________________________________________

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Local e Data: ________________________________________________________________________

______________________________ Ass. Funcionário

ANEXO XI DA LEI COMPLEMENTAR Nº 207 DE 17 DE MARÇO DE 2017

RECURSO DA DECISÃO DA JUNTA MÉDICA

Nome do Servidor: Matrícula: Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: Endereço: Cargo ou Função: Telefone: Unidade de Lotação: Subunidade de Lotação: Quadro: Regime Jurídico: Médico Assistente: Telefone do Médico Assistente:Endereço (médico): CRM/SC:

Razões do Recurso: ________________________________________________________________________

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Local e Data: ________________________________________________________________________

______________________________ Ass. Funcionário