Programa de Educação Continuada 3

Programa de Educação Continuada4

Glicose 102 mg/dL TGP 23 U/L

HbA1c 6,1% TGO 31 U/L

Colesterol 115 mg/dL Creatinina 1,1 mg/dL

Triglicérides 130 mg/dL TSH1,9 mU/L

(normal até 4,0)

HDL-colesterol 43 mg/dL T4 livre1,1 ng/dL

(normal de 0,7 a 1,8)

LDL-colesterol 46 mg/dL CPK 58 U/L

Lp(a) 36 mg/dLÁcido úrico

3,7 mg/dL

Glicose 136 mg/dL TGP 25U/L

HbA1c 6,6% TGO 27 U/L

Colesterol 184 mg/dL Creatinina 1,0 mg/dL

Triglicérides 140 mg/dL TSH2,1 mU/L

(normal até 4,0)

HDL-colesterol 44 mg/dL T4 livre1,2 ng/dL

(normal de 0,7 a 1,8)

LDL-colesterol 112 mg/dL CPK 47 U/L

Lp(a) 55 mg/dL Ácido úrico 3,8 mg/dL

Programa de Educação Continuada 5

Tabela 1. LDL baixo e eventos adversos estudo PROVE-IT4. Tabela adaptada de Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, Ray KK, Pfeffer MA, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1411-1416.

LDL-C atingido (mg/dL)

Medidas de segurança >80-100 >60-80 >40-60 <40 p Tendência

Efeitos adversos (EA) musculares MialgiaMiositeCK>3xLSNCK>10xLSNRabdomiólise

6,40,42,300

4,30,60,700

6,20,61,90,30

5,70

1,000

0,750,640,180,451,0

Efeitos adversos hepáticosALT> 3xLSNDescontinuação do fármaco

3,22,0

3,02,6

3,22,4

2,61,6

0,980,83

OutrosAVC hemorrágicoEfeito adverso na rotinaSuicídio/morte traumáticaDescontinuação fármaco por qualquer EA

0,40,40

10,2

0,20,90

9,4

000

9,8

000

9,8

0,120,481,0

0,99

Medidas e eficáciaMorteMorte DACInfarto do MiocádioQQ AVCComposto Primário

1,10,51,00,826,1

1,40,50,70,9

22,2

0,50,00,61,6

20,4

0,50,00,61,6

20,4

0,590,06

0,0090,320,10

Adaptado de Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, Ray KK, Pfeffer MA, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1411-1416.

0 1 2Menor melhor

LD

L-C

atin

gido

(mg/

dL)

Razão de risco

> 80 - 100 n = 256

n = 576

n = 631

n = 193

Referência

0,80 (0,59, 1,07)

0,67 (0,50, 0,92)

0,61 (0,40, 0,91)

>60 - 80

>40 - 60

< 40

Maior melhor

Desfecho morte DAC, IM não fatal, isquemia recorrente, revascularização

Adaptado de Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81.

50%

40%

30%

20%

10%

0 0,25 0,50 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,0

A to Z

Red

ução

de

even

tos

CV

mai

ores

*

SEARCH

PROVET - ITIDEAL

TNTLIPS

PROSPER

Redução LDL-C mmol/L

ASPENLIPID

CARE HPS

4 S

WOSCOPS

ASCOT-LLA

JUPITER

ALLHAT-LLT

Figura 2. Razão de risco dos desfechos primários comparado com o LDL-C atingido < 100 mg/dL - subestudo PROVE-IT (TIMI 22)*4.*Ajustado para idade, sexo, LDL-C basal, DM, infarto prévio.

Figura 1. Correlação entre redução absoluta no LDL-C e redução relativa nos eventos CV dos estudos clínicos randomizados*3.*Definido como morte coronária, IM não fatal e internação cardíaca com RM ou AVC.

cardiovasculares (morte, infarto, acidente vascular cerebral, isquemia recorrente, necessidade de revascu-larização) sem diferenças significativas nos parâmetros de segurança, incluindo músculo, fígado, anormalidades da retina, hemorragia intracraniana ou morte (Tabela 1) quando se comparou os indivíduos que atingiram níveis de LDL-C muito baixo (< 40 mg/dL) com o grupo com de LDL-C entre 80 e 100 mg/dL.

O estudo IMPROVE-IT5 foi desenhado para avaliar se a combinação de ezetimiba + sinvastatina, ao promover

Programa de Educação Continuada6

LD

L-C

méd

io (m

g/dL

)

Tratamento Habitual + evolocumabe

61% Redução (95%CI 59-63%), P<0,0001

Redução Absoluta: 73mg/dL (95%CI 71-76%)

Tratamento Habitual

Basal 4 sem(OSLER)

48 sem36 sem24 sem12 sem

N= 4465 N= 3727N=1243N=4204N=4259N=1258

140

120

100

80

60

40

20

0

Figura 3. Comportamento do LDL-C no estudo OSLER com evolocumabe8.

*De Outubro de 2011 a Junho de 2014, foram incluídos um total de 4465 pacientes no programa OSLER (1324 pacientes no OSLER-1 e 3141 pacientes no OSLER-2 o que representa 74.1% dos pacientes elegíveis nos estudos primários. Os níveis de LDL-C foram medidos em ambos estudos OSLER-1 e OSLER-2 nas semanas 12,14 e 48 e no OSLER-1 nas semanas 4 e 36.

Adaptado de Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Open Label Study of LongTerm Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators. Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2015;372:1500-1509.

uma redução mais agressiva no LDL-C, promoveria um benefício adicional na redução de eventos cardiovascu-lares (CV) em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA). Uma das hipóteses deste estudo foi tentar respon-der à pergunta “Quanto mais baixo o LDL-C melhor?” A redução do LDL-C de 70 mg/dL para níveis ainda mais baixos (<55 mg/dL) promoveria um benefício adicional na redução do risco CV?

Após um ano de seguimento, o grupo que recebeu terapia combinada experimentou redução do LDL-C de 24% (LDL-C de 69,5 versus 53,7 mg/dL) quando comparado ao tratamento com sinvastatina isolada. O grupo com terapia combinada apresentou redução do risco de desfechos primários como morte cardiovas-cular, infarto do miocárdio não fatal, angina instável documentada que necessitou hospitalização, revas-cularização coronária (≥30 dias) ou AVC em 6,4% (p=0.016). Os maiores benefícios ocorreram no grupo com mais de 65 anos de idade e portadores de diabetes. Vale ressaltar que esses benefícios não foram acompa-nhados de aumento de reações adversas musculares, hepáticas ou aumento da incidência de câncer5.

Estes dados sugerem fortemente que portadores de síndrome coronária aguda poderiam se beneficiar ainda mais com reduções mais agressivas do LDL-C, com metas menores que 50 mg/dL, como é o caso deste paciente, reduzindo, com isso, o risco residual. Este paciente já faz uso de estatina potente em dose máxima associada à ezeti-miba. Apesar disso, persiste fora da meta ideal de LDL-C.

Estudos com inibidores da PCSK9 (Proprotein conver-tase subtilisin/kexin type 9), nova classe de hipolipemian-tes já aprovados nos EUA e Europa, como o evolocumabe, único aprovado no Brasil, têm demonstrado reduções dramáticas nas taxas de LDL-C, ao redor de 60%6.

O evolocumabe é indicado para pacientes com hiper-colesterolemia e dislipidemia mista que apresentam alto risco cardiovascular. Fazem parte desta população adultos sob terapia máxima de estatina tolerada com hipercoleste-rolemia familiar heterozigótica ou portadores de doença aterosclerótica clínica como, por exemplo, pacientes com história de acidente vascular cerebral ou infarto do miocár-dio, que necessitam de reduções mais intensas do LDL-C. É também indicado isoladamente ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes para os pacientes intoleran-tes à estatina, para aqueles cuja estatina é contraindicada ou para adultos e adolescentes com 12 anos de idade ou mais com hipercolesterolemia familiar homozigótica7.

Na Figura 3, observam-se os efeitos do evolocumabe nas taxas de LDL-C durante seguimento médio de 48 semanas de um grupo com tratamento usual da hiperco-lesterolemia comparado ao tratamento usual associado ao inibidor da PCSK98. Uma análise post hoc demonstrou redução significativa de eventos CV compostos (53%) representados por morte, infarto do miocárdio, angina ins-tável ou insuficiência cardíaca crônica (ICC) necessitando hospitalização, acidente vascular cerebral ou isquemia cerebral transitória no grupo que recebeu o evolocumabe comparado ao grupo placebo, sendo que os benefícios já começaram em fases precoces do tratamento.

Sabe-se que a funcionalidade e o número de receptores de LDL (LDL-R) expressos na superfície dos hepatócitos constitui fator determinante dos níveis plasmáticos de LDL. O LDL circulante se liga aos LDL-R na superfície do hepatócito, libera seu conteúdo para o endossoma e, posteriormente, o receptor é reciclado de volta à superfí-cie do hepatócito para captar mais partículas de LDL do plasma. Em condições normais, o LDL-R refaz este ciclo aproximadamente 150 vezes até que sejam degradadas9.

A PCSK9 é uma enzima que desempenha um papel importante no metabolismo lipídico, modulando a densida-de de LDL-R10. Sintetizada no núcleo celular e secretada pelos hepatócitos, ela se liga aos LDL-R, ocasionando sua degradação. Estudos realizados em animais e mutações em seres humanos demonstraram que o ganho de função da PCSK9 ocasionava o aumento da degradação dos LDL-R com elevações dramáticas nas concentrações de LDL. Em contrapartida, mutações de perda de função da PCSK9 têm o efeito oposto: aumentam a densidade do LDL-R na superfície dos hepatócitos, com o consequente aumento da remoção de partículas de LDL e redução do LDL-C. Assim, a inibição da PCSK9 previne a ligação LDL-R ao PCSK9 e a subsequente degradação lisossomal do LDL-R, aumentando a densidade do receptor na superfície do he-patócito e a depuração das partículas circulantes de LDL.

Dados de segurança de dois grandes estudos em fase 2 e 3 com evolocumabe realizados com um grande número de pacientes por um período de pelo menos dois anos de seguimento mostraram que pacientes que atingiram níveis de LDL-C muito baixo (<25 mg/dL) não tiveram qualquer aumento em eventos adversos (EA) clínicos e/ou laboratoriais comparados com aqueles com LDL-C maior ou do grupo controle (Tabela 2). Taxas elevadas

Programa de Educação Continuada 7

1. V Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Supl.1):1-22.

2. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of choleste-rol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-1278.

3. Cholesterol Treatment Trialists C, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681.

4. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, Ray KK, Pfeffer MA, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1411-1416.

5. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin the-rapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.

6. Robinson JG, Nedergaard BS, Rogers WJ, et al. Effect of evolocumab or ezeti-mibe added to moderate or high-intensity statin therapy on LDL-C lowering in patients with hypercholesterolemia: the LAPLACE-2 randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:1870-1882.

7. Repatha™ (evolocumabe). Bula aprovada pela ANVISA em 18/04/2016.

8. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Open Label Study of LongTerm Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators. Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2015;372:1500-1509.

9. Brown MS, Goldstein JL. A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis. Science. 1986;232:34-47.

10. Lambert G, Sjouke B, Choque B, Kastelein JJ, Hovingh GK. The PCSK9 decade. J Lipid Res. 2012;53:2515-2524.

11. Desai NR, Kohli P, Giugliano RP, et al. AMG145, a monoclonal antibody against proprotein convertase subtilisin kexin type 9, significantly reduces lipoprotein(a) in hypercholesterolemic patients receiving statin therapy: an analysis from the LDL-C Assessment with Proprotein Convertase Subtilisin Kexin Type 9 Monoclonal Antibody Inhibition Combined with Statin Therapy (LAPLACE)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 57 trial. Circulation. 2013;128(9):962-969.

12. Raal FJ, Giugliano RP, Sabatine MS, et al. Reduction in lipoprotein(a) with PCSK9 monoclonal antibody evolocumab (AMG 145): a pooled analy-sis of more than 1300 patients in 4 phase II trials. J Am Coll Cardiol. 2014;63(13):1278-1288.

Tabela 2. OSLER - Eventos adversos pelos níveis de LDL-C atingidos. Tabela adptada de Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. Open Label Study of LongTerm Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators. Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2015;372:1500-1509.

Pacientes com evolocumabe estratificado pelo LDL-C mínimo atingido Todos com

evolocumabe (n=2976)

Tratamento padrão

(n=1489)<25 mg/dL (n=773)

25 a 40 mg/dL (n=759)

<40 mg/dL (n=1532)

>40 mg/dL (n=1426)

Eventos adversos (%)

Qualquer 70,0 68,1 69,1 70,1 69,2 64,8

Grave 7,6 6,9 7,2 7,8 7,5 7,5

Muscular 4,9 7,1 6,0 6,9 6,4 6,0

Neurocognitivo 0,5 1,2 0,8 1,0 0,9 0,3

Resultados laboratoriais

ALT/AST>3XLSN 0,9 0,8 0,8 1,3 1,0 1,2

CK>5xLSN 0,4 0,9 0,7 0,5 0,6 1,2

AMG 145-BRA-AMG-252-2016-July-P Material aprovado em Agosto de 2016