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MINISTÉRIO DA DEFESAGABINETE DO MINISTRO

PORTARIA Nº 2400/MD, de 16 de Novembro de 1999.

Aprova o Catálogo de Indenizações dos Serviços de Saúde das Forças Armadas

ELCIO ALVARES

Obs 1: Portaria publicada no DOU, 19 de novembro de 1999.Seção I, página 63

Obs 2: Retificação da Portaria 2400/MD, de 19 de novembro de 1999,publicada no DO nº 62, de 30 de março de 2000, seção I, página 5.

Obs 3: Retificação publicada no DOU nº 168, de 30 de agosto de 2000 Seção 1, Págs 7, 8 e 9.

O MINISTRO DE ESTADO DA DEFESA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 87, parágrafo único, inciso II, da Constituição, e tendo em vista o disposto no art. 39, do Decreto nº 3.080, de 10 de junho de 1999, resolve:

Art. 1º   Aprovar e mandar pôr em execução o “CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS” - FA-C-03 .

Art. 2º   Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 3º Revogam-se as disposições em contrário.

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SUMÁRIO

ANEXO I - CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADASCAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO I-1Seção I Da Finalidade I-1Seção II Do Objetivo I-1CAPÍTULO II DAS DISPOSIÇÕES GERAIS I-1Seção I Das Instruções I-1Seção II Das Convenções I-2CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES FINAIS I-2

ANEXO II - REGISTRO DAS MODIFICAÇÕES

ANEXO III -DIAGNOSE E TERAPIAI Especialidades III-1II Alergologia III-1III Anatomia Patológica e Citopatologia III-2IV Anestesiologia - Gases Medicinais III-2V Angiologia - Propedêutica Vascular Instrumental III-3VI Cardiologia III-3VII Dermatologia III-4VIII Eletroencefalografia e Neurofisiologia Clínica III-4IX Endoscopia Digestiva III-5X Endoscopia Peroral III-6XI Fisiatria III-6XII Genética III-9XIII Hemodinâmica III-10XIV Hemoterapia III-10XV Medicina Intensiva III-12XVI Medicina Nuclear III-13XVII Nefrologia III-15XVIII Oftalmologia III-16XIX Ortopedia e Traumatologia III-17XX Otorrinolaringologia III-17XXI Patologia Clínica III-18XXII Radiodiagnóstico III-32XXIII Radioterapia III-36XXIV Ressonância Magnética III-38XXV Reumatologia III-38XXVI Terapia Fonoaudiológica III-38XXVII Tisiopneumologia III-38XXVIII Tomografia Computadorizada III-39XXIX Ultra-Sonografia III-39

XXX Urologia III-40

ANEXO IV - ODONTOLOGIAI Especialidades IV-1II Anestesia IV-1III Cirurgia Oral e Traumatológica Buco-Maxilo-Facial IV-1IV Dentística Restauradora IV-3V Endodontia IV-3VI Odontopediatria IV-4VII Ortodontia IV-4VIII Periodontia IV-5IX Prevenção IV-5X Prótese IV-5

XI Radiografias IV-6

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ANEXO V - TAXAS E DIÁRIASI Tipos V-1II Taxa de Remoção V-1III Taxa de Sala de Cirurgia V-1IV Outras Taxas V-1V Diária de Hospitalização: Dependentes de Militares na Atividade e na Inatividade V-2

VI Diária de Acompanhante V-2

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ANEXO ICATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

DAS FORÇAS ARMADAS

CAPÍTULO IINTRODUÇÃO

Seção IDa Finalidade

Seção IIDo Objetivo

CAPÍTULO IIDAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção IDas Instruções

Art. 1º   Auxiliar os médicos e especialistas no cálculo de indenizações provenientes da prestação de assistência médico-hospitalar ao militar e seus dependentes, nas Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas.

Art. 2º   O presente Catálogo tem por objetivo:

I - definir a Unidade de Serviços Médicos (USM) como padrão para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar aos usuários das Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas;

II - padronizar rotinas para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar aos usuários das Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas; e,

III - adequar as Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas de meios padronizados para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar a seus usuários.

Art. 3º   O presente catálogo elaborado com base em critérios uniformes para todas as especialidades, será expresso em forma de Unidades de Serviços Médicos (USM), que com esta baixa.

Art. 4º  A USM representará a unidade básica para o cálculo das indenizações.

Parágrafo Único. O custo financeiro, em moeda corrente, do procedimento, taxa ou diária será obtido multiplicando-se o respectivo número de USM atribuído neste catálogo pelo valor vigente.

Art. 5º   O Ministério da Defesa (MD) deverá estipular o valor da USM, para cálculo dos procedimentos executados na prestação de Assistência Médico-Hospitalar (AMH) aos usuários dos Serviços de Saúde das Forças Armadas.

§1º   Nos procedimentos de radiodiagnósticos, os contrastes, medicamentos, guias, catéteres e filmes radiográficos são cobrados à parte.

§2º   Para cada exame de radiodiagnóstico estará previsto o consumo médio de filme, calculado em metro quadrado, cujo valor será atualizado pelo BRASÍNDICE ou lista oficial de preços.

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Seção IIDas Convenções

I - concentração inibitória mínima (MIC);II - enzimaimunoensaio (EIE);III - hemaglutinação (HA);IV - imunodifusão indireta (IDI);V - imunodifusão indireta radial (IDIR);VI - imunoeletroforese (IEF);VII - imunoflorescência direta (IFD);VIII - imunoflorescência indireta (IFI);IX - inibição da hemaglutinação (IHA);X - intradermoreação (IDER);XI - radioimunoensaio (RIE);XII - reação de fixação do complemento (RFC);XIII - reação em cadeia da polimerase (PCR);XIV - sorologia (S); eXV - transplante de medula óssea (TMO).

CAPÍTULO IIIDAS DISPOSIÇÕES FINAIS

§3º   Os exames de ultra-sonografia com documentação em filmes, serão cobrados de acordo com o consumo médio de filme, constante neste catálogo, e com os órgãos examinados.

Art. 6º   Os atos médicos, paramédicos ou de outras naturezas, não constantes neste catálogo, serão calculados pelo justo valor do material consumido ou fornecido, aplicado no serviço prestado.

Art. 7º   Nos procedimentos fisiátricos em que o profissional não especificar a aplicação fisioterápica a ser realizada, o mesmo deverá declinar no receituário as devidas indicações clínicas, de modo que a recuperação possa ser enquadrada nos grupos de patologias aqui catalogadas.

Art. 8º   Para efeito de aplicação deste Catálogo serão utilizadas as seguintes abreviaturas:

Art. 9º   Caberá exclusivamente ao Ministério da Defesa alterar a estrutura, a nomenclatura e a quantificação dos procedimentos da presente publicação.

Art. 10   As propostas de correção, atualização ou modificação deste catálogo, deverão ser apresentadas à Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA), que as encaminhará ao MD para as providências necessárias.

Art. 11   Os casos omissos serão resolvidos pelo Ministro da Defesa.

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ANEXO IIREGISTRO DE MODIFICAÇÕES

REFERÊNCIA PÁGINAS AFETADAS DATA RUBRICANº DE ORDEM

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ANEXO IIIDIAGNOSE E TERAPIA

I - ESPECIALIDADES / COD PCP: 1.00.000

CÓDIGO ESPECIALIDADEALERGOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIAANESTESIOLOGIAANGIOLOGIACARDIOLOGIADERMATOLOGIAELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICAENDOSCOPIA DIGESTIVAENDOSCOPIA PERORALFISIATRIAGENÉTICAHEMODINÂMICAHEMOTERAPIAMEDICINA INTENSIVAMEDICINA NUCLEARNEFROLOGIAOFTALMOLOGIAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAOTORRINOLARINGOLOGIAPATOLOGIA CLÍNICARADIODIAGNÓSTICORADIOTERAPIARESSONÂNCIA MAGNÉTICAREUMATOLOGIATERAPIA FONOAUDIOLÓGICATISIOPNEUMOLOGIATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAULTRA-SONOGRAFIAUROLOGIA

II - ALERGOLOGIA / COD PCP: 1.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.01.001 Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC), exclusive o alérgeno, por aplicação 101.01.002 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 331.01.003 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 161.01.004 Provas imuno-alérgicas para bactérias (PIAB) - por antígeno 601.01.005 Provas imuno-alérgicas para fungos (PIAF) - por antígeno 601.01.006 Testes de contato (TC) - vinte substâncias 801.01.007 Testes de contato (TCE) - por substância, acima de vinte 61.01.008 Testes de contato com fotossensibilização (TCF) - vinte substâncias 1001.01.009 Testes de contato com fotossensibilização (TCFE) - por substância, acima de vinte 81.01.010 1201.01.011 Estudo cito-alergológico (ECA) 251.01.012 Terapia inalatória (TI) - por nebulização 121.01.013 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos (TCAAL) 621.01.014 Testes cutâneo-alérgicos para fungos (TCAF) 621.01.015 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira (TCAP) 621.01.016 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos (TCAIH) 621.01.017 Testes cutâneo-alérgicos para pólens (TCAPO) 621.01.018 Imunoterapia específica (IE) - trinta dias 1251.01.019 Imunoterapia inespecífica (II) - trinta dias 1251.01.020 Prova de broncoprovocação (PB) 1251.01.021 Medida de pico fluxo expirométrico (MPFE) 81.01.022 Medida de pico fluxo expirométrico seriado - três semanas (MPFES) 501.01.023 Espirometria simples (ES) 66

III - ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA / CÓD PRNCP: 1.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.02.001 Exame anátomo-patológico peroperatório com deslocamento da peça ao laboratório 2201.02.002 140

1.02.003 100

1.02.004 Exame citopatológico exo-endocervical e vaginal oncótico e microbiota 701.02.005 Exame citopatológico hormonal seriado - mínimo de três colheitas 1401.02.006 Necrópsia de adultos ou crianças 500

1.01.0001.02.0001.03.0001.04.0001.05.0001.06.0001.07.0001.08.0001.09.0001.10.0001.11.0001.12.0001.13.0001.14.0001.15.0001.16.0001.17.0001.18.0001.19.0001.20.0001.21.0001.22.0001.23.0001.24.0001.25.0001.26.0001.27.0001.28.0001.29.000

Provas imuno-alérgicas in vitro (PIAV)

Exame anátomo-patológico por órgão, biópsia, biópsia aspirativa ou cell blockExame citopatológico oncótico de líquidos (ascítico, pleural, urina, escarro etc.) e raspados ou imprint de lesões (boca, olho, uretra, vulva, endométrio etc.)

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1.02.007 Necrópsia de feto 3001.02.008 Exame citopatológico hormonal isolado 451.02.009 Painel de hibridização molecular com pesquisa de múltiplas sequências gênicas 875

1.02.010 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para diagnóstico diferencial de neoplasias 728

1.02.011 728

1.02.012 728

1.02.013 Exame anátomo-patológico peroperatório com acompanhamento do patologista em sala cirúrgica 221

1.02.014 1166

IV - ANESTESIOLOGIA - GASES MEDICINAIS / COD PCP: 1.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM/HoraOXIGÊNIO (VAZÃO)

1.03.001 três litros/min 111.03.002 seis litros/min 221.03.003 oito litros/min 291.03.004 nove litros/min 331.03.005 dez litros/min 371.03.006 dezoito litros/min 66

PROTÓXIDO (VAZÃO)1.03.007 três litros/min 271.03.008 seis litros/min 54

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA UTILIZAÇÃO DOS GASES MEDICINAIS

UTILIZAÇÃO

três litros/min Cateter nasal/máscara sem venturi/anestesia por bloqueio/anestesia geral com protóxido e cal sodada.

seis litros/min

nove litros/min

oito litros/min Incubadora (somente UTI Neonatal)dez litros/min

dezoito litros/min Respirador de fluxo contínuo (somente UTI Neonatal)

V - ANGIOLOGIA-PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL / CÓD PCP: 1.04.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.04.001 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 601.04.002 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 1201.04.003 Oscilometria - por lateralidade ou território 401.04.004 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 1601.04.005 Termometria cutânea por lateralidade ou território 501.04.006 Teste de ereção peniana farmacologicamente induzido 801.04.007 Cavernosometria por gravidade 1201.04.008 Pletismografia peniana noturna três noites 4401.04.009 1001.04.010 1501.04.011 2001.04.012 Cavernosometria por bomba de ereção 2001.04.013 2931.04.014 3431.04.015 4651.04.016 3581.04.017 3231.04.018 3801.04.019 508

VI - CARDIOLOGIA / COD PCP: 1.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMEletocardiograma (ECG) e Teste Ergométrico (TE)

1.05.001 Eletrocardiograma 341.05.002 Teste ergométrico em bicicleta ou em esteira 1411.05.003 Teste ergométrico computadorizado 1601.05.004 2101.05.005 Eletrocardiograma fetal 451.05.006 ECG de alta resolução - determinação de potenciais tardios 621.05.007 Teste ergométrico cardiopulmonar - TE com coleta de gazes para determinação do consumo de oxigênio 380

Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para determinação de prognóstico de neoplasiasPainel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para pesquisa de doenças infecciosas e auto-imunes

Necrópsia pré (natimortos) ou pós-natal, com investigação macro e microscópica de anomalias congênitas, documentação fotográfica e laudo diagnóstico (solicitada quando há suspeita de etiologia genética)

TIPO DE VAZÃO

Máscara com venturi/anestesia geral sem protóxido e com cal sodada/anestesia geral com protóxido e sem cal sodada/respirador por pressão.Nebulização contínua/incubadora/anestesia geral sem protóxido e sem cal sodada/oxihood/respirador volumétrico e/ou microprocessado/VMI/ CPAP de adulto.

Oxihood/CPAP nasal (somente UTI Neonatal)

Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráficoInvestigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráficoInvestigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico

Estudo de um vaso com Doppler pulsado contínuo convencionalEstudo de dois vasos com Doppler pulsado contínuo convencionalEstudo de três ou mais vasos com Doppler pulsado contínuo convencionalDoppler colorido de órgão ou estrutrura isolada (ex. rins, massa, nódulo, ovário etc.)Doppler colorido de um vasoDoppler colorido de dois vasosDoppler colorido de três ou mais vasos

Monitorização ambulatorial de pressão arterial (Holter de PA)

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1.05.008 Variabilidade do intervalo R-R 36Eletrocardiografia Dinâmica

1.05.009 250Ecocardiograma

1.05.010 3801.05.011 5001.05.012 7601.05.013 3801.05.014 5001.05.015 Ecocardiograma fetal convencional 5101.05.016 6001.05.017 Ecocardiograma transesofágico 8251.05.018 Ecocardiograma transoperatório epicárdico 7501.05.019 Ecocardiograma transesofágico intra-operatório 1650

Fonomecanocardiografia1.05.020 Em papel fotográfico ou em inscrição direta 80

Vectocardiograma1.05.021 Em papel fotográfico 80

Terapia1.05.022 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica e eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 1501.05.023 Marcapasso temporário à beira do leito 1901.05.024 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 1001.05.025 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) 501.05.026 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 2251.05.027 Cardioversão elétrica de emergência 1251.05.028 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência 125

VII - DERMATOLOGIA / COD PCP: 1.06.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMTerapia

1.06.001 Actinoterapia - por sessão 161.06.002 561.06.003 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento - por sessão 801.06.004 Crioterapia (por grupo de até cinco lesões) 561.06.005 Epilação - por sessão 801.06.006 Infiltração intralesional - por sessão 641.06.007 Pequenas lesões - cauterização química (por grupo de até cinco lesões) 961.06.008 Esfoliação química superficial - por sessão 1201.06.009 Esfoliação química profunda - por sessão 2401.06.010 Fototerapia com ultravioleta (PUVA) - por sessão 40

VIII - ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA / COD PCP: 1.07.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.07.001 Eletroencefalograma de rotina (EEG/R): vigília, hiperventilação, fotoestimulação, analógico ou digital 80

1.07.002 130

1.07.003 Potencial evocado visual 1701.07.004 Potencial evocado auditivo 1501.07.005 Potencial evocado somato-sensitivo - por membro 1501.07.006 Eletroneuromiografia (EMG) por membro ou segmento 1701.07.007 Polissonografia (PSG) 6001.07.008 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 1501.07.009 Potencial evocado + mapeamento cerebral (PE/MC) 4201.07.010 Eletroencefalograma digital + mapeamento cerebral (EEG/MC) 420

1.07.011 150

1.07.012 Potencial evocado motor (PEM) - por membro ou segmento 1501.07.013 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 2501.07.014 Eletro-retinografia (ERG) - monocular 901.07.015 Eletrococleografia (ECOC) 1801.07.016 Teste de latências múltiplas do sono (TLMS) 2001.07.017 Poligrafia de recém-nascido (PG/RN) - maior ou igual a duas horas 2501.07.018 Vídeo-eletroencefalografia contínua não invasiva (vídeo EEG/NI)-doze horas 5001.07.019 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica não neurológica (EEG/IO) 1801.07.020 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) 2501.07.021 Biofeedback com ECG 100

IX - ENDOSCOPIA DIGESTIVA / COD PCP: 1.08.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMEndoscopia Diagnóstica

Sistema Holter - vinte e quatro horas - dois ou mais canais

Ecocardiograma com Doppler pulsado e contínuoEcocardiograma com Doppler de fluxo em coresEcocardiograma de stress farmacológicoDuplex scan vascular periféricoDuplex scan de carótidas

Ecocardiograma fetal com Doppler de fluxo em cores

Bota de Unna - confecção

Eletroencefalograma especial (EEG/E): terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedação, EEG prolongado (maior ou igual uma hora), eletrodos especiais

EMG - outros segmentos ou técnicas especiais: estimulação repetitiva, fibra única, reflexo bulbo cavernoso, nervo facial etc. (EMG-O)

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1.08.001 Colangiopancreatografia retrógrada (exceto a parte radiológica) 2701.08.002 Colonoscopia 2501.08.003 Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) 1001.08.004 Laparoscopia 2001.08.005 Retossigmoidoscopia rígida 1001.08.006 Retossigmoidoscopia flexível 150

Endoscopia Cirúrgica1.08.007 Colocação de próteses coledocianas por via endoscópica (fora o custo da prótese) 6501.08.008 Dilatação instrumental de esôfago (por sessão) 2501.08.009 Esclerose de varizes do esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 5001.08.010 Introdução endoscópica de próteses esofageanas (fora o custo da prótese) 5201.08.011 Polipectomia de esôfago, estômago ou duodeno 2201.08.012 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 5001.08.013 Polipectomia de cólon 5001.08.014 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 2251.08.015 Diverticulectomias do esôfago 501.08.016 Gastrostomia endoscópica 1531.08.017 Passagem de sondas por endoscopia 2501.08.018 Biópsias ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 2501.08.019 Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia 2501.08.020 Lise de bridas por laparoscopia 1531.08.021 Hemostasias por laparoscopia 3601.08.022 Drenagem cavitária por laparoscopia 2501.08.023 Biópsias por laparoscopia 5201.08.024 Retirada de corpos estranhos do cólon 1701.08.025 Hemostasia de cólon 2501.08.026 Descompressão colônica por colonoscopia 5201.08.027 Tamponamento de varizes esofagianas 1701.08.028 Hemostasia de esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 2501.08.029 Ligaduras elásticas de varizes esôfago-gástricas (por sessão) exceto custo de material 4251.08.030 Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica 5001.08.031 Estenostomia endoscópica 5001.08.032 301.08.033 Jejunostomia endoscópica 500

X - ENDOSCOPIA PERORAL / COD PCP: 1.09.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMLaringe / Traquéia

1.09.001 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia 1201.09.002 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho 1801.09.003 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 2001.09.004 Laringoscopia/traqueoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 2501.09.005 3001.09.006 Laringoscopia/traqueoscopia com dilatação para estenose 120

Brônquios - Procedimentos Diagnósticos1.09.007 Broncoscopia com ou sem aspirado lavado brônquico - bilateral 250

1.09.008 300

1.09.009 Broncoscopia no auxílio de broncografia por hemitórax 2501.09.010 Broncografia por hemitórax 250

XI - FISIATRIA / COD PCP: 1.10.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMExames Fisiátricos

1.10.001 Cronaximetria 601.10.002 Eletrodiagnóstico 451.10.003 Exame muscular manual 451.10.004 401.10.005 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada 1501.10.006 Sistema de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia 600

Aplicações1.10.007 Banho de Parafina (cada) 121.10.008 Calor úmido (por aplicação) 141.10.009 Exercícios Posturais Corretivos (por sessão) 91.10.010 Faradização (por aplicação) 141.10.011 191.10.012 Galvanização (por aplicação) 141.10.013 Ginástica Ativa (por sessão) 91.10.014 Ginástica Passiva (por sessão) 91.10.015 Infra-vermelho (por aplicação) 121.10.016 Massagem manual (por sessão) 91.10.017 Ondas curtas (por aplicação) 19

Teste de urease para pesquisa de Helicobacter pylori

Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/nódulo/tumor

Broncoscopia com coleta aparelhada de material (biópsia brônquica, biópsia transbrônquica, escovado brônquico, lavado broncoalveolar, punção com agulha, cateter protegido, cureta etc.

Teste de Heald

Forno de Bier (por aplicação)

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1.10.018 Ondas médias (por aplicação) 191.10.019 Ionização (por aplicação) 141.10.020 Massagem mecânica (por sessão) 141.10.021 Mecanoterapia (por sessão) 91.10.022 Tração cervical e lombar (por sessão) 141.10.023 Tração cervical e lombar (TRUC-TRAC - por sessão) 181.10.024 Turbilhão (hidroterapia - por sessão) 191.10.025 Ultra-som (por aplicação) 141.10.026 Ultravioleta (por aplicação) 141.10.027 Psicomotricidade (por sessão) 71.10.028 Neve carbônica (crioterapia - por aplicação) 201.10.029 Neuroton 621 (por aplicação) 501.10.030 Piscina coletiva ou individual (por sessão) 12

Mecanoterapia1.10.031 141.10.032 Ginástica ortopédica corretiva 39

Patologias Neuromotoras1.10.033 Ataxias 361.10.034 Distrofia simpático-reflexa 501.10.035 Hemiplegia e hemiparesia 531.10.036 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 331.10.037 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 331.10.038 Miopatias 501.10.039 Monoplegia 331.10.040 Paraplegia e paraparesia 661.10.041 Paralisia cerebral (tratamento motor) 661.10.042 Paralisia cerebral (tratamento global) 731.10.043 Parkinson 401.10.044 Quadriplegia e quadriparesia 661.10.045 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) 661.10.046 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento motor) 50

1.10.047 70

1.10.048 Disfunção vésico-uretral 41Patologias Respiratórias

1.10.049 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 331.10.050 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 401.10.051 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 331.10.052 Doenças pulmonares atendidas em ambulatórios 401.10.053 Paciente com DPOC em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 40

Patologias Osteomioarticulares1.10.054 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando um membro 331.10.055 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando mais de um membro 501.10.056 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando um segmento da coluna vertebral 331.10.057 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando mais de um segmento da coluna vertebral 501.10.058 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando segmentos da coluna vertebral e membros 661.10.059 Amputação unilateral (preparação do coto) 411.10.060 Amputação bilateral (preparação do coto) 621.10.061 Contusões 411.10.062 Desvios posturais da coluna vertebral 461.10.063 Entorses 41

1.10.064 46

1.10.065 62

1.10.066 41

1.10.067 Recuperação funcional de articulação têmporo-mandibular após fratura ou outras patologias 411.10.068 Seqüela de lesões tendíneas 411.10.069 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 621.10.070 Queimaduras afetando mais de uma região 621.10.071 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta um membro 411.10.072 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta mais de um membro 621.10.073 Amputação unilateral (treinamento protético) 411.10.074 Amputação bilateral (treinamento protético) 62

1.10.075 50

1.10.076 62

1.10.077 Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros 501.10.078 Tratamento fisiátrico de patologias que afetem múltiplas articulações em diferentes membros 1001.10.079 Tratamento fisiátrico de seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 1001.10.080 Tratamento fisiátrico de patologias em diferentes segmentos 100

Patologias Cardiovasculares - Reabilitação do Cardíaco

Colar de Sayre

Assistência fisiátrica no tratamento de patologia neurológica com seqüelas clínicas que necessitem realizar treino de atividade da vida diária

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação de um membroRecuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação de mais de um membroRecuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização depatologias osteomioarticulares incluindo fratura ou luxação da coluna vertebral sem comprometimento neurológico

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando um membroRecuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neuro-vasculares afetando mais de um membro

12 de 44

1.10.081 35

1.10.082 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório 33

1.10.083 35

1.10.084 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 33

1.10.085 33

1.10.086 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos-periféricos 41Patologias Dermatológicas

1.10.087 Pacientes com doenças dermatológicas sensíveis a actinoterapia 33Clínica e Cirurgia Geral

1.10.088 Infiltração articular ou em tecidos moles ou agulhamento seco 601.10.089 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica 100

Patologias Diversas1.10.090 Doenças urológicas 231.10.091 Processos inflamatórios pélvicos 231.10.092 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 331.10.093 Sinusites 23

XII - GENÉTICA / COD PCP: 1.11.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMExames Genéticos-Clínicos

1.11.001 Cariótipo de sangue ou medula (técnicas com bandas) 4081.11.002 Cariótipo de sangue - pesquisa de sítio frágil X 6411.11.003 Cariótipo de sangue - pesquisa de marcadores tumorais 6411.11.004 Cariótipo com técnicas de alta resolução 7291.11.005 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 5831.11.006 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 6411.11.007 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 5831.11.008 Cromatina X ou Y 581.11.009 Cultura de aborto e obtenção de cariótipo 6411.11.010 Cariótipo com bandas de pele, tumor ou medula 7001.11.011 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 10501.11.012 Subcultura de pele para dosagens bioquímicas (adicional) 1751.11.013 Dosagens de alfa-feto proteína em líquido amniótico 761.11.014 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 8161.11.015 Líquido amniótico, subcultura para dosagem adicional (única) 1751.11.016 Vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 816

Triagem para Erros Inatos de Metabolismo na Urina (Testes)

1.11.017 21

1.11.018 33Cromatografia para Doenças Genéticas

1.11.019 83

1.11.020 Mucopolissacarídeos na urina 83Dosagens de Substâncias Relacionadas a Erros Inatos do Metabolismo

1.11.021 Ácido orótico (urina) 831.11.022 Ácido siálico (urina) 831.11.023 Fenilalanina (sangue) 751.11.024 Glicogênio eritrocitário 1161.11.025 Mucopolissacarídeos (urina) 911.11.026 Tirosina (sangue) 58

Ensaios Enzimáticos no Plasma para Doenças Genéticas

1.11.027 125

Ensaios Enzimáticos em Leucócitos para Doenças Genéticas

1.11.028 141

Ensaios Enzimáticos em Eritrócitos1.11.029 Galactose-1-fosfato uridiltransferase (galactosemia) 106

1.11.030 500

Ensaios Enzimáticos no Fígado1.11.031 Glicose-6-fosfatase (glicogenose tipo I) 941.11.032 Teste duplo (AFP+Beta-HCG) em soro ou líquido amniótico 125

Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até oito semanas de programa

Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até oito semanas de programa

Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

de Benedict (açúcares redutores), do cloreto férrico (derivados da fenilalanina), da dinitrofenil-hidrazida (cetoácidos), do nitrosonaftol (metabólitos da tirosina), do cianeto-nitroprussiato (cistina), da P-nitroanilina (ácido metilmalônico), do brometo de CTMA (mucopolissacarídeos), do azul de toluidina (mucopolis-sacarídeos) (cada)

de Watson-Schwartz (porfirina), do nitroprussiato de prata (homocistina) (cada)

Aminoácidos na urina, aminoácidos no sangue, glicídios na urina, glicídios no sangue, oligossacarídeos na urina, sialolipossacarídeos na urina (cada)

Alfa-iduronidase (mucopolissacaridose I), alfa-galactosidase (doença de Fabry), beta-glicoronidase (mucopolissacaridose VII), hexosaminidase A e B (Tay-Sachs e Sandhoff), n-acetil glicosaminidase (mucopolissa-carídeo III B) (cada)

Alfa-fucosidase (fucosidose), alfa-glicosidase (doença de Pompe), alfa-manosidase (manosidose), arilsulfatase a (I. metacromática e mucosulfatidose), arilsulfatase b (mucopolise VI e mucosulfatidose), beta-galactosidase (gangl. gml e mucopolissacarídeos IV B), beta-glicosidase (Doença de Gaucher), beta-manosidase (beta-manosidose), glactocerebrosidase (doença de Krabbe), galactose-g-sulfatase (mucopolissacaridose IV A), hexosaminidase A e B (Tay-Sachs e Sandhoff) (cada)

Ensaios enzimáticos em vilosidades coriônicas (inclui testes em controles positivos e negativos e cultivo de células)

13 de 44

1.11.033 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou líquido amniótico 2001.11.034 Extração de DNA (sangue, urina, líquido amniótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra 751.11.035 Extração de DNA (osso), por amostra 5631.11.036 5631.11.037 5631.11.038 311.11.039 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 4691.11.040 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 811.11.041 Alfa-fetoproteína (AFP) 811.11.042 Beta - HCG (Hormônio fração beta gonadotrofina coriônica) 461.11.043 Estriol 72

XIII - HEMODINÂMICA / COD PCP: 1.12.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMProcedimentos Diagnósticos

1.12.001 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas 200

1.12.002 510

1.12.003 Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas e cineangiografia 5601.12.004 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas em crianças 630

1.12.005 700

1.12.006 875

1.12.007 Estudo de metabolismo miocárdico com cateterismo do seio venoso 5601.12.008 Biópsia miocárdica 8751.12.009 Estudo eletrofisiológico intracavitário do sistema de condução com ou sem prova farmacológica ou elétrica 350

1.12.010 665

1.12.011 Estudo ultra-sonográfico transluminal coronário ou intracavitário 6651.12.012 Implante de marcapasso provisório ou colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 2501.12.013 Instalação de sistemas de suporte circulatório (balão intraórtico ou hemopump) 665

XIV - HEMOTERAPIA / COD PCP: 1.13.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.13.001 S. Hepatite B (HBsAg) (HA) por unidade de sangue total 181.13.002 S. Hepatite B (HBsAg) (HA) por componente hemoterápico 91.13.003 S. Hepatite B (HBsAg) (RIE ou EIE) por unidade de sangue total 401.13.004 S. Hepatite B (HBsAg) (RIE ou EIE) por componente hemoterápico 201.13.005 S. Chagas (HA) por unidade de sangue total 181.13.006 S. Chagas (HA) por componente hemoterápico 91.13.007 S. Chagas (IFI) por unidade de sangue total 241.13.008 S. Chagas (IFI) por componente hemoterápico 121.13.009 S. Chagas (IFI, HA e RFC), reações sorológicas por unidade de sangue total 481.13.010 S. Chagas (IFI, HA e RFC), reações sorológicas por componente hemote-rápico 241.13.011 S. Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) por unidade de sangue total 181.13.012 S. Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) por componente hemoterápico 91.13.013 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 221.13.014 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 111.13.015 Grupo sanguíneo ABO e Rh 241.13.016 S. Malária (IFI) por unidade de sangue total 241.13.017 S. Malária (IFI) por componente hemoterápico 121.13.018 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 321.13.019 S. Hepatite B Anti-HBc unidade de sangue total 531.13.020 S. Hepatite B Anti-HBc por componente hemoterápico 261.13.021 S. HIV (EIE) por unidade de sangue total 1201.13.022 S. HIV (EIE) por componente hemoterápico 601.13.023 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 241.13.024 S. Sífilis FTA-ABS por unidade de sangue total 241.13.025 S. Sífilis FTA por componente hemoterápico 121.13.026 S. Sífilis (HA) por unidade de sangue total 221.13.027 S. Sífilis (HA) por componente hemoterápico 111.13.028 S. Sífilis (VDRL) por unidade de sangue total 101.13.029 S. Sífilis (VDRL) por componente hemoterápico 51.13.030 S. Sífilis (VDRL, HA e FTA-ABS) por unidade de sangue total 481.13.031 S. Sífilis (VDRL, HA e FTA-ABS) por componente hemoterápico 241.13.032 161.13.033 241.13.034 Transaminase Pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total 111.13.035 Transaminase Pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico 61.13.036 S. Chagas (EIE) por unidade de sangue total 48

Análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doençaAnálise de DNA pela técnica multiplex por locus, por doençaAnálise de DNA pela técnica multiplex, preço por locus extra

Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas com testes de sobrecarga (exercício, farmacológico ou eletroestimulação) ou avaliação da reatividade vascular pulmonar, ou investigação de espasmo coronário e cine-angiocoronariografia com ou sem cinecoronariografia

Cateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas por técnica transeptal e cineangiografia com ou sem coronariografiaCateterismo das câmaras cardíacas direitas e/ou esquerdas, cineangiografia, cinecoronariografia e estudo da revascularização do miocárdio

Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária com ou sem provas farmacológicas ou elétricas

Teste de Coombs DiretoTeste de Coombs Indireto

14 de 44

1.13.037 S. Chagas (EIE) por componente hemoterápico 241.13.038 S. Hepatite C Anti-HCV por unidade de sangue total 1601.13.039 S. Hepatite C Anti-HCV por componente hemoterápico 801.13.040 S Anti-HTLV-I+HTLV - II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 1601.13.041 S. Anti-HTLV-I/II por componente hemoterápico 801.13.042 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por unidade de sangue total 601.13.043 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por componente hemoterápico 301.13.044 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 201.13.045 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste 101.13.046 Grupo sanguíneo ABO e Rh teste 301.13.047 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 901.13.048 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 261.13.049 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 881.13.050 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 931.13.051 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c, e) 661.13.052 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 201.13.053 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 461.13.054 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste 401.13.055 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático - gel teste 1201.13.056 Fenotipagem do sistema Rh-HR (D, C, E, c, e) - gel teste 661.13.057 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 301.13.058 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B 261.13.059 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B - gel teste 401.13.060 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 301.13.061 S. Sífilis (EIE) por unidade de sangue total 401.13.062 S. Sífilis (EIE) por componente hemoterápico 201.13.063 201.13.064 1001.13.065 301.13.066 1501.13.067 TMO-Preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 3001.13.068 3331.13.069 4661.13.070 Determinação de células CD34 positivas - citometria de fluxo 4331.13.071 TMO - Determinação de viabilidade de medula óssea 1331.13.072 TMO - Determinação de unidades formadoras de colônias 6661.13.073 TMO - Determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B 6331.13.074 TMO - Determinação de hla para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ 6331.13.075 TMO - Prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 1661.13.076 TX - Painel Anti-HLA 5001.13.077 TMO - Cultura de linfócitos doador e receptor 10661.13.078 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - citometria de fluxo 8661.13.079 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - APAP 4661.13.080 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - citometria de fluxo 4661.13.081 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - APAP 3031.13.082 Determinação de conteúdo de DNA - citometria de fluxo 2661.13.083 S. Anticorpo Anti-HIV I (Western Blot) 4661.13.084 S. Anticorpo Anti- HTLV I/II (Western Blot) 4661.13.085 S. Anticorpo Anti-HCV - RIBA 5331.13.086 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por unidade de sangue total 371.13.087 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por componente hemoterápico 181.13.088 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por unidade de sangue total 461.13.089 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por componente hemoterápico 231.13.090 Pesquisa do vírus HIV-1 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 6001.13.091 Pesquisa do vírus HIV-2 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 6001.13.092 Pesquisa do vírus HTLV-I por técnica de amplificação de DNA(PCR) 6001.13.093 Pesquisa do vírus HTLV-II por técnica de amplificação de DNA (PCR) 6001.13.094 Pesquisa do vírus HCV por técnica de amplificação de DNA (PCR) 6001.13.095 TMO - Deseritrocitação de medula óssea 6661.13.096 TMO - Preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento 3331.13.097 TMO - Congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 6661.13.098 TMO - Manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até dois anos) 6661.13.099 TMO - Descongelamento de medula óssea ou células tronco 1661.13.100 S. Malária (Acridina Laranja) por unidade de sangue total 201.13.101 S. Malária (Acridina Laranja) por componente hemoterápico 101.13.102 S. HIV - Antígeno p-24 por unidade de sangue total 1601.13.103 S. HIV - Antígeno p-24 componente hemoterápico 80

XV - MEDICINA INTENSIVA / COD PCP: 1.14.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMProcedimentos Diagnósticos

1.14.001 Assistência com ventilação mecânica (por doze horas), exceto pós-operatório imediato até vinte e quatro horas 58

Teste de Coombs Direto - gel testeTeste de Coombs Direto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel testeTeste de Coombs Indireto - gel testeTeste de Coombs Indireto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por quimioterapia (purging)TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)

15 de 44

1.14.002 Monitorização hemodinâmica invasiva (por doze horas) 1251.14.003 Monitorização hemodinâmica não invasiva (por doze horas) 58

XVI - MEDICINA NUCLEAR / COD PCP: 1.15.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMCardiovascular

1.15.001 Angiografia radioisotópica 0.36 2401.15.002 Cintilografia do miocárdio necrose 0.38 2951.15.003 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso e estresse 0.57 10501.15.004 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 0.38 2951.15.005 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 0.76 4351.15.006 Fluxo sangüíneo das extremidades 0.48 3201.15.007 Hemorragias ativas 0.57 2911.15.008 Hemorragias não ativas 0.95 6571.15.009 0.57 2351.15.010 0.57 3201.15.011 Venografia radioisotópica 0.57 320

Digestivo1.15.012 Absorção de gorduras - 2701.15.013 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 0.48 2501.15.014 Cintilografia do fígado e baço 0.57 3901.15.015 Cintilografia do fígado e vias biliares 0.95 6501.15.016 0.57 2601.15.017 Esvaziamento esofágico (líquidos) 0.76 2701.15.018 Esvaziamento esofágico (semi-sólidos) 0.76 2801.15.019 Esvaziamento gástrico 0.76 3001.15.020 Refluxo gastro-esofágico 0.76 2901.15.021 Fluxo sangüíneo hepático (qualitativo ou quantitativo) 0.48 2501.15.022 Perda protéica - 2701.15.023 Sangramento digestivo determinado com hemácias cromo-51 - 295

Endócrino1.15.024 Cintilografia da tireóide e/ou captação (I 131) 0.19 1701.15.025 Cintilografia da tireóide e/ou captação (99m TC) 0.95 1501.15.026 Pesquisa de metástases (corpo total) 0.19 4001.15.027 Teste de estímulo da tireóide com TSH 0.19 1301.15.028 Teste de supressão da tireóide com T3 0.19 1301.15.029 Teste do perclorato - 1601.15.030 Cintilografia de paratireóide 0.57 200

Geniturinário1.15.031 Cintilografia renal (quantitativa ou qualitativa) 0.57 2901.15.032 Cistografia direta 0.76 2301.15.033 Cistografia indireta 0.76 2701.15.034 Cintilografia testicular (escrotal) 0.77 2301.15.035 Determinação do fluxo plasmático renal - 1201.15.036 Determinação da filtração glomerular - 1601.15.037 Estudo renal dinâmico 0.76 2701.15.038 Estudo renal dinâmico com diurético 0.86 2901.15.039 Renograma 0.19 150

Hematológico1.15.040 - 8001.15.041 Cintilografia do sistema reticuloendotelial (medula óssea) 0.57 2501.15.042 Determinação da volemia - 2601.15.043 Determinação do volume plasmático - 2601.15.044 Determinação do volume eritrocitário - 2601.15.045 Determinação de sobrevida das hemácias - 2601.15.046 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 0.57 260

Músculo Esquelético1.15.047 Cintilografia das articulações e/ou extremidades 0.76 3001.15.048 Cintilografia óssea (corpo total) 0.95 4001.15.049 Fluxo sangüíneo ósseo 0.38 233

Nervoso1.15.050 0.28 4251.15.051 Cintilografia cerebral planar 0.57 2101.15.052 Cisternocintilografia 0.95 4501.15.053 Estudo do trânsito liquórico 0.95 2701.15.054 Estudo das fístulas liquóricas 0.95 2701.15.055 Mielocintilografia 0.95 4001.15.056 Ventriculocintilografia 0.95 4501.15.057 Fluxo sangüíneo cerebral 0.38 3201.15.058 Perfusão cerebral 0.57 500

Oncologia/Infectologia1.15.059 Cintilografia com gálio-67 0.95 8001.15.060 Linfocintilografia 0.57 300

Filme/m2

Quantificação de Shunt da direita para esquerdaQuantificação de Shunt periférico

Divertículo de Meckel

Absorção de vitamina B12 (Teste de Schiling)

Cintilografia cerebral spect

16 de 44

1.15.061 Qualificação da captação pulmonar com gálio-67 0.57 8001.15.062 Cintilografia de mama (bilateral) - 5831.15.063 Leucócitos marcados - 708

Respiratório1.15.064 Aspiração pulmonar 0.57 2801.15.065 Cintilografia pulmonar (inalação) 0.57 3501.15.066 Cintilografia pulmonar (perfusão) 0.57 350

Terapia1.15.067 - 3501.15.068 - 3501.15.069 Tratamento do câncer da tireóide - 12001.15.070 Tratamento da policitemia vera - 4501.15.071 Tratamento de metástase óssea (estrôncio, samário) - 5601.15.072 Tratamento com MIBG (metaiodobenzilguanidina) - 626

Outros1.15.073 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0.95 6561.15.074 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0.95 5001.15.075 Densitometria óssea duoenergética (um segmento) - 1941.15.076 Densitometria duoenergética (corpo inteiro) - 275

1.15.077 - 338

1.15.078 Densitometria óssea duo energética prótese fêmur - 2311.15.079 Morfometria digital/coluna lombar - 2501.15.080 Morfometria digital/fêmur proximal - 194

Radioimunoensaio1.15.081 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - 951.15.082 Aldosterona - 851.15.083 Alfa-fetoproteína (AFP) - 1251.15.084 Androstenediona - 851.15.085 Antígeno Austrália (HBsAg) - 561.15.086 Calcitonina - 1001.15.087 Cortisol - 551.15.088 Crescimento, hormônio do (HGH) - 751.15.089 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - 851.15.090 Dehidrotestosterona (DHT) - 851.15.091 Diagnóstico precoce da gravidez - 521.15.092 Estradiol - 701.15.093 Estriol - 851.15.094 Estrona - 701.15.095 Ferritina - 851.15.096 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - 551.15.097 Gastrina - 1001.15.098 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - 861.15.099 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - 551.15.100 Imunoglobulina - 551.15.101 Índice de tiroxina livre (ITL) - 751.15.102 Insulina - 681.15.103 Lactogênio placentário, hormônio (HPL) - 1001.15.104 Luteinizante, hormônio (LH) - 551.15.105 Peptídeo C - 1251.15.106 Progesterona - 791.15.107 17-alfa-hidroxiprogesterona - 1471.15.108 Prolactina - 701.15.109 Renina - 1001.15.110 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - 971.15.111 Testosterona livre - 701.15.112 Testosterona total - 921.15.113 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - 701.15.114 Tiroxina (T4) - 651.15.115 Triiodotironina (T3) - 651.15.116 T3 retenção - 501.15.117 T3 reverso - 1531.15.118 Vitamina B12 - 751.15.119 T4 livre - 751.15.120 Tireoglobulina - 911.15.121 Paratormônio (PTH) - 2001.15.122 Anticorpos antitireóide (microssomal) - 921.15.123 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - 921.15.124 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico etc.) - 1331.15.125 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CEA etc.) - 197

XVII - NEFROLOGIA / COD PCP: 1.16.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

Tratamento hipertiroidismo (Graves)Tratamento hipertiroidismo (Plummer)

Densitometria óssea duo energética para coluna lombar e um terço proximal do fêmur ou dois segmentos

17 de 44

Paciente Agudo - Tratamento sob Internação1.16.001 Diálise peritonial - por sessão 2251.16.002 Hemodiálise - por sessão 2251.16.003 Hemoperfusão - por sessão 2251.16.004 Punção biópsia renal percutânea 1501.16.005 Hemofiltração - por dia 2251.16.006 Plasmaferese - por sessão 2251.16.007 Nefrolitotripsia extra-corpórea por sessão 975

Paciente Crônico - Tratamento Ambulatorial1.16.008 Diálise peritoneal - por sessão 1501.16.009 Hemodiálise crônica - por sessão 1501.16.010 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) (nove dias) - treinamento 4501.16.011 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) - manutenção (por mês/pa-ciente) 13501.16.012 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 621.16.013 Teste Captopril 621.16.014 Teste Clonidina 621.16.015 Teste sensibilidade ao sal 621.16.016 Teste do PAK (Litíase) 62

XVIII - OFTALMOLOGIA / COD PCP: 1.17.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMDiagnose

1.17.001 Curva tensional diária - binocular 901.17.002 Campimetria manual - monocular 301.17.003 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 241.17.004 Eletro-retinografia - monocular 501.17.005 Eletro-oculografia - monocular 1001.17.006 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 421.17.007 Oftalmodinamometria - monocular 241.17.008 Potencial occipital visual evocado - bilateral 1201.17.009 Retinografia - monocular 501.17.010 Angiofluoresceinografia - monocular 1201.17.011 Teste e adaptação de lentes de contato (por sessão) - binocular 301.17.012 Tonometria - binocular 201.17.013 Tonografia - monocular 261.17.014 Visão subnormal - monocular 321.17.015 Biometria ultra-sônica - monocular 601.17.016 Paquimetria ultra-sônica - monocular 601.17.017 Microscopia especular de córnea - monocular 1501.17.018 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 1201.17.019 Gonioscopia - binocular 481.17.020 301.17.021 Fundoscopia sob midríase - binocular 181.17.022 Ceratoscopia computadorizada - monocular 1501.17.023 Teste provocativo para glaucoma - binocular 481.17.024 Estéreo-foto de papila - monocular 481.17.025 Teste de sensibilidade de contraste - monocular 421.17.026 Biomicroscopia de fundo - monocular 421.17.027 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmométrica - binocular 361.17.028 Campimetria computadorizada - monocular 721.17.029 Avaliação de vias lacrimais (ou estudo da película lacrimal) - monocular 491.17.030 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 120

Terapia1.17.031 Betaterapia - por sessão 251.17.032 Curativos 151.17.033 Exercícios de ortóptica (cada) 10

Íris e Corpo Ciliar1.17.034 Ciclodiatermia 1041.17.035 2801.17.036 2101.17.037 Ciclocrioterapia 1401.17.038 3001.17.039 300

Retina1.17.040 1201.17.041 Retinopexia profilática (criopexia) 1201.17.042 Aplicação de placa radiativa episcleral 300

XIX - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA / COD PCP: 1.18.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMImobilizações Provisórias - Talas Gessadas

1.18.001 Membro superior 40

Acuidade visual com laser (PAM) - monocular

Fototrabeculoplastia (laser)Iridectomia (laser ou cirúrgica)

Sinequiotomia (laser)Ciclofotocoagulação a laser

Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular

18 de 44

1.18.002 Membro inferior 40Aparelhos Gessados

1.18.003 Axilo-palmar ou pendente 751.18.004 Bota com ou sem salto 1701.18.005 Colete 4401.18.006 Colar 751.18.007 Luva 501.18.008 2001.18.009 1301.18.010 Tóraco-braquial 2601.18.011 Cruro-podálico 3501.18.012 801.18.013 Halo-gesso 2501.18.014 Inguino-maleolar 601.18.015 Pelvi-podálico 2001.18.016 Spica-gessada 150

Outros Procedimentos1.18.017 Biópsia com agulha (punção) 5001.18.018 Infiltração ou punção articular 151.18.019 Imobilização não gessada (qualquer segmento) 25

Artroscopia1.18.020 Artroscopia em joelho, tornozelo, cotovelo e punho (para diagnóstico com ou sem biópisa sinovial) 150

1.18.021 150

1.18.022 300

XX - OTORRINOLARINGOLOGIA / COD PCP: 1.19.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMDiagnose

1.19.001 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 601.19.002 1001.19.003 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 251.19.004 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 251.19.005 Eletrococleografia 1701.19.006 Eletroneurografia para paralisia facial 1001.19.007 Gustometria 251.19.008 Impedanciometria 601.19.009 201.19.010 Pesquisa de pares cranianos relacionados com VIII Par 301.19.011 Pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA) 1501.19.012 Rinomanometria 401.19.013 501.19.014 Teste de prótese auditiva 601.19.015 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia 701.19.016 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia 1001.19.017 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 1501.19.018 301.19.019 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 1201.19.020 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 7001.19.021 Audiometria ocupacional ou de seleção 351.19.022 Endoscopia naso-sinusal com ótica rígida ou flexível 1331.19.023 Emissão otoacústica evocada 1251.19.024 Rinomanometria computadorizada 1661.19.025 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida ou flexível 2911.19.026 Endoscopia do esfíncter velo-faríngeo com ótica rígida ou flexível 1661.19.027 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-faríngeo com ótica rígida ou flexível 2911.19.028 Endoscopia faringo-laríngea com ótica rígida ou flexível 1661.19.029 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido ou flexível 2911.19.030 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido ou flexível 4161.19.031 Eletroglotografia 1751.19.032 Espectrografia vocal 208

Ouvido Médio1.19.033 30

XXI - PATOLOGIA CLÍNICA / CÓDIGO. PRINCIPAL: 1.20.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMBioquímica

1.20.001 Ácido 2-3-difosfoglicérico 201.20.002 Ácido ascórbico 141.20.003 Ácido cítrico 14

Minerva ou Risser para escolioseTipo Velpeau

Dupla abdução ou Ducroquet

Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão (para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial)

Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão para descompressão subacrominal com rotura do manguito rotador, ressecção da extremidade lateral da clavícula, artrodese do ombro, fixação meniscal

Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show

Método de Proetz - por sessão

Teste de Hilger para paralisia facial

Pesquisa do fenômeno de Tullio

Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada)

19 de 44

1.20.004 Ácido fólico 601.20.005 Ácido glioxílico 301.20.006 Ácido lático 301.20.007 Ácido oxálico 301.20.008 Ácido pirúvico 301.20.009 Ácido siálico 301.20.010 Ácido úrico 141.20.011 Ácido valpróico 601.20.012 Ácidos graxos esterificados 151.20.013 Ácidos graxos não esterificados 151.20.014 Aldolase 271.20.015 Alfa-1-antitripsina 401.20.016 Alfa-1-glioproteína ácida 401.20.017 Alfa-2-macroglobulina 401.20.018 Alfa-fetoproteína (AFP) 1251.20.019 Amilase 181.20.020 Amônia 201.20.021 Antibióticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada 100

1.20.022 Apolipoproteína A ou B, lipoproteína A (LPA) e outras, por turbidimetria cinética, nefelometria ou IDR (cada) 80

1.20.023 Beta-glicuronidase 171.20.024 Bilirrubinas total, direta e indireta 201.20.025 Cálcio 141.20.026 Cálcio iônico 341.20.027 Capacidade de fixação de ferro 141.20.028 Carbamazepina 1601.20.029 Caroteno 141.20.030 Ceruloplasmina 401.20.031 5-nucleotidase 201.20.032 Clearance de ácido úrico 251.20.033 Clearance de água livre 251.20.034 Clearance de creatinina 251.20.035 Clearance de fosfato 251.20.036 Clearance de uréia 251.20.037 Clearance osmolar 251.20.038 Clonazepam, ciclosporina (cada) 2501.20.039 Cloro 141.20.040 Cloro hemático 251.20.041 Cobre 201.20.042 Colesterol HDL 251.20.043 Colesterol LDL (cobrar colesterol HDL e triglicerídeos mesmos quando não solicitados) 101.20.044 Colesterol total 141.20.045 Colesterol VLDL (cobrar triglicerídeos mesmo quando não solicitado) 101.20.046 Creatina 201.20.047 Creatinina 141.20.048 Creatino fosfoquinase 401.20.049 Creatino fosfoquinase - fração MB 431.20.050 Curva glicêmica prolongada, oral, endovenosa ou potencializada (sem fornecer a cortisona) (sete dosagens) 701.20.051 Curva de triglicerídeos (três dosagens), após sobrecarga 801.20.052 Curva glicêmica (quatro dosagens) via oral ou endovenosa 501.20.053 Curva glicêmica clássica (cinco dosagens), via oral ou endovenosa 551.20.054 D-xilose, prova da (com fornecimento de material) 351.20.055 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 351.20.056 Desidrogenase glutâmica 271.20.057 Desidrogenase isocítrica 351.20.058 Desidrogenase lática 301.20.059 Desidrogenase lática - isoenzimas fracionadas 351.20.060 Diazepam e similares (cada) 671.20.061 Digitoxina 851.20.062 Eletroforese de glicoproteínas 401.20.063 Eletroforese de lipoproteínas 401.20.064 Eletroforese de proteínas 401.20.065 Enolase 1661.20.066 Etosuximida 1601.20.067 Fenilalanina, dosagem 601.20.068 Fenitoína 601.20.069 Fenobarbital 601.20.070 Ferritina 1001.20.071 Ferro sérico 181.20.072 Formaldeído 201.20.073 Fosfatase ácida fração prostática 221.20.074 Fosfatase ácida prostática (RIE) 501.20.075 Fosfatase ácida total 181.20.076 Fosfatase alcalina 18

20 de 44

1.20.077 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 551.20.078 Fosfatase alcalina termo-estável 201.20.079 Fosfolipídios 151.20.080 Fósforo 141.20.081 Fósforo, prova de reabsorção tubular 201.20.082 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 451.20.083 Frutose 141.20.084 Galactose 501.20.085 Gama-glutamil transferase (GGT) 201.20.086 671.20.087 Glicemia após sobrecarga com dextrosol 281.20.088 Glicose 141.20.089 Glicose-6-fosfato de hidrogenase (GGFD) 301.20.090 Haptoglobina 401.20.091 Hemoglobina glicosilada 451.20.092 Hemoglobina plasmática livre 201.20.093 Hidroxiprolina 401.20.094 Isomerase fosfohexose 271.20.095 Lactose, teste de tolerância 801.20.096 Leucino aminopeptidase 201.20.097 Lipase 201.20.098 Lipídios totais 141.20.099 Lipidograma (colesterol, triglicerídeos, HDL - col. e aspecto do soro) 701.20.100 Lítio 201.20.101 Magnésio 161.20.102 Maltose, teste de tolerância 801.20.103 Mioglobina 581.20.104 Mucopolissacaridose, pesquisa 201.20.105 Mucoproteínas 151.20.106 Nitrogênio amoniacal 201.20.107 Nitrogênio total 271.20.108 Ocitocinase, dosagem 301.20.109 Osmolalidade 301.20.110 Porfirinas quantitativas (cada) 181.20.111 Potássio 141.20.112 Potássio hemático 141.20.113 Primidona 601.20.114 Proteínas totais 141.20.115 Proteínas totais, albumina e globulina 231.20.116 Reserva alcalina (bicarbonato) 141.20.117 Sacarose, teste de tolerância 801.20.118 Sódio 141.20.119 Sódio hemático 141.20.120 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 181.20.121 Tálio, dosagem 1001.20.122 Teofilina 601.20.123 Teste de tolerância à insulina ou hipoglicemiantes orais (até seis dosagens) 751.20.124 Transaminase oxalacética (aminotransferase aspartato) 141.20.125 Transaminase pirúvica (aminotransferase de alanina) 141.20.126 Transferrina 401.20.127 Triglicerídeos 201.20.128 Tripsina imuno-reativa (IRT) 581.20.129 Uréia 141.20.130 Urobilinogênio 101.20.131 Vitamina A, dosagem 711.20.132 Vitamina B-12, dosagem 85

Esperma1.20.133 Anticorpo antiespermatozóide (ELISA) 801.20.134 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa de 30

1.20.135 38

1.20.136 Espermograma (caracteres fisícos, pH, fluidificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 651.20.137 Frutólise, determinação da (duas determinações de frutose) 271.20.138 Jadressic Maira 141.20.139 661.20.140 Swin-up 661.20.141 Teste-mar 1501.20.142 201.20.143 201.20.144 Teste de imobilização ou Isojima 20

Fezes1.20.145 1161.20.146 Alfa-1-antitripsina, dosagem 651.20.147 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 33

Gasometria (pH, pCO2, sa O2, excesso base)

Espermograma e teste de penetração in vitro, velocidade de penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização ou análise computadorizada

Percoll - teste

Teste de aglutinação em gelatina ou Teste de KibrickTeste de aglutinação em tubo/lâmina ou Franklin Duke

Alfa-1-antitripsina, clearence fecal

21 de 44

1.20.148 Digestibilidade (macro e microscopia) 201.20.149 Enzimas proteolíticas, investigação 111.20.150 Eosinófilos nas fezes, pesquisa 101.20.151 Esquistossoma, pesquisa de ovos em fragmentos da mucosa após biópsia retal 251.20.152 Estercobilinogênio fecal, dosagem 141.20.153 Gordura fecal, dosagem 201.20.154 101.20.155 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 141.20.156 Identificação de helmintos, exame de fragmentos 101.20.157 101.20.158 Leucócitos fecais, pesquisa 101.20.159 Leveduras, pesquisa 101.20.160 Nitrogênio fecal, dosagem 201.20.161 Oograma nas fezes 201.20.162 101.20.163 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante 201.20.164 Parasitológico (mínimo três métodos) 201.20.165 Sangue oculto, pesquisa 131.20.166 Substâncias redutoras nas fezes 101.20.167 Tripsina, prova da (digestão da gelatina) 14

Hematologia1.20.168 Adenograma (não inclui hemograma) 531.20.169 Anticoagulante circulante 331.20.170 Anticoagulante lúpico (inibor lúpico) 661.20.171 Anticorpo Anti A e Anti B 401.20.172 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 1331.20.173 Anticorpos irregulares pelo método de eluição 133

1.20.174 40

1.20.175 Anticorpos séricos irregulares a frio 401.20.176 Anticorpos séricos irregulares com painel de hemácias 1331.20.177 Antitrombina III, dosagem 801.20.178 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 1001.20.179 Auto-hemólise, teste 201.20.180 Biópsia de medula óssea por trocater ou trefina (a coleta) 1501.20.181 Células LE 181.20.182 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase/ou SB, etc. (cada) 40

1.20.183 38

1.20.184 Consumo de protrombina 201.20.185 Coombs Direto 201.20.186 Coombs Indireto - inclui o quantitativo 401.20.187 Creatina eritrocitária, dosagem 401.20.188 Cromossomo philadelfia 2501.20.189 DNA, determinação de conteúdo por citometria de fluxo 330

1.20.190 27

1.20.191 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 271.20.192 Eritograma 201.20.193 Esplenograma (citologia) 701.20.194 Falcização, teste de 101.20.195 Fator II, dosagem 301.20.196 Fator IX, dosagem 401.20.197 Fator plaquetário 4, dosagem 531.20.198 Fator V, dosagem 341.20.199 Fator VIII, dosagem 401.20.200 Fator VIII, dosagem do antígeno 531.20.201 Fator VIII, dosagem do inibidor 531.20.202 Fator X, dosagem 531.20.203 Fator XI, dosagem 401.20.204 Fator XII, dosagem 401.20.205 Fator XIII, pesquisa 401.20.206 Fibrinogênio, dosagem 201.20.207 Filária, pesquisa 141.20.208 Grupo ABO, classificação reversa 151.20.209 Grupo sanguíneo ABO e fator RHO (inclui Du) 241.20.210 201.20.211 81.20.212 Hemácias fetais, pesquisa 141.20.213 Hemácias, contagem 101.20.214 Hemácias, tempo de sobrevida das 501.20.215 Hematoscopia quando isolada 121.20.216 Hemoglobina A2, cromatografia 80

Gordura fecal, pesquisa (Sudan III)

Larvas (métodos de Baermann ou Rugai), pesquisa

Oxiurus (Enterobius) com colheita pelo Swab anal, pesquisa

Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente de 37º C e Teste Indireto de Coombs)

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado)

Enzima eritrocitária (adenilatoquinase, desidrogenase lática, fosfofructoquinase, fosfogliceratoquinase, gliceraldeído 3-fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6-fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase e triosefosfato isomerase) (cada)

Ham, teste de (hemólise ácida)Heinz, corpúsculo, pesquisa

22 de 44

1.20.217 Hemoglobina A2, dosagem 401.20.218 Hematócrito 101.20.219 Hemoglobina - dosagem 101.20.220 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 141.20.221 Hemoglobina, instabilidade a 37º C 151.20.222 341.20.223 Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose 381.20.224 Hemoglobina, espectroscopia 271.20.225 Hemoglobina, solubilidade (HBS e HBD) 10

1.20.226 84

1.20.227 Hemograma com histograma e contagem de plaquetas automatizadas 351.20.228 Hemograma completo (eritrograma + avaliação de plaquetas) 301.20.229 Hemólise por sacarose, teste de 201.20.230 Hemossedimentação (VHS) 101.20.231 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 101.20.232 Heparina, dosagem 531.20.233 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - citometria de fluxo 5841.20.234 Imunofenotipagem para classificação de leucemias/linfomas - citometria de fluxo 10841.20.235 Inibidor do Ativador Tissular de Plasminogênio (TPA) - (PAI) 1001.20.236 Leucócitos, contagem 101.20.237 Leucograma 201.20.238 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 341.20.239 Meta-hemoglobina, determinação da 301.20.240 Mielograma 601.20.241 Plaquetas, contagem 101.20.242 Plaquetas, teste de adesividade. 531.20.243 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante) (cada) 661.20.244 Plasminogênio, dosagem 271.20.245 Plasmódio, pesquisa 141.20.246 Produtos de degradação da fibrina, pesquisa de DDI ou D + E (cada) 501.20.247 Proteína C 1251.20.248 Proteína S 1251.20.249 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 301.20.250 Prova cruzada pré-transfusional 101.20.251 161.20.252 Prova do laço 101.20.253 Punção de baço 1501.20.254 Resistência globular, curva 141.20.255 Reticulócitos, contagem 101.20.256 Retração do coágulo, teste 101.20.257 Ristocetina - Co-fator 671.20.258 Sulfo-hemoglobina, determinação da 141.20.259 101.20.260 101.20.261 Tempo de lise de euglobulina 141.20.262 Tempo de protrombina 181.20.263 Tempo de recalcificação do plasma 101.20.264 Tempo de reptilase 201.20.265 101.20.266 341.20.267 Tempo de trombina 201.20.268 Tempo de tromboplastina parcial ativada 181.20.269 Teste de gelificação da protamina 111.20.270 Teste de gelificação pelo etanol 111.20.271 Teste de neutralização de heparina (protamina) 271.20.272 Teste de sia para macroglobulinas 101.20.273 Tripanossoma, pesquisa 141.20.274 Tromboelastograma 801.20.275 Tromboplastina, teste de geração 381.20.276 Viscosidade plasmática ou sangüínea 17

Hormônios1.20.277 Ácido 5-hidroxi-idol-acético 601.20.278 Ácido homo vanílico 921.20.279 Ácido vanil mandélico (VMA) 331.20.280 Adrenocorticotrófico (ACTH) 2101.20.281 Aldosterona 351.20.282 AMP - cíclico 1001.20.283 AMP - cíclico nefrogênio (sangue e urina) 1001.20.284 Androstenediol glicoronídeo 1671.20.285 Androstenediona 851.20.286 Angiotensina convertase 1001.20.287 Calcitonina 2251.20.288 Catecolaminas 43

Hemoglobina S (Screening Neonatal)

Hemoglobinopatia - triagem (elementos da Hgb, Hgb fetal, reticulócitos, corpos de H, teste de falcização, hemácias, resistência osmótica, termo estabilidade)

Prova de compatibilidade pré-transfusional (meios salinos, albuminosos e Coombs)

Tempo de coagulação (Celite)Tempo de coagulação (Lee-White)

Tempo de sangramento (Duke)Tempo de sangramento de Ivy (simplate)

23 de 44

1.20.289 Composto S (11 desoxicortisol) 1501.20.290 Cortisol 551.20.291 Cortisol livre 551.20.292 Crescimento, hormônio 901.20.293 Curva glicêmica e insulínica (quatro dosagens) 2401.20.294 Curva glicêmica e insulínica (seis dosagens) 601.20.295 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 851.20.296 Dehidrotestosterona (DHT) 851.20.297 Dehidroepiandrosterona, sulfato de (S-DHEA) 851.20.298 17-Alfa-OH-Progesterona (hidroxiprogesterona) e neonatal 1651.20.299 17-Cetogênicos (17-CGS) 401.20.300 17-Cetogênicos, cromatografia 531.20.301 17-Cetosteróides (17-CTS), cromatografia 531.20.302 17-Cetosteróides relação Alfa/Beta 351.20.303 17-Cetosteróides totais (17-CTS) 401.20.304 17-Hidroxipregnenolona 1371.20.305 Eritropoietina 3131.20.306 Estradiol 701.20.307 Estriol 851.20.308 Estriol urinário 601.20.309 Estrogênios totais (Fenolesteróides) 571.20.310 Estrogênios totais e frações (urina) 501.20.311 Estrona 701.20.312 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 551.20.313 Gastrina 1001.20.314 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (HA ou látex) 401.20.315 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (RIE, EIE, quimioluminescência) 651.20.316 Hormônio antidiurético (vasopressina) 1001.20.317 1671.20.318 Índice de tiroxina livre (ITL) 751.20.319 Insulina 551.20.320 Iodo protéico (PBI) 201.20.321 Lactogênico placentário, hormônio 1251.20.322 Luteinizante, hormônio (LH) 551.20.323 Osteocalcina 1501.20.324 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 2001.20.325 Peptídio C 1081.20.326 Pregnandiol 601.20.327 Pregnantriol 601.20.328 Progesterona plasmática 791.20.329 Prolactina 701.20.330 Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) 651.20.331 Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) 651.20.332 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 851.20.333 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 851.20.334 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl 3% vasopressina) 671.20.335 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 2151.20.336 Renina 1001.20.337 SHBG (globulina transportadora de hormônios sexuais) 2081.20.338 Somatomedina C 2001.20.339 Somatotrófico coriônico (HCS ou HPL) 1251.20.340 T3 (triiodotironina) 651.20.341 T3 livre 851.20.342 T3 retenção 551.20.343 T3 reverso 1951.20.344 T4 (tiroxina), T4 neonatal 651.20.345 T4L (tiroxina livre) 851.20.346 TBG (globulina transportadora da tiroxina) 1801.20.347 Testosterona livre 801.20.348 Testosterona total 701.20.349 Tireoglobulina, dosagem 911.20.350 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 2081.20.351 3-alfa-androstenediol glicuronide 1001.20.352 TSH (tireoestimulante, hormônio), TSH neonatal 85

Imunologia1.20.353 Adenovírus (RFC) 671.20.354 Alérgenos - perfil antigênico (painel com trinta e seis antígenos) 7001.20.355 Amebíase (RFC ou IFI ou HA) 671.20.356 Anti-actina (IFI) 671.20.357 Anti-DMP 801.20.358 Anti-DNA (ELISA) 671.20.359 Anti-DNA (IFI ou HA) 401.20.360 Anti-ENA (SM e RNP) (HA quantitativa) 1001.20.361 Anti-hialuronidase, determinação da 20

IGF BP3 (proteína logradora dos fatores de crescimento Insulin-like)

24 de 44

1.20.362 Anti-JO1 (IDI dupla) 581.20.363 Anti-JO1 (ELISA) 751.20.364 Anti-LA/SSB (IDI dupla) 701.20.365 Anti-LA/SSB (ELISA) 751.20.366 Anti-LKM-1 (IFI) 331.20.367 Anti-RNP (IDI dupla) 701.20.368 Anti-RNP (ELISA) 751.20.369 Anti-RO/SSA (IDI dupla) 701.20.370 Anti-RO/SSA (ELISA) 751.20.371 Anti-SM 801.20.372 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 801.20.373 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 831.20.374 Anticentrômero 671.20.375 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisa 401.20.376 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 701.20.377 Anticortex suprarenal (IFI) 701.20.378 Antidesoxirribonuclease B, neutralização quantitativa 401.20.379 Antiescleroderma (SCL 70) (IDI dupla) 701.20.380 Antiescleroderma (SCL 70) (ELISA) 671.20.381 Antifígado (glomérulo, tub. Renal, corte rim de rato) (IFI) 701.20.382 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 501.20.383 Antigliadina (glúten) - IGG e IGA (ELISA) (cada) 831.20.384 801.20.385 Antiinsulina 801.20.386 Antimembrana basal (rim humano) (IFI) 881.20.387 Antimicrossomal (tireoideano) 1101.20.388 Antimitocôndria - M2 (ELISA) 751.20.389 Antimitocôndria (IFI) 401.20.390 Antimúsculo cardíaco (IFI) 671.20.391 Antimúsculo estriado (IFI) 801.20.392 Antimúsculo liso (IFI) 401.20.393 Antineutrófilos (anca) (IF) 831.20.394 Antiparietal (IFI) 401.20.395 Antiperoxidase tireoideana 831.20.396 Antitireoglobulina 1051.20.397 ASLO-hemólise ou látex 181.20.398 ASLO-turbidimetria ou nefelometria 581.20.399 671.20.400 Beta-2-microglobulina 801.20.401 Blastomicose (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada) 451.20.402 Brucela, prova rápida 201.20.403 Brucela, prova tubo 331.20.404 C1Q (IDIR) 671.20.405 C2 (IDIR) 421.20.406 C3A (Fator B) (IDIR) 421.20.407 CA-125 2351.20.408 CA-15-3 2351.20.409 CA-19/9 2351.20.410 CA-242 1961.20.411 CA-72 4 2351.20.412 CA-50 1961.20.413 Candidíase (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 671.20.414 Caxumba (ELISA) 671.20.415 Caxumba (RFC) 671.20.416 CEA-antígeno carcinoembriogênico 1901.20.417 Chagas - total (ELISA) 581.20.418 Chagas (HA) 301.20.419 Chagas IGG (IFI) 301.20.420 Chagas IGM (IFI) 501.20.421 Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) 301.20.422 Cisticercose (HA) 301.20.423 Cisticercose (ELISA) 801.20.424 Cisticercose (IDER) 201.20.425 Cisticercose (IF) 501.20.426 Citomegalovírus - IGG (IFI) 671.20.427 Citomegalovírus - IGG (ELISA) 671.20.428 Citomegalovírus - IGM (IFI) 581.20.429 Citomegalovírus - IGN (ELISA) 1001.20.430 Clamídia - IGG e IGM (IFI) (cada) 901.20.431 1171.20.432 Complemento C3, C4, C3A - turbidimetria ou nefelometria (cada) 581.20.433 Complemento C3 (IDIR) 501.20.434 Complemento C4 (IDIR) 501.20.435 Complemento CH-50, dosagem 40

Antiilhota Langherans (IFI)

Aspergilus (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada)

Clostridium difficile, toxina A (ELISA)

25 de 44

1.20.436 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, dosagem (cada) 501.20.437 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, pesquisa (cada) 141.20.438 Crioglobulinas, caracterização (IEF) 1001.20.439 2001.20.440 1401.20.441 DNCB (dimitro-cloro-benzeno) - teste de contato 271.20.442 Equinococose (Casoni) (IDER) 201.20.443 Equinococose (RFC) 271.20.444 Esporotricose, aglutinação pelo látex 531.20.445 Esporotriquina (IDER) 201.20.446 Fator antinúcleo (FAN)-HEP2 (IFI) 421.20.447 Fator antinúcleo (FAN) (ELISA) 671.20.448 401.20.449 Fator reumatóide - turbidimetria ou nefelometria 581.20.450 Fator reumatóide, teste do látex 201.20.451 Filariose (ELISA) 671.20.452 Frei, reação (linfogranuloma venéreo) (IDER) 201.20.453 Giardia (ELISA ou IFD) 1001.20.454 Gonococo (HA) 421.20.455 Gonococo (IFI) 581.20.456 1001.20.457 Hepatite A - HAV - IGG (ELISA) 1001.20.458 Hepatite A - HAV - IGM (ELISA) 1001.20.459 Hepatite B - HBCAC - IgG (Anti-core IGG ou ACOREG) (ELISA) 1201.20.460 Hepatite B - HBEAC - IgM (Anti-core IGM ou ACOREM) (ELISA) 1001.20.461 Hepatite B - HBEAC (Anti-HBE) 1201.20.462 Hepatite B - HBEAG (Antígeno E ) 901.20.463 Hepatite B - HBSAC (Anti-antígeno de superfície) (ELISA) 1001.20.464 Hepatite B - HBSAG (AU, Antígeno Austrália) (ELISA ou RIE) 801.20.465 Hepatite C - Antígeno HVC (PCR) 751.20.466 Hepatite C - Anti-HVC (ELISA) 2001.20.467 Hepatite delta, anticorpo 2001.20.468 Herpes simples - IGG (ELISA) 901.20.469 Herpes simples - IGM (ELISA) 1051.20.470 901.20.471 1051.20.472 Hidatidose (equinococose) (IDI dupla) 58

1.20.473 20

1.20.474 Histona (ELISA) 801.20.475 Histoplasmose (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 471.20.476 HIV - antígeno P24 (ELISA) 2001.20.477 HIV amplificação do DNA (PCR) 7501.20.478 HIV1 + HIV2 (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 2001.20.479 HIV1 ou HIV2 (ELISA), pesquisa de anticorpos 1501.20.480 HPV (vírus do papiloma humano), sonda DNA 2921.20.481 HTLV1 (vírus da paraparesia espástica tropical) AC, pesquisa 1251.20.482 IGA (IDIR) 501.20.483 IGD (IDIR) 831.20.484 IGE, grupo específico (cada) 751.20.485 IGE, por alérgeno específico (cada) 921.20.486 IGE, total 701.20.487 IGG (IDIR) 501.20.488 IGG, subclasses 1, 2, 3, 4 (IDIR) (cada) 1251.20.489 IGM (IDIR) 501.20.490 Imunocomplexos circulantes 1001.20.491 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 1201.20.492 Inibidor de C1 esterase, concentração (IDIR) 671.20.493 Inibidor de C1 esterase, função (IDIR) 1001.20.494 ITO (cancro mole) (IDER) 201.20.495 201.20.496 Legionella (IFI) 2331.20.497 Leishmaniose (IFI) 301.20.498 Leishmaniose, reação sorológica 601.20.499 Leptospirose - IGG (IFI ou ELISA) 671.20.500 Leptospirose - IGM (IFI ou ELISA) 831.20.501 Leptospirose, aglutinação 331.20.502 Linfócitos T Helper, contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) - citometria de fluxo 2001.20.503 Linfócitos T e B, contagem de (Roseta e/ou IF) (cada) 1301.20.504 Linfócitos T supressores, contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) citometria de fluxo 2001.20.505 Listeriose - aglutinação, por antígeno 401.20.506 1801.20.507 Malária (IFI) 301.20.508 20

Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante)Cultura ou estimulação dos linfócitos in vitro por concavalina FH ou Pokeweed

Fator antinúcleo (FAN) - fígado de rato - imprint (IFI)

Helicobacter pylori (ELISA)

Herpes Zoster - IGG (ELISA)Herpes Zoster - IGM (ELISA)

Hipersensibilidade retardada - candinina, caxumba, tricofitina, PPD, estrepto-quinase-dornase, vírus vacinal, outros (IDER) (cada)

Kveim (sarcoidose) (IDER)

Lyme, sorologia

Mantoux (IDER)

26 de 44

1.20.509 MCA (antígeno cárcino-mamário) 2351.20.510 Micobactéria, sorologia 831.20.511 671.20.512 1001.20.513 501.20.514 671.20.515 671.20.516 Mitsuda (IDER) 201.20.517 Mononucleose - monoteste 201.20.518 Mononucleose, Anti-VCA (EBV) IGG ou IGM (cada) 1501.20.519 271.20.520 Montenegro (IDER) 201.20.521 501.20.522 PPD (tuberculina) (IDER) 201.20.523 Proteína C reativa, pesquisa 151.20.524 Proteína C reativa, turbidimetria ou nefelometria 671.20.525 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) 1251.20.526 PSA (antígeno prostático específico) 1901.20.527 Psitacose (RFC) 801.20.528 Rubéola - Anticorpos IGG( ELISA) 601.20.529 Rubéola - Anticorpos IGM (ELISA) 1201.20.530 Rubéola, IHA 601.20.531 Sarampo (RFC ou IFI) 801.20.532 Schistossomose (RFC ou IFI) 321.20.533 Sífilis - FTA - ABS - IGG 351.20.534 Sífilis - FTA - ABS - IGM 421.20.535 Sífilis - reação de hemaglutinação, TPHA 271.20.536 Sífilis - VDRL, inclusive quantitativo, ou outro cardiolipínico 181.20.537 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antí-geno) 1001.20.538 Toxocara cannis (ELISA) 801.20.539 Toxoplasmina (IDER) 201.20.540 Toxoplasmose IGG e IGM (ELISA) (cada) 801.20.541 Toxoplasmose (RFC, HA ) (cada) 351.20.542 Toxoplasmose IGG e IGM (IFI) (cada) 601.20.543 Toxoplasmose IGA (ELISA) 831.20.544 Varicela, IGG (IFI) 501.20.545 Varicela, IGG (ELISA) 671.20.546 Varicela, IGM (IFI) 671.20.547 Varicela, IGM (ELISA) 831.20.548 Varicela (RFC) 501.20.549 Vírus (sincicial, respiratório), pesquisa direta 7501.20.550 201.20.551 401.20.552 7001.20.553 27

Líquido Amniótico1.20.554 Alfa-fetoproteína 1041.20.555 141.20.556 Espectrofotometria 201.20.557 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 671.20.558 55

Líquido Sinovial e Derrames1.20.559 Coleta, por punção 501.20.560 Cristais com luz polarizada, pesquisa 101.20.561 Ragócitos, pesquisa 101.20.562 Rivalta, reação 101.20.563 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex para FR, BAC 67

Líquido Cefalorraqueano (Líquor)1.20.564 Adenosina deaminase (ADA) 751.20.565 Células e caracteres gerais, contagem global 141.20.566 Células, contagem específica 201.20.567 Cisticercose (ELISA) 801.20.568 Criptococose (reação para látex ou IFI) (inclui titulação) 1201.20.569 Eletroforese de proteínas com concentração 501.20.570 351.20.571 801.20.572 Imunoglobulinas (cada) 1001.20.573 Lactato (ácido láctico) 901.20.574 801.20.575 101.20.576 101.20.577 Pesquisa dos índices de imunoprodução (eletroforese e IGG do líquor, eletroforese e IGG do soro) 3601.20.578 Proteína mielínica básica 2501.20.579 Punção lombar ou cisternal com manometria inicial e final 60

Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (ELISA)Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGM (ELISA)Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (IFI)Micoplasma pneumoniae (PPLO) IgM (IFI)Micoplasma pneumoniae ( RFC)

Mononucleose, Paul-Bunnell Davidsohn

NBT (nitro-blue-tetrazolium), estimulado

Waaler-Rose (fator reumatóide)Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinaçãoWestern Blot (Anticorpos Anti-HIV)Widal, reação de

Clements, teste

Rotina do líquido amniótico - amniograma (citológico, espectrofotometria, creatinina e teste de Clements)

H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis A, B e C (látex) (cada)Haemophilus Influenzae (ELISA)

N. Meningiditis (A, B, C W135) (ELISA) (cada)Nonne-Apple, reaçãoPandy, reação

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1.20.580 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 301.20.581 Rotina (caracteres gerais, contagem global, específica, células, glicose, proteínas, globulinas) 601.20.582 801.20.583 14

Microbiologia1.20.584 A fresco, exame 121.20.585 Anaeróbias, cultura para bactérias 501.20.586 Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos) 201.20.587 Antibiograma automatizado (MIC) 901.20.588 Antibiograma para B.A.A.R. - drogas de duas linhas 1061.20.589 Antígenos de bactérias ou fungos - pesquisa 1001.20.590 151.20.591 101.20.592 1921.20.593 901.20.594 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 1501.20.595 501.20.596 Cultura fungos (micoses profundas) 301.20.597 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 671.20.598 Cultura para micobactéria 70

1.20.599 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio com NCA (n-acetil-cisteína) 130

1.20.600 501.20.601 401.20.602 Cultura, fungos (micoses superficiais) 50

1.20.603 35

1.20.604 Cultura, herpesvirus ou outro 531.20.605 Cultura de urina, contagem de colônias e teste de sensibilidade quando necessário, exceto quando for MIC 301.20.606 Cultura automatizada 601.20.607 Estreptococos A, teste rápido 671.20.608 Fungos, pesquisa de (a fresco, lactofenol, tinta da china) 151.20.609 251.20.610 Hemocultura (por amostra, antibiograma incluído, caso necessário) 301.20.611 Hemocultura automatizada (por amostra, inclui TSAQ com MIC, quando necessário) 581.20.612 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 501.20.613 531.20.614 531.20.615 Inoculação em cobaia 1061.20.616 Leptospira (campo escuro após concentração), pesquisa 201.20.617 Listeria (IFD), pesquisa 531.20.618 Micobactéria - identificação por automação 1151.20.619 Micobactéria - teste de sensibilidade a drogas por automação 2081.20.620 Micobactéria amplificação de DNA (PCR) 4581.20.621 1921.20.622 301.20.623 501.20.624 Treponema (campo escuro) 201.20.625 Vacina autógena 401.20.626 Vacina com alérgenos hipossensibilizantes 50

Suco Gástrico

1.20.627 80

1.20.628 67Tubagem Duodenal

1.20.629 Pancreozima-secretina no suco duodenal, teste 671.20.630 Rotina da bilis A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) 641.20.631 Tubagem duodenal 53

Urinálise1.20.632 Acidez titulável 141.20.633 Ácido fenilpirúvico, dosagem 141.20.634 Ácido fenilpirúvico, pesquisa 101.20.635 Acido homogentísico, dosagem 201.20.636 Ácido homogentísico, pesquisa 201.20.637 Alcaptonúria, pesquisa 151.20.638 Aminoácidos totais, pesquisa 301.20.639 Barbituratos, pesquisa 401.20.640 Beta mercapto-lactato-dissulfidúria, pesquisa 141.20.641 Cálculos urinários, exame qualitativo 301.20.642 Cistinúria, pesquisa 101.20.643 Contagem sedimentar de ADDIS 101.20.644 Coproporfirina III 201.20.645 Corpos cetônicos, pesquisa 8

Streptococcus pneumoniae (ELISA)Takata-Ara, reação

B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização)Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc.), por lâminaChlamydia (amplificação de DNA) (PCR)Chlamydia (cultura, ELISA ou IFD) (cada)

Criptosporidium, pesquisa

Cultura de fezes para Campylobacter sp ou Yersínia enterocolítica (cada)Cultura de fezes para Salmonella, Shigella e Escherichia colienteropato-gênicas (sorologia incluída)

Cultura geral - compreendendo cito-parasitológico (quando necessário), bacterioscópico e identificação de bactérias aeróbicas em materiais ou líquidos orgânicos, tais como exsudatos, transudatos, escarro, esperma, líquor, urina e secreções (vaginais, uretrais, orofaringeanas, purulentas, fístulas etc.) e outros

Helicobacter pylori, pesquisa direta

Hemophilus (Bordetella) pertussis (IFD)Herpesvirus (citologia ou IFD)

Pneumocysti carinii (IFD)Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especialRotavirus, pesquisa (ELISA)

Gastroacidograma - secreção basal para sessenta min e quatro amostras após o estímulo (fornecimento de material, inclusive tubagem), testeHollander (inclusive tubagem), teste

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1.20.646 Cromatografia de açúcares (melitúria) 671.20.647 Cromatografia de aminoácidos 671.20.648 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 201.20.649 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 501.20.650 Erros inatos do metabolismo (pesquisa de aminoacidúria, melitúria e mucopolissacaridúria), teste (cada) 151.20.651 Fenilcetonúria, pesquisa 101.20.652 Frutosúria, pesquisa 151.20.653 Galactosúria, pesquisa 151.20.654 Histidina, pesquisa 151.20.655 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 301.20.656 Lipóides, pesquisa 151.20.657 Melanina, pesquisa 151.20.658 Metanefrinas urinárias, dosagem 1001.20.659 Microalbuminúria (RIE, turbidimetria, nefelometria) 1001.20.660 Mioglobina, pesquisa 251.20.661 Osmolalidade, determinação 301.20.662 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 101.20.663 Porfibilinogênio 141.20.664 111.20.665 141.20.666 Prova de diluição 151.20.667 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 181.20.668 Sobrecarga de água, prova 101.20.669 Tirosinose, pesquisa 15

Diversos1.20.670 Cromatina sexual, pesquisa 301.20.671 Cromatografia de aminoácidos 831.20.672 Curetagem nasal (para obtenção de muco nasal a nível de cornetos médios) 331.20.673 Iontoforese para colheita de suor com dosagem de Na e Cl 501.20.674 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 301.20.675 1001.20.676 Ph - tornassol 18

1.20.677 Provas de atividade de febre reumática (ASLO, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína C reativa) 75

1.20.678 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e GGT) 901.20.679 Salicilatos, pesquisa 121.20.680 50

Medicina Ocupacional1.20.681 Ácido delta-aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 301.20.682 Ácido delta-aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) 601.20.683 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 601.20.684 Acido hipúrico (para tolueno) 601.20.685 Ácido mandélico (para estireno) 601.20.686 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 601.20.687 Azida sódica, teste da (para dissulfeto de carbono) 401.20.688 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) 301.20.689 Chumbo 801.20.690 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 251.20.691 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 251.20.692 Etanol 501.20.693 Fenol por cromatografia (para benzeno, fenol) 601.20.694 Fluor (para fluoretos) 601.20.695 Formaldeído 501.20.696 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 301.20.697 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outros (absorção atômica) 1201.20.698 Metanol 501.20.699 P-aminofenol (para anilina) 401.20.700 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 301.20.701 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) 301.20.702 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 201.20.703 Salicilatos, pesquisa 201.20.704 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 171.20.705 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) 301.20.706 Triclorocompostos totais (tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) 30

XXII - RADIODIAGNÓSTICO / COD PCP: 1.21.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Inc. USMCrânio e Face

1.21.001 Crânio: PA - LAT 2 0.144 341.21.002 3 0.216 351.21.003 4 0.288 371.21.004 Mastóides ou rochedos - bilateral 8 0.2592 45

Proteínas de Bence Jones, pesquisaProva de concentração (Fishberg ou Volhard)

Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex para FR, W. Rose)

Teste de Huhner

Filme/m2

Crânio: PA - LAT - Bretton ou TowneCrânio: PA - LAT - oblíquas ou Bretton-Hirtz

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1.21.005 Planigrafia de mastóides ou rochedos (linear) 10 0.216 501.21.006 4 0.1728 371.21.007 Seios da face: FN - MN - LAT 3 0.1296 351.21.008 4 0.1728 371.21.009 3 0.1296 351.21.010 Maxilar inferior: PA - oblíquas 3 0.1296 351.21.011 4 0.1728 371.21.012 Arcos zigomáticos - malar - estilóides: AP - oblíquas 3 0.1296 351.21.013 Articulação têmporo-mandibular - bilateral 4 0.1728 371.21.014 Adenóides - lateral 1 0.0432 321.21.015 2 0.0864 341.21.016 Condutos auditivos internos 4 0.1296 371.21.017 Panorâmica de mandíbula - ortopantomografia 1 0.2592 351.21.018 Teleperfil em cefalostato - sem traçado 1 0.072 351.21.019 Teleperfil em cefalostato - com traçado 2 0.144 351.21.020 Arcada dentária (por arcada) 8 0.1296 291.21.021 Radiografia peri-apical 1 0.0216 81.21.022 Radiografia oclusal 1 0.1296 121.21.023 Planigrafia craniana linear - dois planos 16 0.6912 1111.21.024 Planigrafia craniana multidirecional 16 0.6912 1861.21.025 Planigrafia de face - dois planos 16 0.6912 821.21.026 Planigrafia de sela turca - dois planos 12 0.2592 82

Coluna Vertebral1.21.027 Coluna cervical: AP - LAT - TO ou flexão 3 0.1296 341.21.028 Coluna cervical: AP - LAT - TO oblíquas 5 0.216 371.21.029 Coluna cervical: funcional ou dinâmica 7 0.3024 451.21.030 Coluna dorsal: AP - lateral 2 0.24 341.21.031 Coluna lombo-sacra 3 0.312 371.21.032 Coluna lombo-sacra com oblíquas + selet. L5/S1 5 0.456 411.21.033 Coluna lombo-sacra: funcional ou dinâmica 7 0.696 451.21.034 Sacro-cóccix 4 0.1728 371.21.035 Coluna dorso-lombar para escoliose: PA - LAT 2 0.308 371.21.036 Coluna dorso-lombar dinâmica para escoliose 4 0.616 451.21.037 Coluna total para escoliose panorâmica (telespon-dilografia) 2 0.616 741.21.038 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 12 0.5184 1111.21.039 Coluna dorsal: AP - LAT - oblíquas 4 0.456 37

Esqueleto Torácico e Membros Superiores1.21.040 Esterno 3 0.216 341.21.041 Articulação esterno-clavicular 3 0.1296 341.21.042 Costelas - por hemitórax 2 0.24 341.21.043 Clavícula 2 0.144 341.21.044 Omoplata ou ombro três posições 3 0.216 341.21.045 Articulação acrômio-clavicular 2 0.0864 341.21.046 Articulação escápulo-umeral 2 0.0864 341.21.047 Braço 2 0.144 341.21.048 Cotovelo 2 0.0864 301.21.049 Antebraço 2 0.144 301.21.050 Punho: AP - perfil - oblíquas 4 0.1728 301.21.051 Mão ou quirodáctilos 2 0.0864 301.21.052 Mãos e punhos para idade óssea 1 0.072 30

Bacia e Membros Inferiores1.21.053 Bacia 1 F34 301.21.054 Radiopelvimetria ou bacia em duas posições 2 0.254 341.21.055 Articulações sacro-ilíacas 3 0.1296 341.21.056 Articulação coxo-femoral (cada lado) 2 0.192 341.21.057 Coxa 2 0.24 341.21.058 Joelho: AP - lateral 2 0.144 301.21.059 Joelho ou rótula: AP - LAT - axial 3 0.1872 341.21.060 Perna 2 0.24 341.21.061 Articulação tíbio-társica 2 0.0864 301.21.062 Pé ou pododáctilos 2 0.144 301.21.063 Calcâneo 2 0.0864 301.21.064 Escanometria 3 F34 341.21.065 Joelho: AP - LAT - oblíquas + 3 axiais 7 0.432 321.21.066 Panorâmica de membros inferiores 1 0.3185 37

Órgãos Internos do Tórax1.21.067 Abreugrafia cem milímetros 1 0.9 41.21.068 Abreugrafia trinta e cinco ou setenta milímetros 1 0.0175 41.21.069 Tórax: PA 1 F34 221.21.070 Tórax: ápico-lordótica 1 0.127 221.21.071 Tórax: PA - LAT 2 0.308 251.21.072 Tórax: PA (ins. e exp.) - LAT 3 0.462 261.21.073 Tórax: PA - LAT - oblíquas 4 0.616 281.21.074 Coração e vasos da base: PA - LAT 2 0.308 25

Órbitas: PA - LAT - oblíquas - Hirtz

Seios da face: FN - MN - LAT - HirtzSela: PA - LAT - Bretton ou Towne

Ossos da face: MN - FN - LAT - Hirtz

Cavum: LAT - Hirtz ou boca aberta e fechada

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1.21.075 Coração e vasos da base: PA - LAT - oblíquas 4 0.616 281.21.076 Planigrafia segmentar (por plano) 9 0.388 821.21.077 Planigrafia - hemitórax - mediastino (por plano) 8 0.576 821.21.078 Planigrafia bilateral do tórax 9 1.386 821.21.079 Laringe 3 0.129 341.21.080 Hipofaringe 4 0.1728 821.21.081 Mediastino 4 0.288 341.21.082 Planigrafia de laringe 8 0.3456 82

Aparelho Digestivo1.21.083 Colangiografia pré-operatória 4 0.288 581.21.084 Colangiografia pós-operatória 4 0.288 581.21.085 Colangiografia venosa 8 0.3456 1111.21.086 Colangiografia venosa com planigrafias 10 0.432 1301.21.087 Colecistograma oral com prova motora 9 F384 48

Aparelho Geniturinário1.21.088 Esôfago 8 0.2304 481.21.089 Estômago e duodeno 20 0.3888 741.21.090 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24 0.576 821.21.091 Trânsito e morfologia do delgado 6 0.597 781.21.092 6 0.762 841.21.093 Duodenografia hipotônica 9 0.3456 821.21.094 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 6 0.762 82

1.21.095 7 0.6104 93

1.21.096 Pielografia ascendente 4 0.48 671.21.097 Uretrocistografia 6 0.432 741.21.098 Urografia venosa minutada 1-2-3 10 0.8744 951.21.099 Urografia venosa com nefrotomografias 11 1.0184 1301.21.100 Tomografia renal sem contraste 6 0.432 671.21.101 Útero grávido 2 0.308 45

Outros Exames1.21.102 Abdômen simples - AP 1 F34 321.21.103 Abdômen - AP - LAT ou localizada 2 0.308 341.21.104 Abdômen agudo 4 0.616 411.21.105 Planigrafia de osso ou subsidiária a outros exames (por plano) 5 0.36 671.21.106 Mamografia - bilateral 6 2.2176 741.21.107 Localização tridimensional de corpo estranho no globo ocular 4 0.1728 371.21.108 Xeromamografia 6 1.2 801.21.109 Densitometria óssea duo energética (um segmento) - - 1411.21.110 Esqueleto (incidências básicas): crânio, coluna, bacia, membros 19 3.034 290

1.21.111 12 2.4 154

1.21.112 Densitometria óssea duo energética (coluna lombar + fêmur ou dois segmentos) - - 2301.21.113 Densitometria óssea duo energética (corpo inteiro) - - 1651.21.114 Densitometria óssea duo energética (prótese de fêmur) - - 1381.21.115 Morfometria digital/coluna lombar - - 1501.21.116 Morfometria digital/fêmur proximal - - 116

Procedimentos Especiais1.21.117 Broncografia unilateral 7 0.504 821.21.118 Laringografia 8 0.3456 781.21.119 Ductografia (por mama) 4 0.6 671.21.120 Sialografia (por glândula) 6 0.2592 741.21.121 Histerossalpingografia 6 0.2592 821.21.122 Artrografia 16 0.2592 1001.21.123 Fistulografia 4 0.288 591.21.124 Colangiografia transcutânea 6 0.432 1371.21.125 Colangiopancreatografia retrógrada 6 0.432 1001.21.126 Dacriocistografia 5 0.216 74

Neuroradiologia1.21.127 Angiografia carotídea unilateral (punção direta) 12 0.864 2791.21.128 Angiografia carotídea interna ou comum (por cateterismo) 16 1.152 4091.21.129 Arteriografia vertebral (por cateterismo femural) 16 1.152 4461.21.130 Arco aórtico 10 1.27 4461.21.131 Angiografia medular 10 1.27 6321.21.132 Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisterno-grafia 10 0.72 2791.21.133 Mielografia segmentar - um segmento 6 0.432 2791.21.134 Mielografia segmentar - dois segmentos 12 0.864 3531.21.135 Mielografia segmentar - três segmentos 18 1.296 4091.21.136 Angiografia seletiva carótida externa e de seus ramos 12 0.864 3001.21.137 Teste de oclusão carotídea ou vertebral 16 1.152 700

Angiografia Visceral e Periférica1.21.138 Angiografias por cateter (por artéria não especificada) 12 1.524 5571.21.139 Aortografia abdominal translombar 5 0.635 2791.21.140 Arteriografia de membro superior ou inferior (punção direta), unilateral 5 0.635 279

Clister opaco (duplo contraste)

Urografia venosa com bexiga pré e pós-micção (simples ou com macro-dose-dripping)

Mamografia associada à punção e marcação pré-cirúrgica orientada por estereotaxia, US ou CT

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1.21.141 Flebografia de membro, unilateral 10 1.27 2791.21.142 Esplenoportografia 10 1.27 2791.21.143 Linfoangioadenografia unilateral 8 1.232 2791.21.144 Portografia transhepática 10 1.27 3721.21.145 Flebografia retrógrada por cateterismo 10 1.27 5001.21.146 Cavernosografia 5 0.635 2601.21.147 Fármaco cavernosografia (dinâmica) 5 0.635 2701.21.148 Cavernosometria 5 - 2601.21.149 Angiografia digital por via venosa 12 1.524 5001.21.150 Medida de pressão hepática - - 5001.21.151 Cavografia inferior ou superior 10 1.27 5001.21.152 Aortografia abdominal retrógrada por cateterismo 12 1.524 3531.21.153 Aortografia seletiva de membro superior ou inferior por cateterismo 10 1.524 3531.21.154 Pielografia anterógrada percutânea 5 0.48 2601.21.155 Hemangiografia por punção direta 5 0.635 260

Radiologia Intervencionista1.21.156 Embolização arterial de hemorragia digestiva - - 3751.21.157 Embolização ou esclerose de varizes esofagianas - - 5831.21.158 Biópsia percutânea (orientada por CT, US ou RX) - - 154

1.21.159 - - 275

1.21.160 Drenagem biliar percutânea externa - - 2751.21.161 Drenagem biliar percutânea interna-externa - - 3951.21.162 - - 5001.21.163 Retirada percutânea de cálculos biliares - - 3751.21.164 Esplenectomia por embolização percutâ-nea - - 3751.21.165 Nefrostomia percutânea unilateral - - 5001.21.166 Colocação percutânea de cateter pielo-vesical unilateral - - 5251.21.167 Nefrectomia por embolização percutânea unilateral - - 3751.21.168 Tratamento de varicocele por embolização percutânea - - 3751.21.169 Punção de cisto renal (orientado por CT, US, RX ou RM) - - 1541.21.170 Retirada percutânea de cálculos renais - - 3751.21.171 Angioplastia transluminal por vaso (outra região) - - 3751.21.172 Retirada percutânea de corpo estranho intravas-cular - 6251.21.173 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombo-líticas - - 6661.21.174 Tratamento de epistaxe por embolização - - 5331.21.175 Embolização de tumores da cabeça e pescoço - - 5331.21.176 Tratamento de hemoptise por embolização percutâ-nea - - 3751.21.177 Embolização percutânea para tratamento da impotência sexual - - 375

1.21.178 - - 375

1.21.179 Quimioembolização por cateterismo arterial - - 3751.21.180 Aterectomia percutânea - - 3751.21.181 Colocação percutânea de filtro de veia cava - - 5001.21.182 - - 5001.21.183 - - 5001.21.184 - - 5001.21.185 Embolização percutânea endosacular cerebral - - 1166

1.21.186 - - 154

1.21.187 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-aórticos) - - 7501.21.188 Embolização de tumores (outra região) - - 3751.21.189 Gastrostomia percutânea - - 3751.21.190 Colecistostomia percutânea - - 3751.21.191 Quimioterapia intra-arterial - - 3751.21.192 Embolização percutânea de aneurisma (por oclusão arterial) - - 7501.21.193 Oclusão vascular definitiva por outra lesão 583

1.21.194 - - 750

1.21.195 Embolização de fistula artério-venosa via arterial ou venosa (outra região) - - 5001.21.196 Embolização de malformação artério-venosa (cabeça, pescoço e coluna) - - 7081.21.197 Embolização de malformação artério-venosa (cerebral ou medula - SNC) - - 7501.21.198 Embolização de malformação artério-venosa (outra região) - - 5001.21.199 Embolização pseudo-aneurisma (qualquer região) - - 6661.21.200 Esclerose percutânea de malformações venosas - - 2081.21.201 Punção direta com embolização de malformações vasculares - - 5831.21.202 Embolização de tumor por punção direta - - 5411.21.203 Vertebroplastia percutânea - - 5411.21.204 Embolização percutânea de aneurisma (outra região) - - 6661.21.205 Tratamento endovascular de vasoespasmo - - 6661.21.206 - - 7911.21.207 - - 583

XXIII - RADIOTERAPIA / COD PCP: 1.22.000

Drenagem de coleções viscerais ou cavitárias por cateterismo percutâneo (orientado por CT, US, RX, ou RM)

Colocação de Stent biliar

Dilatação percutânea de estenoses biliares, anastomoses bílio digestivas, estenoses uretrais, próstata, uretra e estenose do tubo digestivo

Colocação percutânea de Stent vascularColocação transcateter de Stent esofágicoColocação transcateter de Stent brônquico ou traqueal

Manipulação de dreno intracavitário (abscesso, via biliar, via urinária, cavidades) - (orientado por CT, US, RX ou RM)

Embolização de fistula artério-venosa (via arterial ou venosa) cabeça, pescoço e coluna (inclui carótido-cavernoso e fistula vértebro-vertebral)

Colocação percutânea de Shunt porto-sistêmico (TIPS)Colocação percutânea de Stent vascular em vasos de pescoço

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CÓDIGO PROCEDIMENTO USMTerapia Clínica (Por Aplicação)

1.22.001 Megavoltagem (acelerador linear, cobalto, elétrons) 801.22.002 Betaterapia 251.22.003 Cheque-filme (filme radiográfico à parte por incidência) 151.22.004 Roentgenterapia até 400 Kv 201.22.005 Máscara ou bloco de colimação (valor unitário) 2081.22.006 Irradiação campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) 8001.22.007 Simulação de tratamento 3331.22.008 Planejamento técnico (terapia/braquiterapia) 500

Terapia Cirúrgica (Por Tratamento)1.22.009 Moldagem em útero 6001.22.010 Moldagem ou implante em pele 3701.22.011 Moldagem ou implante em mucosa 520

1.22.012 2000

1.22.013 2700

1.22.014 Radioimplante com Iodo-125, qualquer localização (por tratamento) 35001.22.015 Radioimplante oftalmológico com placa de Cobalto-60 20001.22.016 Braquiterapia de alta taxa de dose (por inserção - máximo de quatro inserções) 32001.22.017 Radiocirurgia estereotáxica 170001.22.018 Radioimplante com Ouro-198, qualquer localização (por tratamento) 2000

1 Cabeça e pescoço 1052 Sistema nervoso central 703 Hipófise 904 Tireóide 905 Meduloblastoma 1006 Metásteses cerebrais 607 Mama pós-operatório 1108 Mama exclusiva 1259 Pulmão e mediastino 111

10 Esôfago 11011 Colo uterino 11012 Endométrio 10013 Ovário 7814 Testículo 12015 Rim, ureter, supra-renal 6016 Próstata 9017 Bexiga 9018 Ânus e reto 8019 Pele 2520 9021 10022 Leucemias (profilaxia SNC) 3023 Leucemias (meningite leucêmica) 7024 Partes moles 6625 Ossos 6626 Metástases ósseas (por localização) 4027 Metástases ganglionares 7028 Vagina e vulva 8029 Pênis 12030 12831 5632 Aparelho digestivo(excluindo esôfago, reto e ânus) 6033 Irradiação de meio corpo(superior ou inferior) 234 Irradiação de corpo inteiro 1235 Outras localizações 50

1 Pterígeo 72 Mastoplastia unilateral 503 Mastoplastia bilateral 1004 Dermolipectomia 1005 Outras localizações 40

Radioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em cabeça e pescoço, mama, cérebro, esôfago, pâncreas, pulmão, tumores pediátricosRadioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em tumores ginecológicos, urológicos e de partes moles

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES RADIOTERÁPICAS PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático)Linfoma de Hodgkin (infradiafragmático)

Linfoma não-Hodgkin (infradiafragmático)Linfoma não-Hodgkin (supradiafragmático, por localização)

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES RADIOTERÁPICAS PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

3.1. Os casos que por ventura necessitarem exceder aos limites especificados acima devem apenas ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta.3.2. A escolha do equipamento para realização da radioterapia é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado.

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XXIV - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA / COD PCP: 1.23.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.23.001 RM de crânio 4,000 7291.23.002 RM de coluna cervical 4,000 7621.23.003 RM de coluna torácica 4,000 7751.23.004 RM de coluna lombo-sacra 4,000 7621.23.005 RM de pescoço 4,000 7621.23.006 RM de plexo braquial (unilateral) 4,000 7621.23.007 RM de tórax 4,000 7751.23.008 4,000 8751.23.009 RM de abdômen superior 4,000 7751.23.010 RM de bacia ou pélvis 4,000 7751.23.011 RM de articulação têmporo-mandibular (bilateral) 4,000 7621.23.012 RM de ombro (unilateral) 4,000 7621.23.013 RM de cotovelo ou punho (unilateral) 4,000 7621.23.014 RM de coxo-femoral (bilateral) 4,000 7621.23.015 RM de joelho (unilateral) 4,000 7621.23.016 RM de tornozelo ou pé (unilateral) 4,000 7621.23.017 RM de segmento apendicular (unilateral) 4,000 7621.23.018 Angiografia por RM (por segmento) 4,000 750

XXV - REUMATOLOGIA / COD PCP: 1.24.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.24.001 Artrocentese seletiva para sinovianálise 401.24.002 Biópsia com agulha 1001.24.003 Biópsia de músculo com preparo para histoquímica 801.24.004 Biópsia de glândulas salivares menores 501.24.005 Biópsia de pele 501.24.006 Infiltração ou punção articular 301.24.007 Capilaroscopia periungueal (independente do número de dedos examinados) 1251.24.008 Sinovectomia química 80

XXVI - TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA / COD PCP: 1.25.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.25.001 Sessão de terapia fonoaudiológica individual 401.25.002 Sessão de terapia fonoaudiológica grupal 35

XXVII - TISIOPNEUMOLOGIA / COD PCP: 1.26.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM1.26.001 Complacência pulmonar 1001.26.002 Expirometria forçada - volumes e fluxos máximos (com ou sem Bd) 801.26.003 Determinação da mecânica ventilatória - ventilação voluntária máxima 131.26.004 Determinação das pressões respiratórias máximas 301.26.005 Espirografia com determinação do volume residual 271.26.006 Espirografia simples - capacidade vital lenta 131.26.007 331.26.008 Gasometria arterial de exercício 501.26.009 Gasometria arterial de repouso 501.26.010 Medida da difusão do monóxido de carbono 901.26.011 Medida de pico de fluxo expiratório 41.26.012 Medida seriada por três semanas do pico de fluxo expiratório 301.26.013 Nebulização simples com ou sem broncodilatador (ar comprimido) 51.26.014 Nebulização simples com ou sem broncodilatador (oxigênio) 61.26.015 Nebulização ultra-sônica 71.26.016 Oximetria não invasiva 151.26.017 Polissonografia com determinação das variáveis ventilatórias, oximetria e ECG 5001.26.018 Prova ventilatória completa com ou sem broncodilatador (2 + 3 + 5 + 6) 1401.26.019 Regulação ventilatória: medida da ventilação e do padrão ventilatório 301.26.020 Regulação ventilatória: determinação da pressão de oclusão 301.26.021 Regulação ventilatória: resposta à hipoxia e hipercapnia 451.26.022 Resistência das vias aéreas 1001.26.023 Teste de broncoprovocação 751.26.024 Teste cardiopulmonar de exercício: estágio I (medidas ventilatórias, PA, FC, oximetria, dispnéia) 751.26.025 250

XXVIII - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / COD PCP: 1.27.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

Filme/m2

RM de coração ou aorta com Cine-RM

Gasometria arterial após O2 a cem por cento

Teste cardiopulmonar de exercício: estágio II (estágio + consumo de O2, produção de CO2 e derivados)

Filme/m2

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1.27.001 Tomografia computadorizada de abdômen superior 1.5 380

1.27.002 1.5 380

1.27.003 1 315

1.27.004 0.5 65

1.27.005 Tomomielografia até três segmentos (acrescentar a TC de coluna correspondente) - 291.27.006 Tomografia computadorizada de crânio ou órbitas ou sela túrcica 1 3151.27.007 Tomografia computadorizada dinâmica 1 3851.27.008 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulações têmporo-mandibulares 1 3151.27.009 Tomografia computadorizada de mastóides ou ouvidos 1.5 3761.27.010 Tomografia computadorizada de pelve ou bacia 1.5 376

1.27.011 Tomografia computadorizada de pescoço (partes moles, laringe, tireóide ou paratireóide, faringe) 1.5 376

1.27.012 1.5 376

1.27.013 Tomografia computadorizada do tórax 1.5 376

XXIX - ULTRA-SONOGRAFIA / COD PCP: 1.28.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO Inc. USM1.28.001 Abdômen superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) 3 0.51 1831.28.002 Abdômen total (abdômen superior, retroperitônio, rins e bexiga) 4 0.68 2801.28.003 Aparelho urinário (rins e bexiga) 2 0.34 1831.28.004 Articulação 2 0.34 1501.28.005 Craniana 2 0.34 1501.28.006 Ecocardiografia bidimensional 2 0.34 1831.28.007 Ecocardiografia unidimensional 1 0.17 1251.28.008 Endoscopia transoperatória 2 0.34 2501.28.009 Globo ocular 1 0.17 1531.28.010 Hipocôndrio direito (fígado, vesícula, vias biliares, pâncreas) 2 0.34 1701.28.011 Obstrétrica 1 0.17 121

1.28.012 1 0.17 150

1.28.013 Pélvica (ginecológica) 1 0.17 911.28.014 Pélvica (via transvaginal) 1 0.17 1661.28.015 Próstata (via abdominal) 1 0.17 1251.28.016 Próstata (via transretal) 2 0.34 2501.28.017 Retroperitônio, grandes vasos e supra-renais 2 0.34 1501.28.018 Tórax (extracardíaco) 1 0.17 911.28.019 Pélvica: via abdominal para controle de ovulação (três ou mais exames) 3 0.51 2861.28.020 Pélvica: transvaginal para controle de ovulação (três ou mais exames) 3 0.51 3581.28.021 2 0.34 2931.28.022 3 0.51 3461.28.023 4 0.68 4631.28.024 Obstétrica: gemelar 2 0.34 1331.28.025 Obstétrica: com perfil biofísico fetal 2 0.34 2331.28.026 US morfológico 2 0.34 2411.28.027 2 0.34 2501.28.028 3 0.51 3001.28.029 Obstétrica: com amniocentese 2 0.34 2751.28.030 Próstata: transretal com biópsia 2 0.34 520

1.28.031 3 0.51 358

1.28.032 2 0.34 3231.28.033 3 0.51 3801.28.034 4 0.68 508

XXX - UROLOGIA / COD PCP: 1.29.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USMDiagnose

1.29.001 Cistometria com cistômetro 1001.29.002 Cistoscopia e/ou uretroscopia 1331.29.003 Urofluxometria 1001.29.004 Urodinâmica completa 4661.29.005 Cavernosometria dinâmica 1331.29.006 Dopplermetria dos cordões espermáticos 661.29.007 Dopplermetria peniana 661.29.008 Pressão arterial peniana 661.29.009 Ereção fármaco-induzida 1001.29.010 Penioscopia 601.29.011 Semiologia para impotência 475

Tomografia computadorizada das articulações (esterno-clavicular, ombros, cotovelos, punho, sacro-ilíaca, coxo-femurais, joelho, pés)Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar até três segmentos (interespaços ou corpos vertebrais)Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento adicional da coluna acrescentar)

Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (braços, antebraços, coxas, pernas, mãos e pés)

Filme/m2

Órgãos e estruturas superficiais (mamas, tireóide, cervical, salivares, músculos, tendões, escroto, pênis e vaso periférico)

Estudo de um vaso com Doppler pulsado contínuo convencionalEstudo de dois vasos com Doppler pulsado contínuo convencionalEstudo de três ou mais vasos com Doppler pulsado contínuo convencional

Doppler fluxo obstétricoObstétrica: com Doppler colorido

Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada (ex.: rins, massa, nódulo, ovário etc.)

Doppler colorido de um vasoDoppler colorido de dois vasosDoppler colorido de três ou mais vasos

35 de 44

1.29.012 1661.29.013 Ultra-som de rins e bexiga 1831.29.014 Ultra-som de retroperitônio, grandes vasos e supra-renais 2081.29.015 Ultra-som de próstata (via abdominal) 1251.29.016 Ultra-som transretal de próstata 2501.29.017 Ultra-som genital 208

Terapia1.29.018 Nefrolitotripsia extra-corpórea 4151.29.019 Nefrolitotripsia percutânea (Mec, EH ou US) 12501.29.020 Ureterolitotripsia extra-corpórea 4151.29.021 Ureterorrenolitotripsia 11451.29.022 Cistolitotripsia extra-corpórea 4151.29.023 Cistolitotripsia transuretral (US, EH, EC) 6251.29.024 6251.29.025 Eletrovaporização de próstata 625

Duplex-scan de artérias penianas

Ablação prostática a laser

36 de 44

ANEXO IVODONTOLOGIA

I - ESPECIALIDADES / COD PCP: 2.00.000

CÓDIGO ESPECIALIDADEANESTESIACIRURGIA ORAL E TRAUMATOLÓGICA BUCO-MAXILO-FACIALDENTÍSTICA RESTAURADORAENDODONTIAIMPLANTODONTIAODONTOPEDIATRIAORTODONTIAPERIODONTIAPREVENÇÃOPRÓTESERADIOGRAFIA

II - ANESTESIA / COD PCP: 2.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.01.001 Anestesia dentária 18

III - CIRURGIA ORAL E TRAUMATOLÓGICA BUCO-MAXILO-FACIAL / COD PCP: 2.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.02.001 Exodontia 432.02.002 Exodontia a retalho 932.02.003 Exodontia raiz residual 432.02.004 Alveolite (tratamento) 312.02.005 Alveoloplastia (por arcada sem dente) 732.02.006 Enxertos e inclusões 662.02.007 Ulotomia 422.02.008 Biópsia 372.02.009 Sulcoplastia (por arcada) 1442.02.010 Cirurgia para torus palatino 1122.02.011 Cirurgia para torus unilateral mandibular 1122.02.012 Cirurgia para torus bilateral mandibular 2102.02.013 Apicetomia uniradicular 1042.02.014 Apicetomia uniradicular com obturação retrógrada 1562.02.015 Apicetomia birradicular 1152.02.016 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada 1732.02.017 Apicetomia trirradicular 1282.02.018 Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada 1932.02.019 Frenectomia labial 652.02.020 Frenectomia lingual 722.02.021 Correção de bridas musculares 742.02.022 Remoção de dentes inclusos ou impactados 1222.02.023 Cirurgia de odontomas, osteomas 1312.02.024 Cirurgia para enucleação de cistos 1092.02.025 Marsupialização de cistos 1092.02.026 Remoção de corpo estranho do seio maxilar 1212.02.027 Sinosotomia 1722.02.028 Selamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com retalho 1212.02.029 Excisão de glândulas salivares sub-lingual / submandibular 3102.02.030 Excisão de glândula parótida 4992.02.031 Excisão de rânula 712.02.032 Excisão de tumor de glândula salivar 3102.02.033 Retirada de cálculo salivar 1202.02.034 3032.02.035 Excisão de mucocele 682.02.036 Palatolabioplastia bilateral 3972.02.037 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 3102.02.038 Reconstrução parcial de lábio traumatizado 3102.02.039 Reconstrução total de lábio traumatizado 4432.02.040 Redução cirúrgica de luxação de ATM 3032.02.041 Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM 3782.02.042 Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 3782.02.043 Sutura da face 602.02.044 Suturas múltiplas da face 91

2.01.0002.02.0002.03.0002.04.0002.05.0002.06.0002.07.0002.08.0002.09.0002.10.0002.11.000

Plástica do canal de Stenon

37 de 44

2.02.045 Incisão para drenagem de abcesso 1502.02.046 Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário 4042.02.047 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo 4402.02.048 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo 3782.02.049 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo 3782.02.050 3782.02.051 4842.02.052 5852.02.053 Reconstrução total ou parcial de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese 4992.02.054 Reconstrução de sulco gengivo-labial 1402.02.055 Cirurgia de hipertrofia do lábio 2422.02.056 Cirurgia para microstomia 4032.02.057 Redução de fraturas dos ossos próprios do nariz 4032.02.058 Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 1892.02.059 Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 2982.02.060 Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 2302.02.061 Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 4312.02.062 Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 5122.02.063 Redução de fratura côndilo-mandibular 4152.02.064 Redução cruenta de fratura alveolo-dentária 1202.02.065 Redução incruenta de fratura alveolo-dentária 672.02.066 Reimplante de dente (por elemento) 1312.02.067 2042.02.068 2592.02.069 3782.02.070 3782.02.071 4722.02.072 5382.02.073 Redução de fraturas complexas de face com fixação pericraniana 4302.02.074 Redução de fraturas complexas do segmento fixo da face 3782.02.075 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do arco zigomático 3102.02.076 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do osso zigomático 4022.02.077 Osteoplastia do osso zigomático 3252.02.078 Retirada de fios intra ou transósseos 402.02.079 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 372.02.080 Retirada de ancoragem e cerclagem 372.02.081 Cirurgia de cisto 1092.02.082 Abcesso extra-oral (incisão e drenagem) 1002.02.083 Abcesso intra-oral (incisão e drenagem) 1002.02.084 Aprofundamento de vestíbulo 1142.02.085 Ferida da mucosa (sutura) 302.02.086 Remoção de foco residual 712.02.087 Hemorragia (tratamento cirúrgico) 442.02.088 Apicetomia e curetagem apical 1042.02.089 Rizectomia 962.02.090 Alvéoloplastia 732.02.091 Apicetomia com obturação Ret. Unirradicular 1542.02.092 Apicetomia com obturação Ret. Birradicular 1702.02.093 Apicetomia com obturação Ret. Trirradicular 1932.02.094 Aprofundamento de vestíbulo 742.02.095 Biópsia 372.02.096 Cirurgia de cistos 1092.02.097 Cirurgia de tumores duros 1312.02.098 Cirurgia de mucocele 682.02.099 Cirurgia de rânula 712.02.100 Consulta clínico cirurgica 552.02.101 Drenagem de abcesso extra-oral 372.02.102 Drenagem de abcesso intra-oral 392.02.103 Exodontia a retalho 932.02.104 Exodontia incluso / impactado 1222.02.105 Exondotia simples 432.02.106 Fratura alveolar cruenta 672.02.107 Fratura alveolar incruenta 1212.02.108 Frenectomia labial 652.02.109 Frenectomia lingual 1212.02.110 Reimplante 1312.02.111 Remoção de corpo estranho no seio maxilar 1212.02.112 Remoção de sutura / dreno 372.02.113 Remoção de tonus palatino / mandibular 1142.02.114 Splint dentário 42

Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort IOsteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort IIOsteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort III

Redução incruenta de fratura Le Fort IRedução incruenta de fratura Le Fort IIRedução incruenta de fratura Le Fort IIIRedução cruenta de fratura Le Fort IRedução cruenta de fratura Le Fort IIRedução cruenta de fratura Le Fort III

38 de 44

2.02.115 Sutura de ferida na face 602.02.116 Sutura de ferimento na mucosa bucal 302.02.117 Tracionamento de incluso 1222.02.118 Tratamento de alveolite 312.02.119 Tratamento de fístula buco – sinusal 1212.02.120 Tratamento de hemorragia 442.02.121 Controle pós operatório 71

IV - DENTÍSTICA RESTAURADORA / COD PCP: 2.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.03.001 Restauração de amálgama de prata uma face 512.03.002 Restauração de amálgama de prata duas faces 932.03.003 Restauração de amálgama de prata três faces 1002.03.004 Restauração de amálgama de prata quatro faces 1002.03.005 Restauração de amálgama com pino intracanal 3592.03.006 Restauração de amálgama com pino intradentinário 1542.03.007 Restauração de amálgama pin 932.03.008 Restauração de amálgama adesivo 932.03.009 Restauração de resina fotopolimerizável até uma face 1512.03.010 Restauração de resina fotopolimerizável até duas faces 1802.03.011 Restauração de resina fotopolimerizável coroa total 2102.03.012 Restauração de resina fotopolimerizável com pino intracanal 4182.03.013 Restauração de resina fotopolimerizável com pino intradentinário 1942.03.014 Restauração em ionômero de vidro quimicamente ativado 1102.03.015 Faceta laminada em resina composta fotopolimerizável 2102.03.016 Resina composta (uma ou mais faces) 882.03.017 Núcleo de preenchimento em resina composta ou amálgama de prata 1332.03.018 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro ou similar 2102.03.019 Pinos de retenção (intrarradicular unidade) 2662.03.020 Restauração a ouro-silicato (ouro à parte) 832.03.021 Restauração provisória 172.03.022 Pino de retenção dentária (unidade) 432.03.023 Clareamento vital (por arcada) 882.03.024 Clareamento não vital 612.03.025 Faceta estética sb. coroa veneer 2112.03.026 Ponte adesiva direta 3592.03.027 Compômero 1512.03.028 Restauração em ionômero de vidro fotoativado 1102.03.029 Reconstituição de par. próximas (isolamento absoluto) 2112.03.030 Ameloplatia (selamento invasivo) 432.03.031 Selamento de cicatículas e fissuras 512.03.032 Capeamento direto 372.03.033 Capeamento indireto 372.03.034 Núcleo de preenchimento (ionômero de vidro) 2512.03.035 Cimentação adesiva de trabalho protético 192.03.036 Núcleo de preenchimento com pino FKG 4792.03.037 Núcleo de preenchimento com pino dentinário 2552.03.038 Colagem de fragmentos 1512.03.039 Contenção semi-rígida 1002.03.040 Acabamento e polimento de restaurações 172.03.041 Ajuste oclusal 282.03.042 Reimplante 1312.03.043 Parecer 17

V - ENDODONTIA / COD PCP: 2.04.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

2.04.001 95

2.04.002 150

2.04.003 250

2.04.004 Instrumentação de molar com quatro canais 2502.04.005 Instrumentação e obturação de canal uniradicular (sessão única) 952.04.006 Instrumentação e obturação de canal biradicular (sessão única) 1222.04.007 Instrumentação e canal triradicular (sessão única) 1712.04.008 Instrumentação e obturação de molar com quatro canais (sessão única) 1712.04.009 Obturação de canal uniradicular 0

Tratamento endodôntico em um conduto radicular (instrumentação de canal uniradicular)Tratamento endodôntico em dois condutos radiculares (instrumentação de canal biradicular)Tratamento endodôntico em três condutos radiculares (instrumentação de canal triradicular)

39 de 44

2.04.010 Obturação de canal biradicular 02.04.011 Obturação de canal triradicular 02.04.012 Obturação de molar com quatro canais 02.04.013 Parecer 262.04.014 Desobstrução de conduto 492.04.015 Remoção de cone de prata por conduto 432.04.016 Remoção de núcleo 432.04.017 Tratamento cirúrgico de perfuração radicular 562.04.018 Tratamento com hidróxido de cálcio 242.04.019 Retratamento endodôntico em um conduto radicular 1202.04.020 Retratamento endodôntico em dois condutos radiculares 2102.04.021 Retratamento endodôntico em três condutos radiculares 3582.04.022 Tratamento de perfuração (por sessão) 562.04.023 Capeamento pulpar (excluíndo restauração final) 372.04.024 Remoção de núcleo intra-radicular (por elemento) 422.04.025 Pulpotomia 402.04.026 Clareamento de elemento dentário por sessão (clareamento não vital) 612.04.027 Preparo para o núcleo intra-radicular 222.04.028 Tratamento de dentes com risogênese incompleta (por sessão) 242.04.029 Pulpectomia em emergência 492.04.030 Drenagem de abcesso via canal 492.04.031 Fenestração 39

VI – IMPLANTODONTIA / COD PCP: 2.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.05.001 Confecção de guia cirúrgica / radiológico / tomográfico 1802.05.002 Implante osteointegrado (por unidade) / cirurgia para instalação de implantes 17742.05.003 Reimplante dentário (por elemento) 1312.05.004 Cirurgia para levantamento do assoalho do seio maxilar 10502.05.005 Consulta / avaliação de implantes protéticos-cirurgicos 1002.05.006 Exodontia simples com periotomia 862.05.007 Exodontia com procedimento (enxerto / membrana) 10002.05.008 Cirurgia de manipulação de tecidos moles 4142.05.009 Cirurgia de enxertos ósseos / biomaterias 6002.05.010 Cirurgia para remoção de implantes não ósseointegrado 3542.05.011 Cirurgia para remoção de membrana 3252.05.012 Tratamento de perimplantite / hemorragia 3542.05.013 Remoção de sutura 1002.05.014 Moldagem de 01 arcada por plano protético-cirúrgico 1072.05.015 Moldagem superior e inferior por plano protético-cirúrgico 2142.05.016 Montagem em arte. Semi-ajustável 2542.05.017 Moldagens de tranferência 2542.05.018 Instalação de conexões protéticas 2542.05.019 Reembasamento de prótese provisória 2542.05.020 Instalação de prótese provisória 9292.05.021 Instalação de prótese definitiva sobre implantes 9752.05.022 Parecer 100

VII - ODONTOPEDIATRIA / COD PCP: 2.06.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.06.001 Consulta de adaptação (máximo de duas sessões) 312.06.002 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro (por hemi-arcada) 88

2.06.003 85

2.06.004 Aplicação tópica de fluor com polimento coronário (quatro hemi-arcadas) 462.06.005 Profilaxia (por arcada) 232.06.006 Aplicação de cariostático (por sessão) 482.06.007 Restauração a ionômero de vidro (por face) 822.06.008 Restauração preventiva (ionômero + selante) 742.06.009 Coroa de aço ou policarboxilato 1312.06.010 Pulpotomia e mumificação pulpar 40

2.06.011 94

2.06.012 Exodontia de decíduos 172.06.013 Mantenedor de espaço (fixo) 2962.06.014 Mantenedor de espaço móvel 131

Obs: As despesas decorrentes do uso de conexões para prótese sobre implantes, serão indenizadas em 50% pelo paciente/usuário do sistema de saúde

Adequação do meio bucal com cimento a base de óxido de zinco e eugenol (por hemi-arcada)

Tratamento endodôntico em decíduos (pulpectomia, instrumentação, obturação de canal por conduto)

40 de 44

2.06.015 Ulotomia 992.06.016 Ulectomia 1072.06.017 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (por elemento) 1002.06.018 Moldagem parcial 182.06.019 Plano inclinado (placa de mordida) 131

VIII - ORTODONTIA / COD PCP: 2.07.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.07.001 Primeira consulta 1342.07.002 Parecer 262.07.003 Ativação e controle 1932.07.004 4102.07.005 Arco lingual ou palatino 3702.07.006 Placa lábio ativa 3702.07.007 Grade de palatina fixa 3702.07.008 Placa acrílica com grade 2952.07.009 2952.07.010 Instalação de mentoneira 2112.07.011 Aparelho ortodôntico fixo total (uma arcada) 18002.07.012 Aparelho ortodôntico fixo parcial (uma arcada) 12002.07.013 Manutenção de aparelho fixo (controle mensal) 1892.07.014 Bumper 230

2.07.015 1200

2.07.016 Conserto ou reembasamento em aparelhos removíveis 1432.07.017 Manutenção de aparelho móvel (controle mensal) 1482.07.018 Substituição de arco partido (ou de arco) 2522.07.019 Recolagem de BRACKETS (reposição de BRACKETS descolados) 1342.07.020 Aparelho móvel com um torno expansor 6632.07.021 Placa de altura 2962.07.022 Barra lingual de canino a canino 3342.07.023 Barra lingual de molar a molar 3702.07.024 Recolocar anel partido (cada) 2002.07.025 Aparelho móvel com dois tornos expansores 8842.07.026 Modelos ortodônticos (par) / modelo de estudo 1492.07.027 262.07.028 Fotos (unidade) 272.07.029 Cimentação de aparelho de NANCE 3712.07.030 Cimentação de arco lingual 3702.07.031 Cimentação de banda molar (BRACKETS GEMINADO) 02.07.032 Cimentação de banda molar (COMBINATION) 02.07.033 Cimentação de banda molar (T.SIMPLES) 02.07.034 Cimentação barra transpalatina 3702.07.035 Cimentação de disjuntor palatino 3712.07.036 Cimentação plano inclinado 3712.07.037 Cimentação de quadri-hélice 8142.07.038 Colocação inferior completa (10 BRACKETS) 12142.07.039 Colocação superior completa (10 BRACKETS) 12142.07.040 Colocação de arco inicial 2502.07.041 Colocação de borracha de separação 1362.07.042 Controle de contenção 1642.07.043 Controle interceptação 1492.07.044 Documentação fotográfica 522.07.045 Exame com orientação 1342.07.046 Instalação de aparelho de THUROW 3722.07.047 Instalação de aparelho extra-bucal 4122.07.048 Instalação de placa lábio-ativa 3732.07.049 Instalação de placas 2972.07.050 Moldagem com transferência 2712.07.052 Moldagem para trabalho 2712.07.053 Planejamento de caso 1342.07.054 Recimentação de anel partido 2012.07.055 Recimentação de anel solto 2012.07.056 Remoção de aparelho fixo (com moldagem) 3732.07.057 Retentor lingual colado 3362.07.058 Stripping (desgaste proximal) 262.07.059 Traçado cefalométrico 297

IX - PERIODONTIA / COD PCP: 2.08.000

Aparelho extra-bucal (tipo Kloeinn)

Placa de Hawley

Ortopedia funcional dos maxilares (bionatos, monobloco, Bimler, Frankel ou similares)

Slides (unidade)

41 de 44

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.08.001 Tratamento não cirúrgico de periodontite por hemi-arcada ou canino-a-canino 712.08.002 Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada por segmento 772.08.003 Tratamento de processo agudo (por elemento) 822.08.004 Aumento de coroa clínica (por elemento) 2002.08.005 Dessensibilização dentária (por segmento) 1062.08.006 Splintagem (por hemi-arcada) 422.08.007 Ajuste oclusal 1352.08.008 Remoção de fatores de retenção 622.08.009 Placa de mordida miorelaxante 2022.08.010 Gengivectomia (por hemi-arcada) 662.08.011 Gengivoplastia (por hemi-arcada) 662.08.012 Cirurgia a retalho (por hemi-arcada) 1442.08.013 Cirurgia óssea (por hemi-arcada) 1442.08.014 Procedimentos de regeneração tecidual guiada (por hemi-arcada) 602.08.015 Sepultamento radicular (por raiz) 1442.08.016 Cunha distal 1372.08.017 Extensão de vestíbulo (por segmento) 1442.08.018 Enxerto pediculado (por segmento) 832.08.019 Enxerto livre (por elemento) 1712.08.020 Odonto-secção (por elemento) 1382.08.021 Manutenção do tratamento 1802.08.022 Cauterização pós-cirúrgica (série de dez) 352.08.023 Aumento de coroa clínica por elemento 10002.08.024 Cirurgia periodontal a retalho por elemento 1372.08.025 Cirurgia periodontal a retalho por hemearcada 7202.08.026 Curetagem por hemearcada 3552.08.027 Dessemsibilização dentinária por segmento 5302.08.028 Enxerto gengival livre por elelmento 8552.08.029 Enxerto ósseo 7202.08.030 Esplintagem por hemiarcada 1812.08.031 Remoção de fatores de retenção 3102.08.032 Gengivectomia plástica por hemearcada 3302.08.033 Placa de mordida 10102.08.034 Raspagem subgengival com alisamento radicular em hemearcada 3852.08.035 Raspagem supragengival por hemearcada 3852.08.036 Revisão cirúrgica 1812.08.037 Enxerto pediculado / regularização tecidual guiada 3002.08.038 Rizectomia / hemessecção por elemento 6902.08.039 Tratamento de processo AG. por elemento 4102.08.040 Tunelização 1392.08.041 Parecer 17

X - PREVENÇÃO / COD PCP: 2.09.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.09.001 Profilaxia dental (polimento coronário) (quatro hemi-arcadas) - Polimento 2802.09.002 Controle de placa bacteriana 1502.09.003 Raspagem supra-gengival 1702.09.004 TPB (raspagem supragengival mais polimento mais profilaxia oral) 6702.09.005 Aplicação tópica de flúor (por arcada) 1152.09.006 Orientação de higiene bucal 402.09.007 Aplicação de selantes (por elemento) 512.09.008 Remineralização de esmalte (por sessão - quatro hemi-arcadas) 1232.09.009 Raspagem de tártaro com ultra-som (ambas arcadas) 782.09.010 Placa dental (revelação de placa, técnicas de profilaxia) 442.09.011 Palestra 84

XI - PRÓTESE / COD PCP: 2.10.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

2.10.001 181

2.10.002 Enceramento diagnóstico (por elemento) 172.10.003 Ajuste oclusal protético (por sessão) 432.10.004 Restauração metálica fundida tipo bloco 1642.10.005 3762.10.006 2262.10.007 Remoção de restaurações metálicas e coroas 28

Planejamento em prótese - modelos de estudo (par), montagem em articulador semi-ajustável

Restauração in-lay e on-lay em porcelanaRestauração in-lay e on-lay em resina acrílica termopolimerizável

42 de 44

2.10.008 Recimentação de restauração metálica fundida e coroas 182.10.009 Núcleo metálico fundido 1312.10.010 Facetas laminadas de porcelana 4432.10.011 Prótese fixa por elemento (metalo-cerâmica) 3942.10.012 Prótese fixa por elemento (metalo-plástica) 1752.10.013 Prótese fixa adesiva direta 3422.10.014 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-cerâmica (três elementos) 22352.10.015 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-plástica (três elementos) 19332.10.016 Prótese parcial removível provisória em acrílico 5912.10.017 1303

2.10.018 442

2.10.019 Reembasamento de prótese removível (em resina termopolimerizável) 1432.10.020 Prótese total superior ou inferior 4722.10.021 Prótese total caracterizada suportável superior ou inferior 5382.10.022 Prótese total imediata superior ou inferior 2852.10.023 Casquete de moldagem 222.10.024 Ponto de solda 382.10.025 272.10.026 Conserto em prótese removível autopolimerizável 402.10.027 Conserto em prótese removível termopolimerizável 832.10.028 Coroa provisória (em resina alto polimerizável) 342.10.029 Coroa provisória (em resina alto polimerizável) 342.10.030 Coroa de jaqueta em acrílico termopolimerizável 4162.10.031 Coroa de jaqueta em cerâmica pura 12612.10.032 Coroa metalo-cerâmica 10072.10.033 2282.10.034 Coroa total metálica 1752.10.035 Coroa três quartos ou quatro quintos 1642.10.036 Coroa total com encaixe 6062.10.037 Coroa Vernner com face em cerâmica 10072.10.038 Confecção de moldeira individual em resina acrílica 882.10.039 Moldagem com alginato, zinquenólicas ou similares 432.10.040 Bisagra (cada) 962.10.041 Cimentação de RMF 02.10.042 Cimentação de coroa de jaqueta 02.10.043 Cimentação de coroa VENEER 02.10.044 Núcleo de preenchimento (resina/amálgama) 1342.10.045 Núcleo de preenchimento (hionômero de vidro) 2522.10.046 Cimentação de núcleo fundido 02.10.047 Cimentação de prótese fixa por elemento 02.10.048 Entrega de prótese móvel e ajuste 02.10.049 Entrega de prótese total e ajuste 02.10.050 Placa miorelaxante 02.10.051 Preparação de cavidades de dente com vitalidade 02.10.052 Preparação de cavidades de dentes sem vitalidade 02.10.053 Preparação de cavidade e Prov. De dente com vitalidade 342.10.054 Preparação de cavidade e Prov. De dente sem vitalidade 342.10.055 Preparação clínica e moldagem de ponte móvel 5952.10.056 Modelagem de núcleo fundido sem material 02.10.057 Modelagem de núcleo fundido com material 1322.10.058 Moldagem de RMF 1322.10.059 Moldagem de coroa VENEER 2302.10.060 Moldagem de coroa de jaqueta 12692.10.061 Moldagem de ponte fixa 02.10.062 Moldagem para confecção de COPING 212.10.063 Provisório de RMF / CV / CJ / PF com material 342.10.064 Remoção de pino / BF / ponte fixa 282.10.065 Moldagem de prótese total 4742.10.066 Moldagem de prótese imediata 2872.10.067 Moldagem de placa miorelaxante 2042.10.068 Prova de armação e planejamento de cera de ponte móvel 02.10.069 Prova com dentes de ponte móvel 02.10.070 Planejamento de cera e Det. referencial de prótese 02.10.071 Prova dental e moldagem funcional de prótese 02.10.072 Ajuste de prótese 442.10.073 Conserto de prótese 412.10.074 Recimentação 182.10.075 Parecer 172.10.076 Curativo 16

Prótese parcial removível, com grampos, bilateral (tipo roach), em cromo-cobalto

Prótese parcial removível, com grampos, unilateral (tipo roach), em cromo-cobalto

Jig ou front-platô

Coroa de Venner

43 de 44

2.10.077 Prova em duraley / placa em cera 02.10.078 Restauração de resina fotopolimerizável uma face 1512.10.079 Restauração de resina fotopolimerizável dus ou mais faces 151

Obs:Ligas nobres ou seminobres serão cobradas à parte

XII - RADIOGRAFIAS / COD PCP: 2.11.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM2.11.001 162.11.002 Intra-oral - periapical (por incidência) 122.11.003 Intra-oral - filme oclusal 432.11.004 Intra-oral digital 242.11.005 Radiografia panorâmica 662.11.006 Cefalométrica sem traçado 842.11.007 Cefalométrica com traçado 104

Intra-oral - proximal bite-wing (por incidência)

44 de 44

ANEXO VTAXAS E DIÁRIAS

I - TIPOS / COD PCP 3.00.000

CÓDIGO TIPOTAXA DE REMOÇÃOTAXA DE CIRURGIAOUTRAS TAXASDIÁRIAS DE HOSPITALIZAÇÃODIÁRIAS DE ACOMPANHANTE

II - TAXA DE REMOÇÃO 3.01.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

3.01.001Ambulância comum

Taxa inicial 52Km rodado 7

3.01.002Ambulância UTI

Taxa inicial 110Km rodado 7

III - TAXA DE SALA DE CIRURGIA / COD PCP: 3.02.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM

3.02.001 260

3.02.002 Outras cirurgias de grande porte 1043.02.003 Cirurgia de médio porte 783.02.004 Cirurgia de pequeno porte 52

IV - OUTRAS TAXAS / COD PCP: 3.03.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM3.03.001 Complemento CTQ (Centro de Tratamento de Queimados) - por dia 3123.03.002 Complemento UTI (Unidade de Terapia Intensiva) - por dia 1503.03.003 Complemento USI (Unidade de Terapia semi-intensiva) - por dia 1043.03.004 Curativo de pequeno porte 93.03.005 Curativo de médio porte 133.03.006 Curativo de grande porte 243.03.007 Fototerapia (por dia indivisível) 363.03.008 Utilização de vídeo-laparoscopia e vídeo-endoscopia 100

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM3.04.001 Oficial General 913.04.002 Oficial Superior 913.04.003 Oficial Intermediário 723.04.004 Oficial Subalterno 723.04.005 Suboficial e Subtenente 593.04.006 Sargentos 593.04.007 Demais Praças 39

VI - DIÁRIA DE ACOMPANHANTE / COD PCP: 3.05.000

CÓDIGO PROCEDIMENTO USM3.05.001 Oficial General 1043.05.002 Oficial Superior 893.05.003 Oficial Subalterno e Intermediário 783.05.004 Suboficial e Sargento 343.05.005 Cabos, Marinheiros e Soldados 26

3.01.0003.02.0003.03.0003.04.0003.05.000

Cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea (refrigeração ou equivalente), cirurgias de transplantes de órgãos

V - DIÁRIA DE HOSPITALIZAÇÃO: DEPENDENTES DE MILITARES NA ATIVIDADE E NA INATIVIDADE / COD PCP: 3.04.000