Materiais e Técnicas com Wanderley de Almeida César Jr.Resina composta posterior: Simplicidade com Qualidade

WANDERLEY DE ALMEIDA CESAR JR. Clínico de consultório em tempo integral; Especialista em dentistica pela FOB-USP; Mestre em den-tística pela FORP-USP; Membro da SBOE - Sociedade Brasileira de Odontologia Estética; Coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em Odontologia Estética do Odons/Insbes - Instituto Sul Brasileiro de Ensino Superior; Consultor científico da revista Dental Press Estética - Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética; Consultor editorial e cientifico da revista SuryaNews.

e-mail: wanderleyjr@bs2.com.br / site: www.wanderleyjr.com.br

CESAR JR., Wanderley de Almeida. Materiais e Técnicas com Wanderley de Almeida César Jr. :Resina composta posterior: Simplicidade com Qualidade. REVISTA SURYA , Maringá, ano 14, n. 9, p.36-46 abril. 2007.

Acervo Científico

INTRODUÇÃO1. Vida simples, eu acredito que essa será a expres-são que precisaremos prestar mais atenção nos próximos anos. Tenho percebido que a quantida-de de informação tecnológica e intelectual produ-zida atualmente tanto na odontologia quanto em outras áreas tem sido tão grande que tem gerado frustração e ansiedade nas pessoas. Neste sentido é absolutamente impossível acompanhar tudo, ler todos os livros que são lançados, saber o nome e as propriedades de todos os novos materiais que chegam às prateleiras das dentais, ler todos os artigos publicados ou ser especialista em todas as áreas. Escolha uma área e se aprofunde nela, assim é mais facial acompanhar pelo menos parte de todo o desenvolvimento que temos presencia-do nos últimos tempos. Eu acredito que os proce-dimentos mais simples e com extrema qualidade será “a bola da vez”. As pessoas querem soluções rápidas, simples e com qualidade.

Existe um padrão descoberto a mais de cem anos, mais especificamente em 1897 pelo economista italiano Vilfredo Paretto (1848-1923). A chamada regra de Paretto, diz que:

“80% dos nossos resultados obtidos correspondem a apenas 20% dos nossos esforços. Ou seja, preci-samos incrementar e potencializar os 20% que nos dará os 80% dos resultados. O chamado “dia-a-dia do consultório”, pelo menos no meu caso, é o que me rende 80% dos meus resultados.

E no seu consultório?

Acredito que as resinas compostas tornaram-se o dia-adia e tem um papel importante nos seus re-sultados também, não é mesmo? Meu foco está cada vez mais em me aperfeiçoar na transforma-ção de casos mais complexos em soluções mais simples (nem sempre isso é possível), porém qual-quer que seja o procedimento procuro executa-los com o máximo esmero pois aí pode estar o dife-rencial. Desta maneira consigo gerenciar melhor minha vida profissional, fazendo o que eu real-mente gosto.

As resinas compostas em dentes posteriores espe-cialmente as de classe I, podem ser erroneamente classificadas como fáceis e muito rápidas de serem executadas. Por esse motivo, em alguns casos, a negligência de passos restauradores necessários são os principais causadores de sensibilidade pós-

operatória, impacção alimentar, descolo-ração, contatos prematuros e infiltrações marginais.

PROBLEMAS E 2. CUIDADOS

Abaixo listo alguns problemas e os possíveis cuidados que podem ser executados pelo clínico para minimiza-los.

Sensibilidade pós-operatória.Controle a contração depolimer-iza- yçãopor meio da inserção incrementai respeitando o Fator C de configuração cavitária.

Utilize corretamente os sistemas adesi- yvos hidrofílicos de acordo com as instru-ções do fabricante.

Refrigeração deve estar adequada na yalta-rotação.

Fontes luminosas com potência satisfa- ytória para polimerização completa das resinas e adesivos. Testar com radiôme-tro.

As cavidades devem ter ângulos internos yarredondados, isto diminui o estresse de contração.

Em cavidades profundas utilização de yum cimento de ionômero de vidro.

Utilizar agentes para limpeza da cavi- ydade como Clorhexidina a 2% ou utilize um condicionador com agentes anti-microbianos na composição (Gel Ácido Maquira, Brasil)

Infiltração marginal.Não secar demasiadamente a den-tina yapós condicionamento ácido.

Seringa tríplice deve estar livre de gotí- yculas de água e impurezas.

Não utilizar hidróxido de cálcio como yforrador ou deixa-lo em contato com a resina.

Nunca aplicar a resina em um único in- ycremento principalmente em cavidades de classe I. Mesmo se for resinas “con-densáveis”.

Após a aplicação do adesivo (primer), yevapore o solvente com um leve jato de ar por pelo menos 30s.

Isolamento absoluto do campo operató- yrio é primordial em dentes posteriores.

Não deixe resina “Flow” exposta ao meio ybucal.

Contatos prematuros.Verifique a oclusão antes e depois da yrestauração.

Impacção alimentar.Reproduzo sempre o ponto de contato. y

Utilize matrizes pré-contomadas (Uni- ymatrix TDV, Brasil),

Utilize instrumentos para formar ponto yde contato (Contact + TDV, Brasil).

Utilize cunhas. y

Descoloração.Um bom acabamento e polimento de- yvem ser executados para evitar rufiosi-dade ocasionando depósito de placa.

Não deixar hidróxido de cálcio em con- ytato com adesivo ou resina dentro da cavidade.

Extrusão do antagonista.Execute a anatomia correta através de yuma boa escultura com espátulas e pin-céis adequados. Verifique os contatos em M.I.H, lateralidade e protusão.

Cor e forma.Verifique a cor do esmalte mas também ya cor da dentina.

Utilize a técnica de estratificação natural ymostrada neste artigo.

Utilize uma sonda para escultura dos ló- ybulos.

Aqui é importante separar bem, as re- ysinas para dentina em espessura ade-quada e resina para esmalte e transpa-rentes, também com devida espessura adequada.

Desgaste, fratura e fadiga.Nunca utilize uma resina de mic-ropar- ytículas para oclusal de dentes posterio-res.

Não deixe resina “Flow” ou Ion-ômero yem contato funcional com o antagonis-ta.

Não deixe espessuras muito finas de ycompósito na mesa oclusal em contato funcional.

Não deixe a área de encontro do cavo ysuperficial com o compósito em conta-to com a cúspide do dente antagonista (efeito cunha).

CASO CLÍNICO 13. No caso clínico a seguir realizei um protocolo clínico bem simples para uma restauração de classe I, porém procurei detalhar inclusive em diagra-mas, para a obtenção de um melhor entendimento. O objetivo principal é o de evitar algumas das falhas discutidas no quadro acima, bem como minimizar a sensibilidade pós-operatória tão comum nesse tipo de restauração.

FIGURA 1: Restauração de amálgama que será substituída por resina composta por motivos estético.

FIGURA 2: Remoção total da restauração de amálgama.

FIGURA 4: O Ácido gel Maquira foi aplicado por 30s no esmalte e 15s na dentina. A clorhexidina contida no ácido tem um efeito de substantividade sobre os tecidos dentários. Isto pode fornecer um efeito antibacteriano residual e auxiliar no processo de proteção à infiltração marginal nas primeiras 48 horas.

FIGURA 3: Um gel de ácido fosfórico a 37% Maquira, Brasil, foi utilizadono esmalte e na dentina. O Ácido Gel Maquira possui em sua composiçãodigluconato de clorhexidina que tem um efeito na desinfecção internada cavidade.

FIGURA 5: Ácido gel Maquira sendo removido da cavidade com o auxílio de uma cânula endodôntica.

FIGURA 6: Um adesivo de Frasco único foi utilizado. Stae SDI - Australia.

FIGURA 8: Após a fotopolimerização do adesivo, uma resina do tipo “Flowable” corA3 Wave mv SDI, Australia foi utilizada no fundo da cavidade. Essa resina foi aplicadapois possui uma resiliência semelhante a dentina.

FIGURA 7: Aplicação do adesivo com um microbrush. FIGURA 10: Fotopolimerização. Observe a proximidade da ponta do aparelho sobre o dente.

FIGURA 9: Resina Tipo Flow sendo aplicada, Wave mv, SDI, Australia. Observe a facilidade de escoamento da resina preenchendo adequadamente os ângulos internos da cavidade. Foi observado que esse tipo de resina penetra mais facilmente em pequenos ângulos e irregularidades e é adequado para ser aplicado antes das resinas híbridas.

FIGURA 12: Foto correspondente ao diagrama Resina Flow fotopolimerizada.

FIGURA 11: Diagrama mostrando o primeiro passo do protocolo restaurador.

Resina Flow A3 - Parede Pulpar

FIGURA 13: Diagrama mostrando o início da reconstrução da dentina como base das cúspides. Duas porções de resina em formato de pirâmide de três lados foram aplicadas na cavidade.

FIGURA 15: Foto referente ao diagrama. Observe a dentina e a base das cúspides sendo reconstruída. Notar no detalhe que não há união entre os dois incrementos para evitar tensões e indução do fator C. A união dos incrementos pode aumentar a contração de polimerização podendo resultar em sensibilidade pós-operatória. Deve-se tomar cuidado para deixar espaço suficiente para as resinas para esmalte. Por esse motivo não se deve levar resina opaca até o cavo superficial.

FIGURA 16: Continuação da reconstrução da base das cúspides (dentina). Um corante branco (efeito neve) pode ser aplicado na ponta das cúspides.

FIGURA 14: A resina Ice SDI, Australia cor OA3 foi aplicada para reproduzir a dentina e a base das cúspides.

Figura 17 - Foto referente ao diagrama. Notar que apenas com a reconstrução das bases das cúspides, já se começa a observar a formação dos sulcos principais. Nesta fase pode-se utilizar corantes nos sulcos (Ocre, Marrom), porém observe se os dentes adjacentes tem pigmentação ou se o paciente quer.

Figura 18 - Diagrama mostrando a aplicação da resina para esmalte cor A2 sobre a resina para dentina OA3.

Figura 19 - Foto referente ao diagrama. Com uma sonda exploradora foi executado os sulcos secundários e alguns detalhes anatômicos. Notar na cúspide disto vestibular duas depressões feitas com sonda em cada lado da cúspide destacando o lóbulo principal.

Figura 20 - A resina utlizada foi a Rok, SDI, Austrália. Essa resina tem alto conteúdo de carga é uma resina híbrida indicada para dentes posteriores e resiste a alto estresse oclusal.

Figura 21 - Diagrama mostrando os detalhes sendo realizados com a resina correspondente ao esmalte Rok, SDI, Austrália.

Figura 22 - Foto referente ao diagrama. Parte da anatomia sendo realizada. Notar na cúspide mésio lingual, a adaptação da resina ao topo da cúspide (cavo superficial) pode ser feita com um pincel.

Figura 23 - Opcionalmente poderá ser aplicada uma resina acromática, incisal ou trans sobre a resina de esmalte intermediário.

Figura 26 - Alguns detalhes de escultura você poderá realizar com uma ponta super fina FF.

Figura 27 - Uma ponta de borracha abrasiva para polimento foi aplicada. Optimize, TDV, Brasil.

Figura 28 - Uma ponta de Carbeto de Silício Easy Gloss, Vocco, Germany foi aplicada para levantar o polimento.

Figura 24 - Pincel utilizado para complemento da escultura Artiste - line brush pelo de marta, Hot Spot Design, Brasil.

Figura 25 - Esboço e escultura primária realizada.

Figura 29 - Resultado após polimento final com escova de pelo de marta, pasta Poligloss, TDV, Brasil, misturada com óleo mineral Nujol.

FiGURA 32: Restauração de resina composta insatisfatória e sem anatomia oclusal.

FIGURA 33: Remoção da restauração de resina. Constatação da presença de uma cavidade rasa.

FIGURA 34: Início da aplicação do condicionamento ácido primeiramente no esmalte.

Figura 30 - Aspecto inicial.

Figura 31 - Apecto Final

CASO CLÍNICO 24. No caso clínico a seguir realizei um protocolo clínico bem simples para uma restauração de classe I, porém procurei detalhar inclusi-ve em diagramas, para a obtenção de um melhor entendimento. O objetivo principal é o de evitar algumas das falhas discutidas no quadro acima, bem como minimizar a sensibilidade pós-operatória tão comum nesse tipo de restauração.

FIGURA 35: Ácido Gel Maquira a 37% sendo aplicado através de cânula própria.FIGURA 39: Após a aplicação do adesivo e a fotopolimerização podemos observar o brilho característico da dentina hibridizada.

FIGURA 40: A resina Rok, SDI, Australia, indicada para dentes posteriores cor A3, foi aplicada para reproduzir o esmalte interno.

FIGURA 41: Resina A3 aplicada. Notar a divisão das cúspides para controlar o fator C.

FIGURA 36: Ácido Gel Maquira aplicado sobre o esmalte e dentina.

FIGURA 37: Uma bolinha de algodão sobre a dentina para protegê-la do jato de ar e manter a umidade natural. Notar o condicionamento do esmalte adjacente ao algodão.

FIGURA 38: Um adesivo de passo único foi aplicado na cavidade. Stae, SDI, Austrália.

FIGURA 42: O sulcro principal foi pigmentado com um corante ocre Kolor + Plus Kerr.Nas laterais do corante ocre aplicado, um corante resinoso cor B 0,5 Opak, Angelus, Londrina, Brasil foi utilizado.

FIGURA 43: No detalhe o corante branco Opak, Angelus, Londrina, Brasil, aplicadoentre o pigmento ocre e nos lóbulos das cúspides.

FIGURA 46: Um pincel pelo de Marta, Artiste-Line Brush, Hot Spot Design, foi utilizado com auxiliar na escultura.

FIGURA 44: Sobre a resina A3 (Esmalte intermediário), uma resina A2 Rok, SDI, Australia, foi aplicada. No detalhe a resina de esmalte na cúspide disto-lingual.

FIGURA 47: Cúspides mésio lingual e mesio vestibular sendo reconstituídas.

FIGURA 45: Início da escultura. A cúspide disto lingual foi reconstruída. Notar a sutil formação lobular por meio dos dois sulcos laterias executados.

FIGURA 48: Com uma sonda a caracterização e a estrutura lobular das cúspides vão sendo reproduzidas.

FIGURA 51: Restauração antes.

FIGURA 49: Restauração concluída sem o acabamento e polimento. FIGURA 52: Restauração depois após acabamento e polimento.

Espero que esses dois casos clínicos simples, porém de passos de-talhados, possam ter colaborado para a lembrança de alguns fato-res importantes da técnica de utilização de resinas compostas em dentes posteriores.

FIGURA 50: Uma pasta de polimento para resinas compostas Poligloss TDV foi utilizada juntamente com óleo mineral Nujol para dar o brilho final.