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MINISTERIO DA SAÚDEDIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA MALÁRIA

Education Development Exchange

Oportunidades e Barreiras a um Funcionamento Eficiente do TIP-SP em Angola.A Percepção dos Prestadores de Serviços e das Utentes.

Projecto Eye Kutoloka Relatório sobre os resultados do estudo:

World Learning

Projecto Eye Kutoloka

Relatório sobre os resultados do estudo: Oportunidades e Barreiras a um Funcionamento Eficiente do TIP-SP em Angola. A Percepção dos Prestadores de Serviços e das Utentes.

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AGRADECIMENTOS

O presente estudo resulta de trabalho árduo, pesquisa e dedicação. A World Learning e o Programa Nacional de Controlo da Malária não teriam realizado com sucesso este trabalho sem o apoio, empenho e colaboração de muitas organizações e indivíduos. A todos os contribuintes exprimimos os nossos sinceros agradecimentos.

A Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) através da Iniciativa Presidencial para a Malária (PMI)1, prestou o apoio financeiro essencial para a realização do estudo. Agradecemos a esta instituição o valioso apoio que nos tem prestado.

Por sua vez, o empenho do Governo de Angola foi fundamental na implementação deste estudo, através do Ministério da Saúde, Direções Provinciais, Administradores Municipais e Chefes das Repartições Municipais de Saúde bem como Centros de Saúde nas províncias do Huambo, Huíla, Lunda Norte e Zaire. Aproveitamos a oportunidade para agradecer a hospitalidade que recebemos dos Directores Provinciais de Saúde, nomeadamente o Dr. Frederico Juliana, no Huambo; o Dr. Altino Matias, na Huíla; o Dr. Buagica L.A. Mambelo, na Lunda-Norte e o Dr. João Miguel Paulo, no Zaire. Agradecemos à Dra. Elisa Miguel, Supervisora do Programa Nacional de Controlo da Malária e Isabel Gomes, Supervisora Nacional do Departamento de Saúde Reprodutiva, Direcção Nacional de Saúde Pública, pelo seu apoio técnico na implementação do estudo.

Louvamos os entrevistadores pelo seu compromisso e bom trabalho realizado. O nosso agradecimento a Bento Cassinda, Dorina Zucrécia Ekuikui, e Ester Chilonga Martins, no Huambo; Marlene da Conceição Pacheco, Telma Leonor da Fonseca Chiman, Victória Maria Casimiro e Maria de Fátima Barros na Huíla; Dívia Cambinda, Ana Francisca Evalina, Maria Henriqueta Pessela, Teresa Ngueve e Ana Paula da Silva, na Lunda-Norte; Ana Liliana Mawete, Maria Nkuku Augusto, Tussamba Nguinamau e Rukaka Mugizi, no Zaire. Mais uma vez, agradecemos aos supervisores e entrevistadores pelos seus comentários às versões iniciais do presente estudo.

Finalmente, gostaríamos de exprimir os nossos sinceros agradecimentos aos técnicos de saúde que dedicaram o seu tempo e conhecimento para fazerem parte do estudo. Agradecimentos especiais às mulheres grávidas que, de forma graciosa, aceitaram participar na pesquisa e tornaram possível este trabalho.

Filomeno Fortes, MD, MPH, Ph.D. Fern TeodoroCoordenador do Programa Nacional de Controlo da Malária Chief of Party Direcção Nacional de Saúde Pública World Learning

1 » President’s Malaria Initiative, Programa de USAID

FICHA TÉCNICA

Miguel dos Santos de Oliveira, MD, Ph.D.Director Nacional de Saúde PúblicaDirecção Nacional de Saúde Pública

Filomeno Fortes, MD, MPH, Ph.D.Coordenador do Programa Nacional de

Controlo da MaláriaDirecção Nacional de Saúde Pública

Pedro Rafael DimbuBiólogico, MSc.

Coordenador Nacional Adjunto do Programa Nacional de Controlo da Malária

Direcção Nacional de Saúde Pública

Mary Daly, MD, MPHConsultora, World Learning

Antónia Castelo, MDConsultora, World Learning

Fern TeodoroChief of Party

World Learning



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SUMÁRIO EXECUTIVO

O estudo sobre Oportunidades e Barreiras a um funcionamento eficiente do TIP-SP em Angola foi concebido no contexto das prioridades definidas pelo Plano Estratégico de Controlo de Malária em Angola 2016-2020, e executado com apoio da Iniciativa Presidencial para a Malária (PMI)2. As políticas e as diretrizes sobre o TIP-SP em Angola foram atualizadas de acordo as recomendações da OMS em 2014. Os objetivos do estudo foram os seguintes: a- Identificar os pontos fortes e fracos do sistema de saúde na prestação de cuidados pré-natais, com foco no uso do TIP-SP; b- Identificar obstáculos ao uso do TIP-SP pelas utentes; c- Avaliar a preparação e capacidade dos enfermeiros para oferecer atendimento pré-natal integrado e dirigido com foco no uso de TIP-SP.

Foi feita uma amostra representativa de unidades sanitárias que oferecem serviços de consulta pré- -natal em quatro províncias, nomeadamente Zaire e Huíla. Fazem atualmente parte do programa PMI. Huambo teve o apoio do PMI até Setembro de 2015, e a província de Lunda Norte nunca teve intervenção de PMI. A amostra contou com 178 unidades sanitárias, dos quais 25 hospitais/centro de saúde materno infantil, 87 centros de saúde e 66 postos de saúde. O plano do estudo é baseado na metodologia de Disponibilidade de Serviços e Avaliação da sua Prontidão, desenvolvido pela OMS como uma ferramenta de pesquisa sistemática para gerar informações para a planificação e gestão de serviços. Os inquiridores realizaram 178 auditorias, entrevistaram 343 utentes e 279 enfermeiros e observaram 342 consultas pré-natais. .

PONTOS FORTES E FRACOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE REPRODUTIVA

Disponibilidade de serviços clínicos básicos: há maior disponibilidade de serviços no Zaire, Huambo e Huíla comparativamente a Lunda Norte. Os cuidados com maior disponibilidade são os pré-natais, seguido do planeamento familiar. Poucas unidades de saúde distribuem mosquiteiros. As frequentes e prolongadas ruturas de stocks de consumíveis essenciais, como: SP, toxóide tetânico, testes de VIH e VDRL contribuem para um acompanhamento pouco eficaz.

Serviços de diagnóstico de malaria: onde os serviços de laboratório estavam disponíveis, também estavam a microscopia e testes rápidos de malária no dia do estudo. A maioria dos laboratórios não tinha como diagnosticar a anemia, sífilis ou proteína na urina.

Controlo de rotina de infecções: embora existam algumas unidades de saúde que apliquem práticas de controlo de infeção, as políticas, procedimentos e práticas de rotina não são adotadas em todas as unidades de saúde.

Formação de enfermeiros em saúde reprodutiva: menos de 10% dos enfermeiros de saúde reprodutiva (total 679) tem formação de parteira. Mais de metade dos técnicos entrevistados (279) participaram em cursos de curta duração sobre malária na Huíla e no Huambo e 86% na Província do Zaire. Mais de 50% disseram ter participado em formação sobre VIH no Huambo e Zaire. Nenhuma enfermeira participou em formações sobre cuidados pré-natais, cuidados neonatais e planeamento familiar.

Consumíveis e equipamentos essenciais: a maioria das unidades de saúde não tinha um stock de SP, ferro e ácido fólico para um mês. Mais de 30% das unidades de saúde no Zaire, Huambo e Huíla não tinham todo equipamento essencial a funcionar no dia do inquérito. Em mais de 60% das unidades de saúde em Lunda Norte faltavam equipamentos essenciais.

2 » President’s Malaria Initiative, programa de USAID

PREFÁCIO

Angola é um país orientado no domínio sanitário para os cuidados primários de saúde, com prioridade para a saúde da mãe e da criança. O Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário para o período 2012-2025, baseado na taxa de mortalidade materna e no fardo que a malária representa para a grávida e recém-nascido, destaca os Programas de Saúde Reprodutiva e de Controlo da Grávida como componentes estratégicas essenciais para a melhoria dos indicadores do país.

Na implementação das estratégias integradas, o Tratamento Intermitente e Preventivo (TIP) nas grávidas a partir da 13ª Semana com sulfadoxina+pirimetamina é uma das componentes fundamentais para a redução da morte materna por malária, morte fetal intra-uterina, parto prematuro, baixo peso à nascença e até malária do recém-nascido. Esta componente inserida na Consulta Pré-Natal foi introduzida em Angola em 2004, e avaliada no MICS de 2006 e no MICS de 2012. Em 2013 a OMS recomendou emendas na implementação do TIP que Angola começou a adotar em 2015. Era urgente proceder-se a uma avaliação mais concisa sobre a cobertura do TIP no país e identificar as dificuldades na sua implementação, de forma a contribuir para a actualização das políticas e estratégias definidas no Plano Estratégico da Malária para o período 2016-2020.

O presente estudo teve como objetivos identificar as oportunidades e as barreiras à implementação do TIP em Angola. A sua importância ultrapassou o objetivo inicial e tornou-se mais ampla em termos de abordagem, permitindo identificar algumas dificuldades na implementação de várias componentes estratégicas de controlo da malária na prestação de serviços de saúde reprodutiva.

Recomendamos que este documento sirva de instrumento de reflexão e suporte, para a actualização das estratégias da Saúde Reprodutiva e da Malária, em curso no país.

Os nossos agradecimentos a todos quantos contribuíram para a realização deste estudo e o nosso reconhecimento especial à Iniciativa Presidencial em Angola (PMI) em geral, e à World Learning em particular.

Luanda, aos 28 de Novembro de 2016O DIRECTOR NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

Miguel dos Santos Oliveira (MD, Ph.D.)



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Apenas 25% das primeiras consultas na Lunda Norte concluíram o TIP1.

Enfermeiros enquanto educadores de prevenção contra a malária: os enfermeiros têm confiança no seu conhecimento sobre a prevenção da malária. Nas províncias de Zaire e Huíla, somente 50% dos enfermeiros entrevistados citaram TIP-SP como estratégia de prevenção de malária na gravidez.

Tratamento da malária durante a gravidez: a maioria dos enfermeiros apresenta conhecimentos corretos sobre o uso de ACTs no segundo e terceiro trimestres de gravidez. No entanto, alguns tratam a malária incorrectamente no primeiro trimestre. Na Lunda Norte, 86% dos entrevistados citaram tratamentos incorrectos para o primeiro trimestre, e 69% para segundo e terceiro trimestre da gravidez.

Conduzir a consultas pré-natais: os enfermeiros fazem exames físicos completos às mulheres grávidas. Os exames podem ser incompletos quando o equipamento básico não funciona ou está indisponível. O rastreio de factores de risco com base na história clínica das gestações anteriores é fraco. Os enfermeiros solicitam exames de rotina, mas a maioria das unidades com laboratórios não têm equipamento ou testes para rastreio de anemia e sífilis, muitas tiveram rutura de stocks de testes de VIH.

Supervisão e directrizes: mais de 50% dos enfermeiros que foram entrevistados teve uma ou mais visitas de supervisão nos três meses anteriores. Este facto é muito positivo e apresenta oportunidades para reforçar a formação em serviço. Contudo, poucas unidades em todas as províncias tinham os protocolos de prevenção da malária e gestão de casos, os manuais sobre malária e orientações sobre a consulta pré-natal disponíveis para consulta dentro da unidade sanitária.

Produtividade dos enfermeiros: a produtividade média do enfermeiro situa-se em 2-5 contactos por dia com grávidas-utentes. É um valor baixo em número possível de contactos entre enfermeiro e utente por dia útil de trabalho. Isso não significa que o enfermeiro individualmente não veja mais pacientes quando trabalha mas aponta por um possível problema de gestão de recursos humanos disponíveis.

Registo de informações de saúde de rotina: a maioria das unidades de saúde no Zaire, Huambo e Lunda Norte fazem o registo de rotina do TIP-SP, mas os critérios utilizados para o registo de certos dados difere província para província. Menos de 50% de todas as unidades de saúde mantinham um registo de tratamento dos casos de malária na gravidez e os resultados dos testes diagnósticos.

OPORTUNIDADES E BARREIRAS – Perspectiva da Utente

Utilização dos serviços de cuidados pré-natais: as mulheres grávidas utilizam os serviços de cuidados pré-natais. A maioria das mulheres deste estudo iniciou as consultas pré-natal no primeiro e segundo trimestre de gravidez. Isto representa uma excelente oportunidade de prevenção e educação.

Cartões de Grávida: em todas as províncias todas as grávidas (343) tem cartão de grávida (CG) e todas enfermeiras observadas registaram informações no CG. Os cartões de grávida são ferramentas essenciais para acompanhar a evolução da gravidez. Angola tem uma norma implantada das grávidas terem cartões.

Razões para fazerem o TIP-SP: a maioria das mulheres não sabia porque estava a tomar o TIP-SP. Os enfermeiros não usavam o contacto um-para-um com as grávidas nas consultas pré-natais para explicar os perigos das infeções por malária para a mãe e bebé.

Aceitação e uso de MTILPs: parece haver uma aceitação e um pedido crescente de mosquiteiros. Com exceção da Huíla, onde não houve distribuição universal de MTILP na altura em que foi realizado o estudo. A maioria das mulheres grávidas tinha mosquiteiros e disse que os usava. Muitas compraram os mosquiteiros. No entanto, mesmo em províncias com distribuição universal menos de 50% das mulheres entrevistadas disse que recebeu mosquiteiro tratado com inseticida numa distribuição comunitária.

Despesas das utentes: mais de metade das grávidas na Huíla e Zaire e mais de 80% na Lunda Norte tinha despesas relativas à utilização dos serviços. Estas despesas podem ser um impedimento à utilização dos serviços. Se o suprimento de itens essenciais, tais como SP e ácido fólico-ferro for garantido, as despesas serão reduzidas.

Papel dos homens: um terço das mulheres na Huíla e no Huambo, disse que o seu cônjuge a tinha acompanhado pelo menos uma vez à consulta pré-natal. A organização de consultas pré-natal não deixa que os homens se sentem na consulta, o que representa uma oportunidade perdida para educar e dialogar com os pais.

CONHECIMENTO E COMPETÊNCIAS DOS ENFERMEIROS

Províncias apoiadas pelo PMI em comparação com a Luanda Norte: os enfermeiros em Lunda Norte demonstraram consistentemente conhecimento e práticas frágeis em comparação com os das províncias tradicionalmente apoiados pelo PMI.

Início do TIP-SP: a maioria dos enfermeiros atrasa a primeira dose de TIP-SP até às 20 semanas. Muitos continuam a ter dúvidas sobre a segurança do SP na gravidez e há enfermeiros que não sabem calcular o tempo de gestação com base na altura uterina, ambos fatores podem contribuir para o início tardio de TIP.

Uso do TIP-SP: nas províncias que tiveram o apoio do PMI, a percentagem de mulheres grávidas que fez a primeira consulta de CPN e completou o TIP1 variou, de 55% no Huambo para 44% no Zaire.



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ACRÓNIMOS

ACT: Terapia de combinação baseada na artemisina

ARV: Anti-retrovirais

ATV: Aconselhamento e Testagem Voluntária

CCMI: Centro de Cuidados materno-infantis

CG: Cartão de Grávida (da utente)

CPN: Cuidados pré-natais

DOT: Observação direta do tratamento

DST: Doenças sexualmente transmissíveis

ESR: Enfermeiro de saúde reprodutiva

MnG: Malária na gravidez

MICS: Multiple Indicator Cluster Survey (malaria)

MTI: Mosquiteiro tratado com inseticida

MTILP: Mosquiteiro tratado com inseticida de longo prazo

PENCM: Plano Estratégico Nacional de Controlo da Malária em Angola 2016-2020

PMI: Iniciativa Presidencial da Malária

PMTCT: Prevenção da transmissão mãe-criança (refere-se ao VIH)

PNCM: Programa Nacional de Controlo da Malária

PTV: Prevenção da Transmissão Vertical (VIH)

TDR: Teste de Diagnóstico Rápido (malaria)

RBM: Roll Back Malaria

SP: Sulfadoxina-pirimetamina

TIP-SP: Tratamento Intermitente Preventivo com Sulfadoxina-pirimetamina

TT: Toxóide tetânico

US: Unidade de saúde

VDRL: Pesquisa laboratorial de doença venérea

VIH: Vírus de imunodeficiência humana

CONTEÚDO

1. INTRODUÇÃO 1.1 História das políticas de prevenção da malária durante a gravidez em Angola 2. METODOLOGIA 2.1 Área de estudo 2.2 Amostragem 2.3 Plano do estudo e instrumentos de recolha de dados 2.4 Formação e recolha de dados 2.5 Análise e verificação de dados 3. RESULTADOS – Unidades de Saúde 3.1 Descrição dos serviços integrados pré-natais3.2 Controlo de infeções, higiene e gestão de resíduos hospitalares 3.3 Formação de parteiras e formação contínua 3.4 Condições de trabalho no espaço de cuidados pré-natais 3.5 Registo de informação sobre a paciente3.6 Resumo dos pontos fortes e fracos das unidades de saúde4. RESULTADOS – Uso de serviços na perspectiva das utentes 4.1 Perfil das utentes4.2 Uso do TIPp-SP pelas utentes 4.3 Uso de MTILP4.4 Gestão da febre durante a gravidez4.5 Despesas com os serviços – respostas das utentes 4.6 Áreas de espera para as grávidas 4.7 Envolvimento dos parceiros 4.8 Privacidade na consulta pré-natal 4.9 Resumo das barreiras e potenciais oportunidades ao uso dos serviços pelas utentes 5. RESULTADOS – Conhecimento e práticas dos ESR 5.1 Conhecimento dos enfermeiros de saúde reprodutiva sobre o TIP-SP 5.2 Diagnóstico e tratamento da malária na gravidez 5.3 Condução da consulta pré-natal 5.4 Supervisão5.5 Produtividade dos ESR5.6 Resumo dos resultados sobre o conhecimento e práticas dos ESR6. DISCUSSÃO6.1 Política sobre tratamento preventivo intermitente da malária na gravidez6.2 Conhecimento do ESR sobre o TIP-SP e a gestão de casos de malária na gravidez6.3 Os enfermeiros de saúde reprodutiva enquanto educadores6.4 Práticas das utentes e cuidados pré-natais6.4.1 Cartão de Grávida6.4.2 Despesas incorridas6.4.3 Resposta das grávidas à febre6.4.4 Mulheres grávidas e uso de MITLPs

11 -13 -16 -17 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -24 -25 -26 -27 -29 -30 -31 -33 -35 -36 -37 -38 -39 -39 -40 -41 -42 -44 -44 -48 -49 -50 -52 -53 -53 -54 -55 -55 -55 -56 -56 -

INTRODUÇÃO 11Relatório sobre os resultados do estudo: Oportunidades e Barreiras a um Funcionamento Eficiente do TIP-SP em Angola. A Percepção dos Prestadores de Serviços e das Utentes.

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6.5 Barreiras do sistema de saúde ao aprovisionamento efectivo de TIP-SP 6.5.1 Disponibilidade e crescimento dos serviços pré-natais6.5.2 Produtividade dos enfermeiros de saúde reprodutiva6.5.3 Consumíveis essenciais6.5.4 Informação de saúde de rotina

7. CONCLUSÕES7.1 Pontos fortes e fracos dos serviços de saúde reprodutiva7.2 Oportunidades e barreiras para a prevenção da malária na gravidez – perspectiva da utente7.3 Conhecimento e competências dos ESR8. RECOMENDAÇÕES8.1 Desenvolvimento e divulgação de políticas8.2 Formação e supervisão dos ESR8.3 Oportunidades para melhorar a prevenção da malária com as utentes8.4 Reforço do sistema de saúde

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRAFIAS

APENDICES

56 -56 -57 -58 -58 -59 -60 -60 -

61 -63 -64 -64 -65 -65 -

66 -

67 -

68 -

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO12 13Relatório sobre os resultados do estudo: Oportunidades e Barreiras a um Funcionamento Eficiente do TIP-SP em Angola. A Percepção dos Prestadores de Serviços e das Utentes.

O estudo foi concebido no quadro do Plano Nacional Estratégico de Controlo de Malária em Angola, 2016-2020 (PENCM). O plano pretende assegurar a prevenção da malária a todas as mulheres grávidas, através do uso de TIP com SP durante a CPN focalizadaa apoiando as seguintes intervenções operacionais:

• Adotar o “Manual de Malária na Gravidez” tendo em conta as recomendações da OMS e fazer a sua difusão nas unidades sanitárias.• Formar/Informar os profissionais de saúde a todos os níveis.• Motivar os profissionais de saúde para registar e notificar de maneira permanente e correcto o TIP-SP.• Promover a utilização dos serviços de consulta pré-natal.• Quantificar a aquisição, distribuição e gestão de stock de SP.

O PENCM também pretende que até o final de 2020, 100% dos casos suspeitos de malária se apresentem nas unidades sanitárias ou na comunidade, e serão testados e tratados conforme a política nacional.

A Iniciativa Presidencial para a Malária (PMI) opera em Angola desde 2005. O actual plano operacional para Angola3 tem como prioridade contribuir para melhorar o tratamento da malária na gravidez, incluindo a melhoria do uso do TIP-SP, promovendo o uso correcto dos mosquiteiros tratados com insecticida e o diagnóstico.

A OMS recomenda uma abordagem para a prevenção e tratamento da malária na gravidez: 1) tratamento intermitente com Sulfadoxone-Pirimatamina (TIP-SP); 2) dormir sob mosquiteiros 3) gestão atempada e adequada de casos de malária.

Em 2013, o Grupo de Trabalho Roll Back Malária (RBM) divulgou uma Declaração de Consenso4, convidando os interessados a renovar o seu compromisso de intensificar as intervenções de controlo da malária para as mulheres grávidas. As principais recomendações foram:a. harmonização das políticas a nível nacional e apoio aos serviços integrados de saúde reprodutiva;

b. focalização dos países no aumento da cobertura e igualdade de acesso para as mulheres grávidas, de modo a receberem informações sobre a malária durante a gravidez, através de cuidados pré-natais dirigidos;

c. suporte à monotorização e avaliação eficazes, que permitam rever e orientar a implementação do programa.

O documento de política da OMS sobre mosquiteiros tratados com inseticida, recomenda a cobertura universal através de uma combinação de ampla distribuição nas comunidades e a distribuição regular através de múltiplos canais. Com especial atenção nos serviços de cuidados pré-natais (CPN) e de imunização5. Os canais de distribuição regulares deveriam funcionar antes, durante e após a distribuição universal.

Com base nas prioridades do Plano Estratégico Nacional de Controlo de Malária, e no contexto da Declaração do Consenso do Grupo de Trabalho de Roll Back Malária, este estudo tem como objetivo descrever a prevenção e tratamento do paludismo na gravidez atualmente, com foco nos cuidados pré-natais em Angola.

Os objetivos do estudo são:a. identificar os pontos fortes e fracos do sistema de saúde na prestação de cuidados pré-natais, com foco no uso do TIP-SP, abordando lacunas de política, os desafios com a formação de ESR, a prestação dos serviços de cuidados pré-natais e a disponibilidade de produtos básicos (SP e MTILP);

b. identificar obstáculos ao uso do TIP-SP pelas utentes, em termos de comportamentos, conhecimentos

3 » Plano Operacional da Malária de Angola, AF2016. Iniciativa Presidencial da Malária (PMI) / 4 » http://www.rollbackmalaria.org/files/files/resources/MIP-consensus-statement-en.pdf Acesso em 25 Julho 2016 / 5 » http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_recommen-dations_universal_coverage_llins.pdf?ua=1 Acesso em 25 Julho 2016. / 6 » Baseado nas recomendações da OMS: http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf / 7 » Plano Estratégico Nacional da Malária, 2016-2020.

6 » Baseado nas recomendações da OMS: http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf7 » Plano Estratégico Nacional da Malária, 2016-2020

e factores de custos que poderão vir a impedir as mulheres grávidas de completarem um mínimo três doses de TIP-SP;

c. avaliar a preparação e capacidade dos ESR para oferecer atendimento pré-natal integrado e dirigido com foco no uso de TIP-SP.

1.1 História das políticas de prevenção da malária durante

a gravidez em Angola

A Tabela 1 resume a evolução dos indicadores de uso do TIP-SP com base em estudos da população nos últimos dez anos em Angola.

Tabela 1: Evolução dos indicadores de malária em Angola

INDICADOR MICS 2011

% mulheres que recebeu TIP-SP em visitas pré-natais

% mulheres que dormiram debaixo de um mosquiteiro

5.5% urbano2.9% rural

MICS 2006




O TIP-SP foi adoptado pela primeira vez em Angola em 2004, com uma meta definida de duas doses. A mais recente actualização da política de TIP-SP6 data de 2013 e é aplicável em todo o país7. O Manual sobre Malária durante a Gravidez foi actualizado em 2014 e aprovado em 2015.

Gráfico 1 demonstra a evolução de casos de malária para o período 2011 a 2015, com base em dados do PNCM.

Gráfico 1: Tendência de Casos de Malária entre 2011 a 2015

Total de Casos de Malária Caso de Malária em <5 anos Caso de Malária em Grávidas

4 000 000

3 500 000

2 500 000

1 500 000

500 000

2011 2012 2013 2014 2015

0

3 000 000

2 000 000

1 000 000

TEDÊNCIA DA MORTALIDADE POR MALÁRIA 2011 - 2015

Nº de Casosde Malária

Ano

Fonte: Programa Nacional de Controlo de Malaria

INTRODUÇÃO14 15Relatório sobre os resultados do estudo: Oportunidades e Barreiras a um Funcionamento Eficiente do TIP-SP em Angola. A Percepção dos Prestadores de Serviços e das Utentes.

Gráfico 2, também usando dados do PNCM, demonstra que a demanda em termos de primeira consulta pré-natal aumentou mas a tomada de TIP não corresponde ao aumento em número de primeiras consultas feitas.

Gráfico 2: Evolução na demanda por consulta pré-natal e o consumo de TIP1 e TIP2.

1ª Consulta 1ª dose so TIP 2ª dose so TIP

Nº DE MULHERES QUE QPARECEM NA 1ª CONSULTA PRÉ NATAL vs 2ª dose do TIP

Nº deMulheres

Ano

1 200 000

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

1 400 000

02011

774 709732 162

830 883

916 533

1 152 635

579 608544 464

397 095443 174433 227

306 212

397 120

276 960

402 437322 729

2012 2013 2014 2015

Fonte: Programa Nacional de Controlo de Malaria.

O número de unidades de saúde que oferecem cuidados pré-natais varia entre as províncias. A Tabela 2 reflecte o aumento da disponibilidade de serviços de cuidados pré-natais e de laboratórios nas três províncias que foram alvos de intervenção do PMI em Angola8 nno período entre 2012 e 2015. Os dados para a Lunda Norte são de 2016, correspondendo à data da planificação da recolha de dados para este estudo. Pode notar-se que em Huambo e Huila, o número de unidades sanitárias que oferecem consultas pré-natais aumentou consideravelmente com destaque para a Província de Huila. Na província de Zaire, a oferta de consulta pré-natal aumentou somente em 10 unidades sanitárias.

Tabela 2: Unidades de saúde que oferecem cuidados pré-natais por província

ProvínciaCenso

Populacional 2014

Huambo

Huíla

Zaire

L. Norte9

1.896.147

2.354.398

567.225

799.950

232

284

103

108

214

249

84

Total de Unidadesde Saúde (US)

2012 2015

200

166

57

27

115

33

47

Unidades de Saúdecom CPN

2012 2015

43

53

18

13

38

33

16

US comLaboratórios

2012 2015

O teste de VIH foi introduzido nos serviços de cuidados pré-natais de rotina em 2014, e adotou --se a política de tratamento com ARV para todas as mulheres grávidas que tivessem teste VIH positivo. No entanto, o cotrimoxazole já não faz parte do protocolo de tratamento regular para mulheres grávidas seropositivas, pelo que não deveria constar das novas orientações sobre o manuseamento de malária

8 » Reforço de ONG mediante assistência técnica ao funcionamento de serviços de saúde: Projecto Eye Kutoloka, 2011-2016. 9 » Os dados para a Lunda Norte são de 2016, à data do estud

na gravidez. Também as combinações de ferro-ácido fólico aprovadas para os cuidados pré-natais nas unidades de saúde em Angola, contemplam uma dose 0.4 mgs de ácido fólico.

A Tabela 3 resume as actuais políticas e diretrizes disponíveis sobre o TIP-SP e a distribuição de MTILP em Angola. Os principais documentos foram atualizados de acordo com as orientações da OMS. No entanto, não existe um formato padrão para dar a conhecer o protocolo de trabalho. Documentos separados enfatizam aspectos diferentes das mensagens-chave e há alguma discrepância na dose correta para a combinação de ácido fólico e ferro na gravidez e sobre o protocolo correto para a prevenção da malária em mulheres grávidas seropositivas. As diretrizes sobre a distribuição de mosquiteiros tratados com inseticida mediante a estratégia de distribuição universal combinada com a distribuição de manutenção contínua através de canais selecionados não foram ainda atualizadas e amplamente distribuídas.

Tabela 310: Estado actual das políticas e orientações sobre TIP-SP e MTI em Angola

10 » Formato de tabela adoptado do Relatório de Revisão dos Documentos sobre Malária durante a Gravidez a nível nacional, em 19 países PMI, Jhpiego, 2014. http://www.mchip.net/sites/default/files/mchipfiles/19%20Country%20Review%20of%20MIP.pdf/ 11 » O Ministério da Saúde tinha um site na net com uma plata-forma para manuais e outros recursos. Este site não encontrava se disponível a quando de escrever este relatório. / 12 » http://saudeangola.gv.ao/publicacoes/protocolos/ baixado em 21/07/2016. / 13 » Formação escolar antes de iniciar a carreira profissional./ 14 » A actual gestão do protocolo para as mulheres grávidas seropositivas refere que o tratamento com ARV deve ter início independentemente da contagem CD4; o cotrimoxazole já não é recomendado na gravidez.

PARÂMETRO ESTADO ACTUAL – JUNHO DE 2016

Política e orientações

Formação e supervisão

Início de TIP-SP, intervalo das doses e número de doses.

DOT, Ácido Fólico

Propósito do TIP-SP Todos os manuais e orientações mencionam a prevenção da malária nas mulheres grávidas. Nenhum se refere especificamente à prevenção da infecção da placenta com malária.

Distribuição universal e contínua de

manutenção de MTILP

Falta elaborar e actualizar as directrizes e o protocolo sobre a distribuição universal de MTILP e a distribuição contínua de manutenção a partir das unidades de saúde e outros canais.

a. Plano Estratégico Nacional para o Controlo da Malária (PENCM) revisto e actualizado para 2016-2020. Não está disponível no website do MINSA. b. Manual actualizado sobre Malária na Gravidez, 2014. Não está amplamente disponível em cópia física ou digital e não está disponível no website do MINSA.c. Manual actualizado de Diagnóstico e Tratamento da Malária 2014. Não foi distribuído em cópia física ou digital ou não esta disponível no site MINSA11. d. Lista aprovada de Medicamentos Essenciais especifica o uso de SP no TIP-SP apenas e uma dose de 0.4 mgs de ácido fólico na gravidez12.

a. Um pacote padrão de formação para enfermeiros sobre malária simples foi elaborado com apoio do PMI para o uso em programas de formação continua. b. Não há pacote de formação contínua para malária severa.c. Não há material curricular padronizado para a formação profissional de enfermeiros e médicos13. d. Há um guia oficial de supervisão integrada para a malaria.

PENCM: Iniciar às 13 semanas de gestação; 3 ou mais doses; intervalo de 4 semanas entre doses. Manual de Malária 2014: Iniciar às 13 semanas de gestação. Especifica dosagem regular a intervalos de um mês, que podem continuar até ao parto.Manual de Malária na Gravidez 2014: Iniciar às 13 semanas de gestação. Especifica intervalos regulares de um mês, que podem continuar até ao parto.

PENCM: 3 comprimidos especificados. DOT não mencionado. Especifica dose de 0.4 mgs na combinação de ferro-ácido fólico.Manual de Malária 2014: Não especifica o número de comprimidos. Não faz menção a DOT. Refere que não se deve administrar 5 mgs de ácido fólico, mas não diz qual a dose indicada.Manual de Malária na Gravidez 2014: Não especifica o número de comprimidos. Não faz menção a DOT. Refere que não se deve administrar 5 mgs de ácido fólico e que se deve atrasar o TIP-SP por 2 semanas após dar 5 mgs de ácido fólico. Não menciona a dose de 0.4 mgs de ácido fólico. Menciona que não se deve administrar SP às pacientes seropositivas que tomam cotrimoxazole14.

17METODOLOGIA

2. METODOLOGIA

2.1 Área de estudo

O estudo elaborou uma amostra transversal de unidades sanitárias em quatro províncias, duas das quais fazem atualmente parte do programa PMI em Angola (Zaire e Huíla); Huambo teve o apoio do PMI até Setembro de 2015 e Lunda Norte nunca teve intervenção de PMI. Quanto ao padrão de transmissão da malária as províncias podem ser classificadas da seguinte forma:

a. O Zaire tem um padrão híper endémico de transmissão e demonstrou um aumento significativo do uso de TIP-SP, que passou de uma cobertura de 44% com TIP2 em 2013 para 70% de cobertura em 2015. No Zaire, 55% das 103 unidades de saúde ofereciam cuidados pré-natais no fim de 2015.

b. O Huambo é uma zona de transmissão meso-endémica estável de malária; 86% das 232 unidades de saúde ofereciam cuidados pré-natais. O Huambo registou 48% de cobertura de TIP2 em 2015, uma baixa relativamente aos 53% de 2014. O apoio do PMI ao Huambo encerrou em Setembro de 2015.

c. A Huíla é uma zona meso-endémica instável: 58% das 284 unidades de saúde ofereciam cuidados pré-natais. A Huíla registou uma cobertura em baixa de 39% de TIP2 em 2015, após 44% em 2014.

d. A Lunda Norte tem um padrão híper endémico de transmissão da malária. Possui 108 unidades de saúde, dos quais 25% oferecem cuidados pré-natais em 2016.

2.2 Amostragem

O estudo baseia-se numa amostra representativa de unidades de saúde de cada uma das quatro províncias. Para se determinar a amostra a nível da província foram, primeiro identificadas todas as unidades sanitárias de cada província, por município e posteriormente seleccionadas somente aquelas unidades que oferecem cuidados pré-natais. O método de amostragem utilizado foi o probabilístico aleatório, com nível de confiança de 95% e erro de amostragem de 10%. Depois de determinado o tamanho da amostra de cada província, a selecção das unidades sanitárias foi feita aleatoriamente através do programa SPSS, versão 22.

Por conveniência foram selecionados por unidade sanitária dois ESR que prestam CPN para as entrevistas. Do mesmo modo foram selecionadas duas utentes, ou seja, mulheres grávidas, independentemente do tempo de gestação, mas em consulta de retorno15. Para avaliar as boas práticas definidas e aceites para a condução da CPN pelos ESR, cada Inquiridor observou duas consultas pré-natais.

A Tabela 4 mostra o número total de unidades de saúde por província, o número das que oferecem cuidados pré-natais (CPN) em Janeiro 2016 e o número da amostra para cada província.

Tabela 4: Número de unidades de saúde selecionadas por província

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

Total

98

211

293

108

710

58

145

182

27

412

36

58

63

21

178

Total de Unidadesde Saúde (US)

Unidades de Saúdecom CPN Amostra

15 » A maior parte dos dados recolhidos não seriam possíveis em uma primeira consulta.


18 19METODOLOGIA

A Tabela 5 indica as unidades de saúde incluídas na amostra por categoria. O desenho do estudo previu eliminar hospitais da amostra, mas o número de unidades de saúde disponíveis que oferecem cuidados pré-natais era relativamente pequeno no Zaire e na Lunda Norte, facto que explica a inclusão de um número limitado de hospitais para se conseguir o número necessário de unidades de saúde e salvaguardar a representatividade da amostra nessas províncias.

Tabela 5: Categoria de unidades de saúde na amostra

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

Total

5

9

5

6

25

24

18

34

11

87

7

31

24

4

66

Hospital/CCMI

Categoria de US

Centro Saúde Posto Saúde

36

58

63

21

178

Amostra

2.3 Plano do estudo e instrumentos de recolha de dados

O plano do estudo é baseado na metodologia de Disponibilidade de Serviços e Avaliação da sua Prontidão16 desenvolvido pela OMS como uma ferramenta de pesquisa sistemática para gerar informações para a planificação e gestão de serviços. Os instrumentos específicos de recolha de dados foram adaptados do Estudo de Avaliação sobre a Provisão de Serviços do Uganda de 200717. Quatro instrumentos de recolha de dados foram elaborados em português, nomeadamente:• Questionário de Auditoria ao Serviço: dirigido à qualidade da infraestrutura, à disponibilidade de serviços essenciais e consumíveis, à formação dos ESR e ao registo das informações de saúde de rotina. Para o preenchimento deste questionário foi entrevistada a pessoa responsável pela unidade de saúde.

• Entrevista ao Enfermeiro de Saúde Reprodutiva: abordou as qualificações do ESR, a experiência individual de supervisão e treino em serviço, o conhecimento sobre a prevenção e tratamento da malária na gravidez e a implementação de atividades de educação sanitária. Foram entrevistados os enfermeiros que apenas trabalham na área da saúde reprodutiva. Em determinadas unidades, os ESR trabalham exclusivamente em saúde reprodutiva; em outras havia apenas um enfermeiro que atendia todos os pacientes.

• Protocolo de Observação de Consulta Pré-natal: serviu para avaliar as boas práticas definidas e aceites para a condução da CPN. Em cada observação, o inquiridor seguia a interação entre a mulher grávida e o enfermeiro, desde o início até o fim da consulta pré-natal.

• Entrevista Final: dirigida à utente, visava buscar a sua compreensão relativamente à consulta e o exame realizado, a interiorização das instruções dadas pelo ESR sobre o tratamento e prevenção da malária, bem como a verificação das informações anotadas no cartão de grávida.

Os instrumentos de recolha de dados foram pré-testados num hospital municipal em Luanda e num centro materno-infantil no Kuito. Com base no tempo necessário para aplicar os instrumentos de recolha de dados, foi elaborado um protocolo de recolha de dados, estabelecendo que cada inquiridor iria trabalhar numa unidade de saúde por dia, aplicando a auditoria à instituição de saúde,

16 » http://www.who.int/healthinfo/systems/sara_introduction/en/ Baixado em 08/08/2016. / 17 » As secções sobre malária e saúde reprodutiva neste estudo foram adaptadas do Estudo de Avaliação sobre a Provisão de Serviços do Uganda de 2007.

entrevistando dois ESR quando disponíveis para entrevista, entrevistar duas pacientes e observar duas consultas pré-natais completas. Sempre que possível as pacientes em consultas de retorno foram seleccionadas para entrevista, a fim de melhorar a recolha de informações sobre o TIP-SP. As utentes entrevistadas (nas entrevistas finais) não foram sempre as mesmas observadas durante as consultas. Os inquiridores foram instruídos para entrevistar as grávidas antes de fazer quaisquer outras entrevistas, para que os enfermeiros não fossem induzidos a melhorar as suas práticas de rotina.

A Tabela 6 abaixo apresenta o número de auditorias e entrevistas efetuadas. No Huambo faltou uma “observação de consulta”, porque a paciente começou a sentir-se mal durante a consulta e o processo de consulta regular não foi concluído. Foram entrevistados menos ESR comparativamente ao estabelecido no protocolo, porque um número significativo de postos de saúde e alguns centros de saúde têm apenas um único enfermeiro a trabalhar e, em outros casos, havia somente um enfermeiro presente no dia do inquérito.

Tabela 6: Número de entrevistas efetuadas

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

Total

72

108

121

42

343

72

107

121

42

342

63

92

95

29

279

Entrevistas finais (utentes)

Consultasobservadas

ESRentrevistados

Autorização ética: a autorização foi obtida junto do Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública. Também foi obtido consentimento informado junto dos respetivos Departamentos Provinciais de Saúde. Ao nível da unidade de saúde, foi obtido consentimento informado junto dos enfermeiros e utentes para a observação da consulta e para as entrevistas.

2.4 Formação e recolha de dados

As Direcções Provinciais de Saúde foram convidadas a apresentar potenciais candidatos a inquiridores para formação. Nas províncias do Huambo e Zaire todos os inquiridores foram profissionais de enfermagem com formação profissional de nível médio concluído, e com experiência anterior de trabalho em saúde reprodutiva. Na Huíla, os inquiridores foram enfermeiros licenciados mas com experiência clínica limitada. Na Lunda Norte, a recolha de dados foi feita por uma médica que trabalhou com enfermeiras que falavam as línguas locais.

A formação dos inquiridores incluiu quatro dias em sala de aula, para apreensão dos conceitos- -chave. Foi feita a simulação das técnicas de entrevista. A formação teórica foi consolidada com a prática, ou seja, cada inquiridor teve a oportunidade de testar todos os instrumentos de recolha de dados numa unidade de saúde, observada pelos colegas. No fim de cada dia de trabalho houve uma sessão de feedback entre pares.

Foram desenvolvidos planos específicos de trabalho com a indicação da unidade de saúde e o dia


20

previsto para a recolha de dados. Estes planos foram comunicados antes do início da recolha a todas as administrações municipais e Direcções Municipais de Saúde. O líder de cada equipa recebeu uma lista com os números de telefone do Director Municipal de Saúde e da pessoa responsável por cada unidade de saúde. Os líderes de equipa foram instruídos para:

a. contatarem os Directores Municipais de Saúde e os responsáveis pelas unidades de saúde na semana anterior à recolha de dados;

b. efetuaram a revisão dos questionários no final de cada dia de trabalho. Os questionários preenchidos semanalmente foram enviados de autocarro para a World Learning, em Luanda. Cada questionário foi verificado novamente por um dos dois pesquisadores seniores e as discrepâncias revistas e corrigidas com as equipas de campo.

Os dados foram recolhidos durante os meses de Fevereiro e Março nas províncias do Huambo, Huíla e Zaire e durante o mês de Abril na Lunda Norte.

2.5 Análise e verificação de dados

Os dados foram processados no programa SPSS, versão 22. Como os dados foram recolhidos, usando instrumentos diferentes na mesma unidade de saúde, foi possível verificar a concordância dos dados obtidos a partir desses diferentes instrumentos. E finalmente foi realizado uma sessão de verificação de dados que contou com a participação de duas pessoas que participarem na recolha de dados por cada província e uma assessora de Programa Nacional de Programa de Malaria e outra de Programa Nacional de Saúde Reprodutiva.

3. RESULTADOS – Unidades de Saúde

Os resultados são descritos em três capítulos. O Capítulo 3 aborda o estado atual das unidades de saúde e os serviços auxiliares de apoio aos cuidados pré-natais integrados, destacando os seus pontos fortes e fracos. O Capítulo 4 centra-se no uso pelas utentes do TIP-SP e procura identificar potencialidades e oportunidades perdidas. O Capítulo 5 descreve o conhecimento dos enfermeiros e as práticas relativas à prevenção e gestão de casos de malária e de prestação de cuidados pré-natais.


2322 RESULTADOS – Unidades de Saúde

3.1 Descrição dos serviços integrados pré-natais

Esta secção descreve os serviços disponíveis à data em que o estudo foi realizado em cada unidade de saúde. Quando não existiam consumíveis essenciais, tais como contraceptivos, testes de VIH, ARVs e antibióticos para tratar doenças sexualmente transmissíveis, o serviço foi considerado “não disponível”.

Das quatro províncias incluídas no estudo, a Huíla tem o maior número de unidades de saúde que oferecem CPN, seguida do Huambo e Zaire. Na Lunda Norte o acesso à CPN é mais limitado. (ver Tabela 4: Metodologia).

Exames pós-parto: os ESR assistem puérperas no período pós-parto se elas se apresentarem no serviço de saúde. Isto ocorreu mais frequentemente na província da Huíla e na categoria hospitais/centros materno-infantis (CCMI). No entanto, não existe uma abordagem estruturada e as diretrizes aprovadas para o exame pós-natal para a mãe e o bebé não são implementadas. Isto constituía uma fraqueza no contexto da integração dos serviços de VIH nos serviços de saúde reprodutiva e a necessidade imperiosa de acompanhamento dos bebés de mulheres grávidas seropositivas, além da importância da consulta pós natal com oportunidade para iniciar o aconselhamento sobre o planeamento familiar.

Partos: mais de 60% das unidades de saúde em todas as províncias fazem partos. À exceção do Zaire, a assistência ao parto está mais disponível em hospitais e centros de saúde. No Zaire, 5 dos 7 postos de saúde incluídos na amostra, realizam partos.

Redes mosquiteiras: entre 20% (Huíla) e 3% (Zaire) das unidades de saúde tinham mosquiteiros para distribuição às mulheres grávidas. A distribuição de manutenção de redes mosquiteiras pelas unidades de saúde foi em grande parte interrompida em províncias onde houve distribuição universal de redes mosquiteiras tratadas com insecticida (MTILP). Poucos ESR usam a oportunidade do contacto “um-para-um” com a utente para recomendar o uso de redes mosquiteiras. Veja-se na Tabela 7 que, na Lunda Norte, nenhuma mulher grávida observada nos cuidados pré-natais foi aconselhada a usar uma rede mosquiteira. Os ESR no Huambo foram os que mais recomendaram o uso de redes mosquiteiras no decorrer da consulta.

Tabela 7: Enfermeiros de saúde reprodutiva que recomendam o uso de mosquiteiros

Observação da consulta

% ESR que recomenda o uso

de mosquiteiro durante a consulta35% 44% 11% 0%

Zaire(72)

Huambo(107)

Huíla(121)

Lunda Norte(42)

Planeamento Familiar: 70% e 57% das unidades de saúde na Huíla e Huambo respectivamente, e menos de 50% das unidades de saúde do Zaire e Lunda Norte oferecem serviços de planeamento familiar. Os serviços de planeamento familiar estão mais disponibilizados em hospitais e centros de saúde do que em postos de saúde em todas as províncias. Poucos ESR nas províncias estudadas falaram às utentes das opções e indicações para o planeamento familiar durante a consulta pré-natal.

Tabela 8: Enfermeiros de saúde reprodutiva que educam as utentes sobre planeamento familiar

Observação da consulta

% ESR que explicam o planeamento

familiar às utentes no decorrer da CPN7% 8% 3% 0%

Zaire(72)

Huambo(107)

Huíla(121)

Lunda Norte(42)

Tratamento de doenças sexualmente transmissíveis e serviços de VIH: mais de 60% das unidades de saúde na Huíla, Zaire e Lunda Norte foram capazes de tratar doenças sexualmente transmissíveis e tinham antibióticos em stock no dia da recolha de dados. No Huambo, esta percentagem caiu para 50%. Em todas as províncias, o serviço estava disponível sobretudo em hospitais e centros de saúde. O rastreio da sífilis variou de 40% em todas as unidades na Huíla para 16% em todas as unidades do Huambo. O rastreio de VDRL estava sobretudo disponível em hospitais e CCMI comparativamente a centros e postos de saúde.

Cerca de 94% das unidades de saúde no Zaire e 83% no Huambo oferecem o teste de VIH. Na Huíla e Lunda Norte, o teste de VIH estava disponível em 67% e 57% das unidades respetivamente. Na generalidade menos unidades de saúde ofereciam o Programa de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) e Anti-retrovirais (ARV), à exceção da Lunda Norte, onde 70% das unidades tinham ARVs em stock, comparativamente a apenas 57% das mesmas unidades com os testes de VIH em stock. Pode ver-se que é comum as unidades de saúde testarem o VIH e não terem material para o rastreio da sífilis.

Tabela 9: Serviços de VIH e rastreio da sífilis

Província

Zaire (n=36)

Huambo (n=58)

Huíla (n=63)

Lunda Norte (n=21)

94%

83%

67%

57%

53%

33%

32%

71%

56%

38%

25%

71%

ATV

Percentagem US com serviços de VIH e rastreio do VDRL

PCT ARV

25%

16%

40%

24%

VDRL

Serviços laboratoriais: todos os hospitais tinham serviços de laboratório, à exceção de um na Lunda Norte. Um certo número de CCMI referenciou mulheres grávidas para o laboratório de um hospital próximo. Com exceção da Huíla (56%), menos de 50% dos centros de saúde noutras províncias prestou serviços de laboratório. Na Lunda Norte, 3 em cada 4 postos de saúde tinham um laboratório, mas esses ofereciam apenas TDRs e um tinha tiras reativas para pesquisa de glucose para urina. No Huambo e na Huíla haviam alguns postos de saúde com laboratório e nenhum posto de saúde no Zaire oferecia esse serviço.

A maioria dos laboratórios, independentemente da categoria, oferecia TDRs18. Na Huíla e Zaire respectivamente, 100% e 80% dos Hospitais/CCMI ofereciam microscopia. Cerca de 48% dos centros de saúde em todas as províncias estavam a realizar microscopia no dia do estudo. Três postos de saúde, de um total de 66 (localizadas no Huambo e Huíla), realizava microscopia. Poucas unidades podiam rastrear anemia usando hemoglobina e/ou hematócrito. A Huíla teve o melhor desempenho, com 100% de unidades na categoria de Hospital/CCMI e 40% de todas as unidades a realizarem testes de hemoglobina e hematócrito relativamente ao Zaire, onde apenas 19% de todas as unidades podia fazer testes de hemoglobina ou hematócrito. Menos de um quarto do total de unidades de saúde faziam rastreio de proteína na urina e um terço fazia microscopia da urina.

18 » As percentagens de unidades de saúde com TDR no dia no inquérito variam entre 78% no Zaire, 86% no Huambo, 97% na Huíla e 95% na Lunda Norte.



Toxóide tetânico: a maioria das unidades do Huambo e Zaire não tinha toxóide tetânico. Houve rutura de stock na província de Huambo e faltava gás para a cadeia de frio na província de Zaire. Prolongadas ruturas do stock de vacinas essenciais contribuirão para uma queda significativa da imunidade colectiva.

Tabela 10: Unidades de saúde com toxóide tetânico em stock

Percentagem de unidades de saúde com toxóide tetânico

25% 40% 86% 86%

Zaire Huambo Huíla Lunda Norte

A maioria das mulheres entrevistadas declarou ter recebido doses de toxóide tetânico durante outras gestações, consultas anteriores ou durante campanhas de vacinação. O número de doses declaradas varia de uma média de 4 no Huambo a 6 no Zaire e na Lunda Norte.

Tabela 11: Número total de doses de toxóide tetânico

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

415

320

605

262

Número totalde doses declaradas

Nº de utentes

Média de dosespor utente

69

81

114

41

6

4

5

6

3.2 Controlo de infeções, higiene e gestão de resíduos

hospitalares

Políticas de controlo de infecções: cinco, de um total de 178 unidades de saúde tinham uma política escrita sobre controlo de infeções, com uma pessoa indicada para promover e supervisionar o controlo destas.

Condições de higiene geral em unidades de saúde: As condições de higiene básica eram globalmente fracas. Apenas no Huambo, mais de um quarto das unidades apresenta “boas” condições de higiene. As condições mínimas essenciais de higiene foram definidas como espaços de trabalho limpos e água para os ESR lavarem as mãos. “Moderadamente boas” incluem as condições mínimas e um wc de trabalho, latrina ou outro. “Boas condições” referem-se às condições de higiene moderadas e disponibilidade de produtos de desinfecção para limpeza. Frequentemente a falta de pessoal de limpeza19 e, menos frequentemente, a ausência de água eram as razões para uma higiene pobre. No entanto, com exceção da província do Zaire, mais de 90% das unidades de saúde tinham uma fonte de água, mas poucas tinham água canalizada dentro da unidade de saúde. Na Lunda Norte, a higiene foi classificado como sendo “pobre” em 71% de todas as unidades de saúde, incluindo os hospitais municipais. O Huambo teve o melhor desempenho, com 70% das unidades de saúde a demonstrar higiene moderada ou boa.

19 » A função de limpeza foi largamente subcontratada em anos precedentes. Com os severos cortes orçamentais, muitas unidades de saúde não têm agora dinheiro para pagar pessoal de limpeza.

Tabela 12: Condições de higiene nas unidades de saúde

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

78%

93%

94%

90%

44%

22%

46%

71%

Fonte de água verificada

Classificação das condições de higiene nas US

Pobre BoaMínimo essencial

Moderadamente boa

14%

7%

19%

19%

28%

41%

27%

10%

14%

29%

8%

10%

Gestão de resíduos hospitalares: A maioria das unidades de saúde enterra o lixo, uma média de 71% nas quatro províncias. No entanto, 20% das unidades de saúde no Zaire, 10% na Lunda Norte e 5% na Huíla e Huambo despejam os resíduos hospitalares em pontos de lixo comunitário, sem qualquer diferenciação entre o lixo hospitalar e outros resíduos.

3.3 Formação de parteiras e formação contínua

Por muitos anos, Luanda foi a única província que oferecia um curso de formação especializada de parteiras com duração de 18 meses. O requisito de entrada é ter uma formação profissional de nível médio concluída em enfermagem geral20. As informações na Tabela 13 descrevem o número total de ESR que trabalham em saúde reprodutiva no universo das unidades de saúde incluídos no estudo e o número que teve treino formal de parteira. O número de parteiras formalmente treinadas é globalmente baixo em todas as províncias, mas o Zaire é particularmente mal servido. 94% de enfermeiros entrevistados que trabalham na área da saúde reprodutiva fizeram formação em serviço e não possuíam formação especializada de parteira.

Tabela 13: Formação de parteiras

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

74

330

214

61

Total de enfermeiros na categoria de saúde reprodutiva

Número/percentagem de ESR com formação especializado de parteira

021

14 (4%)

17 (8%)

3 (5%)

Formação Contínua: A Tabela 14 reflecte a percentagem de ESR entrevistados que participaram em formações por tema, nos últimos dois anos (2014 e 2015). Alguns terão participado em mais de uma formação. A província de Lunda Norte é a que tem mais fraco desempenho, onde 45% dos ESR não participou em qualquer formação contínua. Cerca de um quarto dos ESR na Lunda Norte participaram de workshops sobre a malária e VIH/IST. Nas províncias com apoio do PMI mais de 50% dos ESR foram capacitados sobre malária (no Zaire, 86% participaram de workshops sobre malária). 62% e 53% dos ESR foram treinados em VIH/IST no Zaire e Huambo, respetivamente. O Huambo também teve uma percentagem elevada de profissionais treinados em outras subespecialidades clínicas. Na categoria “Outras”, grande parte das formações foram em Doenças Tropicais Negligenciadas (Zaire e Huambo), Nutrição (Huíla e Huambo) e Imunização (Huambo e Huíla). Um ESR no Huambo referiu ter

20 » Formação de profissionais de nível médio (técnico médio) é o equivalente académico ao nível secundário completo. 21 » Há duas parteiras especializadas no Zaire que não constaram na recolha de dados.



participado na formação sobre gestão do trabalho de parto. Nenhum enfermeiro se referiu à formação em cuidados pré-natais ou planeamento familiar.

Tabela 14: Participação em formação contínua

Província (N)

Zaire (74)

Huambo (330)

Huíla (214)

Lunda Norte (61)

9%

6%

24%

45%

86%

64%

58%

24%

Percentagem de ESR que participaram em workshops

Nenhumworkshop OutrasMalária VIH/DST

62%

53%

22%

27%

23%

57%

20%

3%

3.4 Condições de trabalho no espaço de cuidados pré-natais

Equipamento essencial: o estudo definiu seis itens como essenciais para conduzir uma consulta pré-natal: um esfigmomanómetro, um estetoscópio auricular, um estetoscópio de Pinard, uma balança para adultos, uma fita métrica e uma mesa para exame clínico. Os itens foram considerados “disponíveis e em uso” apenas se funcionavam correctamente e atribuídos aos cuidados pré-natais. A Tabela 15 mostra a percentagem de unidades onde os serviços de cuidados pré-natais tiveram todos os itens em bom estado de funcionamento.

Tabela 15: Unidades com equipamento essencial

Província (N: unidades de saúde)

Zaire (36)

Huambo (58)

Huíla (63)

Lunda Norte (21)

Seis equipamentos essenciais disponíveis

67%

67%

63%

38%

Todas as unidades de saúde, em todas as províncias, tinham cama para exames, embora em alguns casos não fossem marquesas para CPN. De facto, eram camas de exame feitas por um carpinteiro local. Todas as unidades de saúde da Huíla e Lunda Norte tinham uma fita métrica; no Huambo e Zaire os valores registados foram de 98% e 97%, respectivamente. No Zaire e Huambo todas as unidades de saúde tinham um estetoscópio de Pinard enquanto na Huíla foi encontrado em 98% e na Lunda Norte em 86% das unidades de saúde.

No Huambo, 24% não tinha um esfigmomanómetro funcional e, em alguns casos, os estetoscópios auriculares pertenciam aos ESR. Em 20% dos serviços de cuidados pré-natais na Huíla não havia esfigmomanómetro nem estetoscópio auricular. A Lunda Norte estava particularmente mal servida. Mais de 40% dos serviços não tinham esfigmomanómetro ou estetoscópio auricular. A inoperacionalidade do equipamento básico compromete significativamente a qualidade do serviço prestado à utente.

Controlo de infeções: seis itens foram seleccionados como indicativos de um controlo básico de infeções numa sala de consulta pré-natal. São eles: um lavatório com drenagem (muitas unidades de

saúde têm lavatórios instalados, mas que não estão ligados a qualquer sistema de drenagem, uma fonte de água incluindo um balde ou bacia com água, sabão, recipiente para objectos cortantes, recipiente fechado com tampo para o lixo e luvas descartáveis. A Tabela 16 mostra o número e a categoria da unidade de saúde que tinha todos os seis itens definidos. Menos de um quarto das instalações em todas as províncias tinha um lavabo com drenagem. Mais de 50% das instalações em todas as províncias tinha um balde ou bacia com água, exceto na Lunda Norte, onde menos de 20% das salas tinha água para os ESR lavarem as mãos. À exceção da Lunda Norte, mais de 50% das unidades de saúde tinham recipientes de eliminação de objetos cortantes e perfurantes. Mais de 60% das unidades do Huambo e Zaire tinha luvas descartáveis. As luvas descartáveis estavam disponíveis em 52% das unidades na Huíla e em 48% na Lunda Norte. Não ter condições básicas para o controlo rigoroso de infecções correntes representa um risco acrescido de transmissão de infeção.

Tabela 16: Condições de controlo de infeções nas salas de cuidados pré-natais

Província (n= unidades de saúde)

Zaire (36)

Huambo (58)

Huíla (63)

Lunda Norte (21)

Número de unidades com todos os itens necessários ao controlo básico de infecções

2 Centros de Saúde

2 CCMI e 1 Centro de Saúde

1 CCMI e 1 Centro de Saúde

Nenhum

3.5 Registo de informação sobre a paciente

Esta secção descreve como os ESR registam os dados das consultas de cuidados pré-natais necessários para monitorar a prevenção e tratamento da malária na gravidez.

Registo dos dados da paciente: 90% das unidades de saúde no Zaire e no Huambo usavam o livro de registo de cuidados pré-natais aprovado pelo Ministério da Saúde. A maioria das unidades da Huíla22 (98%) fazia uso de formas mais antigas ou de outro tipo de registo da utente. 62% das unidades da Lunda Norte usava o registo CPN correto, mas quase um quarto usava papéis soltos ou cadernos para registar actos de assistência à utente.

Primeira consulta na gravidez: mais de 90% das unidades do Huambo e da Lunda Norte registavam correctamente o trimestre de gravidez, na primeira consulta. Esta percentagem baixou para 81% no Zaire e 35% na Huíla.

Registo de rotina do TIP-SP: há discrepâncias significativas sobre como e quando os ESR procedem ao registo do TIP. Alguns só registam o TIP-SP quando os três comprimidos são administrados por observação directa (DOT). Outros registam quando dão os comprimidos à mulher, e alguns registam o TIP-SP como dado quando escrevem a receita. Na prática, os dados sobre o TIP-SP não são registados de forma padronizada. A Tabela 17 mostra a percentagem de unidades com registos do TIP-SP, independentemente dos critérios utilizados para definir TIP como dado.

Tabela 17: Unidades de saúde que registam o TIP-SP no livro de consulta

Item auditado

71%86% 71% 33%Percentagem de US que regista o TIP-SP

Zaire(36)

Huambo(58)

Huíla23

(63)Lunda Norte

(21)

22 » Huila recebeu o livro de registo aprovado em 2015 e as Direções Municipais de Saúde tinham um stock de livros imprimidos com o formato antigo. Comparativamente, o livro antigo tem somente duas colunas para o registo de TIP e a versão actualizada tem 4 colunas. / 23 » A província de Huila vive uma rotura de sulfadoxine-primetamine faz mais que dois anos.



Dados de rotina sobre gestão de casos de malária na gravidez: Os casos de malária em crianças e adultos são sempre registados num livro próprio para esse efeito, introduzido na década de 90, no contexto do Programa de Medicamentos Essenciais. O ESR deve registar no espaço designado, a suspeita de diagnóstico, os resultados do teste de malária e o tratamento. Quando há suspeitas de malária na gravidez, os ESR devem registar a informação numa coluna para “comentários” no livro de registo pré-natal. Algumas unidades têm um livro de registo adicional ou um caderno para registar casos de doenças em mulheres grávidas. Em certos municípios, as mulheres grávidas com malária confirmada são enviadas para um hospital de nível municipal, onde são atendidas no Banco de Urgências. No livro de registos de gestão de casos na sala de urgências pode ou não constar que a paciente se encontra grávida, o que torna difícil supervisionar a gestão de casos de malária na grávida.

A Tabela 18 descreve o registo da gestão de casos de malária na gravidez nas unidades de saúde na amostra deste estudo. No geral, menos de 50% das unidades de saúde regista a confirmação do diagnóstico e gestão de casos de malária na gravidez de forma a facilitar a supervisão e acompanhamento da gestão de casos. Também não há um formato padrão para registo de casos de malária na gravidez quando encaminhados para outros serviços dentro da mesma unidade de saúde ou quando transferidos para unidades de saúde de referência. A Tabela 18 reflete o registo dos testes de malária e o registo do tratamento da malária, completo ou incompleto.

Tabela 18: Registo dos dados da paciente sobre gestão de casos de malária na gravidez

Registos da paciente

52%47% 47% 43%Registo do teste de malária e seus resultados

24%42% 38% 43%Registo do tratamentoda malária

Zaire(36)

Huambo(58)

Huíla(63)

Lunda Norte(21)

UNIDADES SANITÁRIAS

CATEGORIA PONTOS FORTES PONTOS FRACOS

Muitas unidades na Huíla e Lunda Norte não possuem o livro de registo CPN actualizado.

2 em 3 unidades na Huíla não registavam corretamente a primeira consulta pré-natal.

Os critérios para o registo TIP-SP diferem entre províncias, tendo assim implicações para a interpretação dos dados de rotina sobre TIP-SP

A maioria das US não regista testes ou tratamento de malária na gravidez. A supervisão para gestão de casos de Malária na Grávida é difícil quando não há um registo completo de manuseio dos casos.

Mais de 90% das unidades do Huambo e Zaire usavam o registo correcto de cuidados pré-natais.Na maioria das unidades no Zaire, Huambo e Huíla, o registo para a primeira consulta pré-natal foi correc-tamente feito.À excepção da Huíla, muitas unida-des de saúde procuram fazer o registo de TIP-SP no livro de registo CPN.

REGISTODE DADOSDE ROTINA

Poucas unidades têm políticas de controlo de infecções; Padrões de higiene básica nas unidades de saúde são

frágeis; Muitas salas de cuidados pré-natais não têm as condi-

ções básicas para assegurar um controlo permanente das infecções.

CONTROLODE

INFECÇÕES

Um terço das unidades de saúde no Zaire, Huambo e Huíla e dois terços das unidades na Lunda Norte não tinham o equipamento essencial para fazer uma avaliação clinica completa da utente.

EQUIPAMENTOESSENCIAL

Muitos hospitais e CCMI e 40% dos centros de saúde tinham um serviço de laboratório operacional que efectuava microscopia para a malária. A maioria dos laboratórios tem TDRs.

SERVIÇOS DE

LABORATÓRIO

SERVIÇOSCLÍNICOS

Acessibilidade aos serviços de saúde reprodutiva é limitada na Lunda Norte.Falta actualizar as directrizes e os procedimentos para a distribuição contínua de MTILP nas unidades de saúde.Roturas frequentes de estoques de consumíveis essenciais como toxóide tetânico, testes de VIH e VDRL.Não há tradição de exames pós-parto para a mãe e o bebé. Isto é relevante para monitorar os bebés de mães seropositivas e para iniciar o aconselhamento sobre planeamento familiar.

Serviços básicos estão disponíveis no Zaire, Huambo e Huíla.

20% das unidades na Huíla distribuía MTILP às mulheres grávidas.

Em todas as províncias, menos de 10% do pessoal de saúde reprodutiva tem formação de parteira profissional.As actividades de formação contínua para os cuidados pré-natais, gestão de partos e do recém-nascido e planea-mento familiar são limitadas.

Um número significativo de ESR participou em actividades de forma-ção contínua sobre malária e VIH.

FORMAÇÃO

A maioria dos laboratórios não podia fazer o rastreio da anemia, sífilis ou proteína na urina.

3.6 Resumo dos pontos fortes e fracos das unidades de saúde A Tabela 19 resume as conclusões sobre o estado actual das unidades que fornecem cuidados pré-natais (CPN).

Tabela 19: Resumo dos pontos fortes e fracos das unidades de saúde

31RESULTADOS – Uso de serviços na perspectiva das utentes

4. RESULTADOS – Uso de serviços

na perspectiva das utentes

Esta seção descreve o perfil das utentes e a sua perspectiva sobre a experiência de cuidados pré-natais incluindo o tratamento intermitente para prevenção de malária com TIP-SP. Procura identificar potenciais obstáculos ao uso regular do TIP-SP e de mosquiteiros com inseticida pelas utentes e as oportunidades para melhorar a prevenção da malária na gravidez.

Uso de Cartões de Grávida: todas as mulheres grávidas que foram entrevistadas possuíam um “Cartão de Grávida”24 (CG) em todas as províncias, sem exceção. Na maioria dos casos, o cartão consistia numa página, frente e verso, da versão antiga do cartão, ou uma fotocópia das duas páginas mais importantes do actual Caderno de Seguimento da Consulta Pré-natal. As fotocópias são mais baratas que a reprodução integral dos referidos cartões ou cadernos. Na Lunda Norte, a versão original do cartão de saúde continuou a ser fotocopiada, mas já não era legível. Um quarto das unidades de saúde em todas as províncias tinha Cartões de Seguimento da Grávida em estoque. O pagamento dos cartões de saúde é discutido na Secção 4.5.

4.1 Perfil das utentes

Idade da utente: a maioria das utentes no Zaire, Huíla25 e Huambo encontrava-se nas faixas etárias 20-29 anos ou 30 anos e ou mais. Na Lunda Norte, uma maior proporção de utentes estava entre os 14 e 19 anos e 98% de todas as utentes na Lunda Norte eram casadas ou viviam em união civil de facto comparativamente a uma média de 72% para as outras províncias. A idade mínima foi de 14 anos no Huambo e Lunda Norte, e 15 anos na Huíla e Zaire. A idade máxima foi de 50 anos no Huambo e de 36 anos na Lunda Norte. Os dados sugerem que os casamentos e gravidezes precoces são mais comuns na Lunda Norte em comparação com as outras províncias da amostra, mas as gravidezes precoces ocorrem em todas as províncias.

Número de gestações: este estudo é dirigido às unidades de saúde e não se propõe medir as taxas de fecundidade26. A Tabela 20 reflecte o número de gestações declarado por grupos de idade. Mais de metade das mulheres teve quatro ou mais gestações no Zaire e Huambo, 41% na Huíla comparativamente a apenas 36% na Lunda Norte. Não temos nenhuma razão plausível para a diferença observada na Lunda Norte, porque aqui as mulheres parecem começar a ter filhos mais cedo e têm menos acesso ao planeamento familiar quando comparado com as outras províncias. Em todas as províncias, um número significativo de mulheres entre os 14 e os 19 anos teve mais de uma gravidez, reforçando uma vez mais a impressão de uma tendência marcada de gravidezes precoces entre as adolescentes.

24 » Usou-se o termo “Cartão de Grávida” porque na maioria dos casos, as mulheres grávidas não apresentaram um caderno mas uma fotocópia de algumas páginas do caderno. / 25 » Na Huíla, um terço dos inquiridos não sabia a sua idade e nas outras províncias os valores foram menores sendo de 11% no Zaire, 15% no Huambo e 7% na Lunda Norte. A diferença pode ser explicada pelo facto de os inquiridores na Huíla terem registado apenas datas de nascimento precisas, enquanto os inquiridores nas outras províncias trabalharam com estimativas plausíveis normalmente utilizadas em estudos populacionais. / 26 » A taxa de fecundidade em Angola, de acordo com o Censo Nacional de 2014, é de 5,7 filhos por mulher.


3332 RESULTADOS – Uso de serviços na perspectiva das utentes

Tabela 20: Gestações por grupos de idade

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda

Norte

1ª gestação

2ª - 3ª gestações

≥ 4ª gestações

Sub total

1ª gestação


≥ 4ª gestações

Sub total

1ª gestação


≥ 4ª gestações

Sub total

1ª gestação


≥ 4ª gestações

Sub total

11.1

26.4

62.5

100.0

16.7

29.6

53.7

100.0

28.9

30.6

40.5

100.0

31.0

33.3

35.7

100.0

Província Nº. de Gestações

5

8

0

13

15

5

1

21

18

7

0

25

13

5

0

18

14-19

1

9

15

25

2

21

25

48

8

20

13

41

7

7

14

20-29

Idade em anos

1

0

25

26

0

1

22

23

14

14

7

7

30+

1

2

5

8

1

5

10

16

9

10

22

41

2

1

3

Não sabe

8

19

45

72

18

32

58

108

35

37

49

121

13

14

15

42

Total Utentes

% Utentes

Nível de alfabetização das utentes: a Tabela 21 revela o grau de alfabetização das utentes por província. Pelo menos metade de todas as utentes não sabe ler e escrever27 e 81% não são alfabetizados na Lunda Norte.

Tabela 21: Taxa de literacia das utentes por província

Escolaridade

Não sabe ler nem escrever

Lê, mas não escreve

Sabe ler e escrever

49%

4%

47%

49%

7%

44%

50%

9%

40%

81%

0%

19%

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

No entanto, quando olhamos para o nível de escolaridade das mulheres não alfabetizadas, emerge um padrão perturbador. Pelo menos metade das mulheres grávidas não alfabetizadas no Zaire e no Huambo e mais de dois terços na Lunda Norte tinham frequentado o nível primário.

27 » A taxa de literacia das mulheres angolanas maiores de 15 anos é de 53%. Censo Nacional 2014.

Tabela 22: Comparação entre utentes não alfabetizadas escolarizadas e não escolarizadas

Escolaridade

Nunca frequentou a escola

Primário ou outronível de escolaridade

18

17

27

26

43

18

4

30

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

4.2 Uso do TIP-SP pelas utentes

Primeira consulta pré-natal: uma das razões citadas para o pouco uso do TIP-SP é que as mulheres grávidas procuram os cuidados pré-natais muito tarde, ou seja, a maioria aparece no último trimestre de gravidez. Este estudo sugere que isso não seja verdade em Angola. Na Huíla e na Lunda Norte, 38% das mulheres grávidas entrevistadas iniciou as consultas pré-natais no primeiro trimestre de gravidez. A grande maioria das mulheres grávidas faz a primeira consulta até o final do segundo trimestre. A Lunda Norte foi a única província onde um número significativo de grávidas (21%) atrasou a primeira consulta pré-natal até ao terceiro trimestre.

Tabela 23: Trimestre da primeira consulta pré-natal (entrevistas com mulheres grávidas)

TrimestrePercentagem da primeira consulta pré-natal

Trimestre I

Trimestre II

Trimestre III

Não sabe

24%

70%

3%

3%

15%

67%

6%

12%

38%

58%

2%

2%

38%

40%

22%

0%

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

Consulta de seguimento pré-natal: a Tabela 24 indica que 95% ou mais das grávidas tiveram consultas de seguimento marcadas no cartão de grávida nos casos do Zaire, Huambo e Huíla. A observação das consultas também confirmou que os ESR em geral anotam a data para a próxima consulta no cartão de grávida.

Tabela 24: Utentes com a próxima consulta marcada no cartão de saúde

Província

Zaire (n=70)

Huambo (n=105)

Huíla (n=115)

Lunda Norte (n=36)

% grávidas com visita de seguimentomarcada no cartão de saúde

97.2%

97.2%

95.0%

85.7%



Experiência das utentes com o TIP-SP: a Tabela 25 compara como as grávidas responderam à pergunta sobre “se” e “como” haviam tomado o TIP-SP. O Zaire foi a única província onde um número significativo de grávidas afirmou ter tomado SP na frente do ESR. À maioria das grávidas no Huambo e na Huíla foram dadas receitas para SP, e 64% das grávidas na Lunda Norte não recebeu nem comprimidos, nem receita médica. Num pequeno número de casos, as grávidas podem não ter recebido comprimidos ou receita, porque o ESR julgou a gestação como sendo inferior a 20 semanas ou superior a 36 semanas, ambas situações em que muitos ESR não davam o TIP-SP. A percentagem de grávidas em que tinham registo do TIP no Cartão de Grávida foi significativamente maior do que o número das que declararam ter recebido o tratamento DOT em todas as províncias. Algumas diferenças poderiam ser explicadas pelo facto das mulheres terem tomado o TIP-SP numa consulta pré-natal anterior, registada no Cartão de Grávida. Parece que a maioria dos profissionais de saúde regista o TIP-SP no Cartão de Gravida como dado quando fazem uma prescrição, ou quando observam a grávida a tomar os comprimidos, com a finalidade de monitorar as doses de TIP-SP através do registo feito no cartão da grávida. No entanto, a tendência é registar o TIP-SP no livro de registo da consulta pré-natal apenas quando podem observar a grávidas a tomar os comprimidos . A percentagem de grávidas que refere tomar o TIP-SP sob observação direta do enfermeiro é semelhante à percentagem de unidades com stock para um mês de SP.

Tabela 25: Experiência da utente com o TIP-SP por província

Experiência da grávida com o TIP-SP

DOT (observação da consulta)

Percentagem de utentes com TIP-SPregistado no cartão de saúde

Prescrição

Sem comprimidos e sem prescrição

Não sabe

% US com 1 mês de estoque de SP

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

40%

69%

18%

38%

4%

44%

17%

82%

67%

17%

0%

14%

16%

60%

58%

26%

0%

19%

2%

60%

33%

64%

0%

5%

Itens necessários para efectuar o TIP por DOT: a auditoria verificou se no espaço de trabalho onde a consulta pré-natal tem lugar havia água potável, um copo e comprimidos de SP disponíveis para efectuar o TIP-SP observado pelo ESR (DOT). Na prática, a esmagadora maioria das unidades no Huambo e na Lunda Norte não tem água potável ou SP. Muitas delas na Huíla tinham água potável, mas a maioria não tinha SP. Na realidade, quando não há abastecimento de SP, não há razão para ter água potável ou uma caneca. O Zaire foi a única província onde um número significativo de unidades de saúde tinha stock para um mês de SP.

Tabela 26: Unidades de saúde com condições essenciais para efectuar o TIP-SP

Auditoria

% áreas de trabalho com componentes chave para o TIP-SP

% US com stock de 1 mês de SP

Zaire(36)

Huambo(58)

Huíla(63)

Lunda Norte(21)

33%

44%

3%

14%

17%

19%

0%

5%

28 » Os dados do relatório mensal sobre a malária são lançados com base no registo das utentes.

Conhecimento das utentes sobre o TIP-SP: foi perguntado às grávidas se sabiam porque é que estavam a tomar SP. As mulheres grávidas no Huambo sabiam dizer de alguma forma que era para proteção contra a malária. No entanto, 40% das mulheres no Zaire, 54% na Huíla e 88% na Lunda Norte não tinha ideia da razão porque estava a tomar SP. As grávidas sabiam melhor relacionar o ferro com “fortalecer o sangue” do que relacionar o SP com a prevenção da malária.

Tabela 27: Conhecimento das utentes sobre a razão para se tomar SP

Entrevista final – mulher grávidaque declara as razões de tomar SP

Percentagem de respondentes

Proteger a mãe e o bebé da malária

Proteger a mãe da malária

Proteger o bebé da malária

Não sabe

17%

21%

18%

44%

29%

31%

25%

15%

17%

17%

12%

54%

2%

8%

2%

88%

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

A percentagem de utentes que sabe dizer uma ou mais razões corretas para tomar SP pode estar associada aos ESR que durante a consulta pré-natal explicam porque o devem tomar (SP).A Tabela

28 compara a percentagem de mulheres que descreveram pelo menos uma razão correta para fazer o TIP-SP, com a percentagem de utentes que afirmava que os ESR lhes explicaram porque deviam tomar o TIP-SP durante a consulta pré-natal.

Tabela 28: Conhecimento da grávida comparado com a educação um-para-um pelo ESR em CPN

Província

Entrevista final às utentes

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

% grávidas que declara que o ESRexplicou porque devem tomar SP

54%

82%

39%

17%

% grávidas que mencionauma ou mais razões para tomar SP

56%

85%

46%

12%

4.3 Uso de MTILP

Angola pretende actualmente proceder à distribuição universal de redes mosquiteiras nas comunidades. Com o apoio de vários doadores, houve uma distribuição universal de mosquiteiros nas províncias de Lunda Norte, Lunda Sul, Namibe, Bengo e Cabinda e em 4 municípios da Huíla no decorrer dos anos 2014 e 2015. A distribuição para os restantes municípios de Huila decorre atualmente (2016). As Tabelas 29 e 30 mostram a percentagem de grávidas que possuíam um mosquiteiro, e a percentagem daquelas que possuíam mosquiteiros e declararam ter dormido debaixo da rede na noite anterior. Com a exceção da Huíla, onde houve uma distribuição incompleta de MTILP antes do estudo, mais de 50% das mulheres grávidas entrevistadas nas outras províncias tinha redes próprias e uma grande maioria disse que dormia debaixo dela. O melhor resultado vem do Huambo, onde 72% das mulheres grávidas era proprietária de uma rede mosquiteira e 91% tinha-a usado na noite anterior. No entanto, mesmo ali onde a distribuição universal ocorreu, menos de 50% das grávidas declarou ter recebido uma rede na



comunidade. As grávidas que possuíam MTILP podiam dar respostas múltiplas à questão relacionada com a fonte de obtenção da rede mosquiteira.

Algumas unidades de saúde parecem ter continuado com a distribuição de MTI no Zaire, Huíla e Lunda Norte. Curiosamente, mais de 50% das mulheres no Huambo e Huíla declararam ter comprado um MTI e um terço dos inquiridos no Zaire e Lunda Norte também disse que comprara redes. Não houve associação aparente entre possuir uma rede mosquiteira e o nível de escolaridade da entrevistada.

Tabela 29: Grávidas que possuem MTI e usam

Uso de MTI

Possui MTI

Dormiu debaixo da rede(proprietários de MTI apenas)

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

58%

91%

72%

91%

29%

86%

55%

70%

Tabela 30: Fonte de obtenção de rede mosquiteira29

Fonte de obtenção de MTI

Comunidade

Unidade de Saúde

Comprada

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

36%

31%

33%

45%

3%

56%

14%

29%

51%

46%

39%

36%

A Tabela 31 reflecte a percentagem de ESR que durante o contacto com a grávida a informa sobre o uso da rede mosquiteira. Essa percentagem vária de 44% dos enfermeiros no Huambo, que aproveitam a oportunidade para aconselhamento sobre o uso de redes mosquiteiras, à situação na Lunda Norte, onde nenhum enfermeiro aconselhou a utente a usar uma rede mosquiteira.

Tabela 31: ESR que educam individualmente as grávidas sobre o uso do MTILP

Observação do ESRProvíncia

% de ESR que aconselhasobre o uso da rede mosquiteira

durante a consulta pré-natal

Zaire(n=72)

Huambo(n=107)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

35% 44% 11% 0%

4.4 Gestão da febre durante a gravidez

Foi perguntado às grávidas se tinham tido um episódio de febre durante a gravidez e, em caso afirmativo, que medidas tinham tomado. A Tabela 32 mostra que a percentagem de mulheres grávidas, nas zonas híper endémicas como Zaire e Lunda Norte, que referiram ter tido um episódio de febre e maior. No entanto, em números absolutos, o número total de mulheres com febre foi maior no Huambo e na Huíla.

29 » A questão permitia respostas múltiplas e algumas utentes declaram mais do que uma fonte de obtenção de MTI.

Tabela 32: Percentagem de grávidas que declarou um episódio de febre durante a gravidez

Episódio de febredurante a gravidez

Província

Um ou mais episódios de febre

Nenhum episódio de febre

66.7%

33.3%

37.0%

63.0%

42.1%

57.9%

54.8%

45.2%

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

A Tabela 33 descreve a resposta das grávidas à febre. Eram aceites respostas múltiplas. Com a exceção da Huíla, a maioria das mulheres grávidas disse que foi a uma unidade de saúde pública local. Um número significativo comprou medicamentos numa farmácia; muitas das que compraram medicamentos na farmácia, também usaram o serviço de saúde público. A categoria de “outros” foi, na maioria das vezes, o tratamento em casa, a utilização de um serviço privado e na Huila, recorrer a tratamento tradicional. É provável que um número significativo de mulheres grávidas com episódios de febre procure um serviço de saúde público e uma farmácia ou recorra somente uma farmácia.

Tabela 33: Respostas à febre durante a gravidez

Acções de resposta à febre

Província

Nenhuma acção

Unidade de saúde pública

Compra medicamentos na farmácia

Outra

6%

65%

19%

8%

13%

58%

25%

10%

24%

39%

22%

31%

13%

74%

52%

13%

Zaire(n=45)

Huambo(n=42)

Huíla(n=65)

Lunda Norte(n=35)

4.5 Despesas com os serviços – respostas das utentes

O pagamento de serviços é considerado um bloqueio potencial à utilização dos serviços de saúde. A Tabela 34 descreve os serviços que foram pagos pelas utentes no dia da entrevista. O número de grávidas que pagou através dos seus próprios recursos variou de 14% no Huambo a 86% na Lunda Norte. Em todas as províncias, as grávidas pagam pelos cartões de grávida quando a unidade de saúde não os tem para dar gratuitamente. Os ESR não consideram que isto seja um pagamento pelo serviço, mas apenas uma contribuição para fotocopiar o cartão de saúde. No entanto, é uma despesa para as utentes. O facto de todas as utentes terem cartões de grávida indica que tanto os ESR, como as utentes dão importância ao cartão e encontram uma solução quando não há cartões em stock. Em todas as províncias algumas utentes pagaram pelos exames laboratoriais. Na maioria dos casos, as “contribuições” das utentes são usadas para comprar reagentes de laboratório. Só duas grávidas (Huíla) disseram ter pago pelos medicamentos na unidade de saúde.



Tabela 34: Despesas com os serviços nas unidades de saúde

Serviço

Registo

Cartão de saúde

Testes de laboratório

Medicamentos na US

Ecografia

Total de utentes que pagou

% total de utentes com despesas

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

1

8

9

0

0

17

24%

0

10

5

0

0

15

14%

2

21

15

2

1

39

32%

1

27

9

0

0

36

86%

Para além disso, muitas grávidas pagaram por medicamentos prescritos pelos ESR numa farmácia privada fora da unidade de saúde. Mais de 60% das grávidas na Lunda Norte e Huíla compraram medicamentos fora da unidade de saúde, 50% no Zaire e apenas 15% no Huambo. Embora apenas 14% das unidades no Huambo tivesse stock para um mês de SP, não está claro porque é que menos mulheres no Huambo iriam comprar medicamentos fora da unidade de saúde. No entanto, está claro que quando se combinam despesas feitas na unidade de saúde e as despesas pela compra de medicamentos numa farmácia privada, mais de metade das grávidas no Zaire e na Huíla e a grande maioria das grávidas na Lunda Norte tiveram despesas para usar os serviços de cuidados pré-natais.

Tabela 35: Compra de medicamentos em farmácias privadas

Pagamento fora da US

Compra de medicamentosem farmácia privada

% total de utentes

Zaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

36

50%

16

15%

77

64%

28

67%

4.6 Áreas de espera para as grávidas

A auditoria verificou se a unidade de saúde tinha um espaço de espera coberto com assentos para as pacientes. Cerca de 81% e 56% das zonas de espera eram adequadas no Huambo e no Zaire, respetivamente. A maioria das unidades da Huíla e Lunda Norte tinha condições de espera deficientes.

Tabela 36: Condições das áreas de espera para grávidas

Área de espera para utentes

Número total de US

% de áreas de esperaadequadas para as grávidas

36

56%

58

81%

63

25%

21

6%


4.7 Envolvimento dos parceiros

Foi perguntado às grávidas se os parceiros alguma vez as tinham acompanhado às consultas de cuidados pré-natais durante a gravidez. Em todas as províncias alguns parceiros acompanham o seu cônjuge. No entanto, os parceiros parecem menos propensos a acompanhar as mulheres aos cuidados pré-natais no Zaire e na Lunda Norte quando comparado com o Huambo e Huíla. A maioria dos parceiros que não acompanha a consulta pré-natal pergunta o que aconteceu durante a consulta.

Tabela 37: Parceiro que acompanha a esposa à consulta pré-natal

Atitude do parceiro face à CPNZaire(n=72)

Huambo(n=108)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

11%

73%

51%

78%

41%

83%

24%

88%

Parceiro acompanha a consulta

Parceiro que não acompanha a consultamas pergunta o que aconteceu na consulta

4.8 Privacidade na consulta pré-natal

É pressuposto que as mulheres grávidas partilhem mais as suas preocupações com o ESR e se envolvam em conversas sobre o VIH e o planeamento familiar em condições de privacidade. A privacidade visual foi definida como a existência de um biombo ao redor da mesa de exame clínico para proporcionar privacidade durante o exame físico. Privacidade auditiva foi definida como o atendimento individual da utente no espaço de consulta. Cerca de 75% ou mais das unidades oferecia privacidade visual às utentes no Zaire e Huambo. Cerca de 69% de todas as unidades oferecia privacidade auditiva. Dois ou mais enfermeiros atenderam simultaneamente utentes diferentes no mesmo espaço de trabalho em mais de um quarto das unidades no Zaire, Huíla e Lunda Norte e em 40% das unidades no Huambo.

Tabela 38: Condições de privacidade para grávidas dos serviços pré-natais

Condições de privacidadeno espaço de trabalho

Zaire(n=36)

Huambo(n=58)

Huíla(n=63)

Lunda Norte(n=21)

Privacidade visual

Privacidade auditiva

Dois ou mais enfermeiros atendemgrávidas no mesmo espaço

75%

67%

28%

62%

67%

27%

62%

67%

29%

83%

76%

40%


40

4.9 Resumo das barreiras e potenciais oportunidades ao

uso dos serviços pelas utentes

A Tabela 39 descreve as barreiras identificadas que podem impedir a adesão das utentes e as potenciais oportunidades para melhorar a sua adesão aos serviços de prevenção da malária.

Tabela 39: Barreiras e potenciais oportunidades ao uso dos serviços de prevenção da malária

POSSÍVEL BARREIRA OPORTUNIDADE POTENCIAL

Baixo nível de literacia das utentes.

A maioria das mulheres não sabe porque faz TIP.

Muitas mulheres iniciam a consulta pré-natal no 1o e 2o trimestre de gravidez, o que possibilita atingir a meta de 4 doses de TIP.

Todas as utentes têm Cartão de Grávida. Isto facilita muito o acompanhamento da paciente.

As consultas de seguimento são planificadas e regista-das no Cartão de Grávida. Há uma forte cultura estabe-lecida de usar os serviços pré-natais.

Mais de metade das mulheres grávidas no Zaire, Huambo e Lunda Norte possuía mosquiteiro e a maioria das que o possuíam declarou que o havia usado na noite anterior. Mais de metade das mulheres no Huambo e Huíla comprou mosquiteiros.

O contacto um-para-um na CPN é uma oportunidade excelente para educar as grávidas.

Os ESR não usam o contacto um-para-um para realizar acções educativas com as mulheres grávidas.

Mesmo nas províncias onde houve distribuição universal de MTI, menos de 50% das grávidas receberam um mosquiteiro na distribuição feita a nível comunitário.

A maioria das mulheres grávidas que tiveram episódios de febre foram a uma unidade de saúde pública e/ou uma farmácia.

Mais de metade das grávidas da Huíla e Zaire e mais de 80% da Lunda Norte fizeram despesas associadas aos cuidados pré-natais.

Muitas unidades não têm áreas de espera adequadas, com cobertura e assentos

Um terço dos cônjuges acompanhou as suas parceiras a CPN no Huambo e na Huíla.

Em muitos casos, não é garantida privacidade auditiva às grávidas para discutir questões com o enfermeiro de serviço.

5. RESULTADOS – Conhecimento e

práticas dos enfermeiros de saúde reprodutiva.

Esta secção aborda o conhecimento e as competências demonstradas pelos ESR em termos de prevenção e tratamento da malária na gravidez e a qualidade do serviço pré-natal, que é o principal veículo de prestação de serviços eficazes de prevenção e tratamento da malária em mulheres grávidas. Os dados foram extraídos das entrevistas a um total de 279 ESR e 342 observações de ESR quando faziam uma consulta pré-natal completa.


4342 RESULTADOS – Conhecimento e práticas dos enfermeiros de saúde reprodutiva

5.1 Conhecimento dos enfermeiros de saúde reprodutiva

sobre o TIP-SP

TIP-SP durante a gravidez: 80% ou mais dos ESR dizem iniciar o tratamento preventivo intermitente às 20 semanas de gestação no Huambo e Zaire. A Huíla é a única província onde um número significativo (47%) afirmou corretamente que iniciava o TIP-SP às 13 semanas de gestação. Na Lunda Norte, a maioria das respostas não correspondia nem ao antigo protocolo (20 semanas), nem ao novo protocolo (13 semanas). A categoria de “outra” inclui todas as outras semanas de gestação, com exceção de 13 e 20 semanas. A provável razão para os erros de conhecimento demonstrado pelos enfermeiros é que, embora a política tenha sido actualizada a nível nacional, a divulgação não foi amplamente feita nas províncias. É possível que haja enfermeiros que não sabem calcular o tempo de gestação com base na altura uterina e iniciam o TIP somente quando a grávida refere ter movimentos fetais, e outros enfermeiros continuam a pensar que o uso de SP no principio de gravidez traz riscos para a mãe e para o bebé.

Tabela 40: Semana de gestação em que o ESR inicia o TIP-SP

Gestação (semanas)em que o TIP-SP é iniciado

Percentagem de enfermeiros de saúde reprodutiva (ESR)

13 semanas

20 semanas

Outra

0

89%

11%

2%

80%

18%

47%

19%

34%

0%

41%

59%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Cerca de 95% ou mais dos ESR no Zaire e Huambo respondeu corretamente à pergunta sobre o intervalo recomendado entre as doses (30 dias ou um mês). A taxa de resposta correta foi de 89% na Huíla e 69% na Lunda Norte.

A Tabela 41 reflete o conhecimento dos ESR sobre as contra-indicações ao uso de TIP-SP durante a gravidez. Uma média de 84% dos ESR em todas as províncias sabe que o SP não deve ser administrado durante o primeiro trimestre de gravidez. Quase metade deles no Zaire e Huambo sabe que o TIP-SP não deve ser dado quando uma mulher está doente com malária, mas esse número é muito menor na Huíla e Lunda Norte. Menos de um terço dos ESR em todas as províncias referiu a alergia a sulfonamidas como uma contra-indicação.

Tabela 41: Conhecimento do ESR sobre contra-indicações ao uso do TIP-SP

Contra-indicaçõesao uso do TIP com SP


1º trimestre de gestação

Doente com malária

Alergia a sulfonamidas

Não sabe

95%

49%

27%

2%

83%

48%

32%

13%

78%

21%

18%

12%

79%

10%

0%

0%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Oportunidades perdidas de efectuar o TIP-SP: a Tabela 42 apresenta dados sobre o TIP-SP com base nos registos feitos pelos enfermeiros no livro de consulta30. É importante ter presente que nem todos os ESR usam os mesmos critérios para preencher o livro de registo CPN. Os números de registo da consulta pré-natal podem subestimar o TIP-SP se as grávidas com prescrições tomaram os comprimidos de SP e os ESR não anotaram isso no livro de registo, pelo facto dos ESR não terem observado as utentes a tomá-los. Noutros casos, o verdadeiro TIP-SP pode ser superestimado, porque, em alguns casos, as grávidas recebem a receita de SP mas não compram SP por diversas razões, mas o ESR anota no livro de registo como TIP concluído. Se considerarmos que a maioria das mulheres fez a primeira consulta pré-natal no primeiro e no segundo trimestre de gravidez, muitas das primeiras consultas pré-natais são suscetíveis de satisfazer os critérios do TIP1. Além disso, a maioria dos ESR adia a primeira dose de TIP até às 20 semanas de gestação. Os dados abaixo sugerem perdas de oportunidade de até 50% de efectuar o TIP1 no Zaire, Huambo e Huíla e até 75% na Lunda Norte, com base no número de primeiras consultas pré-natais realizadas. A Lunda Norte é a única província onde existe um número significativo de mulheres (21%) a atrasar a primeira consulta pré-natal até ao terceiro trimestre. Os números para o TIP-SP do estudo são semelhantes ao 47% relatado pelo Programa Nacional da Malária em 2015.

Tabela 42: Grávidas com TIP1 e TIP3

Província

Dados dos 20 dias úteis de trabalho anteriores em cada US

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

1.069

2.157

1.980

821

44

51

55

25

433

1.108

928

225

18

26

26

7

TIP 1

N % N %

TIP 3

2.440

4.244

3.604

3.244

1ª consultaCPN

Os ESR foram convidados a nomear as mensagens importantes de prevenção da malária destinadas às mulheres grávidas. A Tabela 43 indica que a maioria dos ESR em todas as províncias reconhece a importância das mulheres grávidas dormirem debaixo do mosquiteiro; no entanto, muito menos de 50% desses profissionais aconselhou as mulheres a usar uma rede durante a consulta pré-natal (ver Tabela 31). No Zaire e na Huíla, mais de 50% dos ESR mencionou o tratamento preventivo intermitente regular com SP comparativamente a 41% na Lunda Norte e apenas 24% no Huambo. Em geral, poucos profissionais reconhecem que o tratamento atempado da malária contribui para a prevenção de malaria.

Conhecimento sobre o uso do mosquiteiro segue-se, em frequência, as mensagens sobre saneamento básico voltadas para a redução das oportunidades de procriação de mosquitos nas proximidades das habitações.

Tabela 43: Mensagens sobre prevenção da malária na gravidez citadas pelos ESR

Conhecimento do ESRsobre prevenção da malária


TIP-SP

Dormir debaixo do mosquiteiro

Ir a uma US se tiver febre

Melhorar o saneamento

59%

89%

11%

43%

24%

99%

15%

67%

51%

95%

9%

86%

41%

93%

0

69%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

30 » Todos os cálculos se referem ao número de consultas feitas nos últimos 20 dias úteis de trabalho e constantes no livro de registo de grávidas.



5.2 Diagnóstico e tratamento da malária na gravidez

Os ESR foram convidados a indicar o medicamento, a dose e a duração do tratamento para a malária simples no primeiro trimestre assim como no segundo e terceiro trimestres de gravidez. As respostas foram então codificadas para tratamento correto e incorreto, com base nas orientações do Protocolo Nacional de Tratamento. Os ESR no Huambo obtiveram melhor desempenho do que as outras províncias; 83% deles tratou a malária correctamente no primeiro trimestre e 96% no segundo e terceiro trimestres. Quase metade deles no Zaire citou um tratamento incorreto para o primeiro trimestre e a maioria dos ESR na Lunda Norte fizeram o tratamento da malária de forma incorreta durante a gravidez.

Tabela 44: Tratamento efectuados pelos ESR em casos de malária simples na gravidez

Classificação do tratamento


Tratamento correcto

Tratamento incorrecto

Não sabe

54%

43%

3%

84%

14%

2%

83%

14%

3%

96%

2%

2%

71%

27%

2%

65%

34%

1%

3%

86%

10%

21%

69%

10%

Zaire(n=63)

T1 T2,3 T1 T2,3 T1 T2,3 T1 T2,3

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Os tratamentos incorretos no primeiro trimestre incluíram a dose errada de quinino (300 mgs de quinino por dose, em vez de 600 mgs), prescrição de quinina duas vezes ao dia e uma duração incorreta de tratamento. Todos esses erros podem produzir maus resultados e contribuir para a crescente resistência ao quinino. Quando os ESR o mencionaram, muitas pareciam considerar que o primeiro trimestre terminava às 20 semanas de gestação. Esta interpretação contribua ao início retardado do TIP-SP, bem como no atraso do uso do ACT como primeira linha de tratamento da malária. Muitos ESR afirmaram que só usaram ACT quando a gravidez estava nas 20 semanas de gestação. Um número reduzido de ESR disse que usava Fansidar para o tratamento da malária. Alguns enfermeiros também usaram Arteméter no tratamento de malária simples no segundo e terceiro trimestres da gravidez.

Um maior número de enfermeiros tendiam a tratar a malária corretamente no segundo e terceiro trimestres em todas as províncias. No entanto, na Lunda Norte, 69% dos profissionais referiu tratamentos incorretos para a malária no segundo e no terceiro trimestres. Os erros mais frequentes foram o uso de quinino e/ou Arteméter para tratar a malária simples. A preferência para o uso de Arteméter e por ser um medicamento injetável e por ser barato e disponível nas farmácias privadas. No geral, quando foi utilizado Arteméter injetável, os esquemas de dosagem eram arbitrários e não foram calculados com base no peso.

5.3 Condução da consulta pré-natal

Esta secção aborda a prática da assistência pré-natal por ESR como observado durante as consultas pré-natais. Todas as utentes que participaram do estudo possuíam Cartão de Grávida e a esmagadora maioria dos ESR registou informações no cartão. É importante notar que o Ministério da Saúde, a nível central ou provincial, não distribui Cadernos de Seguimento da Consulta Pré-natal. A responsabilidade para impressão dos cadernos é da Direcção Municipal de Saúde, usando o orçamento para os

cuidados primários de saúde. Se falhar o abastecimento de Caderno de Seguimento da Consulta Pré-natal, os enfermeiros fotocopiam uma parte do caderno. As utentes de cuidados pré-natais pagam o custo das fotocópias e os ESR tentam reduzir estes custos fotocopiando as duas páginas do caderno, que lhes permite monitorizar e registar as informações chave.

Existem duas versões do Cartão de Grávida em circulação. Uma versão datada dos anos 80, tamanho A5 com 4 páginas das quais duas são frequentemente fotocopiadas. O actual Caderno de Seguimento da Consulta Pré-natal é do mesmo tamanho mas com 8 páginas. O mais recente Caderno de Saúde Materno-Infantil tem 32 páginas, tamanho A5, e foi testado em oito unidades de saúde de Luanda em 2014, masainda não foi implementado31 ao nível nacional.

Tabela 45: Registo de informação pelos ESR no Cartão de Grávida

Cartão de Grávida

Percentagem de ESR que registam informação no CG

ESR regista informação no CG 88% 98% 96% 100%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Rastreio e avaliação de riscos: a Tabela 46 descreve as práticas de rastreio observadas durante as consultas pré-natais. A triagem positiva foi definida como a verificação pelo ESR da informação registada no Cartão de Grávida na consulta pré-natal anterior e/ou o registo da informação no decorrer da consulta observada. Mais de 70% dos ESR registou 8/10 itens no Zaire, 4/10 no Huambo, 3/10 na Huíla e 2/10 na Lunda Norte. A maioria dos ESR rastreia a idade, gestações anteriores e ainda os partos anteriores. No Zaire e no Huambo, a maioria dos enfermeiros também verifica a data da última menstruaçã.

Tabela 46: ESR que rastreiam a história da saúde reprodutiva

História reprodutiva;items verificados pelo ESR

Percentagem de ESR que verificam itens

Idade da utente

Toma de medicação

Data da última menstruação

Nº de gestações anteriores

Partos anteriores

Morte de crianças até 1 semana/1 mês32

Sangramento anterior ao partoou pós-parto

Cesarianas, uso de forceps,extracção por vácuo

Abortos espontâneos

Abortos induzidos

92%

31%

93%

93%

91%

78%

76%

69%

85%

76%

98%

7%

93%

91%

76%

34%

46%

40%

50%

17%

91%

62%

64%

90%

74%

65%

49%

48%

43%

40%

95%

12%

26%

88%

66%

41%

12%

17%

68%

7%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

31 » À data do teste, uma empresa cobrava 25 Kz por caderno, se o pedido fosse superior a 1 milhão de cópias. Comunicação pessoal de Marina Coelho, FNUAP, 06/08/201./ 32 » Alguns Cartões de Grávida registam a morte de crianças na primeira semana de vida e outras registam morte no primeiro mês de vida.



A Tabela 47 apresenta a percentagem de ESR que efetuou um rastreio clínico básico. O desempenho relativo à triagem clínica foi melhor quando comparado ao rastreio da história reprodutiva anterior. Mais de 80% dos ESR concluiu 5/8 tarefas de triagem clínica de rotina no Zaire, 7/8 tarefas no Huambo, 5/8 na Huíla e 2/8 na Lunda Norte. Quando não se faz o teste de VIH e sífilis, deve-se principalmente à rutura de stock. O número de mulheres grávidas que não fizeram o teste de VIH e sífilis é elevado na Huíla e Lunda Norte.

As informações clínicas simples são realizadas com frequência. A maioria dos enfermeiros mediu a altura uterina, verificou o batimento cardíaco fetal e verificou e registou a informação no cartão de grávida. Com exceção do Huambo, muitos não verificaram a existência de edema. A maioria registou a tensão arterial e o peso, e quando não o fizeram foi principalmente devido à falta de equipamento.

Tabela 47: Rastreio clínico efetuado pelos ESR

Acções clínicas

Percentagem de ESR que efectuam acções clínicas

Medir/registar BP

Pesagem das pacientes

Altura uterina

Batimentos cardíacos do feto

Verificação de edemas

Pedir ou verificar teste de VIH

Pedir ou verificar teste de sífilis

Registar e verificar o cartão da paciente

90%

92%

97%

99%

56%

83%

32%

76%

83%

93%

99%

95%

98%

81%

47%

85%

83%

84%

96%

96%

58%

64%

54%

89%

62%

100%

100%

74%

31%

40%

31%

79%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Educação das grávidas durante as consultas pré-natais: O exercício de observação verificou se os ESR falavam com as utentes sobre os sinais de alerta durante a gravidez. A Tabela 48 mostra que, à exceção dos ESR do Huambo, estes geralmente não utilizam a oportunidade do contacto um-para-um para educar as utentes sobre sinais de perigo durante a gestação. Na Lunda Norte, alguns profissionais falaram sobre movimentos fetais, um falou sobre febre e nenhum falou sobre qualquer outro sinal de perigo potencial.

Tabela 48: ESR que educam as grávidas sobre sinais de alerta no decorrer da consulta observada

Educação sobre sinais de alerta e o que fazer

Percentagem de ESR que mencionaram sinais de alerta

Hemorragia

Febre

Dor de cabeça, visão turva

Movimentos fetais

24%

32%

10%

45%

51%

56%

57%

65%

3%

26%

13%

62%

0%

2%

0%

43%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Os dados das entrevistas finais com as grávidas mostram um conhecimento muito pobre sobre potenciais sinais de alerta durante a gravidez. Na Huíla e Lunda Norte, 10% ou menos das grávidas conseguiu indicar um sinal específico de alerta.

Tabela 49: Conhecimento das grávidas sobre sinais de alerta durante a gravidez

Conhecimento das utentessobre sinais de alerta

Percentagem de utentes que refere sinais de alerta

Sangramento

Febre

Dor de cabeça, visão turva

Se o bebé pára de se mover

31%

25%

26%

17%

42%

7%

26%

40%

5%

10%

6%

3%

10%

2%

2%

2%

Zaire(n=72)

Huambo(n=107)

Huíla(n=121)

Lunda Norte(n=42)

Preparação para o parto: mensagens chave de educação estão incluídas no Caderno de Seguimento da Consulta Pré-natal. No entanto, o cartão mais antigo de uma página que é o mais usado não contém mensagens educativas. Poucos ESR usam a oportunidade da consulta pré- natal para educar as mães sobre a importância das vacinas, aleitamento materno exclusivo e introduzir a ideia do planeamento familiar cujos serviços estão disponíveis nas unidades de saúde. Segundo os resultados do estudo, a maioria das unidades de saúde na Huíla (70%) e no Huambo (57%) oferece serviços de planeamento familiar, comparativamente a menos de 50% das unidades do Zaire e da Lunda Norte.

Tabela 50: ESR e preparação das mães para o parto e o bebé no decorrer da consulta observada

ESR falam sobre questões depreparação do parto e pós-parto

Percentagem de ESR que referem a preparação para o parto

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Importância de assistênciaqualificada ao parto

Guardar dinheiro para uma emergênciaou transporte de emergência

Imunizações do bebé

Amamentação exclusiva

Planeamento familiar

11%

8%

14%

11%

7%

20%

3%

18%

7%

8%

10%

2%

7%

2%

3%

21%

5%

7%

0%

0%

Material de educação para a saúde: num universo de 342 consultas observadas, apenas quatro ESR, dois no Huambo e dois na Huíla, usaram um suporte visual para explicar algo a uma grávida. A prática de realizar palestras sobre saúde antes da consulta começar está bem implantada na cultura do sistema de saúde. Com exceção da Lunda Norte, mais de 90% dos ESR em todas as províncias deram uma palestra sobre saúde no último mês, e a maioria tinha-a realizado dentro de cinco dias antes da entrevista. Comparativamente menos palestras são promovidas na comunidade, mas o número ainda é significativo. Quase metade dos ESR no Huambo e mais de um quarto no Zaire e Huíla deu uma palestra sobre saúde na comunidade no mês anterior. Se as palestras sobre saúde se traduzem na sua maioria em conhecimento, seria de esperar uma melhor base de conhecimento por parte das grávidas. No entanto, cada palestra sobre saúde centra-se num tema específico e há uma probabilidade limitada da mulher grávida ouvir todas as mensagens importantes durante a gravidez. Além disso, os ESR não aproveitam a oportunidade para informar as mulheres durante a consulta



pré-natal porque consideram que as palestras de saúde são o veículo apropriado para a educação da grávida.

Tabela 51: Percentagem de ESR que dão palestras educativas

Palestras sobre saúdea grupos de pessoas

Percentagem de ESR que faz palestras sobre saúde

Deu palestra no último mês na US

Deu palestra no último mêsna comunidade

95%

29%

93%

44%

92%

27%

73%

17%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

Uso de cartazes, manuais e orientações pelos ESR: a auditoria verificou a limitada disponibilidade de recursos materiais relevantes nas unidades de saúde. Orientações sobre cuidados básicos e protocolos de tratamento não estão disponíveis na maioria das unidades de saúde, incluindo a versão mais antiga do Manual sobre Malária na Gravidez. Poucas unidades na Lunda Norte tinham recursos materiais comparativamente a províncias que anteriormente eram apoiadas pelo PMI. A elevada disponibilidade de protocolos TIP-SP e Cartões de Grávida na Lunda Norte está realmente associada com uma ação da equipa do estudo. Durante a preparação e treino da equipa de estudo na Lunda Norte, era evidente que o Cartão de Grávida, que foi fotocopiado pelas unidades de saúde, já não era legível e não havia protocolos sobre a prevenção e gestão de casos de malária. Um pacote de protocolos foi impresso para distribuição às equipas de saúde municipais, já que o estudo foi efetuado nos municípios. Na prática, o material chegou a algumas unidades de saúde antes que a equipa completasse o estudo.

Tabela 52: Manuais e orientações nas unidades de saúde

Manuais e protocolosPercentagem de US com manuais e orientações

Poster visível sobre TDR

Orientações sobre cuidados pré-natais

Manual de Malária na Gravidez

Protocolo de gestão de casosde malária na gravidez

Protocolo do TIP

Cartão de Grávida


27%

11%

20%

22%

21%

22%

28%

12%

19%

26%

18%

21%

22%

9%

12%

24%

21%

37%

2%

1%

1%

4%

21%

21%

5.4 Supervisão

Foi perguntado aos ESR se eles tinham recebido uma ou mais visitas de supervisão nos três meses anteriores de um supervisor do Ministério da Saúde, da equipa de saúde municipal ou provincial. Eles foram especificamente convidados a contabilizar apenas as visitas em que o supervisor se sentou e conversou com eles, lhes ensinou algo novo ou reforçou o conhecimento existente, e para não

contarem visitas onde o supervisor apenas disse “Olá” e falou apenas à pessoa responsável pelo centro de saúde. O Zaire e a Huíla continuavam a ter apoio dos programas do PMI durante o período do estudo, e pressupõe-se que as equipas PMI-ONGs efetuavam atividades de supervisão. O apoio do PMI no Huambo foi encerrado em Setembro de 2015 e a Lunda Norte não tinha apoio do PMI. Vale ressaltar que, em todas as províncias, mais de 50% dos ESR tinha tido uma visita supervisão nos três meses anteriores. No Zaire a percentagem de ESR que referiu ter tido supervisão é relativamente elevada comparativamente à Huíla (que também tem o apoio do PMI), o que está provavelmente relacionado com o menor tamanho da província do Zaire, com 103 unidades de saúde face à Huíla, que é muito maior e tem um total de 284 unidades de saúde.

Tabela 53: Visitas de supervisão com formação

Visitas de supervisãodos supervisores

municipal ou provincial

Percentagem de ESR que tiveram supervisão nos últimos 3 meses

Tiveram uma ou maisvisitas de supervisão

Sem supervisão

89%

11%

75%

25%

77%

23%

55%

45%

Zaire(n=63)

Huambo(n=92)

Huíla(n=95)

Lunda Norte(n=29)

A Tabela 54 mostra o percentual de unidades de saúde que tinha em arquivo uma cópia do relatório mensal completo do mês anterior sobre malária e saúde reprodutiva. Cerca de 90% das unidades de saúde no Zaire, Huambo e Huíla tinha um relatório mensal de malária em arquivo. O valor para a Lunda Norte, que não beneficia de apoio do PMI, mostra um percentual menor. No Huambo e na Huíla o desempenho é melhor no que toca aos relatórios de saúde reprodutiva em arquivo, enquanto mais de um terço das unidades no Zaire e na Lunda Norte não tem o último relatório mensal sobre saúde reprodutiva em arquivo.

Tabela 54: Relatórios de actividades mensais sobre malária e saúde reprodutiva

Relatório mensal completoarquivado do mês anterior

Percentagem de US

Relatório sobre malária

Relatório sobre saúde reprodutiva

92%

64%

91%

81%

86%

90%

57%

62%

Zaire(n=36)

Huambo(n=58)

Huíla(n=63)

Lunda Norte(n=21)

5.5 Produtividade dos ESR

A auditoria registou o número total de ESR que trabalham em saúde reprodutiva na unidade de saúde, incluindo os que não estavam de serviço no dia da auditoria33. O número total de contatos entre ESR e utentes também foi contabilizado nos 20 dias úteis anteriores ao estudo. O Huambo tem o maior número de ESR disponíveis por unidade de saúde. O Huambo e a Huíla têm mais unidades com mais de 5 trabalhadores relativamente ao Zaire e Lunda Norte. No entanto, todas as províncias incluíram Centros Materno-Infantis na amostra. Este nível de unidades é suscetível de ter pessoal dedicado a uma sala de partos, e esses funcionários não terem contactos com utentes nos cuidados pré-natais, diminuindo assim o valor médio real de contactos com as pacientes. A produtividade em termos do número de contactos por enfermeiro/dia podem ser comparados em condições semelhantes

33 » O estudo registou o número de ESR a trabalhar e não o número dos que possam constar da folha de salários.



nas quatro províncias e verificou-se serem menores no Huambo e Huíla comparativamente à Lunda Norte e Zaire. A produtividade global é semelhante ao descrito nos Mapas Sanitários34 realizados nas 18 províncias entre 2008 e 2013, onde os pesquisadores alertaram para o fenómeno da baixa produtividade, que sugeriram estar relacionada com os padrões de gestão de recursos humanos. A implicação é que há um potencial significativo de ESR subutilizado que pode melhorar a qualidade e o número de contactos com utentes sem recorrer a custos adicionais para o orçamento nacional.

Tabela 55: Contactos entre ESR e utentes

Província

Zaire

Huambo

Huíla

Lunda Norte

36

58

63

21

Número de unidades de

saúde (US)

Nº total de ESR,Saúde reprodutiva(média de ESR/US)

Nº totalde contactos

CPN em 20 dias

Média de contactoscom pacientes

por ESR/por dia

74 (2)

330 (6)

214 (3)

61 (3)

8.127

10.397

9.120

6.354

5

2

2

5

5.6 Resumo dos resultados sobre o conhecimento e

práticas dos ESR

A Tabela 56 resume os resultados sobre conhecimento e práticas dos ESR.

34 » Mapa Sanitário. A metodologia, desenvolvida com o apoio da União Europeia e do Ministério da Saúde de Angola, elaborou mapas para as 18 províncias. 35 » A validade desta informação é condicionada pela falta de critérios padrão para o registo do TIP-SP e no contexto da mais recente ruptura generalizada dos estoques de SP.36 » Contudo, os medicamentos mais amplamente disponíveis têm a formulação correcta.

Iniciar o TIP-SP

A maioria dos ESR segue o antigo protocolo de TIP-SP e inicia às 20 semanas de gestação. As prováveis razões para isto são: a. O protocolo actualizado não foi encontrado nas US. / b. Muitos enfermeiros têm reservas sobre a segurança do SP na gravidez e atrasam o início da dosagem até 20 semanas de gestação. / c. Há enfer-meiros que não sabem calcular o tempo de gestação com base na altura uterina e iniciam o TIP somente quando a grávida refere ter sentido movimentos fetais.

Rastreio clínicoO rastreio clínico, peso, tensão arterial, edema, altura uterina é genericamente bem feito e quando não é feito, o factor limitante é a ausência ou inoperância do equipamento.

Educação das utentes

Há oportunidades perdidas nas consultas CPN para educar as grávidas nos sinais de alerta, preparação para o parto, vacinação do bebé, planeamento familiar e amamen-tação exclusiva.

Informação de rotinasobre saúde

A maioria das US tinha os últimos relatórios mensais sobre malária completos. Cerca 1/3 das unidades no Zaire e Lunda Norte não tinha relatórios mensais completos de saúde reprodutiva.

Posters e directrizesAs orientações essenciais, os protocolos sobre prevenção e tratamento não estão amplamente disponíveis nas US.

SupervisãoA supervisão tem sido realizada e parece ser formativa na sua natureza. A qualidade da supervisão pode ser limitada pelo conhecimento dos supervisores.

Produtividade do ESR

A produtividade em termos do número de utentes observadas por ESR por dia é baixo, situando-se nos 2 a 5 contactos por ESR/dia. Uma melhor gestão do tempo do ESR e do espaço de trabalho podem constituir uma oportunidade para melhorar a qualidade do serviço CPN.

Contra-indicaçõesdo uso de SP

Potencial paracompletar

4 doses de TIPp

As mulheres geralmente começam a consulta pré-natal no 1o ou 2o trimestre. Em teoria deveria ser possível melhorar grandemente a cobertura do TIP-SP. A única barreira absoluta é a frequente falta de estoques de SP.

Educação pelosESR das utentes

Os ESR consideram que as palestras sobre saúde são o veículo apropriado para educar a utente. Mesmo que as palestras sejam bem-feitas, a probabilidade de que a maioria das mulheres grávidas esteja exposta a todas mensagens chaves é baixa.

Os ESR não usam o contacto um-para-um durante as consultas CPN para educar as utentes.

Tratamento da malária simples

A maioria dos ESR usa ACTs correctamente no 2o e 3o trimestre de gravidez nas províncias de Zaire, Huila e Huambo.

Conhecimento incorrecta sobre o tratamento da malária no 1o trimestre de e mais frequente em todas províncias.

A maioria dos ESR na Lunda Norte trata a malária incorrectamente durante a gravidez.

Consulta CPN- rastreio de riscos O rastreio de indicações de risco na história de saúde reprodutiva é fraco.

CONHECIMENTO OU COMPETÊNCIA RESULTADOS

A maioria dos ESR sabe que o SP não e administrado no 1o trimestre de gravidez, mas muitos interpretam o 1o trimestre como sendo até 20 semanas de gestação.

Há confusão sobre o uso de SP e do cotrimoxazole em grávidas seropositivas. O actual protocolo sobre o tratamento de mulheres grávidas seropositivas orienta o início do tratamento com ARVs e o cotrimoxazol já não é usado. O uso de TIP-SP na mulher grávida sero positivo é igual a qualquer outra grávida.

Os ESR não estão a par das recomendações sobre o uso da combinação de ferro/ácido fólico, com 0.4 mgs de ácido fólico36.

Uso do TIP-SP35

O uso do TIP-SP pode ou não ter melhorado desde 2011 quando o MICS relatou que 33% da população não recebia TIP-SP. Este estudo é um estudo dirigido às US e o TIP1 variou de 55% na Huíla a apenas 25% na Lunda Norte.

Tabela 56: Conhecimento e práticas dos ESR

53DISCUSSÃO

6. DISCUSSÃO Com base nos dados do Censo Nacional (2014), Angola terá um número estimado de 1.389.84837 gestantes por ano. Tendo em conta os episódios notificados de febre neste estudo, cerca de metade das mulheres grávidas são suscetíveis de ter febre em algum momento durante a gravidez. A prevalência de malária nos grupos de menores de 5 anos, com base no Inquérito de Indicadores Múltiplos sobre Malaria (2011) variou de 15,8% nas zonas hiper endémicas (como Zaire e Lunda Norte neste estudo) para 9,7% em zonas instáveis meso-endémicas (Huíla neste estudo). A mortalidade materna é estimada em 460/100.000 nados vivos (OMS 2013). Não existem estimativas fiáveis da percentagem de morte na gravidez, associadas, direta ou indiretamente, à malária. Também não há estudos em Angola sobre a prevalência da parasitémia da placenta à nascença. Angola tem uma política de notificação obrigatória e de auditoria de mortes maternas, mas não é amplamente disseminada ou implementada. Este estudo determinou que mais de 50% das unidades de saúde não regista o resultado do teste diagnóstico para malária e o tratamento de caso de malária na gravidez, o que poderá resultar numa subnotificação do número de casos de malária na gravidez.

37 » A população total é de 24.383.301 e a taxa de fecundidade é de 5,7 filhos por mulher.

6.1 Política sobre tratamento preventivo intermitente da

malária na gravidez

O PMI apoiou a análise em vários países dos documentos nacionais sobre malária em 2014 (JhPiego 2014). Angola, comparativamente a alguns outros países, tem todos os documentos importantes. As suas políticas correspondem, na generalidade, às orientações atualizadas da OMS. No entanto, há um problema com a padronização e integração das políticas nos diferentes programas de cuidados primários de saúde. As políticas nem sempre são articuladas com mensagens claras e simples e não há uma cultura de produzir, de maneira rotineira, protocolos “prontos para uso” destinados aos ESR da linha de frente. Chico, M. R. et al, 2015, refere-se à necessidade de padronizar as políticas e desenvolver mensagens claras para os ESR e Thiam et al, 2013, numa revisão sistemática de vários países da África Subsaariana, também enfatiza a importância de políticas harmonizadas nos programas relevantes. Em Angola, a mensagem do PNCM é não dar SP quando uma mulher grávida seropositiva está a tomar cotrimoxazole, enquanto o protocolo actual sobre VIH na gravidez determina a introdução imediata de ARVs na fase de diagnóstico e as mulheres grávidas seropositivas não devem normalmente tomar cotrimoxazole. A informação sobre a dose correta de ácido fólico na combinação de ácido fólico e ferro é confusa. Há consenso e mensagens claras sobre a dose e o intervalo entre as doses de TIP-SP, mas nem todos os documentos deixam claro que o TIP-SP deve continuar até ao parto. Nem todos os documentos mencionam como proceder à terapia diretamente observada (DOT).

Tradicionalmente em Angola as novas políticas na área da saúde são divulgadas através da publicação de manuais e incluem uma etapa de formação. Os manuais e a formação são muitas vezes financiados por parceiros internacionais. O uso de plataformas digitais é incipiente e de modo geral a divulgação regular de manuais, actualizações de políticas e protocolos de tratamento não é feito através do uso de um website dedicado ao assunto. Os manuais atualizados recentemente sobre Diagnóstico e Tratamento da Malária na Gravidez e a nova versão de Caderno de Saúde Materno Infantil foram aprovados para uso desde 2014, mas não são divulgados porque não há orçamento atribuído para a sua impressão.

6.2 Conhecimento do ESR sobre o TIP-SP e a gestão de

casos de malária na gravidez

Onoka et al, 2012, ao referir-se à deficiente prestação de TIP-SP na Nigéria, descreve lacunas significativas no conhecimento dos provedores. Os profissionais da saúde conhecem a dose correta e o intervalo entre doses, mas não o número de doses que devem ser dadas durante a gravidez e eles não estavam cientes de que a terapia directamente observada (DOT) fosse uma política nacional. Yoder et al, 2015 ao descrever as perspectivas dos prestadores de serviços no Malawi, referiu que os ESR mostram um conhecimento consistente do TIP-SP. Mubyazi e Bloch, 2014, revelaram os pontos de vista dos provedores sobre o TIP-SP em dois distritos na Tanzânia. Neste último estudo, os fornecedores mostraram fazer confusão significativa sobre o número de doses a ser administrada e a dose correta de ácido fólico quando está a ser administrado o TIP-SP. No presente estudo, o conhecimento do provedor variou significativamente sobre quando iniciar o TIP-SP e as contra-indicações ao seu uso. Na Huíla, quase metade dos enfermeiros entrevistados disseram ter iniciado o TIP-SP corretamente às 13 semanas, enquanto mais de 80% deles no Zaire e Huambo se manteve a dar início ao TIP-SP às 20 semanas. E possível que os enfermeiros no Zaire e Huambo simplesmente não acreditem que o SP seja seguro quando usado antes das 20 semanas. Há também enfermeiros que não sabem calcular o tempo de gestação com base na altura uterina e preferem dar início ao TIP somente quando a grávida refere ter sentido movimentos fetais. É também possível que o protocolo antigo foi usado


5554 DISCUSSÃO

nas formações realizadas em 2015. Contudo, os enfermeiros das três províncias participaram em formações contínuas dirigidas à educação sobre a malária. Na Lunda Norte, uma província que não tem o apoio de parceiros externos para o programa da malária, a maioria das respostas eram inconsistentes e erradas, provavelmente devido a falta de qualquer formação na matéria. No entanto, o obstáculo importante à administração do TIP-SP em geral e, especificamente, o TIP-SP por DOT foram as persistentes e frequentes ruturas de stocks de SP.

Há pouca literatura sobre gestão de casos de malária na gravidez. Rowe, A. K. et al, 2009, num estudo sobre a qualidade da gestão de casos de malária em ambulatório em Angola, diz que 51% dos casos observados foram tratados incorretamente. Este último estudo abordou a gestão de casos e o uso correto de ACTs para malária simples em adultos e crianças. No presente estudo, os ESR foram convidados a indicar como tratavam a malária, nomeando o medicamento, a dose e a duração do tratamento. Uma percentagem muito maior de ESR aparentam saber usar ACTs corretamente no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Uma média de 82% descreveu o uso correto de ACTs nas três províncias apoiadas pelo PMI. A maioria dos ESR na Lunda Norte (onde não houve apoio do PMI e tiveram formação limitada) não sabem como tratar a malária de forma correta no primeiro ou nos demais trimestres de gravidez.

Nos sistemas de saúde modernos, os protocolos de informação e práticas evoluem com os novos conhecimentos. É da responsabilidade do Ministério da Saúde manter os ESR informados sobre as políticas e práticas aprovadas. Os manuais de malária (versões antigas ou atualizadas) e os protocolos de prevenção e tratamento foram encontrados em menos de 25% das unidades de saúde que constituíram a amostra deste estudo.

A qualidade da formação nos cursos profissionais e a formação em serviço pode influenciar o conhecimento e as práticas dos ESR. Este estudo mostra que menos de 10% dos ESR entrevistados tinha formação de parteira. Não há currículo padrão de saúde reprodutiva nos cursos de enfermagem geral em Angola. Nas três províncias que tiveram apoio do PMI, mais de 50% dos ESR participou em formação contínua sobre malária. Em duas províncias, mais de 50% dos enfermeiros participou de workshops sobre o VIH/IST. Apenas um ESR disse ter tido a oportunidade de participar num curso de curta duração sobre a gestão do trabalho de parto. Nenhum ESR participou em atividades de formação contínua sobre cuidados pré-natais ou planeamento familiar.

6.3 Os enfermeiros de saúde reprodutiva enquanto

educadores

Neste estudo, os ESR foram convidados a nomear intervenções importantes para prevenir a malária durante a gravidez. Mais de 80% deles, em todas as províncias, citaram dormir sob um mosquiteiro. Entre 59% e 51% no Zaire e Huíla respetivamente, falou sobre o TIP-SP e o número nas restantes províncias foi menor. Alguns ESR de qualquer das províncias reconhecem que o tratamento imediato da malária é uma intervenção importante para reduzir a transmissão da malária. No entanto, mesmo quando os ESR demonstram conhecimento, não usam a consulta pré-natal para educar as utentes sobre o que devem fazer quando têm febre. Do total de ESR observados nas quatro províncias, apenas quatro foram vistos a utilizar recursos visuais para explicar algo a uma utente durante a consulta. Em Angola, as palestras sobre saúde para grupos de utentes nas unidades de saúde é uma prática institucionalizada estabelecida e é considerado o veículo preferido de educação sanitária. No entanto, a informação das entrevistas finais realizadas com as grávidas não mostra a transformação das mensagens das palestras sobre saúde em conhecimento. A maioria das grávidas não tinha ideia da razão porque tomava TIP-SP e esse valor era de mais de 88% na Lunda Norte. O número de utentes que poderam apontar pelo menos uma razão para tomar o TIP-SP é semelhante ao número de grávidas que disseram que o ESR lhes explicou porque precisavam tomar o TIP-SP, no decorrer

da consulta pré-natal. As palestras sobre saúde concentram-se num tema por palestra e é muito improvável que cada mulher grávida tenha a oportunidade de ouvir todas as mensagens importantes e relevantes durante a gravidez.

Mais de um terço das grávidas no Huambo e Huíla disse que o parceiro a tinha acompanhado pelo menos a uma consulta pré-natal. A organização dos cuidados pré-natais, onde mais de um enfermeiro e mais de uma grávida são, muitas vezes, vistos no mesmo espaço de trabalho em simultâneo, não facilita que um parceiro do sexo masculino se sente na consulta. Mais de 70% das grávidas, cujos parceiros não acompanharam à consulta, disse que este lhe perguntava o que tinha acontecido durante a mesma. Encontrar formas de proporcionar aos parceiros do sexo masculino mais informações sobre os cuidados pré-natais pode ser uma forma viável de melhorar o uso dos serviços e, possivelmente, aumentar a pressão sobre as estruturas locais do governo para assegurar, de modo mais consistente, o abastecimento regular de meios essenciais às unidades de cuidados de saúde primários básicos.

6.4 Práticas das utentes e cuidados pré-natais

Achang-Kimbi et al, 2014, nos Camarões, referiram uma associação entre a iniciação tardia do atendimento pré-natal no terceiro trimestre e a probabilidade de se tomar apenas uma dose de TIP-SP, resultando um aumento do risco de parasitémia da placenta no momento do parto. Mpogoro et al, 2014, na Tanzânia declararam que a toma de três ou mais doses de TIP-SP estava associada a riscos reduzidos de malária na placenta no momento do parto. Este estudo sugere que a maioria das mulheres em Angola inicia a consulta pré-natal no primeiro e no segundo trimestre de gravidez, o que aponta para a probabilidade de que as barreiras mais significativas ao uso do TIP-SP sejam factores relacionados com a rutura de SP na unidade de saúde e os conhecimentos errados dos ESR sobre o protocolo correto do seu uso.

6.4.1 Cartão de Grávida

Turner, K.E e Fuller, S. 2011, numa revisão da literatura sobre a posse dos processos médicos pelas utentes, referem que essa está associada a melhores resultados para as utentes e uma melhor compreensão das medidas preventivas, mas não há informação sobre as razões dessa associação. Em Angola, a prática das mulheres grávidas terem em sua posse o Cartão de Grávida existe há mais de 20 anos. Aliás, este estudo encontrou diferentes versões do cartão ou caderno em posse das grávidas. Todas as grávidas tinham um cartão de grávida e os ESR observados consultaram o cartão bem como as informações nele registadas. Muitas utentes pagaram pela fotocópia do cartão (64% na Lunda Norte, 17% na Huíla, 11% no Zaire e 9% no Huambo). Na Lunda Norte, um ESR fez cartões à mão usando um caderno que tinha comprado com o seu próprio dinheiro. Isto sugere que as grávidas estão comprometidas com o serviço pré-natal e seguem as orientações dos ESR se fizer sentido e os enfermeiros parecem estar a investir tempo e energia para seguir o protocolo de fornecer e usar o cartão de grávida. No entanto, é importante notar que os CG são geralmente projetados não só, para ajudar o ESR a acompanhar e monitorizar as gravidezes, mas também para servir como um aide memoire para o enfermeiro educar as grávidas. No caso de Angola, o CG é utilizado apenas para facilitar o rastreio e monitorização clínica da gravidez e não para apoiar a educação da grávida.

6.4.2 Despesas incorridas

Grande parte da literatura refere-se a despesas feitas pelas utentes como um possível impedimento à utilização dos serviços de cuidados primários. Este estudo entrevistou grávidas após terem concluído


5756 DISCUSSÃO

as consultas na unidade sanitária, pelo que não é possível opinar sobre como as referidas despesas servem de meio de dissuasão para aquelas que não usam o serviço. No entanto, a simples garantia de um fornecimento constante de medicamentos essenciais, tais como SP e ácido fólico-ferro, eliminaria o componente mais caro das despesas atualmente incorridas pelas grávidas ao recorrerem aos cuidados pré-natais em Angola.

6.4.3 Resposta das grávidas à febre

Mais da metade das grávidas referiram um episódio de febre durante a gravidez. Com a exceção da Huíla, a maioria disse que tinha ido a uma unidade de saúde pública, e muitas das que foram a estas unidades também compraram medicamentos numa farmácia. A relevância é que a maioria das grávidas parece usar unidades de saúde públicas como primeira opção. No entanto, as frequentes ruturas de stocks de medicamentos essenciais em unidades públicas empurra-as para farmácias privadas.

6.4.4 Mulheres grávidas e uso de MITLPs

Theiss-Nyland et al, 2016 numa análise de 48 países refere-se à distribuição de rotina de MTILPs através dos serviços de cuidados pré-natais e do programa de imunização expandido (EPI). Trinta e três dos países incluídos na revisão haviam adotado uma política de distribuição de redes mosquiteiras através dos cuidados pré-natais e isso representava 9% da distribuição total de redes. Theiss-Nyland 2016 opina que os canais de rotina são muito pouco utilizados para a distribuição de MTILP. Neste estudo, mais de 50% das mulheres possuía uma rede mosquiteira, nas províncias onde ocorreu a distribuição universal comparativamente à média nacional de 27,5% de posse pelas famílias de pelo menos, uma rede segundo o Inquérito de Indicadores de Malária de 2011. No entanto, as fontes de MTILPs variam. No Zaire e Lunda Norte, duas províncias onde um número significativo de unidades fez stocks de redes, percentagens semelhantes de mulheres obtiveram mosquiteiros através da distribuição comunitária, na unidade de saúde e compraram. No Huambo, onde ocorreu uma distribuição comunitária de redes antes de 2014, mais de 50% das mulheres que tinham redes, compraram-nas. Na Huila, foram poucas grávidas que tinham uma rede, mas 50% das mulheres que as tem são as próprias que as compram. É possível que a disponibilidade de mosquiteiros por distribuição comunitária e nas unidades de saúde atue como um estímulo educacional e motivacional para as famílias comprarem redes adicionais.

6.5 Barreiras do sistema de saúde ao aprovisionamento

efetivo de TIP-SP

6.5.1 Disponibilidade e crescimento dos serviços pré-natais

A Tabela 2 na Introdução mostra uma variação significativa no número e no percentual de unidades de saúde que oferecem cuidados pré-natais. Tabela 57 a seguir mostra o aumento percentual de unidades de saúde que ofereceram assistência pré-natal entre 2012 e 2015 em três das províncias selecionadas para este estudo. A Huíla e o Huambo mostram significativos aumentos no número de unidades que oferecem cuidados pré-natais durante o período de três anos. Esse aumento deve ser acompanhado por intervenções de educação e de supervisão contínuas do pessoal de saúde reprodutiva para apoiar a comunicação e compreensão das políticas e para supervisionar as práticas. Maheu-Giroux e Castro, 2014, numa análise sobre o tratamento preventivo intermitente da malária na gravidez em cinco países referem-se a fatores modificáveis que afetam o desempenho dos profissionais de saúde e enfatizam a importância de reconhecer o TIP-SP como parte de uma rotina incorporada em serviços pré-natais de boa qualidade. Por exemplo, em Angola, a falta de conhecimento sobre como calcular o tempo de

gestação com base na altura uterina poderá estar a contribuir ao início tardio de TIP.

Tabela 57: Crescimento das unidades sanitárias que oferecem cuidados pré-natais, 2012-2015

Província

Huambo

Huíla

Zaire

74% (85)

40% (133)

21% (10)

% de aumento de USque oferecem CPN (N)

% total de US que ofereciamCPN em 2015

68%

34%

55%

Sabemos, com base nos dados deste estudo, que não houve formação contínua sobre conhecimentos e práticas de saúde reprodutiva nas províncias seleccionadas, no entanto, mais de 50% dos ESR nas províncias apoiadas pelo PMI participou num workshop sobre malária. Dado que os ESR têm uma formação profissional geral em saúde reprodutiva, formações somente sobre a malária e o TIP-SP podem não ser suficientes para incentivar as boas práticas. É provável que seja necessário reforçar a formação contínua sobre como conduzir a consulta pré-natal de qualidade para que ela sirva como uma plataforma de oferta eficaz de TIP-SP. Também é importante notar que os serviços de VIH para mulheres grávidas foram recentemente integrados nos cuidados pré-natais em Angola, em conformidade com as recomendações da OMS. Isso significa que o ESR que faz pré-natal de rotina deve ser competente no rastreio do risco em mulheres grávidas, na condução de um diagnóstico diferencial correto de febre e gestão da malária simples, teste de VIH e acompanhamento de gestantes em tratamento ARV e educar a gestante no contexto específico da sua gravidez. Os ESR não poderão estar preparados para todas estas tarefas sem que haja um programa integrado de formação e supervisão continua para apoiar a aprendizagem e a prática de novos conhecimentos e novas competências clinicas.

A supervisão é feita com regularidade. Mais de 75% dos ESR entrevistados nas províncias apoiadas pelo PMI recebeu pelo menos uma visita de supervisão no mês anterior, mas pode ser que os supervisores não estejam melhor informados do que os seus pares e, portanto, não contribuam de forma significativa para a melhoria das práticas dos ESR.

6.5.2 Produtividade dos enfermeiros de saúde reprodutiva

Thiam et al., 2013, numa revisão das barreiras dos sistemas de saúde ao uso de TIP-SP sugerem que níveis inadequados de pessoal constituem uma barreira significativa ao aumento da cobertura e do uso do TIP-SP. Este estudo fez uma avaliação rápida da produtividade dos ESR. É importante notar que os dados deste estudo não podem ser extrapolados para hospitais onde as tarefas dos ESR não são as mesmas que as dos enfermeiros na rede periférica de saúde. A abordagem utilizada é aplicável apenas à rede de cuidados primários de saúde, onde a “produtividade” do enfermeiro é uma função do número de contatos com utentes. O número médio de contatos com pacientes por dia de trabalho é baixo. Em alguns postos de saúde rurais dirigidos por um enfermeiro isso explica-se pelo baixo número de mulheres grávidas que utilizam a unidade de saúde por dia. No entanto, a maioria das unidades estudadas eram centros de saúde que serviam uma população maior.

Os ESR dizem que não promovem a educação da grávida durante o contato um-para-um na consulta pré-natal, porque não têm tempo e porque a educação da grávida é realizada durante as palestras de saúde que acontecem todas as manhãs antes das consultas. Os dados sobre o conhecimento da grávida neste estudo sugerem que a informação das palestras sobre saúde não é convertida em conhecimento por parte das grávidas. Os dados sobre a produtividade sugerem que existem ESR suficientes no sistema para permitir uma melhor qualidade do serviço pré-natal destinado às mulheres grávidas e o desafio é melhorar a gestão dos recursos humanos existentes.


58

6.5.3 Consumíveis essenciais

Grande parte da literatura faz referências à falta de oferta consistente de consumíveis essenciais para o TIP-SP por observação directa. Neste estudo, apenas 18% de todas as unidades tinha todas as condições necessárias para efectuar o TIP-SP na área de cuidado pré-natal e 21% tinha um estoque de SP para um mês. Tais condições são uma barreira absoluta para melhorar o uso do TIP-SP.

6.5.4 Informação de saúde de rotina

Thiam et al., 2013, numa revisão sistemática das barreiras dos sistemas de saúde opinam que os países que têm melhor desempenho no uso do TIP-SP têm melhores sistemas de prestação de contas, com sistemas fortes de recolha de informações de saúde de rotina. Este estudo mostra que o registo de dados de rotina de cuidados pré-natais é feito, mas os critérios para o registo do TIP-SP diferem entre os ESR dentro da mesma província, sugerindo que o protocolo que existe para o preenchimento do livro de registo pré-natal não e amplamente divulgado. Além disso, mais de 50% das unidades de saúde não regista o diagnóstico e tratamento da malária na gravidez de modo a facilitar o acompanhamento e supervisão da gestão da grávida.

7. CONCLUSÕES


60 61CONCLUSÕES

7.1 Pontos fortes e fracos dos serviços de saúde reprodutiva

a. Disponibilidade de serviços clínicos básicos: os serviços estão mais amplamente disponíveis no Zaire, Huambo e Huíla comparativamente à Lunda Norte. Os cuidados pré-natais são o serviço mais comummente disponível, seguido do planeamento familiar. Poucas unidades de saúde distribuem mosquiteiros. As frequentes e prolongadas rupturas de stocks de consumíveis chaves, como SP, toxóide tetânico, testes de VIH e VDRL constituem a barreira mais significativa para a prestação sustentável de um bom serviço de qualidade.

b. Serviços de laboratório: onde os serviços de laboratório estão disponíveis, também estavam disponíveis a microscopia e testes rápidos de malária no dia do estudo. A maioria dos laboratórios não é capaz de rastrear anemia, sífilis ou proteína na urina.

c. Controlo de infecções: Embora existam algumas unidades de saúde que apliquem práticas de controlo de infeção, as políticas, procedimentos e as práticas de rotina não são normalizados de maneira a serem adoptados em todas as unidades de saúde.

d. Formação de enfermeiros em saúde reprodutiva: menos de 10% dos ESR (total 679) tem formação de parteira. Há um pacote padronizado de material de formação contínua para os enfermeiros sobre malária. E mais de metade dos técnicos entrevistados (279) participaram em cursos de curta duração sobre malária na Huíla e na Huambo e 86% na Província de Zaire. Mais que 50% disseram ter participado em formações sobre VIH em Huambo e Zaire. Nenhuma enfermeira participou em formações sobre cuidados pré-natais, cuidados neonatais e planeamento familiar.

e. Consumíveis e equipamentos essenciais: a maioria das unidades de saúde não tem um stock de SP, ferro e ácido fólico para um mês. Mais que 30% das unidades no Zaire, Huambo e Huila não tinha equipamentos essenciais, como estetoscópio (auricular e de Pinard) e esfigmomanómetro funcional, no dia do inquérito, e faltava equipamento essencial em mais que 60% das unidades na Lunda Norte.

f. Registo de informações de saúde de rotina: dados de rotina sobre saúde reprodutiva, incluindo do TIP-SP não são sempre corretamente registados e os critérios utilizados para o registo de dados difere entre províncias. A maioria das unidades não tem registos de pacientes relativos ao diagnóstico e gestão de casos de malária na gravidez, o que torna difícil dar seguimento à gestão de casos durante a supervisão.

7.2 Oportunidades e barreiras para a prevenção da malária

na gravidez – perspectiva da utente

a. Utilização dos serviços de cuidados pré-natais: como descrito para outros países de África, um número significativo de mulheres grávidas utiliza os serviços de cuidados pré-natais e a maioria das mulheres neste estudo iniciou as consultas pré-natal no primeiro e no segundo trimestre de gravidez. Isto representa uma excelente oportunidade de prevenção e educação. Além disso, a maioria das mulheres usa as unidades de saúde pública e uma farmácia quando têm febre, novamente oferecendo oportunidades para o tratamento imediato da malária.

b. Cartões de Grávida: todas as utentes (343) em todas as províncias têm CG e todos os ESR observados registaram informações no CG. Os cartões de grávida são ferramentas essenciais para acompanhar a evolução da gravidez. Angola tem uma cultura fortemente estabelecida das utentes

terem cartões. Muitas unidades de saúde não tinham o cartão de saúde em stock e as utentes pagam para fotocopiar o cartão. Para reduzir os custos da utente, os ESR usam uma versão A4 para imprimir um folheto que tem 4 páginas de tamanho A5.

c. Razões para fazerem o TIP-SP: a maioria das mulheres não sabia porque estava a tomar o TIP-SP e os ESR não usavam o contacto um-para-um com as grávidas nas consultas pré-natais para explicar os perigos das infeções por malária para a mãe e bebé.

d. Aceitação e uso de MTILPs: parece haver uma aceitação e uma demanda crescente por mosquiteiros. Com excepção da Huíla, onde não houve distribuição universal de MTILP na altura que foi realizado o estudo, a maioria das mulheres grávidas tinha mosquiteiros e disse que os usava. Muitas delas compraram esses mosquiteiros. No entanto, mesmo em províncias com distribuição universal recente de MTI, menos de 50% das mulheres que possuam mosquiteiros disse que recebeu mosquiteiros tratados com insecticida numa distribuição comunitária.

e. Despesas das utentes: mais da metade das grávidas na Huíla e Zaire e mais de 80% na Lunda Norte tinha incorrido em despesas na utilização dos serviços. Ter gastos pode ser um impedimento à utilização dos serviços. Se o suprimento de itens essenciais, tais como SP e ácido fólico-ferro for garantido, as despesas seriam reduzidas.

f. Papel dos homens: um terço das mulheres na Huíla e no Huambo disse que o seu cônjuge a tinha acompanhado, pelo menos uma vez, à consulta pré-natal. A organização de consultas pré-natal não facilita que os homens se sentem na consulta, mas esta pode ser uma oportunidade perdida para falar com os pais.

7.3 Conhecimento e competências – enfermeiros

a. Províncias apoiadas pelo PMI em comparação com a Lunda Norte: os ESR na Lunda Norte demonstraram consistentemente um conhecimento e práticas frágeis em comparação com os das províncias tradicionalmente apoiados pelo PMI.

b. Início do TIP-SP: a maioria dos ESR atrasa a primeira dose de TIP-SP até às 20 semanas. O Manual de Malária durante a Gravidez foi atualizado no final de 2014, mas não amplamente distribuído. O PNCM aprovou protocolos “pronto para uso” de prevenção e tratamento da malária no início de 2016, mas estes não estavam amplamente disponíveis no momento da recolha de dados, que aconteceu entre Fevereiro e Abril de 2016. Muitos ESR continuam a ter dúvidas sobre a segurança do SP na gravidez e há enfermeiros que não sabem calcular o tempo de gestação com base na altura uterina, ambos factores poderão contribuir para o início tardio de TIP.

c. Uso do TIP-SP: nas províncias que tiveram o apoio do PMI, a percentagem de mulheres grávidas que fez a primeira consulta de CPN e completou o TIP1 variou de 55% no Huambo para 44% no Zaire. Apenas 25% das primeiras consultas na Lunda Norte concluíram o TIP1.

d. ESR enquanto educadores de prevenção contra a malária: os ESR não estão confiantes do seu conhecimento sobre a prevenção da malária. Eles usam as palestras de saúde em grupo como veículo preferencial de disseminação de informação e não utilizam o contato de um-para-um durante a consulta pré-natal para educar as grávidas. Não está claro que as palestras em grupo sejam um meio eficaz de transmitir informação abrangente e relevante a cada utente.


62

e. Tratamento da malária durante a gravidez: a maioria dos ESR usa ACTs corretamente no segundo e terceiro trimestres de gravidez. No entanto, muitos tratam a malária incorretamente no primeiro trimestre. Na Lunda Norte, 86% dos entrevistados citarem tratamentos incorretos para o primeiro trimestre e 69% para segundo e terceiro trimestre da gravidez.

f. Realização de consultas pré-natais: os ESR fazem exames físicos completos às mulheres grávidas. Os exames podem ser incompletos quando o equipamento básico está inoperante ou indisponível. O rastreio de fatores de risco com base na história clinica das gestações anteriores é fraco. Os ESR solicitam exames de rotina e seguem o protocolo sobre teste de VIH durante a gravidez. No entanto, a maioria das unidades com laboratórios não tem equipamento ou testes para rastreio de anemia e sífilis e muitas tiveram rutura de stocks de testes de VIH.

g. Supervisão e directrizes: mais de 50% dos ESR que foram entrevistados teve uma ou mais visitas de supervisão nos três meses anteriores. Este facto é muito positivo e apresenta oportunidades para reforçar a formação em serviço.

h. Produtividade dos ESR: a produtividade média do ESR situa-se em 2-5 contactos com grávidas, que é baixa em termos do número possível de contactos entre ESR e grávidas por dia útil de trabalho. Isso não significa que o enfermeiro individualmente não veja mais pacientes quando trabalha, mas existem oportunidades para uma gestão mais eficiente dos recursos humanos disponíveis. O Huambo mostrou o maior número de ESR disponíveis por unidade (6), mas o número médio de contactos de ESR-utente por dia no Huambo é 2. Isto sugere que, à medida que mais profissionais são atribuídos a uma unidade, cada enfermeiro individualmente contribui com um menor número de horas de trabalho produtivo.

8. RECOMENDAÇÕESAs recomendações estão organizadas em quatro subsecções: desenvolvimento e divulgação de políticas, formação e supervisão de ESR, melhoria da prevenção da malária junto das utentes e apoio ao desenvolvimento dos sistemas de saúde. As recomendações são dirigidas principalmente ao Ministério da Saúde, à Direcção Nacional de Saúde Pública e aos Programas de Malária e Saúde Reprodutiva, seguidos dos vários parceiros que trabalham para apoiar o Ministério da Saúde a reduzir a mortalidade materna e infantil em Angola.


6564 RECOMENDAÇÕES

8.1 Desenvolvimento e divulgação de políticas

a. TIP-SP e mosquiteiros tratados com inseticida: formalmente há uma política atualizada sobre o TIP-SP para Angola, que segue as diretrizes da OMS. (ver Tabela 3: Introdução). No entanto, os componentes da política são incorporados em manuais que não são amplamente divulgados. Protocolos simples “prontos para uso” devem ser amplamente divulgados a todos os Departamentos Provinciais de Saúde com instruções claras sobre a sua divulgação junto de todas as unidades de saúde. Os protocolos devem conter todas as informações relevantes, como o propósito do TIP-SP, quando iniciar o SP, número de comprimidos, frequência das doses e perfil de segurança do SP durante a gravidez. O protocolo também deve actualizar a informação sobre programas transversais, como o TIP-SP em gestantes seropositivas e a combinação adequada da dose de ácido fólico e ferro.

b. MTILPs e canais de distribuição de rotina: a política sobre o uso e as modalidades de distribuição de redes mosquiteiras deve ser claramente definida e amplamente divulgada. Não manter a distribuição regular de redes mosquiteiras nas unidades de saúde é uma oportunidade perdida de reforçar a importância do uso de mosquiteiros tratados com insecticida e de educar os ESR e utentes sobre MTILPs.

c. Gestão de casos: da mesma forma, protocolos sobre tratamento da malária simples e grave durante a gravidez devem ser amplamente divulgados, pelos programas nacionais num formato “pronto para uso” às Direcções Provinciais de Saúde que, por sua vez, devem distribui-los a todas as unidades de saúde.

d. Consumíveis essenciais: no atual contexto de restrições orçamentais graves, deve considerar-se a revisão dos procedimentos para a aquisição de medicamentos essenciais, (vacinas, testes de rastreio) e pequenos equipamentos (estetoscópios e esfigmomanómetros) para obter economias de escala nas compras e reduzir a frequência das ruturas de stock e avarias do equipamento. As unidades de cuidados primários que não funcionam devido às falhas de stock de medicamentos e consumíveis essenciais e da inoperância dos pequenos equipamentos, resulta numa pressão indevida sobre os recursos dos hospitais e dificulta as actividades rotineiras de prevenção.

8.2 Formação e supervisão dos ESR

a. Potencializando o ESR: os ESR parecem estar a trabalhar no limite dos seus conhecimentos e dos recursos disponíveis. Os ESR nas províncias tradicionalmente apoiadas pelo PMI são comparativamente mais bem informados em relação aos ESR da Lunda Norte. Há três opções possíveis para melhorar as competências dos profissionais da saúde:

• Preparar um currículo padrão e material de formação essencial para a formação profissional de enfermeiros nas escolas e institutos de formação sobre a prevenção e gestão de casos de malária.

• Incentivar uma cultura de formação contínua para ESR e incentivar programas nacionais a desenvolver e disseminar, de maneira contínua, materiais educativos para serem utilizados em formações. Pode não haver orçamentos para publicações em papel, mas o material pode ser desenvolvido e divulgado em formato digital. Manuais e materiais de formação sobre a malária para os profissionais de enfermagem já estão disponíveis e atualizados.

• Desenvolver uma plataforma no site do Ministério da Saúde para compartilhar manuais, diretrizes e protocolos de gestão.

• Promover uma cultura de atualizar as orientações e protocolos em formato padrão estabelecido. Actualmente pode ser difícil os ESR determinarem a data e a fonte de informação recebido.

b. Saúde Reprodutiva: desenvolver programas de educação estruturados e protocolos padrão para a saúde reprodutiva. O material de formação visando os ESR deve ser desenvolvido em módulos específicos independentes, que podem ser passados em cursos de curta duração (um dia) no local de trabalho. Workshops de uma semana não são uma estratégia acessível face ao número de pessoas que necessitam de formação. Os protocolos de prevenção e tratamento devem ser acessíveis, práticos, “prontos para uso” e estar disponíveis e visíveis em todas as salas de consulta. O material de formação e os protocolos devem ser amplamente disponibilizados às equipas de saúde das províncias. Se não é atribuída verba para impressão de cópias, as orientações devem ser divulgadas em formato digital.

c. Potenciando a supervisão de ESR: no atual contexto de orçamentos reduzidos, mais de 50% dos ESR teve visitas de supervisão nos últimos três meses. Investir no conhecimento e nas habilidades de supervisores que são selecionadas com base nas respectivas competências é uma maneira acessível de reforçar a formação contínua em serviço.

8.3 Oportunidades para melhorar a prevenção da malária

com as utentes

a. Cartões de Grávida: a decisão sobre o tipo de Cartão de Grávida a utilizar deve ser tomada com base nos recursos disponíveis. Se o Ministério da Saúde não financiar, de maneira contínua, o fornecimento contínuo dos cartões, o formato escolhido deve ser fácil de fotocopiar e financeiramente acessível às mães.

b. Cuidados pré-natais e educação um-para-um: as mulheres grávidas usam cuidados pré--natais e a maioria delas começa as consultas no primeiro e segundo trimestre. A consulta constitui uma oportunidade de ter contatos um-para-um e deverá ser ativamente usada para educar as mulheres grávidas sobre prevenção da malária, sinais de alerta na gravidez e de preparação para o parto e cuidados com o recém-nascido.

c. Reduzir as despesas das utentes: assegurar o fornecimento de itens essenciais como SP, ferro e ácido fólico reduziria significativamente as despesas a incorrer pelas utentes quando utilizam os serviços de cuidados pré-natais.

d. Manutenção da distribuição de mosquiteiros tratados com insecticida (MTILP): reativar a distribuição de rotina de mosquiteiros tratados com inseticida através das unidades de saúde para grupos vulneráveis como suporte à distribuição de manutenção enquanto estratégia de educação das grávidas.

8.4 Reforço do sistema de saúde

a. Produtividade do enfermeiro de saúde reprodutiva: os ESR constituem um custo fixo para o orçamento nacional. Faz sentido económico explorar opções para melhorar a sua produtividade.

b. Informações de rotina sobre Malária na Grávida: analisar e atualizar o protocolo padrão para o registo de informações sobre saúde reprodutiva. O registo de casos de mulheres grávidas doentes deve incluir o tempo de gestação, os resultados dos testes, o diagnóstico presumido e o tratamento.

c. Controle de infeções: implementar políticas e procedimentos de controlo de infeções para todos os níveis do serviço de saúde.



66 67

REFERÊNCIAS

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[4

] Fur

o

|_

_|

[5] C

acim

ba p

rote

gida

|

__|

[6] C

acim

ba s/

prot

ecçã

o

|__|

[7

] Cam

ião

ciste

rna

|_

_|

[99]

Out

ra, e

spec

ifica

r

|__

| _

____

____

____

____

____

____

____

____

___

[1] N

ão te

m

|

__|

[2] A

func

iona

r

|

__|

[3] A

varia

da o

u Pa

rada

|

__|

Porq

ue m

o!vo

est

á pa

rada

? __

____

____

____

____

____

____

____

__

[1] N

enhu

ma

|__

|

[2] C

artã

o gr

ávid

a |

__|

[3] C

artã

o in

fan!

l |_

_|

[4] L

abor

atór

io

|_

_|

[5] P

arto

|_

_|

[99]

Out

ro, e

spec

ifica

r

____

____

____

____

____

____

G4. C

ONDI

ÇÕES

DE T

RABA

LHO

NA U

NIDA

DE SA

NITÁ

RIA,

CON

TINU

AÇÃO

G4

.6

G4.7

G4

.8

G4.9

Há

sala

de e

sper

a co

m b

anco

s su

ficie

ntes

e p

rote

gidos

do

sol e

da

chuv

a par

a as u

tent

es?

Apen

as u

ma

resp

osta

Quan

tos t

écni

cos d

e en

ferm

agem

re

aliza

m co

nsul

ta n

a m

esm

a sa

la a

o m

esm

o te

mpo

? Ap

enas

um

a re

spos

ta

Verifi

que

os se

guin

tes a

spec

tos d

e hi

giene

da u

nida

de

sani

tária

. Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

Qual

o m

étod

o de

elim

inaç

ão d

e re

síduo

s hos

pita

lare

s?

Pode

hav

er m

ais d

e um

a re

spos

ta

[1] S

im

|__|

[2

] Não

|_

_|

[1] U

m En

ferm

eiro

|__|

[2] D

ois a

4 E

nefe

rmei

ros

|__

|

[3] M

ais d

e qu

atro

enf

erm

eiro

s |_

_|

[1] C

hão

está

limpo

|

__|

[2] P

ared

es e

stão

limpa

s

|

__|

[3] T

ecto

inta

cto

|__

|

[4] M

esas

de

traba

lho

limpa

s

|

__|

[5] D

esin

fect

ante

disp

oníve

l par

a

par

edes

e m

esas

de

traba

lho

|

__|

[6] B

acia

/lava

bo p

ara

o pe

ssoa

l lava

r as m

ãos

|_

_|

[7] C

asa d

e ba

nho/

latri

na f

uncio

nal e

limpa

|__

|

[1] N

enhu

m

|__

|

[2] I

ncin

erad

or

|_

_|

[3] E

nter

rar e

m p

oço

prof

undo

|_

_|

[4] P

oço

sép!

co ci

men

tado

|__

|

(5) C

onte

ntor

es n

a rua

|__

|

[6] A

o ar

livre

|__

|

ESTU

DO

PR

ESTA

ÇÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SULT

A P

RÉ-

NAT

AL

– AU

DIT

OR

IA À

UN

IDAD

E SA

NIT

ÁRIA

ESTU

DO

PR

ESTA

ÇÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SULT

A P

RÉ-

NAT

AL

– AU

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OR

IA À

UN

IDAD

E SA

NIT

ÁRIA

G5. C

ONDI

ÇÕES

DE T

RABA

LHO

NA SA

LA D

E CON

SULT

A PR

É-NA

TAL

G5.1

G5

.2

G5.3

G5

.4

Verifi

que

a pr

esen

ça d

os se

guin

tes P

roto

colo

s de

trab

alho

na

sala

de

cons

ulta

: Ve

rifiqu

e a

pres

ença

e fu

ncio

nalid

ade

dos

segu

inte

s equ

ipam

ento

s na

sala

de

cons

ulta

: Ve

rifiqu

e qu

e a

sala

de

cons

ulta

de

CPN

poss

ui o

s se

guin

tes m

ater

iais

de h

igien

e:

Verifi

que

que

a sa

la de

cons

ulta

pré

na

tal p

ossu

i os s

egui

ntes

mat

eria

is pa

ra a

ute

nte

tom

ar T

IP:

1. Si

m 2

. Não

[1

] Man

ual d

e Pr

oced

imen

tos

|__|

|_

_|

s

obre

CPN

[2

] Man

ual M

alár

ia n

a

|__

| |

__|

G

ravid

ez

[3] P

oste

r sob

re T

DR vi

sível

|

__|

|__

|

[4] P

roto

colo

de

trata

men

to

d

a mal

ária

na

grav

idez

|__|

|

__|

v

isíve

l [5

] Cad

erno

/car

tão

de se

guim

ento

|__|

|__

|

da c

onsu

lta p

ré-n

atal

[6

] Pro

toco

lo d

e TIP

|__|

|_

_|

1.

Sim

2. N

ão

[1

] Esfi

gnom

anóm

etro

func

iona

l |

__|

|__

|

[2] E

stet

oscó

pio

auric

ular

|__|

|_

_|

f

uncio

nal

[3] B

alan

ça d

e adu

lto fu

ncio

nal

|

__|

|__

|

[4] F

ita m

étric

a ob

stét

rica

|__|

|_

_|

[5] E

stet

oscó

pio

PINA

RD

|__|

|_

_|

[6] M

arqu

esa

para

cons

ulta

pré

-

|__|

|_

_|

n

atal

[7] P

rivac

idad

e vis

ual (

uso

de

|__|

|_

_|

b

iom

bo)

[8] P

rivac

idad

e au

di!v

a

|__|

|_

_|

1

. Sim

2. N

ão

[1] L

avab

o co

m d

rena

gem

|__

| |

__|

[2] B

acia

ou

bald

e co

m á

gua

|_

_|

|__|

[3] S

abão

ou

sabo

nete

|__|

|_

_|

[4] R

ecip

ient

e em

uso

par

a

agu

lhas

/obj

ecto

s cor

tant

es

|

__|

|__

|

[5] R

ecip

ient

e pr

óprio

c/ta

mpa

|__|

|_

_|

p

ara

lixo

[6] L

uvas

des

cartá

veis

|__|

|_

_|

[7] F

oi o

bser

vado

lixo

hosp

italar

for

a de

recip

ient

e pr

óprio

|_

_|

|__|

1. S

im 2

. Não

[1

] Águ

a po

táve

l

|

__|

|_

_|

[2] S

P (F

ansid

ar)

|_

_|

|__

|

[3] C

opo/

recip

ient

e

|__

|

|__|

G6: E

XIST

ÊNCI

A E A

BAST

ECIM

ENTO

DE M

EDIC

AMEN

TOS E

TEST

E RÁP

IDO

PARA

MAL

ÁRIA

G6

.1

Há o

s seg

uint

es m

edica

men

tos e

test

es rá

pido

s em

stoc

k par

a um

mês

?

1. Si

m 2

. Não

Dat

a úl

!mo

abas

tecim

ento

(mês

e an

o)

[1] S

P (F

ansid

ar)

|_

_|

|__|

_

____

___/

____

____

[2

] Fer

ro/Á

cido

Fólic

o

|__|

|_

_|

___

____

_/__

____

__

[3

] ACT

prim

eira

linha

|_

_|

|__|

_

____

___/

____

____

[4

] Alb

enda

zol/M

eben

dazo

l

|__

| |

__|

_

____

___/

____

____

[5

] Am

picil

ina o

u ou

tro a

n!bi

ó!co

de

largo

esp

ectro

|

__|

|__

|

____

____

/___

____

_ [6

] Qui

nina

, com

prim

idos

300

mgs

.

|

__|

|__

|

____

____

/___

____

_ [7

] Tes

tes d

e di

agnó

s!co

rápi

do p

ara m

alár

ia (T

DR)

|

__|

|__

|

___

____

_/__

____

__

[8] Q

uini

na, c

ompr

imid

os, o

utra

s pos

olog

ias a

lém

de

300m

gs, e

spec

ifiqu

e

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

ESTU

DO

PR

ESTA

ÇÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SULT

A P

RÉ-

NAT

AL

– AU

DIT

OR

IA À

UN

IDAD

E SA

NIT

ÁRIA

ESTU

DO

PR

ESTA

ÇÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SULT

A P

RÉ-

NAT

AL

– AU

DIT

OR

IA À

UN

IDAD

E SA

NIT

ÁRIA

G7. D

ADOS

DE R

OTIN

A E S

UPER

VISÃ

O (1

) - V

ERIF

ICA

O LIV

RO D

E REG

ISTO

PAR

A O

ÚLTI

MO

MÊS

DE T

RABA

LHO

E OS R

ELAT

ÓRIO

S MEN

SAIS

G7

.1 Li

vro

de re

gisto

em

uso

G7

.2 P

reen

chim

ento

do

regis

to

G7.3

Rel

atór

io m

ensa

l G7

.4 V

isita

s de

supe

rvisã

o Ve

rifiqu

e o

livro

de

cons

ulta

pré

-nat

al e

an

ote:

Ap

enas

um

a re

spos

ta

Verifi

que

que

exist

em re

gist

os d

e ro

!na

de co

nsul

tas p

ré n

atal

pa

ra o

úl!

mo

mês

: Ve

rifiqu

e a

exist

ência

de

cópi

as d

e re

lató

rios m

ensa

is do

úl!

mo

mês

: Ve

rifiqu

e a

exist

ência

de

reco

men

daçõ

es

escr

itas

feita

s no

dec

orre

r de

visi

tas

de

supe

rvisã

o du

rant

e o

ano

de 2

015

[1] L

ivro

de re

gisto

cons

ulta

|

__|

p

ré-n

atal

, ver

são

act

ualiz

ada

[2

] Qua

lque

r out

ra ve

rsão

|__|

Ofic

ial d

o liv

ro d

e re

gisto

de

cons

ulta

pré

-nat

al

[3] C

ader

no a

dapt

ado

para

|

__|

reg

isto

de co

nsul

tas

1

. Sim

2. N

ão

[1] F

oram

regis

tada

s con

sulta

s

|

__|

|__

|

nos

úl!

mos

5 d

ias ú

teis

de

traba

lho?

[2

] O re

gisto

da

prim

eira

cons

ulta

|

__|

|__

|

est

á cor

rect

amen

te in

serid

o na

col

una c

orre

spon

dent

e ao

trim

estre

de

grav

idez

? [3

] Há

regis

to d

e TI

P?

|__|

|_

_|

[4] H

á re

gisto

de

test

es rá

pido

s

|_

_|

|__|

fei

tos e

resp

ec!v

os re

sulta

dos?

[5

] Há

regis

to d

e an

!-pa

lúdi

cos r

ecei

tado

s |_

_|

|__|

1. S

im 2

. Não

[1

] Nen

hum

rela

tório

|

__| |

__|

m

ensa

l arq

uiva

do

[2] R

elat

ório

s arq

uiva

dos |

__| |

__|

d

a malá

ria

[3] R

elat

ório

s arq

uiva

dos |

__| |

__|

d

a Sa

úde

Repr

odu!

va

1. S

im 2

. Não

[1

]Nen

hum

as

|__

| |

__|

[2] R

ecom

enda

ções

de

ixada

s pel

o su

perv

isor

|__|

|_

_|

da m

alária

[3

] Rec

omen

daçõ

es

deixa

das p

elo

supe

rviso

r |_

_|

|__|

d

e sa

úde

repr

odu!

va

[4] R

ecom

enda

ções

dei

xada

s

por

supe

rviso

res d

e ou

tros

p

rogr

amas

, esp

ecifi

car

____

____

____

____

____

____

____

_

G7. D

ADOS

DE R

OTIN

A E S

UPER

VISÃ

O (2

): VE

RIFIQ

UE O

LIVR

O DE

REG

ISTO

E VE

JA O

S REG

ISTO

S FEI

TOS N

OS Ú

LTIM

OS 2

0 DI

AS Ú

TEIS

DE T

RABA

LHO

DO A

NO 2

015

G7.5

G7

.6

G7.7

G7

.8

G7.9

Anot

e as

segu

inte

s inf

orm

açõe

s so

bre

o nú

mer

o de

cons

ulta

s pr

é-na

tais

reali

zada

s

Anot

e o

núm

ero

de d

oses

de

TIP

adm

inist

rada

s por

cate

goria

. Há

regi

sto

de

gráv

idas

ate

ndid

as

com

susp

eita

de

mal

ária

?

Se si

m, v

erifi

ca o

núm

ero

de

gráv

idas

ate

ndid

as co

m su

spei

ta

de m

alár

ia e

ano

te a

s seg

uint

es

info

rmaç

ões.

Trat

amen

to co

m a

n! p

alúd

icos:

anot

e o

núm

ero

de

trata

men

tos e

fect

uado

s:

[1] N

úmer

o to

tal d

e co

nsul

tas

p

ré n

atal

___

____

__

[2] N

úmer

o to

tal d

e pr

imei

ras

c

onsu

ltas _

____

____

_ [3

] Núm

ero

tota

l de

reto

rnos

__

____

___

(4) S

em re

gisto

___

____

__

[1] N

umer

o to

tal d

e TI

P 1

____

____

[2

] Num

ero

tota

l de

TIP

2 __

____

__

[3] N

umer

o to

tal d

e TI

P 3

____

____

[4

] Num

ero

tota

l de

TIP

4

ou

mais

___

____

____

___

1. Si

m |

__|

2. N

ão |_

_|

[1] N

úmer

o to

tal d

e gr

ávid

as

aten

dida

s com

susp

eita

de

mal

ária

_

____

__

[2] N

úmer

o to

tal d

e ca

sos

confi

rmad

os co

m TD

R ou

m

icros

copi

a

_

____

___

[3] N

úmer

o de

gráv

idas

ev

acua

das p

or su

spei

ta d

e m

alár

ia gr

ave

_

____

____

[1] N

úmer

o to

tal d

e ca

sos t

rata

do co

m q

uini

na

C

ompr

imid

os

_

____

____

__

[2] N

úmer

o to

tal d

e ca

sos t

rata

do co

m A

CT d

e

p

rimei

ra lin

ha

_

____

____

__

[3] N

úmer

o to

tal d

e ca

sos t

rata

do co

m q

uini

na

i

njec

táve

l

___

____

____

[4

] Núm

ero

tota

l de

caso

s tra

tado

com

arte

met

er

I

njec

táve

l

__

____

____

_ [9

9] O

utro

trat

amen

to, e

spec

ifica

r __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

ESTU

DO

PR

ESTA

ÇÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SULT

A P

RÉ-

NAT

AL

– AU

DIT

OR

IA À

UN

IDAD

E SA

NIT

ÁRIA

Nú

mero

do

Qu

estio

nári

o:

|___|___|___|

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

Ver

ifica

ção

do in

quér

ito p

elo S

uper

viso

r

[

1] S

im

[2]

Não

Ver

ific

ou s

e o

ques

tioná

rio

está

num

erad

o?

|_

_|

Ver

ific

ou s

e to

das

as

per

gunt

as e

stão

cor

rect

amen

te r

esp

ond

idas

? |_

_|

Ver

ific

ou s

e os

códig

os d

a P

roví

nci

a e

do

Munic

ípio

e d

a U

S e

stão

cor

rect

os?

|__

|

Ver

ifiq

ue

que

os n

úm

eros

dos

inq

uér

itos

est

ão e

m s

into

nia

com

os

códig

os d

os

mu

nic

ípio

s e

unid

ades

san

itár

ias?

|_

_|

Ver

ific

ou q

ue

o nú

mer

o de

inquér

itos

est

á co

mp

leto

por

un

idad

e sa

nit

ária

? |_

_|

Ver

ific

ou s

e o

inquér

ito

tem

dat

a, h

ora

de

iníc

io e

fim

da

entr

evis

ta?

|__

|

Alg

um

a ob

serv

ação

per

tine

te a

faz

er:

G1: D

ADOS

DO

INQU

ÉRIT

O AO

TÉCN

ICO

DE SA

ÚDE R

EPRO

DUTI

VA

G1.1

In

quiri

dor:

____

____

____

____

__

G1.5

Pr

ovín

cia:

Códi

go:|

__|_

_|

G1.9

Fo

rmaç

ão P

rofis

siona

l com

o Pa

rteira

G1.2

Da

ta: |

__|_

_|.|

__|_

_|. |

__|_

_|

G1.6

M

unicí

pio:

Có

digo

: |__

|__|

__|_

_|

G1.9

.1

Espe

cializ

ação

G1.3

Ho

ra d

e in

ício:

|__|

__|:

|__|

__|

G1.7

Un

idad

e Sa

nitá

ria:

Códi

go: |

__|_

_|__

|__|

__||

__|_

_|

G1.9

.2

Em se

rviço

G1.4

Ho

ra d

o fim

: |__

|__|

:|__

|__|

G1

.8

Cate

goria

U.

Sani

tária

G1.1

0 An

os d

e tra

balh

o em

Sa

úde

Repr

odu!

va

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

G2: F

ORM

AÇÃO

EM SE

RVIÇ

O, SU

PERV

ISÃO

E ED

UCAÇ

ÃO P

ARA

SAÚD

E G2

.1

G2.2

G2

.3

Quan

tas v

ezes

rece

beu

supe

rvisã

o fo

rma!

va d

o ní

vel m

unici

pal o

u pr

ovin

cial

em 2

015?

Ap

enas

um

a re

spos

ta

Quan

do fo

i que

real

izou

a úl

!ma

pale

stra

par

a as

gráv

idas

ou

outro

s ute

ntes

den

tro d

a uni

dade

sa

nitá

ria?

Apen

as u

ma

resp

osta

Quan

do fo

i a ú

l!m

a vez

que

real

izou

uma

pale

stra

so

bre

saúd

e na

com

unid

ade?

Ap

enas

um

a re

spos

ta

[1] N

enhu

ma

|__

|

[2] U

ma

vez

|_

_|

[3] D

uas v

ezes

|__

|

[4] U

ma

vez p

or tr

imes

tre

|__

|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] N

unca

real

izei p

ales

tra

|_

_|

[2] N

os ú

l!m

os 5

dia

s ute

is de

trab

alho

|__|

[3] N

o m

ês p

assa

do

|

__|

[99]

Out

ra ve

z, a

espe

cifica

r, __

____

____

____

____

___

[1] N

unca

real

izei p

ales

tra

|__|

[2] N

os ú

l!m

os 5

dia

s úte

is de

trab

alho

|

__|

[3] N

o m

ês p

assa

do

|_

_|

[99]

Out

ra v

ez, e

spec

ifiqu

e___

____

____

____

____

___

G3 TR

IAGE

M: Q

UAND

O RE

ALIZ

A CO

NSUL

TA À

S GRA

VIDA

S, EX

PLIC

A PO

R FA

VOR,

COM

QUE

FREQ

UÊNC

IA R

EALIZ

A AS

SEGU

INTE

S ACT

IVID

ADES

? AC

TIVI

DADE

S To

das a

s co

nsul

tas

Por

veze

s/1ª

co

nsul

ta

Nunc

a Eq

uipa

men

to

avar

iado

Nã

o po

ssue

m

esse

eq

uipa

men

to

Rotu

ra d

e st

ock d

e m

ater

ial ga

stáv

el

Pesa

r a u

tent

e

Med

ir a

tens

ão a

rteria

l

Verifi

car s

e te

m va

cina

cont

ra o

téta

no (r

o!na

)

Test

ar p

ara p

esqu

isar g

licos

e ou

pro

teín

a na

urin

a

U!liz

ar, d

uran

te a

cons

ulta

, o te

ste

rápi

do (T

DR) p

ara

pesq

uisa

de

pla

smód

io e

m ca

so d

e su

spei

ta d

e m

alár

ia n

a gr

ávid

a?

Enca

min

har p

ara

faze

r o T

DR m

alár

ia ou

micr

osco

pia

(ro!n

a)

Te

star

par

a pes

quisa

de

anem

ia (r

o!na

)

Test

ar p

ara p

esqu

isa d

e an

emia

falci

form

e (ro

!na)

Test

ar p

ara p

esqu

isa d

e VI

H (ro

!na)

Test

ar p

ara p

esqu

isa d

e sífi

lis –

VDR

L (ro

!na)

G4 C

ONHE

CIM

ENTO

SOBR

E TIP

(AP

ENAS

UM

A RE

SPOS

TA EM

CAD

A PE

RGUN

TA)

G4.1

G4

.2

G4.3

G4

.4

Qual

o n

úmer

o de

co

nsul

tas r

ecom

enda

das

por g

ravid

ez?

Qual

o n

úmer

o de

dos

es d

e TI

P qu

e sã

o ac

tual

men

te

reco

men

dada

s por

grav

idez

?

Quan

do d

eve

ser a

dmin

istra

da a

pr

imei

ra d

ose

de T

IP d

uran

te a

gr

avid

ez?

Qual

o in

terv

alo

reco

men

dado

ent

re as

do

ses d

e TI

P?

Nº d

e co

nsul

tas:

____

____

[9

8] N

ão sa

be |

__|

Nº d

e do

ses:

____

____

[9

8] N

ão sa

be |

__|

Prim

eira

dos

e TI

P: _

____

____

__

[98]

Não

sabe

|__

|

Inte

rval

o re

com

enda

do: _

____

____

__

[98]

Não

sabe

|__

|

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

G5: C

ONHE

CIM

ENTO

S DO

TRAB

ALHA

DOR

SOBR

E TIP

: NÃO

LEIA

M A

S OPÇ

ÕES P

ARA

O TR

ABAL

HADO

R. O

TRAB

ALHA

DOR

TEM

QUE

RE

SPON

DER

A PE

RGUN

TA SE

M SE

R IN

DUZI

DO P

ELA

LISTA

DE O

PÇÕE

S.

G5.1

G5

.2

G5.3

Qu

ais a

s con

tra-in

dica

ções

do

TIP?

Po

de h

aver

mai

s que

um

a re

spos

ta.

No d

ecor

rer d

os ú

l!m

os tr

ês m

eses

de

traba

lho,

co

mo

que

o Fa

nsid

ar/T

IP fo

i adm

inist

rado

nes

ta

unid

ade

sani

tária

?

Pode

hav

er m

ais q

ue u

ma

resp

osta

.

Qual

o ef

eito

da i

nfec

ção

por m

alár

ia p

ara

a m

ãe e

o

feto

? Po

de h

aver

mai

s que

um

a re

spos

ta.

[1] P

rimei

ro tr

imes

tre

de

|

__|

G

ravid

ez

[2] E

star

doe

nte

com

mal

ária

|__

| [3

] Hist

ória

de

aler

gia

a Su

lfam

idas

|__|

[4

] Não

sabe

r dize

r ou

dize

r não

|

__|

h

aver

cont

ra-in

dica

ções

. [9

9] O

utra

s, es

pecifi

car

____

____

____

____

____

____

____

____

[1] P

or o

bser

vaçã

o di

reita

(DOT

)

|__|

[2] O

s com

prim

idos

são

entre

gues

a

u

tent

e pa

ra e

la to

mar

em

casa

|__

|

[3

] Os c

ompr

imid

os sã

o re

ceita

dos p

ara

a

ute

nte

com

prar

for

a

|__

|

[9

9] O

utro

, esp

ecifi

car

____

____

____

____

____

____

_

[1] A

borto

|

__|

[2] B

aixo

pes

o à

nasc

ença

|__

|

[3] A

traso

de

cres

cimen

to fe

tal

|

__|

[4] P

arto

pre

mat

uro

|_

_|

[5] N

ado

mor

to

|__|

[6] I

nfec

ção

cong

énita

|__

|

[7] A

nem

ia

|__|

[99]

Out

ro, e

spec

ifica

r

____

____

____

____

____

____

____

G6: C

ONHE

CIM

ENTO

S SOB

RE O

TRAT

AMEN

TO D

A M

ALÁR

IA N

A GR

ÁVID

A G6

.1 Tr

atam

ento

da m

alár

ia si

mpl

es

Qual

o tr

atam

ento

reco

men

dado

par

a a

malá

ria si

mpl

es n

a grá

vida

? O té

cnico

de

saúd

e de

verá

esp

ecifi

car o

med

icam

ento

, a d

ose,

o n

úmer

o de

veze

s dev

e to

mar

por

dia

e o

núm

ero

de d

ias d

e tra

tam

ento

. Se

men

ciona

r Coa

rtem

, sab

er q

uand

o se

pod

e us

ar e

sse

med

icam

ento

em te

rmos

de

sem

anas

de

gest

ação

. I

– TR

IMES

TRE

II e

III –

TRIM

ESTR

E

G7 -

CONH

ECIM

ENTO

S SOB

RE P

REVE

NÇÃO

DA

MAL

ÁRIA

G7

.1 Q

uais

os m

étod

os d

e pr

even

ção

da m

alár

ia q

ue sã

o re

com

enda

dos p

ara

uma

mul

her g

rávid

a?

Pode

hav

er m

ais d

e um

a re

spos

ta

[1] T

omar

regu

larm

ente

o T

IP

|

__|

[2] D

orm

ir de

baixo

de

mos

quite

iro tr

atad

o

|

__|

[3] R

ecor

rer a

o po

sto

de sa

úde

se !

ver f

ebre

par

a po

der t

rata

r a m

alár

ia

|__

|

[99]

Out

ro, e

spec

ifica

r

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

[98]

Não

sabe

|__

|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ESTU

DO

PR

ESTAÇ

ÃO

SER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL

– I

NQ

UÉR

ITO

AO

TÉC

NIC

O D

E S

AÚ

DE R

EP

RO

DU

TIV

A

Verif

icaç

ão d

o in

quér

ito p

elo S

uper

viso

r

[1] S

im

[2]

Não

Ver

ific

ou s

e o

que

stio

nár

io e

stá

num

erad

o?

|_

_|

Ver

ific

ou s

e to

das

as

per

gu

nta

s es

tão

co

rrec

tam

ente

res

po

nd

idas

? |_

_|

Ver

ific

ou s

e o

s có

dig

os

da

Pro

vínci

a e

do

Munic

ípio

e d

a U

S e

stão

co

rrec

tos?

|_

_|

Vei

rfic

ou q

ue

os

nú

mer

os

dos

inq

uér

ito

s es

tão

em

sin

tonia

co

m o

s có

dig

os

dos

munic

ípio

s e

unid

ades

san

itár

ias?

|_

_|

Ver

ific

ou q

ue

o n

úm

ero

de

inq

uér

ito

s es

tá c

om

ple

to p

or

unid

ade

san

itár

ia?

|__

|

Ver

ific

ou s

e o

inq

uér

ito

tem

dat

a, h

ora

de

iníc

io e

fim

da

entr

evis

ta?

|__

|

Alg

um

a o

bse

rvaç

ão p

erti

net

e a

faze

r:

Nú

mero

do

Qu

estio

nári

o:

|___|___|___|

IINQ.

IDEN

TIFI

CAÇÃ

O DO

INQU

ÉRIT

O

IINQ

1.1

Inqu

irido

r __

____

____

____

____

IIN

Q 1.

5 Pr

ovín

cia:

Códi

go:|

__|_

_|

IINQ

1.2

Data

: |__

|__|

.|__

|__|

. |__

|__|

IIN

Q 1.

6 M

unicí

pio:

Có

digo

: |__

|__|

__|_

_|

IINQ

1.3

Hora

de

iníci

o: |_

_|__

|:|_

_|__

| IIN

Q 1.

7 Un

idad

e Sa

nitá

ria:

Códi

go:|

__|_

_|__

| __|

__|_

_|__

|

IINQ

1.4

Hora

do

fim: |

__|_

_|:|

__|_

_|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

Regis

to d

e au

toriz

ação

pel

a ut

ente

Text

o di

rigid

o a u

tent

e: C

ham

o-m

e, (n

ome

de e

ntre

vista

dor)

____

____

____

____

____

____

____

Fa

ço p

arte

de

uma

equi

pa e

ncar

rega

da d

e re

aliza

r um

est

udo

sobr

e a

Cons

ulta

Pré

-nat

al co

m o

pro

pósit

o de

apr

ende

r liç

ões q

ue se

rvirã

o pa

ra m

elho

rar a

qua

lidad

e do

serv

iço n

o fu

turo

. O e

stud

o se

rá re

aliza

do n

as p

rovín

cias d

e Hu

ambo

, Hu

ila, Z

aire

e Lu

nda

Norte

. A in

form

ação

reco

lhid

a no

dec

orre

r de

estu

do é

con

fiden

cial e

os n

omes

dos

par

!cip

ante

s nã

o sã

o re

gista

dos.

Solic

ito q

ue d

ispon

ibiliz

e al

gum

tem

po p

ara

resp

onde

r ao

pres

ente

inqu

érito

Se !

ver d

úvid

as o

u pe

rgun

tas,

favo

r pod

e co

locà

-las p

ara s

erem

esc

lare

cidas

. O

entre

vista

dor a

ssin

a a se

guir

para

indi

car q

ue a

ute

nte

acei

tou

resp

onde

r ao

inqu

érito

. __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Assin

atur

a

IINQ1

.8

Regis

to d

e au

toriz

ação

ass

inad

o pe

lo in

quiri

dor.

[1] S

im |

__|

[2] N

ão |_

_|

IU -

IDEN

TIFI

CAÇÃ

O DA

UTE

NTE

IU1

IU2

IU3

IU4

IU5

Quan

tos a

nos t

em?

Sa

be le

r e e

scre

ver?

Ap

enas

um

a re

spos

ta

Qual

o ní

vel d

e in

stru

ção

que

já

frequ

ento

u?

Apen

as u

ma

resp

osta

Qual

a si

tuaç

ão co

njug

al?

Apen

as u

ma

resp

osta

Quan

tas G

ravid

ezes

, Pa

rtos e

Abo

rtos j

á te

ve?

E qu

anto

s filh

os vi

vos t

em

actu

alm

ente

?

Data

de

nasc

imen

to

|__|

__|.

|__|

__|.

|__|

__|

Idad

e em

ano

s com

plet

os |

__|_

_|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] N

ão sa

be le

r nem

esc

reve

r

|_

_|

[2] S

abe

ler m

as n

ão sa

be e

scre

ver

|__|

[3] S

abe

ler e

esc

reve

r

|__

|

[1] N

unca

freq

uent

ou a

esc

ola

|__|

[2] F

ez a

esc

ola

de a

lfabe

!zaç

ão

|__

|

[3] E

nsin

o Pr

imár

io

|__

|

[4] E

nsin

o Se

cund

ário

|__|

[5] E

nsin

o m

édio

|__

|

[6] E

nsin

o su

perio

r

|__|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] M

ãe so

lteira

|__

|

[2] C

asad

a/un

ião

de fa

cto

|__|

[3] S

epar

ada/

divo

rcia

da

|__|

[4] V

iúva

|_

_|

Nº d

e gr

avid

ezes

: __

____

[9

8] N

ão sa

be

|__

|

Nº d

e pa

rtos:

____

____

[9

8] N

ão sa

be

|__

|

Nº d

e ab

orto

s: __

____

[9

8] N

ão sa

be

|__

| Nº

de

filho

s vivo

s: __

____

[9

8] N

ão sa

be

|__

|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

EC

PN1

ECPN

2 EC

PN3

ECPN

4 EC

PN5

ECPN

6 Po

ssui

um

cartã

o de

grá

vida?

Se

Não

!ve

r car

tão

em m

ão, p

assa

pa

ra a

per

gunt

a EC

PN5.

Há r

egist

o da

vac

ina

an!

tetâ

nica

no

ca

rtão

da

gráv

ida

(TT)

? Ap

enas

uma r

espo

sta

Quan

tas s

eman

as d

e ge

staç

ão e

stão

re

gista

das n

o ca

rtão

de

gráv

ida?

Há re

gisto

de

TIP

no

cartã

o de

grá

vida?

NO

TA: R

egist

ar o

valo

r m

ais a

lto a

nota

do n

o ca

rtão.

Na su

a opi

nião

, voc

ê es

tá g

rávid

a de

quan

tas s

eman

as? S

e a

resp

osta

for e

m m

eses

co

nta 4

sem

anas

por

m

ês.

Com

qua

ntas

sem

anas

fe

z a p

rimei

ra co

nsul

ta

nest

a ac

tual

grav

idez

? Se

a re

spos

ta fo

r em

m

eses

, con

ta 4

se

man

as p

or m

ês.

[1] S

im. V

erifi

cado

pel

o in

quiri

dor

|

__|

[2] S

im, o

cartã

o fic

a na

sala

de co

nsul

ta

|__|

[3] N

ão te

nho

cartã

o po

rque

nun

ca re

cebi

|__

|

[4] R

eceb

i car

tão

mas

já o

per

di

|__|

[1] U

ma

dose

|_

_|

[2] D

uas d

oses

|__

|

[3] 3

- 5

dose

s |

__|

[5] S

em re

gisto

|__

|

No. S

eman

as |

__|_

_|

[5] S

em re

gisto

|__

|

[1] T

IP 1

|__

|

[2] T

IP 2

|__

|

[3] T

IP 3

|__

|

[4] T

IP 4

ou

mais

|__

|

[5] S

em re

gisto

|

__|

No. S

eman

as |

__|_

_|

[98]

Não

sabe

|

__|

Nº Se

man

as |

__|_

_|

(98)

Não

sabe

|__

|

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

, CON

TINU

AÇÃO

ECPN

7 EC

PN8

ECPN

9 EC

PN10

Du

rant

e es

ta co

nsul

ta re

cebe

u co

mpr

imid

os d

e Fe

rro e

Ácid

o Fó

lico?

NO

TA: V

erifi

car o

s com

prim

idos

ou

a re

ceita

.

No d

ecor

rer d

esta

cons

ulta

ou

num

a co

nsul

ta a

nter

ior,

o en

ferm

eiro

ex

plico

u co

mo

tom

ar e

por

quê

deve

to

mar

os c

ompr

imid

os d

e fe

rro?

Pode

hav

er m

ais d

e u

ma

resp

osta

A Se

nhor

a sa

be e

xplic

ar

com

o to

mar

ferro

e

porq

ue d

eve

tom

ar o

fe

rro?

Apen

as u

ma

resp

osta

No d

ecor

rer d

esta

cons

ulta

ou

num

a co

nsul

ta an

terio

r, o

enfe

rmei

ro e

xplic

ou p

ossív

eis e

feito

s sec

undá

rios d

o fe

rro?

Pode

hav

er m

ais d

e um

a re

spos

ta

[1] C

ompr

imid

os re

cebi

dos f

oram

verifi

cado

s |__

|

[2] R

ecei

ta re

cebi

da fo

i ver

ifica

da

|__

|

[3

] Não

rece

beu

com

prim

idos

/rec

eita

.

|

__|

[1] S

im n

esta

cons

ulta

|__

|

[2] S

im, n

uma c

onsu

lta a

nter

ior

|__|

[3] N

unca

exp

licou

|__|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] S

im

|__|

[2] N

ão

|__|

[1] S

im, n

esta

cons

ulta

|_

_|

[2] S

im, n

uma c

onsu

lta a

nter

ior

|__

| [3

] Nun

ca e

xplic

ou

|__|

[98]

Não

sabe

|_

_|

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

, CON

TINU

AÇÃO

EC

PN11

EC

PN12

EC

PN13

EC

PN14

EC

PN15

A

Senh

ora

pode

, por

favo

r, ex

plica

r os

poss

íveis

efei

tos

secu

ndár

ios

do f

erro

qu

e já

ouv

iu fa

lar?

Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

Dura

nte

esta

con

sulta

rec

ebeu

com

prim

idos

par

a pr

even

ir a m

alár

ia/pa

ludi

smo?

NO

TA: V

erifi

car

a re

ceita

.

No d

ecor

rer d

esta

cons

ulta

ou

num

a con

sulta

ant

erio

r, o

enfe

rmei

ro e

xplic

ou p

orqu

e se

dev

e to

mar

os

med

icam

ento

s par

a pr

even

ir a m

alária

/pal

udism

o?

A Se

nhor

a po

de,

por

favo

r, ex

plica

r as

raz

ões

porq

ue u

ma

mul

her

gráv

ida

deve

tom

ar o

s co

mpr

imid

os d

e SP

(Fan

sidar

)?

Pode

ha

ver

mai

s qu

e um

a re

spos

ta

A Se

nhor

a to

mou

os

med

icam

ento

s par

a pr

even

ir a m

alár

ia em

fren

te d

a en

ferm

eira

? Ap

enas

um

a re

spos

ta

[1] E

njoo

s

|_

_|

[2] F

ezes

esc

uras

, pre

tas

|

__|

[3] P

risão

de

vent

re

|

__|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] R

eceb

eu/t

omou

3 co

mpr

imid

os

de

Fans

idar

|__|

[2] N

ão re

cebe

u co

mpr

imid

os m

as re

cebe

u

u

ma r

ecei

ta p

ara

com

prar

SP/F

ansid

ar

|__

|

(Ver

ifica

r rec

eita

)

[3] N

ão re

cebe

u co

mpr

imid

os o

u re

ceita

|

__|

[98]

Não

sabe

/não

se le

mbr

a

|_

_|

[1] S

im n

esta

cons

ulta

|_

_|

[2] S

im n

uma

cons

ulta

ant

erio

r

|__|

[3

] Nun

ca e

xplic

ou

|__|

[98]

Não

sabe

|

__|_

_|

[1] P

ara p

reve

nir a

mãe

cont

ra

a

malá

ria

|__|

[2

] Par

a pre

veni

r o b

ébé

na

b

arrig

a con

tra a

mal

aria

|__

| [9

9] O

utra

s raz

ões,

espe

cifica

r __

____

____

____

____

____

__

[98]

Não

sabe

|__|

[1] S

im

|__|

[2] N

ão

|__

|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

, CON

TINU

AÇÃO

EC

PN16

EC

PN17

EC

PN18

EC

PN19

EC

PN20

Po

ssui

um

m

osqu

iteiro

tra

tado

par

a se

pr

oteg

er co

ntra

os

mos

quito

s?

Dorm

iu o

ntem

de

baixo

de

um

mos

quite

iro?

Rece

beu

um m

osqu

iteiro

gra

tuito

no

deco

rrer

do ú

l!m

o an

o?

Pode

hav

er m

ais q

ue u

ma

resp

osta

Com

prou

mos

quite

iro n

o de

corre

r do

úl!

mo

ano?

Já r

eceb

eu v

acin

a an

! te

tâni

ca (

TT)

hoje

ou

no

de

corre

r de

co

nsul

tas

ante

riore

s?

Pode

hav

er m

ais d

e um

a re

spos

ta

[1] S

im

|_

_|

[2]

Não

|_

_|

[1] S

im

|_

_|

[2]

Não

|_

_|

[1] N

unca

rece

beu

|

__|

[2] R

eceb

eu n

uma d

istrib

uiçã

o qu

e fo

i

fei

ta n

a com

unid

ade

|_

_|

[3] R

eceb

eu n

a un

idad

e sa

nitá

ria q

uand

o

f

ez co

nsul

ta p

re-n

atal

|__

| [4

] Rec

ebeu

na

unid

ade

sani

tária

qua

ndo

levo

u a c

rianç

a á

vacin

ação

|__|

[1] S

im

|_

_|

[2]

Não

|_

_|

[1] N

unca

rece

beu

|__

| [2

] Rec

ebeu

hoj

e

|__

| [3

] Rec

ebeu

num

a co

nsul

ta a

nter

ior

à

est

a gra

videz

|_

_|

[4] R

eceb

eu n

o de

corre

r de

outra

s

gra

videz

es

|__|

[9

8] N

ão sa

be

|__|

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

EC

PN21

EC

PN22

EC

PN23

EC

PN24

EC

PN25

Qu

anta

s vez

es n

a vid

a já

rece

beu

a va

cina c

ontra

o

téta

no?

Apen

as u

ma

resp

osta

Dura

nte

esta

gr

avid

ez já

teve

fe

bre?

Se

não

, pas

sar

para

a EC

PN24

Se si

m, o

que

fez p

ara

trata

r a fe

bre?

Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

No d

ecor

rer d

esta

cons

ulta

ou

num

a con

sulta

ant

erio

r, a

enfe

rmei

ra fa

lou

cons

igo so

bre

os p

repa

ra!v

os n

eces

sário

s pa

ra o

par

to?

Onde

pre

tend

e re

aliza

r est

e pa

rto?

Ap

enas

um

a re

spos

ta

No. d

e ve

zes

|__

|__|

[1

] Nun

ca re

cebe

u |

__|

[98]

Não

sabe

|__

|

[1] S

im

|_

_|

[2]

Não

|_

_|

[1] N

ão fe

z nad

a

|_

_|

[2] T

omou

rem

édio

case

iro

|__

| [3

] Rec

orre

u a t

rata

men

to tr

adici

onal

|_

_|

[4] C

ompr

ou m

edica

men

tos n

a far

mác

ia

|__

| [5

] Rec

orre

u a

um e

nfer

mei

ro n

o ba

irro/

Post

o

P

rivad

a

|

__|

[6] R

ecor

reu

a um

a uni

dade

sani

tária

do

Esta

do |

__|

[99]

Out

ro, e

spec

ifica

r ___

____

____

____

____

____

__

[1] S

im

|__

| [2

] Nã

o

|__|

[1] E

m ca

sa p

rópr

ia co

m u

ma

pes

soa d

e fa

mília

|__|

[2

] Em

casa

pró

pria

com

par

teira

tra

dicio

nal

|__

| [3

] No

hosp

ital o

u em

out

ra

unid

ade

sani

tária

|__|

[4

] Out

ro lu

gar,

espe

cifica

r

__

____

____

____

____

____

____

____

___

[98]

Ain

da n

ão sa

be

|__|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

EC

PN26

EC

PN27

EC

PN28

Qu

ais o

s pre

para

!vos

que

já fe

z par

a o

parto

? Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

No d

ecor

rer d

esta

ou

de o

utra

cons

ulta

an

terio

r, a

enfe

rmei

ra fa

lou

sobr

e sin

ais d

e al

erta

/per

igo q

ue p

oder

ão in

dica

r pr

oble

mas

cons

igo o

u co

m o

beb

e?

A Se

nhor

a po

de, p

or fa

vor,

dize

r os s

inais

de

aler

ta/p

erigo

dur

ante

a g

ravid

ez

e pa

rto q

ue co

nhec

e?

Pode

hav

er m

ais d

e um

a re

spos

ta

[1] T

em d

inhe

iro gu

arda

do p

ara q

ualq

uer

|__|

em

ergê

ncia

[2

] Há

mei

o tra

nspo

rte p

revis

to (c

arro

pró

prio

ou

de

outra

pes

soa)

, se

for p

recis

o

|_

_|

[3] C

ompr

ou m

ater

ial p

ara o

par

to, e

spec

ifica

r, __

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

[4] N

ão fe

z nen

hum

pre

para

!vo

|__

|

[1] S

im, n

esta

cons

ulta

|_

_|

[2] S

im, n

uma c

onsu

lta a

nter

ior

|__

|

[3] N

ão n

unca

|_

_|

[98]

Não

sabe

|_

_|

[1] S

angr

amen

to va

ginal

|__|

[2] F

ebre

alta

|

__|

[3] I

ncha

ço d

as m

ãos o

u da

cara

|_

_|

[4] F

adig

a exa

gera

da

|_

_|

[5] F

alta

de

ar

|__|

[6] D

ores

forte

s de

cabe

ça

|__

|

[7] V

isão

turv

a

|__

| [8

] Con

vulsõ

es

|__

| [9

] O b

ébé

para

de

mex

er

n

a ba

rriga

|__|

[9

9] O

utro

, esp

ecifi

car _

____

___

____

____

____

____

____

____

[9

8] N

ão sa

be

|

__|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

ECPN

- EX

PERI

ÊNCI

A DA

UTE

NTE N

A CO

NSUL

TA P

RÉ-N

ATAL

EC

PN29

EC

PN30

EC

PN31

EC

PN32

Pa

gou

algu

m

serv

iço

hoje

?

No c

aso

de t

er p

ago

algu

m s

erviç

o ho

je o

u no

dec

orre

r de

co

nsul

tas a

nter

iore

s, po

r fav

or e

spec

ifica

r os s

erviç

os p

agos

. Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

.

Esta

uni

dade

sa

nitá

ria é

a un

idad

e m

ais

perto

de

sua

casa

?

Se n

ão, p

orqu

e nã

o fo

i hoj

e a

unid

ade

mai

s per

to d

e su

a ca

sa?

Po

de h

aver

mai

s de

uma

resp

osta

.

[1

] Sim

|_

_|

[2

] Não

|__|

[1] P

agou

o re

gisto

par

a a

cons

ulta

|_

_|

[2] P

agou

o ca

rtão

de gr

ávid

a

|

__|

[3] P

agou

test

es n

o lab

orat

ório

|__

| [4

] Pag

ou o

s med

icam

ento

s den

tro d

a un

idad

e sa

nitá

ria

|__|

[5

] Vai

paga

r os m

edica

men

tos n

a fa

rmác

ia d

e fo

ra

|__

| [9

8] N

ão sa

be

|_

_|

[99]

Pag

ou o

utro

serv

iço, e

spec

ifica

r ___

____

____

____

____

_ __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

[1] S

im

|__|

[2

] Não

|__

|

[1] N

ão h

á co

nsul

ta p

ré-n

atal

na u

nida

de

p

erto

de

min

ha ca

sa

|_

_|

[2] F

oi re

fere

nciad

a pa

ra e

sta

unid

ade

s

anitá

ria

|__|

[3] N

ão te

m e

nfer

mei

ras m

ulhe

res

|_

_|

[4] O

s enf

erm

eiro

s não

trat

am b

em

o

s doe

ntes

|__|

[5] O

s enf

erm

eiro

s aus

enta

m-se

m

uito

|

__|

[6] N

ão te

m m

edica

men

to |

__|

[7] N

ão te

m la

bora

tório

|

__|

[98]

Não

sabe

|__|

[99]

Out

ra ra

zão,

esp

ecifi

car

ECPN

- Ex

periê

ncia

da u

tent

e na

cons

ulta

pré

-nat

al, c

on!n

uaçã

o EC

PN33

EC

PN34

EC

PN35

EC

PN36

A

Senh

ora

tem

dat

a m

arca

da p

ara

a pr

óxim

a co

nsul

ta?

Porq

ue é

que

a Se

nhor

a fa

z con

sulta

pré

nat

al?

Algu

ma

vez o

seu

mar

ido/

com

panh

eiro

a

acom

panh

ou a

cons

ulta

du

rant

e es

ta gr

avid

ez?

Se n

unca

a ac

ompa

nhou

, o

seu

mar

ido/

com

panh

eiro

pe

rgun

ta so

bre

o es

tado

da

grav

idez

qua

ndo

a Se

nhor

a re

gres

sa á

casa

dep

ois d

a co

nsul

ta?

[1] S

im

|__|

[2

] Não

|__

|

[1] S

im

|__|

[2

] Não

|__

|

[1] S

im

|__|

[2

] Não

|__

|

ESTU

DO

DE P

RESTAÇ

ÃO

DE S

ER

VIÇ

O C

ON

SU

LTA P

RÉ-N

ATAL:

INQ

UÉR

ITO

À U

TEN

TE

Verifi

caçã

o do

inqu

érito

pel

o Su

perv

isor

[

1] Si

m

[2] N

ão

Verifi

cou

se o

que

s!on

ário

está

num

erad

o?

|__|

Verifi

cou

se to

das a

s per

gunt

as e

stão

corre

ctam

ente

resp

ondi

das?

|_

_|

Verifi

cou

se o

s cód

igos d

a Pro

víncia

e d

o M

unicí

pio

e da

US e

stão

corre

ctos

? |_

_|

Veirfi

cou

se o

s núm

eros

dos

inqu

érito

s est

ão e

m si

nton

ia co

m o

s cód

igos d

os

mun

icípi

os e

uni

dade

s san

itária

s?

|__|

Verifi

cou

se o

núm

ero

de in

quér

itos e

stá

com

plet

o po

r uni

dade

sani

tária

? |_

_|

Verifi

cou

se o

inqu

érito

tem

dat

a, h

ora

de in

ício

e fim

da

entre

vista

? |_

_|

Algu

ma

obse

rvaç

ão p

er!n

ete

a fa

zer:

Número do Questionário: |__|__|__|

ESTUDO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONSULTA PRÉ-NATAL:

OBSERVAÇÃO DA CONSULTA

IC. Iden!ficação da Consulta

IC1.1 Observador __________________ IC1.3 Província: Código:|__|__|

IC1.4 Município: Código: |__|__|__|__|

IC1.2 Data: |__|__|.|__|__|. |__|__| IC1.5 Unidade Sanitária: Código:|__|__|__| __|__|__|__|

IC1.6 Formação profissional da parteira

Registo de autorização – Provedor de serviço.

Texto de solicitação de autorização para o enfermeiro/trabalhador de saúde.

Solicitar a autorização para observar a consulta: Antes de iniciar a observação da consulta é obrigatório obter a autorização do enfermeiro e da utente a ser atendida pelo enfermeiro. Texto a ser lido para o enfermeiro: Chamo me, (nome de observador)_______________________ Faço parte de uma equipa encarregada de realizar um estudo sobre a Consulta Pré-natal com o propósito de aprender lições que servirão para melhorar o serviço no futuro. O estudo será realizado nas províncias de Huambo, Huila, Zaire e Lunda Norte. A informação recolhida no decorrer de estudo é confidencial. Os nomes dos enfermeiros e dos utentes entrevistados ou observados não são registados e as unidades sanitárias serão codificadas de maneira a não permi!r que as mesmas sejam iden!ficadas no relatório final. Solicito a sua permissão para estar presente e observar o decorrer da consulta. Tem alguma pergunta para mim? O Observador assina a seguir para indicar que o enfermeiro autorizou a observação da consulta. ______________________________________________ Assinatura

IC1.7 Registo de autorização assinado pelo Observador [1] Sim |__|

[2] Não |__|



Registo de autorização pelo utente

Texto dirigido a utente: Chamo me, (nome de observador) ____________________________ Faço parte de uma equipa encarregada de realizar um estudo sobre a Consulta Pré-natal com o propósito de aprender lições que servirão para melhorar a qualidade do serviço no futuro. O estudo será realizado nas províncias de Huambo, Huila, Zaire e Lunda Norte. A informação recolhida no decorrer do estudo é confidencial, pelo que, os nomes dos par!cipantes não são registados. Solicito a sua autorização para estar presente e observar a consulta enquanto a senhora está sendo atendida pela enfermeira. Se !ver dúvidas ou perguntas, por favor pode colocà-las para serem esclarecidas. O Observador assina a seguir para indicar que a utente autorizou a observação da consulta.

______________________________________

Assinatura

IC1.8 Registo de autorização assinado pelo observador. [1] Sim |__|

[2] Não |__|

IC1.9 Registo da hora de início de observação da consulta |__|__|:|__|__|

IC1.10 Registo da hora de fim da observação da consulta |__|__|:|__|__|



IG1 Informação sobre a grávida 1. Sim 2. Não 3. Não notou

IG1.1 Regista se o enfermeiro ou a utente falaram sobre os seguintes factos:

(1) Idade da utente

(2) Medicamentos que a utente está a tomar

(3) Data da úl!ma menstruação

(4) Número de gravidezes anteriores

IG1.2 Regista se o enfermeiro ou a utente falaram sobre os seguintes aspectos de gravidezes anteriores:

(1) Nados mortos

(2) Bébé que morreu na primeira semana de vida

(3) Hemorragia no decorrer do parto ou a seguir ao parto

(4) Cesariana anterior ou outra intervenção como parto com ventosa ou fórceps.

(5) Aborto espontâneo anterior

(6) Aborto induzido anterior (aborto provocado)

IG1.3 Regista se o enfermeiro completou os seguintes actos médicos:

(1) Mediu a tensão arterial?

(2) Pesou ou verificou o peso da utente?

(3) Verificou a altura uterina?

(4) Auscultou o ba!mento cardíaco fetal?

(5) Verificou se a utente tem edemas?

(6) Verificou o resultado ou encaminhou a utente para fazer o teste de hemoglobina/hematócrito?

(7) Verificou o resultado ou encaminhou a utente para fazer o teste de urina?

(8) Verificou o resultado ou encaminhou a utente para fazer o teste de sífilis?

(9) Verificou o resultado ou encaminhou a utente para fazer o teste de VIH?

(10) Verificou a informação anteriormente registada no cartão de grávida?

(11) Verificou e discu!u com a utente sobre o toxóide tetânico?

IG1.4 Regista se o enfermeiro deu os seguintes conselhos ou tratamentos:

(1) Receitou ou deu comprimidos de Ferro e Ácido Fólico?

(2) Explicou a importância de tomar e como deve tomar o Ferro e Ácido Fólico?



IG1.7 Regista se o enfermeiro aconselhou a utente sobre sinais de alerta pelos quais ela deverá regressar á unidade sanitária

1. Sim 2. Não 3. Não notou

(1) Hemorragia

(2) Febre

(3) Dores de cabeça ou visão turva

(4) Inchaço do rosto ou das mãos

(5) Fadiga ou falta de ar

(6) Perguntou sobre os movimentos fetais

(7) Qualquer outro sintoma que poderá ser associado à gravidez

IG1.8 O Enfermeiro informou a utente sobre o estado da gravidez?

IG1.9 O Enfermeiro falou sobre os seguintes aspectos de preparação para o parto?

(1) Perguntou onde a utente pretende realizar o parto?

(2) Deu conselhos sobre a importância de ter assistência qualificada durante o parto?

(3) Perguntou se a grávida guardou dinheiro ou tem outro plano para o transporte, se houver uma urgência?

IG1.10 O Enfermeiro aconselhou a grávida sobre assistência á mãe e ao bébé apos o parto?

(1) Falou sobre a importância de vacinas para o bebe?

(2) Falou sobre aleitamento materno exclusivo?

(3) Falou sobre planeamento familiar?

IG1.11 O Enfermeiro perguntou à utente se !nha dúvidas ou perguntas a colocar?

IG1.12 Enfermeiro u!lizou algum recurso visual para ajudar a dar explicações a utente?

IG1.13 Regista se o enfermeiro preencheu o cartão de grávida?

IG1.14 Regista se o enfermeiro marcou a data da próxima consulta

IG1.15 Pergunta ao enfermeiro qual o tempo de gestação da utente em número de semanas

No. de Semanas |__|__|

[98] Não sabe |__|__|

IG1.16 Regista como foi o desfecho da consulta (Poderá haver mais de uma resposta)

(1) Utente vai para casa |__| (2) Utente encaminhada ao laboratório |__|

Projecto Eye Kutoloka 99ESTUDO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO CONSULTA PRÉ-NATAL:


Verificação do inquérito pelo Supervisor [1] Sim [2] Não

Verificou se o ques!onário está numerado? |__|

Verificou se todas as perguntas estão correctamente respondidas? |__|

Verificou se os códigos da Província e do Município e da US estão correctos? |__|

Veirficou que os números dos inquéritos estão em sintonia com os códigos dos municípios e unidades sanitárias? |__|

Verificou que o número de inquéritos está completo por unidade sanitária? |__|

Verificou se o inquérito tem data, hora de início e fim da entrevista? |__|

Alguma observação per!nete a fazer:


100

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