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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATISOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
TALYSSON RAFAEL BESSA ARRUDA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM EMERGÊNCIA HOSPITALAR NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: uma análise revisional
JUAZEIRO DO NORTE- CE
2018
TALYSSON RAFAEL BESSA ARRUDA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM EMERGÊNCIA HOSPITALAR NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: uma análise revisional
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof. Dra. Diala Alves de Sousa.
JUAZEIRO DO NORTE- CE
2018
TALYSSON RAFAEL BESSA ARRUDA
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM EMERGÊNCIA HOSPITALAR NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: uma análise revisional
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Prof. Dra. Diala Alves de Sousa.
Aprovada em: ___/___/2018
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
(Orientadora)
__________________________________________________Examinador 1
____________________________________________________Examinador 2
JUAZEIRO DO NORTE-CE2018
RESUMO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) trata-se de uma das complicações respiratórias comumente encontradas nos serviços de emergência hospitalar, onde a dispneia, taquipneia, ou mesmo hipoventilação são as principais causas de procura por atendimento em emergências. Objetivou-se com o desenvolvimento desse trabalho estabelecer análises a partir de evidências cientificas acerca do uso da ventilação mecânica não invasiva na emergência hospitalar. Como processo de estruturação das reflexões e abordagens temáticas, estruturou-se uma revisão de literatura, de caráter quantitativo e descritivo, com a utilização de bases de dados eletrônicos indexados. A partir das considerações observadas cm a revisão bibliográfica pode-se constatar que aplicação da ventilação mecânica não invasiva, quando bem indicada, é sem sombra de dúvidas benéfica para pacientes com insuficiência respiratória aguda, principalmente em casos de patologias como DPOC, edema agudo de pulmão cardiogênicos e asma.
Palavras-chave: ventilação mecânica não invasiva; insuficiência respiratória aguda; ventilação mecânica não invasiva na emergência.
ABSTRACT
Acute respiratory failure (IRpA) is one of the respiratory complications commonly found in hospital emergency services, where dyspnea, tachypnea, or even hypoventilation are the main causes of demand for emergency care. The objective of this work was to establish analyzes based on scientific evidence about the use of non-invasive mechanical ventilation in the hospital emergency. As a process of structuring the reflections and thematic approaches, a quantitative and descriptive literature review was structured with the use of indexed electronic databases. From the considerations observed in the literature review, it can be observed that the application of non-invasive mechanical ventilation, when well indicated, is undoubtedly beneficial for patients with acute respiratory failure, especially in cases of pathologies such as COPD, acute pulmonary edema cardiogenic and asthma.
Keywords: non-invasive mechanical ventilation; accute breathing insufficiency; non-invasive mechanical ventilation in the emergency room.
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) trata-se de uma das
complicações respiratórias comumente encontrada nos serviços de emergência
hospitalar, onde a dispneia, taquipneia, ou mesmo hipoventilação são as
principais causas de procura por atendimento no pronto socorro. O manejo da
IRpA, requer diagnóstico rápido e preciso, assim como tratamento efetivo. Em
casos de retardo no diagnóstico e tratamento da IRpA, constata-se para uma
parada cardiorrespiratória. (MORAIS e LIMA, 2010).
O diagnóstico da IRpA é feito através de uma investigação da causa
baseando-se em uma história clínica informativa, exame físico de forma
detalhada e exames complementares. A confirmação da IRpA só é realizada
pela análise dos gases sanguíneos, quando a PaO2 é menor que 60mmHg, ou,
ainda, quando a PaCO2 ultrapassa 45mmHg. Uma indicação rápida das
condições das trocas gasosas é dada através da oximetria de pulso, uma SaO2
inferior a 90% é fortemente indicativa do diagnóstico, considera-se uma troca
gasosa inadequada (MUNÕZ, 2010).
Diversas patologias podem causar desconforto respiratório tais como:
infarto agudo do miocárdio (IAM), sepse, politrauma, afogamento, lesões por
perfurações, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, edema agudo
de pulmão (EAP), miastenia gravis, distrofia musculares e dentre outros. Os
sinais clínicos são bastantes variados mais predominam-se a sudorese,
dispneia, taquipneia, bradpneia, cianose, uso de musculatura acessória,
batimento de asa nasal, padrão respiratório paradoxal (MUNÕZ, 2010).
De acordo com Pinheiro et al (2015) no tratamento da IRpA dependerá
das condições da patologia que desencadeou. No entanto, até que a resolução,
ou pelo menos a compensação, da doença causadora ocorra, algumas
medidas são necessárias para a manutenção dos gases arteriais em níveis
adequados. A correção da hipoxemia é o objetivo mais importante, visto que
ela é uma condição ameaçadora da vida. A depender do nível de gravidade,
pode-se ofertar oxigênio por meio de sistemas de baixos fluxos (ex. cateter
nasal) ou de altos fluxos (ex. máscara de Venturi, e, mais recentemente,
sistemas de altos fluxos administrados por prongas nasais). A hipercapnia, até
determinados níveis, é bem tolerada. Sendo assim, monitoramos a PaCO2 em
conjunto com pH e com parâmetros clínicos da ventilação, como a frequência
respiratória, o esforço do paciente e a utilização de musculatura acessória, o
desconforto clínico indica a necessidade de suporte ventilatório, que poderá ser
não invasivo (com emprego de máscaras como interface entre o paciente e o
ventilador) ou invasivo (com intubação traqueal).
O uso da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) tem recebido
atenção especial na emergência, uma vez que o atendimento inicial pode ser
decisivo no desfecho do quadro clínico de um paciente com IRpA. Deve ser
feita com base nos exames clínicos do doente, já que em muitos casos não há
tempo hábil para coleta e realizações de exames complementares
(SUASSUNA et al 2016).
Segundo Bonet e Betancourt (2010) , a VMNI é uma um suporte
ventilatório através de interfaces que permite incrementar a ventilação alveolar,
mantendo as vias aéreas respiratórias intactas, sem haver necessidade de
intubação endotraqueal, nem traqueostomia, evitando riscos de pneumonia
associada a ventilação mecânica (PAV), diminuído a necessidade de sedação
do paciente, redução da mortalidade hospitalar, proporciona maior conforto ao
paciente, mantendo sua capacidade de comunicação e deglutição.
De acordo com as diretrizes brasileiras de ventilação mecânica (2013),
pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (Volume minuto
> 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso da VMNI com dois
níveis de pressão, com a pressão inspiratória suficiente para manter um
processo de ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga
muscular e/ou parada respiratória.
O sucesso da VMNI na IRpA se dá a partir da escolha criteriosa dos
pacientes que são elegíveis e para isso faz-se necessário o conhecimento de
suas contraindicações como: parada cardiorrespiratória, instabilidade
hemodinâmica, arritmias cardíacas, trauma, queimadura ou qualquer lesão na
face, risco de broncoespasmo, pneumotórax não drenado, infarto agudo do
miocárdio recente, encefalite grave, hipersecretividade, hemorragia digestiva
alta, tosse ineficaz (SHETTINO, 2007).
2 OBJETIVOS
Com o desenvolvimento do presente trabalho objetivou-se traçar uma
ampla análise a partir de evidências científicas acerca do uso da ventilação
mecânica não invasiva na emergência hospitalar, caracterizando as principais
patologias envolvidas na evolução de um quadro de insuficiência respiratória
aguda, tendo como base uma sistémica revisão de literatura.
3 METODOLOGIA
Como processo de estruturação das reflexões e abordagens temáticas
desse trabalho, estruturou-se uma revisão de literatura, de caráter quantitativo
e descritivo, com a utilização de bases de dados eletrônicos indexados;
analisando publicações entre os anos de 2007 até 2017, nas bases de dados
da BIREME- Centro Latino Americano e do Caribe de informações em Ciências
da Saúde (LILACS) BVS- Biblioteca virtual em saúde, e na base Scientific
Eletronic Library Online (SciELO) e PubMed e outras produções atualizados,
através dos seguintes descritores: ventilação mecânica não invasiva, ventilação
mecânica não invasiva na emergência e insuficiência respiratória aguda, em
idiomas: português, inglês e espanhol.
Para seleção das evidências científicas foram estabelecidos os
seguintes critérios: informações sobre a ventilação mecânica não invasiva,
principais patologias e procedimentos que levaram a insuficiência respiratória
aguda na emergência. Como critérios de exclusão, publicações científicas
anteriores à 2007 e estudos de casos.
Frente a necessidade de discussão sobre o tema, foram inclusos “22”
(vinte e dois) artigos dos “44” (quarenta e quatro) encontrados na literatura
devido a especificidade do assunto.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a incapacidade
do sistema respiratório de cumprir sua função básica, que é a troca gasosa do
oxigênio e o dióxido de carbônico entre o ar ambiente e o sangue circulante, ou
seja, promover a oxigenação e eliminar o gás carbônico (PINHEIRO et al,
2015).
A classificação da insuficiência respiratória aguda pode ser de acordo
com a área de comprometimento do sistema respiratório (pulmonar ou
extrapulmonar) ou de acordo com a fisiopatologia (desequilíbrio nas trocas
gasosas - IRpA hipoxêmica ou tipo I; da ventilação – IRpA hipercápnica ou do
tipo II; ou ambas (mista) (OLIVEIRA, 2008).
IRpA de origem pulmonar
Vias aéreas – a disfunção das vias aéreas pode ocorrer por obstrução
interna como por exemplo presença de secreção, corpo estranho ou
broncoaspiração, perda da sustentação de suas paredes (traqueomalácea), ou
perda de sustentação pelo parênquima pulmonar (DPOC, asma).
Parênquima pulmonar – as disfunções de parênquima pulmonar
geralmente se apresentam como IRpA hipoxêmica, que tem como causas mais
freqüentes: atelectasias, pneumonia e SARA.
Circulação pulmonar – o tromboembolismo pulmonar é a causa mais
comum de IRpA por disfunção na circulação pulmonar (OLIVEIRA, 2008).
IRpA de origem extrapulmonar
Alterações do Sistema Nervoso Central- acidente vascular cerebral,
intoxicação exógena, depressão anestésica, hipoventilação central e tumor,
que diminuem o drive respiratório e deixam de estimular a musculatura
respiratória.
Alterações do Sistema Nervoso Periférico, da placa muscular ou da
musculatura respiratória - Guillain –Barré, miastenia gravis, tétano, botulismo,
lesões da medula espinhal, poliomielite, que diminuem a eficiência da
musculatura respiratória.
Alterações da parede torácica e diafragma - a cifoescoliose grave
paralisia do nervo frênico, hiperinsuflação pulmonar, trauma torácico,
pneumotórax, derrame pleural, cirurgias torácicas e abdominais altas,que
diminuem a expansibilidade da caixa torácica (OLIVEIRA, 2008).
Os mecanismos de hipoxemia ou IRpA tipo I é definida por uma PaO2 <
55 a 60mmHg, em ar ambiente, ou caracteristicamente, na vigência de
oxigenoterapia, a principal alteração é o aumento da D (A-a) O2 decorrente de
lesão parenquimatosa pulmonar e dos variados graus de desequilíbrio
ventilação/perfusão (V/Q), como também fatores não pulmonares podem
causar hipoxemia. E o mecanismo de hipercapnia ou IRpA tipo II se caracteriza
por uma elevação da PaCO2 acima de 45 a 50mmHg com acidemia resultante,
ou seja, pH<7,34. A hipercápnica está invariavelmente associada à
hipoventilação alveolar sendo a hipoxemia dela resultante, de grau
leve. Entretanto, aumento do espaço morto e produção de gás carbônico pelo
aumento do metabolismo pode contribuir para hipercapnia. O tipo misto está
presente quando ocorre hipoxemia grave associada à retenção de CO2 com
acidose respiratória. Como vem descrito no quadro 1 abaixo as principais
diferenças dos tipos da IRpA (HOLANDA, 2017).
Quadro 1: Tipos de insuficiências respiratórias agudas Adaptado: Holanda, 2017.
4.2 DIAGNÓSTICO DA IRpA
O diagnóstico pode ser realizado através da oximetria de pulso de O2
(normal: 90-93%) e a gasometria arterial para a sua confirmação, classificação,
avaliação da gravidade e escolha da terapêutica. Além desses exames devem
realizar: raio x de tórax, eletrocardiograma (ECG), provas bioquímicas e
hemograma. Os sinais e sintomas engloba: alteração do estado mental,
agitação e/ou sonolência, sinais de aumento do trabalho respiratório (batimento
de asa de nariz, musculatura acessória, retração, tiragem, taquipneia,
respiração paradoxal), cianose central, sudorese, taquicardia, hipertensão
(MUNÕZ, 2010).
4.3 TRATAMENTO
O tratamento pode ser amplo, dependendo de fatores que levou a
insuficiência respiratória, doenças preexistentes e quadro clínico apresentado.
A terapêutica deve ser voltada para causa da hipoxemia e/ou hipercapnia,
buscando a resolução do desequilíbrio gasoso e a redução do trabalho
respiratório. Está indicado o suporte ventilatório com o uso de oxigênio
adicional, com o intuito de manter a SpO2 > 90% e PaO2 > 60mmHg, bem como
o emprego de pressão positiva através da ventilação mecânica não invasiva
que é padrão ouro para algumas patologias e a ventilação mecânica invasiva
para pacientes que foram intubados (ABADESSO et al, 2012; La TORRE et al,
2011).
5 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
A VMNI é definida como um suporte ventilatório de pressão positiva
realizado sem a utilização de prótese endotraqueal, ou traqueostomia, através
de interfaces ou máscaras. O maior interesse em utilizar tal método é a
prevenção das complicações da ventilação invasiva, como aspiração de
conteúdo gástrico, traumas de orofaringe, pneumonias associadas à ventilação
mecânica (PAV), estenose traqueal e pneumotórax (PASSARINI et al, 2012).
Os benefícios fisiológicos da ventilação mecânica não invasiva otimizam
uma boa troca gasosa e um bom padrão ventilatório, redução do trabalho
respiratório, o aumento do volume e da capacidade pulmonar, reabertura das
unidades alveolares colapsadas ou atelectasiadas, redistribuição do liquido
extravascular, diminuição do shunt pulmonar (ULTRA, 2017).
Existe grande evidência científica sobre o uso da VMNI no tratamento da
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada e no edema agudo de
pulmão (EAP), nos quais se observa a diminuição no tempo de permanência
hospitalar e na taxa de intubação, além da redução nas taxas de infecção
hospitalar e das complicações relacionadas à ventilação mecânica invasiva,
motivos pelos quais o uso da VMNI vem-se tornando cada vez mais frequente,
porém ainda há unidades de emergência que não conta com a técnica de VMNI
devido à falta de equipamentos e de experiência de seus profissionais.
(FERREIRA et al, 2012; PASSARINI et al, 2012).
5.1 TIPOS DE VENTILADORES E MODALIDADES NA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
Os equipamentos utilizados para realização da VMNI no âmbito
hospitalar são: ventilador mecânico, ventilador específico para VMNI e o
gerador de fluxo. Atualmente o ventilador mecânico pode apresentar melhores
resultados por possuir maior tecnologia e variabilidade de modos ventilatórios,
mais opção de ajuste de sensibilidade e ferramenta de variação de fluxo para
compensação de fuga quando conectado a interface. Os modos ventilatórios,
tanto a volume quanto pressão, seja assistido-controlado ou espontâneo,
podem ser aplicados na VMNI por pressão positiva, onde a preferência são
pelos os modos espontâneos, entre eles, o PSV (pressão de suporte
ventilatório) + PEEP (pressão positiva no final da expiração) e CPAP
(continuous positive airways pressure - pressão positiva continua) (PROFISIO,
2012).
De acordo com Ferreira (2009), os ventiladores portáteis específicos
para VMNI como o Bi- level fornece uma ventilação por pressão positiva com
dois níveis de pressão, um nível de suporte inspiratório (IPAP – inspiratory
positive airways pressure) e um nível de pressão no fim da expiração (EPAP ou
PEEP – expiratory positive airways pressure) permitindo vantagens na
aplicação de EPAP, como a prevenção da reinalação de CO2, estabilização das
vias aéreas superiores durante o sono, recrutamento de alvéolos, diminuição
da formação de atelectasias e redução do trabalho inspiratório necessário para
disparar o trigger inspiratório em doentes com auto -PEEP (PEEP intrínseca).
O CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório
(inspiração e expiração), sendo a sua principal utilização no SAOS (síndrome
da apneia obstrutiva do sono) e em alguns casos de edema agudo do pulmão.
Outra forma de aplicação de CPAP é através de um gerador de fluxo
conectado a uma válvula redutora de fluxo que funciona com um sistema de
venturi que utiliza uma alimentação de oxigênio conjuntamente ao ar ambiente
para gerar uma saída de fluxo alta. Podem ser semelhantes ao ventilador
específico para VMNI, com o benefício de ter menor custo do que os
ventiladores específicos e a desvantagem de aumentar o consumo hospitalar
de oxigênio pela necessidade de alta demanda de fluxo (MORAIS e LIMA,
2010).
5.2 INTERFACES OU MÁSCARAS
Mesmo quando bem indicada, a VMNI pode não apresentar efetividade,
isto é, pode não evitar a intubação em até 40% dos casos. Uma das principais
razões que levam a falência da VMNI é a intolerância do paciente à máscara,
que é frequentemente ruidosa, com pressão excessiva de ar na face,
claustrofobia, dor, reinalação de CO2 pode levar a ferimentos na pele ao ser
ajustada à face por longos períodos além da assincronia às vezes apresentada
com o ventilador mecânico (REGO et al, 2012 e HOLANDA et al, 2009).
As interfaces mais utilizadas para realização da VMNI são: máscara
nasal (cobre o nariz mais não a boca), oronasal (cobre o nariz e a boca), facial
total (cobre nariz, boca e olhos) ou um capacete (cobre toda cabeça e parte do
pescoço). A máscara oronasal é a interface mais utilizado para pacientes com
insuficiência respiratória aguda, proporcionado maior volume corrente quando
comparado com a máscara nasal, consequentemente maior troca gasosa,
como sugerindo utilizar em paciente com IRpA leve e moderada (DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013).
Apesar dessa grande vantagem, não existe evidências suficientes para
recomendar o uso de máscara oronasal ao invés da nasal na IRpA. Interfaces
que possui orifícios de exalação na própria máscara podem diminui a
reinalação de CO2 comparando-se com orifícios de exalação no circuito único
dos ventiladores de VMNI. (REGO et al, 2012; III CONSENSO BRASILEIRO
DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
A máscara facial total surgiu na tentativa de melhorar o conforto e a
tolerância dos pacientes durante a realização da VMNI. A máscara facial total
apresenta vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores
pressões inspiratória. Uma maior área de contato podendo diminuir as lesões
de pele deixando o seu uso mais confortável (III CONSENSO DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).
Schettino e colaboradores demonstraram que apesar do maior volume
interno de ar nessa máscara, a reinalação de CO2 durante o uso da máscara
facial total é semelhante à das máscaras oronasais.
O capacete (Helmet) possibilita ao paciente total liberdade de
movimentos da cabeça e pescoço, sem que exista qualquer ponto de pressão
na cabeça. Esta interface isola o utente permitindo uma clara visão e
comunicação. É confortavelmente adaptado através de uma camada de
silicone ao nível dos ombros que é insuflada para maior conforto e fixado com
duas bandas axilares, não tem contato da interface com a face do paciente,
porém apresenta um grande espaço morto e suas paredes mais complacentes,
levando a reinalação de CO2 e a necessidade de maiores pressões inspiratórias
para garantir uma boa troca gasosa. Entretanto em um estudo fisiológico,
Vargas et al demostraram que o uso da pressão de suporte e PEEPs mais
altas podem contrabalancear os vazamentos que ocorre nos capacetes,
eliminando o CO2 e o alívio na sobrecarga da musculatura respiratória (III
CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007; REGO et al,
2012; MORAIS e LIMA, 2010).
É recomendado a utilização da máscara facial total nas situações de
Insuficiência Respiratória hipoxêmica mais graves por permitir uma
pressurização maior das vias aéreas; por pegar todo o rosto, distribui a pressão
da máscara exercida na pele evitando pontos de pressão em torno do nariz e
reduzindo o risco de lesões cutâneas. E o capacete utilizar em casos de IRpA
menos grave. Porém, o fato de apresentar um grande espaço morto gera uma
limitação para sua aplicação em pacientes com distúrbio de ventilação,
devendo ser corrigida com aplicação de maiores níveis de suporte pressórico
(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013).
Na figura 01 abaixo, demonstra-se os tipos de interfaces mais utilizadas
para realizar VMNI, com sua visualização frontal e lateral, onde A1 e A2 é a
máscara facial total; B1 e B2 é a máscara oronasal; e C1 e C2 a máscara
nasal.
Figura 01: Interfaces mais utilizadas para realizar VNMI. Adaptado de: Holanda et al, 2009.
5.3 INDICAÇÕES PARA VENTIALÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
Os objetivos principais da utilização da pressão positiva baseiam -se em
reverter as principais alterações que os diferentes tipos de enfermos
apresentam como: aumento da PaCO2, aumento do volume- minuto e,
consequentemente do trabalho respiratório, o que pode evoluir em alguns
pacientes, com diminuição do volume- minuto, rebaixamento do nível de
consciência levando necessidade de intubação. Para tanto, torna-se necessário
um conhecimento mais amplo sobre a fisiopatologia de cada doença e
identificar a respostas dos doentes em relação a VMNI, o que pode ser obtido
através do trabalho respiratório e da observação das alterações do volume
corrente e volume- minuto (SARMENTO, 2016).
Para se ter êxito na aplicabilidade da ventilação mecânica não invasiva
precisamos conhecer os fatores preditivos para sucesso da VMNI, como pode
ser observado no quadro 2 abaixo.
Quadro 2- preditivos para sucesso da VNI.Adaptado: Ferreira, 2009.
5.4 VMNI NA EXACERBAÇÃO DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
O III consenso de ventilação mecânica (2007), recomenda utilizar a
VMNI como primeiro tratamento de escolha para pacientes agudizados de
DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave,
caracterizada com presença de acidose respiratória (ph < 7,35), diminuindo a
necessidade de intubação o que possibilita a redução de mortalidade desses
pacientes.
Conforme a publicação das Diretrizes Brasileiras de Ventilação
Mecânica (2013), orienta o uso da VMNI no tratamento da DPOC agudizada
para redução da necessidade de intubação, diminuindo assim o tempo de
internação hospitalar e mortalidade.
A maioria dos estudos sugere a utilização da modalidade binível,
provavelmente por ser mais tolerável pelos pacientes e fornecer maior suporte
ventilatório na inspiração. O uso do CPAP é mais utilizado em pacientes com
DPOC associada a apneia obstrutiva do sono (SUASSUNA, 2016).
Quanto aos parâmetros ventilatórios, preconiza-se iniciar com 10 a 15
cmH2O e em seguida ajustar de acordo com a tolerância do paciente e/ou
atingir um volume corrente de 6 a 8mL/kg e a frequência respiratória menor ou
igual a 25 respirações por minuto e a EPAP pode ser iniciada em 5 a 6 cmH 2O
conforme a tolerância, conforto, saturação de oxigênio e correção do auto –
PEEP (SUASSUNA, 2016).
Em estudo realizado por Maceo et al (2015), com 18 pacientes
diagnosticados com DPOC de forma exarcebada, com aplicação de um
protocolo de VMNI de uma UTI do Hospital Provincial “Dr. Ambrosio Grillo
Portuond” em Santigo de Cuba, com 24h de tratamento diminuíram a
frequência respiratória e cardíaca, a pressão arterial média, com elevação da
escala de Glasgow e os valores gasométricos obtidos evidenciaram mudanças
favoráveis.
A eficácia do tratamento da exarcebação aguda da DPOC foi investigado
em um estudo aleatório, multicêntrico, realizado com 85 pacientes,
comparando o tratamento padrão (oxigenoterapia e fármaco) com VMNI. Os
dois grupos tinham características similares no processo de admissão
hospitalar. O uso da VMNI reduziu significativamente a necessidade de
intubação traqueal e a mortalidade hospitalar (ROCHA e CARNEIRO, 2008).
5.5 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM EDEMA PULMONAR DE ORIGEM CARDÍACA
O III Consenso de Ventilação Mecânica (2007), relata que o uso do
CPAP deve ser aplicado precocemente em pacientes com edema agudo de
pulmão em conjunto com a terapia medicamentosa convencional, pois o
mesmo é seguro e diminui a necessidade de intubação endotraqueal.
Recebendo grau de recomendação A. O uso da pressão expiratória de 10
cmH2O parece ser o ponto chave do benefício respiratório e hemodinâmicos
para paciente com edema agudo de pulmão de origem cardíaca.
Na sala de emergência, é necessário ressaltar que antes de qualquer
terapêutica proposta é de extrema importância o posicionamento adequando
do paciente, onde na maioria das vezes o próprio paciente adote a posição
sentada. O decúbito dorsal sem elevação da cabeceira é mal tolerado
(SUASSUNA, 2016).
O uso da oxigenoterapia não vem sendo utilizado como tratamento
inicial, visto que nos últimos anos alguns trabalhos têm demostrando
superioridade no uso da VMNI. De acordo com Park et al (2004), além da
melhora clínica e dos sinais vitais nos grupos do CPAP e binível, houve
melhora nitidamente superior em relação ao grupo da oxigenoterapia (a taxa de
intubação diminuiu de 42% no grupo tratado de oxigenoterapia e para 7% em
ambos os grupos que utilizaram VMNI). Já em uma metanálise publicada por
Potts (2009), evidenciou benefício significativo na mortalidade do paciente que
utilizaram a VMNI, o que assegura de não utilizar apenas a oxigenoterapia sem
o uso da pressão positiva nos pacientes com EAP na emergência
(SUASSUNA, 2016).
De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013),
recomenda-se usar VMNI (BIPAP com EPAP 5-10 cmH2O e IPAP até 15 cm
H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH2O nos pacientes com edema agudo de pulmão
de origem cardiogênica visando diminuir a necessidade de intubação
endotraqueal e reduzir a mortalidade.
Foi realizado um estudo, através de um levantamento de ensaios
clínicos randomizados publicados em lingual inglesa que analisaram a
utilização do BIPAP em paciente com edema agudo de pulmão cardiogênico.
Obteve-se 11 estudos realizado em serviços de emergência com esses
requisitos. Dentre os estudos conclui-se que o BIPAP se mostrou útil do
tratamento de EAP, apresentando eficácia clínica similar à CPAP, sem
aumentar a taxa de IAM (infarto agudo do miocárdio). Os pacientes que
apresentaram hipercapnia, o BIPAP surge com importante estratégia de
suporte ventilatório no incremento da ventilação e consequentemente na
redução do trabalho respiratório (SANTOS, et al, 2008).
Quando utilizado a pressão positiva engloba os benefícios respiratórios e
hemodinâmicos. Entre os principais benefícios respiratórios, destaca-se a
melhoria da hipoxemia, da complacência pulmonar , diminuição da resistência
das vias aéreas e do trabalho respiratório. Em relação aos benefícios
hemodinâmicos observados, notam-se a redução da pré- carga e da pós- carga
do ventrículo esquerdo, aumento do débito cardíaco e diminuição do retorno
venoso (MARCIA et al, 2009).
De acordo com Passarini (2012), foi realizado um estudo descritivo,
analítico prospectivo, onde foi incluso 152 pacientes de ambos gêneros, com
idade maior ou igual a 18 anos que utilizaram VMNI em um quadro de IRpA
secundária e EAP ou DPOC agudizada atendidas na unidade de emergência
do Hospital Estadual de Sumaré – SP. A média do tempo de VMNI foi de 6
horas para pacientes com DPOC e de 5 horas para pacientes com EAP; 75,7%
evoluíram com sucesso. Foram observados pior escore de prognóstico
APACHEII e menor saturação periférica de oxigênio nos pacientes com
diagnóstico de DPOC que evoluíram para intubação após a retirada da
máscara e também que não apresentaram melhora após 2 horas de VMNI. O
uso do BIPAP relacionou-se a 2,3 vezes mais chances de ocorrência de
intubação endotraqueal que a do CPAP. Nos pacientes com EAP e com
pontuação mais elevada na ECG (escala de coma de Glasgow) e SpO2 também
apresentaram mais chance de sucesso. Dos 152 pacientes atendidos, 11
receberam alta, 44 foram encaminhadas para UTI e 91 para enfermaria. Um
terço deles faleceram sendo 6 na emergência e 43 em outros setores
(enfermaria e UTI) e dos 152 pacientes, 37 evoluíram para intubação. Concluiu-
se que os paciente com diagnóstico de EAP e DPOC submetidos a VMNI na
unidade de urgência e emergência evoluíram com sucesso.
Em um estudo observacional longitudinal com 22 pacientes realizado no
serviço de emergência do hospital das clínicas da faculdade de medicina da
universidade de São Paulo, formam submetidos além do tratamento
convencional (medicamento e oxigenoterapia), foi administrada a VMNI com a
pressão continua nas vias aéreas (CPAP) através do gerador de fluxo,
utilizando a máscara oronasal. As hipóteses diagnósticas encontradas formam:
pulmonares 86% e extra- pulmonares 14 %. A patologia pulmonar
predominante foi EAP 36%, seguidos de DPOC 14%, asma 14% e gripe 1%.
Os sintomas mais encontrados foram: 45% de taquidispneia, 27% de dispneia.
O sucesso da VMNI ocorreu em 55% dos pacientes, onde 36% foram de alta
para enfermaria e 36% receberam alta direto da emergência. O profissional que
mais aplicou a VMNI foi o enfermeiro 86% e o médico e o fisioterapeuta com
13% e 1% respectivamente. O tempo de utilização da VMNI foi de no mínimo
de 30 minutos e no máximo de 6 horas. Neste estudo, a VMNI mostrou-se uma
alternativa segura e praticável no serviço de emergência possibilitado a
diminuição da intubação orotraqueal e a internação em UTI (MORAIS e LIMA,
2010).
5.6 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NA ASMA
Dos pacientes admitidos na emergência em broncoespasmo resistentes
a beta2- agonistas, 20 a 30 % revertem o quadro entre 36 a 48 horas.
Entretanto, alguns pacientes não respondem ao tratamento inicial e outras
terapias podem ser indicadas, como a VMNI, como foi descrito por Meduri et al
(1996) o uso da VMNI em 17 pacientes com diagnóstico de exacerbação aguda
de asma e relataram que intubação foi necessária em apenas 3 casos,
reduzindo a taxa de intubação (SUASSUNA, 2016).
De acordo com Schettino (2007), recomenda-se a utilização da VMNI em
conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para os pacientes
com exarcebação aguda e grave da asma. Sorosksky e Tunner (2003),
realizaram um estudo randomizado em 30 pacientes com asma grave, que
incluía o uso de uma manobra de VMNI- placebo no grupo controle (que
consistia na utilização de VMNI com pressões inspiratórias e expiratórias de
1cmH2O), para avaliar o benefício da VMNI nessa condição. Esses autores
demostraram que os pacientes que receberam VMNI por 3 horas consecutivas
apresentaram melhora rapidamente dos sintomas, aumento do VEF1 (volume
expiratório forçado no primeiro segundo) e diminuição da necessidade de
internação em relação ao grupo controle.
Sugere-se que a VMNI pode ser utilizada em conjunto com terapia
medicamentosa para melhorar à obstrução ao fluxo aéreo e diminuir esforço
respiratório em pacientes em crise asmática moderada e acentuada
(DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013).
Dentre as indicações para utilização da VMNI na emergência descritas
acima, também podemos citar: doenças neuromusculares, deformidade da
caixa torácicas, alterações respiratórias por hipoxemias, lesão pulmonar aguda,
desmame precoce (SARMENTO, 2016).
Para se ter sucesso na realização da VMNI em uma unidade de
emergência precisa-se selecionar adequadamente os pacientes, conhecendo
primordialmente suas contraindicações, mostrado no quadro 3 abaixo.
Quadro 3: contraindicações absolutas e relativas da VMNI.Adaptado: Diretrizes Brasileiras da Ventilação Mecânica (2013).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir das considerações observadas durante a revisão bibliográfica
proposta por esse trabalho observa-se que aplicação da ventilação mecânica
não invasiva, quando bem indicada, é sem sombra de dúvidas benéfica para
pacientes com insuficiência respiratória aguda, principalmente em casos de
patologias como DPOC, edema agudo de pulmão cardiogênicos e asma.
Diante de evidências cientificas consolidadas, observa-se uma
considerável redução de casos como: tempo de internação hospitalar, taxa de
morbi- mortalidade e intubações endotraqueais, reduzindo assim, custos com
admissões em UTI´s.
No contexto das salas de urgências e emergências no Brasil ainda não é
uma ampla realidade. Faz-se de suma importância uma equipe treinada e
experiente para intervir caso haja falência desta terapêutica, não atrasando a
intubação orotraqueal e agravamento do quadro de falência respiratória do
paciente (VILAÇA, 2015).
Além de uma equipe multidisciplinar bem treinada para receber esses
pacientes na emergência, é importante a existência de equipamentos
adequados e de profissionais qualificados a espera desse paciente, na
manipulação e aplicação das técnicas da VMNI, como o fisioterapeuta
respiratório, sendo parte permanente dessas equipes, traria maior agilidade e
eficácia de procedimentos em espaços de emergências hospitalares.
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