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NM

REVISTA

S1VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 1 / 2008

multidisciplinar degerontología

Sociedad Catalanobalear de Geriatría y Gerontología

Congreso-UPDATE de psicogeriatría, demencias y enfermedad de Alzheimer

Envejecimiento, demencias y salud mental: avances en su abordaje multidisciplinar e interdisciplinar

Barcelona 25-28 de junio de 2008

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E D I T O R E S

nexusmédica

Junta Directiva

Presidente Salvador Altimir i Losada

Vicepresidente Antonio Yuste i Martí

Secretario Ramon Cristòfol i Allué

Tesorero Roser Solans i Laqué

Vocalía Clínica Olga Sabartés i Fortuny

Vocalía Biológica Francesc Formiga i Pérez

Vocalía Social Josep de Martí Vallès

Vocalía para las Islas Miquel Oliver i Ramon

Vocalía de docencia Benito Fontecha i Gómez

Edita Nexus Médica Editores Passeig d’Amunt, 38 - 08024 Barcelona Tel.: 935 510 260 / Fax: 932 136 672 www.nexusmedica.com

Departamento de Publicidad Nexus Médica Editores Passeig d’Amunt, 38 - 08024 Barcelona Tel.:935 510 260 / Fax: 932 136 672 E-mail: [email protected]

Imprime Trajecte, S.A.

Suscripciones Mercè Navarro - Tel.: 935 510 260

ISSN:1139-0921 Dep. Legal: B-23.523/1991 SV-91030-R

Revista indexada en: Índice Médico Español EMBASE/Excerpta Medica

La editorial Nexus Médica Editores S.L., a los efectos previstos en el artículo 32.1, párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de Revista Multidisciplinar de Gerontología, o partes de ellas, sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier acto de explotación (reproducción, distribución, comunicación pública, puesta a disposición, etc.) de la totalidad o parte de las páginas de Revista Multidisciplinar de Gerontología , precisará de la oportuna autorización, que será concedida por CEDRO mediante licencia dentro de los límites establecidos en ella.

Director Redacción Antoni M. Cervera Olga Sabartés

Carme Triadó Quico Mañós Marisa Garreta Josep de Martí

Comité de Expertos

Antonio Abellán Salvador Altimir Sergio Ariño Mercè Boada Mercè Clols Ramon Cristòfol Enric Duaso Josep de Andrés Joan Espaulella Rocío Fernández-Ballesteros Francesc Formiga José Augusto García Navarro Josep Gasol Juan. L. Guijarro García Domingo de Guzmán Pérez Hernández Carlos Jacas Antonio Lobo Alfonso López Soto Rosa Mª Manero Antonio Martínez Maroto Jordi Mascaró Ramon Miralles Júlia Montserrat Ricardo Moragas Germà Morlans Jaume Padrós

Entidades Colaboradoras

CSIC

Consejo Superior de Investigaciones Científicas Antonio Abellán

Programas Colaboradores

Máster de Gerontología Clínica Universidad Autónoma de Barcelona Miquel Vilardell

Máster de Gerontología Universidad de Salamanca

Grupo de Investigación en Gerontología Universidad de Barcelona

Secretaria de redacción Anna Miquel

Joan M. Pérez Castejón Mercé Pérez Salanova Fernando Perlado Maria Pia Barenys Eduard Portella José Manuel Ribera Casado Domingo Ruiz Antoni Salvà Antonio San José Pau Sánchez Ferrín Rafael Sánchez Ostiz Joan Sans Escolà Albert Selva José Antonio Serra Rexach Marcos Serrano Joan Solà Roser Solans José Javier Soldevila Carme Triadó Olga Vázquez Miguel Angel Vázquez Vázquez Silvia Viel Miquel Vilardell Feliciano Villar Josep M. Zapater

Economía de la Salud Sociedad Española Julia Montserrat de Farmacia Hospitalaria

Máster Universitario en Gerontología Social Universidad de Granada Alberto Castellón

Máster y Doctorado en Envejecimiento Humano Universitat Internacional de Catalunya Félix F. Cruz-Sánchez

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SUMARIO

6 Josep Deví BastidaPresentación

Comités 7

Programa 9

Ponencias 12

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Miércoles 25 de junio

Wednesday, 25th June

Jueves 26 de junio

Thursday, 26th June

Viernes 27 de junio

Friday, 27th June

Sábado 28 de junio

Saturday, 28th June

Pósters 45 Comunicaciones pósters

Poster communications

Agradecimiento: Albert Pujol por la cesión de la imagen de su obra para la portada del congreso y de la revista.

Rev Mult Gerontol 2008;18(Supl. 1):5 5

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN

Congreso UPDATE de psicogeriatría, demencias y enfermedad de Alzheimer

Por fin ha llegado el congreso y, con él, la hora de la verdad. Es el momento de comprobar que todo sale bien, que no falla nada, que las expectativas de los congresistas respecto al contenido científico se cumplen, que los ponentes dan la talla y, en definitiva, que podemos disfrutar de cuatro días de clara actualización en psicogeriatría, demencias y enfermedad de Alzheimer. El envejecimiento es una realidad actual debido a que se ha incrementado de forma notable la patología psiquiátrica y psicológica en este segmento poblacional. Igualmente, el aumento de la esperanza de vida en las personas es importante, puesto que es necesario un envejecimiento (aunque no sea un envejecimiento “natural”) para que se dé un proceso demencial (en la mayoría de los casos). Cuanto mayor sea la edad de la población, mayor será la probabilidad de encontrarnos con personas que padecen algún tipo de trastorno psicogeriátrico o incluso una demencia. Es por esto que el campo de la psicogeriatría, las demencias y la enfermedad de Alzheimer va avanzando continuamente, tanto a nivel de evaluación como de diagnóstico y de tratamiento, lo que permite tener como consecuencia una práctica clínica de mayor calidad y con mayores resultados, mediante la formación de profesionales cada vez mejor preparados. Deseo enormemente que este congreso fomente el espíritu de trabajo multidisciplinar e interdisciplinar en el abordaje terapéutico de las enfermedades y trastornos presentes en este campo. Cuando, como es en este caso, hablamos de un segmento poblacional como el de los ancianos, que presentan una pluripatología (trastornos mentales, síndromes geriátricos, déficit cognitivos, enfermedades neurológicas, etc.), se requiere de la aportación de todas las disciplinas sanitarias y sociales posibles: aquélla que pretenda abordar esta problemática por sí sola, está abocada al fracaso. Consecuentemente, se debe profundizar en los conocimientos teóricos y prácticos en el ámbito de la psicogeriatría, las demencias y la enfermedad de Alzheimer, mediante su constante investigación. Al mismo tiempo se debe facilitar la formación continuada en la práctica profesional y clínico-asistencial de los profesionales (ya sean licenciados como diplomados universitarios), en la evaluación, en el diagnóstico y en la intervención, tanto de los trastornos psicopatológicos en el envejecimiento como también de las demencias. Todo ello sin olvidar la importancia crucial que tiene la evaluación y la

intervención en el cuidador principal del enfermo y en el resto de la familia. Todo ello debe llevarnos a trabajar de forma conjunta, con el fin de conseguir una mayor calidad de vida de estos enfermos y de su entorno familiar. Este congreso pretende ser también un punto de inflexión en diferentes sentidos. Por un lado, que se implique al mundo académico (universidades), al mundo profesional y corporativo (colegios profesionales) y, finalmente, al mundo eminentemente científico (sociedades científicas); y, por otro lado, también pretende implicar a todas aquellas profesiones sanitarias y sociales que aportan en mayor o menor medida un trabajo diario en este ámbito y que tienen algo que decir en el foro que pretende ser este congreso de actualización. Para concluir, sólo dos cosas más: en primer lugar, desearía poder realizar una segunda edición de este congreso en un futuro y podría llevarse a cabo dentro de dos o de cuatro años, en función de los distintos avances en este ámbito; y, en segundo lugar, hacerlo con una mayor participación tanto de colegios profesionales, sociedades científicas y universidades que, si se dan las sinergias adecuadas, permita una participación más equilibrada y con mayor protagonismo de todas las profesiones sanitarias y sociales. Ambas cosas para mí, serán un reto a conseguir. Y no podría acabar esta presentación sin agradecer a la Societat Catalanobalear de Geriatria i Gerontologia su colaboración a través de la Revista Multidisciplinar de Gerontología, su órgano de expresión, en la que hemos incluido todo el material científico disponible de esta reunión. Nuestra gratitud también a todos aquellos que habéis colaborado con vuestras aportaciones para confeccionar esta publicación que conforma el libro de ponencias del congreso. Nada más me queda por decir, salvo “alea jacta est”. Os deseo un buen congreso.

Josep Deví Bastida

Presidente de los Comités Organizador y Científico


COMITÉS

Presidencia de Honor: S.M. La Reina Doña Sofía

Comité organizador Comité científico

Presidente: Josep Deví Presidente: Josep Deví

Miembros: Silvia Lorente, Montserrat Laliga, Miembros: Joan Deus, Pedro Roy, Anna Mª Pujol,

Sònia Magán, Ricard Manzano, Mª Carmen Espinosa, Sonia Magán,

Núria Xirinachs, Alicia Puig, Jesús Ruiz, Albert Fetscher,

Margarita Rodríguez, Sandra Lefler, Francesca Amores, Cristóbal Díez-Aja

Ainhoa Lorente Manuel Sánchez, Núria Gondón

Secretaría técnica: Campus Superior de Formación. Coordinadora: Silvia Lorente Bidarte

Teléfono: 934 947 443 – Fax: 933 210 612

E-mail: [email protected]

CO

MIT

ÉS

Credenciales de la Presidencia de Honor


ORGANIZADORES

COLABORADORES Instituciones públicas

Colegios profesionales

Universidades

Sociedades científicas

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DO

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Asociaciones y fundaciones científicas

Editoriales científicas

Instituciones asistenciales sociosanitarias


PROGRAMA

Miércoles, 25 de junio

08,30h. - 09,00h. Entrega de documentación y acreditación.

09,00h. - 09,30h. Inauguración oficial del “Congreso-Update de Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer”. (Autoridades pendientes de confirmación).

09,30h. - 11,00h. Mesa Redonda 1: “La valoración geriátrica integral”. Moderador: Dr. Salvador Altimir. Geriatra.

Valoración clínica y valoración funcional: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.

Valoración psicológica y valoración social: Lda. Mireia Salas. Neuropsicóloga.

Actualización en el tratamiento farmacológico de las principales urgencias en psicogeriatría: Dra. Isabel Fort. Geriatra.

11,00h. - 11,30h. Descanso – Café.

11,30h. - 13,00h. Mesa Redonda 2: “Parkinsonismos y demencia”. Moderador: Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia.

Parkinsonismos y demencia en las principales taupatías y sinucleinopatías: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga.

Rasgos neuropsicológicos de las principales taupatías asociadas a parkinsonismos y demencia: Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.

Rasgos neuropsicológicos de las principales sinucleinopatías asociadas a parkinsonismos y demencia: Dr. Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.

13,00h. - 15,00h. Comida.

15,00h. - 17,00h. Mesa Redonda 3: “Aspectos asistenciales en psicogeriatría y demencias”. Moderadora: Sra. Montserrat Laliga. Diplomada en Relaciones Laborales.

Organización y recursos asistenciales de ámbito social en psicogeriatría y demencias: Sra. Mª Jesús Real. Trabajadora Social.

Calidad asistencial en psicogeriatría y demencias: Lda. Amparo Porcel. Trabajadora Social y Pedagoga.

El Plan Director Sociosanitario de Cataluña: Lda. Carmen Caja. Enfermera.

Modelos de atención a las personas con demencia e impacto de “La Ley de la Dependencia”: Dr. Antonio Salvá. Geriatra.

17,00h. - 17,30h. Descanso – Café

17,30h. - 19,00h. Mesa Redonda 4: “Impacto familiar de la enfermedad de alzheimer y otras demencias: atención psicológica a la familia”. Moderadora: Lda. Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda.

La familia ante la cronicidad y la enfermedad terminal: Lda. Serrana Aguirre. Psicóloga y Terapeuta Familiar Sistémica.

Atención psicológica a la familia: fases de la familia: Ldo. Jaume Petit. Psicólogo Psicoanalista.

Epidemiología psicopatología de los cuidadores familiares y de los cuidadores profesionales de los enfermos con demencia: Dra. Elena Requena. Psicóloga Clínica.

La valoración de la sobrecarga (“burnout”) del cuidador del enfermo con demencia: Dra. Carmen Mas. Psicóloga.

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Jueves, 26 de junio

09,00h. - 10,30h. Mesa Redonda 1: “Psicosis delirantes en la vejez”. Moderadora: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.

Bases neurobiológicas de las psicosis delirantes en personas de edad avanzada: Dr. Jesús Ruiz. Psiquiatra.

Aspectos neuropsicológicos de las psicosis delirantes en la vejez y su valoración: Dra. Maite Garolera. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.

Abordaje terapéutico de las psicosis delirantes en la vejez: Dr. Cristóbal Díez-Aja. Psiquiatra.


11,00h. - 12,30h. Mesa Redonda 2: “La depresión en el anciano”. Moderador: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.

Bases neurobiológicas de la depresión en personas de edad avanzada: Dra. Pilar de Azpiazu. Psiquiatra.

Terapia Electroconvulsiva (TEC) en la depresión resistente: Dr. Esteve Bonet. Psiquiatra.

Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia: Dra. Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.

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12,45h. - 13,30h. Conferencia magistral: “El delirium en el anciano”.

Moderador: Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia. Ponente: Dr. Jesús Ruiz. Psiquiatra.

13,30h. - 15,30h. Comida.

15,30h. - 17,00h. Mesa Redonda 3: “Síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia (SPCD)”. Moderadora: Lda. Sonia Magán. Neuropsicóloga.

Clasificación y etiología de los SPCD: Dr. Cristóbal Díez-Aja. Psiquiatra.

Abordaje farmacológico de los SPCD: Dra. Mª Carmen Espinosa. Geriatra.

Evaluación neuropsicológica y abordaje cognitivo-conductual de los SPCD: Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.


17,30h. - 19,00h. Mesa Redonda 4: “El deterioro cognitivo leve”. Moderador: Dr. Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.

Exploración neurológica del deteriodo cognitivo leve: Dr. Miquel Aguilar. Neurólogo.

Aspectos neuropsicológicos del deterioro cognitivo leve y su valoración: Dr. Carlos Jacas. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico.

Neuroimagen y tratamiento médico del deterioro cognitivo leve: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga.

Rehabilitación neuropsicológica del deterioro cognitivo leve: Lda. Magda Castellví. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.

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Viernes, 27 de junio

09,00h. - 11,00h. Mesa Redonda 1: “Tratamiento farmacológico en psicogeriatría y demencias”. Moderador: Dr. Miquel Aguilar. Neurólogo.

Actualización en el tratamiento farmacológico de intervención cognitiva en las demencias: Dra. Consuelo Almenar. Neuróloga.

Tratamiento psicofarmacológico en psicogeriatría y demencias: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.

Uso de medicamentos en el anciano y cambios fisiológicos que afectan a la farmacocinética y la farmacodinamia: Dr. Salvador Altimir. Geriatra.

Líneas actuales y futuras de investigación en fármacos de intervención cognitiva: Dr. Josep Prous. Químico.


11,30h. - 13,00h. Mesa Redonda 2: “Terapias no farmacológicas: intervención cognitiva y funcional en el envejecimiento y las demencias”. Moderadora: Dra. Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.

Eficacia de los programas de estimulación cognitiva y funcional en la demencia: Lda. Sonia Magán. Neuropsicóloga.

Rehabilitación logopédica del ictus en el anciano: Lda. Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga.

Intervención desde la terapia ocupacional en las actividades de la vida diaria (AVD): Sra. Carmen Olivera. Terapeuta Ocupacional.

13,00h. - 13,45h. Conferencia magistral: “Neuroimagen, neuropsicología y depresión: la estimulación magnética transcraneal en el anciano”. Moderador: Dr. Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Ponente: Dra. Rosa Hernández. Psiquiatra.

14,00h. - 16,00h. Comida.

16,00h. - 18,00h. Mesa Redonda 3: “Demencia avanzada y complicaciones médicas”. Moderador: Dr. Domènec Gil-Saladie. Neurólogo.

Complicaciones neurológicas, psiquiátricas y médicas más frecuentes asociadas al anciano con demencia avanzada: Dr. Albert Fetscher. Médico de Familia.

Psicooncología geriátrica y demencia avanzada: Lda. Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda.

Cuidados paliativos de enfermería en las demencias avanzadas: Sr. Francisco Ferrón. Enfermero Especialista en Psiquiatría.

Bioética y demencia avanzada: Lda. Pilar Gaya. Psicóloga.


18,30h. - 19,15h. Conferencia magistral: “La complejidad genética de las demencias”. Moderadora: Dra. Anna Mª Pujol. Neuróloga. Ponente: Dra. Aurora Sánchez. Genetista.

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Sábado, 28 de junio

08,30h. - 09,00h. Colocación de los pósters en la sala correspondiente, por parte de los autores.

09,00h. - 10,30h. Sesión de presentación de los pósters.

10,30h. - 11,30h. Mesa Redonda: “El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias”. Moderador: Lda. Carme Ferrando. Psicóloga.

Neurología: Dr. Domènec Gil-Saladie. Neurólogo.

Psiquiatría: Dr. Manuel Sánchez. Psiquiatra.

Geriatría: Dr. Joan Carles Rovira. Geriatra.

Medicina de Familia: Dr. Montserrat Baré. Médico de Familia.

Medicina Interna: Dr. Montserrat Gil. Médico Internista.

11,30h. - 12,00h. Descanso – Café / Entrega en el mostrador de la Secretaría Técnica, de los diplomas y certificados del congreso, a los asistentes.

12,30h. - 14,00h. Mesa Redonda: “El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias”. Moderador: Ldo. Antoni Calvo. Psicólogo.

Psicología: Lda. Dúnia Pérdrix. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica.

Enfermería: Sra. Misericordia García. Enfermera.

Terapia Ocupacional: Sr. Sergio Guzmán. Terapeuta Ocupacional.

Fisioterapia: Sra. Matilde Ortega. Fisioterapeuta.

Logopedia: Lda. Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga.

Trabajo Social: Lda. Eulalia Cucurella. Trabajadora Social y Antropóloga.

Farmacia: Lda. Rosa Mª Gibert. Farmacéutica Comunitaria.

Educación Social: Sra. Maite Sagristá. Educadora Social.

Pedagogía: Lda. Pilar Roca. Pedagoga.

14,00h. - 14,30h. Clausura del “Congreso-Update de Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer”. (Autoridades pendientes de confirmación).

15,00h. - 17,00h. Comida de Clausura del Congreso y actuación del grupo de pop-rock "Los Siguientes".

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Reconocimiento de interés sanitario por el Institut d´Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya. Según el registro 9002S/2935/2008.


PONENCIAS

Miércoles 25 de junio

Mesa Redonda 1: La valoración geriátrica integral

Moderador: Salvador Altimir. Geriatra y gerontólogo. Coordinador de la UFISS de Geriatría del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. Presidente de la Sociedad Catalano Balear de Geriatría y Gerontología (ACMSCB). Ponentes: Mª Carmen Espinosa, Mireia Salas, Isabel Fort.

Valoración clínica y valoración funcional

Mª Carmen Espinosa. Geriatra. Unidad de Psicogeriatría. Antic Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena. CSdM. Mataró. Barcelona.

La valoración geriátrica integral (VGI), que es el instrumento específico de la medicina geriátrica, es complementaria de la historia clínica y permite descartar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y social. Los objetivos que se plantean con la VGI son: mejorar la exactitud diagnóstica, descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente, establecer un tratamiento cuádruple adecuado y racional a las necesidades del anciano, mejorar el estado funcional y cognitivo, incrementar la calidad de vida, conocer los recursos del paciente y su entorno sociofamiliar, determinar el recurso asistencial adecuado a las necesidades del paciente y disminuir la mortalidad. La VGI permite elaborar una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo para lograr el mayor grado de independencia funcional y una mayor calidad de vida. El objetivo de la medicina geriátrica es aumentar la expectativa de vida activa o libre de incapacidad, por ello la capacidad funcional es el parámetro prioritario en la evaluación del estado de salud, de la calidad de vida y de los cuidados del paciente anciano. Por esa razón, donde mayores beneficios aportan la valoración y el abordaje geriátrico es en la detección del anciano frágil, porque es éste el que presenta mayor riesgo de desarrollar deterioro funcional y posteriormente discapacidad y dependencia. La fragilidad puede definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva que se produce con el envejecimiento y que está influenciada por factores genéticos y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales. Sólo se puede detectar la fragilidad mediante la valoración integral sistemática de estos pacientes. La valoración de la esfera clínica debe incluir: la historia clínica convencional, añadiendo las preguntas destinadas a detectar alguno de los grandes síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo, depresión, déficits sensoriales, estreñimiento, incontinencia, etc.), los fármacos que toma, los hábitos nutricionales, la exploración física y la solicitud de exploraciones complementarias. La valoración funcional es el proceso dirigido a recoger información sobre la capacidad del paciente para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en el que se encuentra. Se incluyen las actividades de la vida diaria avanzadas (relaciones sociales, actividades deportivas y de ocio, trabajo, viajes, etc.), las actividades de la vida diaria instrumentales (que le permiten interaccionar con el entorno con independencia: cocinar, usar el teléfono y el transporte público, comprar, autoadministrarse la medicación correctamente, llevar la economía doméstica, etc.) y las básicas (que son las referentes al autocuidado: baño, vestirse y desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación). Bibliografía – Baztán Cortés JJ, González-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia

científica. Med Clín 2000;115:704-17. – Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults. Evidence for a phenotype. J Gerontol 2001;56:M146-M157.


Valoración psicológica y valoración social

Mireia Salas. Neuropsicóloga. Unidad de Psicogeriatría del Antic Hospital de St. Jaume i Sta. Magdalena. Consorcio Sanitario del Maresme. Mataró. Barcelona.

Los pacientes en geriatría son personas que, por el paso de los años han sufrido cambios en su organismo como en su cerebro que les llevan a disminuir sus capacidades tanto físicas como cognitivas. Con el paso de los años, el cerebro de las personas mayores experimenta cambios tales como atrofia córtica y/o subcortical, dilatación ventricular, cambios en el flujo cerebral, etc. Todos ellos repercuten en una afectación de las funciones cognitivas, motoras y sensoriales que en un principio estarían asociadas a la edad. A nivel neuropsicológico se aprecian dificultades en varias áreas: atención, memoria, percepción (auditiva y visual), velocidad de procesamiento, tiempo de reacción… La intensidad de la disminución de estas funciones varía según los sujetos, y según sea esta podremos diferenciar entre personas mayores que están experimentando un envejecimiento exitoso y personas que, por el contrario, padecen estas dificultades de una manera más significativa, progresiva y sin remisión; entrando por ello dentro del grupo de personas con el diagnóstico de demencia. En el envejecimiento normal o exitoso los pacientes presentan déficits cognitivos no generalizados y reversibles sin etiología lesional clara y que en alguna ocasión podrían estar asociados, por ejemplo, a trastornos del estado de ánimo. En el caso de pacientes con procesos demenciales, sin embargo, existe una pérdida progresiva de las funciones cognitivas que repercute en el funcionamiento social y laboral del paciente. Presentan afectación de funciones tales como orientación, memoria, lenguaje, funciones visoperceptivas y visoconstructivas, funciones premotoras y ejecutivas. También podemos observar cambios en la personalidad (irritabilidad, apatía, tozudez, etc.). Por esta razón, al valorar un paciente geriátrico no debemos olvidar la exploración psicopatológica que nos ayude a diferenciar la personalidad premórbida del paciente (con algunos rasgos más acentuados por la edad) de otras alteraciones específicas del comportamiento del sujeto que puedan resultar “exagerada” o raras para la familia y que aparecen en el transcurso de la demencia (apatía, anosognosia, delirios, ansiedad, afectividad, alteraciones sensorioperceptivas, entre otras. Deberemos también identificar aquellas alteraciones del comportamiento que estén en relación con lesiones cerebrales y reconocer las regiones del cerebro implicadas en la regulación de las emociones, así como verificar si existe alguna causa externa que pueda estar causando estos cambios de comportamiento (medicación, adicciones…). Para hacer esta valoración podremos ayudarnos de instrumentos para la evaluación psicopatológica y conductual (ADAS, CAMDEX, NPI, Blessed, STAI, BDI, HRSH, BPRS, entre otros). Tras obtener toda esta información perteneciente al paciente, queda otra parte muy importante, que sería la valoración social. Debemos valorar la sobrecarga que está suponiendo al cuidador tener a su cargo a un familiar que depende de él. Esta sobrecarga viene tras enfrentarse a un diagnóstico negativo, a una falta de recursos para hacer frente al declive del paciente, a un aumento progresivo de la dependencia por parte del enfermo que le lleva, a medida que pasa el tiempo cuidando a tener conflictos familiares, a perder o disminuir sus relaciones sociales e incluso su trabajo en alguna ocasión. Por muchos motivos, además de cuidar al paciente deberemos cuidar al cuidador, ya que se convierte en un paciente potencial, pudiendo llegar a presentar, sobretodo trastornos del estado de ánimo o lesiones por sobrecarga física. Existen diferentes instrumentos para medir la sobrecarga del cuidador: Escala Comportamental de Gilleard o Behaviour Check List, Zarit, Life Satisfaction Index, escala de Depresión de Bech… Para valorar al cuidador, deberemos tener en cuenta también cuál es la problemática específica del paciente, sus problemas cognitivos y conductuales e investigar, al mismo tiempo, cuáles son los recursos del cuidador (apoyo social, capacidad de resolución de problemas). La ayuda al cuidador irá siendo más necesaria a medida que su familiar vaya deteriorándose funcionalmente y/o cognitivamente. Por ello, deberemos evaluar la funcionalidad del paciente para preveer las posibles consecuencias para él mismo y para su cuidador. Deberemos determinar el nivel de autonomía en las AVD tanto básicas, como instrumentales, como avanzadas que presenta y ver si existen posibilidades de mejora en las áreas deficitarias que presente (intervención médica y/o rehabilitadora). Utilizando escalas (Fast, Barthel, Katz, Escala AVD Alzheimer…) que nos permitan obtener un perfil claro de la autonomía física, instrumental y comunicativa del sujeto. Así deberemos pensar que se debe actuar sobre el cuidador y su familia e intentar modificar las cosas necesarias para un buen cuidado (dementes que viven solos, domicilios que precisan de modificaciones, cuidadores con síndrome de “burn-out”…).

Con todo ello podremos ayudar al diagnóstico, establecer un programa de estimulación cognitiva adecuado para el paciente e intentar ayudar al cuidador en su ardua tarea de cuidar ofreciéndoles información sobre la enfermedad, el tratamiento, los problemas conductuales, los recursos sociosanitarios (hospitales de día, UFISS, PADES, UGA) y los recursos sociales (Centros de Día, Residencias, Asociaciones de Familiares, ayudas económicas o teleasistencia).

Actualización en el tratamiento farmacológico de las principales urgencias en psicogeriatría

Isabel Fort. Geriatra y Médico Internista. Coordinadora de la Unidad de Atención Integral a la Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias. Badalona Serveis Assistencials. Badalona.

El anciano puede presentar diferentes patologías de índole psicogeriátrica que se manifiestan con síntomas lo suficientemente intensos y graves como para constituir una verdadera urgencia médica, dentro de ellas destacamos el Delirium o Síndrome confusional, los síntomas psiquiátricos y trastornos conductuales asociados a demencia y la patología psiquiátrica en ancianos sin demencia. El tratamiento farmacológico dependerá de la etiología del cuadro clínico, sin embargo en la mayoría de las ocasiones hay que hacer tratamiento de los síntomas psiquiátricos, en este sentido los fármacos antipsicóticos juegan un papel esencial, por lo que es necesario actualizar los conocimientos sobre ello y más teniendo en cuenta la controversia que existe sobre la eficacia y seguridad de los llamados antipsicóticos atípicos1,2. También debemos tener en cuenta otros psicofármacos como antidepresivos, hipnótico – sedantes, inhibidores de la acetilcolinesterasa, etc. para el control de estos síntomas. Delirium. Extremadamente frecuente en el anciano y con una tasa de morbimortalidad elevada el delirium o síndrome confusional constituye una de las principales urgencias en psicogeriatría. Para un abordaje correcto es fundamental valorar los factores predisponentes (vulnerabilidad) y los mecanismos precipitantes del delirium3, puesto que la mayoría de las veces existe multicausalidad. Para realizar un tratamiento farmacológico adecuado tendremos en cuenta y trataremos si es posible los factores desencadenantes, aplicaremos siempre medidas no farmacológicas, tales como intervención ambiental y corrección de los déficit sensitivos, entre otras. Se realizará tratamiento sintomático cuando existan síntomas disruptivos, que ocasionen daño y afectación del estado general y para garantizar la seguridad del paciente. El tratamiento farmacológico de elección son los fármacos antipsicóticos, salvo en algunas ocasiones, dependiendo de la causa, como por ejemplo en delirium por consumo y de-privación de alcohol u otras sustancias en que estaría indicado tratamiento farmacológico con benzodiacepinas. Tanto los antipsicóticos llamados clásicos (haloperidol) como los atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) han demostrado ser eficaces4,5, en este sentido es importante revisar los estudios y tener en cuenta aspectos de seguridad. Otros fármacos que hay que tener en cuenta y que también han demostrado ser eficaces en algunos estudios son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD). Los SPCD están presentes en todas las fases de la enfermedad, pero es en la fase moderada y grave cuando son más frecuentes y de mayor intensidad. Los trastornos de tipo psicótico como los delirios y las alucinaciones y otros síntomas como agitación, insomnio o diversos trastornos de conducta son motivo de frecuentación de los servicios de urgencias, a veces ello es debido no tanto a la intensidad del síntoma, como al cansancio del cuidador y a la imposibilidad de contención en domicilio. Otras veces la exacerbación de estos síntomas son consecuencia de patología aguda añadida como infecciones de orina, fiebre por diversas causas, etc. El tratamiento farmacológico dependerá del tipo de síntoma y de su gravedad, así como de la causa desencadenante. Los fármacos más utilizados son los antipsicóticos6, los hipnótico-sedantes y los antidepresivos. Es importante conocer sus características farmacológicas, como rapidez de acción, vía de administración etc., y sus efectos secundarios, para poder ofrecer una respuesta lo más rápida y eficaz posible. Trastornos psiquiátricos en pacientes ancianos sin demencia. Existen dos situaciones bien diferenciadas: 1. Síntomas psiquiátricos en pacientes ancianos que tienen una enfermedad psiquiátrica

crónica. Si bien las urgencias psiquiátricas en ancianos con enfermedad psiquiátrica crónica de comienzo en edades más tempranas, como por ejemplo esquizofrenia y depresión, no son infrecuentes,

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cuando se presentan síntomas que precisan tratamiento urgente, suelen ocasionar menor preocupación familiar y social, ya que en la mayoría de los casos el enfermo está realizando tratamiento farmacológico, existe control por un servicio de psiquiatría, y por norma general se conocen los circuitos y acciones a realizar en caso de urgencia.

2. Síntomas psiquiátricos que debutan en edades tardías. Cuando aparecen síntomas psiquiátricos en un anciano, tales como trastornos psicóticos, ansiedad o depresión con ideación suicida, y no hay antecedentes de enfermedad psiquiátrica, ni de demencia, el impacto es mayor, y es bastante frecuente que el enfermo sea visto en un servicio de urgencias de un hospital general. Por ello es fundamental que el enfermo sea cuidadosamente valorado , hay que descartar que la causa sea la existencia de un proceso orgánico, y si así es, iniciar el tratamiento pertinente, por otro lado siempre hay que descartar la existencia de deterioro cognitivo previo o demencia no diagnosticada. Cuando no se dan dos circunstancias el paciente debe ser valorado por un especialista en psiquiatría con la inmediatez que se requiera según la gravedad del cuadro

Bibliografía 1. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, kieman J, Clarnetk R, Lee E, Lyons B,

Grossman F. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry 2003;64(2):13443.

2. Marras C, Wodchis WP, Mamdani M, Sykora K, Gunraj N, Normand STL, Gurwitz JH, Gill SS, Rochon PA, Hermann N, Lee PE. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohor t study. BMJ

2005;330:445. 3. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly

persons: Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA

1996;275:852. 4. Chang-Su H. A double blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of

delirium. Psychosomatics 2004;45(4):297-301. 5. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354(11):1157-64. 6. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms

of dementia: a review of the evidence. JAMA 2005;293:596-608.

PONENCIAS

Mesa Redonda 2: Parkinsonismos y demencia

Moderador: Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas). Barcelona. Ponentes: Ana Mª Pujol, Josep Deví, Joan Deus.

Parkinsonismos y demencia en las principales taupatías y sinucleinopatías

Ana Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial de CLONUS. Neurología i Psicología. Palma de Mallorca.

La mayoría de enfermedades neurodegenerativas comparten la presencia de sintomatología cognitiva y parkinsoniana. La falta de marcadores biológicos dificulta el diagnóstico preciso de dichas enfermedades. Clásicamente, según la forma de inicio y evolución, se han clasificado de acuerdo a criterios clínicos consensuados. Los avances en el diagnóstico histológico (inmunohistoquímica) han permitido identificar la formación de agregados proteicos que se acumulan en forma de inclusión neuronal o glial causantes de disfunción y/o muerte celular. Se han descrito varios tipos de agregados, aunque por su importancia epidemiológica vamos a destacar los que se encuentran presentes en las enfermedades neurodegenerativas más prevalentes. Dichas enfermedades se relacionan con la Proteína Tau y la alfa-Sinucleina. La neuropatología puede clasificarse en base a la presencia y el tipo de inclusiones neuronales o gliales, aunque los subtipos neuropatológicos no se correlacionan con precisión con síndromes clínicos y genéticos. Los cambios estructurales en tau varían desde ovillos neurofibrilares hasta ovillos lineales o en forma de cinta. Su morfología y localización distingue entidades tan diferentes como la Enfermedad de Alzheimer (EA) y diferentes tipos de Demencias Frontotemporales (DFT). La Enfermedad de Parkinson (EP) y la Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) por su parte, se relacionan con la acumulación anormal de alfa-sinucleina, la proteína principal de los cuerpos de Lewy. En nuestra exposición se tratarán los aspectos diagnósticos más relevantes de las denominadas Taupatías y Sinucleopatías, y de la amiloidosis en la EA. Bibliografía – Aarsland D, Ballard C, McKeith I, Perrey RH, Larsen JP. Comparison of extrapiramidal

signs in dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin

Neurosci 2001;13:374-9.

– Brun A. Frontal lobe degeneration of Non-Alzheimer trype. Neuropathology. Arch

Gerontol Geriatr 1987;6:193-208. – Kosaka K. Diffuse Lewy body disease in Japan. J Neurol 1990;237:197-204. – McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and

pathologycal disgnosis of Dementia with Lewy bodies (DLB)I: report on the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47:1113-24.

– Miller BL, Chang L, Mena I Boone KB, Lesser I. Progressive right frontotemportal degeneration: clinical, neuropsychological and SPECT characteristics. Dementia

1993;4:204-13. – Miller BL, Gearhart R. Neuroimaging in the Diagnosis of Frontotemporal Dementia.

Dementia & Geriatr Cog Disord 1999;S1:71-4. – Neary D. Frontotemporal Degeneration, Pick disease, and corticobasal degeneration.

One entity or 3? Arch Neurol 1997;54:1425-7. – Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, Freedman M,

Kertesz A, Robert P, Albert M, Boone K, Miller BL, Cummings JL, Benson DF. Frontotemporal lobar Degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology

1998;51:1546-52. – Ratnavalli E, Brayne C, Dawson K, Hodges JR. The Prevalence of frontotemporal

dementia. Neurology 2002;58:1615-21. – Samuel W, Alford M, Hofstetter CR, Hansen L. Dementia with Lewy bodies versus

pure Alzheimer’s disease: differences in cognition, neuropathology, cholinergic dysfunction, and synapse density. J Neuropath Exp Neurol 1997;56:499-508.

Rasgos neuropsicológicos de las principales taupatías asociadas a parkinsonismos y demencia

Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas). Director y Coordinador del Máster y del Posgrado en Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer (SCBP-CSF- AMPIDE). Presidente de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).

Introducción. Aproximación etiopatogénica. La neuropsicología clínica es una ciencia aplicada que se preocupa de la expresión conductual de la disfunción cerebral. La interrupción de circuitos frontosubcorticales, está implicada en la aparición y el desarrollo de trastornos afectivos y de la conducta, y en la alteración de funciones cognitivas (funciones ejecutivas, etc.). Parálisis Supranuclear Progresiva. Enfermedad degenerativa del SNC, poco frecuente. Inicio insidioso. Frecuente: sexta o séptima década. Fallecimiento del paciente a los 5-7 años de su inicio. Cuadro clínico:

• Pérdida de la mirada voluntaria, sobre todo en el plano vertical, con conservación de los movimientos oculares reflejos (parálisis supranuclear de la mirada).

• Distonia cervical en retrocolis.


• Parkinsonismo con rigidez, acinesia e inestabilidad postural y muy pobre respuesta al estímulo dopaminérgico.

• Síndrome pseudobulbar: enlentecimiento del habla, disartria, hipofonia, facies anímica, risa y llanto inmotivado, etc.

• Alteración del estado afectivo (apatía) y deterioro cognitivo subcortical. Degeneración Corticobasal. Cuadro lentamente progresivo. Supervivencia media: unos 6 años. Inicio asimétrico y caracterizada por: • Alteraciones del movimiento (síndrome rígido-acinético, distonía de miembros y

mioclonias). • Déficit cognitivos (apraxia, síndrome de la mano ajena y conducta de tipo frontal). • Otras manifestaciones neurológicas de menor frecuencia: pérdida sensitiva cortical,

parálisis supranuclear de la mirada, signo de Babinski y parálisis pseudobulbar, en el que puede combinarse parkinsonismo, piramidalismo, apraxia de miembros, distonía, temblor y mioclonias y déficit sensitivos corticales.

Degeneración Lobar Frontotemporal. Generalmente los pacientes con DLFT suelen presentar comúnmente: • Un grupo desarrolla enfermedad de neurona motora, con fasciculaciones, atrofia y

debilidad. • Parkinsonismo, básicamente en etapas tardías. • Presencia de reflejos primitivos de prensión y succión en etapas tempranas. Demencias y procesos degenerativos focales. Afasia progresiva primaria / Afasia progresiva no fluente / Síndrome de Mesulam; Anartria o Afemia progresiva; Demencia semántica; Apraxia primaria progresiva. Bibliografía 1. Deví J, Deus J (Coordinadores). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una

aproximación práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed., 2004. 2. Deví J, Deus J. Rasgos neuropsicológicos de las principales taupatías y sinucleinopatías

asociadas a parkinsonismos y demencia. Madrid: Ed. Ergon (en prensa). 3. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive

supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 1996;47:1-9.

4. Steele JC, Richardson JC, Olszewski J. Progresive supranuclear palsy. Arch Neurol 1964;10:333-59.

5. Litvan I, Agid Y, Goetz C, et al. Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: a clinicopathologic study. Neurology 1997;48:119-25.

6. Kerstesz A, Martinez-Lage P, Davidson BA, Bed BA, Muñoz DG. The corticobasal degeneration syndrome overlaps progressive aphasia and frontotemporal dementia. Neurology 2000;55:1368-75.

7. The Lund and Manchester groups. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:416-8.

8. Robles A. Degeneración frontotemporal. En: Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias (eds). Guías en demencias. Barcelona: Editorial Masson 2000:67-75.

Rasgos neuropsicológicos de las principales sinucleinopatías asociadas a parkinsonismos y demencia

Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Profesor Agregado de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Instituto de Alta Tecnología (IAT) de Barcelona. Vocal de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC).

Muchas enfermedades neurodegenerativas primarias cursan con la presencia de agregados proteicos intra y extracelulares anormales. De las proteínas que frecuentemente

se encuentran asociadas a dichas patologías hay dos muy conocidas: la proteína tau y la sinucleína. Sus cúmulos anormales en el tejido cerebral dan lugar a las denominadas taupatías1 y las α-sinucleinopatías2, respectivamente. Con el término α-sinucleinopatías2

se conoce un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito de la α-sinucleína3

y entre las que se incluyen la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia por cuerpos de Lewy (DCL) o enfermedad de cuerpos de Lewy difusa y la atrofia multisistémica4. La EP es un trastorno cerebral neurodegenerativo de etiología inicialmente desconocida descrito por James Parkinson en 18175. La presencia de déficit cognitivos en la EP ha sido repetidamente referida en la literatura6. Las alteraciones cognitivas objetivadas en la EP abarcan un amplio abanico de posibilidades que van desde los déficit cognitivos subclínicos hasta una demencia bien establecida4. Las funciones cognitivas que se alteran, característica y aisladamente, son las funciones visoespaciales, la memoria declarativa con esfuerzo, la memoria de trabajo, la memoria procedural, las funciones ejecutivas, la capacidad de denominar, el habla (disartria), la fluencia verbal está disminuida con disprosodia y se objetiva una alteración de la velocidad en el procesamiento de la información (bradifrenia)7. Okazaki y colaboradores, en 1961, definieron por primera vez la DCL, caracterizándola con la presencia de un deterioro cognitivo progresivo fluctuante con rasgos corticales (déficit mnésico, desorientación, apraxia, agnosia y acalculia) y subcorticales (alteraciones de las funciones ejecutivas psicomotoras y visoespaciales), rigidez generalizada y la inclusión de abundantes cuerpos de Lewy (CL) en el neocórtex, regiones paralímbicas y tronco cerebral8. Finalmente, el término Atrofia Multisistémica (AMS) fue introducido por Graham y Oppenheimer en 19699 para designar unos subtipos de degeneración neuronal progresiva presenil con la presencia de ataxia, signos parkinsonianos, disautonómicos, piramidales o cerebelosos. Incluye genéricamente tres subtipos: la atrofia olivopontocerebelosa (AOPC), la degeneración estrionígrica (DEN) y/o el síndrome de Shy-Drager (SSD). Son pocos los estudios que describen el déficit cognitivo de estos pacientes, considerándose que el posible déficit de la lectura y de la escritura observada es debido a problemas en el control de los movimientos oculares. Adicionalmente, se presupone un síndrome disejecutivo, de predominio mnésico y atencional.

Bibliografía 1. Delaère P, Duyckaerts C, Brion JP, et al. Tau, paired helical filaments and amyloid in the

neocortex: a morphometric study of 15 cases with graded intellectual status in aging and senile dementia of Alzheimer type. Acta Neuropathol 1989;77:645-53.

2. Ferrer I. Las α-sinucleinopatías. Neurología 2001;16:163-70. 3. Hardy J, Gwinn-Hardy K. Genetic classification of primary neurodegenerative disease.

Science 1998;282:1075-8. 4. Litvan I. Parkinsonism with dementia. En: Gauthier S, Cummings JL (eds.). Alzheimer’s

Disease and related Disorders. London: Martin Dunitz, 2000:79-99. 5. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. Medical Classics 1938;2:964-7. 6. Charcot JM, Vulpain A. De la paralysie agitante. Gazzette hebdomadaire de medicine et

de Chirurgie 1861;8:765-7. 7. Deus J, Pujol J, Amores F, Cáceres C, Jacas C, Pérdrix D, Raich RM. Neuropsicología de

la enfermedad de Alzheimer y otras demencias primarias. En: Deví J, Deus J (eds.). Las demencias y la Enfermedad de Alzheimer: una aproximación práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Universidad, 2004:385-418.

8. Okazaki H, Lipton L. Aronson S. Diffuse intracytoplasmic ganglionic inclusions (Lewy type) associated with progressive dementia and quadriparesis in flexion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1961;20:237-44.

9. Gram JG, Oppenheimer DR. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1969;32:28-34.

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Mesa Redonda 3: Aspectos asistenciales en psicogeriatría y demencias

Moderadora: Montserrat Laliga. Diplomada en Relaciones Laborales. Graduado Social. Vicepresidenta de AMPIDE. Ponentes: Mª Jesús Real, Amparo Porcel, Carmen Caja, Antoni Salvà.

Calidad asistencial en psicogeriatría y demencias

Amparo Porcel. Trabajadora Social y Pedagoga. Asesoría y Auditorías en Calidad Porcel Mundó Associats S.L. Barcelona.

Calidad asistencial en geriatría y demencias. ¿Existe una calidad específica de la atención en geriatría y demencias? Al hablar de calidad, ¿nos referimos a unas técnicas concretas, a un enfoque global, a un modo de actuar, a una metodología específica? A mi entender, la calidad radica en la voluntad, actitud y forma de actuar de la organización que realiza el servicio asistencial a personas mayores, a personas con demencias. No hay duda que existen técnicas concretas de atención y seguramente las hay muy específicas y cuya idoneidad dependerá de muchos factores que los profesionales conocen y deben analizar al aplicarlas. No voy a hablar aquí de técnicas concretas que ya se han tratado en otros espacios de este congreso. No voy a hablar tampoco de lo que es un sistema de calidad ni a presentar ninguno en concreto sino que voy a hablar de lo que es importante al trabajar con calidad. Para mí, la calidad, tiene que ver con un enfoque global y una forma de actuar de toda la organización que presta el servicio. Pero ¿qué es un servicio? ¿De qué se compone?

Figura I.

Cualquier Servicio está compuesto por las relaciones entre tres elementos, que se han representado en el triángulo de la Figura 1, el cliente, el soporte físico y el personal en

contacto. Por tanto toda organización técnica y metodológica deberá recorrer estos ejes abarcando todos sus componentes. El usuario, el cliente: – Es destinatario del servicio. – Tiene participación activa y primordial: si no existe esta figura, no existe el servicio.

Sólo existirá capacidad disponible o potencialidad de servicio. – Su participación se expresará mediante actuaciones de la naturaleza que pueden verse

en la Figura 2.

Figura 2.

El soporte físico. Es el material necesario para el proceso del servicio, del cual se sirven o bien el usuario o bien el personal en contacto o ambos. Instrumentos necesarios para el servicio: objetos, muebles, máquinas, etc. Puestos a disposición del personal en contacto y/o del usuario. Su utilización por parte de uno o de otro permite la realización del servicio. Entorno material en el cual se desarrolla el servicio: constituido por todo lo que se encuentra alrededor de los instrumentos: localización del edificio, decoración, disposición de los muebles, ambiente, etc. donde se efectúa el trabajo. Implica la gestión de: – El ambiente – La funcionalidad – El espacio – El espacio – Los flujos – El tiempo, distribución de horarios – Los materiales – Los soportes documentales – La capacidad – El mantenimiento El personal en contacto. Se trata de la persona o personas que la organización pone para la realización del servicio, el trabajo de las cuales requiere estar en contacto directo con el usuario. Tienen dos tipos de funciones: – Función operacional: conjunto de operaciones que realiza. Son el proceso/s que

constituyen el servicio. Se traducen en instrucciones y diagramas de operaciones.

– Función relacional: con la finalidad de efectuar las operaciones de forma que resulte agradable para el usuario.

El proceso, lo podemos entender como el conjunto de las interacciones necesarias para la “fabricación” del servicio y de las reglas de funcionamiento del mismo. Tenemos unos grados de complejidad decreciente, siendo, de mayor a menor, el pro

ceso la actuación del nivel de mayor de complejidad y las acciones, las actuaciones más sencillas. Así pues, el proceso contendrá actividades -que serán realizadas por diferentes profesionales a quienes se les asigna- y estas actividades estarán formadas por tareas que se descomponen en acciones concretas. Cuando se llega a definir estos diferentes niveles para cada proceso se está definiendo y asignado una metodología propia, y a la vez comuna, a cada una de las personas que integran el personal en contacto del servicio. Y esto no es difícil si se sabe qué es lo que se quiere realizar como servicio a unas personas, las características y necesidades de las cuales han sido definidas y son conocidas por todos los miembros del servicio. La organización por procesos: – Comporta la necesidad de identificar los procesos asistenciales para garantizar

la continuidad de la atención con unos mismos criterios de calidad, coherencia y evaluación.

– Rompe las divisiones funcionales y permite incorporar el personal no técnico, que a menudo tiene muchas y muy importantes cosas a decir.

– Da pautas para definir criterios de actuación, instrucciones o buenas prácticas. A partir de estas buenas prácticas se decide sobre las técnicas que se utilizarán, optando como organización, por unas técnicas concretas que se podrán cambiar si realmente mejoran la forma de realizar el proceso en todos sus niveles y para todos los equipos.

– Conviene que los procesos asistenciales se definan a partir de las necesidades de las personas atendidas.

– Homogeniza actuaciones para hacerlas comparables, extraer conclusiones, investigación.

– Posibilita evaluación homogénea, teniendo en cuenta diferencias geográficas, de grupos socio-culturales.

– Permite el reconocimiento de determinadas prácticas en diferentes puntos de la organización, que se valoran más y por todos ya que van ligadas a otras tareas dentro del mismo proceso. Todas las acciones y tareas que realiza cualquier persona, sea al nivel que sea, tienen importancia porque son imprescindibles para la realización global del proceso.

– Permite la adaptación de actuaciones a las características de los grupos atendidos, a partir de una misma metodología.

– Han de existir procesos definidos en todos los elementos integrantes del servicio. Por tanto tiene que haber procesos referidos al cliente y a la atención de sus necesidades (procesos asistenciales), pero también procesos referidos al personal en contacto


(selección, formación, etc.); procesos referidos al soporte físico (mantenimiento, organización, administración, documentación…).

Metodología y documentación. El Sistema Documental recopila todos los documentos necesarios tanto para la planificación global del servicio como para la planificación específica de las diferentes acutacions, teniendo en cuenta que esta planificación tiene siempre 3 momentos: – La planificación en sí. – La ejecución o la forma de llevar a cabo las acciones. – La evaluación global del servicio y la específica de cada procedimiento y de los resultados

que se derivan de las actuaciones de los profesionales. El Manual de gestión con todos los procedimientos es la herramienta que permite a la organización trabajar de la misma manera. Contendrá la concreción escrita de los procesos, concreción que recibe el nombre de procedimientos y registros. Es un documento de obligado cumplimiento para toda la organización. El Manual de gestión permite: – Identificar los procesos y procedimientos necesarios, sus interfases y aplicación a

través de toda la organización. – Establecer los criterios, métodos y recursos que aseguren su eficacia. – Obtener y analizar la información sobre los resultados. – La implantación de las acciones que permetan asegurar los resultados y mejorar

permanentemente los procesos. Evaluación. El registro de las actuaciones profesionales y de sus objetivos y, finalmente, de los resultados que provocan estas actuaciones, permite a la organización tomar decisiones fundamentadas en hechos. Quizás uno de los aspectos más importantes, si no el que más, es esta capacidad que un sistema de gestión de estas características tiene, de ofrecer a los gestores, a los profesionales datos reales, próximos, inmediatos, para tomar decisiones continuamente. Ha de haber una evaluación desde el punto de vista de la organización. Pero la parta importante de un servicio, el cliente, sin el cual el servicio no existiría también valora el servicio y lo hace a partir de las expectativas que tenia cuando accedió a éste. Podemos decir que la calidad del servicio percibida por el cliente estará en relación con la evaluación que el cliente haga de los elementos y tendrá en cuenta dos aspectos: – La calidad de cada elemento, tomado de forma aislada. – La calidad de la interacción de los elementos:

- Grado de coherencia. - Grado de adaptación del servicio, o mejor dicho, cuánto se parece el servicio al que

él esperaba, al que había imaginado... És imprescindible, para la calidad del servicio que el cliente pueda transmitir su valoración, que se sienta y sea realmente escuchado, a través de los canales establecidos por el servicio. Ya que esto lleva a la: Mejora continua. Lo que más caracteriza una gestión de calidad es la voluntad y la capacidad de mejorar que tiene la organización y de proveerse de instrumentos y prácticas que le permitan hacerlo continuamente. En lo que brevemente se ha expuesto anteriormente se entreven los instrumentos que se utilizarán para esta mejora: registros, evaluación periódica establecida, canales para analizar y valorar la satisfacción del cliente, indicadores establecidos, re-planificación de los procedimientos y las actuaciones una vez analizados los resultados al final de un período establecido, etc. Si decía al principio que el cliente es la parte imprescindible para que un servicio exista, el personal en contacta es el que hará la calidad del servicio con sus actuaciones, tanto en la función operacional (procedimientos y técnicas) como en la función relacionalo, trato, proximidad, profesionalidad... Por todo ello, la formación continua del personal, formación adecuada al servicio y sobre la base de la evaluación del propio servicio, es el instrumento que no puede faltar en la planificación de la gestión de un servicio. Como final de estas reflexiones y para dar coherencia y consistencia a lo dicho en este breve escrito, a continuación se transcriben varios principios que establecen las Normas ISO 9000-2000 para la calidad de un servicio: 1. Enfoque al cliente. Identificar claramente al cliente y sus necesidades. 2. Liderazgo. Voluntad y compromiso de la dirección. 3. Participación del personal. Definir un método de trabajo.

4. Promover la organización por procesos. Enfoque basado en procesos. 5. Enfoque de sistema para la gestión. Establecer un sistema documental conocido e

incorporado. 6. Mejora continua. Personal en contacto bien formado. 7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisión. Sistema de control y evaluación

interno establecido desde la planificación.

El Plan Director Sociosanitario de Cataluña

Carmen Caja. Enfermera. Licenciada en Filosofía y Letras. Profesora Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Directora del Plan Director Sociosanitario. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

El Plan Director Sociosanitario (PDSS) es el instrumento de información, estudio y propuesta mediante el cual el Departamento de Salud determina las líneas directrices para impulsar, planificar y coordinar las actuaciones que se deben desarrollar en los ámbitos de la atención de salud a personas que necesiten atención geriátrica, cuidados paliativos, que sufren la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, así como a personas con otras enfermedades neurológicas que pueden cursar con discapacidad. Misión. Mejorar la salud de las personas incluidas en las cuatro líneas de atención antes mencionadas mediante la redefinición de un modelo de atención y organización de los servicios que, partiendo de la realidad actual, permita continuar avanzando. Objetivos: – Mejorar la atención a las personas incluidas en el PDSS desde una perspectiva integral,

definiendo intervenciones preventivas, curativas, rehabilitadoras y de ayuda a morir dignamente.

– Mejorar la atención a las personas mayores y a las personas con demencia desde una perspectiva de asistencia integral de la enfermedad.

– Impulsar un modelo de atención a las personas con enfermedades neurológicas que pueden cursar con discapacidad que permita adecuar los recursos sanitarios a las necesidades de las personas afectadas y a las de sus familias.

– Mejorar la atención a las personas en el final de la vida considerando aspectos de equidad, de cobertura, de atención precoz y continuada y de accesibilidad.

– Analizar y proponer mejoras en relación a la situación laboral actual de los profesionales que trabajan en el ámbito sociosanitario.

– Impulsar la investigación clínica y la formación continuada en el ámbito específico de las cuatro líneas de atención.

Líneas de actuación y proyectos. Línea: Atención geriátrica. La estructura demográfica de la población de Cataluña tiende, desde hace años, al progresivo envejecimiento, por lo cual se tienen que impulsar medidas que garanticen el derecho a acceder a una atención geriátrica de alto nivel mediante estructuras y equipos especializados en situaciones de mayor complejidad o de mayor riesgo. Entre estas medidas están: – Atención a las personas mayores frágiles y/o en situación de riesgo: Impulsar actua

ciones desde la atención primaria de salud, para promover una mejora en la atención de las personas mayores. Generar evidencia científica en los entornos de la Atención Primaria (AP) respecto a las mejoras de calidad asistencial, estableciendo intervenciones específicas.

– Atención integral a las personas mayores en la fase aguda o subaguda de la enfermedad: Instaurar actuaciones en los hospitales de agudos, para promover una mejora en la atención a las personas mayores. Generar evidencia científica en nuestro entorno respecto a las mejoras de calidad asistencial, estableciendo intervenciones específicas en el hospital que incluyan las urgencias de los hospitales de agudos. Mejorar la calidad de la atención a las personas con enfermedades crónicas, especialmente cardíacas y respiratorias, con una alta frecuentación a los servicios de urgencias y con ingresos recurrentes, organizando una red de calidad que incluya servicios de internamiento y ambulatorios de apoyo a la AP y a las urgencias hospitalarias.

– Atención al final de la vida desde geriatría: Facilitar el acceso de los pacientes geriátricos a la atención especializada en cuidados paliativos.

Línea: Atención a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. El deterioro cognitivo es uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados

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debido al impacto que estas enfermedades tienen en el enfermo, en la familia y en los cuidadores, así como en la utilización de los recursos sanitarios y sociales disponibles. En nuestro entorno, la prevalencia de demencia es del 9,6% y del 6,6% de enfermedad de Alzheimer para mayores de 70 años. Ante el número creciente de personas con deterioro cognitivo y demencia hay que revisar las actuaciones de la atención primaria y de las unidades de diagnóstico para garantizar una atención integral y la continuidad asistencial. Entre las acciones que se proponen tenemos: – Demencia y Atención Primaria: atención a la fase diagnóstica, inicial y en fases avan

zadas. Asegurar un diagnóstico integral etiológico y del conjunto de necesidades del enfermo y de su familia lo antes posible para poder realizar una propuesta de intervención terapéutica global. Ofrecer el apoyo adecuado a la familia y realizar intervenciones sobre los cuidadores con objeto de disminuir la sobrecarga y mejorar la tolerabilidad de estos trastornos. Garantizar la continuidad asistencial y evitar la fragmentación de los recursos.

– Estimulación cognitiva: Desarrollar la normativa de los hospitales de día para que se adapten a esta actividad.

– Trastornos del comportamiento. Controlar los trastornos conductuales y psicológicos mediante la identificación de las características del comportamiento y los síntomas, según su frecuencia, gravedad y repercusión en el paciente y en el cuidador y, a partir de esto, formular un programa de actuación que incluya intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, tanto a nivel del paciente como del cuidador. Mejorar los conocimientos de los profesionales de la AP, con formación específica, para el tratamiento farmacológico y no farmacológico en la atención de síntomas conductuales y psicológicos. Dar respuesta eficaz a situaciones de crisis de manera coordinada con la atención primaria. Velar por un consumo eficiente de los tratamientos farmacológicos de los pacientes (principalmente los fármacos antipsicóticos y benzodiazepinas). Garantizar la continuidad asistencial y evitar la fragmentación de los recursos. Ofrecer el adecuado apoyo a la familia, cuyo papel es clave en el tratamiento de la enfermedad.

– Actuaciones para la atención de la enfermedad de Alzheimer en personas jóvenes. Realizar un estudio epidemiológico de la situación actual. Establecer equipos referentes para abordar la enfermedad en personas jóvenes.

– Centros de diagnóstico y atención integral ambulatoria de personas con demencia. Definir los criterios de las unidades de diagnóstico que tienen un reconocimiento especial por sus actividades de docencia e investigación. Analizar e identificar en Cataluña las unidades que cumplan los criterios definidos.

Línea: Atención a las personas con otras enfermedades neurológicas que pueden cursar con discapacidad (END). La discapacidad y la dependencia son problemas de salud pública que se incrementan progresivamente en los países desarrollados. Las END tienen un gran interés sanitario, puesto que a menudo generan, durante mucho tiempo, discapacidad y sufrimiento físico y psíquico no sólo en los directamente afectados sino también en sus familiares y cuidadores. Conservar y mantener la independencia y las competencias de la persona afectada por una END mejora la calidad de vida del enfermo y su entorno, además puede contribuir a comprimir, en los últimos años de la vida, algunas de las manifestaciones de dependencia que más recursos consumen, tanto al sistema sanitario como a los dispositivos sociales. Las medidas propuestas son: – Análisis de situación: Identificar y conocer la prevalencia de personas afectadas por

enfermedades de base neurológica y daño cerebral y su distribución en el territorio. Identificar los recursos implicados actualmente en el abordaje de las END, desde su diagnóstico hasta la asunción de la dependencia que generan, y describir el escenario territorial actual y futuro de estos recursos conjuntamente con otros departamentos implicados: Bienestar y Familia, Educación, Trabajo, etc.

– Mejorar el modelo de atención a las END, respecto a recursos, accesibilidad y continuidad asistencial. Describir diferentes niveles de intervención, estableciendo centros de referencia tanto para la población adulta como para la infantil, y definir sus competencias y los criterios de derivación y circuitos de acceso entre los diferentes niveles asistenciales. Definir los estándares para la provisión de recursos humanos y materiales que corresponden a cada unidad territorial. Diseñar, consensuar y establecer un modelo territorial que incluya y garantice, a la persona afectada y su entorno, la disponibilidad de una guía de recursos, públicos y privados y también de interlocutores, válidos y

claramente identificados, para su relación con el dispositivo de atención sanitaria y sociosanitaria.

– Mejorar la rehabilitación y articular un sistema de transporte eficiente y equitativo. Buscar la evidencia científica respecto a las indicaciones y/o necesidad de las intervenciones neurorrehabilitadoras en las patologías neurológicas crónicas y progresivas más prevalentes, así como en las enfermedades que tienen causa traumática. Garantizar la provisión y la accesibilidad de este tipo de enfermos a programas de rehabilitación eficaz, según criterios de evidencia científica. Reordenar territorialmente la prestación de los diferentes tratamientos y niveles de intervención. Promover un sistema de previsión de transporte adaptado para garantizar que las personas puedan acceder físicamente a los servicios y/o programas existentes en el ámbito de toda Cataluña.

– Impulsar modelos de apoyo sanitario y/o sociosanitario a la familia a lo largo de todo el proceso de la enfermedad y valorar la prestación de este apoyo en los ámbitos escolares, centros de trabajo especial, centros de atención diurna, etc.

– Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas en su entorno doméstico, así como en los ámbitos no sanitarios, como por ejemplo escuelas, centros de trabajo especial, centros de atención diurna, etc.

– Ajustar los recursos a las necesidades de las personas afectadas, profesionales y centros mencionados.

– Convertir la familia en un verdadero agente de salud mediante formación, asesoramiento y apoyo para hacer frente a la situación.

– Apoyar a las familias a lo largo del proceso de estas enfermedades. Línea: Atención a las personas en el final de la vida. El 54% de los catalanes mueren en los hospitales (el 38% en hospitales de agudos y el 16% en centros sociosanitarios). Se estima que menos de la mitad de las muertes suceden en lugares diseñados para atender la agonía, para el acompañamiento familiar y para facilitar el duelo posterior. Gracias a la consolidación de los equipos de cuidados paliativos, se atienden enfermos cada vez más complejos. Los cuidados paliativos han logrado un alto grado de complejidad, hecho que requiere más formación, experiencia profesional y recursos. Entre las actuaciones que se deben desarrollar tenemos: – Mejorar aspectos de la atención a enfermos de cáncer y promover la atención de enfermos

terminales no oncológicos. Mejorar la accesibilidad precoz, la cooperación, la atención continuada de enfermos avanzados de cáncer y las acciones integradas de servicios de cuidados paliativos y servicios oncológicos. Conseguir, con criterios de equidad, cobertura precoz, continuidad de atención y acceso a servicios paliativos para enfermos oncológicos y no oncológicos. Evaluar necesidades y diseñar medidas que permitan elaborar políticas de mejora en el final de la vida de los enfermos no oncológicos.

– Implementar medidas generales de atención al final de la vida en ámbitos específicos Mejorar la atención al final de la vida en recursos convencionales clave que presentan elevadas prevalencias de enfermos avanzados y terminales (APS, urgencias y residencias). Crear evidencia en la mejora de la atención al final de la vida a través de la adaptación organizativa de la atención de enfermos terminales en los ámbitos de APS, los servicios de urgencias y las residencias. Elaboración de protocolos conjuntos.

– Desarrollar, en los diferentes sectores territoriales sanitarios, políticas integrales de atención al final de la vida y favorecer el acceso equitativo a servicios o medidas en función de la complejidad de la situación. Incrementar la equidad en la accesibilidad a todas las tipologías de servicios y cuidados paliativos en todo el territorio. Disminuir la variabilidad de la cober tura de los servicios de cuidados paliativos en el territorio.

– Establecer medidas de evaluación de la calidad de los resultados clínicos y de la asistencia a los aspectos subjetivos. Mejorar la calidad de la atención en las unidades de cuidados paliativos, incorporando la evaluación de los resultados clínicos en los servicios y los aspectos subjetivos en la atención a los pacientes.

– Financiación de las unidades de cuidados paliativos. Adecuar la financiación de los servicios de cuidados paliativos a la complejidad de las intervenciones que se realizan.

Líneas de actuación comunes o transversales: – Diseñar e implementar los recursos según los criterios del Mapa sanitario y sociosa

nitario. – Definir criterios de formación necesaria para cada grupo profesional y según el nivel

asistencial.


– Identificar el grado de formación necesaria para capacitar a los diferentes profesionales para prestar una atención especializada o específica, así como identificar el nivel formativo necesario para cada nivel asistencial.

– Introducir mejoras para los profesionales y potenciar la investigación en las cuatro líneas de atención.

– Definir e implementar medidas sistemáticas para garantizar que las personas cuidadoras reciban una atención específica.

Durante el periodo transcurrido desde el diseño del Plan a la actualidad se han ido desarrollando los diferentes proyectos, en una realidad que plantea un nuevo escenario tras la

entrada en vigor de la llamada Ley de la Dependencia. Esta norma significa un gran avance en la cobertura de atención a este grupo de personas, pero también producirá diferentes situaciones ante las cuales el sistema sanitario tiene que dar una respuesta. En la actualidad en Cataluña se está procediendo a realizar un análisis en profundidad que permita la actualización de la red sociosanitaria, con 22 años de funcionamiento, para adaptarse a estos nuevos escenarios.

Bibliografía – Pla Director Sociosanitario. Barcelona; Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2005.

Disponible en: www.gencat.cat/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/dir494/index.html.

Mesa Redonda 4: Impacto familiar de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias: atención psicológica a la familia

Moderadora: Nuria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda. Especialista en Perturbaciones de la Audición y Lenguaje. Unidad de Fibromialgia del Hospital de l’Esperit Sant (Santa Coloma de Gramanet). Vicepresidenta de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC). Ponentes: Serrana Aguirre, Jaume Petit, Elena Requena, Carmen Mas.

La familia ante la cronicidad y la enfermedad terminal

Serrana Aguirre. Psicóloga y Terapeuta Familiar Sistémica. Asociación para el Estudio y la Atención a la Familia. Barcelona.

En el proceso de una enfermedad crónica, nos encontramos con fases específicas que es vital considerar en la consulta psicológica. En ella se entrelazan tres ciclos vitales que interjuegan y hacen la singularidad de cada proceso: el ciclo vital de la familia en que se da la enfermedad, el ciclo vital de la persona que está enferma y el ciclo vital de la enfermedad. Este punto de intersección evoluciona constantemente, inscrito dentro del marco histórico de las pérdidas de esa familia, es decir, en la manera en que se ha afrontado y elaborado el estrés de las pérdidas (muertes) y de las enfermedades en generaciones anteriores. En este proceso, todos los miembros de una familia participan de distintas formas; se pueden presentar síntomas paralelos o posteriores al desarrollo de la enfermedad crónica si no se gestionan bien la presión cuidadora, la carga emocional y el estrés que soporta la familia -y en especial algunos de sus miembros-. Las familias de un enfermo con demencia, al igual que muchas otras familias que han de incluir en su seno los cuidados de un enfermo crónico, deberán transitar por el aprender a

vivir con... la demencia (en este caso) a la vez que seguir con su vida familiar, personal y social. Dicha labor tendrá diferentes resultados si la familia es funcional o disfuncional. El término “demencia”, cuya etimología es de-mentis -que significa pérdida de la mente-, no sólo amenaza a la familia con los universales miedos a la pérdida de la razón, a la dependencia y a la muerte, etc, sino que confronta a la familia a la experiencia de convivir con el progresivo deterioro, tanto cognitivo como físico y relacional, de su familiar enfermo. Desde la teoría familiar sistémica, autores como Betty Carter y Mónica McGoldrick, proponen que de los seis factores a considerar cuando atendemos a una familia con un enfermo grave o terminal, sólo en uno podemos intervenir. A dicho factor lo denominan la

capacidad de comunicación dentro del sistema familiar y abre dos áreas hacia las cuales pueden orientarse nuestras intervenciones: a. Intervenciones que facilitan la comunicación y la franqueza del sistema familiar, entre ellas:

1. Considerar a la familia en su contexto. 2. Utilizar informaciones y términos claros.

3. Establecer una relación franca con la familia. 4. Respetar la esperanza de vida y de vivir. 5. Permanecer humano y sensible al dolor de la familia. 6. Trabajar los síntomas y el estrés, prestando especial atención al surgimiento de

síntomas paralelos en otros miembros de la familia, que denuncian tanto una mala canalización del estrés como una disfunción familiar.

7. Ayudar a la familia a utilizar rituales para poder elaborar las pérdidas, considerando los sistemas de creencias y las costumbres de la familia ampliada.

b. Intervenciones en duelos no resueltos. El objetivo último de nuestras intervenciones con las familias es la prevención de sintomatologías y disfunciones familiares tanto durante el transcurso de la enfermedad como después de la muerte del enfermo.

Bibliografía – Black I. Rituales terapéuticos y ritos en la familia. Barcelona: Ed. Gedisa 1990. – Boszormenyi-Nagy I. Lealtades invisibles, reciprocidad en terapia familiar intergenera

cional. Buenos Aires: Ed. Amorrortu 1994. – Cartere B, McGoldrick M. As mudancas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Ed. Artes

Médicas 1995. – Papp P, et al. La red invisible. Pautas vinculares al género en las relaciones familiares.

Buenos Aires: Ed. Paidos 1991. – Decir de nuevo ¡Hola! La relación perdida en la resolución de la aflicción. Guías para

una terapia familiar sistémica. Barcelona: Ed. Gedisa 1991. – Pitmana F. Momentos decisivos, tratamiento de familias en situación de crisis. Buenos

Aires: Ed. Paidos 1994. – Bucay J. El camino de las lágrimas. Buenos Aires: Ed. Sudamericana 2002.

Atención psicológica a la familia: fases de la familia

Jaume Petit. Psicólogo Psicoanalista. Asociación Catalana de Enfermos de Huntington. Asociación para el Estudio y la Atención a la Familia. Barcelona.

Resulta prácticamente imposible hablar de las demencias sin enfocar nuestra atención en las familias en cuyo seno han de incorporarse las devastadoras consecuencias ocasionadas por las demencias. La familia puede delegar los cuidados de su enfermo a terceras personas, pero hay dos suministros afectivos básicos para la vida psíquica de la persona que sufre un proceso de demenciación que sólo su familia le puede proporcionar: la seguridad de seguir siendo aceptado y querido por sus familiares, de no ser segregado ni abandonado como consecuencia de su enfermedad, y también la seguridad de que seguirá manteniéndose entre él y su familia el vínculo afectivo durante todo el proceso de la enfermedad. Dicho compromiso afectivo ofrece soporte emocional y referencial al enfermo ya que progresivamente los familiares se irán haciendo depositarios y garantes tanto de su memoria como de su identidad. Para ello las familias necesitarán ser informadas, asesoradas y atendidas por los profesionales; pero también necesitarán el soporte emocional de las redes de apoyo social, especialmente la de los grupos de apoyo para familiares.

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La diferencia conceptual entre impacto emocional y proceso, así como el modelo de las intervenciones en las crisis familiares (los movimientos de estabilización, desestabilización y readaptación) nos permitirán comprender los diferentes momentos o fases por los que transitará la familia, y en especial el cuidador familiar de un enfermo con demencia. También nos servirán para orientar las intervenciones más específicas para cada fase del familiar. Se consideran cinco fases: 1. Fase predictiva. Es la situación en que existen antecedentes familiares de enfermedades

de base genética. El “fantasma de la enfermedad”, además de preocupación, ocasiona frecuentes síntomas fóbicos.

2. Fase inicial de la enfermedad. Está marcada por el impacto del diagnóstico y abarca todo el proceso de aceptación de la enfermedad.

3. Fase intermedia. Constituye la etapa de la organización de los cuidados del enfermo, momento muy tenso y crítico para las familias (principalmente para las familias disfuncionales), pues hay que tomar decisiones en nombre del enfermo. Aparece la figura del cuidador familiar.

4. Fase de cuidados. Es la más larga, marcada por la particular “travesía del desierto” del cuidador familiar, con sus riesgos de aislamiento social y la posibilidad de claudicación. Es el momento de concienciar al cuidador familiar para que aprenda a cuidarse y también de ofrecerle las ayudas externas necesarias con el objetivo de que pueda realizar satisfactoriamente el compromiso de cuidado de su familiar enfermo.

5. Fase posterior a la muerte del enfermo o proceso de resocialización del cuidador familiar. El año posterior a la muerte del enfermo es de alto riesgo para la salud del cuidador familiar.

Tratar y procurar el alivio al sufrimiento psíquico de los familiares así como acompañarles y ayudarles a superar cada una de las diferentes fases habrían de ser los objetivos de la atención psicológica a los familiares de un enfermo con demencia. Bibliografía – Bermejo F. Aspectos familiares y sociales del paciente con demencia. Madrid: Ediciones

Díaz de Santos 2004. – Charazac P. Psicoterapia del paciente anciano y su familia. Madrid: Síntesis 2001. – Deví J, Deus J (eds). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación

práctica e interdisciplinar. Barcelona: Isep Editorial 2004. – Kancyper L. La confrontación generacional. Buenos Aires: Paidós 1997. – Krassoievitch M. Psicoterapia Geriátrica. Méjico (DF): Fondo de Cultura Económica

1993. – Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo 1993. – Nasio JD. El libro del dolor y del amor. Barcelona: Gedisa 1998. – Salvarezza L. Psicogeriatría. Teoría y clínica. Buenos Aires: Paidós 1991. – Tizón García J. Apuntes para una Psicología basada en la Relación. Barcelona: Hora

1982. – Worden JW. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona:

Paidós 1997.

La valoración de la sobrecarga (“burnout”) del cuidador del enfermo con demencia

Carmen Mas. Psicóloga. Profesora Ayudante de la Facultad de Psicología de la Universidad de las Islas Baleares. Vocal de Psicología del Envejecimiento del Colegio Oficial de Psicólogos de las Islas Baleares (COPIB).

El estrés o carga del cuidador debe valorarse de forma obligada en las evaluaciones de los enfermos con demencia, ya que es un importante predictor tanto de la utilización de servicios comunitarios como de la calidad de vida de enfermos y cuidadores. Diferentes investigaciones, no siempre coincidentes, han identificado como posibles factores de riesgo de sobrecarga psicofísica en el cuidador familiar: – En relación al enfermo: demencia ya intensa o profunda; larga duración desde el diag

nóstico de la enfermedad; alucinaciones, delirios o confusión; agresividad, agitación y negativismo; incontinencia, vómitos y escaras (llagas); que impida dormir por la noche (voceo, paseos); y que tenga otras múltiples dolencias médicas.

– En relación al cuidador: mala salud física previa, historial previo de depresión o de trastornos de personalidad; sin cónyuge, pareja o amigos íntimos; ya mayor o anciano; sin otra actividad aparte del cuidar; sin otros parientes que convivan en el domicilio; bajo nivel económico; ausencia de apoyos socio-sanitarios inmediatos (en especial, médico de cabecera poco accesible y centros de día no disponibles); desconocimiento de la enfermedad y de su manejo práctico.

También se ha visto que los cuidadores primarios de un enfermo con demencia suelen tener peor salud que los miembros de la familia no cuidadores y corren riesgo de sufrir mayor incidencia de problemas orgánicos y fisiológicos tales como trastornos musculares y dolores asociados, patologías cardiovasculares, trastornos gastrointestinales, alteraciones del sistema inmunológico y problemas respiratorios. Sin embargo a pesar de presentar un alto de problemas fisiológicos, no suelen acudir a consultas médicas, aún reconociendo padecer tales trastornos. Asimismo realizan menos “conductas de cuidado de la propia salud” tales como no dormir lo suficiente, alimentarse de forma inadecuada, realizar escaso ejercicio físico, abusar del tabaco o alcohol, no vacunarse, automedicarse, incumplir los tratamientos médicos, etc. Por otra parte, la salud mental de los familiares cuidadores primarios de enfermos con demencia aparece en los diferentes trabajos sistemáticamente más afectada que la salud física, destacando problemas clínicos como la ansiedad o cuadros depresivos, problemas psicosomáticos, insomnio o sueño no reparador, trastornos de la memoria y la concentración, irritabilidad, descuido de las relaciones con otras personas y pérdida de interés por actividades que sí importaban antes. También es habitual que manifiestan sentirse inundados y desbordados por el problema (sobreimplicación emocional con el enfermo, centrarse obsesivamente todo el día en el paciente, estar pensando en él todo el tiempo). El síndrome del cuidador quemado fue primeramente descrito en Estados Unidos en 1974. Consiste en un profundo desgaste emocional y físico que experimenta la persona que convive y cuida a un enfermo crónico incurable tal como el enfermo con demencia. El cuidador que puede sufrirlo es aquel que llega a dedicarle casi todo su tiempo (incluso dejando de trabajar para cuidarle), generalmente en solitario (aunque haya otros familiares que suelen “lavarse las manos” y mantenerse en la periferia), durante ya muchos años y con estrategias pasivas e inadecuadas de resolución de problemas. Se considera producido por el estrés continuado de tipo crónico (no el de tipo agudo de una situación puntual) en un batallar diario contra la enfermedad con tareas monótonas y repetitivas, con sensación de falta de control sobre el resultado final de esta labor, y que puede agotar las reservas psicofísicas del cuidador. Incluye desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia los enfermos a los que se cuida, desmotivación, depresión-angustia, trastornos psicosomáticos, fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo, irritabilidad, despersonalización y deshumanización, comportamientos esterotipados con ineficiencia en resolver los problemas reales, agobio continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación. Es necesario conocer en qué forma y medida el cuidado del enfermo con demencia afecta a la dinámica de la familia y con qué recursos personales y sociales cuentan los cuidadores para afrontar esta situación, ya que de esto dependerá el bienestar del paciente. También es preciso recoger información directamente de los cuidadores para establecer recursos y fórmulas de asignación de los recursos de los servicios sociales a estos pacientes. Como medida profiláctica, no se debe olvidar que ha de prestarse atención a los cuidadores ya desde el momento del diagnóstico si es posible, con el objeto de prever problemas psicológicos. Para ello sería útil la inclusión de forma definitiva y obligatoria en los equipos multidisciplinarios tanto del campo de las demencias como también de la geriatría en general, de un “especialista en el apoyo a los cuidadores” representado por la figura del psicólogo, que detecte los más vulnerables y les ofrezca programas de entrenamiento y manejo del estrés. Esto significaría un reconocimiento implícito del derecho de los cuidadores a la ayuda y al apoyo institucional. La sobrecarga del cuidador ha intentado medirse utilizando diversos modelos sociales, cognitivos y comportamentales. Entre todos ellos merecen mencionarse tres modelos conceptuales: – Un primer modelo se basa en relacionar la sobrecarga del cuidador con el tipo especí

fico de deterioro y necesidades del paciente, según las dificultades que se presenten al resolverlas. En esta modelo, a mayor deterioro del paciente, mayor sobrecarga. Los instrumentos utilizados para evaluar este tipo de sobrecarga consisten en listas de problemas que pueden presentar los pacientes, generalmente significativos para los cuidadores. Un ejemplo sería la Escala Comportamental de Guilleard (Behaviour Check List).

– En un segundo modelo, otra forma de medir la sobrecarga consiste en utilizar instrumentos no específicos que midan dimensiones como calidad de vida, presencia de síndromes psicopatológicos, etc.- En este apartado, existen trabajos que han utilizado las escalas de depresión de Zung o de Beck, el GHQ de Golberg, o escalas de calidad de vida como el LSI (Life Satisfaction Index).


– Por último, un tercer modelo se deriva de la teoría general del estrés. Desde esta perspectiva, el cuidador ha de enfrentarse con determinados factores estresantes y su respuesta a estos se ve mediada por procesos psicológicos, especialmente el impacto emocional ante estos factores y la posibilidad de utilización de apoyo sociofamiliar y estrategias de manejo. Como resultado de la interacción entre acontecimientos estresantes y mediadores de respuesta, los cuidadores pueden experimentar una vivencia subjetiva de sobrecarga, así como otras consecuencias negativas sobre su salud. Dentro de este enfoque subjetivo de la carga se han diseñado instrumentos como la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit.

La escala de Zarit original consistía en un cuestionario de 29 elementos diseñado para evaluar la carga subjetiva asociada al cuidado, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: salud física y psicológica, área económica y laboral, relaciones sociales y relación con la persona mayor receptora de cuidados. Las respuestas a los elementos se sumaban para obtener un índice único de la carga. En una revisión posterior se redujo el número de elementos a 22. Distintos trabajos que han utilizado este instrumento informan de unas buenas propiedades psicométricas. Las puntuaciones de carga correlacionan significativamente con síntomas psicopatológicos en el cuidador, con el estado de ánimo y la salud física del cuidador, así como la calidad de la relación entre el cuidador y el receptor de cuidados. En dos estudios reciente de adaptación en nuestro país de este instrumento sobre una muestra de cuidadores, se encuentra que posee una buena adecuada fiabilidad y validez, así como coinciden en la existencia de tres factores subyacentes: impacto del cuidado (sobrecarga), calidad de la relación interpersonal (rechazo) y expectativas de autoeficacia (competencia). Hay que resaltar también que es necesario evaluar de forma individual tanto los trastornos psicológicos y conductuales del enfermo demenciado como el impacto que éstos producen sobre los cuidadores principales y el resto de los integrantes de la familia. La sintomatología y el curso evolutivo de la demencia es distinto en cada sujeto afectado y, por lo tanto, el diagnóstico genérico no nos va a permitir determinar los problemas que irán surgiendo, ni tampoco cómo solucionarlos; habrá que evaluar siempre individualmente a cada persona. Por otra parte, existe también especificidad en los mismos cuidadores, dado que algunos

de ellos, ante ciertas alteraciones conductuales, manifiestan un estrés o carga que otros cuidadores son capaces de tolerar de manera satisfactoria. El evaluador debe recoger toda la información general y específica sobre la problemática que presenta el enfermo con demencia en todos sus aspectos (psicopatológico, funcional, etc.), y sobre cómo el cuidador responde en el día a día ante ellos, a fin de llegar a identificar las áreas en que éste precise ayuda. La valoración de la sobrecarga será el primer paso para poner en marcha intervenciones para “cuidar al cuidador” con el objetivo de que su calidad de vida no se deteriore según el modelo integral biopsicosocial. Bibliografía – Deví J, Altimir S. Demencias y enfermedad de Alzheimer. Barcelona: Proas Science

2008. – Deví J, Ruiz I. Valoración de la sobrecarga y apoyo al cuidador del enfermo con demencia.

Geriatrika 2001;17(6):205-9. – Deví J, Ruiz I. Impacto emocional y cambios familiares en la demencia. Geriatrika

2002;18(5):161-5. – Deví J, Ruiz I. Modelos de estrés y afrontamiento en el cuidador del enfermo con

demencia. Rev. Mult. Gerontol., 2002;12(1):31-7. – Gallant M, Connell C. The stress process among dementia spose caregivers. Research

on aging 1998;20(3):267-97. – Gatz M, Bengtson VL, Blue MJ. Caregiving families. En: Birren JE, Schaie KW (eds).

Handbook of the psychology of aging. San Diego: Academic Press 1990;245-54. – Izal M, Montorio I. Evaluación del medio y del cuidador del demente. En: Del Ser Quijano

T, Peña-Casanova J (eds). Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: Prous Science 1994;208-19.

– Martin M, Ballesteros J, Ibarra N. Sobrecarga del cuidador de pacientes con enfermedad de Alzheimer y distrés psíquico. Actas Españolas de Psiquiatría 2002;30(4).

– Martín M, Salvadó I, Nadal S, Miji LC, Rico JM, Lanz y Taussing MI. Adaptación para nuestro medio de la Escala de Sobrecarga del Cuidador (Caregiver Burden Interview) de Zarit. Revista de Gerontología 1996;6:338-46.

– Montorio I, Izal M, López A, Sánchez M. La Entrevista de Carga del Cuidador. Utilidad y validez del concepto de carga. Anales de Psicología 1998;14(2):229-48.

– Rodríguez del Álamo A. Factores de riesgo de sobrecarga en los familiares cuidadores de enfermos de Alzheimer. Alzheimer 2002;28(4):34-6.

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Jueves 26 de junio

Mesa Redonda 1: Psicosis delirantes en la vejez

Moderador: Mª Carmen Espinosa. Geriatra. Unidad de Psicogeriatría del Antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena. Consorcio Sanitario del Maresme. Mataró. Barcelona. Ponentes: Jesús Ruiz, Maite Garolera, Cristóbal Díez-Aja.

Aspectos neuropsicológicos de las psicosis delirantes en la vejez y su valoración

Maite Garolera. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. Consorci Sanitari de Terrassa - Hospital de Terrassa. Presidenta de la Societat Catalana de Neuropsicologia.

El deterioro cognitivo es un síntoma core, de la esquizofrenia. Diferentes aspectos de la cognición están alterados (atención, memoria de trabajo, memoria declarativa y funciones ejecutivas), con un rendimiento entre 1 y 2 desviaciones por debajo de la población general. Las alteraciones neuropsicológicas están presentes desde el primer episodio psicótico, e incluso antes de que éste se detecte. Su prevalencia se estima en el 60-80% de la población esquizofrénica. El deterioro cognitivo contribuye sensiblemente a los costes directos e indirectos de la enfermedad. La memoria verbal y las funciones ejecutivas han sido identificadas como los mejores predictores del funcionamiento en la comunidad. La memoria de trabajo, la disfunción más consistente de la enfermedad, ha sido considerada como el déficit cognitivo central en la enfermedad y como el mejor predictor respecto de la reintegración funcional y de la propensión a la recaída. La presencia de síntomas cognitivos desde el inicio de la enfermedad y el parecido entre el deterioro cognitivo de los pacientes de novo y los crónicos ha aportado consistencia a las hipótesis del neurodesarrollo. Las alteraciones cognitivas han sido definidas como estables, sin otras consecuencias que las ligadas a la maduración, al envejecimiento y/o las vinculadas al tratamiento farmacológico. En contraposición, se ha descrito un curso evolutivo degenerativo que se ha ratificado en un subgrupo minoritario de pacientes, denominados kraepelianos, que presentan un deterioro cognitivo más grave en edades avanzadas y cumplen criterios de demencia. Independientemente del debate abierto sobre el curso natural de los déficits cognitivos en la esquizofrenia, hay evidencias sobre la presencia de subtipos cognitivos en dicha enfermedad. La heterogeneidad neuropsicológica ha sido objetivada en todas las etapas evolutivas de la enfermedad. Ciñéndonos a la variabilidad cognitiva de los pacientes esquizofrénicos de edad avanzada, se han identificado factores que podrían incrementar la variabilidad al envejecer y también se han identificado otros factores que pueden incrementar la magnitud del deterioro cognitivo. Por una parte, es posible identificar distintos factores intrínsecos que pueden influir en la heterogeneidad en el rendimiento neuropsicológico de los pacientes esquizofrénicos de edad avanzada. En este sentido, se han de señalar las diferencias individuales respecto a los efectos fisiológicos de la edad (cambios morfológicos y funcionales), las variaciones genéticas vinculadas a la cognición y el nivel intelectual premórbido (la reserva cognitiva). Por otra parte, factores exógenos comórbidos, como el abuso de sustancias tóxicas, pueden impactar en la cognición e incrementar en un porcentaje significativo de pacientes esquizofrénicos el riesgo de un mayor deterioro cognitivo en la vejez. Así mismo, se ha de consignar la elevada ratio de factores de riesgo vascular de la población esquizofrénica, que incrementa su vulnerabilidad cognitiva y la magnitud de su deterioro cognitivo, y que, a su vez, repercutirá en su funcionamiento en la comunidad. La identificación de factores endógenos y exógenos que pueden influir en la cognición del paciente esquizofrénico de edad avanzada tiene implicaciones terapéuticas, tanto indirectas ( disminución y tratamiento de los factores de riesgo vascular y del abuso de sustancias tóxicas) como directas (rehabilitación cognitiva y desarrollo de fármacos más efectivos para mejorar la cognición). Bibliografía – Kurtz MM. Neurocognitive impairment across the lifespan in schizophrenia: an update. Schizophr Res 2005;74:15-26. – Bowie CR, Serper MR, Riggio S, Harvey PD. Neurocognition, symptomatology, and functional skills in older alcohol-abusing

schizophrenia patients. Schizophr Bull 2005; 31:175-82.


– Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, McEvoy JP, Davis SM, Stroup TS, Lieberman JA. Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophr Res 2006;86:15-22.

– Dickinson D, Gold JM, Dickerson FB, Medoff D, Dixon LB. Evidence of exacerbated cognitive deficits in schizophrenia patients with comorbid diabetes. Psychosomatics

2008;49:123-31.

Abordaje terapéutico de las psicosis delirantes en la vejez

Cristóbal Diez-Aja. Psiquiatra. Coordinador de la UFISS de demencias. Psicoclínica Nª Sra de la Merced (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús). Barcelona.

El trastorno delirante constituye uno patología psiquiátrica frecuente que tiende a debutar en la edad adulta tardía. El concepto actual del trastorno engloba al término de paranoia, descrito en la psiquiatría clásica. Los síntomas predominantes del cuadro son las ideas delirantes, cuya temática central es variable, incluyendo las de tipo persecutorio, celotípicas, erotomaníacas, megalomaníacas, somáticas y mixtas. A diferencia de los pacientes esquizofrénicos, carecen de sintomatología alucinatoria asociada, embotamiento afectivo y deterioro manifiesto de la personalidad. Los estudios epidemiológicos del trastorno delirante son escasos y presentan dificultades de recogida, este tipo de pacientes no suelen buscar asistencia psiquiátrica, por su característica ausencia de conciencia de enfermedad, su aislamiento social, y principalmente porque en muchos casos pueden desarrollar una vida aparentemente normal, al menos en apariencia.

Se estima que el trastorno delirante tiene una incidencia de 0.7-3 casos, y una prevalencia de 24-30 casos por 100.000 habitantes. El debut clínico habitual se sitúa en la edad adulta tardía, con una frecuencia máxima de los primeros ingresos entre los 35 y 55 años. Los pacientes con trastorno delirante pertenecen con mayor frecuencia a estratos sociales con bajo nivel económico y educativo, y los inmigrantes con dificultades en el idioma parecen especialmente propensos a desarrollar este trastorno. De la misma manera, aquellos individuos, con déficits sensoriales, especialmente hipoacusias, se consideran población de riesgo. En la instauración y pronóstico del cuadro, cabe considera diferentes factores contribuyentes, como son los factores genéticos, los cuadros afectivos, factores orgánicos cerebrales, interpretaciones psicológicas-psicodinámicas, psicológicos-cognitivos y factores psicosociales, que de forma conjunta intentan explicar la naturaleza de estos trastornos. El abordaje de estos trastornos en la vejez, es hoy día aún un tema controvertido, a nivel nosológico, la entidad es en muchos casos difícil de distinguir de los cuadros esquizofrénicos, de los trastornos afectivos e incluso de determinados trastornos de la personalidad. Los enfoques terapéuticos empleados se han centrado a lo largo del tiempo en el uso de farmacoterapia antipsicótica, de forma prolongada, pero con frecuente incumplimiento, atribuyendo el paciente la mejoría a un cambio en el entorno. Los contextos afectivos como origen del cuadro implican la utilidad de los fármacos antidepresivos.

Bibliografía – Agüera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatria geriátrica. 2ª Ed. Barcelona: Masson, 2006. – Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the elderly. 3rd Ed. Oxford: Oxford University

Press, 2002. – Sims A. Symptoms in the mind. 3rd Ed. Saunders, 2003.

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Mesa Redonda 2: La depresión en el anciano

Moderador: Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría Geriátrica. Hospital Sagrat Cor de Martorell. Barcelona. Coordinador del Máster en Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona. Ponentes: Pilar de Azpiazu, Esteve Bonet, Francesca Amores.

Terapia electroconvulsiva (TEC) en la depresión resistente

Esteve Bonet. Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Gracia y Unidad de Subagudos de la Psicoclínica Nuestra Señora de la Merced (Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús) Barcelona.

El uso terapéutico de la electricidad se remonta al año 46 de nuestra era cuando Scribonius Largus describe la utilización de la descarga del pez torpedo para el tratamiento de las cefaleas. Durante los primeros años del siglo XX, diversos autores estudian el efecto que sobre la enfermedad mental tiene la convulsión, estado que se provoca en un primer momento con insulina. Es Cerletti quien puede considerarse el padre de la terapia electroconvulsiva (TEC) ya que es él quien formula la idea de inducir crisis convulsivas mediante descargas eléctricas que tuvieran efecto sobre la enfermedad mental. A pesar de su agitada historia, la terapia electroconvulsiva se mantiene hoy en día como una herramienta más dentro del arsenal terapéutico del psiquiatra, con indicaciones precisas y una metodología en su uso que ha disminuido notablemente los efectos secundarios derivados de su utilización. Los mecanismos de acción de la TEC son diversos, implicando la activación de varios sistemas de neurotransmisión, fundamentalmente sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos, lo que la hace especialmente eficaz en trastornos depresivos mayores con gran componente melancólico y delirio y en condiciones en las que el tratamiento farmacológico pudiera tener más efectos negativos que la propia TEC, esto es, en pacientes embarazadas y en ancianos. Al menos un tercio de los pacientes muestran una depresión resistente, es decir, no responden a monoterapia, definida por el tratamiento con un único antidepresivo durante

4-6 semanas a dosis terapéuticas. Existen distintas estrategias para hacer frente a esta situación, como la potenciación con litio, la utilización de IMAOs o la combinación de ISRS y tricíclicos. No obstante, debemos considerar la TEC como la técnica de elección en situaciones graves, tales como el riesgo vital ante el rechazo a la ingesta, conductas suicidas o inhibiciones graves y también en las depresiones psicóticas, donde la TEC alcanza sus mayores índices de eficacia.

Bibliografía – American Psychiatric Association. The Practice of ECT: Recommendations for Treatment,

Training, and Privileging. 2nd Edition. Washington, DC. American Psychiatric Press, 2001

– Abrams R. Electroconvulsive therapy in the medically compromised patient. Psychiatr

Clin North Am 1991;14:871-85. – Prudic J, Sackeim HA, Devanand DP. Medication resistance and clinical response to

electroconvulsive therapy. Psychiatry Res 1990;31:287-96. – Flint AJ, Rifat SL. The treatment of psychotic depression in later life: a comparison of

pharmacotherapy and ECT. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13:23-8. – Flint AJ, Rifat SL. The effect of sequential antidepressant treatment on geriatric depression.

J Affect Disord 1996;36:95-105. – Sobin C, Prudic J, Devanand DP, et al. Who responds to electroconvulsive therapy? a

comparison of effective and ineffective forms of treatment. Br J Psychiatry 1996;169:3228.

– O’Connor MK, Knapp R, Husain M, et al. The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: a CORE report. Am J Geriatr Psychiatry

2001;9:382-90. – Sackeim HA. The use of electroconvulsive therapy in late-life depression, in Diagnosis

and Treatment of Depression in Late Life. Edited by Schneider LS, Reynolds CF III, Lebowitz BD, et al. Washington, DC: American Psychiatric Press 1993:259-77.

– Sackeim HA. The use of electroconvulsive therapy in late-life depression, in Geriatric

Psychopharmacology. 3rd Edition. Edited by Salzman C. Baltimore: Williams & Wilkins 1998:262-309.

– Tew JDJ, Mulsant BH, Haskett RF, et al. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old. Am J Psychiatry 1999;156:1865-70.

– Rosenbach ML, Hermann RC, Dorwart RA. Use of electroconvulsive therapy in the Medicare population between 1987 and 1992. Psychiatr Serv 1997;48:1537-42.

– Rubin EH, Kinscherf DA, Wehrman SA. Response to treatment of depression in the old and very-old. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991;4:65-70.


PONENCIAS

– Zubenko GS, Mulsant BH, Rifai AH, et al. Impact of acute psychiatric inpatient treatment on major depression in late life and prediction of response. Am J Psychiatry 1994;151:98794.

– Philibert RA, Richards L, Lynch CF, et al. Effect of ECT on mortality and clinical outcome in geriatric unipolar depression. J Clin Psychiatry 1995;56:390-4.

– Bosworth HB, Hays JC, George LK, et al. Psychosocial and clinical predictors of unipolar depression outcome in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:238-46.

– Alexopoulos GS, Kiosses DN, Choi SJ, et al. Frontal white-matter microstructure and treatment response of late-life depression: a preliminary study. Am J Psychiatry 2002; 159:1929-32.

– Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Clinical presentation of the “depressionexecutive dysfunction syndrome” of late life. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:98106.

– Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Executive dysfunction and long-term outcomes of geriatric depression. Arch Gen Psychiatry 2000;57:285-90.

– Kalayam B, Alexopoulos GS. Prefrontal dysfunction and treatment response in geriatric depression. Arch Gen Psychiatry 1999;56:713-8.

– Coffey CE, Figiel GS, Djang WT, et al. Leukoencephalopathy in elderly depressed patients referred for ECT. Biol Psychiatry 1988;24:143-61.

– Steffens DC, Conway CR, Dombeck CB, et al. Severity of subcortical gray-matter hyperintensity predicts ECT response in geriatric depression. J ECT 2001;17:45-9.

– Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiatry 2003;54:376-87.

– Currier MB, Murray GB, Welch CC. Electroconvulsive therapy for post-stroke depressed geriatric patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992;4:140-4.

– McCall WV. Cardiovascular risk during ECT: managing the managers (editorial). Convuls Ther 1997;13:123-4.

– Kellner CH. The cognitive effects of ECT: bridging the gap between research and clinical practice (editorial). Convuls Ther 1996;12:133-5.

– Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, et al. Electroconvulsive therapy and resistant depression: clinical implications of seizure threshold. J Clin Psychiatry 1996;57:32-8.

– Kellner CH, Monroe RR Jr, Pritchett J, et al. Weekly ECT in geriatric depression. Convuls Ther 1992;8:245-52.

– Karlinsky H, Shulman K. The clinical use of electroconvulsive therapy in old age. J Am Geriatr Soc 1984;32:183-6.

– Flint AJ, Rifat SL. Two-year outcome of psychotic depression in late life. Am J Psychiatry 1998;155:178-83.

– Loo H, Galinowski A, de C W, et al. Use of maintenance ECT for elderly depressed patients. Am J Psychiatry 1991;148:810.

– Dubin WR, Jaffe R, Roemer R, et al. The efficacy and safety of maintenance ECT in geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:706-9.

– Rao V, Lyketsos CG. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:729-35.

– Benbow SM. ECT for depression in dementia. Br J Psychiatry 1988;152:859. – Nelson JP, Rosenberg DR. ECT treatment of demented elderly patients with major

depression: a retrospective study of efficacy and safety. Convuls Ther 1991;7:15765.

– Zwil AS, McAllister TW, Price TR. Safety and efficacy of ECT in depressed patients with organic brain disease: review of a clinical experience. Convuls Ther 1992;8:103-9.

Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia

Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Unidad Diagnóstica de Deterioro Cognitivo. Area Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell (Barcelona).

La depresión y la demencia son dos entidades que pueden presentarse por separado, i.e. depresión sin síntomas cognitivos y demencia sin síntomas depresivos, pero que también pueden interaccionar de diversas maneras, dando lugar a diferentes situaciones clínicas que en muchas ocasiones dificultan el diagnóstico y por tanto el poder establecer un pronóstico e instaurar un tratamiento adecuado. Clínicamente, los síntomas depresivos y cognitivos se pueden presentar con diferente intensidad, desde síntomas leves hasta trastornos graves. La combinación de los dos tipos de síntomas con sus diferentes niveles de intensidad dentro de una misma patología, la posible coexistencia de los dos trastornos y la posibilidad de pasar de un trastorno al otro es un reto clínico y de investigación. En la actualidad se definen las siguientes situaciones, desde el punto de vista clínico, derivadas de esta interacción: 1. Depresión en la demencia. 2. Depresión como síntoma precoz de la demencia (Pseudodepresión).

3. Depresión coincidente con evolución a demencia como consecuencia de un proceso común subyacente (Depresión vascular).

4. Depresión primaria con déficit cognitivos (Pseudodemencia depresiva). En síntesis, algunos de los hallazgos neuropsicológicos más relevantes a partir de la revisión de la literatura científica sobre el diagnóstico diferencial entre depresión y demencia son los siguientes: – MMSE y Test del Reloj muestran utilidad en el cribaje del diagnóstico diferencial entre

demencia y depresión (útil en atención primaria, pero no excluye una exploración amplia).

– La depresión tiene un patrón de deterioro predominante fronto-subcortical (atención, VPI, memoria a corto plazo y aprendizaje, recuerdo diferido peor que reconocimiento, funciones ejecutivas).

– La prueba de denominación por confrontación visual es útil para el diagnóstico diferencial entre demencia y depresión.

– Las pruebas de Memoria verbal (aprendizaje) son útiles para el diagnóstico diferencial EA vs Depresión.

– La apatía incrementa el déficit cognitivo. – Importancia del análisis cualitativo del tipo de error. – Marcadores cognitivos de Enfermedad de Alzheimer:

- Similar alteración en pruebas que requieren procesamiento automático y voluntario.

- Efecto de primacía reducido y mejor preservación efecto de recencia en pruebas de aprendizaje.

- Intrusiones en el recuerdo libre y falsos recuerdos en el reconocimiento. - Tasa de olvido elevada. - Afectación de funciones corticales, además de fronto-subcorticales. - Presencia de anomia en pruebas de denominación por confrontación (marcador

controvertido en la literatura). – Marcadores cognitivos de Depresión:

- Rendimientos superiores respecto a la queja subjetiva. - Enlentecimiento psicomotor en pruebas con tiempo, aunque pueden dar la

respuesta correcta. - Mayor alteración en pruebas que requieren procesamiento voluntario. - Similar efecto de primacía y recencia en pruebas de aprendizaje. - Mejor recuerdo en el reconocimiento vs recuerdo libre. - Mejor recuerdo con facilitación semántica y elección múltiple. - Tasa de olvido similar a población sana. - No muestran afectación de funciones corticales. - Ausencia de anomia, si bien aumento en latencia de respuesta.

Por último, algunas consideraciones finales: 1. La Evaluación Neuropsicológica es esencial en el diagnóstico diferencial de la demencia

y la depresión. 2. Los instrumentos de cribaje son útiles para estudios epidemiológicos y en la clínica de

atención primaria pero insuficientes para el diagnóstico diferencial y la valoración de las intervenciones.

3. La evaluación neuropsicológica mínima debe contemplar todas las áreas cognitivas y alguna medida de estado de ánimo y conducta.

4. La valoración cualitativa debe combinarse con la cuantitativa. 5. Es necesario realizar evaluaciones de seguimiento para ratificar la evolución del deterioro. 6. La identificación de los procesos atencionales y ejecutivos de los ancianos depresivos

es fundamental para el funcionamiento en las AVD y puede ayudar a planificar estrategias compensatorias para mejorar los resultados en la depresión en edad avanzada.

7. Para identificar marcadores neuropsicológicos en pacientes ancianos depresivos es evidente la necesidad de evaluar extensamente esta población lo antes posible en el curso de la depresión y/o la demencia.

Bibliografía – Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, Kalayam B, Bruce ML. Clinical presentation

of the “depression-executive disfunction syndrome” of late life. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10(1):98-106.

– Braaten AJ, Parsons TD, McCue R, Sellers A, Burns WJ. Neurocognitive differential diagnosis of dementing diseases: Alzheimer’s Dementia, Vascular Dementia, Frontotemporal Dementia and Major Depressive Disorder. Int J Neurosci 2006;116(11):1271-93.


– Jean L, Simard M, van Reekum R, Clarke DE. Differential cognitive impairment in subjects with geriatric depression who will develop Alheimer’s disease and other dementias: a retrospective study. Int Psychogeriatr. 2005;17(2):289-301.

– Lockwood K, Alexopoulos G, van Gorp, W. Executive Disfunction in elderly depression. Am J Psychiatry 2002;159:1119-26.

– Park JH, Lee SB, Lee TJ, Lee DY, Jhoo JH, Youn JC, Choo IH, Choi EA, Jeong JW, Choe JY, Woo JI, Kim KW. Depression in vascular dementia is quantitatively and qualitatively different from depression in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;23(2):67-73.

– Wefel JS, Hoyt BD, Massma PJ. Neuropsychological functioning in depressed versus nondepressed participants with Alzheimer’s disease. Clin Neuropsychol 1999;13(3):249-57.

Conferencia magistral: El delirium en el anciano

Moderador: Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas). Barcelona. Ponente: Jesús Ruiz.

El delirium en el anciano

Jesús Ruiz. Psiquiatra. Coordinador del Área de Psicogeriatría de la Psicoclínica Nuestra Señora de la Merced. Servicio de Psicogeriatría de la Psicoclínica Nuestra Señora de la Merced (Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús). Barcelona.

La historia del delirium (de lira) se inicia en la Antigua Grecia. El término, acuñado por Celso, fue posteriormente desarrollado por Hipócrates, quien realiza las primeras definiciones y señala su gran trascendencia clínica, sobre todo en términos de marcador de gravedad. A pesar de la antigüedad del término, no es hasta el siglo XIX cuando se retoma el estudio del delirium. Diversos autores (Von Feuchtersleben, Sutton, Bonhoefer…) contribuyen a su definición clínica y a la separación de esta entidad de otras bien distintas, como la “locura”. En 1980 se escribe la primera monografía (Lipowski) y se definen en el DSM III sus criterios diagnósticos, incluyéndose el delirium dentro de los síndromes orgánicos cerebrales agudos. El delirium es un síndrome clínico plurietiológico cuya característica esencial es la alteración de la conciencia (especialmente del nivel de atención y alerta), que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representación, se desarrolla en un plazo breve de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. Tiene varios sinónimos (Síndrome orgánico cerebral agudo, síndrome confusional agudo, encefalopatía aguda, síndrome encefalopático…) lo que ha contribuido a aumentar la “confusión de los clínicos” ya que, debido a esta polisemia su caracterización conceptual varía en función de los entornos específicos en los que se desarrolla (entornos geográficos, especialidades médicas involucradas). Esta dificultad conceptual se acompaña de otros retos, tanto a nivel clínico como en el diagnóstico y en el tratamiento. A nivel clínico, el delirium tiene un carácter fluctuante y se acompaña de una florida sintomatología psiquiátrica en su forma hiperactiva. No obstante, la forma hipoactiva del delirium, sobre todo en pacientes ancianos, tiende a “confundirse” con otras patologías como la depresión y la demencia. La existencia de tratamientos específicos de muchos de los diversos factores etiológicos del delirium debe estimular al clínico a realizar un minucioso diagnóstico diferencial. El paciente anciano es especialmente sensible a la aparición de un delirium ya que posee la mayoría de los factores predisponentes: pluripatología, polifarmacia, déficits sensitivos y nutricionales. Especialmente dificultosa es la caracterización del delirium superpuesto a demencia. A pesar de los múltiples retos que el delirium presenta en la práctica clínica diaria es necesario recordar que existen medidas preventivas eficaces para disminuir su aparición, así como tratamientos específicos de sus numerosas causas. Es necesario impulsar en las Unidades de Psicogeriatria un conocimiento exhaustivo de esta entidad clínica.

Bibliografía – American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

– Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2002;50:1723-32.

– Rockwood K, Cosway S, Carver D, et al. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 1999; 28:551-6.

– Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:9418.

– Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al. Validation of the Delirium Rating Scale-Revised98: comparison with the Delirium Rating Scale and the Cognitive Test for Delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13:229-42.

– Cole MG, McCusker J, Dendukuri N, et al. Symptoms of delirium among elderly medical inpatients with or without dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002;14: 16775.

– Élie LM, Cole MG, Primeau FJ, et al. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 1998;13:204-12.

– Trzepacz PT, Sclabassi RJ, Van Thiel DH: Delirium: a subcortical phenomenon. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1989;1:283-90.

– Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, et al. Delirium: the occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992;152:334-40.

– Rudberg MA, Pompei P, Foreman MD, et al. The natural history of delirium in older hospitalized patients: a syndrome of heterogeneity. Age Ageing 1997;26:169-74.

– American Psychiatric Association. Practice Guidelines for Treatment of Patients With Delirium. Am J Psychiatry 1999;156(suppl):1-20.

– Rockwood K, Lindesay J. Delirium and dying. Int Psychogeriatr 2002;14:235-8. – Cole MG, McCusker J. Treatment of delirium in older medical inpatients: a challenge for

geriatric specialists. J Am Geriatr Soc 2002;50:2101-3. – Eikelenboom P, Hoogendijk WJ. Do delirium and Alzheimer’s dementia share specific

pathogenetic mechanisms? Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:319-24. – Tune L, Ross C. Delirium. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. The American Psychiatric

Press. Ed C. Edward Coffey, Jeffrey L. Cummings1994;18:352-65. – Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med 1998;14:745-64. – Casarett D, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann

Intern Med 2001;135:32-40. – Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Delirium among patients with and

without dementia: does the diagnosis according to the DSM-IV differ from the previous classifications? Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:271-7.

– Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. En: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, England: Oxford University Press, 2002:51-90

– Inouye SK. Delirium and cognitive decline: does delirium lead to dementia? En: Fillit HM, Butler RN, eds. Cognitive decline: strategies for prevention: proceedings of a White House Conference on Aging. London: Greenwich Medical Media, 1997:85-107.

– Rockwood K. The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Gerontol Med Sci 1993;48:M162-M166.

– Eikelenboom P, Hoogendijk WJ. Do delirium and Alzheimer’s dementia share specific pathogenetic mechanisms? Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:319-24.

– Fick D, Foreman M. Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 2000;26:30-40.

– Rockwood K, Cosway S, Carver D, Jarrett P, Stadnyk K, Fisk J. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 1999;28:551-6.

– Baker FM, Wiley C, Kokmen E, Chandra V, Schoenberg BS. Delirium episodes during the course of clinically diagnosed Alzheimer’s disease. J Natl Med Assoc 1999; 91:62530.

– Inouye SK, Ferrucci L. Introduction: Elucidating the Pathophysiology of Delirium and the Interrelationship of Delirium and Dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61:1277-80.

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PONENCIAS

Mesa Redonda 3: Síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia (SPCD)

Moderadora: Sonia Magán. Neuropsicóloga. Directora Técnica de la Residencia y Centro de Día Terapeutico Sant Francesc d’Assís (Santpedor). Secretaria de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Ponentes: Cristóbal Diez-Aja, Mª Carmen Espinosa, Josep Deví.

Clasificación y etiología de los SPCD

Cristóbal Diez-Aja. Psiquiatra. Coordinador de la UFISS de demencias. Psicoclínica Nª Sra de la Merced (Hermanas Hospitalarias del Sagrado corazón de Jesús. Barcelona.

El interés de la neuropsiquiatría, tanto a nivel nosológico, como diagnóstico, como terapéutico de las demencias se ha centrado en la patología cognitiva durante largo tiempo, sin que la sintomatología psicológico-conductual se evaluara de forma más sistemática. En los últimos años se ha podido evidenciar la influencia de estas alteraciones en el curso de la enfermedad degenerativa y en el entorno del paciente. Los procesos degenerativos, tanto primarios como secundarios, pueden ser la base de la aparición futura de trastornos conductuales o bien constituir el propio pródromos de una enfermedad neurodegenerativa futura. Las alteraciones neuroquímicas que ocurren en pacientes con demencia van acompañadas de alteraciones estructurales en áreas cerebrales específicas. El mecanismo etiopatogénico es extremadamente complejo, incluye alteraciones estructurales en regiones específicas de la corteza cerebral, además de la pérdida del balance de neurotransmisores específicos. Entre los circuitos implicados en este tipo de trastornos destaca la alteración de los circuitos frontosubcorticales, y del sistema límbico. A nivel de neurotransmisores se habla del papel fundamental de la transmisión colinérgica, así como su relación con otros neurotransmisores. Otros neurotransmisores a considerar en estos trastornos son la serotonina, la noradrenalina, la dopamina, el GABA, y los neuropéptidos. Los SPCD, en el momento actual se intentan definir de una manera más específica, podemos decir que no son síndromes exclusivos de la demencia, pero si que aquí pueden adquirir unas características más típicas. Podemos optar de forma práctica por diferentes clasificaciones, según la utilidad que queramos dar a la recogida de datos, pero en cualquier caso, la unificación de criterios a este respecto supondrá beneficios claros en acotar estos síntomas. En las clasificaciones debemos incluir: – Alteraciones depresivas. – Alteraciones psicóticas. – Alteraciones relacionadas con ansiedad. – Alteraciones de la actividad, agitación. – Otras alteraciones. Con la finalidad de describir bien los cuadros, y realizar una recogida de datos clínicos sistemática, entendiendo mejor las conductas derivadas, para abordar de una forma más precisa cada cuadro concreto, de forma conductual y/o farmacológica. Bibliografía – Alberca R. Tratamiento de las alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer

y otros procesos neurológicos.1ª Ed. Madrid: Editorial médica panamericana 2002. – Cummings J. Neuropsychiatry and behavioural neuroscience. 1st Ed. Oxford: Oxford

University Press 2003. – Roy P, Ruiz J. Recomendaciones terapéuticas en las complicaciones psiquiátricas y

conductuales de la demencia. 1ªEd. Barcelona: Prous Science 2004. – Stoudemire A. Psychiatric care of the medical patient. 2nd Ed. Oxford: Oxford University

Press 2000.

Abordaje farmacológico de los SPCD

Mª Carmen Espinosa. Geriatría. Unidad de Psicogeriatría. Antic Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena. CSdM. Mataró. Barcelona.

Los fármacos específicos para tratar algunos tipos de demencia (los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina) tienen un papel importante no sólo en el abordaje de los aspectos cognitivos y funcionales, sino también en el control de los SPCD.

Antes de plantearse el tratamiento farmacológico se tienen que descartar problemas médicos (infección de cualquier tipo, dolor, etc.), posibles efectos secundarios de fármacos, estímulos negativos (contradecir al paciente, provocarle, enfrentarse a él, etc.), contención mecánica, empeoramiento de los déficit sensoriales, etc. y valorar la intensidad de los síntomas. Si éstos son leves o moderados se debe intentar en primer lugar el control ambiental y sólo considerar el abordaje farmacológico si el anterior falla. Cuando la intensidad de los síntomas sea importante, se puede considerar el uso de psicofármacos. Para facilitar el tratamiento se van a dividir los síntomas en grupos sintomáticos: psicosis, depresión, alteración del ritmo vigilia – sueño, agitación y ansiedad. 1. Psicosis: están indicados los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina,

ziprasidona y aripiprazol). 2. Depresión: los antidepresivos más utilizados son los inhibidores de la recaptación

selectiva de serotonina (IRSS). 3. Alteración del ritmo vigilia sueño: en primer lugar se debe hacer un abordaje no farma

cológico. Cuando el trastorno del sueño es debido a la depresión o a la clínica psicótica, el antidepresivo o el antipsicótico, controlará con toda probabilidad el síntoma. Otros fármacos que pueden usarse como hipnóticos son: el clormetiazol, las imidazopiridinas (zoplicona o zolpidem) o la trazodona.

4. Agitación: si está asociada a ideación paranoide, se pueden usar antipsicóticos, si está relacionada con impulsividad o labilidad afectiva se podrían prescribir estabilizadores del ánimo y si existe preocupación por temas de pérdida o muerte, pueden ser efectivos los antidepresivos.

5. Ansiedad: puede utilizarse la buspirona o la trazodona. Bibliografía – The Expert Consensus Guideline Series. Using antipsychotic agents in older patients. J

Clin Psychiatry 2004;65( suppl 2). – American Geriatrics Society and American Association for Geriatric Psychiatry. Con

sensus statement on improving the quality of mental health care in US nursing homes: management of depression and behavioral symptoms associated with dementia. J Am

Geriatr Soc 2003;51:1287-98. – Lee PE, Gill SS, Freedman M, Bronskill SE, Hillmer MP, Rochon PA. Atypical antipsy

chotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: systematic review. BMJ 2004;329(7457):75-80.

– Herrmann N, Lanctôt KL. Do atypical antipsychotics cause stroke? CSN Drugs

2005;19(2):91-103.

Evaluación neuropsicológica y abordaje cognitivo-conductual de los SPCD

Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas). Director y Coordinador del Máster y del Posgrado en Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer (SCBP-CSF- AMPIDE). Presidente de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB).

Introducción. La neuropsicología es la ciencia que estudia las relaciones de la conducta con el cerebro, partiendo por un lado del conocimiento de estructuras y funciones de éste, y por otro lado, del conocimiento de la conducta. Una evaluación neuropsicológica detallada puede pretender cuatro objetivos: diagnóstico, orientación de la asistencia al paciente, rehabilitación y evaluación del tratamiento y, finalmente investigación. Factores que influencian los rendimientos de la valoración neuropsicológica en psicogeriatría. No deberemos olvidar un repertorio de variables que vamos a tener que controlar con el fin de que no nos sesguen la exploración neuropsicológica: a. Del paciente. b. De los cuidadores. c. De los profesionales. d. Del medio. La intervención cognitivo conductual en psicogeriatría y demencias. El análisis funcional de la conducta. Los modelos conductuales se centran en el análisis de la conducta: condicionamiento clásico, condicionamiento instrumental, condicionamiento social de Bandura y los modelos cognitivo-conductuales. Se basa en los paradigmas de la psicología del aprendizaje, de modo que las manifestaciones psicopatológicas se consideran conductas que pueden ser modificables mediante unas técnicas adecuadas.


La psicología del aprendizaje postula que si se actúa sobre los antecedentes y consecuentes de la conducta es posible influir sobre ella y modificarla (antecedent – behaviour - consequence). El análisis funcional de la conducta, es un enfoque fundado en los principios del aprendizaje y es la única estrategia de evaluación que conduce de forma directa al diseño de pautas concretas de intervención y tratamiento. Examina experimentalmente o de forma descriptiva, la dependencia del comportamiento con eventos antecedentes, consecuentes y con el estado motivacional del sujeto. Efectividad de la intervención conductual en el envejecimiento y las demencias. A partir de 1970, en la literatura empírica se publican un número considerable de estudios respecto a la intervención conductual en ancianos cognitivamente deteriorados. Sin embargo, se han de tener en cuenta algunas cuestiones metodológicas, la mayoría de estas investigaciones presentan diseños de caso único y una muestra de sujetos institucionalizados contaminada (demencia, alteraciones mentales crónicas). En las revisiones de Newton y Lazarus (1992) y Smyer, et al. (1990) concluyen que el abordaje conductual resulta una aproximación prometedora para entender y tratar muchos de los problemas psiquiátricos (ansiedad y depresión), conductuales (agitación, vagabundeo) y fisiológicos (incontinencia) experimentados por los ancianos. Después de los estudios iniciales en ancianos (Cautela, 1969, 1996; Holden y Woods, 1995), se investiga la eficacia de la intervención conductual en personas con demencia en aspectos como el vagabundeo, los gritos y la agresión. Se pueden aplicar en un intento de mantener o mejorar las actividades funcionales (autocuidado, movilidad y continencia) y la interacción social.

Bibliografía – Deví J. La valoración funcional y la Escala AVD Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science

2002. – García FJ, Rodríguez J, Jiménez G, Antón M, Altimir S, Luengo C, et al. Evaluación

neuropsicológica en el anciano. Rev Esp Ger Gerontol 2002;37(S4):18-9. – Guijarro JL. Neuropsicología de la demencia. Geriátrika 2003;19(S1):37-41. – Agüera-Ortiz M, Martín-Carrasco M, Cervilla-Ballestero J (ed.). Psiquiatría geriátrica.

Barcelona: Masson 2000. – Deví J, Altimir S. Consejos, estrategias y pautas para... las demencias y la enfermedad

de Alzheimer. Barcelona: Ed Prous Science 2008. – Nacken R. Behavioural approaches for managing patients with Alzheimer’s disease and

related disorders. Med Clin North Am 1994;78(4):861-7. – Woods RT, Britton PG. Psychological approaches to the treatment of the elderly. Age

Ageing 1977;6(2):104-12. – Haynes SN, O’Brien WH. Functional analysis in behavior therapy. Clin Psychol Rev 1990;

10:649-68. – Kasl-Godley J, Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an

integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dementia. Clin Psychol Rev 2000;20(6):755-82.

– Rapp MS, Flint AJ, Herrmann N, Proulx GB. Behavioural disturbances in the demented elderly: phenomenology, pharmacotherapy and behavioural management. Can J Psychiatry 1992;37(9):651-7.

– Deví J, Magán S, Ruiz I. Escalas de evaluación psicopatológicas y psicogeriátricas. En: Deví J, Deus J, (eds.). Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación práctica e interdisciplinar. Barcelona: ISEP Ed. 2004:511-33.

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Mesa Redonda 4: El deterioro cognitivo leve

Moderador: Joan Deus. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Profesor Agregado de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Instituto de Alta Tecnología (IAT) de Barcelona. Vocal de la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC). Ponentes: Miquel Aguilar, Carlos Jacas, Anna Mª Pujol, Magda Castellví.

Aspectos neuropsicológicos del deterioro cognitivo leve y su valoración

Carlos Jacas. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Unidad de Neuropsicología. Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario del Valle Hebrón (Barcelona). Profesor Asociado de la Facultad de Medicina dela Universidad Autónoma de Barcelona.

El deterioro cognitivo leve (DCL) es un síndrome que se caracteriza por una pérdida o deterioro cognitivo mayor que el que cabe esperar por la edad de la persona y que no interfiere notablemente el las actividades de la vida diaria. Este deterioro cognitivo es distinto que el que se produce en la demencia no solo en gravedad del mismo sino en la repercusión en las Actividades de la Vida Diaria que en la Demencia se encuentran claramente afectadas. Las alteraciones cognitivas que se producen en el DCL pueden ser variados (hablaremos de los subtipos) pero un subgrupo de estos pacientes presenta alteración en memoria y tienen un riesgo elevado de progresión a Demencia (especialmente a Demencia Tipo Alzheimer). A pesar de ello, existen otros subtipos de DCL que inicialmente pueden presentar una alteración cognitiva leve en múltiples funciones o en una función cognitiva distinta a la memoria (por ejemplo funciones ejecutivas u otra) o presentar alteración en memoria y alguna función adicional más. En dichos casos, la evolución puede ser a un tipo de demencia distinto a la Demencia Tipo Alzheimer; pudiendo evolucionar a una Demencia por cuerpos de Lewi, a una Demencia Fronto-Temporal o a una Demencia Vascular. Será importante por lo tanto, realizar una evaluación pormenorizada aunque flexible en base a las quejas del paciente o informador fiable que lo acompañe y a lo que vamos observando a lo largo de la evaluación.

En la población anciana, la prevalencia del DCL es entre el 3 y el 19% con una incidencia de entre 8 a 58 por 1000 al año y con un riesgo de evolución a demencia de entre el 11 y el 33% a los 2 años. De todos modos, en algún estudio se observa que cerca de la mitad de los pacientes que son diagnosticados de DCL en una primera visita, al año tienen un rendimiento cognitivo normal. Esto nos indica por un lado que no todos los pacientes diagnosticados de DCL evolucionarán a Demencia y por otro, la importancia del seguimiento y reevaluación al menos anual (dependiendo de la evolución del deterioro) de este tipo de pacientes. Relacionada con esta progresión a demencia en un subgrupo de pacientes, encontramos la disfunción colinérgica, lesiones en sustancia blanca combinadas con infar tos cerebrales, depósitos de B amiloide extracelulares, formación de obillos neurofibrilares intracelulareso el estado de la Apolipoproteína E. Cognitivamente, a pesar de que ya comentaremos los estudios que indican pruebas predictoras de que ese paciente con DCL tenga una alta probabilidad de evolucionar a Demencia, parece que las que más se repiten como altamente predictoras son la memoria diferida y la disfunción ejecutiva con lo que será fundamental incluir pruebas como la prueba de aprendizaje audio-verbal de Rey o el TAVEC (adaptación española del California Verbal Learning Test) y pruebas ejecutivas (FAS-COWAT, Test de Stroop, Frontal Assessment Battery, Trail Making Test, Torre de Londres, Wisconsin Card Sorting Test o varios de éstos). De todos modos cada vez más se está teniendo en cuenta la valoración de síntomas emocionales o conductuales como ansiedad, depresión o apatía ya que a pesar de que las alteraciones principales son cognitivas, también las conductuales o emocionales parece que predicen parte de esa progresión con lo que cuestionarios o entrevistas semiestructuradas como el Neuropsiquiatric Inventory o el Frontal Behavioral Inventory entre otros que comentaremos, serán de gran utilidad. Bibliografía – Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K, Broich K, et al. Mild cognitive

impairment. Lancet 2006;367:1262-70. – Tabert MH, Manly JJ, Liu X, Pelton GH, Rosenblum S, Jacobs M, et al. Neuropsychological

prediction of conversion to Alzheimer disease in patients with mild cognitive impairment. Arch Gen Psychiatry 2006;63:916-24.

– Rosenberg PB, Johnston D, Lyketsos CG. A clinical approach to mild cognitive impairment. Am J Psychiatry 2006;163:1884-90.


PONENCIAS

Neuroimagen y tratamiento médico del deterioro cognitivo leve

Anna Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial del Centro Clonus de Neurología y Psicología de Palma de Mallorca.

Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es un término que engloba diferentes subtipos de entidades clínicas. Bajo los criterios unitarios de déficit cognitivo que no interfiere en gran medida en las actividades de la vida diaria se encuentran definidas realidades clínicas diferentes, con sustrato neuropatológico y neuroradiología heterogéneos. Debemos aprender a poner barreras entre el envejecimiento normal, el deterioro cognitivo leve y la demencia leve (de origen neurodegenerativo o vascular). En nuestra exposición nos centraremos en la neuroimagen del subtipo amnésico, por ser el mejor definido, el que se relaciona con una trasformación a EA con más frecuencia y en el que el papel de la neuroimagen es más relevante. Varios estudios demuestran que la pérdida de volumen del hipocampo y de la corteza entorrimal es un buen indicador de progresión de DCL a Enfermedad de Alzheimer (EA). Algunos estudios destacan el papel de las imágenes funcionales del SPECT para discriminar a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar EA. Más recientemente, la espectroscopia con resonancia magnética se está considerando una herramienta útil para evaluar el DCL. Paralelamente, revisaremos las opciones de tratamiento médico del DCL. Dicho tratamiento deberá individualizarse en base a los diferentes subtipos de DCL. Revisaremos las opciones de tratamiento (antioxidantes, medicación nootrópica, citicolina…), los resultados de los diferentes estudios clínicos, pero sobretodo plantearemos la controversia que se deriva de la barrera sutil que separa el diagnóstico de DCL y EA leve (o incipiente) y la necesidad de instaurar tratamiento con inhibidores de la acteilcolinesterasa. Bibliografía – Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, et al. Natural hitory of mild cognitive impairment

in older persons. Neurology 2002;59:198-205. – Bowen J, Teri L, Çkukull W, et al. Progression to dementia in patients with isolet memory

loss. Lancet 1997;349:763-5. – Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predictors of

dementia. Neurology 1991;41:1006-9. – Kantarci K, Jack CR Jr, Xu YC, et al. Regional metabolic patterns in mild cognitive

impairment and Alzheimer’s disease: in IH MRSO study. Neurology 2000;55:210-7. – Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characte

rization and outcome. Ach Neurol 1999;56:1133-42.

Rehabilitación neuropsicológica del deterioro cognitivo leve

Magda Castellví. Neuropsicóloga. Psicóloga Especialista y Coordinadora del Hospital de Día de Enfermedades Neurodegenerativas. Institut Clínic de Neurociències. Hospital Clínico y Universitario de Barcelona.

El término de deterioro cognitivo leve (DCL) fue acuñado en los años 80 por un grupo de investigadores de la Universidad de Nueva York y su concepto ha ido evolucionando hasta que en la actualidad es reconocido por la comunidad científica como una entidad nosológica que implica el deterioro de una o más áreas cognitivas sin que se produzca un deterioro funcional significativo que permita al clínico realizar el diagnóstico de demencia, pero tampoco considerar al sujeto como cognitivamente normal. Uno de los pasos más importantes en el conocimiento de este síndrome ha sido su caracterización y clasificación en diferentes subtipos que a permitido establecer un pronóstico, y ocasionalmente una actitud terapéutica adecuada a la sintomatología de esta entidad. Si bien los diferentes ensayos clínicos con anticolinesterásicos en este tipo de pacientes no han logrado, hasta el momento, demostrar su eficacia, parece ser que el entrenamiento

cognitivo, y más en concreto, la rehabilitación de la memoria, está demostrando resultados preliminares más prometedores. Así por ejemplo, mientras que algunos estudios han mostrado efectos positivos en la mejora del aprendizaje de información personal y la atención en pacientes con DCL, en otros aplicados a pacientes con enfermedad de Alzheimer leve-moderada se ha observado un cambio significativo en su funcionamiento diario, estado de ánimo y funcionamiento cognitivo. Así mismo, estudios realizados en población geriátrica han evidenciado además cambios significativos en otros dominios cognitivos como la velocidad de procesamiento y el razonamiento inductivo y variables cognitivas que parecen estar a su vez relacionadas con una reducción del deterioro cognitivo en las personas mayores. Los potenciales beneficios de la estimulación cognitiva en pacientes con DCL de tipo amnésico persiguen como objetivos específicos disminuir el riesgo de desarrollar o retrasar el inicio de una demencia tipo Alzheimer, mejorar las habilidades cognitivas diana y la función cognitiva global y disminuir el deterioro funcional a largo plazo, objetivos que redundan en una mejor calidad de vida del paciente y evidentemente de su entorno más inmediato. Ello es posible por que algunos aspectos de la memoria permanecen todavía intactos en el DCL. Hoy en día se conoce que la memoria está constituida en diferentes subsistemas que funcionan de forma independiente unos de otros. En el DCL de tipo amnésico el perfil de alteración neuropsicológica está constituido por una alteración de la memoria episódica y en algunos casos incluso una afectación incipiente de la memoria semántica. Por otro lado la orientación terapéutica en este tipo de colectivo todavía no está definida en lo que se refiere si es posible la restitución de la función dañada, es más razonable intervenir compensando la función perdida o bien es conveniente entrenar al paciente a utilizar mecanismos sustitutivos, pero parece ser que la hipótesis más viable es la de la compensación como mecanismo más relacionado con la neuroplasticidad neuronal y sináptica. El cada vez mayor conocimiento sobre este síndrome, el conocimiento sobre cómo los sistemas de memoria y otras funciones cognitivas relacionadas, los mecanismos de aprendizaje, pueden ayudar a desarrollar aproximaciones terapéuticas cada vez más específicas. Desde este punto de vista, cabe pensar, por tanto, que si se proporcionan las condiciones y las ayudas apropiadas, y el tiempo suficiente, los pacientes con DCL pueden ser capaces de aprender y retener información novedosa y adquirir ciertas habilidades a pesar de sus dificultades mnésicas. Por tanto, la afectación circunscrita a la memoria que padecen los pacientes que sufren DCL sugiere que este tipo de intervenciones pueden ser trascendentales para reforzar áreas mnésicas todavía preservadas y desarrollar vías de compensación en los aspectos mnésicos que están significativamente afectados, con el objetivo de mejorar o mantener el funcionamiento diario y el bienestar psicológico, físico y social. Así mismo, no cabe olvidar otro tipo de intervenciones desde otras disciplinas o incluso psicosociales (tales como la relajación, la musicoterapia) son potencialmente beneficiosos y pueden incluso redundar en un mejor funcionamiento cognitivo cuando son utilizadas conjuntamente con las técnicas de intervención cognitiva.

Bibliografía – Clare L, Woods RT. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s

Disease and vascular dementia (Review). The Cochrane Library 2008, Issue 2. – Rozzini L, Costardi D, et al. Efficacy of cognitive rehabilitation in patients with mild

cognitive impairment treated with cholinesterase inhibitors. International Journal of geriatric Psychiatry 2007;22:356-60.

– Londos E, Boschian K, et al. Effects of a goal-oriented rehabilitation program in mild cognitive impairment: a pilot study. American journal of Alzheimer’s disease and other dementia 2008;23(2):177-83.

– Cipriani G, Bianchetti A, Trabucchi. M Outcomes of acomputer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer’s disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Archives of gerontology and geriatrics 2006;43:327-35.

– Talassi E, Guerrechi M, et al. Effectiveness of a cognitive rehabilitation program in mil dementia and mild cognitive impairment: a case control study. Archives of gerontology and geriatrics 2007;Suppl 1:391-9.


Viernes 27 de junio

Mesa Redonda 1: Tratamiento farmacológico en psicogeriatría y demencias

Moderador: Miquel Aguilar. Neurólogo. Jefe del Servicio de Neurología y Responsable de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento de las Demencias del Hospital Mutua de Terrassa. Asesor en Neurología del Plan Director Sociosanitario del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Presidente de la Asociación Vallés Amics de la Neurologia (AVAN). Ponentes: Consuelo Almenar, Manuel Sánchez, Salvador Altimir, Josep Prous.

Actualización en el tratamiento farmacológico de intervención cognitiva en las demencias

Consuelo Almenar. Neuróloga. Coordinadora del Área de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.

La demencia es un síndrome caracterizado por déficits cognitivos adquiridos, de una intensidad suficiente para interferir en las actividades sociales; habitualmente relacionada con procesos neurodegenerativos e isquémicos. La prevalencia de la Enfermedad de Alzheimer (EA), claramente relacionada con el envejecimiento de la población, se estima cuadruplicar en los próximos 50 años. Además, la larga evolución del proceso, las repercusiones en el entorno familiar y especialmente en el cuidador principal, así como los costes asociados a las características de su cuidado, hacen de la demencia uno de los problemas de salud prioritarios en el mundo occidental, justificando así todas las vías terapéuticas actualmente iniciadas y todas las líneas de investigación actualmente en desarrollo. Los tipos de demencia más frecuentes, incluyen la EA, demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, y demencia mixta. En la actualidad, no existe un tratamiento efectivo, y las intervenciones terapéuticas disponibles, se utilizan para retrasar la evolución del proceso, y mejorar los síntomas; en esta línea, y dado que en la demencia hay una afectación cognitiva, de la conducta, y de las actividades funcionales, es en cada uno de estos aspectos donde se centran las valoraciones de eficiencia y eficacia de los tratamientos. Existen cuatro fármacos aprobados para el tratamiento de la EA, alguno de ellos también en demencia vascular, o en demencias asociadas a sinucleopatías; entre ellos, tres corresponden a inhibidores de acetilcolinesterasa (Donepezilo, Galantamina, y Rivastigmina), facilitando el aumento de acetilcolina, y otro (Memantina), bloquea parcialmente el receptor del acido N-metil-D-aspartato (NMDA), previniendo un exceso de estimulación del sistema glutamatérgico. Después de más de una década de la introducción de los primeros fármacos para tratar la EA, la evidencia científica demuestra una mejoría significativa en la puntuación de varios instrumentos para evaluar cambios en pacientes con demencia. Sin embargo, la interpretación de estos resultados favorables, todavía representa un desafío terapéutico. No existen evidencias científicas que sugieran la efectividad de alguno de ellos sobre los otros, y en cuanto a la mejoría global en la evaluación, es significativa para todos, aunque los cambios son modestos. En la actualidad, todas las diversas guías de practica clínica recomiendan la utilización de estos fármacos, individualizando en función del tipo de demencia, del estadio de la enfermedad, y de las características de los síntomas diana (cognitivos o conductuales); asimismo, según el país, y en ocasiones la comunidad autónoma de referencia, las indicaciones en la prescripción están legisladas de forma diferente. Sin ninguna duda, el análisis detallado de series amplias y homogéneas de pacientes, de hábitos de prescripción, durante un mayor periodo de seguimiento, que contemple todos los objetivos individuales y sociales a tratar de la enfermedad, ha de permitir en un futuro próximo, un mayor conocimiento real del beneficio terapéutico con este grupo de fármacos. Bibliografía – American Psychiatric Association. Practice Guidelines: Alzheimer’s disease and other dementias. November 2007. – Brodaty H, Corey-Bloom J, Potocnik FC, Truyen L, Gold M, Damaraju CR. Galantamine prolonged-release formulation in the

treatment of mild to moderate Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;20:120-32. – Bullock R, Bergman H, Touchon J, Gambina G, He Y, Nagel J, et al. Effect of age on response to rivastigmine or donepezil in

patients with Alzheimer’s disease. Curr Med Res Opin 2006;22:483-94.

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PONENCIAS

– Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med 2004;351:2509-18.

– Pratt RD, Perdomo CA. Donepezil-treated patients with probable vascular dementia demonstrate cognitive benefits. Ann N Y Acad Sci 2002;977:513-22.

– Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008;148:379-97.

– Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, et al. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer’s disease. Drugs Aging

2003;20:777-89.

Tratamiento psicofarmacológico en psicogeriatría y demencias

Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría Geriátrica del Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Coordinador del Máster y Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.

La terapéutica psicofarmacológica en el paciente anciano con trastorno mental presenta una serie de características que la diferencian, en parte, de la utilizada en el adulto. Entre éstas cabe destacar las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, en función de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, así como la frecuente presencia de patología somática comórbida que puede condicionar el empleo de ciertos psicofármacos o afectar a las múltiples interacciones posibles en un contexto de frecuente polifarmacia. Además, el empleo de fármacos en general, y de psicofármacos en particular, puede estar seriamente condicionado por la capacidad del anciano o de su entorno de cuidados para administrar o monitorizar correctamente el tratamiento. Todas estas condiciones se hallan implicadas con frecuencia en la presentación de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) que suponen, especialmente por lo que afecta a los psicofármacos, una frecuente causa de consulta médica urgente. Los trastornos mentales en la vejez pueden producir sus síntomas por primera vez a estas edades o llegar a ella tras muchos años de enfermedad. Esta circunstancia puede afectar a la cantidad de tiempo a que ha estado expuesto el paciente a los efectos de determinados psicofármacos, incluyendo la posibilidad de presentar tardíamente efectos de tratamientos utilizados muchos años atrás, como sucede en el caso de las discinesias tardías. Desafortunadamente, la evidencia científica sobre la efectividad de los diferentes grupos de psicofármacos en la tercera edad es escasa. Las revisiones sobre terapéutica basada en la evidencia a menudo resultan desalentadoras para el profesional que busca referencias seguras para el empleo de estos fármacos. Un ejemplo de ello es la alta respuesta a los efectos placebo que se observa en los estudios de este tipo de fármacos, incluso en pacientes afectos de síndromes mentales orgánicos como es la demencia. Generalmente los ensayos clínicos controlados no suelen incluir población anciana en sus fases de investigación y, cuando la incluyen, suelen hacerlo sobre población seleccionada que poco o nada que ver tiene con las poblaciones clínicas de edad avanzada que llegan a las consultas. En la práctica esta situación condiciona un manejo casi artesanal de la psicofarmacología geriátrica en muchas ocasiones. Aun así, la introducción de nuevos fármacos más seguros para el paciente anciano frágil con trastornos psíquicos y del comportamiento, permite una utilización cada vez más racional de estos tratamientos, aspecto que se revisa sistemáticamente, para cada grupo farmacológico, en esta presentación. Bibliografía – Ahronheim JC. Drug Use in the Elderly. En: Ahronheim JC. Handbook of Prescribing

Medications for Geriatric Patients. Boston: Little, Brown and Company 1992;1-12.

Líneas actuales y futuras de investigación en fármacos de intervención cognitiva

Josep Prous. Doctor en Ciencias Químicas. Máster en Business Administration (ESADE). Vicepresidente y Chief Scientific Officer de Thomson Reuters.

Dado que las opciones actuales para el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer son limitadas, en estos últimos años se han iniciado numerosas líneas de investigación y desarrollo enfocadas a los múltiples factores implicados en la enfermedad.

Asimismo, los aspectos preventivos representan una cuestión prioritaria ya que se prevé que dentro de 50 años la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se habrá cuadruplicado y que los tratamientos disponibles en la actualidad son más eficaces en pacientes en estados iniciales de la enfermedad. En esta presentación se revisarán los tratamientos farmacológicos actuales y futuros, destacando los compuestos más prometedores, especialmente aquellos que están siendo objeto de ensayos clínicos en fases avanzadas. Asimismo se presentarán diversas vías destinadas a la prevención de la enfermedad. Los principales tratamientos en desarrollo incluyen: – Inhibidores de la acetilcolinesterasa. – Inhibidores de la butirilcolinesterasa. – Potenciadores de la liberación de acetilcolina. – Agonistas del receptor nicotínico alfa4beta2. – Agonistas parciales del receptor nicotínico alfa 7. – Agonistas del receptor muscarínico M1. – Antagonistas del receptor muscarínico M2. – Antagonistas del receptor muscarínico M3. – Agonistas inversos del receptor histaminérgico H3. – Antagonistas del receptor histaminérgico H3. – Agonistas del receptor 5-HT1A. – Antagonistas del receptor 5-HT3. – Agonistas parciales del receptor 5-HT4. – Antagonistas del receptor 5-HT6. – Inhibidores del transporte de la serotonina. – Antagonistas de NMDA. – Moduladores de los receptores AMPA. – Agonistas del adrenoceptor Alfa-1. – Antagonistas del receptor de la progesterona. – Inhibidores de GSK3 beta. – Activadores del receptor de crecimiento de fibroblastos (FGFR1). – Agonistas de los receptores PPAR. – Inhibidores de la agregación de proteína beta-amiloide. – Inhibidores de la Gamma secretasa. – Inhibidores de la Beta secretasa. – Agentes quelantes. – Fármacos que disuelven los depósitos de beta-amiloide. – Inhibidores de la fosfodiesterasa IV. – Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. – Inhibidores de la peroxidación lipídica. – Inhibidores de la producción de óxido nítrico. – Inhibidores de MAO-B. – Inhibidores de VEGF. – Moduladores de los canales de calcio. – Moduladores de los receptores GABA. – Ligandos del receptor sigma 1. – Moduladores de NFK Beta. – Promotores de la producción de interleuquina. – Recaptadores de radicales libres. – Moduladores de citoquinas. – Inmunoglobulinas. – Anticuerpos monoclonales. – Terapia con células madre. – Plantas medicinales. – Terapia génica. – Vacunas. Los resultados de los estudios clínicos en desarrollo con los diferentes agentes citados, así como el descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas, determinarán el futuro en el tratamiento y prevención de la enfermedad de Alzheimer.


Mesa Redonda 2: Terapias no farmacológicas: intervención cognitiva y funcional en el envejecimiento y las demencias

Moderadora: Francesca Amores. Neuropsicóloga y Psicóloga Clínica. Unidad Diagnóstica de Deterioro Cognitivo. Area Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell. Barcelona. Ponentes: Sònia Magán, Silvia Lorente, Carmen Olivera.

Eficacia de los programas de estimulación cognitiva y funcional en la demencia

Sònia Magán. Neuropsicóloga. Directora Técnica de la Residencia y Centro de Día Terapéutico Sant Francesc d’Assís (Santpedor). Secretaria de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Vocal de AMPIDE.

En las últimas décadas han proliferado las diferentes técnicas en el campo de la psicogeriatría y más concretamente en el de las demencias. Su aplicación se inicia en los años 50, no obstante, es des de los años 70-80 que empiezan a aplicarse de una forma más sistematizada y con un soporte científico más riguroso, pero siempre han tenido como objetivo global la mejoría de la calidad de vida y como específicos el optimizar y mantener los rendimientos cognitivos, facilitar la comunicación y relación con el entorno evitando la desconexión y minimizar los problemas conductuales disminuyendo el estrés, incrementar la autonomía personal y funcional y mejorar la propia identidad y autoestima. En general, se pueden organizar intervenciones de tipo terapéutico, con programas de intervención con objetivos propios, sistematizados y dirigidos por un profesional, o se pueden aplicar de forma cotidiana o informal que se basa en potenciar dinámicas de actividad para ser trasladadas a la vida cotidiana tanto del paciente como de los familiares y/o cuidadores, en definitiva por todas las personas del entorno. Existen varias teorías fisiológicas en que descansa el sentido de su aplicabilidad. Por un lado la Teoría de la Plasticidad, entendiendo el cerebro como un órgano dinámico con capacidad plástica para adaptarse a nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio después de una lesión cerebral. Por otro, la Reserva Cerebral entendida como la cantidad y densidad de conexiones neuronales que se han formado durante la juventud como producto del entrenamiento y el aprendizaje. Por último la Teoría de la Redundancia de Sistemas en que se postula que el cerebro dispone más de un sistema para realizar la misma función. Básicamente, se estimulan 5 áreas de salud, existiendo también diferentes técnicas para cada una de ellas; la cognitiva (terapia de orientación a la realidad, talleres generales de estimulación cognitiva, talleres de funciones cognitivas concretas), la emocional (terapia de validación, terapia afectiva, terapia sensorial, terapia de resolución, terapia de reminiscencia), la psicosocial (terapia de remotivación, resocialización, creativa, lúdicas y musicales), la funcional (adaptación del entorno físico y entrenamiento en las actividades de la vida diaria) y la motora (psicomotricidad, fisioterapia y gimnasia pasiva). Respecto a su eficacia, comentar la dificultad metodológica que tiene implícita esta área de investigación como consecuencia de la dificultad en definir los grupos experimentales y de control, el origen y tamaño de las muestras, el consenso en definir la variable independiente (tipo de intervención y su sistematización en cuanto al número, durada y contenido del tratamiento) y duración total de la intervención. No obstante, y a pesar de estas dificultades des de los años 70 existe la voluntad de demostrar la eficacia de esta intervención obteniéndose las siguientes conclusiones: – La Terapia de Orientación a la Realidad ha demostrado su eficacia en sujetos con

déficit de memoria y desorientación temporal, espacial y personal, de severidad leve o moderada y sin graves trastornos de conducta. Los beneficios más notables son en las áreas de orientación temporal y espacial, pero no parece tener beneficios (tampoco perjuicios) sobre los trastornos de conducta ni las actividades de la vida diaria. Asimismo también tiene una influencia positiva sobre las habilidades verbales.

– La aplicación del Programa Terapéutico de Estimulación Integral (que consiste en la combinación de terapias) es tributaria de retrasar el deterioro, concretamente el deterioro evaluado con el Mini Mental State Examination.

A modo de conclusiones generales añadir que, aunque son necesarios estudios con más evidencias y mejoras metodológicas, existe un consenso práctico y asistencial entre los profesionales con esta experiencia clínica en que se justifica sobradamente su aplicabilidad,

no sólo por los objetivos conseguidos en las áreas descritas sino por proporcionar dignidad humana y trato único de las personas que reciben este tipo de intervención. Bibliografía – Baldelli M, Pirani A, Motta M, Abati E, Mariani E, Manzi V. Effects of reality orientation therapy

on elderly patients in the community. Arch Gerontology and Geriatrics 1993;17:211-8. – Coleman P. Issues in the therapeutic use of reminiscence with elderly people. En: Hanley I,

Gilhooly M (eds). Psychological therapies for the elderly. Londres: Crom Helm 1986. – Durante P, Hernando AL. Demencia senil: Seguimiento de un programa de reeducación

con pacientes institucionalizados. Rev Esp De Geriat y Gerontol 1993;28(3):154-64. – Peña-Casanova, J. Intervenció Cognitiva en la malaltia d’Alzheimer. Barcelona: Fundació

la Caixa 1999. – Davis W, Gteller K, Thaut M. Introducción a la musicoterapia. Teoría y práctica. Barcelona:

Boileau 2000. – Deví J, Deus J. Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación práctica

e interdisciplinar. Barcelona: ISEP 2004. – Feil N. Validación. Un método para ayudar a las personas mayores desorientadas.

Barcelona: Herder 2002. – Maños Q. Animació estimulativa per a gent gran discapacitada. Madrid: Editorial Narcea

1998. – Peña-Casanova J. Malaltia d’Azlheimer. Del diagnòstic a la teràpia: conceptes i fets.

Barcelona: Fundació la Caixa 1999. – Peña-Casanova J. El llibre de la memòria (història de vida). Barcelona: Fundació la Caixa 1999. – Sobera D. Manual para la estimulación de los enfermos de Azlheimer en el domicilio.

Fundación Pfizer, 2001. – Stanley C. Introduction. Empathic connections. En: Weisberg N, Wilder R (eds). Creative

arts with older adults. New York: Human Sciences Press 1985;18-29. – Tárraga L, Boada M. Cuadernos de repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva

para enfermos de Alzheimer en fase moderada. Barcelona: Editorial Glosa 2003. – Zanetti O, Magni E, Binetti G, Bianchetti A, Trabucchi M. Is procedural memory stimulation

effective in Alzhimer’s disease). Int J Geriatric Psychiatry 1995;9:1006-7.

Rehabilitación logopédica del ictus en el anciano

Silvia Lorente. Logopeda y Pedagoga. Directora Pedagógica de Campus Superior de Formación. Presidenta de la Asociación Profesional de Logopedas del País Vasco.

El ictus es una enfermedad cerebro vascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. Aunque de apariencia similar; los hemisferios cerebrales se especializan en funciones diferentes. Una de las más conocidas es la especialización de uno de los hemisferios como base del lenguaje verbal, que en la gran mayoría de los casos es el izquierdo. Por ello, el padecimiento de un ictus en el mismo, siendo el dominante, generará muy probablemente, entre otras secuelas, una afasia. Podemos definir la afasia como una disfunción en los centros o circuitos del lenguaje del cerebro que imposibilita o disminuye la capacidad de comunicarse mediante el lenguaje oral, la escritura o los signos, conservando la inteligencia y los órganos fonatorios. En la rehabilitación logopédica se debe partir de una exploración minuciosa de los diferentes ámbitos del lenguaje: forma; que hace referencia a la estructura del lenguaje; contenido: que estudia el significado de las palabras; y uso o dimensión pragmática que hace referencia a las funciones del lenguaje desde la traducción de emociones y necesidades hasta el uso lúdico del lenguaje. En la evaluación logopédica debe valorarse el lenguaje espontáneo, los enunciados automáticos, la comprensión oral, la repetición, la denominación, la lectura, la escritura y el deletreo. Para llevar a cabo una intervención logopédica correcta deben tenerse en cuenta los factores endógenos de la rehabilitación (tipo, localización, etiología, tamaño…), ya que es deseable el mayor acotamiento posible de la zona afectada; los factores del paciente (edad, dominancia manual,…), habida cuenta que a menor lateralización del lenguaje en el hemisferio izquierdo existe un mejor pronóstico; los factores exógenos, como la rehabilitación del lenguaje, el nivel educativo e intelectual del paciente y el nivel de lenguaje previo al ictus. La rehabilitación logopédica del lenguaje debe tender al mayor uso posible del lenguaje sin obviar la posibilidad de un déficit lingüístico, que debe ponerse de manifiesto tanto al paciente como a los familiares del mismo. Teniendo en cuenta que la comunicación en el ser humano es vital; el objetivo de toda rehabilitación logopédica es conseguir que el paciente pueda utilizar el lenguaje para comunicarse, expresar emociones y necesidades, relacionarse con el otro y tener una calidad de vida lo mejor posible. Trataremos de dar al paciente las herramientas para poder articular, nominar, describir, narrar, expresar para conseguir una mejor calidad de vida y una menor dependencia.

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PONENCIAS

Intervención desde la terapia ocupacional en las actividades de la vida diaria (AVD)

Carme Olivera. Terapeuta Ocupacional. Coordinadora de Terapia Ocupacional de la Corporación Fisiogestión. Barcelona.

La terapia ocupacional, disciplina sociosanitaria, utiliza la ocupación (actividad significativa y con propósito) como herramienta de tratamiento. Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) forman parte de las áreas de desempeño ocupacional del ser humano, conjuntamente con la productividad y el ocio/tiempo libre. Las AVD son un pilar fundamental en el proceso rehabilitador, ya que incluye todas las tareas ocupacionales que la persona realiza de manera habitual y durante el día, son actividades necesarias, con propósito, que aportan sentimiento de competencia y facilitan la autonomía personal e integración social. Por consiguiente, destacar la importancia de las actividades cotidianas para fomentar la prevención, recuperación, mantenimiento y cuidado de la funcionalidad biopsicosocial del usuario. Las AVD según su complejidad de ejecución se clasifican jerárquicamente en Actividades Básicas de la Vida Diaria (tareas simples e esenciales, de autocuidado y movilidad), Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (tareas más complejas que permiten la independencia e interacción con en el entorno) y Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (facilitan la integración comunitaria y el desarrollo de un rol social). La ponencia pretende ofrecer una aproximación a la intervención de la terapia ocupacional en las AVD, en y desde el ámbito domiciliario y comunitario de la persona, un tratamiento desarrollado en su contexto familiar habitual. El plan de intervención personalizado e individualizado se articula a partir de la valoración integral que engloba la funcionalidad, patología, pronóstico, evolución, análisis de las actividades, hábitos, rutina cotidiana y entorno domiciliario. El patrón ocupacional, el estilo de vida y las habilidades previas son

el punto de partida para realizar la evaluación de las AVD, así como también el diagnóstico ocupacional, establecer los objetivos y el seguimiento evolutivo. Sin embargo, es importante destacar otra información de vital importancia como la historia de vida, actividades significativas, intereses, motivaciones, necesidades, expectativas, deseos ocupacionales, estado emocional, pensamientos, valores, costumbres y entorno sociofamiliar; aspectos relevantes que nos condicionan para establecer, conjuntamente con la persona/familia/cuidador, los objetivos terapéuticos y el plan de tratamiento. El terapeuta ocupacional utiliza como estrategias de intervención la reeducación, gradación (simplificación) de tareas, técnicas de activación, de compensación, de conservación de energía, modificación del entorno, adaptaciones y ayudas técnicas. En el proceso de rehabilitación domiciliaria, se integra la educación sanitaria como elemento básico para informar, enseñar, motivar y ayudar a la persona, familia y cuidadores; con la finalidad de promover la implicación y participación activa de las partes en el tratamiento, siendo la base para garantizar el continuum asistencial. Finalmente, es preciso puntualizar que las AVD son un componente terapéutico esencial que nos permiten el aprendizaje de habilidades, transferir el tratamiento funcional en la vida cotidiana, organizar una rutina, conseguir un mayor grado de independencia y autonomía personal, así como también facilitar la tarea del cuidador principal, potenciando la adaptación e integración en el entorno domiciliario habitual. Bibliografía – Deví J, Deus J, et al. Las demencias y la enfermedad de Alzheimer: una aproximación

práctica e interdisciplinar. Barcelona: Isep, 2004. – Durante P, Pedro P. Terapia ocupacional en geriatría: principios y práctica. 2ª ed. Barce

lona: Masson, 2004. – Montagut F, Flotats G, Lucas E. Rehabilitación Domiciliaria: principios, indicaciones y

programas terapéuticos. Barcelona: Masson, 2005. – Moruno P, Romero D. Actividades de la Vida Diaria. Barcelona: Masson, 2006.

Conferencia magistral: Neuroimagen, neuropsicología y depresión: la estimulación magnética transcraneal en el anciano

Moderador: Josep Deví. Neuropsicólogo y Psicólogo Clínico. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas, Barcelona). Director y Coordinador del Máster en Psicogeriatría, Demencias y Enfermedad de Alzheimer de la SCBP. Presidente de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Ponente: Rosa Hernández.

Neuroimagen, neuropsicología y depresión: la estimulación magnética transcraneal en el anciano

Rosa Hernández. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Príncipes de España de Bellvitge. Barcelona.

Los estudios de neuroimagen han aportado en los últimos 20 años un importante número de hallazgos relacionados con la morfología cerebral y los cambios funcionales córticosubcorticales en pacientes con trastorno afectivo1. Se han implicado regiones cerebrales tales como la corteza frontal y temporal, el hipocampo, la amígdala y los ganglios basales. Estas estructuras presentan extensas interconexiones entre sí y, además, forman parte de circuitos neuroanatómicos bien definidos, los cuales se ajustan a los modelos neurobiológicos propuestos para la regulación del humor2. Sin embargo, algunos estudios actuales de neuroimagen estructural parecen converger en la detección de alteraciones en regiones cerebrales discretas o focales, las cuales están consistentemente implicadas en los distintos modelos neuroanatómicos de la regulación emocional3-5. Algunos autores sugieren que la presencia de lesiones hiperintensas, fruto de una interacción entre la edad

y las enfermedades comórbidas, y las alteraciones del volumen, cuyo origen es más controvertido, pueden contribuir de forma relativamente independiente y complementaria a la enfermedad depresiva6. De los estudios de neuroimagen funcional, básicamente desarrollados con PET en pacientes depresivos, se puede establecer un modelo con tres componentes principales. Un sistema dorsal constituido por elementos neocorticales y límbicos y que muestra una tendencia a la hipoactividad durante el episodio depresivo agudo y se implica en las funciones cognitivas (atención, memoria y funciones ejecutivas). El sistema ventral, constituido por estructuras límbicas y paralímbicas, el cual tenderá a presentar una actividad funcional elevada durante la depresión aguda modulando los aspectos vegetativos y somáticos de la depresión. El tercer componente lo configura la corteza cingulada anterior pregeniculada, que se encuentra aislada de los otros dos componentes, que gracias a sus conexiones actúa como un destacado regulador de todo el sistema7. Finalmente, y en base a la neurobiología de los trastornos afectivos, existe la posibilidad de actuar de forma directa sobre el sistema nervioso central en pacientes depresivos. Ello es posible mediante las denominadas técnicas somáticas que incluyen, entre otras, a la estimulación magnética transcraneal (EMT). Esta modalidad terapéutica aparece en la primera mitad del siglo XX y parte de los orígenes de la terapia electroconvulsiva (TEC) y de las técnicas de estimulación cerebral profunda8. Hasta el momento presente, la conclusión que se puede extraer sobre la EMT, como técnica biológica alternativa a la farmacoterapia y/o psicoterapia, es que presenta un efecto antidepresivo superior al placebo, aunque de intensidad leve, transitorio y con una repercusión clínica insuficiente9. Bibliografía 1. Cardoner N. Neurobiología (III). Neuroimagen. En: Vallejo-Ruiloba J, Leal-Cercós C

(eds.). Tratado de Psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ars Médica 2005:1118-33. 2. Dougherty D, Rauch SL. Neuroimaging and neurobiological models of depression.

Harvard Rev. Psychiatry 1997;5:138-59. 3. Pujol J, Bello J, Deus J, Cardoner N, Martí-Vilalta JL, Capdevila A. Beck depression

inventory factors related to demyelinating lesions of the left arcuate fasciculus region. Psychiatry Research: Neuroimaging Section, 2000;99:151-9.


4. Pujol J, Cardoner N, Benlloch L, Urretavizcaya M, Deus J, Losilla JM, Capdevila A, Vallejo J. CSF spaces of the sylvian fissure region in severe melancholic depression. Neuroimage 2002;15:103-6.

5. Cardoner N, Pujol J, Vallejo J, Urretavizcaya M, Deus J, López-Sala A, Benlloch L, Menchón JM. Enlargement of brain cerebrospinal fluid spaces as a predictor of poor clinical outcome in melancholia. Journal of Clinical Psychiatry 2003;64:691-7.

6. Kumar A, Bilker W, Jin Z, Udupa J. Atrophy and high intensity lesions: complementary neurobiological mechanisms in late-life major depression. Neuropsychopharmacology

2000;22:264-74.

7. Mayberg HS. Limbic-cortical dysregulation. A proposed model of depression. En: Salloway S, Malloy P, Cummings JL. (eds.). The neuropsychiatry of limbic and subcortical

disorders. Washington: American Psychiatric Press 1997:167-77. 8. Cardoner N, Pujol J. Otras terapias biológicas. En: Vallejo-Ruiloba J, Leal-Cercós

C (eds.). Tratado de Psiquiatría. Volumen II. Barcelona: Ars Médica 2005:196082.

9. Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Pérez V, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depresión. Systematic review and meta-analysis. Br. J. Psychiatry 2003;182:480-91.

Mesa Redonda 3: Demencia avanzada y complicaciones médicas

Moderador: Domènec Gil-Saladie. Neurólogo. Unidad Diagnóstica de Deterioro Cognitivo. Área Sociosanitaria Hospital Sagrat Cor. Hermanas Hospitalarias Sagrado Corazón de Jesús -Servicios de Salud Mental de Martorell. Barcelona. Ponentes: Albert Fetscher, Núria Gondón, Francisco Ferrón, Pilar Gaya.

Complicaciones neurológicas, psiquiátricas y médicas más frecuentes asociadas al anciano con demencia avanzada

Albert Fetscher. Médico de Familia. Residencia y Centro de Día Sant Cugat (ICASS – Sanitas). Barcelona.

El envejecimiento de la población ha dado lugar al aumento en la aparición de enfermedades, especialmente crónicas, de entre las que destaca la demencia. Durante la evolución de esta enfermedad, y muy especialmente en su fase avanzada, se van a presentar alteraciones psiquiátricas y neurológicas, así como complicaciones médicas que van a ocasionar una severa dependencia funcional, psicológica y un aumento en la morbimortalidad. Se describen las manifestaciones que con más frecuencia nos vamos a encontrar en el cuidado de los pacientes afectos de demencia en fases avanzadas. Manifestaciones psiquiátricas. Van a estar englobadas en los llamados síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), que pueden aparecer con diferente frecuencia e intensidad en la evolución de cualquier tipo de demencia. Entre los síntomas psicológicos observaremos ansiedad, depresión, alucinaciones, falsos reconocimientos, etc. Los síntomas conductuales son más típicos en las fases avanzadas y destacan la agresividad, agitación, deambulación errática, griterío, trastornos del sueño, etc. Síndrome confusional agudo o delirium. Es un síndrome frecuente y estrechamente relacionado con la demencia. Su identificación y el cálculo del riesgo a padecerlo permitirán su prevención y tratamiento sintomático y etiológico. Manifestaciones neurológicas. Aparecen en las fases finales de la demencia y es frecuente encontrar parkinsonismo, mioclonias, reflejos primitivos, etc. Complicaciones médicas. Las infecciones son frecuentes siendo las más prevalentes las que afectan al aparato respiratorio, vías urinarias y a la piel y tejidos blandos. En las demencias avanzadas suelen aparecer trastornos como la disfagia, del comportamiento alimentario, la incontinencia de esfínteres, el estreñimiento y la obstrucción fecal. También podrán aparecer las temidas úlceras por presión. En estas fases finales aparecerán caídas y alteraciones de la marcha, así como la inmovilidad que van a condicionar el tipo de asistencia a estos enfermos. Bibliografía 1. Cervilla J, Martín M. Síntomas psicológicos y conductuales de las demencias. En:

Agüera-Ortiz LF, Martín Carrasco M, Cervilla Ballesteros J (ed). Psiquiatría geriátrica

2ª ed. Barcelona: Masson 2006.

2. Sánchez Manso JC, Baquero Toledo M, Vilchez JJ. Síndrome confusional agudo: manejo, diagnóstico y terapéutica. Medicine 2007;9(77):4969-73.

3. Rodríguez Pascual C, Alfageme Michavila I. Neumonías. Guías de buena práctica clínica en geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2006.

4. Pericot I. Manifestaciones neurológicas asociadas a la demencia. En: López-Pousa S, Turón A, Agüera-Ortiz LF (ed). Abordaje integral de las demencias en fases avanzadas.

Barcelona: Prous Science S.A. 2005. 5. Mora Miguel F, Herreros Martínez B, Mínguez Pérez M, Benages Martínez A. Estreñi

miento. Medicine 2008;10(6):356-61. 6. González Guerrero JL, Pigrau Serrallach C. Infecciones urinarias. Guías de buena práctica

clínica en geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2005. 7. Salvà A. Nutrición en el anciano. En: Gómez C, de Cos AI (coord.). Nutrición en atención

primaria. Madrid: Jarpyo 2001;91-114.

Psicooncología geriátrica y demencia avanzada

Núria Gondón. Psicóloga Especialista en Psicooncología y Logopeda. Especialista en Perturbaciones de la Audición y Lenguaje. Unidad de Fibromialgia del Hospital de l’Esperit Sant (Santa Coloma de Gramanet). Vicepresidenta de la Sociedad Catalano Balear de Psicología (ACMSCB). Vocal del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña (COPC).

Objetivo: Conocer la incidencia de cómo la demencia interfiere en el tratamiento oncológico administrado a los enfermos geriátricos con cáncer afectos de ella. Método: La autora ha realizado una búsqueda bibliográfica y descriptiva del paciente oncológico geriátrico afecto de demencia. Resultados: Existe una relación entre cáncer y edad y su incidencia aumenta en proporción a la edad1. El dolor oncológico en el anciano merma los potenciales físicos, mentales, funcionales y sociales2. La demencia empeora con la quimioterapia y se asocia a una disminución de la adhesión al tratamiento3. La demencia produce pérdida de capacidad en el anciano para tomar decisiones sobre su tratamiento4. La información y comunicación con el enfermo son elementos básicos para la Psicooncología y están muy alteradas en las fases avanzadas de demencia5. Los objetivos generales de la Psicooncología en la demencia avanzada son: – Identificar los problemas. – Prevenir las complicaciones. – Controlar los síntomas. – Planificar la toma de decisiones sobre los tratamientos más adecuados para el enfermo. – Asegurar la máxima calidad de vida y/o muerte digna. – Apoyar a la familia del enfermo. – Resaltar lo difícil que es para el personal sanitario el trabajo con ancianos oncológicos

con demencia avanzada. Es necesario el trabajo en equipo multidisciplinar y la comunicación con la familia en la planificación de los cuidados.

Conclusiones: A partir de los 85 años el 50% de la población presenta algún grado de demencia el cual empeora con la quimioterapia y se asocia a una disminución de la tolerancia al tratamiento antineoplásico.

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Bibliografía 1. Borrás J, Galcerán J, Rubio J, Laínez N. Epidemiología del cáncer en el anciano. En: Pérez-

Manga G (ed). Oncología Geriátrica, 2ª edición. Madrid: Nueva Sidonia 2002;13-30. 2. Béjar E, Beliera A. El paciente geriátrico con cáncer. En: Die Trill M. Psico-oncología.

Madrid: Ades ediciones 2003:115-24. 3. Soler MC. El paciente con demencia en fase terminal. En: Die Trill M, López E. Aspectos

Psicológicos en Cuidados Paliativos. La comunicación con el enfermo y familia. Madrid: Ades ediciones 2000:377-89.

4. Botella J, Errando E, Martínez Blázquez V. Los ancianos con enfermedades en fase terminal. En: López Imedio E. Enfermería en cuidados paliativos. Madrid: Editorial Médica Panamericana 1998:295-300.

5. Soler MC. El paciente con demencia en fase terminal. En: Die Trill M, López E. Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos. La comunicación con el enfermo y familia. Madrid: Ades ediciones 2000:377-89.

Cuidados paliativos de enfermería en las demencias avanzadas

Francisco Ferrón. Enfermero Especialista en Salud Mental. Servicio de Educación de la Diputación de Barcelona.

Los cuidados paliativos en geriatría y en las demencias, constituyen un tema que podríamos catalogar como “tema de fusión”. Por una parte está todo lo relacionado con los cuidados paliativos, históricamente muy ligados a patologías de la esfera oncológica. En el otro lado hallamos el contexto de los cuidados geriátricos y de la atención a las personas con demencia y patologías afines. Como tema de fusión es evidente que participará de elementos comunes de ambos contextos. Nosotros lo plantearemos desde esa misma realidad, llevando a cabo la fusión operativa que consideramos necesaria para optimizar el cuidado de los pacientes en esa situación. Definición de situación de enfermedad terminal: siguiendo un consenso ampliamente extendido, podríamos definir la situación de enfermedad terminal (SET), como aquella situación en que se dan los siguientes requisitos: – Hay un diagnóstico confirmado de enfermedad avanzada, incurable y progresiva. – No hay una posibilidad razonable de respuesta a tratamiento etiológico. – Se dan unos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. – Hay un impacto emocional en el paciente, en la familia y en el equipo asistencial,

relacionado con la presencia, explícita o no, de la idea de muerte. – Previsión de éxitus en un plazo aproximado de 6 meses

Objetivo de los cuidados paliativos: el objetivo principal debe que guiar todos los planteamientos y el trabajo posterior, es: el confort (la calidad de vida). Bases de los cuidados paliativos: esta atención debe estar firmemente apoyada en las siguientes consideraciones básicas: – Será integral.

– Irá dirigida al enfermo y su núcleo familiar. – Promocionará en cada momento la autonomía y la dignidad. – Tendrá una concepción terapéutica activa. – Se considera fundamental la importancia del ambiente. Instrumentos de los cuidados paliativos: son imprescindibles los siguientes instrumentos básicos: – Control de los síntomas (responsables directos de la pérdida de calidad de vida). – Apoyo emocional al paciente y a la familia. – Conseguir una comunicación efectiva entre los miembros del núcleo familiar. – Tener capacidad para asumir cambios organizativos. – Trabajar en equipos multidisciplinares. Podríamos comentar para finalizar esta primera aproximación, que los cuidados paliativos insisten en el enfoque global de la persona, desde una perspectiva biológica, social,

psicológica y espiritual, lo cual es muy cercano a los postulados de la atención geriátrica desde siempre. También cabe mencionar que se recupera el concepto hipocrático de “alivia cuando no puedas curar”. De hecho el contexto de los cuidados paliativos ha asumido y citado

con frecuencia un aforismo del siglo XIV que dice: “Curar, a veces; mejorar, a menudo; cuidar, siempre.”

Bibliografía – Astudillo W, Medinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención

a su familia. Navarra: EUNSA 1995. (Segunda edición en 1998).

– González Barón M, Ordoñez M, Feliú J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina Paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Ed. Panamericana. 1995.

– Gómez-Batiste Alentorn X, Roca Casas J, Pladevall Casellas C, Gorchs Font N, Guinovart Garriga C. Atención Domiciliaria, Monografías Clínicas en Atención Primaria. Barcelona: Ed. Doyma 1991.

– Gómez-Batiste X, Planas Domingo J, Roca Casas J, Viladiu Quemada P. Cuidados Paliativos en Oncología. Barcelona: Ed. JIMS. 1996.

– Gómez-Sancho M, et al. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. Ed. ASTA Médica. 1992.

– Gómez Sancho M. Cómo dar las malas noticias en medicina. Madrid: ARAN Ediciones S.A. 1998.

– Gómez Sancho M. Medicina Paliativa. Respuesta a una necesidad. Madrid: ARAN ediciones S. A. 1998.

– Lopez-Imedio E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid: Ed Panamericana 1998. – Nuñez Olarte JM, Lopez-Imedio E. Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el

paciente terminal. Ed Médica Panamericana 2007. – Sanz Ortiz J. Principios y Práctica de los Cuidados Paliativos. Barcelona: Ed. Medicina

Clínica 1989. – Sanz Ortiz J. La comunicación en Medicina Paliativa (Editorial). Barcelona: Medicina

Clínica 1992. – Sanz Ortiz J,Gómez Batiste X, Gómez Sancho M, Nuñez Olarte JM. Manual de Cuidados

Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guías y Manuales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Ed Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General Técnica. 1993.

Bioética y demencia avanzada

Pilar Gaya. Psicóloga clínica. Técnico Social en Gerontología. Asociación de Familiares de Alzheimer Badalona. Asociación de Familiares de Alzheimer l’Hospitalet de Llobregat.

El envejecimiento de la población es un de los mayores triunfos de la humanidad y, también, uno de nuestros mayores retos en cuanto a oportunidades y exigencias, sociales y económicas. El éxito logrado en la prolongación de la vida tiene su contrapartida en la perdida de autonomía; la perdida dependencia de un segmento de población. Así, la longevidad también está relaciona con las limitaciones, la discapacidad y el incremento de determinadas enfermedades que se caracterizan por su cronicidad y larga duración, como son las demencias. De tal modo que, en este contexto, la persona mayor puede ser vista como frágil, pudiendo su entorno traspasar fácilmente los límites de una actuación proporcionada y equitativa. La conminación de la muerte en situaciones de sufrimiento y dependencia absoluta hace aflorar en mayor o menor medida problemáticas familiares e innumerables repercusiones: clínicas, terapéuticas, asistenciales y ético-legales. La dependencia no debe ser utilizada para prescindir de la voluntad que el enfermo poseía, cuando su capacidad y cognición estaban intactas. Por tanto, ante este proceso discapacitante se necesita encontrar respuestas técnicas y éticas en la escena multidisciplinar, que den énfasis a la calidad de vida de nuestros mayores. La reflexión bioética ha contribuido como disciplina puente entre dos ámbitos del saber: las ciencias y las humanidades. Desde sus inicios, según Reich, ésta ha estudiado sistemática-mente la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que esta conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales. Todo ser humano es sujeto de derechos y deberes iguales para todos, independientemente de sus propias cualidades como persona, y en consecuencia su conducta debe ser regulada por normas éticas que respeten sus deberes con los demás y sus derechos como persona. Dicha regulación se articula en torno a los grandes principios de la bioética: P° de Autonomía, P° de Beneficencia, P° de No Maleficencia y P° de Justicia. Sabemos que las principales fuentes de conflicto ético en el envejecimiento giran en torno a la limitación de la capacidad de decisión y autonomía, a la limitación de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos por razón de la edad cronológica, a los abusos y al maltrato. Además, si la persona mayor sufre demencia aparecerán otras fuentes en referencia a la relación médico-paciente, al diagnóstico, a la investigación clínica, a la asesoría legal y al entorno sociofamiliar. Puesto que, estos enfermos dementes pierden relativamente pronto la capacidad para decidir y desconocemos su futuro desenlace, es fundamental contemplar medidas especiales para respetar su personalidad y dignidad.


Nuestra responsabilidad al atenderlos debe velar para que prevalezcan el P° de autonomía y la dignidad de la persona. Dicho principio impregna la mayoría de las normas legales relacionadas con las demencias. Es la capacidad que tienen todas las personas para regular por sí mismas su propia vida: las decisiones, las acciones y el pensamiento. Se da cuando la información trasmitida es veraz y neutral, y comprendida por el informado, en ausencia de coacción, ya sea social, económica o afectiva. Si tenemos en cuenta que en la evolución de las demencias, los trastornos neurológicos producen un deterioro paulatino e inexorable de las funciones cognitivas provocando una situación de dependencia absoluta, donde se perece con una lenta disminución de las capacidades, durante un largo período de tiempo; deberemos asesorar y acompañar en la toma de decisiones al enfermo y/o el cuidador. Centrándonos, ante todo, en las directrices establecidas por el propio enfermo, en sus deseos, preferencias y concepción de la vida, siendo una toma de decisiones individualizada y no equiparable. Para obtener la mejor calidad de vida durante la enfermedad, debe existir una comunicación honesta y abierta entre el médico y el enfermo. Y de acuerdo con el P° de autonomía y las características de esta enfermedad, debemos establecer una continuidad entre médico, enfermo y cuidador. La información debe ser compartida desde el inicio con su cuidador. Mientras el enfermo esté capacitado para tomar decisiones, el profesional deberá contar con su consentimiento para informar a terceras personas. Posteriormente, en función de su grado de comprensión será informado, sin perjuicio de tener que informar también a su representante legal. Es en el momento del diagnóstico cuándo entrará en juego la responsabilidad del enfermo, se establecerá la posibilidad de iniciar un proceso de asilar y sopesar la información recibida, para decidir libremente sobre cómo desea afrontar la evolución de la enfermedad y prepararse ante las necesidades psico-sociales que van a ir surgiendo a nivel personal, familiar y social tanto del enfermo como de la familia. En tal caso, una de las medidas especiales será Documento de Últimas Voluntades: el Testamento vital. Una opción para aquellas personas que quieran y puedan hacer escuchar y cumplir su deseo relativo a su salud para cuando ya no tengan la facultad de manifestarlo. Y por tanto, no rehuyen su compromiso o dejan la decisión en manos de otros. Es una declaración inicial, de acuerdo al ordenamiento jurídico existente, acerca de su bienestar y su dignidad con plena consciencia de su estado y sus opciones, donde dan las instrucciones anticipadas para el transcurso de la enfermedad. Su concepción está alejada de la inminencia y la emotividad de la fase terminal. Alberga entre otras

cuestiones: la designación del cuidador, la preferencia a estar en casa, en su ambiente no yendo al hospital, el permitir o no la reanimación, la hidratación/nutrición ar tificial, el consentir sólo tratamientos que van dirigidos únicamente a evitar el sufrimiento; los paliativos, etc. Pero en la práctica, hay ocasiones en que el enfermo no realiza dicho proceso, porque unas veces hay ausencia de consciencia de enfermedad y otras el entorno familiar pretende proteger al enfermo, con la aplicación del P° de Beneficencia. Se establece, entonces, un conflicto de principios, una doble contradicción, Por un lado, con el P° de autonomía, ya que existe el derecho a la información sobre la propia salud y a la confidencialidad, y, por otro, con el P° de justicia ya que está contemplado por la ley. Si bien es patente, que en muchas ocasiones, el P° de No Maleficencia se ve afectado cuando el enfermo padece daños al recibir la revelación de un diagnóstico irreversible y de curso progresivo, también lo es, que los profesionales deberemos adecuar la información a la demanda del enfermo y a las condiciones en que desea recibirla: cantidad, tipo, modo, etc. Todo ello, teniendo en cuenta las limitaciones de su capacidad de comprensión. De igual modo si el enfermo no ha expresado su voluntad, el cuidador habrá de enfrentarse a los mismos dilemas y determinar qué medidas son las más adecuadas para su enfermo. Pensando en cuáles serían sus deseos o que es lo más conveniente en sus circunstancias. Otra medida especial es el proceso de incapacitación legal, que sitúa al enfermo en un estado civil que le supone una limitación a la capacidad de obrar y el sometimiento a un régimen de guarda: la guarda de hecho, la tutela y la curatela, como medida de protección legal. Los principios de la bioética nos guían para reflexionar sobre algunos hábitos y la posibilidad de mejorarlos, orientándonos en el proceso asistencial sobre la actitud a seguir en cada momento para salvaguardar y proteger los derechos de las personas con demencia.

Bibliografía – Cabre Pericàs Ll. Decisiones al final de la vida. Barcelona: Editorial Edikamed S.L.

2003. – Casado M. El Alzheimer: problemas éticos y jurídicos. Valencia: Tirant lo Blanch

2002. – Elizari FJ. 10 palabras clave ante el final de la vida. Estella: Verbo Divino 2007. – Gracia D. Ética de los confines de la vida. Colombia: Ed. El Buho 1998. – Monge MA. Ética, salud, enfermedad. Madrid: Palabra 1991.

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Conferencia magistral: La complejidad genética de las demencias

Moderadora: Anna Mª Pujol. Neuróloga. Directora Asistencial del Centro Clonus de Neurología y Psicología de Palma de Mallorca. Ponentes: Aurora Sánchez.

La complejidad genética de las demencias

Aurora Sánchez. Jefe de Sección. Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic. Barcelona

Las alteraciones genéticas causantes de las enfermedades neurodegenerativas son variadas y complejas, en algunas de ellas, como la enfermedad de Alzheimer (EA), mutaciones en diferentes genes dan lugar a un síndrome clínico y patológico similar, con variaciones únicamente en cuanto a la edad de presentación y progresión de la enfermedad, lo que sugiere diferencias respecto a los mecanismos etipatogénicos. Sin embargo en otras enfermedades, es el incremento en el número de repeticiones de un determinado trinucleótido, el que da lugar a una neurodegeneración selectiva. En algunas de estas enfermedades de transmisión autosómica dominante, los cambios bioquímicos causados por la mutación dan lugar a una ganancia de función de la proteína corres

pondiente, que resulta ser tóxica para la célula. En contraste, en las enfermedades de transmisión autosómica recesiva, la manifestación de la enfermedad está causada por la pérdida de la función celular, que a su vez es debida a un fallo en la producción de la proteína correspondiente. Todas estas enfermedades muy probablemente están causadas por anomalías en el transporte, degradación y agregación de proteínas que llevan a cambios celulares específicos, y en último grado, a la muerte neuronal por apoptosis o muerte celular programada. Entre las enfermedades de origen genético que cursan con demencia se pueden diferenciar, entre otros, dos tipos de acuerdo con su patogénesis: aquellas causadas por inclusiones intracelulares y aquellas que alteran la producción de amiloide. Entre las primeras destacan la enfermedad de Huntington y el síndrome de temblor/ataxia asociado al síndrome del cromosoma X frágil (FXTAS) ambos causados por una mutación dinámica en los genes IT15 Y FMR1 respectivamente. Es el producto de ambos genes el que daría lugar a las inclusiones celulares y éstas en última instancia interaccionarían con factores de transcripción necesarios para la supervivencia neuronal, lo que llevaría a la pérdida neuronal selectiva y por tanto a la aparición de la sintomatología. Entre las que alteran la producción de amiloide destaca la EA, con un componente genético evidente en aquellas formas familiares de presentación temprana y de transmisión autosómica dominante y menos evidente en las formas esporádicas y de presentación tardía. En las primeras hay descritos tres genes como causantes de la enfermedad: APP, PS-1 y

PS-2. Mutaciones en estos genes modifican el metabolismo de la proteína productora


de amiloide que lleva, primero a una degeneración neurofibrilar y posteriormente a la muerte neuronal. Sin embargo en las formas tardías y esporádicas de la EA los factores genéticos comparten protagonismo con los factores ambientales y son estos últimos los que actuarían como determinantes en la aparición de la enfermedad. El conocimiento de los diferentes genes implicados en la demencia nos permite ofrecer a nuestros pacientes diagnósticos cada vez más precoces, antes de la aparición de la enfermedad. Es evidente que estos diagnósticos presintomáticos pueden alterar la vida del individuo y por tanto se deben de ofrecer siguiendo unas pautas clínicas para su protección. Un mejor conocimiento de los mecanismos patogénicos implicados en

la demencia permitirá el establecimiento de estrategias terapéuticas adecuadas a cada caso en particular. Bibliografía – Shao J, Diamond M. Polyglutamine diseases: emerging concepts in pathogenesis and

therapy. Hum mol Genet 2007;16:115-23. – Lambert JC, Amouyel P. Genetic heterogeneity of Alzheimer’s disease: complexity and

advances. Psychoneuroendocrinology 2007;32:562-70. – International Huntington Association (IHA) and the World Federation of Neurology (WFN)

Research Group on Huntington’s Chorea Guidelines for the molecular genetic predictive test in Huntington’s disease. J Med Genet 1994;31:555-9.

PONENCIAS


Sábado 28 de junio

Mesa Redonda 1: El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias

Moderador: Carme Fernando. Psicóloga. Pla Director Sociosanitari. CatSalut Ponentes: Domènec Gil-Saladié, Manuel Sánchez, Joan Carles Rovira, Montserrat Baré, Montserrat Gil.

El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: neurología

Domènec Gil-Saladié. Neurólogo. Unitat Diagnòstica de Deteriorament Cognitiu. Àrea Sociosanitària Hospital Sagrat Cor. Germanes Hospitalàries Sagrat Cor de Jesús. Serveis de Salut Mental de Martorell. Barcelona.

Desde J.M. Charcot (1867), entre otros, se basó en sus lecciones de Neurología clínica en muy buena parte en el estudio semiológico y muchas veces anatómico de pacientes geriátricos. A mediados del siglo XX, K. Kleist (1951, 1952...) mediante las aportaciones a través de los pacientes más ancianos realiza descripciones neurológicas y neuropsiquiátricas. Casi la mitad de los sujetos de más de 65 años con disturbios de salud sufren trastornos neurológicos que son causa de sus limitaciones, y hasta el 90% de los totalmente incapacitados lo son por patología neurológica (Broe, et al., 1976; Drachman, 1991). El cerebro es una estructura constituida por elementos postmitóticos que no pueden ser reemplazados o reparados por replicación, resultando frecuentemente de ello un declinar de la función con el paso de los años. Aunque más recientemente estudios han aportado los criterios de la plasticidad en el seno del sistema nervioso central que pueden atenuar hasta cierto punto esta desapacible apreciación. La patología cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la de Alzheimer y otros procesos degenerativos del SNC y del periférico se instauran con clara predilección en edades avanzadas y con frecuencia aumentan geométricamente con la edad. En lo referente a la que podríamos denominar psicogeriatría o neuropsiquiatría geriátrica, nos llevaría a las primeras aportaciones modernas de los trastornos mentales de los ancianos, generalmente atribuibles a Kraeplin (1915) y Bleuler (1916), que estudiaron las psicosis presenil, senil y arteriosclerótica. Roth (1955) destacó las limitaciones de esta aproximación y se extendió a incluir los trastornos funcionales; distinguía 5 categorías, las dos primeras denominadas enfermedades “funcionales” y los tres siguientes “trastornos mentales orgánicos”: 1. Psicosis afectiva: complejo sintomático maniaco o depresivo. 2. Parafrenia tardía: delirio paranoide o sistema paranoico en una persona la cual, por otro lado, mantiene las funciones de la

actividad de la vida diaria. 3. Psicosis arteriosclerótica: una demencia con signos neurológicos focales o curso con fluctuaciones y rápido deterioro. 4. Psicosis senil: un déficit gradual de la memoria reciente con desorganización progresiva de las funciones cognitivas y de la

personalidad. 5. Estado confusional: una alteración del nivel de conciencia no fácilmente relacionable a un desencadenante. Los síndromes psiquiátricos hallados en el anciano presentan la clínica con un reto que a menudo requiere la habilidad y los conocimientos del neurólogo tanto como del psiquiatra. Estos síndromes son a menudo marcados por alteraciones de la conducta, el humor y la cognición. La distinción entre psicopatología y neuropatología no es siempre aparente, sobre todo en los ancianos, en los cuales la psicopatología y la neuropatología pueden coexistir. Los trastornos psiquiátricos pueden presentarse con síntomas sugestivos de enfermedades neurológicas y los trastornos neurológicos se pueden presentar con síntomas sugestivos de enfermedades psiquiátricas. Además puede existir mayor dificultad

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cuando uno considera que los pacientes con enfermedades neurológicas pueden desarrollar síndromes reactivos secundarios a la enfermedad primaria. Por ejemplo, el paciente anciano con quejas de pérdida de memoria puede servir de ilustración para algunos de estos problemas. Tal paciente puede mostrar ser simplemente depresivo o ser una enfermedad de Alzheimer de inicio. Por otro lado, el paciente puede ser un alcohólico con trastornos amnésicos, el cual ha llegado a hacer una depresión, o el paciente puede tener un síndrome amnésico debido a un foco isquémico cerebral y ser depresivo como reacción a su discapacidad. Otra posibilidad es un paciente con una lesión en el hemisferio derecho que presenta síntomas que mimetiza una enfermedad depresiva por la restricción de afecto y un deterioro de la memoria para la información no verbal. Tal paciente puede tener o no tener alteraciones del humor. En este caso, el clínico debería tener solamente la información verbal del paciente de una alteración depresiva. La conducta afectiva debería ser delimitada por la enfermedad neurológica. La nosología de los síndromes psiquiátricos de los ancianos tiende a ser controvertida y complicada. En la actualidad no cabe duda de la necesidad de complementarse las diferentes especialidades para la atención de un paciente pluripatológico como es generalmente un anciano. Bibliografía – Albert PC, Albert ML. History and Scope of Geriatric Neurology. En: Martin ML (ed).

Clinical Neurology of Aging. New York: Oxford University Press 1984. – Alberca R, Ochoa JJ. Neurogeriatria. Sevilla: J. Uriach & Cía SA 1992.

El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: psiquiatría

Manuel Sánchez. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Psiquiatría Geriátrica del Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Coordinador del Máster y Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Los trastornos mentales tienen una amplia prevalencia en población general y, también, en las personas de edad avanzada. A las enfermedades psiquiátricas clásicas se añaden, en este caso, los síntomas psicológicos y conductuales que forman parte de la presentación clínica de la mayoría de los síndromes de demencia en el anciano. Tanto unas como otros han formado y forman parte esencial del cometido del especialista en Psiquiatría. Además, la frecuente afectación psíquica que sufren quienes cuidan a un enfermo mental, también al enfermo mental anciano, están a menudo bajo la supervisión del psiquiatra. Los trastornos psicogeriátricos tienen, si cabe, una mayor capacidad de generar necesidades en múltiples campos que un solo especialista no puede abarcar adecuadamente. Si algún terreno asistencial es esencialmente interdisciplinar, éste es el psicogeriátrico. La intervención del psiquiatra puede estar ubicada, según la patología de que se trate, en el núcleo del tratamiento del paciente (psicosis, trastornos afectivos graves, psicopatías, etc.) a lo largo de toda su evolución, o en momentos determinados evolutivos en los que los síntomas que son objeto de su atención preferente están más destacados (demencias con trastornos psiquiátricos y conductuales, fases iniciales de algunas demencias con mayor sintomatología psiquiátrica como las demencias frontotemporales, etc.). Otras condiciones que marcan el papel del psiquiatra en la psicogeriatría y las demencias vienen dadas por la estructura asistencial en la que se ubica y por su grado de especialización. Como en otras especialidades médicas, éstas a su vez contienen otras múltiples subespecialidades que caracterizarán el grado de capacitación para determinado grupo de patologías o técnicas. Aunque la presencia de pacientes de más de 65 años en las consultas de psiquiatría general es cada vez mayor, no existe todavía en nuestro país un subespecialidad en Psiquiatría Geriátrica. En Catalunya, probablemente la estructura asistencial que más ha propiciado el contacto entre los diversos especialistas sanitarios alrededor de un tipo de trastornos ha sido la sociosanitaria, especialmente en lo que hace a las demencias. Todavía a día de hoy, en otros entornos, resulta frecuente el trabajo aislado con especialistas que tienen escaso contacto entre ellos. En los últimos años, los pacientes con demencia han concitado en su entorno el interés de diversas especialidades médicas. El peso específico de cada una de ellas ha tenido a menudo más que ver con el grado de capacitación o experiencia que con el tipo de especialidad. En algunos casos, en nuestro país, otros factores ajenos a esta capacitación, como la vía administrativa para prescribir fármacos antidemencia, ha canalizado la intervención de unos especialistas más que de otros, sobre estas patologías.

En cualquier caso, la complejidad de los trastornos psicogeriátricos no puede excluir a ningún especialista en el esfuerzo por lograr una sinergia asistencial eficaz.

El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: geriatría

Joan Carles Rovira. Geriatra. Área de Formación y Comunicación. Institut Català de l’Envelliment (UAB). Hospital de Sant Jaume. Manlleu. Barcelona

La población de personas mayores no es homogénea por lo que es conveniente delimitar unas características que nos permitan utilizar los recursos de que disponemos de la manera más eficiente. Un anciano puede estar sano o enfermo, pero sin que ello acarree problemas funcionales, mentales o sociales, y en este sentido su nivel de atención debería ser el de la atención primaria convencional. Sin embargo, cuando no encontramos ante un anciano frágil es cuando obtenemos los mayores beneficios del modelo de atención geriátrica. La fragilidad viene dada por diversas circunstancias: ingresos hospitalarios recientes, polimedicación, procesos crónicos invalidantes, soledad, problemas sociales, deterioro funcional, deterioro cognitivo… Así, un paciente geriátrico seria aquel que reúne varias de estas características: – Generalmente mayor de 75 años. – Con asociación de enfermedades. – Con enfermedades a menudo no informadas y presencia de síndromes geriátricos

(malnutrición, caídas, inmovilidad, incontinencia...). – Con consumo elevado de fármacos. – Con limitaciones funcionales que limitan autonomía. – Con condicionantes mentales que afectan área cognitiva y afectiva. – Con condicionantes sociales que dificultan control y seguimiento. Sin duda el paciente con demencia es especialmente vulnerable y reúne habitualmente muchas de estas características. Ocurre además que la larga evolución de la enfermedad depara multitud de acontecimientos adversos que repercuten tanto en el paciente como en la familia, y el abordaje global de los mismos, tanto en la atención y tratamiento de los problemas, como por lo que respecta a la prevención de los mismos, es esencial. La atención geriátrica permite habitualmente abordar la situación con el “tempo” adecuado tratando siempre al paciente en su globalidad y atendiendo todos los problemas que presenta, no siempre relacionados únicamente con la esfera cognitiva, pero que de manera secundaria pueden repercutir en la misma. En este sentido la valoración geriátrica integral constituye la “tecnología” de la geriatría, y permite además mejorar la precisión diagnóstica y terapéutica. No podemos olvidar tampoco el tratamiento del entorno familiar así como el manejo de los recursos no farmacológicos y los diversos servicios asistenciales a los que podemos acceder, dependiendo del estadiaje de la enfermedad. Este campo, es especial objeto de atención en la práctica geriátrica habitual. La geriatría, por tanto, constituye una especialidad que reúne las características necesarias para abordar la demencia desde su inicio, con la realización de un diagnóstico precoz y preciso, en el trascurso evolutivo de la misma, previniendo y tratando los problemas que vayan apareciendo y en la etapa final de la enfermedad, ofreciendo los cuidados paliativos necesarios. Aún y así, la colaboración con otras especialidades (como neurología, psiquiatría, etc.) en determinados momentos del proceso evolutivo de la enfermedad, puede redundar en un mayor beneficio tanto para los profesionales como para el propio paciente. Bibliografía – Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatría clínica. México: McGraw Hill Interamericana

1997. – Macías J, Guillen F, Ribera JM. Geriatría desde el principio. Barcelona: Ed. Glosa.

2001. – Ruiperez I, Baztan JJ, Jimenez C, Sepulveda D. El paciente anciano. McGraw Hill

Interamericana 1998. – Ribera JM, Cruz Jentoft AJ (eds). Geriatría en Atención Primaria (3ª edición). Madrid:

Aulamédica 2002. – Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinetti M. Principles of Geriatric Medicine

and Gerontology. McGraw Hill Interamericana 2003. – Ouslander JG, Osterweil D, Morley JE. Medical Care in the Nursing Home. New York:

McGraw-Hill; 1991.


El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: medicina de familia

Montserrat Baré. Médico de familia. Directora del Centro de Salud Creu Alta de Sabadell. Institut Català de la Salut. Vocal territorial de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC) del Vallès Occidental.

El envejecimiento es un proceso biológico, psicológico y social. Parece haber consenso sobre la frontera biológica entre joven y viejo: A partir de los 65 años entraremos en la tercera edad. A partir de los 80 perteneces a la cuarta edad…Y todos conocemos las enfermedades propias del envejecimiento, los grandes síndromes geriátricos: depresión, enfermedades articulares, accidentes, dolor, desnutrición, incontinencias, polifarmacia, pérdidas sensoriales…Cuadros todos ellos que generan una gran demanda a nivel sanitario y incremento del grado de dependencia y, que con el aumento de la esperanza de vida de nuestra población, pueden ir a más. A nivel social, la gran mayoría pasaremos de ser laboralmente activos a ser jubilados entre los 65 y 70 años, a tener una tarjeta sanitaria que pone “pensionista”, a tener descuentos para la tercera edad en teatros, museos y transporte público…, revisiones anuales para el permiso de conducción, a compartir muchas horas con la pareja cada día…, a hacer de abuelos… Pero, ¿cómo definimos la edad psicológica? Y mejor todavía ¿Qué quiere decir ser viejo a nivel mental? Es cierto que con la edad sufrimos un deterioro cognitivo, pérdida de reflejos, se empieza a hablar más de cómo eran las cosas que de futuro. Pero también es una cuestión de actitud mental más que algo puramente fisiológico. Las arrugas pueden estar perfectamente asociadas a una gran vitalidad, ganas de hacer cosas, de relacionarse y a la sabiduría que acumulas con la experiencia de la vida. Hay personas que se “autojubilan” mucho antes que la administración lo determine. Factores genéticos, ambientales y estilos de vida influyen en la calidad del envejecimiento. Los factores genéticos no son modificables. El entorno de las personas va muy ligado al nivel económico y los condicionantes culturales, y puede modular lentamente. Es sobre los estilos de vida donde podremos intervenir de manera más efectiva. En este sentido hay cuatro pilares básicos para un envejecimiento saludable: – Alimentación saludable: variada, equilibrada, rica en calcio y vitamina D, fibra, controlar

el peso, poca sal, y beber agua. – Ejercicio físico: mejora el control de factores de riesgo cardiovascular, reduce el riesgo de

caídas, ayuda a mantenerse más independiente para las actividades de la vida diaria. – Ejercicio mental puede llegar a compensar el declive fisiológico de la vejez. A cualquier

edad se puede seguir aprendiendo. – Relaciones sociales: apoyo familiar, un confidente, los vecinos, los amigos del club de

petanca,…todo vale.

El papel de las especialidades médicas en psicogeriatría y demencias: medicina interna

Montserrat Gil. Médico internista. Unidad de Hepatología - Servicio Digestivo. Hospital Parc Tauli de Sabadell. Presidenta de la Filial del Vallès Occidental de l’Acadèmia de Ciencies Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears.

La Medicina Interna es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo, sobre todo a los problemas clínicos de la mayoría de los pacientes que se encuentran ingresados en un hospital1. Los pacientes geriátricos con deterioro cognitivo presentan las mismas enfermedades que los pacientes sin demencia, de su edad, y además otros problemas derivados de su propia enfermedad.

Se ha reconocido que la Medicina Interna es la especialidad con una visión más holística de la práctica médica, que trata individuos y no enfermedades. Este supuesto concuerda con las necesidades de este tipo de pacientes y es cierto que la formación recibida y el trato que dispensa el médico internista son especialmente adecuados para que estos pacientes no tengan que hacer el tortuoso camino de peregrinación por las diferentes “superespecialidades”. Los adultos de edad avanzada presentan una elevada tasa de enfermedades crónicas, el 80% tienen al menos uno y el 50% al menos dos problemas de salud crónicos, que precisan de algún tipo de seguimiento y tratamiento2. Esto a su vez conlleva un importante consumo de fármacos, de promedio entre tres y cinco fármacos por individuo. Estudios hechos en US demuestran un incremento del consumo de medicación paralelo a la edad, la prevalencia más elevada se da en mujeres de más de 65 años: un 12% consumen diez o más fármacos y un 23% toman al menos cinco fármacos3. ¿Que hace la medicina Interna por los pacientes geriátricos con problemas de deterioro cognitivo?, pues lo mismo que para otros pacientes: diagnostica y trata las enfermedades agudas y las agudizaciones de patologías crónicas, y además coordina la atención integral que precisa este tipo de paciente. El problema no es lo que hacemos, si no como lo hacemos y lo que no hacemos o hacemos mal. No es un capricho ni una moda, la progresiva implantación de unidades geriátricas de agudos (UGA) que mayoritariamente (al menos en nuestro país) están atendidas por médicos internistas o con formación de medicina interna y especialización / capacitación en geriatría, y esta es la gran diferencia, porque los pacientes de edad avanzada y con demencia tienen más patologías coincidentes, más tendencia a la cronicidad, y más dependencia, utilizan más recursos sanitarios y necesitan más cuidados continuados y más recursos sociales, y además precisan muchas veces de toma de decisiones sobre limitación terapéutica. Manejar correctamente todas estas condiciones es lo que capacita y da excelencia a la asistencia. Situaciones problemáticas frecuentes, a tener en cuenta en este tipo de pacientes de edad avanzada y con demencia: – Es más difícil establecer un diagnóstico porque la historia clínica es laboriosa de realizar. – Hay que sopesar muy bien el componente riesgo/beneficio de las exploraciones comple

mentarias, considerando siempre que aportará al paciente el conocimiento adquirido. – No es tan importante el diagnóstico exacto como el tratamiento de los síntomas4. – Estos pacientes corren riesgo de ser infratratados para el dolor crónico5. – La atención en Urgencias generales de estos pacientes comporta un riesgo. Hay que

tener muy presente las situaciones patológicas tales como la desorientación, la confusión, la inestabilidad y caídas, la incontinencia de esfínteres, la disfagia, la malnutrición, la iatrogenia, etc.6

– Es especialmente importante en estos pacientes la toma de decisiones respecto a adecuación diagnóstica y terapéutica7.

Bibliografía 1. The editors. Introduction to clinical medicine. 13th ed. Harrison’s Principles of Internal

Medicine. International edition, Mc Graw-Hill, Inc. 1994. 2. Heflin MT. Geriatric health maintenance. 2008 UpToDate 3. Rochon PA. Drug prescribing for older adults. 2008 UpToDate 4. Bunch L. Palliative care for geriatric patients. 2008 UpToDate 5. Lin JJ, Alfandre D, Moore C. Physician attitudes toward opioid prescribing for patients

with persistent noncancer pain. Clin J Pain 2007;23(9):799-803. 6. Ballabio C, Bergamaschini L, Mauri S, et al. A comprehensive evaluation of elderly

people discharged from an Emergency Department. Intern Emerg Med; published online 18 April 2008.

7. Holley JL, Davison SN, Moss AH. Nephrologists’ changing practices in reported endlo-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:107-11.

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Mesa Redonda 2: El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias

Moderador: Antoni Calvo. Psicólogo. Terapeuta Familiar. Mediador. Director del Programa de Protección Social del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (COMB). Ponentes: Dúnia Pérdrix, Misericordia Garcia, Sergio Guzmán, Matilde Ortega, Silvia Lorente, Eulalia Cucurella, Rosa Mª Gibert, Maite Sagristà, Mª Pilar Roca.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: enfermería

Misericordia Garcia. Enfermera. Profesora de Enfermería Geriátrica. Universidad de Barcelona. Presidenta de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica.

El abordaje terapéutico de la enfermedad de Alzheimer, una patología en la que están implicadas y afectadas tantas esferas individuales, familiares y comunitarias, necesariamente tiene que ser interdisciplinar. No obstante se hace pues necesario clarificar las competencias específicas de la enfermera dentro del equipo, desde las diferentes perspectivas profesionales y a lo largo de todo el proceso demencial. El papel de la enfermera en la parcela asistencial en la tercera fase de la enfermedad esta claro y es asumido por la disciplina enfermera y por otras disciplinas profesionales socio sanitarias como un rol en el que se ah de desarrollar una importante actividad cuidadora de la que ella es protagonista indiscutible. El abordaje y cuidado de las úlceras por presión, de la sonda nasogástrica o de la gastrostomía que ha podido ser instaurada para la administración de la nutrición enteral, la colocación y cuidado de la sonda vesical para el control de la incontinencia total, o los cuidados paliativos necesarios al final del proceso para conseguir que los últimos días de los paciente transcurran en cotas proporcionadas de confort, son actividades cuidadoras tradicionalmente aceptadas y en cuya implementación las enfermeras desarrollamos un papel insustituible. Pero… ¿Qué sucede en fases anteriores de los procesos demenciales o en actividades proveí-das desde otras perspectivas profesionales de la disciplina enfermera como son la docencia, la investigación o la gestión?; desde luego este papel no está tan claro ni tan asumido. Podemos delimitar que las competencias enfermeras en torno a esta entidad nosológica se podría esquematizar en: Desde la dimensión docente es preciso formar a profesionales y familiares acerca de esta enfermedad, con un conocimiento preciso de la misma, de su proceso evolutivo, de los posibles problemas enfermeros que pueden presentarse, de los criterios de resultados que pueden ser considerados, de las intervenciones enfermeras que se han evidenciado eficaces en los diferentes contextos situacionales. Desde la faceta de la gestión debe contemplar el administrar cuidados, optimizando recursos y haciendo que éstos sean sostenibles y eficientes. Desde el terreno de la investigación la enfermera deberá esforzarse por realizar estudios que contribuyan a propiciar una mejora de nuestro trabajo, y una mejora de nuestros cuidados, cuidados a base de intervenciones enfermeras eficaces con alto grado de evidencia científica y orientadas a conseguir resultados enfermeros. Desde la parcela asistencial, la más extendida de nuestras parcelas profesionales y en la que ha repercutir los éxitos conseguidos en las tres anteriores, la enfermera deberá: – Contribuir al diagnóstico temprano y dispensar cuidados enfermeros lo más precozmente

que sea posible. – Diseñar e implementar programas de fomento de salud, de cuidados específicos y de

prevención de complicaciones. – Dispensar cuidados impregnados de la ciencia y el arte enfermeros, en los que el

binomio enfermo & familiar sea el centro. – Cuidados personalizados orientados al os diferentes contextos situacionales y adaptados

a los diferentes contextos situacionales. – Liderar los cuidados domiciliarios y “cuidar a la cuidadora” desde el principio al

fin. – En definitiva practicar un adecuado acompañamiento terapéutico continuado a lo largo

de todo el proceso. Como conclusión decir que el Rol de la Enfermera en la enfermedad de Alzheimer debe ser,

en cualquier momento de la enfermedad, a base de “acciones cuidadoras”: – Resultados de su “Mirada Enfermera”. – Producto de la aplicación individualizada de la metodología enfermera. – Fruto de una cuidadosa investigación específica. – A base de actividades cuidadoras eficaces y orientadas a fomentar la calidad de vida

de todos los protagonistas del proceso, esto es del enfermo, de la familia cuidadora y del equipo profesional.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: terapia ocupacional

Sergio Guzmán. Terapeuta Ocupacional dels Centres Assistencials Emili Mira i López. Diputació de Barcelona.

El papel del terapeuta ocupacional, en el ámbito psicogeriátrico, se orienta a la evaluación de las situaciones personales y contextuales, las perspectivas y preocupaciones del usuario/familia, así como las consideraciones diagnósticas y la historia de vida, para poder realizar una hipótesis de trabajo y determinar el plan de intervención adecuado a cada situación individual y momento. Tres son los ejes fundamentales para la planificación de la intervención: análisis de los aspectos de enfermedad o de factores de riesgo que alteran la funcionalidad, los estándares de desarrollo del Ciclo vital, la perspectiva de persona y su familia El objetivo primordial de la profesión es prevenir, mejorar, mantener la salud y la calidad de vida de las personas a través de su participación en ocupaciones que sean importantes y que tengan significado para ellas, mediante la adaptación y compensación de las dimensiones ambientales (paradigma CIF-2001). Los procedimientos de evaluación han evolucionado considerablemente en las últimas décadas en la profesión, así como los aspectos a evaluar. Durante mucho tiempo se ha puesto excesivo empeño en valorar la funcionalidad y la competencia mediante propósitos y estándares definidos previamente, la tendencia actual nos orienta hacia una valoración que incluya el significado y no sólo la forma o la función, tal y como se ha realizado históricamente. Este proceso de análisis es imprescindible para: Establecer el progreso desde la valoración inicial. Documentar el potencial y limitaciones en el desempeño ocupacional y los factores ambientales que apoyan o limitan el desempeño. Documentar las recomendaciones

(funcionales y/o ambientales) para facilitar el desempeño ocupacional. Documentar la eficacia de la intervención en congruencia con los objetivos asistenciales y los indicadores de calidad establecidos para el programa de terapia ocupacional El perfil ocupacional es el resultado del proceso de evaluación que incluye todas las áreas de la persona (volición, habituación, ejecución, formas ocupacionales y ambientes). Describiendo gráficamente las limitaciones y los potenciales, tipos de programas, actividades, enfoques y métodos, modalidades de estimulación: Material audiovisual, fichas, programas informáticos, material manipulativo, material sensorial, dinámica de grupo, etc. “Apoyos” necesarios para la funcionalidad: Autonomía, supervisión incitación a la acción, regulación verbal o ayudas verbales, visuales, táctiles o gestuales tanta espontánea como en imitación. Pautas de “exigencia”: Tareas, tiempo, cantidad y características de información necesaria, ayuda puntual, intermitente, constante... y recomendaciones de adaptación de entorno: físico, objetos, “dietas sensoriales”... En la intervención se están combinando métodos tradicionales como los biomecánicos o de compensación del entorno físico con nuevos modelos teóricos que proponen: métodos de adaptación funcional para la disfunción cognitiva, procesos de remotivación para estados de inactividad - tristeza, por citar algunos. Los más utilizados son: Modelo de discapacidad cognitiva de Claudia Kay Allen (1985), propone como adaptar las tareas, los procedimientos de las actividades de la vida diaria básica e instrumentales así como el ocio, e identifica las condiciones ambientales individuales que se deben ofrecer a las distintas limitaciones cognitivas. Enfoque funcional de Neisdast (1990), define métodos de intervención generalizables en ambientes reales de ejecución ocupacional. Abordaje multicontextual (1998): Identifica los apoyos “ambientales” necesarios en cada situación a nivel de entorno físico, órdenes que puede procesar la persona, tipo de referencias ambientales… La aplicación de cada uno de estos enfoques teóricos depende de múltiples variables pero el objetivo final es que el terapeuta ocupacional realice su intervención con fundamentación teórica que permite: Proponer métodos adaptados a la situación individual de cada persona, grupo o población. Asesorar, recomendar o facilitar las condiciones ambientales necesarias.


grupo o población. Asesorar, recomendar o facilitar las condiciones ambientales necesarias. Negociar con la persona, consensuando con las familias, equipos o responsables objetivos y posibilidades de intervención. Bibliografía – Allen CK. Occupational therapy for pychiatric diseases: measurement and management

of cognitive disabilities. Boston: Little, Brown, 1985. – Clark FA, Carlson M, Jacson, Mandel D. Modificando el estilo de vida. Terapia ocupa

cional.com – Galloway D. Mejora Continua de procesos. Cómo rediseñar los procesos con diagramas

de flujos y análisis de tareas. Ediciones Gestión 2000. – Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales A.P.E.T.O. Comisión

de Trabajo. Documento técnico sobre terapia ocupacional. Abril 1999. Portal de T.O.com.

– Durante Molina P, Pedro Tarrés P. Terapia Ocupacional en geriatría: principios y práctica. Editorial Masson 1998.

– Kielhofner G. Terapia Ocupacional Modelo de Ocupación Humana: Teoría y Aplicación. 3º Ed. Buenos Aires: Panamericana 2002.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: trabajo social

Eulalia Cucurella. Trabajadora Social. Antropóloga. Directora de la Residencia Amma de Horta (Barcelona). Presidenta de la Fundació Alzheimer Catalunya.

Hemos de tener en cuenta una serie de factores que han confluido en el fenómeno del envejecimiento poblacional y que definen, en parte, la forma en que nuestra sociedad aborda la atención y cuidado de las personas mayores. Vivir más años es todo un avance pero al mismo tiempo es también un reto. Esta situación afecta a todos los ámbitos de nuestra sociedad donde las relaciones entre generaciones se modifican y los ancianos, la familia y la sociedad deberán adaptarse. La red social deberá adaptarse a las necesidades actuales y suplir las carencias a las que se pueden ver sometidas las personas mayores. Los recursos sociales son los medios humanos, profesionales, materiales, técnicos, financieros, institucionales, etc., con los que se dota a si misma una sociedad para dar respuesta a las necesidades de sus individuos, grupos y comunidades. Las necesidades varían con relación a las distintas circunstancias que concurren en cada sociedad, comunidad, grupo o individuo. El trabajo social parte de la noción básica de la responsabilidad de la sociedad frente a sus miembros necesitados. El trabajo social en el ámbito de la psicogeriatría y demencias, tiene como finalidad el normalizar y facilitar las condiciones de vida en cuanto a la atención, tratamiento y bienestar de este grupo de población. Así mismo incidir en el concepto de que el individuo sigue siendo el mismo que era con anterioridad a la enfermedad, y debe ser tratado como tal. En los centros residenciales en la atención a este grupo de personas, la acción del trabajador social ira dirigida paralelamente hacia dos vertientes: vida de la residencia y relación con el exterior según el nivel de intervención. Su función principal será favorecer y tutelar la adaptación entre el individuo y su medio social a través de la atención, tratamiento y promoción del bienestar mediante la propia persona, la familia, el equipo de atención o terapéutico y el entorno, para poder darle al anciano una atención integral y al mismo tiempo personalizada, previniendo el aislamiento, la desadaptación social, las perdidas o duelos mal superados, y contribuyendo a la conservación de sus facultades físicas y psíquicas en el máximo grado posible de autonomía, favoreciendo así una calidad de vida hasta el momento de la muerte. El trabajador social ha de tener una visión global de la persona que esta en el centro y de su entorno, y por esa razón ha de conocer cómo es cada uno de los residentes desde el momento de su ingreso, así como las personas que le rodean, teniendo en cuenta la situación sociofamiliar, económica, cultural, de aficiones, afecciones, sentimientos, hábitos de conducta (costumbres de procedencia), aspectos psicosociales, proceso de adaptación, etc. Esta información facilita él diagnostico social y aporta al equipo multidisciplinar una información y orientación más amplia para poder efectuar el diagnostico global. La atención social y el equipo multidisciplinario: la residencia, como espacio de vida, necesita la creación de una cultura de la organización que impregne a todas las personas que viven o trabajan en ella. Esta cultura, definida en la misión y filosofía del centro, es

asumida por parte del equipo como propia y, como tal, este diseña líneas de trabajo en la que se fundamentan. Partiendo de la cultura promovida, el equipo interdisciplinar juega un papel importante en fomentar el bienestar biopsicosocial. La residencia es un espacio de vida para todos los que viven o trabajan en ella y todos necesitan participar del bienestar, de lo contrario el malestar de unos, pasa a ser el malestar de todos. A menudo, las residencias, pueden ser un lugar donde se concentra una gran cantidad de sentimientos y a veces de sufrimiento humano. La atención social incide muy directamente en estos sentimientos o sufrimiento, procurando promover el bienestar y crear un entorno sensible que cumpla una función facilitadora y de acompañamiento: • Facilitando la información al resto de profesionales sobre la historia de vida previa al

ingreso. • Facilitando el proceso de acogida en el centro, tanto para el residente como para su

familia. • Acompañando al residente en su proyecto de vida. • Aportando información y objetivos al equipo interdisciplinar para planificar acciones

conjuntas que favorezcan el bienestar i confort del residente. Hemos de tener en cuenta que, a pesar de que aquí el texto se refiere al trabajo social en relación con la psicogeriatría y las demencias, especialmente en lo que a la atención residencial se refiere, entre otras técnicas, debemos utilizar el trabajo en equipo para poder dar una correcta atención individual e integral. En el equipo cada profesional es importante, no podemos conseguir una calidad asistencial si no partimos de la idea de que la globalidad del individuo la constituye el ensamblaje de las parcelas biológica, psicológica, social y espiritual o de valores, por lo que las acciones individuales por disciplinas profesionales son básicas si tienen unos objetivos comunes. La atención social, igual que la sanitaria, se basa en un estudio, diagnóstico y tratamiento, sumando a ello la posterior evaluación de resultados para poder planificar nuevos objetivos y acciones. La demanda de ayuda social de la persona mayor, afectada de demencia o con trastornos psicogeriátricos, y su familia, si la tiene, suele ser diversa; esta demanda comporta un número indeterminado de sentimientos por ambas partes. En el caso de que la persona no tenga una red social que le dé soporte, generalmente son los profesionales dedicados a la atención social quienes se ocupan de ello durante periodo de tiempo que dura el proceso de ingreso en una residencia. Deberá también, si fuera necesario, instar una incapacitación para proteger a la persona. Los aspectos sociales que inciden en la demanda de ingreso en una residencia son: a. Por parte de la persona, si aún tiene capacidad:

• Problemas físicos, psíquicos y sociales. • Carencia de familiares. • No querer molestar. • Miedo al futuro. Miedo a morir en soledad. • Malos tratos psicológicos y/o físicos. • Mala integración familiar. Desestructuración familiar.

b. Por parte de la familia: • Impotencia frente a graves problemas físicos y psíquicos (no poder dejarlo solo,

agresividad, hiperactividad, falta de movilidad y sobrepeso, trastornos del sueño, curas, problemas de incontinencia…).

• Mala integración familiar. • Imposibilidad de atenderlo por problemas de salud, horario laboral, cargas familiares

y carencia de recursos tanto económicos como sociales (ayuda a domicilio, centros de día, etc.).

• Falta de espacio o adecuación del domicilio. Las personas afectadas de demencia o con trastornos del comportamiento, son un colectivo heterogéneo y constantemente cambiante por lo que deberemos tenerlo en cuenta en el momento de planificar los objetivos y las distintas actuaciones así como en el hecho de mantenernos al día de nuevas técnicas a utilizar en la atención que incidan en su calidad asistencial. El plan funcional de intervención del trabajador social incluye tres núcleos de intervención: 1. La persona ingresada. 2. La familia o núcleo de relación.

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3. El trabajo con el medio interno y externo: a. Personal del centro. b. Los demás residentes. c. Profesionales de fuera del centro cuando sean personas de referencia o establezcan

algún tipo de intervención. Tal y como hemos mencionado al inicio, el progresivo envejecimiento de la población y la prevalencia de enfermedades psicogeriátricas o demencias, es un hecho, que, de por sí, demanda nuevas formas de trabajar y la adaptación y creación de nuevos servicios para esta población cada vez más numerosa.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: farmacia

Rosa Mª Gibert. Farmacéutica Comunitaria. Titular de la Farmacia Gibert (Rubí). Master en Atención Farmacéutica por la Universidad de Barcelona.

El envejecimiento es un proceso complejo durante el cual se producen importantes cambios fisiológicos, siendo éstos los que darán lugar a las alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas cuando administramos fármacos. Estas alteraciones son las que provocan la mayoría de efectos adversos o resultados no adecuados al objetivo de la farmacoterapia. En la actualidad, el incremento de visitas a urgencias relacionadas con medicamentos o el aumento de ingresos hospitalarios debidos a éstos (dos de cada cinco), hace necesario un cambio en la practica profesional, que desde hace años, una parte del colectivo farmacéutico defendemos. La farmacia es un establecimiento sanitario privado pero de interés público, cuyas funciones son muy variadas: – Dispensación. – Elaboración de fórmulas magistrales. – Información de los tratamientos farmacológicos de los pacientes. – Educación sanitaria. – Colaboración en el control de uso individualizado de los medicamentos…… El farmacéutico debe dispensar los medicamentos, participando de manera activa, dando información suficiente para asegurar el uso racional de estos, así como tratando de evitar los problemas derivados de una utilización inadecuada y por ello unos resultados negativos asociados. La actividad del farmacéutico está centrada en el paciente, sin no perder de vista que el paciente geriátrico es un paciente polimedicado, muchas veces tratado por distintos facultativos donde es fácil encontrarse con distintos problemas como: duplicidades, interacciones, contraindicaciones… y a todo esto podemos añadir, un alto grado de incumplimiento. Delante de todo esto, hemos de actuar y lo podemos hacer, informando al paciente (no dejar salir al paciente sin entender lo que toma), preparando la medicación y haciendo un seguimiento de ella. Actualmente, a todas estas actuaciones se las conoce como Atención Farmacéutica. Bibliografía – Documento de Consenso, Enero 2008. Foro de Atención Farmacéutica. – Prous J, Acuña C, Fernández I. Farmacología y estrategias farmacológicas actuales y futuras

de las demencias. Las demencias y la enfermedad de Alzheimer. 2004;12: 313-25. – Tuneu L. Herramientas de la farmacia clínica en geriatría. V Curso postgrado vía satélite

Bayvit-Stada. 2005 – Ruiz Algueró M. Manejo de medicamentos en población mayor. Manual Normon Octava

edición 2006;28:373-85. – Consumo de fármacos. Manual Merck de información médica. Edad y Salud 2004;6:51-62.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: educación social

Maite Sagristà. Educadora Social. Maestra. Directora de la Casa de Sarriá de las Hermanitas de la Asunción. Profesora de las Escuelas Universitarias de Educación Social y Trabajo Social de la Fundación Pere Tarrés de la Universidad Ramon Llull (Barcelona). Supervisora y asesora de equipos sociosanit rios y educativos de la Cooperativa EAS.

Cuando nos planteamos el abordaje psicosocial en el envejecimiento y en personas que desarrollan algún tipo de demencia, no podemos arrinconar la intervención so

cioeducativa que se enmarca en las necesidades humanas de crecimiento personal y desarrollo social. Es en la intervención en los espacios de vida de las personas afectadas de demencia donde cabe resaltar la imprescindible complementariedad que debe existir en el abordaje integral, que se hace posible con la interacción de los diferentes profesionales que participan en el proceso. Podríamos afirmar que dicho abordaje se ha de configurar desde la interdisciplinariedad que se sustenta en una metodología basada en el trabajo en equipo. En la intervención socioeducativa dirigida a personas afectadas de demencia, debemos resaltar la necesaria complementariedad que debe existir entre el abordaje de la enfermedad entre las terapias farmacológicas a partir de los fármacos de ultima promoción y la intervención que se desarrolla a partir de la estimulación cognitiva, emocional, funcional y motriz, así como la ocupación personal en la vida diaria. Dicha intervención incide en varios aspectos de la enfermedad o enfermedades que, primaria o secundariamente, causan el síndrome de demencia. La enfermedad de Alzheimer u otras demencias, se dan en personas ubicadas en un entorno vital y personal específico, en un domicilio o lugar de vida, ya sea centro de día, residencia u otros: estas enfermedades emergen en entornos sociales y de relación determinados y a menudo a partir de historias de vida no sólo individuales sino también personalizadas. En este sentido se deben tener en cuenta muchas variables para poder plantear una intervención que consiga los objetivos fijados. En primer lugar, debemos tener en cuenta cual es la realidad de cada paciente y como esta se expresa a través de la enfermedad. ¿Qué capacidades cognitivas mantiene?, ¿Qué grado de afectación hay en las mismas? Será a través de los diferentes instrumentos de valoración cuando quedará definido un perfil concreto de capacidades cognitivas de la persona que padece la enfermedad. También deberemos conocer, el perfil funcional de la persona enferma. Conocer el grado de autonomía nos permitirá definir el grado de dependencia y por lo tanto tener en cuenta aquellas Actividades de Vida Diaria (AVD), ya sean avanzadas, instrumentales o básicas, así como conocer los problemas de deambulación, equilibrio o disfuncionalidades motoras que puedan afectar la capacidad funcional del paciente. Para poder conocer el perfil funcional del paciente utilizaremos instrumentos de valoración, validados, que nos permitan objetivar la situación de cada persona y dar sentido y significado a la propuesta de intervención que vamos a plantear. Un tercer aspecto que no es menos relevante que los anteriores, se fundamenta en la valoración psicopatológica y de comportamientos. Valoración que se hace necesaria en toda definición de un perfil de la persona enferma. Debemos pues conocer también las emociones, el mapa de los comportamientos que se ponen de relieve y de forma diferente en cada persona enferma. Por lo tanto hemos de evaluar los comportamientos, ya sean estos psicopatológicos o la consecuencia de unas costumbres, de una cultura, de una historia de vida que se ha ido construyendo a lo largo de los años. Estos tres elementos nos conducirán a la construcción de un mapa de capacidades para cada paciente y para cada entorno familiar o social de referencia. Tener definido el perfil cognitivo – funcional – de comportamiento y emocional nos aportará el sentido a la intervención. Al definir dicho mapa integral, dispondremos de un sólido punto de referencia para plantear seis pautas básicas: – Hacer: pero no hacer por hacer, sino estimular persiguiendo unos objetivos específicos,

concretos, realizables, evaluables, relacionados con las capacidades mantenidas de la persona enferma.

– Hacer focalizadamente: si no estimulamos sobre las capacidades mantenidas estamos estimulando sobre el vacío. Es necesario evaluar para conocer y conocer para intervenir. Conocer las capacidades y potencialidades de la persona enferma, así como los limites y las capacidades perdidas, nos permitirá focalizar en la intervención, desde el estimulo de aquellas potencialidades personales que pueden favorecer un proceso de rehabilitación y de mantenimiento.

– Hacer significativamente: lo que supone conocer y tener en cuenta la experiencia personal de la persona afectada, la historia de vida, las aficiones, las costumbres de cada paciente antes de la enfermedad. Hay aspectos culturales, o educativos que nos pueden disfrazar de demencia ciertos comportamientos que no lo son. El nivel de instrucción, el analfabetismo, los hábitos culturales y socioculturales inciden de forma clara en los procesos teóricos de cómo deberíamos comportarnos o de definición de capacidades. Debemos preguntarnos a menudo si la persona ha perdido habilidades o si nunca las adquirió. Quizás a veces estamos planteando procesos de Re – habilitación,


cuando ni tan sólo hubo habilitación de inicio. Quizás nos planteamos trabajar hábitos sin conocer cuales son los ya adquiridos culturalmente por el paciente y el entorno. A veces tendremos que generar procesos de deshabituación para trabajar hábitos más sanos en pacientes y cuidadores.

– Hacer con utilidad: la persona enferma debe sentirse útil, su aportación debe servir para algo, no podemos mantener a la persona sólo ocupada y distraída. La intervención terapéutica no farmacológica, va más lejos; plantea un abordaje des de la utilidad, la utilidad da sentido a lo que hacemos cotidianamente.

– Hacer para sentir: la persona afectada de demencia, al igual que cualquier ser humano, necesita sentirse reconocida existencialmente. El hacer genera respuestas externas, de la familia, de los profesionales, etc. Pero también genera respuestas internas. Estas pueden ser de reconocimiento positivo o de reprobación. Dicho reconocimiento, mayoritariamente el positivo, ya sea extrínseco o intrínseco, favorecerá el deseo del paciente a seguir avanzando en su propio proceso. Le motivará y le estimulará consiguiendo con ello reconstruir su mapa existencial. El hacer generará ganas de vivir y por tanto, vida.

– Hacer para darse cuenta: se fundamenta en la toma de conciencia y el autoconocimiento... Para poder avanzar en todo proceso terapéutico, es necesario que el paciente se responsabilice de dicho proceso. En el caso de la persona afectada de demencia, no obviaremos dicha necesidad ya que entendemos que en la intervención a realizar es imprescindible la implicación del enfermo y de sus cuidadores. Dicho proceso de darse cuenta ha de ser “tenido en cuenta” por todos ya que permitirá una percepción más relajada de la situación, una aceptación de la misma y por tanto un mayor aprovechamiento en los procesos realizados.

El mapa de las áreas de capacidad que hemos planteado con anterioridad lo podríamos definir del siguiente modo: Área emocional y psicosocial. Cuando las capacidades cognitivas disminuyen perduran los sentimientos y las emociones. El estímulo de la afectividad se mantiene en la persona. La comunicación y la estima son elementos clave en el área de los sentimientos. Podemos encontrar varias áreas de capacidad: – Afectividad: que nos permite trabajar los aspectos emocionales y de sentimiento.

Reminiscencia. – Familia y socialización: trabajar las relaciones positivas con el entorno. El entorno

como fuente de estímulos. El saber moverse en sociedad. Habilidades sociales, saber responder adecuadamente. Terapia de resocialización.

– Intereses y aficiones: partiendo de la historia de vida de los significados personales y de la motivación. Terapia de remotivación.

– Tiempo libre: o dinámicas de ocupación significativa de sentimiento de utilidad de estructuración lógica y útil del tiempo.

Área cognitiva. Son las capacidades cerebrales de adaptación, regulación moldeo de dinámicas en la vida cotidiana. Nos permiten trabajar procesos de autonomía y rehabilitación. Intervenimos ofreciendo un conjunto de estímulos cognitivos con la finalidad favorecer la activación de capacidades cognitivas: – Lenguaje: referente a los mecanismos de producción y comprensión del habla. – Orientación: referente a la capacidad de dominio de los conceptos orientacionales de

la realidad cotidiana (espacio-tiempo-aspectos referentes al mundo personal). – Atención concentración: la capacidad de seleccionar un estímulo concreto entre muchos

otros. la capacidad de centrar la atención en estímulos concretos. – Gnosias: la capacidad de percibir y reconocer (visualmente, olfativamente, auditivamente,

táctilmente gustativamente) un objeto, una canción, etc. – Praxias: la capacidad de concebir, conceptuar y en fin ejecutar acciones motoras (la

ideación del gesto – la constructividad – las secuencias práxicas) son de gran importancia.

– Razonamiento: en lo que se refiere al procesamiento abstracto y de enjuiciamiento de la información que como persona recibe. Nos debatiremos entre los procesos abstractos y lógicos.

– Cálculo: la capacidad de calcular y realizar operaciones de cálculo mental. – Memoria: definida por los mecanismos mentales de retención y capacidad de recu

peración de informaciones que quedan retenidos en nuestro cerebro. Podemos hablar de memoria inmediata, reciente y remota. Pero también podemos hablar de memoria personal e impersonal.

Área funcional – Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): “El conjunto de actividades primarias

de la persona dirigidas a su auto cuidado y movilidad, que le confieren autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otras personas”. Baztan, et al. (1994): lavarse (baño), vestirse, continencia o control de esfínteres, váter, movilidad, alimentación.

– Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): “Permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Suponen un nivel más complejo de la conducta humana y, por esta causa, dependen de otras esferas de salud (social, cognitiva, afectiva)”. Baztan, et al. (1994): hacer uso del teléfono, ir de compras, manejar dinero, preparar la comida, cuidar de la casa, utilizar los transportes, administrarse la medicación.

– Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): “Determinadas por las conductas elaboradas de control del medio físico y del entorno social que permiten a la persona desarrollar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una calidad de vida optima. Engloba una serie de actividades segregadas de les AIVD”. Batzan, et al. (1994): actividad física, actividades sociales, actividades laborales, deporte colectivo, deporte individual, planificación de un viaje...

Otro de los ejes básicos citados anteriormente, es el entorno. Entendemos por entorno el espacio en el que vive la persona. Del análisis del entorno se desprenden muchas informaciones. Primeramente vemos un entorno físico donde la persona desarrolla una serie de actividades concretas, cotidianas, a veces rutinarias, pero que son sus actividades. Estos espacios (domicilio, calle, barrio) son los entornos donde la persona desarrolla su vida cotidiana. Se deben pensar estrategias, técnicas, actividades que potencien el dominio de dichos entornos por parte del paciente. Cada espacio de los descritos tiene una gran cantidad de estímulos que pueden ser relevantes para la persona atendida. Hay que pensar en el entorno como una fuente de estímulos que nos permite plantear la dinamización a partir del uso estimulativo de los espacios de vida. El uso estimulativo del entorno es esencial. Por otro lado estos entornos son espacios de relación interpersonal, de interacción, de comunicación. Los entornos relacionales son básicos en la conformación de la persona social. En la intervención confluyen diversas realidades de relación que rodean a la persona atendida. El enfermo interacciona con la familia, con los vecinos y con los profesionales y, de alguna manera, también tiene una interacción con la sociedad, percibe la sociedad fuera de los ámbitos más cercanos y se hace una idea de ellos. Precisamente la interacción de la persona con la familia y con el educador es la que conforma la red básica de relaciones de la persona atendida. Más aún, no podemos obviar la relación entre el profesional y la familia, en la que el enfermo no suele participar, pero en la que a menudo es el usuario principal. Si no hay familia, los vecinos suelen ser la red primaria de relación con la persona. El profesional debe tener en cuenta estos espacios de relación para fomentar la interacción positiva entre el usuario, la familia y el equipo. De hecho, el profesional debe saber leer las dinámicas relacionales existentes en cada entorno, adaptarse según las necesidades de la persona, potenciando el uso estimulativo de las capacidades personales y de los entornos vivenciales que configuran el mundo personal. Debemos trabajar desde las potencialidades que nos permite cada entorno. La familia se configura como uno de los agentes más importantes en el cuidado de las personas afectadas por trastornos a nivel de demencia, tiene un papel fundamental en el desarrollo personal, a la vez que se ve también afectada por la enfermedad des de el primer momento. La familia, por la poca distancia afectiva, a menudo es demasiado subjetiva en las percepciones que tiene de la situación. A menudo se dan casos de claudicación. Por otro lado, la familia no siempre está considerada como un agente capaz de intervenir. Nos tendríamos que cuestionar qué potencialidades, capacidades,... puede aportar la familia. Además, los centros deberían plantearse qué rol podría tener el núcleo familiar en la intervención con la persona. En ningún caso el profesional podrá proponer la intervención desde sus propias necesidades o sólo desde su óptica, de manera que sea el enfermo y la familia los que tengan que adaptarse a la dinámica de los profesionales. Es cierto que no a toda intervención que realizaremos podremos considerarla terapéutica, ya que no siempre significará un proceso de rehabilitación para la persona enferma. En la intervención psicosocial existen infinidad de momentos en los que priorizaremos el hecho de darle continuidad a la terapia a través de la vida cotidiana, ya que darle continuidad a la rehabilitación es darle sentido a la vida de la persona enferma. Es en estos momentos

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cuando la terapia queda en segundo plano y prevalece como protagonista la persona y su entorno. Trabajar desde la cotidianeidad a partir de las pautas socioeducativas, va a favorecer la rehabilitación del paciente de una forma indirecta y por tanto la terapéutica se dimensionará y tendrá una incidencia mucho mayor que si se limita a los espacios artificiales de la consulta o el grupo terapéutico. Es por ello que proponemos como un fin propio de dicha intervención la continuidad de la vida cotidiana del enfermo de demencia. Bibliografía – Botella L, Feixas G. La reconstrucció autobiográfica: Un enfocament constructivista del

treball grupal en gerontologia. Barcelona: La Llar del Llibre 1990. – Fiel N. The validation breakthrough. Simple techniques for communicating with people

with ‘Alzheimer’s-Type Dementia’. Baltimore: Health Professions Press 1993. – Maños Q. Animación Estimulativa para personas mayores con discapacidad. Madrid:

Editorial Nancea 1998. – Peña-Casanova J. Activemos la mente. Intervención cognitiva en la enfermedad de

Alzheimer. Barcelona: “La Caixa” 1999.

El papel de las especialidades no médicas en psicogeriatría y demencias: pedagogía

Ma. Pilar Roca. Pedagoga. Vocal de la Junta del Colegio de Pedagogos de Cataluña.

Iniciación a la escritura creativa. La pedagogía, ciencia de enseñar, hace posible que el derecho a la educación sea una realidad a lo largo de toda la vida. El pedagogo/psicopedagogo en el mundo de la gerontología forma, ha de formar parte de un equipo interdisciplinar que atienda al ciudadano/a en su globalizad, no a partir de unas necesidades sanitarias concretas, sino de unas necesidades biopsicosociales específicas. Este profesional a través de proyectos, programas socioeducativos concretos y de elaboración, reelaboración de material didáctico específico puede potenciar la autonomía de toda persona que viva la edad del otoño (gente mayor, tercera edad). Por autonomía se entiende: “Capacidad de controlar, afrontar y tomar iniciativas propias en decisiones personales sobre como vivir de acuerdo a las normas y preferencias propias, así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria”. Las características de los proyectos, programas socioeducativos pueden ser muy diversas, varían en función de los objetivos a conseguir, por medio de temáticas concretas. El grupo de trabajo – investigación de Gente Mayor del Colegio de Pedagogos de Cataluña ha elaborado, implementado y evaluado el proyecto socioeducativo: “¿Cómo potenciar el entorno a través de la palabra?” ¿Qué pretende este proyecto? – Objetivos generales:

1. Potenciar la autonomía de las personas participantes, a través de las palabras. 2. Trabajar la escritura y la lectura creativa. 3. Potenciar el placer de escribir y el placer de leer. 4. Saber buscar, seleccionar y transformar géneros y temas literarios: prosa y poe

sía.

– Objetivos específicos: 1. Potenciar la imaginación. 2. Expresar sensaciones. 3. Dar y obtener información. 4. Expresar acuerdos y desacuerdos. 5. Dar la opinión. 6. Adquirir herramientas para la elaboración de géneros y temas literarios: Prosa y

poesía. Destinatarios de este proyecto: Personas en edad del otoño (gente mayor, tercera edad) no dependientes, pero es posible su adaptación para personas con cierto grado de dependencia. ¿Qué se hace en este proyecto?: Construir narraciones y poesías jugando con las palabras. ¿Cómo se hace?: 1. Presentación de géneros literarios: Cuentos, cómics, autobiografías, memorias... 2. Búsqueda de fuentes de inspiración: Vivencias, sueños, observaciones, lecturas... 3. Animación a la libertad de expresión de cada uno. 4. Escucha de las lecturas de los textos que promueven la reelaboración individual i

colectiva de la escritura creativa. Algunas conclusiones de este proyecto: 1. Las personas que participan tienen un gran deseo de transmitir que son protagonistas

y testimonio de la gran transformación social, tecnológica, económica y política de los últimos 60 años.

2. El trabajo en grupo facilita enfrentarse al miedo de exteriorizar la creatividad de cada uno. 3. El recorrido colectivo e individual de los trabajos realizados anima a los participantes

a querer profundizar más en el mundo de las palabras. Un ejemplo de trabajo elaborado:

Las palabras La palabra, las palabras,

Tan sencillas, tan complejas, Tan fáciles de decir para unos

Y tan mal dichas para otros.

La palabra, las palabras, En boca del tirano, que ofensa, no será

Pero si del amor, la boca se llena

No será ofensa, amor será

…. Salvador Romans. Tordera (El Maresme)

Participante del proyecto ¿Cómo potenciar el entorno a través de la palabra?

Bibliografía – Gil Calvo E. El poder gris. Una nueva forma de entender la vejez. Barcelona: Mondadori

2003. – Kirkwood T. El fin del envejecimiento. Ciencia y longevidad. Barcelona: Tusquets

2000.


Comunicaciones pósters

Q Valoración del dolor en personas con demencia Añaños G, Colomino J, Viel S, Camell H. Área sociosanitaria. Hospital Sant Camil. Sant Pere de Ribes. Barcelona.

Objetivo: Valorar la presencia o ausencia de dolor en los pacientes ingresados con deterioro cognitivo grave. Valorar la presencia de prescripción terapéutica. Población: Pacientes sociosanitarios con deterioro cognitivo grave. Material y métodos: Escala de valoración del dolor EDAD (Evaluación del Dolor en Ancianos Dementes). Se realiza un corte transversal y el personal de enfermería administra dicha escala a los pacientes. Resultados: Valoración del dolor a 20 pacientes: – Sin dolor 5 (15%). – Con dolor 15 (75%):

- Sin tratamiento: 9 (67%). - Con tratamiento: 6 (47%).

Discusión: El dolor en Instituciones Residenciales es infravalorado. Está presente hasta en un 75% de los ancianos y hasta un 26% no recibe tratamiento. En nuestro estudio, así lo comprobamos. Conclusiones: Es importante incorporar la evaluación del dolor y la prescripción del tratamiento adecuado en todos los pacientes con deterioro cognitivo grave, para contribuir a la mejoría de su calidad de vida. Consideramos que esta estrategia asistencial es un elemento indispensable para una “buena praxis” en nuestro trabajo. Bibliografía – Torrubia R, Baños JE. Evaluación clínica del dolor. Tratamiento del dolor: teoría y práctica. Barcelona: Publicaciones Permanyer

2002:49-55. – Castel A. Evaluación del dolor en el paciente geriátrico. Sociedad española del dolor. Ponencia presentada en la VII Reunión de

la sociedad del Dolor (Valencia 2004). – Baeza R. Escala de valoración del dolor en ancianos con demencia “EDAD”. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.

Barcelona, febrero 2006.

Q La atención sociosanitaria en psicogeriatría y la metodología asistencial Arias Varela O, Garcia Mantas A, Muñoz Plaza M, Quer Sopeña MJ, Viñals Muela O. Unitat de demencias. Antic Hospital de Sant Jaume i Santa Magdalena. Mataró. Barcelona

Introducción: El consorcio Sanitario del Maresme gestiona un Hospital de agudos, tres centros de atención primaria, un centro sociosanitario y una residencia geriátrica. En el Hospital de agudos se inició el trabajo con diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA en el año 1997. Se trabaja con la estandarización de los procesos de manera secuenciada en el tiempo (Planes de cuidados y Trayectorias Clínicas). Las trayectorias clínicas están elaboradas desde la perspectiva de los cuidados de enfermería y por consenso entre todos los profesionales que intervienen en cada proceso. Con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados, se introduce la metodología al centro Sociosanitario adaptándola a sus características. Objetivos: – Establecer una base de trabajo con método en el centro sociosanitario. – Unificar criterios asistenciales y disminuir la variabilidad asistencial.

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– Evaluar la calidad del proceso asistencial. – Potenciar el rol enfermero. Población o sujetos: Paciente adulto diagnosticado de demencia que ingresa en la unidad de psicogeriatría con una escala de deterioro global (GDS): 5-7 y una escala Fast: 6-7. Material y métodos: – Formación del grupo de trabajo para adaptar la metodología al nivel de atención socio-

sanitario y a las particularidades del centro. – Revisión y unificación de la documentación existente en el centro:

- Clasificación de los Diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA agrupados por los Patrones del RAI.

- Clasificación de los NIC y NOC más frecuentes en demencias. – Formación del personal de enfermería en la metodología asistencial. – Elaboración de la Trayectoria Clínica “Demencia moderada/grave” y su puesta en mar

cha. Resultados: – Documentos con la Clasificación de los NIC y NOC más frecuentes en nuestro ámbito

para facilitar al personal de enfermería su utilización. – Trayectoria clínica puesta en marcha: Demencia moderada/grave. Conclusiones: – Mejoramos la calidad de atención, facilitando las tareas de planificación, ejecución,

control. – Establecemos el tipo de asistencia que vamos a proporcionar, los recursos necesarios

y los resultados que esperamos obtener en un tiempo determinado. – Garantizamos la continuidad asistencial, a través de la coordinación entre niveles. – Potenciamos el trabajo en equipo. Bibliografía – NANDA, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación, 2003-2004. – Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Cuarta Edición. Mosby Madrid, 2005. – Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera Edición. Mosby Madrid, 2005.

Q Revisión estructurada: las escalas de depresión en la investigación con personas mayores españolas Cabrero García J. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.

Objetivo: Evaluar la adecuación conceptual, la aplicabilidad y las propiedades psicométricas de las medidas de depresión empleadas en la investigación con muestras de personas mayores españolas. Material y métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos nacionales IME e ISOC (1980-2004), y en las bases internacionales MEDLINE, PsyInfo, CINAHL y Embase (1989-2004). Estas búsquedas se completaron con búsquedas manuales en revistas reputadas del campo de la gerontología y la evaluación de resultados, con el rastreo de referencias bibliográficas y con búsquedas por instrumento y autor. La información fue extraída por dos investigadores entrenados y se dividió en dos secciones: información sobre el estudio e información relativa a las escalas. Ésta última incluía (Carretero-Dios y Pérez, 2005; McDowell y Newell, 1996; Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust, 2002) los datos sobre la adecuación conceptual, la aplicabilidad y las propiedades métricas de las escalas. Resultados: 30 estudios relativos a 6 instrumentos reunieron los criterios de inclusión: la Escala de Depresión Geriátrica, la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, la Escala Autoaplicada para la Depresión de Zung, el Inventario de Depresión de Beck, la Escala Observacional y la Escala Breve de Valoración de la Depresión con Tarjetas. Los resultados evidencian una escasa adecuación conceptual de las escalas, ausencia de normas de aplicabilidad y unas propiedades psicométricas insuficientes, con la ausencia de datos sobre responsividad en todas ellas. Sólo dos versiones de la Escala de Depresión Geriátrica, de 30 y 15 ítems, presentan mínimas garantías para su uso.

Q Importancia de la adaptación ambiental como mejora de la orientación de personas con demencia, en residencias de mayores Cruz Santaella A. Médico especialista en Geriatría. Residencia de Mayores Benquerencia. Conserjería de Bienestar Social de la Castilla la Mancha. Toledo

Objetivos: Dar a conocer la importancia de la adaptación ambiental para orientar a personas mayores diagnosticadas de demencia o deterioro cognitivo en una Residencia de Mayores.

Población o sujetos: Nuestro centro posee 140 plazas. El perfil de residente atendido cumple las siguientes características: >80 años, 50% grandes dependientes, pluripatológicos y con síndromes geriátricos diversos. El 72% de los residentes del centro presentan deterioro cognitivo. Material y métodos: El equipo interdisciplinar, detectó factores ambientales que determinan desorientación y episodios confusionales en residentes con deterioro cognitivo. Posteriormente el terapeuta ocupacional desarrolló el Programa de Adaptación del Entorno para Personas Mayores Desorientadas. Existen dos tipos de intervenciones: un Proyecto de Adaptación y Accesibilidad del centro actualmente en fase de desarrollo, y la realización de intervenciones individualizadas de adecuación de la propia habitación del residente. Resultados: Con la puesta en marcha y desarrollo del programa se pretenden conseguir los siguientes resultados: 1. Prevenir el número de residentes desorientados. 2. Ofrecer un ambiente más seguro al residente con deterioro cognitivo. 3. Facilitar la realización de actividades de vida diaria. 4. Favorecer la integración social, participación y utilización de recursos en el entorno. Discusiones: Siendo la desorientación un síntoma prevalente del deterioro cognitivo, nuestro proyecto pretende apoyar la bibliografía existente que defiende la orientación del ambiente como un método compensador de las limitaciones y estabilizador de la clínica. Conclusiones: Este proyecto piloto muestra como imprescindible y necesaria la adaptación ambiental en las residencias de mayores, siendo fundamental la actuación conjunta y coordinada del equipo interdisciplinar. Bibliografía – Ley 51/2003 del 2 de diciembre, de igualdad de oportunidad, no discriminación y accesibilidad

universal de las personas con discapacidad. – Polonio B, Durante P, Pedro Tarres P. Terapia Ocupacional en geriatría. 15 casos prácticos. Colección

Panamericana de Terapia Ocupacional. Madrid: Editorial Médica Panamericana 2002. – Cómo atender a nuestros mayores. Guía practica. Adaptaciones del entorno (página Web).

Disponible en http://mayores.consumer.es/documentos/mayores/adaptaciones/intro.php (acceso 8 de mayo del 2008).

– Libro blanco de la accesibilidad. Plan de Accesibilidad ACCEPLAN. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales.

– Máximo Bocanegra N, Pérez de Heredia Torres M, Gutiérrez Morote M. Atención en el hogar de personas mayores: Manual de Terapia Ocupacional. Ediciones Témpora, S.A. 2004.

– Centro Estatal de Autonomía Estatal y Ayudas Técnicas. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaria de Estado y Servicios Social, Familia y Discapacidad. http://www.ceapat.org/

Q Estudio descriptivo del Centre Assistencial Collserola Escolà Fustero A. Psicologia. Centro Collserola - Mutuam Gestion Integral, S. L. Barcelona

Objetivos: Describir los distintos recursos asistenciales y terapéuticos que ofrece el centro y el amplio espectro de pacientes a los que se da cobertura. Población: Usuarios geriátricos de la Residencia, Centro de Día y Apartamentos Tutelados, usuarios de daño cerebral (jóvenes y adultos) de la Unidad de Estimulación Neurológica (UEN), y usuarios de cualquier edad con limitaciones físicas y/o psíquicas del Centro para la Vida Independiente (CVI). Material: Base de datos y material fungible. Método: Descriptivo. Resultados: Actualmente en Residencia y Centro de Día hay un 52% de usuarios con diagnóstico principal de demencia. En la Unidad de Estimulación Neurológica, se atiende en la actualidad a 11 pacientes ambulatorios y 11 pacientes ingresados, todos ellos con diagnóstico de Daño cerebral. En el CVI (Centro de diagnóstico para la adaptación demótica de la vivienda o lugar de trabajo) el perfil medio de las valoraciones realizadas ha sido de usuarios con diagnóstico de AVC. Discusión: Consideramos importante diversificar la oferta terapeuta y centralizarla en un mismo espacio físico con la finalidad de facilitar la accesibilidad a distintos tratamientos, potenciando la especialización de nuestros profesionales. Conclusiones: El Centre Assistencial Collserola es único en todo el Estado Español por su diversificación y oferta asistencial y puede servir como ejemplo a otras empresas para ampliar su oferta y dar atención especializada a más colectivos. Bibliografía – Guía de Residencies per a la gent gran de Barcelona. Ed. GABISE, S.A., 2001. – Guía de residencias de España. Grupo Jubilo, 2008.


Q Fiabilidad y validez de una medida de desempeño físico (Short physical performance battery) de movilidad, en el contexto de atención primaria, en personas mayores

González Llopis L. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.

San Vicente del Raspeig. Alicante

Objetivo: Valorar la fiabilidad y validez de una medida de desempeño físico (Short Physical Performance Battery) de movilidad. Material y Métodos: Diseño: Estudio descriptivo transversal. Sujetos: 593 personas de 70 años o más seleccionados a partir de pacientes que acudieron a consulta de cuatro Centros de Salud de Atención Primaria. Se excluyeron aquellas con 4 o más errores en Pfeiffer y las personas con problemas de comunicación y los valorados como demasiado frágiles. Mediciones principales: Se administró la batería de funcionamiento físico SPPB en los centros de salud por parte de entrevistadores entrenados. Junto a las tres medidas objetivas de desempeño físico: el test de equilibrio, el test de velocidad de la marcha, y el test de levantarse y sentarse en una silla, se administró las medidas de funcionamiento PF10 y un cuestionario de movilidad. Además se administró el cuestionario de AIVD y la batería GDS. Análisis de datos: La fiabilidad se calculo mediante correlación intraclase (CCI). La validez se evaluó mediante c.c. de Pearson. Resultados: El test presento un alfa de Cronbach de 0.80. Las correlaciones con las medidas funcionamiento PF10 y Movilidad, fueron respectivamente 0.63, 0.73 y con los cuestionarios AIVD y GDS fue de 0.12 y 0.38 respectivamente. Conclusión: La batería de desempeño físico EPESE desarrollada en Atención Primaria presenta buena fiabilidad y una adecuada validez de constructo con medidas de limitación funcional y discriminante con medidas de depresión y actividades instrumentales de la vida diaria.

Q Implantación del método Montessori en personas con deterioro cognitivo grave en un centro gerontológico

Hernandez Muñoz C. Atención psicosocial. Fundación Matia. San Sebastian. Guipuzcoa

Objetivo: Implantación de las actividades basadas en el método Montessori para personas con demencia avanzada. Población: Residentes del Centro Gerontológico Julián Rezola de la Fundación Matia con MEC<=16, sin trastorno grave de comportamiento y con una mínima capacidad de respuesta. Material y métodos: Formación a psicólogo y monitor por parte de las personas que han validado el método; selección de los participantes en base a la valoración y criterios anteriores; sustitución de los grupos de estimulación básica por este método; realización de dos sesiones semanales por grupo de una hora de duración cada una; seguimiento durante tres meses; cuestionario de valoración a los monitores sobre aspectos relacionados tanto con la dinámica de la intervención como con los resultados cualitativos. Resultados y discusión: Se realiza la formación para la implantación; 16 personas han cumplido criterio de participación y ninguna ha abandonado el programa, constituyéndose 4 grupos de 4 personas; incorporación del método y el material a la unidad residencial, análisis de los contenidos y diseño e implantación del procedimiento; evaluación a los tres meses, observándose que el tener una metodología ha centrado mucho la intervención y ha ayudado al desarrollo del programa. Conclusión: La introducción de este método ya validado en intervención psicosocial con personas con deterioro cognitivo grave aporta profesionalidad y rigor a la intervención. Bibliografía C. Buiza, et al., CJ. Camp, et al., J. Zgola, JR. Dowling.

Q Un nuevo fármaco retrasaría la aparición del Alzheimer Jiménez Sánchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín. Terapia ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén

El fármaco llamado tarenflurbil reduce de manera selectiva y segura el betaamiloide. Este es “el primero de uno o uno de los primeros estudios con la fase II finalizada de un tratamiento modificador de la enfermedad, en lugar de los síntomas” precisó el autor principal Gordon K. Wilcock. El estudio incluyó a 210 pacientes que, al azar, recibieron 400 u 800 miligramos (mg) de tarenflurbil o placebo dos veces por día durante 12 meses.

En la fase de extensión de 12 meses más, los pacientes tratados con tarenflurbil siguieron tomando la misma dosis, mientras que los tratados inicialmente con placebo recibieron al azar una de las dosis del agente activo. En los pacientes con Alzheimer leve, los 800 mg de tarenflurbil resultaron mejor que el placebo para retrasar el deterioro de las actividades diarias y la función general, aunque no demoró el deterioro cognitivo. En cambio, entre las personas con Alzheimer moderado, el tarenflurbil no mejoró el funcionamiento y hasta tuvo efectos negativos sobre la prueba de demencia. Los pacientes con Alzheimer leve, tratados con 800 mg de tarenflurbil en la fase inicial y de extensión, tuvieron tasas mucho más bajas de deterioro de las actividades diarias, función general y cognitiva que le grupo de trabajo con placebo. Están en marcha los estudios de la fase III aunque según el autor se puede afirmar que las estrategias para modificar la enfermedad están próximas. Fuente: http://www.alzheimer-online.org

Q El ejercicio podría reducir el riesgo de trastorno cognitivo leve Jiménez Sánchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín. Terapia ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén

Los beneficios físicos del ejercicio se conocen bien, pero éste es uno de los primeros estudios en examinar si el ejercicio puede ayudar también a proteger el cerebro. Unos investigadores de la Clínica Mayo seleccionaron al azar a 868 personas que tenían entre 70 y 89 años, que participaban en el Estudio del envejecimiento de la Clínica Mayo en curso. De estas personas, 128 tenían trastorno cognitivo leve y 740 eran cognitivamente normales. Los investigadores llevaron a cabo encuestas para reunir datos sobre los niveles de ejercicio de los participantes entre 50 y 65 años de edad y durante el año anterior a la encuesta. El ejercicio físico moderado entre los 50 y 65 años de edad se relacionó con una reducción en el riesgo de trastorno cognitivo, pero lo mismo no fue verdad del ejercicio durante el año anterior a la encuesta. El investigador principal y neuropsiquiatra, el Dr. Yonas Endale Geda, dijo que los hallazgos deber ser replicados en un estudio prospectivo de cohorte y también señaló que este estudio no abordaba como el ejercicio físico podría proteger contra el trastorno cognitivo leve. Fuente: http://www.alzheimer-online.org

Q El mayor tamaño de una zona del cerebro podría proteger frente a la enfermedad de Alzheimer Jimenez Sanchez M, Gómez Oliva E. U.E.D. Encarnación y María Peregrín. Terapia ocupacional. FAMM. Castillo de Locubin. Jaén.

El mayor tamaño del hipocampo podría proteger frente a la enfermedad de Alzheimer, según sugiere un estudio. Algunas personas que durante toda su vida han funcionado con normalidad, muestran en su autopsia un cerebro que acumula placas y neurofibrillas. Los resultados del estudio actual muestran que estas personas tenían el hipocampo de mayor tamaño. Los investigadores evaluaron el cerebro de 12 personas que tenían una memoria y capacidades de pensamiento brillantes en el momento de su muerte cuyas autopsias mostraron una gran cantidad de placas de Alzheimer. Sus cerebros se compararon con los de 23 personas que tenían la misma cantidad de placas en el cerebro pero que habían sido diagnosticadas con enfermedad de Alzheimer antes de morir. Los resultados mostraron que el volumen de la parte del hipocampo del cerebro era un 20 por ciento más grande en el grupo que no había sufrido deterioro cognitivo en comparación con el grupo de pacientes de Alzheimer que habían sufrido demencia. Según señala Deniz Erten-Lyons, autor del trabajo “Esto podría conducirnos con el tiempo a estrategias de prevención”. Fuente: http://www.alzheimer-online.org

Q Centro de actividades terapéuticas y de ocio de FAGA: evaluación inicial de los participantes

Miguélez-Pan M1, Milian Munté M2. 1Neuropsicóloga; 2Logopeda. Asociación de Familiares de Alzheimer y otras demencias de Gavà. FAGA. Barcelona.

Introducción: Las principales guías clínicas recomiendan la estimulación cognitiva como opción de práctica en deterioro cognitivo leve (DCL) y fases iniciales de demencias1, a falta de más pruebas concluyentes sobre su eficacia2.

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Ante el escaso acceso a estos tratamientos, FAGA creó un centro terapéutico cuyo objetivo fuera ofrecer un programa pluridimensional de estimulación cognitivo-funcional, dirigido a personas de su área geográfica con DCL y demencia inicial, indistintamente de su etiología, para mejorar su calidad de vida y del entorno. Objetivos: Describir los usuarios que han participado en las actividades del centro desde su apertura, para determinar su perfil grupal y establecer una línea base para estudiar la eficacia de la intervención. Método: Al centro acuden personas residentes en Gavà y cercanías con diagnóstico (o sospecha) de déficit o deterioro cognitivo leve o moderado (CDR 0.5 o 1) emitido por especialistas. Se administraron pruebas de lenguaje y otras capacidades cognitivas al usuario, funcionales y neuropsiquiátricas al cuidador, valoración que permite diseñar un programa individualizado de intervención. Se realizó análisis descriptivo de los resultados. Resultados: Han acudido 19 personas (52.6% hombres) de 52-91 años (media=72, DE=9.02), mayoritariamente con escolaridad mínima. El 74% tenía diagnóstico de DTA y 10.5% DCL. Algunos resultados medios de la valoración inicial fueron: MMSE=18.5 (DE=3.95); Blessed A+B=5.21 (DE=2.58), IDDD=58.6 (DE=13.4), NPI=21 (DE=15.1). Discusión y conclusión: Los usuarios presentan déficit cognitivo general leve-moderado, que afecta ligeramente algunas capacidades y a su autonomía, mostrando gran potencial de estimulación. A partir de estos datos, y mediante retests, podremos analizar la eficacia de la estimulación, y contribuir a la falta de resultados en este ámbito. Bibliografía 1. Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, Gwyther L, Mohs RC, Thal LJ,

Whitehouse PJ, DeKosky ST, Cummings JL. Practice parameter: management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56(9):1154-66.

2. Clare L, Woods RT, Moniz Cook ED, Orrell M, Spector A. Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003260.

Q Reaprendizaje del vocabulario. Análisis comparativo entre un caso de demencia semántica y enfermedad de Alzheimer Montagut Colomer N. Hospital de dia de malalties neurodegeneratives. Neurologia. Hospital Clínic de Barcelona

Objetivos: Estudiar la capacidad de reaprendizaje del vocabulario en 2 tipos de demencia degenerativa con afectación precoz de la denominación (demencia semántica (DS) y enfermedad de Alzheimer (EA) con afectación predominante del lenguaje). Valorar generalización de este aprendizaje. Población o sujetos: 2 pacientes que cumplen criterios clínicos para DS y EA, nivel cultural, edad (68a.), género (femenino) y grado de severidad (leve-moderado) similares. Material y métodos: Evaluación en momento basal, post rehabilitación inmediata y al mes mediante prueba de denominación de lista de 40 imágenes (5 categorías semánticas). Se realizan 20 sesiones de 15 minutos (4 semanales) donde se denominan las 40 imágenes con/sin soporte escrito. Evaluamos generalización con un set de 40 imágenes diferentes correspondientes a las mismas palabras. Resultados: DS: basalmente nomina 25/40, post rehabilitación 40/40, al mes 35/40, generalización 33/40. EA: basalmente nomina 29/40, post rehabilitación 30/40, al mes 29/40, generalización 34/40. Discusión: Inicialmente la EA es capaz de denominar más palabras que la DS, pero no mejora con la rehabilitación debido a su característica alteración en la capacidad de aprendizaje. La DS mantiene parcialmente esta capacidad gracias a la preservación de la memoria. Conclusiones: La DS preserva cierta capacidad de reaprendizaje y generalización de palabras a medio plazo. Estos hallazgos sugieren que la estimulación del lenguaje con reaprendizaje de palabras podría obtener resultados positivos en estos pacientes pero deberían ser evaluados en una muestra más extensa. Bibliografía – Green C, et al. Relearning and retention of verbal labels in a case of semantic dementia. Revista

año 2007.

Q Competencias profesionales imprescindibles en la asistencia multidisciplinaria de la demencia, el cuestionario PKC- MDC

Otero M. Alzheimer Centre Nijmegen/ Centre for quality of care research. Radboud University Nijmegen Medical Centre. Holanda

Introducción: La demencia produce un gran impacto tanto en los pacientes como en sus familias. Por eso es importante una atención multidisciplinaria. Cada profesional aporta sus propias competencias pero todos han de compartir unas competencias básicas. Para poder hacer un balance de éstas construimos y validamos un instrumento, el PKC-MDC. Objetivos: Describir la construcción y validez de un cuestionario de auto-evaluación de competencias básicas en demencia. Métodos y sujetos: La construcción del instrumento fue basada en artículos de la literatura. El cuestionario fue contestado por médicos de asistencia primaria (MAP) y de residencias geriátricas (MRG) en el último año de residencia. Análisis de validación psicométrica, consistencia interna, análisis de componentes principales (ACP) y discriminativo (ANOVA) fueron conducidos. Resultados: 19 preguntas. Tres factores extraídos que suman el 58% de la variabilidad explicada. Los factores fueron llamados: 1.Cuidado al paciente con demencia. 2.Interacción con cuidadores informales 3.Interacción con el entorno de trabajo. La fiabilidad del cuestionario es: Crombach’s α= 0.90. Por factor α= 0.90, 0.70 y 0.70 respectivamente. ANOVA muestra un efecto significante entre el grupo de médicos y un efecto de interacción significante entre los médicos y el tipo de competencia [F(2.216)= 6.61, Mse= 0.48 p<.005]. Las diferencias entre MAP y MRG fueron significantes para los factores uno y tres pero no para el factor dos. Conclusiones: PKC- MDC es un instrumento valido y fiable para la auto-evaluación de competencias básicas en demencia para MAP y MRG en el último año de residencia. Los MRG puntúan significantemente por encima de los MAP en los factores uno y tres. Bibliografía – ACGME Outcome project. htpp://www.acgme.org.2000 – Epstein RM, Hundert ME. Definig and assessing professional competences. 2002 – Van de Kamp, et al. How to conceptualize professionalism: a qualitative study. 2004

Nota: PKC-MDC (professionals key competences in multidiciplinary dementia care)

Q Colaboración profesional en las redes de demencias: facilitadores y obstáculos

Otero M, Draskovic I, Olde-Rikkert M, Vernooij-Dassen M. Alzheimer Centre Nijmegen/ Centre for quality of care research. Radboud University Nijmegen Medical Centre. Holanda

Introducción: El cuidado de personas con demencia es complejo y requiere una colaboración multidisciplinaria. En el año 2005, Holanda introdujo el Programa Nacional de Demencia (PND) con el fin de ayudar a formar redes regionales de demencia, para fomentar la asistencia de manera multidisciplinaria, coordinada y sistemática. Nuestro estudio explora los facilitadores y los obstáculos durante éste proceso. Objetivos: Explorar los facilitadores y obstáculos durante el proceso de formación de redes regionales de demencia en la región de Gelderland. Diseño y métodos: Grupos focales se llevaron a cabo en tres redes regionales de demencia. En total 16 participantes fueron incluidos. Los participantes representan diversos grupos profesionales implicados en demencia. Un moderador dirigió las discusiones de los grupos. Las discusiones fueron audio grabadas y transcritas. Los análisis se realizaron basándose en la teoría fundada (Grounded theory). El contenido de las discusiones se codificó por medio del programa Atlas-ti. Resultados: Los principales facilitadores presentes en las tres redes son: la perspectiva del paciente está central (enfoque principal del PND) y la multidiscilplinaridad. Los principales obstáculos son: la falta de compromiso de la administración y de los que toman decisiones y la competitividad por encima de la colaboración entre los profesionales de la red. Discusión y conclusiones: Este estudio muestra los principales facilitadores y obstáculos durante la formación y funcionamiento de redes de demencia. Estos resultados implican la siguiente hipótesis: incentivos para colaborar mejoran el funcionamiento en las redes de demencia y automáticamente contribuyen a mejorar la asistencia de personas afectadas por la demencia. Bibliografía – Morgan DL. Qualitative research methods, 1996. – Glaser and Strauss. The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research.

1967.


Q Incidencias de úlceras por presión en el Servicio de Psicogeriatría en 2007

Pèlach Saget A. Servicio de Psicogeriatría. Parc Hospitalari Martí i Julià- XSM. Salt. Girona

Objetivo: Incidencias de úlceras por presión (upp) en la unidad de psicogeriatría en el año 2007. Sujetos: 133 pacientes de psicogeriatría. Material y métodos: Escala de Barthel, escala de Emina, índice de masa corporal y recogida de datos. Resultados: En relación a los resultados de Barthel y Emina tenemos una muy baja incidencia de upp. Discusión: Hablando de forma subjetiva, creemos que el hecho de que sean enfermos psiquiátricos y que muchos de ellos tengan elevada inquietud psicomotora, hace que el riesgo de upp sea inferior. También disminuyen ese riesgo las actividades preventivas de el equipo interdisciplinar i el hecho que sean pacientes institucionalizados que siguen una dieta adecuada a sus necesidades, la cual cosa les permite un buen estado nutricional. Conclusiones: El bajo índice de upp influye en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Bibliografía: – Guía de actuación en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Comisión de

profesionales de enfermería del Institut d’Assistencia Sanitaria.

Enfermeras participantes en el trabajo: Núria Boix Bayes, Gemma Casagran Rigall, Anna Sabrí Puig, Ivana de Trastamara-Fernández Caminals, Laura Buch Esparraguera, Cristina Ortega Pérez, Mónica Bello Bravo, Alba Pèlach Saget.

Q Validez y fiabilidad de una medida autoinformada de limitaciones funcionales (movilidad), en atención primaria, a personas mayores Ramos Pichardo JD. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante.

Objetivo: Valorar la validez y fiabilidad de una medida de limitaciones funcionales mediante autoinforme. Sujetos: 593 personas de 70 o más años seleccionadas entre las que acudieron a consulta en centros de Atención Primaria. Se excluyeron aquellas con 4 o más errores en el test de Pfeiffer, las valoradas como demasiado frágiles, y las que tenían severos problemas de comunicación. Material y métodos: Diseño descriptivo transversal. El cuestionario se administró en los centros por entrevistadores entrenados. Junto al autoinforme de movilidad, formado por 48 ítems obtenidos de la literatura y teniendo en cuenta los dominios de la CIF (OMS, 2001), se administró la GDS, el PF-10 y la batería EPESE. La fiabilidad se calculó mediante el alfa de Cronbach. La validez se evaluó mediante el c.c. de Pearson. La dimensionalidad se examinó mediante el análisis factorial de correlaciones policóricas. Resultados: El cuestionario es unidimensional (1º factor explica 69.35 % de la varianza, razón del 1º al 2º factor 17.16). El alfa de Cronbach fue 0,98. Las correlaciones con el PF-10 y la batería EPESE fueron 0,76 y 0,91, y con la GDS 0,48. Conclusiones: Presentamos una medida de limitaciones funcionales desarrollada en nuestro entorno, con buena fiabilidad, validez convergente con medidas de limitaciones funcionales, validez discriminante con medidas de depresión, y evidencias de unidimensionalidad.

Q ElderGames: desarrollo de juegos de gran valor terapéutico basados en las TIC’s para mejorar la calidad de vida de los mayores

Rando Hernández N. Departamento Pedagogía-Producto. AIJU, Instituto Tecnológico del Juguete. Ibi. Alicante

Objetivo: Desarrollar y validar una plataforma de juegos interactiva, que permita, a través de las Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación, aplicadas y combinadas con la actividad lúdica, mantener y optimizar las habilidades cognitivas de las personas mayores. Sujetos: 140 usuarios mayores de 60 años. Metodología: – Entrevistas y técnicas observacionales para la evaluación de la herramienta. – Incorporación y combinación de realidad virtual en una mesa de juego adaptando técnicas

de mejora de las habilidades cognitivas a un formato lúdico. – Utilización de un sistema de comunicación apropiado, permitiendo el entendimiento entre

usuarios de diferentes países. – Monitorización de resultados.

Resultados: – A través del desarrollo de la plataforma se ha conseguido la monitorización y control de

todas las actividades o juegos realizados por los sujetos. – Buena aceptación a nivel lúdico de los juegos propuestos y de las TIC’s utilizadas, al no

resultar complicado su uso. Discusión: Se han obtenido resultados similares al comparar los datos de ElderGames con otras técnicas de evaluación de habilidades cognitivas. Conclusión: Se han adaptado las nuevas tecnologías a usuarios no familiarizados con este tipo de herramientas a través del juego y ocio. En un futuro se espera que ElderGames esté disponible en centros de mayores, como alternativa de juego para mejorar las habilidades cognitivas de los mayores. Bibliografía – IMSERSO. Las personas mayores en España, informe 2002. Datos estadísticos estatales por

comunidades autónomas. Madrid: Observatorio de personas mayores 2003. – ISO/IEC Guide 71.2 Guidelines to address the needs of older persons and people with disabilities

when developing Standards. 2001.

Q Convivir con la enfermedad de Alzheimer Sanchez Carrillo AM. Servicio Geriatria. Fundació Hospital Asil de Granollers.Barcelona.

Introducción: La enfermedad de alzheimer es crónica y degenerativa. En una fase inicial los síntomas pueden confundirse con un envejecimiento normal y por ello paciente y familia no pensarán en la posibilidad de enfermedad hasta que estos sean más frecuentes y con mayor intensidad. En las fases moderada y avanzada los problemas relacionados con la pérdida de autonomía son muy importantes y de difícil manejo para el cuidador principal. Objetivos: Promover la participación en el proceso diagnóstico. Facilitar el manejo diario del enfermo con demencia. Metodología: Utilizando la escala GDS de Reisberg dar a conocer al personal de enfermería signos y síntomas más frecuentes en la demencia y las medidas orientadas al manejo de estos. Resultado: Mediante tabla con los signos y síntomas más frecuentes que sufren los pacientes con un probable diagnostico de demencia tipo Alzheimer (utilizando las escala GDS de Reisberg para diferenciar las fases) asociamos en dicha tabla algunas sugerencias que permitirán un mejor manejo del paciente en su entorno más cercano. Conclusiones: El personal sanitario debe prestar especial atención a los pacientes que refieren quejas subjetivas de memoria y cuyos familiares nos muestren preocupación por la pérdida de autonomía. Ante el diagnostico de demencia u otro tipo de demencia facilitaremos el contacto del paciente y la familia con el personal sanitario. Recoger el máximo de datos de la situación basal del enfermo será útil para ofrecer la información adecuada a las necesidades de cada paciente y familia.

Q La depresión geriátrica desde el punto de vista de la atención primaria: perfil evolutivo de síntomas depresivos Tajada Vitales C. ABS 1 Can Marine/Dr. Villaseca. Santa Coloma de Gramanet. Barcelona

Objetivo: Describir el perfil evolutivo de los síntomas depresivos relevantes detectados en población geriátrica atendida en un centro de atención primaria (CAP) y su relación con el tipo de tratamiento instaurado. Población: Pacientes mayores de 64 años visitados en el CAP durante 12 meses (población

total de 22460 usuario (17% mayor de 65 años). Métodos: Estudio longitudinal observacional. Medidas: – Caso paciente sin diagnóstico previo de trastorno depresivo, con puntuación en la escala

de depresión geriátrica de Yesavage (GDS-15) superior a 5. – Grupos según evolución: mejoría, estabilidad y empeoramiento (definidas por la diferencia

en la puntuación de la escala de Hamilton de depresión (EHD) al inicio y final del periodo de seguimiento (12 meses).

– Grupos según plan de tratamiento (no aleatorizados): tratamiento farmacológico (TF), psicoterapia (PT), ningún tratamiento (NT).

Resultados: 1600 pacientes estudiados. 292 exclusiones. 192 casos (se pudo completar seguimiento en 158 (82,3%). Evolución: 96(60,8%) mejoría; 44(27,8%) estables; 18(11,4%) empeoramiento.

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Tratamiento: TF 93(58,9%), PT 71(44,9%) (en 52 casos coincidían ambos), NT 46 (29,1%). Diferencias evolutivas según tratamiento: - TF: mejoría: 64 (68,8%), empeoramiento: 9 (9,7%), estables: 20(21,5%). - PT: mejoría: 53 (74,6%), empeoramiento: 4(5,6%), estables: 14(19,7%). - NT: mejoría: 21 (45,7%), empeoramiento: 7(15,2%), estables: 18 (39,1%). Discusión y conclusiones. Las cifras presentadas orientan a un problema complejo en el que la participación de la AP parece especialmente pertinente por su elevada

prevalencia.

Bibliografía – Lawhorne L. Depression in the older adult. Prim Care 2005;32(3):777-92. – Birrer RB, Vemuri SP. Depression in later life: a diagnostic and therapeutic challenge. Am Fam

Physician 2004;69(10):2375-82.

Q Coordinación entre atención primaria y especializada en el diagnóstico y seguimiento de la demencia en un área de salud

Tajada Vitales C. ABS 1 Can Marine/Dr. Villaseca. Santa Coloma de Gramanet. Barcelona

Objetivo: Describir el circuito de coordinación de un centro de atención primaria con el centro especializado de referencia para el diagnóstico y seguimiento del síndrome de demencia. Población: Área básica urbana con población total de 22460 usuario (18% mayor de 65 años). Métodos: Estudio longitudinal observacional.

Circuito: ante la sospecha de DC, se aplica un protocolo de valoración geriátrica para establecer un diagnóstico clínico y la pertinencia de derivación a la unidad especializada de referencia. Resultados: 135 usuarios fueron valorados por problemas de deterioro cognitivo (DC) durante un periodo de 12 meses. Edad: Media: 78,5 años (DS=8,0); Sexo: 71,1% mujeres. Tras la evaluación clínica, en 57 pacientes (42,2%) se valoró DC, distribuido en los siguientes diagnósticos: - Deterioro cognitivo leve (DCL): 31(54,3%). - Demencia tipo Alzheimer: 14(24,6). - Demencia vascular: 4(7%). - Demencia por cuerpos de Lewy: 4(7%). - Otras demencias (mixtas, secundarias): 4(7%). Discusión: La aplicación de protocolos de valoración geriátrica en la consulta de atención primaria presenta limitaciones (tiempo de vistita, formación del profesional) Sin embargo, la creciente demanda por el envejecimiento poblacional y la sensibilidad social con problemas como el deterioro cognitivo obligan a plantear filtros respecto a la derivación a la atención especializada. Conclusiones: En nuestro estudio, el 40% de las demandas relacionadas con DC presentaban relevancia clínica, con un alto porcentaje de las mismas en estadios precoces (DCL). Bibliografía – Bamford C, Eccles M, Steen N, Robinson L. Can primary care record review facilitate earlier

diagnosis of dementia? Family Practice 2007;24(2):108-16.


volumen 18 suplemento 1 / 2008 revista multidisciplinar de ... · deseo enormemente que este...

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