vigilância em saúde pública, volume 7

8/7/2019 Vigilncia em Sade Pblica, volume 7

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Vigilncia em

Sade Pblica

Vigilncia em

Sade Pblica

Eliseu Alves Waldman

Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa


Colaborao de Tereza Etsuko da Costa Rosa

Para gestores municipais de servios de sade


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VIGILNCIA EM SADE PBLICA


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Colaborao deTereza Etsuko da Costa Rosa

VIGILNCIA EMSADE PBLICA

PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SA DE

IN STITU TO PARA O D ESEN VO LV IM EN TO D A SA D E ID SN CLEO D E A SSISTN CI A M D IC O - H O SPIT AL AR N AM H /FSP U SP

BAN CO ITA

SO PAULO1998


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Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblicada Universidade de So Pau lo

Coordena o do ProjetoGonzalo Vecina Neto , Valria Terra, Raul Cutaite Luiz Eduardo C. Junqueira Machado

Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda.Rua Girassol, 128 Vila Madalena

So Paulo SP 05433-000Tel: (011) 816-0699 e Fax: (011) 816-6718

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Projeto grfico e editorao eletrnica

AGWM Artes Grficas

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autorizada a rep roduo total ou parcialdeste livro, desde que citada a fonte.

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Banco Ita PROAC Programa de Apoio ComunitrioRua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I

01014-919 So Paulo SPFax: (011) 237-2109

Waldman, Eliseu AlvesVigilncia em Sade Pblica, volume 7 / Eliseu Alves Waldman ; co laborao

de Tereza Etsuko da Costa Rosa. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica daUniversidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania)

Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo deAssistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita.

Bibliografia.

1. Epidemiologia 2. Municpios Governo s e administrao Brasil 3. Sadepblica 4. Sade pblica Brasil 5. Sade pblica Planejamento 6. Servios desade Administrao 7. Servios de sade Administrao Brasil I. Rosa,Tereza Etsuko da Costa. II. Ttulo. III. Srie.

98 4445 CDD 362.1068

Dados Internacionais de Catalogao n a Publicao (CIP)(Cmara Brasile ira do Livro, SP, Brasil)

ndices para catlogo sistemtico:1. Servios de sade : Vigilncia em sade pblica : Bem-estar social 362.10682. Vigilncia em sade pblica : Servios de sade : Bem-estar social 362.1068


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INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTODA SADE

Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait

FACULDADE DE SADE PBLICA DAUNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP

Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira

NCLEO DE ASSISTNCIAMDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP

Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto

BANCO ITA S.A.

Di retor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal

REALIZAO


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CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOSMUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DASNAESUNIDASPARA A INFNCIA UNICEF

APOIO


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Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cincomunicpios que participaram dos mdulos de treinamento, que,atravs da troca de experincias e sugestes incorporadasneste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo.

DIADEMARosngela Maria Gasparetto da SilvaVera Alice Elias da Silva

FORTALEZAAlicemaria Ciarlini Pinheiro

VOLTA REDONDAAna Valria Maia

FOZ DO IGUAUAngela Carmen de Aguiar Gonzlez

Carina Castanheira dos SantosCinthya Teixeira MorrissonCyro Cruz AlvesMara Cristina Rpoli Meira

BETIMCarlos Gama PintoKtia Magalhes AlmeidaValria Catalan

Agradecimentos dos autoresAgradecemos ao Centers for Disease Control and Prevention(CDC), Estados Unidos, pela forma gentil com que acolheunossa solicitao de autorizao para disseminao, no idiomaportugus, de exerccios elaborados por seus tcnicos, trs dosquais inclumos neste manual. Vale registrar que, alm desses

exerccios, vrios exemplos e ilustraes que utilizamos foramadaptados de materiais de treinamento em epidemiologiadesenvolvidos pelo CDC. Agradecemos tambm a gentileza doDr. Lee H. Harrison, professor do Departamento de Epidemio-logia da Escola de Sade Pblica da Universidade de Pitts-burgh, Estados Unidos, que nos autorizou a incluir neste manualum dos exerccios que acompanham o captulo sobre vigilnciacomo instrumento de sade pblica. Esclarecemos que a

traduo dos referidos exerccios e ilustraes so da inteiraresponsabilidade do autor deste texto.

AGRADECIMENTOS


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ste conjunto d e manuais para o projeto Sa de &Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anospelo Banco Ita com a criao do Programa de ApoioComunitrio (PROAC). Voltado desde a origem paraprogramas de educao bsica e sade, o PROAC temdesenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dosmelhores exemplos o Razes e Asas, elaborado emparceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia(Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Edu-cao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com ini-

ciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitriotem recebido diversas manifestaes de reconhecimentoe premiaes.

Os resultados positivos obtidos com os programas jimplantados levam agora o Ita a viabilizar este projetodirigido s necessidades detectadas na rea de sade. Oprojeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria

do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento daSade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalarda Faculdade de Sade Pblica da Universidade de SoPaulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar paraos municpios brasileiros o conhecimento e as expe-rincias acumuladas por especialistas na rea da sadepblica, que participaram da e laborao destes manuais,bem como os resultados advindos da sua utilizao na

fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pre-tende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais

PREFCIO

E


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de servios de sade para a melhoria da qualidade devida das comunidades a partir de noes bsicas de

gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sadeencontraro fundamentos sobre planejamento emsade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigi-lncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento deequipamentos hospitalares, gesto de medicamentos emateriais, entre outros.

O trabalho de d ivulgao do que pode ser conside-rado um dos pilares da sade pblica a viabilizao

da otimizao dos recursos disponveis com o o bjetivode melhorar a qualidade do atendimento prestado populao contar com o apoio da rede de agnciasdo Ita que, sempre sintonizadas com as necessidadeslocais, podero ajudar a divulgar o material elaboradopelo projeto.

A inteno deste programa, vale frisar, ser sempreaumentar a eficcia da ao do s gestores municipais da

sade quanto s melhores maneiras de aproveitar aomximo todos os recursos que estiverem efetivamenteao seu alcance, por mais limitados que possam parecer.Os beneficirios deste trabalho sero as p opulaes dascidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, pormeio da disseminao de tcnicas e experincias deltima gerao.

O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad esocialmente responsvel, acredita que assim estar con-tribuindo para a melhoria da qualidade dos servios desade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

X

Banco Ita S.A.


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setor da sade no Brasil vive hoje ummomento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS)constitui um moderno modelo de organizao dos

servios de sade qu e tem como uma de suas caracte-rsticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo,apesar de seu alcance social, no tem sido possvelimplant-lo da maneira desejada, em decorrncia desrias dificuldades relacionadas tanto com seu finan-ciamento quanto com a eficincia administrativa desua operao. Essa situao fez com que fossemampliados, nos ltimos anos, os debates sobre oaumento do financiamento do setor pblico da sadee a melhor utilizao dos limitados recursos existentes.Sem dvida, as alternativas passam por novas pro-postas de modelos de gesto aplicveis ao setor e qu epretendem redundar, em ltima anlise, em menosdesperdcio e melhoria da qualidade dos serviosoferecidos.

Os Manuais para Gestores Municipais de Servio deSade foram elaborados com a finalidade de servircomo ferramenta para a modernizao das prticasadministrativas e gerenciais do SUS, em especial paramunicpios. Redigidos por profissionais experientes,foram posteriormente avaliados em programas detreinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pbli-ca da USP aos participantes das cidades-piloto.

Este material colocado agora disposio dosresponsveis pelos servios de sade em nvel municipal.

APRESENTAO

O


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Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser mul-tiplicados para que os municpios interessados tenham

acesso no apenas aos manuais, mas tambm suametodologia de implantao. Mais ainda, a proposta que os resultados deste projeto p ossam ser avaliados demaneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e po lticasrelativas ao SUS.

A criao destes manuais faz parte do projeto Sade& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituiesque tm em comum a crena de que a melhoria das

condies sociais do pas passa pela participao ativada sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimentoda Sade (IDS), que uma organizao no-governa-mental, de carter apartidrio, e que congrega indivduosno s da rea da sade, mas tambm ligados a outrasatividades, que se p ropem a dar sua contribuio paraa sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar daFaculdade de Sade Pblica da Universidade de So

Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participaode experiente grupo da academia ligado gesto eadministrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que avocao social faz parte da vocao empresarial, apiaprogramas de ampla repercusso social. O apoio ofere-cido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipaisde Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pelaOrganizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora apossibilidade de xito dessa prop osta.

O sentimento dos que at o momento participaramdeste projeto de entusiasmo, acoplado satisfaoprofissional e ao esprito de participao social, num leg-timo exerccio de cidadania. A todos os nossos p rofundosagradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAULCUTAIT

Presidente

XII

Instituto para oDesenvolvimento da Sade


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UM POUCO DE HISTRIAAs duas ltimas dcadas foram marcadas por inten-

sas transformaes no sistema de sade brasileiro, intima-

mente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbitopoltico-institucional. Simultaneamente ao processo deredemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou porgrave crise na rea econmico-financeira.

No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar oprocesso de expanso da cobertura assistencial iniciadona segunda metade dos anos 70, em atendimento sproposies formuladas pela OMS na Conferncia de

Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos noAno 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade .

Nessa mesma poca, comea o Movimento da Refor-ma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente p or umaparcela da intelectualidade universitria e dos profis-sionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como

centrais sindicais, movimentos populares de sade ealguns parlamentares.As prop osies desse movimento, iniciado em pleno

regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidasbasicamente construo de uma nova poltica desade efetivamente democrtica, considerando adescentralizao, universalizao e unificao comoelementos essenciais para a reforma do setor.

Vrias foram as propostas de implantao de umarede de servios voltada para a ateno primria sade,

NOTAS EXPLICATIVAS


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XIVcom hierarquizao, descentralizao e universalizao,iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das

Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicosde Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiudo papel , logo seguido pelo plano do ConselhoNacional de Administrao da Sade Previdenciria(CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada apoltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983.Estas constituram uma estratgia de extrema importn-

cia para o processo de descentralizao da sade.A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada emmaro de 1986, considerada um marco histrico, con-sagra os princpios preconizados pelo Movimento daReforma Sanitria.

Em 1987 implementado o Sistema Unificado eDescentralizado de Sade (SUDS), como uma consoli-dao das AIS, que adota como diretrizes a universaliza-

o e a eqidade no acesso aos servios, a integralidadedos cuidados, a regionalizao dos servios de sade eimplementao de distritos sanitrios, a descentraliza-o das aes de sade , o desenvolvimento de institui-es colegiadas gestoras e o desenvolvimento de umapoltica de recursos humanos.

O captulo dedicado sade na nova ConstituioFederal, promulgada em outubro de 1988, retrata o

resultado de todo o processo desenvolvido ao longodessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade(SUS) e determinando que a sade direito de todos edever do Estado (art. 196).

Entre outros, a Constituio prev o acesso universale igualitrio s aes e servios de sade , com regionali-zao e hierarquizao, descentralizao com direonica em cada esfera de governo, p articipao da comu-

nidade e atendimento integral, com prioridade para asatividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-tenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, opera-cionaliza as disposies constitucionais. So atribuiesdo SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras,ordenar a formao de recursos humanos na rea desade (CF, art. 200, inciso III).

No entanto, um conjunto de fatores como problemas

ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana dopadro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos


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crescentes custos do processo de ateno, ao corpora-tivismo dos profissionais da sade, entre muitos outros

tem se constitudo em obstculos expressivos paraavanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redundaem uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de ocaminho ser unanimemente considerado como correto.

Existe um consenso nacional de que uma polticasubstantiva de descentralizao tendo como foco omunicpio, que venha acompanhada de abertura deespao para o controle social e a montagem de um sis-

tema de informao que permita ao Estado exercer seupapel regulatrio, em particular para gerar aes comcapacidade de discriminao positiva, o caminho parasuperar as causas que colocam o SUS em xeque.

Assim, necessrio desenhar estratgias para superaro desafio da transformao a ser realizada, e uma delasdiz respeito ao gerenciamento do setor da sade. pre-ciso criar um novo espao para a gerncia, comprometi-

da com o aumento da eficincia do sistema e com a ge-rao de eqidade.Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescin-

dvel repensar o tipo de gerente de sade adequado paraessa nova realidade e como deve ser a sua formao.

Esse novo profissional deve dominar uma gama deconhecimentos e habilidades das reas de sade e deadministrao, assim como ter uma viso geral do con-

texto em que elas esto inseridas e um forte compro-misso social.Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessi-

dade de as organizaes de sade (tanto pblicas comoprivadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tor-nando mais competitivo e s necessidades de um pasem transformao, em que a noo de cidadania vem seampliando dia a dia.

Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoasque nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmi-ca de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passodeve ser a capacidade crescente de adaptao smudanas observadas no mundo atual. Devem-se procu-rar os conhecimentos e hab ilidades necessrios e a me-lhor maneira de transmiti-los para formar esse novoprofissional, ajustado realidade atual e preparado para

acompanhar as transformaes futuras. esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.

XV


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XVIO PROJETO SADE& CIDADANIAA partir da constatao da necessidade de formar

gerentes para o n vel municipal, um conjunto de institui-es articulou-se para desenvolver uma estratgia quepudesse dar uma resposta ao desafio.

Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade(IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar daFaculdade de Sade Pblica da Universidade de SoPaulo (NAMH/ FSP USP), com o apoio po ltico do Con-selho Nacional de Secretrios Municipais de Sade

(CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade(OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio finan-ceiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com osseguintes objetivos:

Apoiar, com fundamento em aes, a implantaodo Sistema nico de Sade (SUS).

Criar uma metodologia e organizar um conjunto deconhecimentos que possam ser aplicados ampla-mente no desenvolvimento de capacitao geren-cial em gesto de aes e servios de sade presta-dos em municpios com mais de 50.000 habitantes.

Colocar disposio dos municpios brasileiros umconjunto de manuais dedicados gesto local deservios de sade, tanto em forma de livros como emmeio magntico e ainda p or intermdio da Internet.

Gerar a formao de massa crtica de recursoshumanos com capacidade para interpretar, analisare promover mudanas organizacionais em favor deuma maior eficincia do setor da sade.

Mediante a organizao e consolidao de um con-junto de conhecimentos j disponveis, o p rojeto desen-volveu uma srie de doze manuais que privilegia a reagerencial e que, alm de reunir os conhecimentos exis-

tentes de cada tema especfico, articula as experinciasprticas de seus autores, gerando um produto finalcapaz de oferecer ao usurio um caminho para seuaprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no setrata de um simples agrupamento de manuais e sim deum projeto educativo e de capacitao em servio notradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades econhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam

postos de responsabilidade administrativa nos servioslocais de sade.


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XVIIOs manuais que compem o projeto e seus respecti-

vos autores so os seguintes:

1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio GastoJunqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa.

2. Planejamento em Sade Francisco BernardiniTancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e JosHenrique Germann Ferreira.

3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes deSade Ana Maria Malik e Laura Maria CesarSchiesari.

4. Gesto da Mudana Organizacional MarcosKisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo.

5. Auditoria, Controle e Programao de Servios deSade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira eMaria Ceclia Sanchez.

6. Sistemas de Informao em Sade para Munic-pios Andr de Oliveira Carvalho e MariaBernadete de Paula Eduardo.

7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu AlvesWaldman. Colaborao de Tereza Etsuko d a CostaRosa.

8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de PaulaEduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de

Miranda.9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e

Jos Carlos da Silva.

10. Gesto de Recursos Finan ceiros Bernard FranoisCouttolenc e Paola Zucchi.

11. Gerenciamento de Manuteno de EquipamentosHospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon

Teixeira.12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos

Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

A METODOLOGIA UTILIZADAAps a elaborao da primeira verso dos manuais,

realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cincomunicpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP,

Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redon-da-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.


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XVIIIA proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte

forma:

Mdulo 1: apresentao pelo docente do materialproduzido e discusses em sala de aula, com aproposio de sua aplicao ao retornar para ocampo.

Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresen-tao p elos alunos das dificuldades encontradas nocampo e transformao da sala de aula em umespao de consultoria e troca de experincias.

Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliaodos avanos obtidos, das limitaes, dos con tedosdos manuais e do processo como um todo.

Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cin-co participantes de cada municpio, de preferncia do n-vel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais

(de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdu-los de trs dias, com trs participantes por municpio.

Na avaliao final, ficou claro que todo o p rocesso foiextremamente positivo tanto para os participantes comopara os autores, que puderam enriquecer os contedosdos manuais mediante a troca de exp erincias e a cola-borao dos mais de cem profissionais que participaramdos seminrios.

Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvi-mento futuro do projeto, o p rimeiro mdulo (didtico) dispensvel para o processo de aprendizado. Entretan-to, fundamental um momento de esclarecimento dedvidas e de proposio de solues para as dificul-dades encontradas, principalmente se isso ocorrer emum espao que permita troca de idias com outras pes-soas com experincias semelhantes.

O projeto Sade & Cidadania prope que, paralela-mente ao uso dos manuais, seja utilizado o projetoGERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsi-cas de Sade, para a capacitao de gerentes deunidades de baixa complexidade . O GERUS um proje-to desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio daSade e pela Organizao Pan-Americana da Sade quepretende institucionalizar mudanas nos padres deorganizao dos servios, com o objetivo de adequ-los


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XIX realidade de cada localidade ou regio, e j est emuso em vrios municpios do pas.

A IMPLEMENTAO DO PROJETOO material resultante do processo relatado pode

ser utilizado diretamente pe las secretarias municipais daSade para a capacitao dos profissionais que ocupampostos de responsabilidade administrativa.

Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a dis-cusso entre seus pares podero ser consideradas pelos

gerentes como insuficientes para um melhor desempenhodas atividades descritas, ou talvez haja a necessidade deum maior aprofundamento das questes levantadas.Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar aoNcleo de Sade Pblica ligado universidade maisprxima de seu municpio ou , se houver, escola de for-mao da secretaria da Sade de seu Estado, a realiza-o de um perodo de treinamento (nos moldes do

descrito no mdulo 2), tendo como base o material ofe-recido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foimencionado, esse processo torna-se muito maisproveitoso quando possibilita a troca de experinciasentre profissionais de diferentes municpios.

Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvi-mento, a transformao dos manuais em hipertexto,tornando-os disponveis em CD-ROMe em site na Internet,

este ltimo possibilitando inclusive a criao de chatspara discusso de temas especficos e um dilogo diretocom os autores.

Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizarreunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiveremdispostos a formar monitores para o processo. Tambmpoder realizar treinamentos em municpios que os soli-

citarem. Para isso, devem entrar em contato com a Facul-dade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVASA cultura organizacional do setor pblico brasi-

leiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividadede seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar quetodo processo de mudana implica a necessidade de

profissionais no apenas com boa capacitao tcnica,mas com liberdade de criao e autonomia de ao.


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XX

O projeto Sa de & Cidad an ia oferece aos municpiosum instrumental testado de formao de gerentes. O

desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a pers-pectiva de que a transformao est em marcha e aindah um longo caminho a ser percorrido no processo deimplementao e viabilizao do SUS.

GONZALO VECINANETO

RAULCUTAIT

VALRIA TERRA

Coordenadores do Projeto


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Uma breve introduo epidemiologia .................................................... 1

A epidemiologia na prtica dos servios de sade ................................ 11

Medindo a freqncia de casos e bitos .................................................... 19

Descrio da freqncia e distribuio de dadosgerados em servios de sade ........................................................................ 37

A dinmica das doenas infecciosas............................................................ 57

A vigilncia como instrumento de sade pblica .................................. 91

Investigao de surtos epidmicos................................................................ 133

Testando hipteses .............................................................................................. 169

Anexos...................................................................................................................... 197

Glossrio.................................................................................................................. 231

Bibliografia ............................................................................................................ 255

Os autores .............................................................................................................. 257

SUMRIO


1


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ASPECTOS CONCEITUAISA epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a

compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto

que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo pro-cesso, mas em termos individuais.

Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j comodisciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgiaspara as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade.

A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento depolticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta oconhecimento d isponvel, adequando-o s realidades locais.

Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremosvrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de suaabrangncia e aplicao em sade p blica, a seguinte:

Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dosdeterminantes do s estados ou eventos relacionados sade emespecficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos

problemas de sade. (J. Last, 1995)Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns

princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992):

Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica temseus fundamentos no mtodo cientfico.

Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a fre-

qncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sade-doena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses


UMA BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA


2


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eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. Oconhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia

para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidasentre diferentes po pulaes. O padro de ocorrncia dos eventos rela-cionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desseseventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo,variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuiourbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.).

Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a buscada causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacio-nados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologiadescreve a freqncia e d istribuio desses eventos e comp ara sua ocor-rncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticasdemogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposioao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em con-dies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficien-tes para a implementao de medidas de preveno e controle.

Estados ou even tos relacionados sa de: originalmente, a epidemio-logia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto,sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao esten-de-se a todos os agravos sade.

Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preo-cupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivemnuma comunidade ou rea.

Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, maisque o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subs-dios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle.Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento.

Boa p arte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por obje-tivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o quedemonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimo-

ramento da assistncia integral sade.

A PESQUISA EPIDEMIOLGICAAcua & Romero salientam que a pesquisa epidemiolgica responsvel

pela produo do conhecimento sobre o p rocesso sade-doena por meio de:

estudo da freqncia e distribuio das doenas na populao huma-na com a identificao de seus fatores determinantes;

avaliao do impacto da ateno sade sobre as origens, expressoe curso da doena.



3


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Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epi-demiologia e as respectivas metodologias aplicadas so as seguintes:

Obs.: Para maiores detalhes, ver Anexos 2 e 4.

EVOLUO DA EPIDEMIOLOGIAA trajetria histrica da epidemiologia tem seus primeiros registros j na

Grcia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipcrates, num trabalho clssico deno-minado Dos Ares, guas e Lugares, buscou apresentar explicaes, com funda-mento no racional e no no sobrenatural, a respeito da ocorrncia de doenasna populao.

J na era moderna, uma personalidade que merece destaque o ingls JohnGraunt, que, no sculo XVII, foi o primeiro a quantificar os padres da natali-dade, mortalidade e ocorrncia de doenas, identificando algumas caractersti-cas importantes nesses eventos, entre elas:

existncia de diferenas entre os sexos e na distribuio urbano-rural;

elevada mortalidade infantil;

variaes sazonais.

REAS DE PRODUO DO CONHECIMENTO

Identificao, quantificao e caracterizao dedanos sade da populao

Quantificao e caracterizao de riscos identifica-dos presentes na populao

Identifi cao de fatores de risco e fatores prognsti-cos para determinado agravo

Ampliao da informao sobre a histria naturalde um agravo

Estimativa da validade e confiabilidade de procedi-mentos de diagnstico e interveno

Avaliao da eficcia de um procedimento ou deum agente profiltico ou teraputico

Avaliao do impacto potencial da eliminao deum fator de risco

Avaliao do impacto obtido por um programa,servio ou ao de sade

Construo de modelos epidemiolgicos para an-lise estatstica e de simulao

METODOLOGIAS APLICADAS

Investigao descritiva

Investigao descritiva

Investigao etiolgica

Investigao descritiva das caractersticasclnicas, estudo de prognstico e desobrevivncia

Investigao metodolgica

Ensaios controlados

Investigao de avaliao prognstica

Investigao de avaliao diagnstica

Investigao terica e metodolgica


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So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a ela-borao de uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito deter sido o fundador da b ioestatstica e um dos p recursores da epidemiologia.

Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e an-lise sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graasa essa iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia.

Quem, no en tanto, mais se destacou entreos pioneiros da epidemiologia foi o aneste-siologista ingls John Snow, contemporneode William Farr. Sua contribuio est sinteti-

zada no ensaio Sobre a Maneira de Trans-misso da Clera , publicado em 1855, emque apresenta memorvel estudo a respeitode duas epidemias de clera ocorridas emLondres em 1849 e 1854.

A principal contribuio de Snow foi a sis-tematizao da metodologia epidemiolgica,que permaneceu, com pequenas modifica-

es, at meados do sculo XX.Ele descreve o comportamento da clera

por meio de dados de mortalidade, estudando,numa seqncia lgica, a freqncia e distri-buio dos bitos segundo a cronologia dosfatos (aspectos relativos ao tem po) e os locais

de ocorrncia (aspectos relativos ao espao), alm de efetuar levantamento deoutros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos s pessoas), com o

objetivo de elaborar hipteses causais.Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua

propagao to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que conseguedemonstrar o carter transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antesdo incio das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamentoe identificao do Vibrio cholerae como agente etiolgico da clera, contrariando,portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente.

Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Trans-misso da Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena:

O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de con-vivncia hum an a, nun ca mais rpido que o caminhar do povo, viade regra mais lentamente... Ao se propagar em uma ilha ou conti-nente ainda no atingido, surge primeiro num porto... Jamais ata-ca tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena paraoutra atingida at que elas tenham entrado no porto...

John Snow (1813 1858)


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Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava:

... doenas transmitidas de pessoa a pessoa so causadas por alguma

coisa que passa dos enfermos para os sos e que possui a propriedadede aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela soatacados...

Apresenta evidncias da disseminao da clera de pessoa a p essoa ou porfonte comum. Vejamos os segu intes trechos:

Transmisso pessoa a pessoa: ... Os casos subseqentes ocorreramsobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido ini-

cialmente atacadas, e a sua ordem de propagao a seguinte: ...o primeiro caso foi o de um pai de famlia; o segundo, sua esposa;o terceiro, um a filha qu e morava com os pais; o quarto, um a filhaque era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido daanterior, e o sexto, a me dele...

Transmisso por veculo comum: ... Estar presente no mesmo quartocom o paciente e dele cuidando no faz com que a pessoa sejaexposta obrigatoriamente ao veneno mrbido... Ora, em SurreyBuildings a clera causou terrvel devastao, ao passo que no becovizinho s se verificou u m caso fatal... No primeiro beco a gua sujadespejada... ganhava acesso ao poo do qual obtinham gua. Essafoi de fato a nica diferena...

Snow levanta ainda a possibilidade da transmisso indireta por fmites, aorelatar um caso fatal de clera de um indivduo que havia manipulado roupas deuso dirio de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.

Estudando aspectos relacionados patogenia da doena, Snow deduz a viade penetrao e de eliminao do agente, atribuindo ao aparelho digestivo aporta de entrada e de eliminao do veneno mrbido (maneira pela qualSnow se referia ao agente da clera ). Vejamos o seguinte trecho:

... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da clera ... leva-mea concluir que a clera invariavelmente comea com a afeco docanal alimentar.

Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow a sua introdu-o do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmisso dire-ta a falta de higiene pessoal, seja por hbito ou por escassez de gua. Exempli-fica demonstrando o menor nmero de casos secundrios em casas ricas, secomparadas com as pobres.

Aponta como fator de risco para a transmisso indireta a contaminao, poresgotos, dos rios e dos poos de gua usada para beber ou no preparo de ali-

mentos. Nessa forma de transmisso no se verifica diferena na ocorrncia dadoena por classe social e condies habitacionais.


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Vejamos ento o seguinte trecho:

... Se a clera n o tivesse outras maneiras de tran smisso alm das j

citadas, seria obrigada a se restringir s habitaes aglomeradas daspessoas de poucos recursos e estaria con tinu amente sujeita extinonum dado local, devido ausncia de oportunidades para alcanarvtimas ainda no atingidas. Entretanto, freqentemente existe um amaneira que lhe permite no s se propagar por uma maior extenso,mas tambm alcanar as classes mais favorecidas da comunidade.Refiro-me mistura de evacuaes de pacientes atingidos pela cleracom a gua usada para beber e fins culinrios, seja infiltrando-se

pelo solo e alcanando poos, seja sendo despejada, por canais e esgo-tos, em rios que, algumas vezes, abastecem de gua cidades inteiras.

Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os dis-tritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela clera eramabastecidos de gua por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark &Vauxhall Company. Naquela poca, ambas utilizavam gua captada no rio Tmi-sa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estuda-

da, a Lambeth Company j havia mudado o ponto de captao de gua do rioTmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudana deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por clera em distritos servidos degua por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tmisa.

Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por cleraera mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark &Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Com-pany. Chama a ateno o fato de os distritos servidos por ambas as companhias

apresentarem taxas de mortalidade intermedirias. Esses resultados so consis-tentes com a hiptese de que a gua de abastecimento captada abaixo da cidadede Londres era a origem da clera.

Tabela 1Mortalidade por clera em distritos de Londres, segundo acompanhia responsvel pelo suprimento de gua, 1854

DISTRITOS, SEGUNDOA COMPANHIA

RESPONSVELPELO ABASTECIMENTODE GUA

Somente Southwark& Vauxhall

Somente Lambeth

Ambas ascompanhias

POPULAO(CENSO DE 1851)

167.654

19.133

300.149

MORTES POR CLERA

844

18

652

TAXA DE BITOS POR

CLERA POR 1.000HABITANTES

5,0

0,9

2,2Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.


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Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada ocorrncia da doena, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidospor ambas as companhias, uma vez que as caractersticas dos domiclios dessesdistritos eram geralmente comparveis, exceto pela origem da gua de abaste-cimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento decada residncia onde ocorrera um ou mais bitos por clera durante a segun-da ep idemia estudada. Os resultados desse levantamento esto na tabela 2.

Tabela 2Mortalidade por clera em Londres relacionada com a origemda gua de abastecimento das residncias servidas pelas com-

panhias Southwark & Vauxhall e Lambeth, 1854

Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.

Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e per-mitiram que os esforos desenvolvidos para o controle da epidemia fossemdirecionados para a mudana do local de captao da gua de abastecimento.

Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos existncia demicrorganismos, Snow demonstrou por meio do raciocnio epidemiolgico que

a gua pode servir de veculo de transmisso da clera. Mostrou, por decorrn-cia, a relevncia da anlise ep idemiolgica do comportamento das doenas nacomunidade p ara o estabelecimento das aes de sade pblica.

Podemos sintetizar da seguinte forma a estratgia do raciocnio epidemiol-gico estabelecido por Snow:

a . Descrio do comportamento da clera segundo atributos do tempo,espao e da pessoa.

b. Busca de associaes causais entre a doena e determinados fatores,por meio de:

exames dos fatos;

avaliao das hipteses existentes;

formulao de novas hipteses mais especficas;

obteno de dados adicionais para testar novas hipteses.

COMPANHIARESPONSVELPELO ABASTECIMENTODE GUA

Southwark &Vauxhall

Lambeth

POPULAO(CENSO DE 1851)

98.862

154.615

BITOS POR CLERA

419

80

TAXA DE BITOSPOR 1.000 HAB.

4,2

0,5


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No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos ini-ciaram a aplicao do mtodo epidemiolgico na investigao da ocorrncia dedoenas na comunidade.

Nesse perodo, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo dedoenas infecciosas agudas. J no sculo XX, a aplicao da epidemiologiaestendeu-se para as molstias no-infecciosas. Um exemplo o trabalho coor-denado por Joseph Goldberger, pesquisador do Servio de Sade Pblicanorte-americano.

Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra atravs doraciocnio epidemiolgico, expandindo os limites da epidemiologia para alm

das doenas infecto-contagiosas.No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimosao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica com a amplaincorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento doscomputadores.

A aplicao da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos sade. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associao entre o tabagismoe o cncer de p ulmo, e os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas

na p opulao da cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos daaplicao do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas.Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na

rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. O objetivodeste texto justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prti-ca da sade pblica.

USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIAO mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o p rprio mtodo cient-

fico aplicado aos problemas de sade das popu laes humanas. Para isso, ser-ve-se de modelos p rprios aos quais so aplicados conhecimentos j desenvol-vidos pela prpria epidemiologia, mas tambm de outros campos do conheci-mento (clnica, biologia, matemtica, histria, sociologia, economia, antropolo-gia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-se mais das cinciasbiolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como pilaresfundamentais da epidemiologia.

Sendo uma d isciplina multidisciplinar por excelncia, a ep idemiologia alcan-a um amplo espectro de aplicaes.

As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so*:

descrever oespectro cln ico das doenas e sua histria natural;

identificarfatores de risco de uma doena e grupos de indivduos queapresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;

* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.


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prever tendncias;

avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e

necessidades das populaes; testar aeficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno,

assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sadepara controlar, prevenir e tratar os agravos de sade na comunidade.

A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cum-primento de sua misso de proteger a sade das populaes. A compreenso

dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre osquais podemos destacar os seguintes:

Objetivos da epidemiologia*:

identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agra-vos sade;

entender a causao dos agravos sade;

definir os modos de transmisso;

definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade;

identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas;

estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade;

estabelecer medidas preventivas;

auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade; prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.

* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.


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BIBLIOGRAFIA

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DETELS, R. Epidemiolgy: the Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels,e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford University Press, 2 ed.,pp. 285-291, 1991.

LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1988.

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SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmisso da Clera. So Paulo, Hucitec/ABRASCO, 1990.


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A EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTNCIA INTEGRAL SADEO uso da epidemiologia nas prticas sanitrias no novo, mesmo em

nosso pas. O Estado de So Paulo, p or exemplo, j em 1894 criava um sistema

de acompanhamento de estatsticas vitais e, a partir dos anos 20 deste sculo,organizava um sistema de informao referente a doenas de notificao com-pulsria razoavelmente bem estruturado.

Se, por um lado, o uso da ep idemiologia na sade p blica j trilhou em nos-so pas uma longa trajetria, por outro, deve existir uma preocup ao de apri-morar a sua aplicao, adequando-a a uma nova realidade, em que a organiza-o dos servios de sade caminha para a descentralizao.

Para tanto, indispensvel a delimitao das reas de aplicao da epide-

miologia no Sistema Nacional de Sade e , em particular, nos servios locais desade. O pressuposto para atingirmos tal objetivo o desenvolvimento e aimplementao de p rogramas de formao e capacitao de epidemiologistas.

Desde meados da dcada de 80, tem sido amplamente aceita a existnciade quatro grandes reas de aplicao da epidemiologia n os servios de sade:

Anlise da situao de sade.

Identificao de perfis e fatores de risco. Avaliao epidemiolgica de servios.

Vigilncia em sade pblica.

Anlise da situao de sadeA anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos e de morbi-mortalidadecom o objetivo de elaborar os chamados diagnsticos de sade uma prti-

ca antiga em nosso meio.

A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOSSERVIOS DE SADE


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Por vrios motivos, nas ltimas dcadas essa atividade foi sendo abandona-da ou expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequa-do desempenho dos servios de sade.

Mais recentemente, a Organizao Pan-Americana d a Sade (OPAS) tem bus-cado a retomada dessa prtica, incentivando a utilizao mais ampla da epide-miologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo deindicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, para melhor com-preenso dos determinantes das condies de sade da populao (ver noAnexo 1 o elenco de indicadores selecionados pela OPAS). Essa atividade temrecebido a denominao anlise da situao de sade.

A simples observao da evoluo de alguns indicadores apresentados natabela 3 nos oferece uma idia das p rofundas modificaes ocorridas em nos-so pas nos ltimos quinze anos e das repercusses que essas mudanas deve-riam determinar nas prioridades a serem observadas pelas polticas implemen-tadas pelo setor da sade.

Esse quadro de contnuas modificaes salienta a relevncia da capacitaodos servios de sade para a anlise e interpretao desses indicadores luz,por exemplo, de conceitos como o de transio epidemiolgica.

Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as profundasmudanas que ocorreram nos padres de morbi-mortalidade nas ltimas dca-das. Entre elas a queda da mortalidade infantil e a significativa diminuio damorbi-mortalidade pela doena diarrica, que repercutiram, por exemplo, noaumento da esperana de vida.

A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos osprofissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade. Cita-ramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas

implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geraramnecessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaesda infra-estrutura e equipamentos dos servios de sade.

Em 1997, Monteiro e colaboradores elaboraram uma interessante anlise arespeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasilnos anos 90. Exemplificando com as tabelas 4 e 5, os autores concluem queindicadores intimamente relacionados pobreza como a mortalidade infantile a desnutrio nos primeiros anos de vida tm evoludo de forma continua-

mente favorvel nas duas ltimas dcadas em todo o p as.Entretanto, h que se notar que os indicadores de sade observados nas

reas urbanas do Nordeste esto ainda distantes daqueles observados nas cida-des do Centro -Sul. Alm disso, pode-se observar que os p rogressos registradosna rea rural do Nordeste nas duas dcadas so menores do que o s observadosna rea rural do Centro-Sul, acarretando um acirramento das desigualdadesdessas regies.

Para que alcancemos melhores condies de sade e bem-estar para a popu-lao brasileira, quaisquer que sejam as polticas de sade implementadas daqu i

A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS SERVIOS DE SADE

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para a frente, elas devero ser fundamentadas numa anlise criteriosa da evolu-o desses indicadores, usando como instrumento p ara anlise a epidemiologia.

A introduo do acompanhamento de indicadores demogrficos, sociais, eco-

nmicos e de sade nas rotinas dos servios locais e da anlise peridica dessesdados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da aplicaodos recursos disponveis e um maior impacto dos p rogramas desenvolvidos.

Tabela 3Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e desade no Brasil, nas dcadas de 1980 e 1990

INDICADORES 1980 DCADA DE 1990

Populao urbana (%) 67,5% 78,4% (1996)Taxa de fecundidade 4,3 2,3 (1996)Crescimento populacional anual (%) 2,5 (1970/1980) 1,4 (1991/1996)Pop. de < de 5 anos (em milhes) 16,4 15,6Pop. analfabeta = > 10 anos 25,3% 16,2% (1995)% de domiclios com gua 53,3% 84,3% (1996)Mort. inf. proporc. p/ diarrias (%) 24,5 9,7 (1992)Desnutrio em < de 5 anos (%) 18,4 (1975) 5,9 (1996)

Mort. proporc. p/ doenas infec. 9,3 4,7 (1992)PIB per capi ta (em R$) 3.510 (1985-1989) 3.460(1992-1996)% de idosos (60 anos e +) na pop. 6,1% (1985-1989) 7,4% (1992-1996)Razo de dependncia (ver Anexo 1) 0,73 0,58Renda familiar per capita(em R$) 276 (1985-1989) 195 (1992-1996)

Fonte: Fundao Instituto Brasil eiro de Geografia e Estatstica IBGE; PNDS 1996; C. A. Monteiro etal., 1997.

Tabela 4Evoluo de taxas de mortalidade infantil em estratos urbanose rurais. Brasil, 19771995

ESTRATO /REGI O 1977 1985 1987 1995 VARI AO AN UAL (% )

URBANO

Norte (51,1) (42,1) 17,0

Nordeste 120,4 62,8 4,8

Centro-Sul 47,0 33,0 3,0

Brasil 68,8 41,2 4,0

RURAL

Nordeste 135,2 84,4 3,7

Centro-Sul (61,2) 28,8 5,3

Brasil 100,9 60,8 4,0

( ) Taxas baseadas em menos do que 1.000 nascidos vivos.Fonte: PNDS 1986 e 1996.


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Tabela 5Evoluo da prevalncia (% ) de crianas com retardo de cresci-mento em estratos urbanos e rurais. Brasil, 1975, 1989 e 1996

ESTRATO/REGIO 1975 1989 1996 VARIAO ANUAL (%)1975 1989 1989 1996

URBANO

Norte 39,0 23,0 16,6 2,9 4,3

Nordeste 40,8 23,8 13,0 3,0 6,5

Centro-Sul 20,5 7,5 4,6 4,5 5,5

Brasil 26,6 12,5 7,7 3,8 5,5

RURAL

Nordeste 52,5 30,9 25,2 2,9 2,6

Centro-Sul 29,4 12,3 9,9 4,2 2,8

Brasil 40,5 22,7 18,9 3,1 2,4

Fonte: ENDEF 1975, PNSN 1989 e PNDS 1996.

Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a anlise da

situao de sade da vigilncia em sade pblica, pois esta ltima como vere-mos em item especfico, mais frente preocupa-se exclusivamente com oacompanhamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, ten-do em vista a agilizao e ap rimoramento das aes que visam seu controle.

A anlise da situao de sade, por sua vez, constitui uma aplicao maisampla da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demogrfi-cos, sociais, econmicos e de sade visando identificar os fatores determinan-tes do processo sade-doena, preocupando-se, portanto, no s com a sade

da populao, mas tambm com as condies de bem-estar da comunidade.Logo, a anlise sistemtica desses indicadores constitui um instrumento funda-mental para o planejamento de p olticas sociais do setor da sade, campo noabrangido pela vigilncia.

Identificao de perfis e fatores de riscoA urbanizao e a industrializao determinaram um aumento da importnciade uma srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente porpesticidas e metais pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de con-dicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamen-te para as condies de sade das populaes.

Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias mdi-cas tem elevado sobremaneira o custo dos servios, tornando indispensvel autilizao racional dos recursos.

A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da

avaliao dos fatores condicionantes do processo sade-doena, mediante a


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identificao de fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (gru-pos de risco) a determinados agravos sade (aspectos conceituais e metodol-gicos a esse respeito sero abordados mais frente, em captulos especficos).

Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento deprogramas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aesimplementadas e voltadas assistncia integral sade.

A utilizao da epidemiologia nos servios de sade com essa finalidadepressupe:

existncia de ncleos de pesqu isa em unidades de referncia;

existncia de programas de formao de epidemiologistas com capacita-o em tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e de associaescausais que possam assessorar os gestores a aprimorar o p lanejamento eexecuo de programas implementados pelos servios de sade.

Avaliao epidemiolgica de serviosA avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas formas, mas, demaneira geral, leva em conta o acesso da p opulao aos servios e a cobertura

oferecida (por exemp lo: proporo de crianas vacinadas; prop oro de indi-vduos atingidos por determinada doena que so tratados e acompanhados;proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa, etc.), ou seja,a prop oro da popu lao coberta por diferentes programas. evidente que acobertura somente ser elevada se o acesso for amplo.

O acesso pode ser medido em termos de distncia, tempo e custos. A avalia-o da cobertura implica identificar tanto o denominador (populao alvo resi-dente na rea de abrangncia dos servios) como o numerador (nmero de

mulheres grvidas existentes e inscritas e acompanhadas, nmero de crianasvacinadas, etc.).

As informaes utilizadas para o clculo do denominador so usualmenteretiradas de dados da populao do municpio ou regio, ao passo que as infor-maes para o clculo do numerador so obtidas de publicaes oficiais, dosistema rotineiro de informaes, como, por exemplo, aqueles relativos a pro-gramas de sade, vigilncia ou, ainda, de levantamentos especiais.

A avaliao de um plano desenvolvido por um sistema local de sade p ode

ser efetuada verificando as atividades previstas que foram implementadas comxito. Outra maneira de efetu-la verificando o impacto do plano na evolu-o de indicadores de sade ou na freqncia dos agravos sade con templa-dos pelo plano.

Apresentando de forma simplificada o processo de avaliao de servios,podemos apontar os seguintes passos:

selecionar in dicadores mais apropriados, levando em conta os objeti-vos do plano;


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quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadoresselecionados;

coletar as informaes epidemiolgicas necessrias; comparar os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas;

revisar as estratgias, reformu land o o plan o, quando n ecessrio.

A contribuio da epidemiologia para esse processo se d principalmente naseleo, construo e anlise dos indicadores e na anlise do impacto, em ter-mos de morbi-mortalidade, das doenas contempladas pe lo plano.

Em sntese, pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade ea eficincia dos servios de sade, entendendo-se por eficincia a capacidadede um programa de alcanar os resultados pretendidos despendendo um mni-mo de recursos e efetividade como a habilidade de um programa produzir osresultados esperados nas cond ies de campo.

importante lembrar que a efetividade um atributo distinto de eficcia,que medida pela capacidade de um programa produzir resultados em condi-es ideais.

Vigilncia em sade pblicaAt meados do sculo passado, a sade pblica dispunha de poucos instru-mentos para o controle de doenas. Os mais utilizados e ram o isolamento e aquarentena.

Tais instrumentos surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos scu-los XVII e XVIII com o incio do desenvolvimento do comrcio e da prolifera-o de centros urbanos.

Um terceiro mtodo de controle era o cordo sanitrio, caracterizado peloisolamento de bairros, cidades ou reas especificadas e no de indivduos.Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as reas limpas.

O isolamento, a quarentena e o cordo sanitrio constituam um conjuntode medidas de tipo restritivo que criava srias dificuldades para o intercmbiocomercial entre pases. Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade dosculo XIX com o rpido crescimento das atividades comerciais, efetuadas prin-cipalmente atravs dos portos e com o risco cada vez maior e mais freqente

de ocorrncia de epidemias.Nessa mesma poca, com o desenvolvimento da microbiologia e das cin-

cias afins, criavam-se estmulos para investigaes no campo das doenasinfecciosas, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidasde controle, entre elas a vacinao. Surge, ento, em sade pblica o conceitode vigilncia, definido pela especfica mas limitada funo de observar conta-tos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais.

Seu p ropsito era detectar a doena em seus p rimeiros sintomas e, somente apartir desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse conceito envolvia


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a manuteno do alerta responsvel e da observao para que fossem tomadasas medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada do quea prtica restritiva de quarentena.

No Brasil, os termos utilizados em sade pblica com esse significado foramvigilncia mdica e, posteriormente, vigilncia sanitria.

Segun do Schmid (1956), vigilncia sanitria constitui a observaodos comunicantes durante o perodo mximo de incubao dadoena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ouportador, ou da da ta em qu e o comu nican te abandonou o local emque se encontrava a fonte primria da infeco.

A partir da dcada de 50, observamos a modificao do conceito de vigilncia,que deixa de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos dedoentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico deeventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar asmedidas de controle.

A metodologia aplicada pela vigilncia, no novo conceito, inclui a coleta sis-temtica de dados relevantes, a anlise contnua desses dados, assim como a

sua regular disseminao a todos os que necessitam conhec-los.

Esse novo conceito de vigilncia foi pela primeira vez aplicado, em termosnacionais, nos Estados Unidos, em 1955, por ocasio de uma epidemia depoliomielite que acometeu tanto indivduos que haviam recebido a vacina devrus inativado (tipo Salk) como seus contatos. Esse episdio recebeu a deno-minao Acidente de Cutter. Se esse fato, de um lado, arrefeceu durantealgum tempo o entusiasmo pela vacina, por outro, constituiu oportunidade

mpar para implementar, com sucesso, um sistema de vigilncia que permitiuidentificar como causa da ep idemia a administrao de dois lotes de vacina tipoSalk produzidos pela indstria Cutter Laboratory.

Esses lotes, por problemas tcnicos, continham poliovrus parcialmente ina-tivados, fato que apontou a necessidade do aprimoramento da tecnologia deproduo desse imunobiolgico para garantir sua segurana quando da ap licaoem seres humanos.

No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilncia da poliomie-

lite foi a produo de novos conhecimentos a respeito dessa doena, que setm mostrado, at nossos dias, como bsicos para seu controle. Entre eles,podemos citar a participao de outros enterovrus para a determinao dequadros semelhantes p oliomielite, a presena do retrovrus SV-40 (po tencial-mente oncognico) como contaminante da vacina e a ocorrncia de casos depoliomielite relacionados vacina oral, especialmente em adultos e geralmentecausados pelo poliovrus tipo 3.


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BIBLIOGRAFIA

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DEFINIO DE CASOQuando estabelecemos um sistema de vigilncia, ou durante uma inves-

tigao de um surto, indispensvel garantir que os dados gerados sejam com-

parveis, independentemente de quando e onde esses dados foram obtidos.Essa padronizao feita atravs da definio de caso.

Definio de caso pode ser entendida como um conjunto de critrios que seutilizam para decidir se uma pessoa tem ou no uma particular doena ouapresenta um determinado evento adverso sade.

Estabelecida a definio de caso, pode-se comparar a ocorrncia de nmero

de casos de doena ou evento adverso sade, em determinado perodo elugar, com o nmero de casos no mesmo lugar num momento anterior ou emmomentos e lugares diferentes.

Por exemplo, com o mesmo critrio de confirmao de casos possvelcomparar a ocorrncia de sarampo no municpio de So Paulo na epidemiade 1997 com aquela ocorrida em 1987 ou ainda comparar a incidncia dosarampo no municpio de So Paulo em 1997 com aquela verificada em For-taleza no mesmo ano.

Na definio de caso tomamos como referncia no s as caractersticas cl-nicas da doena, mas tambm aspectos epidemiolgicos e laboratoriais. Comoveremos nos cap tulos referentes vigilncia e investigao de surtos, a defi-nio de caso p ode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema devigilncia ou das caractersticas e objetivos de uma investigao de um surto.

A definio de caso um instrumento de confirmao de caso para posteriormensurao desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparadocom uma tcnica de diagnstico laboratorial, apresentando, como conseqn-cia, alguns atributos semelhantes. Para a elaborao da definio de caso mais

MEDINDO A FREQNCIA DECASOS E BITOS


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adequada p ara cada situao, indispensvel conhecermos alguns desses atri-butos, dos quais destacaramos a sensibilidade, a especificidade, o valor predi-tivo positivo e o valor preditivo negativo (para melhor compreenso desses

atributos, consultar o Anexo 2).Nos captulos em que abordaremos a vigilncia e investigaes de surtos

voltaremos ao assunto com exemplificaes.

MEDIDAS DE FREQNCIA EM EPIDEMIOLOGIASe retomarmos a definio de epidemiologia apresentada no captulo

inicial deste livro, verificaremos que a mensurao da freqncia de estadosou eventos relacionados sade em especficas populaes est entre seusobjetos de estudo.

O domnio das tcnicas de mensurao da freqncia de doenas e de bi-tos constitui pr-requisito para profissionais que desenvolvem atividades roti-neiras de vigilncia e investigao de surtos em servios locais de sade.

fundamental que essa mensurao seja efetuada de forma apropriada, demaneira a permitir a caracterizao do risco de determinada doena na pop u-lao ou estimar a magnitude de um problema de sade expresso em termos

de mortalidade.Isso se faz por meio do clculo das taxas em diferentes subgrupos da popu-lao, que podem ser delimitados segundo sexo, idade, histria de exposioa de terminado fator ou outra categoria que p ermita a identificao de gruposde alto risco e fatores causais. Tais informaes so vitais para a e laborao deestratgias efetivas de controle e preveno de doenas.

Medidas de freqncia de morbidade

Para descrevermos o comportamento de uma doena numa comunidade, ou aprobabilidade (ou risco) de sua ocorrncia, utilizamos as medidas de freqn-cia de morbidade.

Em sade pblica podemos entender como morbidade:

doena;

traumas e leses;

incapacidade.As fontes de dados, a partir das quais os casos so identificados, influen-

ciam sobremaneira as taxas que calculamos para expressar a freqncia dadoena. Portanto, antes de analisarmos as taxas relativas ocorrncia de cer-ta doen a, precisamos iden tificar as fontes dos casos e como eles foram iden -tificados, para depois interpretarmos as taxas encontradas e compar-las comaquelas verificadas em outras populaes ou na mesma populao emmomentos diferentes.

MEDINDO A FREQNCIA DE CASOS E BITOS

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IncidnciaA incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos deuma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob

o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma maiscomum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes.

A expresso matemtica para o clculo da incidncia a seguinte:

N de casos novos de uma doena ocorridos numa populao em determinado perodo x 1.000Incidncia =N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo

Na expresso matemtica do clculo da taxa de incidncia, o resultado foimultiplicado por 1.000; dessa mane ira, expressaremos a incidncia por 1.000habitantes. No entanto, a escolha dessa unidade de referncia arbitrria. Damesma forma, poderamos ter escolhido 10.000, 100.000 ou 1.000.000 dehabitantes.

Devemos usar a incidncia, e no nmeros absolutos, para comparar a ocor-rncia de doenas em diferentes populaes. Note-se que a transformao donmero absoluto de casos numa taxa relativa a uma populao genrica (por

exemplo, 100.000 habitantes) nos permitir comparar o coeficiente assim obti-do com outros, cujo denominador tenha sido reduzido mesma base noexemp lo, 100.000 habitantes.

O ponto fundamental da definio de incidncia o de incluirsomente casos novos no numerador, medindo, portanto, um eventoque se caracteriza pela transio do estado de ausncia da doenapara o de doena. Logo, a incidncia mede o risco ou probabilidade

de ocorrer o even to doena na populao exposta.No clculo da incidncia, qualquer pessoa includa no denominador deve

ter a mesma probabilidade de fazer parte do numerador. Por exemplo, no cl-culo da incidncia de cncer de prstata, devemos incluir no denominadorsomente indivduos do sexo masculino.

Na prtica, a incidncia acum ulada a forma mais comumente utilizada emvigilncia para identificar tendncias ou impacto de programas de interveno.Ou seja, quando calculamos a incidncia, consideramos todos os indivduos dapop ulao, num determinado perodo, sob risco de serem atingidos por de ter-minado evento.

Nessas condies, o denominador estimado, portanto pouco preciso, poisno conhecemos o verdadeiro nmero de expostos ao risco. Logo, a medida derisco ou probabilidade de ocorrer o evento na populao exposta somente apro-ximada, mas perfeitamente aceitvel para anlises de rotina em servios de sade.

Outro aspecto importante com referncia ao denominador o intervalo de

tempo, cuja unidade pode ser ano, ms ou semana.


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Exemplo do clculo da incidnciaDurante o ano de 1996 foram identificados 300 casos novos de hansenase nomunicpio X, dos quais 20 receberam alta no mesmo ano. Em 31 de dezembro

de 1996 estavam registrados 450 pacientes no programa de controle dessadoena, 170 dos quais haviam sido identificados no ano anterior e at o final de1996 no haviam recebido alta.

Tais informaes no acrescentam muito ao conhecimento sobre a hansenaseno municpio X, pois no sabemos o tamanho de sua populao e, po rtanto, adimenso da popu lao exposta ao risco de adoecer.

Por esse motivo, as medidas de freqncia devem estar relacionadas a umapopulao de referncia. Digamos que a populao do municpio X esteja esti-mada para 1 de julho de 1996 em 354.250 habitantes.

Nesse caso, a incidncia pode ser calculada da seguinte forma:

Incidncia* =300 x 100.000 = 84,6 por 100.000 habitantes354.250

* Incidncia de hansenase no municpio X em 1996.

Infelizmente, a menos que sejam desenvolvidos estudos especiais, no p ode-mos identificar e excluir os componentes da populao que no so suscetveis.

Devido a essa dificuldade, na prtica utilizamos como denominador a popu-lao residente levantada pelo recenseamento ou estimada para o meio doperodo, quando se tratar de ano intercensitrio. No exemplo, os 354.250 habi-tantes seriam os componentes da populao estimados para 1 de julho de 1996.

Quando a populao conhecida com preciso, utilizamos o nmero exatode expostos ao risco no denominador. Como exemplo, citaramos:

um surto de hepatite investigado numa escola; um surto de gastroenterite entre convidados de um jantar, em que a lista

completa dos convidados conhecida.

Quando investigamos um surto e precisamos de um clculo mais exato dorisco para testarmos uma hiptese relativa etiologia ou a um fator de risco,necessitamos do nmero exato de expostos, ou seja, do denominador.

Para que a incidncia, de fato, constitua uma medida de risco, necessrio

que seja especificado o intervalo de tempo e, da mesma maneira, indispensvelque o grupo representado no denominador tenha sido seguido pelo referidointervalo de tempo.

Em vigilncia, freqentemente a populao de limitada por critrios geopo-lticos (populao do Brasil, do Estado do Cear, etc.). No en tanto, ela pode serdefinida segundo outros critrios, como, por exemplo: funcionrios de umacompanh ia; pessoas que foram exp ostas a substncia ionizante num acidenteem que houve contaminao ambiental; ou outros critrios que permitam a

perfeita delimitao de populao exposta a determinado risco.


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Uma outra maneira de utilizarmos o conceito de incidncia, talvez um poucomais complexa de ser calculada, quando precisamos medir o nmero decasos novos numa populao que varia no tempo, como, por exemplo, a inci-

dncia de infeces hospitalares em que o denominador varia de acordo comas novas internaes, altas e bitos.

Em outros termos, o denominador constitudo por populao que expos-ta ao risco por perodos variados de tempo. Nesse caso, tem-se lanado mo deum outro conceito de incidncia, qu e a densidade de incidncia.

Como assinalam Fletcher e colaboradores, na tentativa de manter a contri-buio de cada sujeito prop orcional ao seu intervalo de tempo de seguimento,

o denominador de uma medida de densidade de incidncia no constituidopelas pessoas em risco por um perodo especfico de tem po, mas pelas pessoas-tempo em risco p ara o evento.

A expresso matemtica da densidade de incidncia a seguinte:

Densidade de incidncia =N de casos novos na unidade de tempo

x 1.000N de pacientes-dia no ms

Resumindo:No clculo das taxas de incidncia, os denominadores devem abranger com-

ponentes especficos da populao observada, portanto aquela que est sob riscode contrair a doena. A adequada m ensurao do contin gente da populaoque est sujeita ao risco efetuada pela retirada dos que no esto submeti-dos ao risco.

A taxa de incidncia calculada dessa forma mede com preciso a probabili-

dade de ser atingido por uma doena; logo, os coeficientes de incidncia so,por definio, as medidas mais precisas de risco, constituindo instrumentofundamental para estudos etiolgicos, como veremos mais adiante, no captuloTestando hipteses, na pgina 169.

Taxa de ataqueNos casos de doenas ou agravos de natureza aguda que coloquem em riscotoda a populao ou parte dela por um perodo limitado, a incidncia recebe a

denominao taxa de ataque. o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidmicos.As taxas de ataque so expressas geralmente em p ercentagem.Para uma populao definida (populao sob risco), durante um intervalo de

tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:

Taxa de ataque =N de casos novos numa populao durante um determinado perodo x 100

Populao sob risco no incio do perodo

E l t 257 t d t l t t i it i


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Exemplo: entre os 257 estudantes que almoaram no restaurante universitriono dia 25 de setembro de 1997, 90 desenvolveram um quadro agudo de gas-troenterite. Para calcular a taxa de ataque de gastroenterite, devemos primeiro

definir o numerador e o denominador:

Numerador: casos de gastroenterite identificados no intervalo de tempocorrespondente ao perodo de incubao da gastroenterite entre os estu-dantes que participaram do almoo no restaurante universitrio em 25 desetembro de 1997.

Denominador: nmero de estudantes que participaram do almoo norestaurante universitrio em 25 de setembro de 1997.

Portanto,

Taxa de ataque = 90 x 100 = 35%257

Considerando que a taxa de ataque uma forma particular de calcular a inci-dncia e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que aprobabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes

do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997 foi de 35%.

Taxa de ataque secundrioA taxa d e ataque secun drio a medida de freqncia de casos novos de umadoena entre contatos de casos conhecidos.

O clculo da taxa de ataque secun drio pode ser efetuado da seguinte forma:

Taxa de ataque

secundrio

=N de casos entre contatos de casos primrios durante um intervalo de tempo x 100

N

total de contatos

No clculo do nmero total de contatos domiciliares, subtramos do total depessoas residentes no domiclio o nmero de casos primrios.

Figura 1


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Figura 1Disseminao secundria de hepatite A a partir da crechepara residncias

Fonte: Adaptado de Centers for Di sease Control and Prevention

Exemplo: figura 1

Entre as 70 crianas que freqentam uma creche ocorreram 7 casos de hepa-tite A. As crianas pertencem a 7 diferentes famlias, compostas por um totalde 32 pessoas.

Aps um intervalo equivalente a um perodo de incubao, 5 membros das 7famlias desenvolveram hepatite A.

O clculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque

secundrio entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:

1. Taxa de ataque na creche

Numerador: casos de hepatite A entre crianas que freqentam a creche = 7

Denominador: nmero de crianas que freqen tam a creche = 70

Portanto, temos:

Taxa de ataque = 7 x 100 = 100%70

2. Taxa de ataque secundrio

Numerador: casos de hep atite A entre os contatos domiciliares das crianasque desenvolveram hepatite A.

Denominador: nmero de p essoas sob risco de desenvolverem hep atiteA entre os contatos domiciliares (nmero de membros das famlias,

excludas as crianas que j apresentavam hepatite A).

Creche

Criana que freqenta a creche

Caso de hepatite A

Membro da famlia com hepatite A

Membro da famlia

Portanto temos:


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Portanto, temos:

Taxa de ataque secundrio = 5 x 100 = 20%25

PrevalnciaA prevalncia mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresen-tam uma especfica doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo.

No clculo da prevalncia o numeradorabrange o total de pessoas que seapresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos jexistentes). Por sua vez, o denominador a populao da comunidade no mes-mo perodo.

A prevalncia pode ser expressa da seguinte forma:

Prevalncia =N de casos conhecidos da doena num determinado perodo

x 100.000Populao durante o mesmo perodo

A prevalncia muito til para medir a freqncia e a magnitude de p roble-mas crnicos, ao passo que a incidncia mais aplicada na mensurao de fre-qncia de doenas de curta durao.

A prevalncia pode ser entendida como um corte da populao em determi-nado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem no temcerta doena. Conforme as caractersticas da doena investigada, podemosencontrar pessoas que adoeceram h uma semana, um ms, um ano ou aindacinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalnciade uma doena na comunidade, no levamos em conta a durao da doena.

Dado que o numerador da prevalncia inclui pessoas acometidas por deter-minada doena independentemente da sua durao, essa medida de morbida-

de no nos oferece uma estimativa da dimenso do risco.A prevalncia mais difcil de interpretar do que a incidncia porquedepende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado eque continuam doentes no presente.

Quando a mensurao da prevalncia efetuada em um ponto definido notempo, como, por exemplo, dia, semana, ms, ano, temos a prevalncia ins-tantnea ou prevalncia num ponto.

Quando a medida da prevalncia abrange um determinado perodo, temos

ento a prevalncia num perodo que abrange todos os casos presentes nointervalo de tempo especificado.Geralmente, quando usamos o termo prevalncia sem o qualificativo (num

perodo ou nu m ponto), estamos nos referindo prevalncia num ponto.

Exemplo: se tomarmos novamente o exemplo referente freqncia de han-senase no municpio X em 1996, quando discutimos o conceito de incidncia(pgina 21), a prevalncia num perodo pode ser calculada da seguinte forma:

Prevalncia* = 450 x 100.000 = 127 por 100.000 habitantes,


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Prevalncia = x 100.000 127 por 100.000 ,354.250

ou seja, 127 casos por 100.000 habitantes.

* Prevalncia de hansenase no municpio X em 1996.

Relaes entre incidncia e prevalnciaNa figura 2 so apresentadas algumas relaes entre incidncia e prevalncia.Na figura 2a temos um tanque que representa uma comunidade e o lquido, aprevalncia.

Como poderamos aumentar a prevalncia?

Conforme a figura 2b, a prevalncia pode aumentar com a elevao da inci-dncia sem um correspondente aumento das mortes e/ou curas.

Como poderamos diminuir a prevalncia?A figura 2c mostra-nos que a prevalncia pode diminuir com a elevao donmero de curas e/ou mortes, mantido o mesmo nvel da incidncia ou comsua diminuio.

Como poderamos manter um determinado nvel de prevalncia?

Analisando o esquema apresentado na figura 2d, verificamos que isso poss-vel quando mantemos a incidncia e mortes ou curas constantes.

A prevalncia pode ser expressa como o p roduto da incidncia pelasua durao mdia, quando a incidncia constante.

Prevalncia = incidn cia x durao mdia da condio em estudo.

Figura 2

Diferentes relaes entre incidncia e prevalncia

Prevalncia

a b

c d

IncidnciaNvel

normal daprevalncia

Prevalncia

Nvelnormal da

prevalncia

Elevao daPrevalncia

Mortes oucuras

Mortes oucurasMortes ou

curas

Incidncia

Elevao daprevalncia

IncidnciaIncidncia

Diminuio daprevalncia

Complementando a figura anterior, vemos a seguir vrios fatores que podem


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p g , g q pinfluenciar o comportamento da prevalncia (figura 3).

Figura 3Fatores que influem na magnitude das taxas de prevalncia

LetalidadeOutra medida de freqncia de morbi-mortalidade muito utilizada a letalida-de. Ela mede a probabilidade de um indivduo, atingido por um agravo, morrerdevido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de umadeterminada doena, constituindo, juntamente com a freqncia de seqelas,um dos indicadores utilizados na identificao de prioridades para o desenvol-vimento de programas de controles de doenas (a severidade do dano).

A expresso matemtica da letalidade a seguinte:

Taxa de letalidade =N de bitos por determinada causa

x 1.000N de doentes pela mesma causa

Na tabela 6, apresentamos sinteticamente o clculo das medidas de freqn-cia de morbidade.

FATORES QUE AUMENTAM

Introduo de fatores que prolongama vida dos pacientes sem cur-los.(Exemplo: introduo de teraputicamais eficaz que, no entanto, no curaa doena, levando-a cronicidade.)

Aumento da incidncia.

Aprimoramento das tcnicas dediagnsticos.

Correntes migratrias originrias dereas que apresentam nveis endmi-cos mais elevados.

FATORES QUE DIMINUEM

Introduo de fatores que diminuam avida dos pacientes.

Taxa elevada de letalidade da doena.

Diminuio da incidncia.

Introduo de fatores que permitam oaumento da proporo de curas deuma nova doena. (Exemplo: intro-duo de nova teraputica que permi-ta a cura dos pacientes.)

Correntes migratrias originrias dereas que apresentam nveis endmi-cos mais baixos.

Tabela 6P i i i did d f i d bid d


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Principais medidas de freqncia de morbidade

* Os valores de nmais freqente

vigilância em saúde pública, volume 7

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