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ANAMNESE

Ficha Nº .................................... Paciente: ...........................................................................................................

Data de atendimento: ........../.........../............. R.G.:.................................. CPF......................................................

Nacionalidade: .................................... Naturalidade: ............................................... Cor: .................

Data de Nasc.: ....../........./......... Idade: ............... Sexo:.......................... Estado civil:.............................

Profissão:...............................................................................................................................................................

Endereço: ......................................................................................... CEP:...............................................

Bairro: ........................................................................... Fone:.........................................................................

ANAMNESE

PROCEDIMENTOS............................................................................................................................................

MOTIVO DO PROCEDIMENTO:......................................................................................................................

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:.....................................................................................................................

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    SIM NÃO1 Em que data fez a última consulta a seu médico?    2 No momento está em tratamento médico?    3 Qual    4 Está tomando algum medicamento?    5 Quais?    6 Alguma vez tomou antibiótico?    7 Teve alguma reação?    8 A qual?    9 Teve alguma reação a outro medicamento?    

10 Qual ou quais?    11 Costuma ter urticária?    12 Tem eczema?    13 Sofre de asma?    

14 Já foi prevenido por algum médico como sendo portador de distúrbio cardíaco    

15 Tem conhecimento de sua pressão arterial?    

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ANAMNESE

16 Qual?    17 Tem zumbido nos ouvidos?    18 Tem formigamento nas extremidades?    

SIM NÃO19 E extremidades inchadas?    20 Já tomou anestesia local para tratar dentes?    21 Em caso afirmativo, sentiu alguma reação?    22 Qual?    23 Quando se fere, a cicatrização é rápida?    24 Sangra muito quando extrai dentes ou se fere?    25 Respira bem pelo nariz?    26 (Mulheres) Está amamentando?    27 (Mulheres) Está gravida? Data da última menstruação    28 Em que mês está?    29 Já teve hepatite?    30 Há quanto tempo?    31 Sua digestão é boa? .    32 Costuma tomar medicamentos para digestão?    33 É difícil abrir a boca com a extensão que gostaria?    34 Sua mandíbula estala quando mastiga?    35 Sente dor na ATM (perto do ouvido)?    36 Sente dor nos músculos mastigadores?    37 Considera-se uma pessoa nervosa?    38 Já teve desmaios ou convulsões?    39 Quando?    40 Sabe por que?    41 Costuma ter enjôo?    42 Já fez tratamento psiquiátrico?    43 Toma habitualmente bebidas alcoólicas?    44 Toma barbitúricos para dormir?    45 Quais    46 É fumante?    47 Quantos cigarros?    

48 Já utilizou alguma vez a toxina botulínica (que apresenta várias marcas comerciais: Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.)    

49 Se sim, em quais regiões?    50 Quando foi a ultima aplicação?    51 Foram quantas vezes?    52 Tem alguma doença que interfira na coagulação    53 Se sim qual    54 Sangra muito depois de ferido?    55 Já teve alguma hemorragia?    56 Tem alguma das doenças abaixo?    57 ( ) Síndrome de Lambert-Eaton ( ) Esclerose amiotrófica lateral

   

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ANAMNESE

( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome de Guillain- Baré ( ) Miastenia grave

SIM NÃO58 Já teve reação alérgico a algum medicamento ou substância ?  59 Se sim quais?    60 Você esta fazendo uso de alguma medicação?    61 Já fez preenchimento?    62 Se sim, quando ?    

Qual material preenchedor?63 Teve alguma reação? Onde?    

   

 

ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA FORNECIDAS.

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Assinatura (paciente ou responsável)

............................................, ...., de .....................................de 20...........