viÉs ou vÍcio ou tendenciosidade ou erro sistemÁtico ou “bias”

VIÉSou

VÍCIOou

TENDENCIOSIDADEou

ERRO SISTEMÁTICOou

“BIAS”

VIÉS

• Destrói a validade interna da pesquisa.

• Uma vez cometido, não pode ser corrigido em qualquer etapa posterior do estudo.

J Chron Dis Vol. 32, pp. 51 to 63Pergamon Press Ltd 1979. Printed in Great Britain

BIAS IN ANALYTIC RESEARCH

DAVID L. SACKETT

INTRODUCTION

CASE-CONTROL studies are highly attractive. They can be executed quickly and at lowcost, even when the disorders of interest are rare. Furthermore, the execution of pilotcase-control studies is becoming automated; strategies have been devised for the 'com-puter scaning' of large files of hospital admission diagnoses and prior drug exposures,with

Sackett listou 35 tipos de vieses,Sackett listou 35 tipos de vieses,até então descritos, em sua revisão de 1979até então descritos, em sua revisão de 1979

Classificação genéricaClassificação genérica

Viés de seleção

Viés de aferição

Viés de confusão

Refere-se à maneira (não apropriada) com que os participantes entram no estudo

Refere-se à maneira (não apropriada) com que as medidas são realizadas

Refere-se à interpretação (não apropriada) sobre associações encontradas

Viés de seleção

The New England Journal of Medicine

Coffee and cancer of the pancreas

Westmoreland AB, Southampton GH, Eastmostown CD, Northerner EF

Abstract The relationship between coffeeand cancer of the pancreas has never beeninvestigated

Many of cases were referred by generalpracticioners as a result of suspiciousimages at

Café e câncer de pâncreasCafé e câncer de pâncreas

Casos:pacientes encaminhados ao gastroenterologista por forte suspeita de câncer de pâncreas

Controles:pacientes sem câncer de pâncreas, da mesma clínica do gastroenterologista que confirmou o diagnóstico

Diferencial muito grande de expostos ao café

Viés de seleçãoViés de seleção

2420 The Journal of Clinical Investigation Volume 51 September 1972

HL-A Antigens and Disease

ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

G. NICHOLAS ROGENTINE, JR., R. A. YANKEE, J. J. GART, J. NAM, andR. J. TRAPANI

From the Immunology, Medicine and Biometry Branches, National CancerInstitute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland 20014 andMicrobiological Associates, Inc., Bethesda, Maryland 20014

ABSTRACT 50 Caucasian children with acute lym-phocytic leukemia (ALL) and 219 members of theirfamilies have been genotyped for 15 antigens of theHL-A system. The antigen and gene frequencies forHL-A2 were significantly higher in the patient popula-tion than in a 200 member normal Caucasian panel. Noother antigen frequencies were significantly elevated.All antigens typed for were found in the patients. Noantigens gain or loss was detected in the leukemic cells.

Several investigators have already studied this diseaseand conflicting results have been published (3-8). Thepresent study differs from the previous investigationsin that it presents a larger number of patients andtheir families who have been completely genotyped.HL-A antigens of 50 Caucasian patients with ALL andtheir families were assessed. We found a significantincrease in HL-A2 in these patients.

Casos existentes de LLAacompanhados

ambulatorialmente72,0

Controles 41,5

Porcentagem de positividade para HL-A2

LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA) em crianças

Conclusãodos autores:

a positividade para HL-A2 estáassociada à ocorrência de LLA

Tissue Antigens (1973), 3, 470-476

Published by Munksgaard, Copenhagen, DenmarkNo part may be reproduced by any process without written permission from the author(s)

HL-A Antigens and Acute Lymphocytic Leukemia:The Nature of the HL-A2 Association

G. N. ROGENTINE, R. J. TRAPANI, R. A. YANKEE AND E. S. HENDERSON

Immunology and Haematology Supportive Caare Branches,National Center Institute, and Microbiological Associates, Inc.,

Bethesda, Maryland, U.S.A.

Beginning in 1969, HL-A antigens were determined for 85 Caucasian patients with acutelymphocytic leukemia (ALL). HL-A2 was the only antigen significantly different from anormal racial control group. It was present in 65% of patients as compared to 44% of thecontrols (P .005). Fifty-three of the 85 patients were diagnosed between 1969 and 1971and were typed soon after admission. Their HL-A antigen frequencies were normal. Theother 32 patients had been diagnosed previously (1962-1968), and thus were survivors atthe time of typing. Their HL-A2 frequency was 84 %. The frequency of HL-A2 in patientssurviving 1500 days or more was 83%. The combined frequency of HL-A2, the knownrelated specificity W28 and the possibly related HL-A9 in these long-term survivors was94 %. These data suggest that HL-A2 (and possibly HL-A9 and W28) is not associatedwith disease susceptibility, as was previously thought, but rather confers a form of resistanceto ALL. This hypothesis can be tested best by a large scale prospective study.

Casos existentes diagnosticados

nos 7 anos precedentes

Casos novos diagnosticados naquele e nos 2 anos seguintes

Porcentagem deHL-A2

positivo84 53

Ano em que começou a

dosagem de HL-A2

Maior porcentagemde HL-A2 positivo

em casos SOBREVIVENTESSOBREVIVENTES

sobreviventessobreviventes

Num estudo de casos e controlesdevem-se incluir

casos novoscasos novos (incidentes)ou

casos existentescasos existentes (prevalentes) ?

Pergunta:

Resposta:

Casos novosCasos novos (incidentes) !

Nos recentes estudosde casos e controles

para avaliar o papel doscontraceptivos orais de

segunda e terceira geraçõesna ocorrência de

trombo-embolismo venoso...

México

Jamaica

Colômbia

Chile

Brasil

Reino UnidoAlemanha

Iugoslávia

HungriaEslovênia

ChinaHong KongTailândiaIndonésiaZâmbia

Zimbábue

Quênia

World Health OrganizationCollaborative Study of Cardiovascular Diseaseand Steroid Hormone Contraception

The Transnational Research Group on Oral Contraceptives and the Health of Young Women

Leiden Thrombophilia Study

Reino Unido

AlemanhaHolanda

foram admitidosapenas casos incidentesde primeiro episódio de

trombose venosa profundae/ou embolia pulmonar

0,1

1

10

OMS TransnationalReino Unido

TransnationalAlemanha

Lieden

Risco relativo de trombo-embolismo venoso em mulheres usando contraceptivo oral de “terceira geração” versus

contraceptivo oral de “segunda geração”

As usuárias de contraceptivos de terceira geração

provavelmente eram usuárias recentes,

e a incidência de fenômenos trombo-embólicos

costuma ser maior no início do tratamento !

Viés de aferição

Falta de padronização nas perguntas

e

falta de mascaramento do entrevistador

Um exemplo exagerado...

Consumo de alho e infarto do miocárdioConsumo de alho e infarto do miocárdio

Evidência de proteção a partir de estudo ecológico

Estudo de casos e controles: infartados vs. não infartados

Pesquisador acredita no efeito protetor do alho

Pergunta para casos:- o Sr. não comia alho, comia ?

Pergunta para controles:- o Sr. comia alho, não comia ?

Viés de aferiçãoViés de aferição

Uma possível solução para esse

viés de aferiçãoé o mascaramentodos observadores

0 1 2 3

OR e IC 95%

9 estudos decasos e controles

sem mascaramento

7 estudos decasos e controles

com mascaramento

Nelemans PJ et al. - J Clin Epidemiol 1995; 48:1331-42

Associação entre exposição intermitente à luz solar e melanoma

em estudos observacionais individuais

Japão

RumêniaIugoslávia

Hong-Kong

Hungria

Polônia

Espanha

Finlândia

Austrália

Israel

Suécia

Reino Unido

Itália

França

Nova Zelândia

DinamarcaAlemanha Oc.

Canadá

Suíça

E.U.A.

Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país

600 800 1000 1200 1400 1600

Suprimento diário per capita de calorias de gorduras

250

200

150

100

50

0

Incidência anual / 100.000 mulheres

Prentice RL et al., 1988

0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8

RR e IC 95%

12 estudos de casos e controles

6 estudos de coortes

Boyd NF et al. - Br J Cancer 1993; 68:627-36

Associação entre ingestão de gorduras saturadas e câncer da mama feminina em estudos observacionais individuais

O chamado viés de memória

porque os casos estão mais propensos a relembrar de experiências pregressas,

como nos estudos sobre malformações congênitas e possíveis exposições adversas durante a gravidez

resiste mesmo ao mascaramento,

principalmente quando o efeito em estudo carrega forte carga emocional

Viés de confusão

Hoje em diao pesquisador está atentopara essa possibilidadede viés de confusão,e procura coletar informaçõessobre todos os já “reconhecidos”fatores de risco (ou de proteção)para o efeito em estudo esobre outros ainda não “reconhecidos”,a fim de ser feito o AJUSTE

Se as pessoas podem ser...

CARNÍVORAS ou VEGETARIANAS

ALCOÓLICAS ou ABSTÊMIAS

CÉTICAS ou CRENTES

FUMANTES ou NÃO-FUMANTES

OUSADAS ou TÍMIDAS

SEDENTÁRIAS ou ESPORTISTAS

ALCOOLISTAS

ainda pior para o pesquisador,

as pessoas podem ser...



CÉTICAS ou CRENTES


OUSADAS ou TÍMIDAS


Carnívoras e abstêmias e céticas e não-fumantes e ousadas e esportistas

ou



CÉTICAS ou CRENTES


OUSADAS ou TÍMIDAS



ou

Vegetarianas e alcoolistase crentes e fumantes e tímidas e sedentárias

ou



CÉTICAS ou CRENTES


OUSADAS ou TÍMIDAS



ou


ou

Carnívoras e alcoolistas e crentese não-fumantese ousadas e sedentárias



CÉTICAS ou CRENTES


OUSADAS ou TÍMIDAS



ou


ou

Carnívoras e alcoolistas e crentese não-fumantese ousadas e sedentárias

ou...

ou...

ou...

ou...

daí a utilização de análise multivariada

para estudos observacionais

que investigam associações

Análise estratificada de Mantel-Haenszel

Regressão logística

Regressão de Cox para taxas proporcionadas

Várias técnicas estatísticaspassaram a ser aplicadas à Epidemiologia,

para a realização de múltiplos ajustes,entre elas

A combinação de problemas com viés

e realização de múltiplos ajustes

tem provocado o encontro de associações

as mais contraditórias,

que repercutem na sociedade

26/01/2001 - 18h11

Tintura de cabelo pode aumentar risco

de câncer de bexigada Reuters, em Nova York

10/01/2001 - 10h57

Ingrediente do curry pode prevenir

câncer de intestinoda Reuters, em Londres

13/12/2000 - 09h03

Café pode proteger fumantes do câncerde bexigada Reuters, em Londres

26/01/2001 - 18h11

Tintura de cabelo pode aumentar risco

de câncer de bexigada Reuters, em Nova York

10/01/2001 - 10h57

Ingrediente do curry pode prevenir

câncer de intestinoda Reuters, em Londres

13/12/2000 - 09h03

Café pode proteger fumantes do câncerde bexigada Reuters, em Londres

05/11/2003 - 14h00

Chá verde reduz risco de câncer depróstata em 70%, diz estudoda France Presse, na Austrália

10/12/2003 - 18h16

Tabaco aumenta riscos de câncer

colo-retalda Agência Lusa

24/09/2003 - 12h22

Estresse dobra risco de câncer de mama,revela estudoda Folha Online

05/11/2003 - 14h00

Chá verde reduz risco de câncer depróstata em 70%, diz estudoda France Presse, na Austrália

10/12/2003 - 18h16

Tabaco aumenta riscos de câncer

colo-retalda Agência Lusa

24/09/2003 - 12h22

Estresse dobra risco de câncer de mama,revela estudoda Folha Online

10/09/2003 - 17h03

Exercícios físicos leves reduzem risco

de câncer de mamada Folha Online

15/09/2003 - 12h04

Beber dobra o risco de câncer de cólonem homensda Folha Online

08/01/2001 - 15h42

Vinho pode reduzir risco de derrame

em mulheres jovensda Reuters em Nova York

ACCORDING TO A REPORT RELEASED

TODAY...

Se não bastassem todos esses problemas

de viés e múltiplos ajustes,

ainda há a possibilidade de encontro de

associações que só podem ser explicadas por

Associação entre hipertensão arterialAssociação entre hipertensão arterial(critério 140x90 mm Hg)(critério 140x90 mm Hg)

e signos do Zodíacoe signos do Zodíaco

Dados reais do inquérito de 2002Dados reais do inquérito de 2002no município de São Paulono município de São Paulo

Variável OR IC 95% p

1-Áries 0,80 0,49 - 1,30 0,363

2-Touro 1,43 0,88 - 2,30 0,146

3-Gêmeos 0,78 0,48 - 1,29 0,337 4-Câncer 0,75 0,46 - 1,22 0,246

5-Leão 0,74 0,45 - 1,21 0,229

6-Virgem 0,85 0,52 - 1,39 0,510

7-Libra 1,12 0,70 - 1,80 0,634

8-Escorpião 0,66 0,39 - 1,13 0,132

9-Sagitário 0,58 0,34 - 0,98 0,041 10-Capricórnio 1,03 0,64 - 1,66 0,897

11-Aquário 1,00

12-Peixes 1,45 0,92 - 2,28 0,108

Signos

do

Zodíaco


Sexo

Signos

do

Zodíaco

1-Áries 0,78 0,48 -1,27 0,322 2-Touro 1,48 0,91 -2,40 0,111 3-Gêmeos 0,79 0,48 -1,30 0,350 4-Câncer 0,72 0,44 -1,17 0,189 5-Leão 0,71 0,43 -1,18 0,191 6-Virgem 0,83 0,51 1,37 0,473 7-Libra 1,12 0,69 -1,81 0,644 8-Escorpião 0,68 0,40 -1,17 0,163 9-Sagitário 0,57 0,34 -0,97 0,03610-Capricórnio 1,02 0,63 -1,66 0,92411-Aquário 1,0012-Peixes 1,45 0,92 -2,29 0,113

1-Masculino 1,89 1,55 -2,30 <0,001 2-Feminino 1,00


1-Áries 0,80 0,47 - 1,34 0,394

2-Touro 1,66 0,99 - 2,78 0,057

3-Gêmeos 0,83 0,49 - 1,42 0,500 4-Câncer 0,71 0,42 - 1,19 0,196

5-Leão 0,71 0,41 - 1,21 0,207

6-Virgem 0,82 0,48 - 1,40 0,477

7-Libra 1,23 0,74 - 2,06 0,426

8-Escorpião 0,72 0,41 - 1,28 0,267


11-Aquário 1,00

12-Peixes 1,47 0,90 - 2,41 0,125

Idade

Signos

do

Zodíaco

Sexo 1-Masculino 2,30 1,85 -2,84 <0,001 2-Feminino 1,00

Idade (contínua) 1,08 1,07 -1,09 <0,001


1-Áries 0,81 0,48 - 1,36 0,429

2-Touro 1,63 0,97 - 2,75 0,064

3-Gêmeos 0,85 0,49 - 1,45 0,540 4-Câncer 0,71 0,42 - 1,20 0,196

5-Leão 0,70 0,41 - 1,20 0,196

6-Virgem 0,82 0,48 - 1,40 0,466

7-Libra 1,23 0,73 - 2,06 0,430

8-Escorpião 0,73 0,41 - 1,29 0,278


11-Aquário 1,00

12-Peixes 1,46 0,89 - 2,40 0,131

Corda

pele

Signos

do

Zodíaco

Sexo

Idade

1-Masculino 2,33 1,88 -2,89 <0,001 2-Feminino 1,00

Idade (contínua) 1,08 1,07 -1,09 <0,001

1-Cor branca 1,00

2-Cor parda 1,08 0,83 -1,40 0,5553-Cor negra 1,53 1,04 -2,25 0,032

4-Cor amarela 1,41 0,55 -3,65 0,477

5-Cor outras 1,02 0,19 -5,42 0,980

SCIENCE VOL. 269 14 JULY 1995

SPECIAL NEWS REPORT

Epidemiology Faces Its Limits

The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear – but often yields little certainty

Ainda,

no que se refere a prevenção,

estudos experimentais casualizados

forneceram resultados

opostos aos de estudos observacionais

com relação às substâncias antioxidantes

na prevenção de doença cardiovascular

. . . . . . .0,1 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75

Risco relativo e intervalo de confiança de 95%

6 estudosobservacionais

de coortes

4 estudosexperimentaiscasualizados

Mortalidade por doença cardiovascularem pessoas recebendo beta-caroteno

Egger M et al. - Br Med J 1998; 316:140-4

terapêutica com reposição hormonal

vitamina E

vitamina C

porque nos estudos observacionais, a coorte que aparentemente recebia proteçãoaparentemente recebia proteção com o uso dessas substâncias provavelmente diferiaprovavelmente diferia em muitas características da coorte que não as usava.

Ainda em relação a doenças cardiovasculares, exemplos semelhantes ocorreram com

Quartil de dosagem de vitamina C

% de mulheresMaisbaixo

Médiobaixo

Médioalto

Maisalto

Com ocupação manual 61,7 56,1 46,0 44,7

Com habitação subsidiada 19,1 11,2 10,3 8,5

Tabagistas 17,6 11,5 7,6 6,4

Obesas (IMC>30 kg/m2) 31,5 28,0 24,6 21,1

Com atividade física no lazer 11,1 18,0 20,5 22,9

Lawlor DA et al. – Lancet 2004; 363:1724-7

Porcentagem (%) de mulheresem cada quartil de nível plasmático de vitamina C,

de acordo com algumas característicassocioeconômicas e pessoais da vida adulta

(British Women’s Heart and Health Study, 4286 mulheres com 60-79 anos de idade aleatoriamente selecionadas de 23 cidades britânicas)

International Epidemiological Association 2001 Printed in Great Bretain International Journal of Epidemiology, 2001; 30: 1-11

Epidemiology – is it time to call it a day?George Davey Smith and Shah Ebrahim

© Preventive Medicine 1991. Meir J Stampfer and Graham A Colditz. Prev Med 1991;20:47–63.

Reposição terapêutica de estrógenos e doença coronária em estudos observacionais

Hulley et al. (JAMA 1998; 280:605-13)

Reposição hormonal e doença coronária

em estudos experimentais casualizados

0,5 1,0 1,5 2,0 HR

HERS, 1998Heart and Estrogen/progestin

Replacement Study

WHI, 2002Women’s Health Initiative randomized controlled trial

Rossouw et al. (JAMA 2002; 288:321-33)

Thehormone replacement – coronary heart diseaseconundrum:is this the deathof observational epidemiology?

Debbie A. Lawlor, George Davey Smith, Shah Ebrahim

Int J Epidemiol 2004; 33:464-7

EXERCÍCIOS

Gene p712s e câncer de próstata. Jesse Haynes, Mark Berlin e Brian Magenhein J Am Med Ass 1989; 102(5):243-5. Justificativa: Além da idade, fatores in-trínsecos associados à ocorrência e prog-nóstico do câncer de próstata foram pouco explorados. O câncer da próstata é uma das maiores causas de mortalidade entre as neoplasias no sexo masculino. Com o ad-vento da biologia molecular, novas pers-pectivas se abriram em oncologia. A iden-tificação de gene(s) associado(s) à ocorrên-cia dessa neoplasia poderia ser útil na "pre-venção genética" desse tumor. Objetivo: Verificar se o gene p712s está associado à ocorrência e estadiamento do câncer de próstata. Método: Delineamento: Estudo transversal feito em julho de 1988, envolvendo pacientes segui-dos ambulatorialmente por câncer de prós-tata previamente diagnosticado, matricula-dos no University of Pennsylvania Medical Center. Critério de elegibilidade: Diagnóstico de câncer de próstata confirmado pelo exame anátomo-patológico.

Tamanho da casuística: Total de 167 ho-mens entre 52 e 71 anos de idade. Verificação dos atributos: A presença do gene p712s foi feita em julho/1988 como preconizado pela International Standards Organization. O estadiamento do câncer de próstata foi feito, à data do diagnóstico, conforme os critérios da International Fe-deration of Urology. Resultados: Entre os 167 pacientes estu-dados, 75 (45%) eram positivos para o gene p712s. Dos 78 pacientes com câncer invasivo, 65 (83%) eram positivos para o gene p712s. Dos 89 pacientes com câncer não-invasivo, apenas 10 (11%) eram positivos para o gene p712s. Essa diferença foi estatisticamente significante (p<0,001). Conclusão: Embora o gene p712s tivesse sido positivo em menos da metade dos ca-sos de câncer de próstata, sua positividade esteve fortemente associada ao comporta-mento invasivo dessa neoplasia. Sua pes-quisa está indicada na avaliação prognósti-ca desse tumor.

PÁGINA 60

Estadiamento do câncer à época do

diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total

Positivo 65 10 75 Gene p712s

em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167

Positividade do gene em homens com Ca = 75 / 167 = 45%


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167

Positividade do gene em Ca invasivo = 65 / 78 = 83%


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167

Positividade do gene em Ca não invasivo = 10 / 89 = 11%


diagnóstico

Invasivo Não

invasivo Total


em julho de

1988 Negativo 13 79 92

Total 78 89 167

Positividade do gene em homens com Ca 45%

Positividade do gene em Ca invasivo 83%

Positividade do gene em Ca não invasivo 11%

Conclusão: Embora o gene p712s tivesse sido positivo em menos da metade dos ca-sos de câncer de próstata, sua positividade esteve fortemente associada ao comporta-mento invasivo dessa neoplasia. Sua pes-quisa está indicada na avaliação prognósti-ca desse tumor.

Gene p712s e câncer de próstata: um estudo longitudinal. The European Collaborative Study Group on Prostate Cancer Eur J Urol 1993; 111(3):144-7. Justificativa: O gene p712s foi recentemente apontado como de mau prognóstico para o câncer da próstata. Essa evidência, porém, veio do resultado de um estudo transversal, delineamento que não é apropriado para avaliar prognóstico. Objetivo: Verificar o valor prognóstico da positividade para o gene p712s em base longitudinal. Método: Delineamento: Estudo longitudinal (coorte retrospectivo) feito com dosagem atual no soro estocado de homens de 55-64 anos de idade à época da coleta de material para o European Study on the Incidence of Prostate Cancer (Esiproc) em 1982, e que em 1992 estariam com 65-74 anos de idade. Critério de elegibilidade: Participante assinto-mático, com ultrassom transretal normal e PSA (antígeno prostático de superfície) 4,0 ng/ml à época do engajamento no Esiproc. Tamanho da casuística: Total de 41.356 participantes que preencheram os critérios de elegibilidade. Houve, no decorrer do tempo de observação, 165 mortes por todas as causas e 348 perdas no seguimento, perfazendo o total de 314.306 pessoas-anos (média de 7,6 anos de acompanhamento). Evento de interesse: Diagnóstico de câncer de próstata, invasivo ou não-invasivo, firmado conforme os critérios da International Federation of Urology nos centros colabora-tivos de Munique, Bruxelas, Estocolmo, Helsinque, Amsterdã, Antuérpia e Madri. A

pesquisa do gene p712s no soro estocado foi feita como preconizado pela International Standards Organization. Resultados: Entre os 41.356 participantes que iniciaram o estudo, 4.807 (11,6%) eram positivos para o gene p712s, e 36.549 (88,4%) negativos. Os positivos foram seguidos pelo tempo médio de 8,36 anos (total de 40.188 pessoas-anos); entre estes ocorreram 17 casos novos diagnosticados de câncer de próstata (taxa de incidência = 4,2/10.000 pessoas-anos). Os negativos foram seguidos pelo tempo médio de 7,5 anos (total de 274.118 pessoas-anos); entre estes ocorreram 123 casos novos diag-nosticados de câncer de próstata (taxa de incidência = 4,5/10.000 pessoas-anos). Não houve diferença estatística entre essas incidências (p=0,820). Dos 17 casos novos diagnosticados entre os positivos para o gene p712s, 5 (29,4%) eram invasivos. Dos 123 casos novos diagnostica-dos entre os negativos para o gene p712s, 79 (64,2%) eram invasivos. Essa diferença de porcentagens foi estatisticamente significante (p=0,006). Conclusão: A positividade para o gene p712s, em homens de 55-64 anos de idade e livres de câncer de próstata, ocorre na cifra de 11,6%. Embora sua ocorrência não interfira na incidência do tumor em si, sua positividade - ao contrário do que se pensava, protege contra a apresentação invasiva dessa neoplasia ao diagnóstico.

PÁGINA 61

Delineamento: Estudo longitudinal (coorte retrospectivo) feito com dosagem atual no soro estocado de homens de 55-64 anos de idade à época da coleta de material para o European Study on the Incidence of Prostate Cancer (Esiproc) em 1982, e que em 1992 estariam com 65-74 anos de idade.

Critério de elegibilidade: Participante assinto-mático, com ultrassom transretal normal e PSA (antígeno prostático de superfície) 4,0 ng/ml à época do engajamento no Esiproc.

Gene p712s

Número

de homens

Positivo 4.807

Negativo 36.549

Total 41.356

Positividade do gene em homens sem Ca = 4.807 / 41.356 = 11,6%

Gene p712s

Número

de homens

Positivo 4.807

Negativo 36.549

Tempo médio de

seguimento (anos)

8,36

7,50

Total de

homens-anos

40.188

274.118

Casos

novos de Ca

17

123

Incidência de Ca em positivos = 17 / 40.188 = 4,2 / 10.000

Incidência de Ca em negativos = 123 / 274.118 = 4,5 / 10.000

Estadiamento do câncer em casos

incidentes (novos)

Invasivo Não

invasivo Total


em casos

incidentes Negativo 79 44 123

Total 84 56 140

% de invasivo em homens com gene (+) = 5 / 17 = 29,4%


incidentes (novos)

Invasivo Não

invasivo Total


em casos


Total 84 56 140


incidentes (novos)

Invasivo Não

invasivo Total


em casos


Total 84 56 140

% de invasivo em homens com gene (-) = 79 / 123 = 64,2%


incidentes (novos)

Invasivo Não

invasivo Total


em casos


Total 84 56 140


incidentes (novos)

Invasivo Não

invasivo Total


em casos


Total 84 56 140

Positividade do gene em homens sem Ca = 4.807 / 41.356 = 11,6%

Incidência de Ca em positivos = 4,2 / 10.000

Incidência de Ca em negativos = 4,5 / 10.000

% de invasivo em homens com gene (+) = 29,4%

% de invasivo em homens com gene (-) = 64,2%

Conclusão: A positividade para o gene p712s, em homens de 55-64 anos de idade e livres de câncer de próstata, ocorre na cifra de 11,6%. Embora sua ocorrência não interfira na incidência do tumor em si, sua positividade - ao contrário do que se pensava, protege contra a apresentação invasiva dessa neoplasia ao diagnóstico.

Eur J Med 1986; 22(3):157-9

Beta-caroteno e câncer de pulmão em homens fumantes.

Wolfgang Maier e Adolf Hummel

Justificativa: Poucos duvidam da relaçãocausal entre fumo e câncer de pulmão. Tra-balhos recentes têm mostrado um efeitoprotetor in vitro dos beta-carotenos sobre acarcinogênese pulmonar. Faltam evidên-cias de que isso possa ocorrer também emseres vivos e humanos.

Objetivo: Verificar se o nível plasmáticoelevado de beta-caroteno pode reduzir a in-cidência de câncer de pulmão em homensfumantes.

Método:Delineamento: Estudo retrospectivo decoortes, utilizando material colhido há cer-ca de nove anos, no início do WGFS (WestGermany Follow-up Study).Critérios de elegibilidade: Homens de 45-54 anos de idade, que declaravam ser fu-mantes de pelo menos um cigarro por dia àépoca de engajamento no WGFS, sem cân-cer de pulmão.Tamanho da casuística: Total de 24.266homens nessa faixa etária. O tempo médiode seguimento foi de 8,4 anos, correspon-dendo a 203.834 pessoas-anos.Verificação da exposição: Dosagem debeta-caroteno plasmático feita no início doestudo. Níveis 120 g/dl foram conside-

rados "elevados".Evento de interesse: Diagnóstico de cân-cer de pulmão, levantado a partir dos Re-gistros de Câncer de Munique - cuja cober-tura é próxima de 100%.

Resultados: Níveis elevados de beta-caro-teno no início do estudo estavam presentesem 8.654 homens (seguimento médio de 9anos, total de 77.886 pessoas-anos) - entreos quais ocorreram 60 casos de câncer depulmão, fornecendo a taxa de incidência de7,7 / 10.000 pessoas-anos.Níveis baixos de beta-caroteno no início doestudo estavam presentes nos outros15.612 homens (seguimento médio de 8,1anos, total de 125.948 pessoas-anos) -entre os quais ocorreram 250 casos decâncer de pulmão, fornecendo a taxa deincidência de 19,8 / 10.000 pessoas-anos.Essa diferença foi estatisticamentesignificante (p<0,001).

Conclusão: Níveis plasmáticos elevadosde beta-caroteno reduzem em 61% a taxade incidência de câncer de pulmão em ho-mens fumantes de 45-54 anos de idade. Asuplementação dietética com essa vitaminadeveria ser considerada para homens fu-mantes nessa faixa etária.

FICTÍCIO

PÁGINA 62

Bor Med J 1994; 110(1):1-4

Beta-caroteno e câncer de pulmão em homens fumantes:um ensaio clínico casualizado e duplo cego.

Richard Tugwell, Peter Sackett e David Peto,on behalf of The British/American Comprehensive Study Group

Justificativa: Estudos não-experimentaistêm sugerido que o beta-caroteno possa serprotetor contra o câncer de pulmão entrehomens fumantes. Não há evidência co-nhecida dessa proteção proveniente de es-tudo experimental.

Objetivo: Verificar se a suplementaçãodietética com beta-caroteno, 200 g ao dia,pode reduzir a incidência de câncer de pul-mão entre homens fumantes.

Método:Delineamento: Ensaio clínico multicêntri-co, casualizado e duplo-cego, controladocom placebo.Critérios de elegibilidade: Homens de 45-54 anos de idade, fumantes de pelo menosum cigarro por dia, sem câncer de pulmão,de 45 centros estadunidenses e ingleses(500 a 1.000 participantes em cada centro).Tamanho da casuística: O tamanho daamostra foi calculado para, com 80% depoder estatístico, detectar como estatistica-mente significante (=0,05, bicaudal) 61%de redução na taxa de incidência (de 19,8para 7,7 / 10.000 pessoas-anos) em 5 anosde observação. Esse cálculo resultou em30.000 participantes, 15.000 em cada gru-po, mas efetivamente 29.223 foram casua-

lizados, 14.889 no grupo de intervenção e14.334 no grupo placebo. Os participantesforam seguidos pelo tempo médio de 4,2anos (total de 122.737 pessoas-anos).Houve perda/morte de 2.004 (6,9%) parti-cipante durante o tempo de seguimento.Evento de interesse: Diagnóstico de cân-cer de pulmão, firmado em cada centrocolaborativo, usando os critérios da Inter-national Federation of Pneumology.

Resultados: Tanto o grupo de intervençãocomo o grupo placebo foram seguidos pelotempo médio de 4,2 anos.No grupo de intervenção (total de 62.534pessoas-anos) houve 51 casos novos decâncer de pulmão (taxa de incidência =8,16 / 10.000 pessoas-anos). No grupoplacebo (total de 60.203 pessoas-anos)houve 60 casos novos de câncer de pulmão(taxa de incidência = 9,97 / 10.000pessoas-anos). Essa diferença não foiestatisticamente significante (p=0,288).

Conclusão: A suplementação dietéticacom beta-caroteno, 200 g ao dia, nãoreduz, em 4,2 anos de observação, a taxade incidência de câncer de pulmão entrehomens fumantes de 45-54 anos de idade.

FICTÍCIO

PÁGINA 63

J Int Med 1973; 84(6):345-7

Terapêutica digitálica no infarto agudo do miocárdio:mortalidade em 12 meses.

John Westmoreland e Austin Goldwater

Justificativa: Embora alguns relatos decasos tenham sugerido que o uso dedigitálicos seja maléfico no tratamento doinfarto agudo do miocárdio (IAM), não háestudo comparativo publicado até o mo-mento.

Objetivo: Comparar a mortalidade em 12meses entre pacientes com IAM que rece-beram ou não receberam digitálicos duran-te a internação por IAM.

Método:Delineamento: Estudo retrospectivo decoortes (série histórica), feito a partir deprontuários de pacientes com IAM interna-dos de 01/01/1971 a 31/12/1972 na JulyoClinic.Critérios de elegibilidade: Homens de 50-69 anos de idade, internados comdiagnóstico de certeza de IAM.

Tamanho da casuística: Total de 853pacientes com IAM, sendo 711 que não re-ceberam digital durante a internação e 142que receberam.Verificação da exposição: Consulta aoprontuário médico.Evento de interesse: Morte até o 12o mêsapós internação por IAM, verificada peloatestado de óbito.

Resultados: Entre os 142 pacientes quereceberam digital durante a internação porIAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12meses; entre os 711 que não receberamdigital durante a internação por IAM, 36(5,1%) morreram até o final de 12 meses.Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026).

Conclusão: Em homens de 50-69 anos deidade, a terapêutica digitálica durante a in-ternação por IAM quase dobra a mortalida-de até o 12o mês após IAM.

FICTÍCIO

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Morte em até12 meses

Sim Não Total

Sim 14 128 142Digitalna

internação Não 36 675 711

Total 50 803 853

Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026).


Sim Não Total



Total 50 803 853

Resultados: Entre os 142 pacientes que receberam digital durante a internação por IAM, 14 (9,9%) morreram até o final de 12 meses; entre os 711 que não receberam digital durante a internação por IAM, 36 (5,1%) morreram até o final de 12 meses. Essa diferença foi estatisticamente signifi-cante (p=0,026).

RR =14 / 142

36 / 711= 1,95

Arch Ext Med 1978; 25(7):49-51

Digital e tipo funcional após infarto agudo do miocárdio:mortalidade em 12 meses.

Simon Knillip e Johann Crawford

Justificativa: Estudos não-prospectivossugerem que a terapêutica digitálica apósinfarto agudo do miocárdio (IAM) aumentaa mortalidade em 12 meses. Ocorre que,habitualmente, a decisão clínica deadministrar digital é norteada pelo tipofuncional do paciente, que é consideradofator de risco para mortalidade.

Objetivo: Comparar a mortalidade em 12meses entre pacientes com IAM que rece-beram ou não receberam digitálicos duran-te a internação por IAM, levando em con-sideração o tipo funcional.

Método:Delineamento: Estudo prospectivo de co-ortes em pacientes com IAM internados de01/01/1976 a 31/12/1977 na Julyo Clinic.Critérios de elegibilidade: Homens de 50-69 anos de idade, com diagnóstico de cer-teza de IAM.Tamanho da casuística: Total de 902 pa-cientes com IAM, sendo 751 que não rece-beram digital durante a internação e 151que receberam.Verificação das exposições: Havia umprotocolo exclusivo para este estudo, ondeeram registrados - entre outras informações- uso de digital e tipo funcional. Para fina-lidade de análise, os tipos funcionais foramreunidos em: 1) moderado/grave (corres-

pondendo aos tipos III e IV), e 2) normal/leve (correspondendo aos tipos I e II). Aanálise foi feita com "odds ratios" pela téc-nica de Mantel-Haenszel.Evento de interesse: Morte até o 12o mêsapós internação por IAM, verificada peloatestado de óbito.

Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação porIAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12meses. Entre os 751 que não receberamdigital durante a internação por IAM, 38(5,1%) morreram até o final de 12 meses(OR=2,1; p=0,019).Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entreos 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam.Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 quenão receberam.A OR de Mantel-Haenszel resultou em1,04 (ICde95%=0,51-2,11; p=0,966).

Conclusão: Em homens de 50-69 anos deidade internados por IAM, a mortalidadeem 12 meses associada à terapêutica digitá-lica é quase completamente explicada pelotipo funcional (moderado/grave) dopaciente.

FICTÍCIO

PÁGINA 65

Resultados: Entre os 151 pacientes que re-ceberam digital durante a internação por IAM, 15 (9,9%) morreram até o final de 12 meses. Entre os 751 que não receberam digital durante a internação por IAM, 38 (5,1%) morreram até o final de 12 meses (OR=2,07; p=0,019).


Sim Não Total



Total 53 849 902



Sim Não Total



Total 53 849 902

RR =15 / 151

38 / 751= 1,96



Sim Não Total



Total 53 849 902

OR =15 x 713

136 x 38= 2,07

Contudo, entre 304 pacientes em tipo fun-cional moderado/grave, 14 morreram entre os 101 que receberam digital e 27 morre-ram entre os 203 que não receberam.

Entre 598 pacientes em tipo funcional nor-mal/leve, 1 morreu entre os 50 que recebe-ram digital e 11 morreram entre os 548 que não receberam.




Sim Não Total



Total 41 263 304




Sim Não Total



Total 41 263 304


Sim Não Total



Total 12 586 598




Sim Não Total



Total 41 263 304


Sim Não Total



Total 12 586 598

OR =14 x 176

87 x 27= 1,05




Sim Não Total



Total 41 263 304


Sim Não Total



Total 12 586 598

OR =14 x 176

87 x 27= 1,05 OR =

1 x 537

49 x 11= 1,00




Sim Não Total



Total 41 263 304


Sim Não Total



Total 12 586 598

OR =14 x 176

87 x 27= 1,05 OR =

1 x 537

49 x 11= 1,00

A OR de Mantel-Haenszel resultou em 1,04(ICde95%: 0,51-2,11; p=0,966).

Am J Psychology 1995; 12(4):34-5

Propranolol na ansiedade do falar em público:um ensaio clínico casualizado.

Alain Jeffée, Christopher Lee e Edward Baldwin

Justificativa: A ansiedade, que em muitosocorre frente à situação de ter que falar empúblico, tem impedido que pessoas bri-lhantes transmitam claramente o conteúdode suas idéias. O propranolol é uma drogasimpatolítica de ação cardiovascular e ner-vosa central e periférica, que pode blo-quear as manifestações somáticas da ansie-dade.

Objetivo: Verificar se a ingestão de 10 mgde propranolol meia hora antes da fala empúblico pode controlar manifestações sim-páticas da ansiedade.

Método:Delineamento: Ensaio clínico casualizado.Critérios de elegibilidade: Pessoas entre15-29 anos de idade, inscritas para falar empúblico no XIX Congresso Internacionalda Juventude realizado em Tokyo, 1994.Tamanho da casuística: Total de 377 pes-soas que concordaram em participar doestudo.Formação dos grupos e intervenção: As

377 pessoas foram divididas, por sorteiosimples, em dois grupos: (1) 188 que rece-beram, por via oral, 10 mg de propranololmeia hora antes da fala em público: e (2)189 que receberam nada.Eventos de interesse: Sensação de "bati-mentos no peito" e/ou "tremor nas mãos"e/ou "sede" e/ou sensação de "evacuaçãointestinal iminente", perguntadas por umentrevistador discreto ao palestrante nomomento imediatamente anterior ao do iní-cio da fala.

Resultados: Entre os 188 que receberam aintervenção preventiva, 19 (10%) apresen-taram pelo menos uma das manifestaçõesperguntadas. Nos outros 189, essa positivi-dade ocorreu em 36 (19%). Essa diferençafoi estatisticamente significante (p=0,034).

Conclusão: Propranolol por via oral, nadose única de 10 mg administrada meiahora antes do ato de falar em público,reduz em 47% as manifestações somáticasda ansiedade no palestrante de 15-29 anosde idade.

FICTÍCIO

PÁGINA 66

Am J Psychology 1997; 14(6):68-9.

Propranolol na ansiedade do falar em público:ensaio clínico casualizado, duplo-cego, placebo-controlado.

Richard Widmark e Alan Bates

Justificativa: Um ensaio clínico casualiza-do mostrou efeito benéfico do propranolol,10 mg por via oral, meia hora antes daapresentação em público, no controle daansiedade provocada por essa exposição.Nesse estudo, porém, o grupo controle nãorecebeu qualquer intervenção, de modoque não se pode descartar a possibilidadede o benefício observado ter ocorridoapenas como resultado do "efeito placebo".

Objetivo: Verificar se o propranolol, 10mg meia hora antes da fala em público po-de controlar, mais do que um placebo, ma-nifestações simpáticas da ansiedade.

Método:Delineamento: Ensaio clínico casualizado,duplo-cego, placebo-controlado.Critérios de elegibilidade: Pessoas entre15-29 anos de idade, inscritas para falar empúblico no XXI Congresso Internacionalda Juventude realizado em Seul, 1996.Tamanho da casuística: Total de 421 pes-soas que concordaram em participar doestudo.

Formação dos grupos e intervenção: As421 pessoas foram divididas, por sorteiosimples, em dois grupos: (1) 210 que rece-beram, por via oral, 10 mg de propranololmeia hora antes da fala em público: e (2)211 que receberam indistinguível placebo.Eventos de interesse: Sensação de "bati-mentos no peito" e/ou "tremor nas mãos"e/ou "sede" e/ou sensação de "evacuaçãointestinal iminente", perguntadas por umentrevistador discreto ao palestrante nomomento imediatamente anterior ao do iní-cio da fala.

Resultados: Entre os 210 que receberampropranolol, 22 (10,5%) apresentaram pelomenos uma das manifestações pergun-tadas. Entre os 211 que receberam placebo,essa positividade ocorreu em 25 (11,8%).Não houve diferença estatística entre essasduas porcentagens (p=0,689).

Conclusão: Propranolol 10 mg e placebo,administrados meia hora antes do ato defalar em público, têm efeito semelhante nocontrole das manifestações somáticas daansiedade no palestrante de 15-29 anos deidade.

FICTÍCIO

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viÉs ou vÍcio ou tendenciosidade ou erro sistemÁtico ou “bias”

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