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VÍDEO 01
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Identificação: L. R.
Data Nascimento: 23/11/1981
Idade: 28 anos
Sexo: feminino
Profissão: Agente de Turismo
História Clínica:
Desde os 19 anos apresenta quadro dispéptico. Em 2001 foi medicada com pantoprazol 40mg uma vez ao dia por 8 semanas. Evoluiu com melhora parcial. Houve regressão dos sintomas após 4 meses do tratamento.
Em 2002 realizou a primeira consulta no serviço em questão. Queixava-se de azia (pirose), no início esporádica e depois duas ou mais vezes por semana. Refere que nos 3 meses pregressos houve piora da queimação associada a um quadro de intensa epigastralgia. A dor relacionou-se com a ingesta de alimentos gordurosos, refrigerantes, sucos de frutas ácidas e ingestão de bebidas alcoólicas nos finais de semana. Havia regurgitação ácida esporádica, mas nenhum sintoma atípico de refluxo.
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L. R.
Interrogatório, Antecedentes Pessoais e Familiares: nada digno de nota
Hábitos:
Nega tabagismo.
Etilismo social (maior ingestão aos finais de semana).
Sedentária.
Exame Fisico: normal.
Demais: nada digno de nota.
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Discussão
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008):
Recomenda que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))
Visualização direta da mucosa, identificação precoce de complicações ou outras eventualidades (neoplasias de esôfago e estômago (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002 97(2):241-8)
Pontos para discussão:
a EDA é um procedimento relativamente seguro
a EDA é amplamente disponível
a EDA é de baixo custo em nosso meio
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Discussão
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Possibilidade de realização de biópsias (esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico)
Sensibilidade relativamente baixa: ao redor de 50%
(Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol 1997 34(3):148-56)
Número relativamente elevado de pacientes não mostra alterações de mucosa (erosões)
Existência de numerosas classificações endoscópicas espelha a dificuldade existente na uniformização dos diagnósticos endoscópicos da DRGE
É recomendável o emprego da classificação de Los Angeles.
Biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose
(Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002 97(2):241-8)
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Discussão
Biópsia
Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008):
Pacientes refratários ao tratamento com IBP: observação das dimensões do espaço intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica
(Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An
Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication).
A dilatação do espaço intercelular pode, preferencialmente, ser observada à microscopia eletrônica, embora o diagnóstico nesta instância seja oneroso e não facilmente acessível
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Discussão
pHmetria de 24 horas
O Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou recentemente recomendações para o uso de pHmetria para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico
(Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 )
É recomendada nas seguintes situações:
1)para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa que está sendo considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica
2) na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP
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Discussão
pHmetria de 24 horas
Não deve ser indicado rotineiramente
Pode ser útil e auxiliar na conduta:
1) documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico em pacientes com complicações (por exemplo, esôfago de Barrett )
2) na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP
(Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 )
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Discussão
Teste Diagnóstico Terapêutico
Pacientes com menos de 40 anos + manifestações típicas, sem manifestações de alarme
IBP dose padrão por período de quatro semanas: recomendação de grau A
Determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilização por período mais prolongado
(Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication) )
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Discussão
...”a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica,
particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico
para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%.”
(Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol 1997 34(3):148-56.
“Doença do refluxo erosiva: apresentação clássica da enfermidade, com
sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, o qual,
embora importante, não apresenta especificidade elevada.”
(Cohen H, Moraes-Filho JPP, Cafferata ML et al. A Latin-American Evidence Based Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease. Europ J Gastroenterol & Hepatol 200618:349-368 )
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Conduta do Autor
Com base no Consenso Brasileiro de DRGE, o autor optou por solicitar EDA.
“recomenda a realização prévia de exame endoscópico ab initio para o estabelecimento do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica, gastrite, neoplasia)”
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Resultados
Esofagite Erosiva
Gastrite erosiva
Bulboduodenite erosiva
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Conduta
Orientações sobre DRGE
Medidas comportamentais
Tratamento farmacológico
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Conduta
Medidas comportamentais
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Conduta
Troca do IBP por esomeprazol 40mg por 4 semanas
Estudo Edwards SJResultados:. . . Uma meta-análise das taxas de cura de 40 mg de esomeprazol em comparação com dose padrão de inibidores da bomba de prótons deram os seguintes resultados: em 4 semanas [risco relativo (RR) 0,92; 95% CI: 0,90, 0,94, P <0,00001], e 8 semanas (RR 0,95 IC 95%: 0,94, 0,97, P <0,00001). O viés de publicação não teve um impacto significativo sobre os resultados. Os resultados foram robustos a mudanças nos critérios de inclusão / exclusão e utilizando um modelo de efeitos aleatórios.
Conclusão:Esomeprazol consistentemente demonstra maiores taxas de cura quando comparado com o dose padrão dos outros inibidores da bomba de prótons”
Edwards SJ et al (2006). Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of refl ux oesophagitis - a comparison of esomeprazole with other PPIs. Aliment Pharmacol Ther 24(5): 743-50
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Resultados:
Dos 3.170 pacientes randomizados, a população ITT foi de 3.151 pacientes (63% do sexo masculino, com idade média de 50,6 anos, 27% Helicobacter pyloripositive). Esomeprazol 40 mg curou uma proporção significativamente maior de pacientes com EE do que pantoprazol 40 mg, tanto em 4 semanas (esomeprazol: 81%, pantoprazol 75%, P <0,001) e 8 semanas (esomeprazol: 96% , pantoprazol 92%, P <0,001). O tempo médio para atingir e manter a resolução da azia foi de 6 dias nos pacientes que recebem esomeprazol e 8 dias com pantoprazol (P <0,001).
Conclusão:
O esomeprazol 40 mg é mais eficaz do que pantoprazol 40 mg na cura da EE, fornecendo resolução da pirose associada.
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Evolução
Após as primeiras 4 semanas retornou com melhora do quadro, assintomática.
Seguindo o III Consenso Brasileiro de DRGE, a dose foi reduzida para 20mg uma vez ao dia, como tratamento de manutenção.
Ponto para discussão: Recidivas
DRGE: após o tratamento da fase aguda da enfermidade, podem ocorrer recidivas com a suspensão do tratamento.
Esofagites Erosivas: recidivam em 80% a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento (Tytgat GN. Long-term therapy for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995333:1148-
1150).
Deve ser considerado o tratamento de manutenção desses pacientes, sobretudo nos casos de esofagite erosiva. (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))
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Resultados:
Ao final de 8 semanas, 88% dos pacientes foram curados (intervalo de confiança [IC]: 95%) após avaliação via endoscópica e 90,6% dos pacientes eram assintomáticos. Idade do paciente, gênero e presença de Helicobacter pylori não teve nenhum efeito sobre a eficácia do tratamento. Durante as 12 semanas do tratamento de manutenção, as taxas de recaída sintomática foram 0,5%, 2,2% e 0%, para os períodos primeira, segunda e terceira semana, respectivamente. As proporções de pacientes satisfeitos com o tratamento foram de 95% e 99,4% no final do tratamento agudo e de manutenção, respectivamente. Os efeitos adversos mais comuns foram dor de cabeça, infecção do trato respiratório superior e dor abdominal.
Conclusões:
Esomeprazol é eficaz na cicatrização da esofagite de refluxo, a resolução de azia e na manutenção da remissão sintomática. A eficácia do esomeprazol em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico não é afetada pela presença de H. pylori.
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Evolução
Manteve-se assintomática e em acompanhamento médico ao longo do período.
Com o tempo o autor optou por reduzir a dose e manter o tratamento de manutenção sob demanda.
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VÍDEO 02
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pH > 4
Estudos clínicos1
pH intragástrico
Número de horas com pH intragástrico > 4,0 em uso de esomeprazol vs. pantoprazol
esomeprazol
pantoprazol
pantoprazol
pantoprazol
pantoprazol
esomeprazol
40mg 1x dia
40mg 1x dia
80mg 1x dia
20mg 1x dia
40mg 1x dia
20mg 1x dia
***
***
***p < 0,001 para todas as comparações vs. pantoprazol
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Estudos clínicos2
Controle da acidezEstudo randomizado, aberto, 5-braços crossover
Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica de 24 h com o uso de diferentes IBPs.
Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover
N=
34
pa
cie
nte
s co
m p
irose
Acidez gástrica acumulativa integrada de 24h (dia 5)
Horas * P < 0,05 – eso vs. Outros IBPs
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n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs
Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h3
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* O primeiro dia de uma semana sem pirose
Tempo médio para resolução sustentada*dos sintomas(p<0.001)4-7
Kahrilas et al20024
n = 1304
Ricther et al20015
n = 2425
Castell et al20026
n = 5241
Labenz et al20047
n = 3161
esomeprazol 40 mg
esomeprazol 40 mg
esomeprazol 40 mg
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
omeprazol 20 mg
lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
dias
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Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p<0.001)4-7
Kahrilas et al20024
n = 1304
Ricther et al20015
n = 2425
Castell et al20026
n = 5241
Labenz et al20047
n = 3161
(%)
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
omep
razo
l 20
mg
omep
razo
l 20
mg
lanz
opra
zol 3
0 m
g
pan
top
razo
l 40
mg
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Porcentagem de pacientes cicatrizados5-7
(%)
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
esom
epra
zol 4
0 m
g
omep
razo
l 20
mg
omep
razo
l 20
mg
pan
top
razo
l 40
mg
pan
top
razo
l 40
mg
n = 2.425 * p < 0,001 ** p < 0,001 *** p < 0,001
1x dia 1x dia 1x dia 1x dia
*
***
***
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Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses, divididos por gravidade da esofagite7,8
(%)
eso
me
pra
zol 4
0 m
g
1
x d
ia
eso
me
pra
zol 4
0 m
g
1
x d
ia
eso
me
pra
zol 4
0 m
g
1
x d
ia
pa
nto
pra
zol 2
0 m
g
1
x d
ia
pa
nto
pra
zol 2
0 m
g
1
x d
ia
pa
nto
pra
zol 2
0 m
g
1
x d
ia
n = 2.766 / * p < 0,0001 versus pantoprazol
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Referências Bibliográficas
1. Wilder-Smith C et al. Can J Gastroenterol 2007 (e-suppl): Abs 159.
2. Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs S1615.
3. Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S1599
4. Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10):1249-58
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Referências Bibliográficas
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6. Castell et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lanzoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3):575-83
7. Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G-175.
8. Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.