varicocele - urologiauerj.com.br · varicocele pode ser dividida em grau i, quando só palpada à...

373

CAPÍTULO 25

VARICOCELEEDUARDO ANDRADE DIAS COUTINHO DE SOUZA

HELCE RIBEIRO JULIO JUNIORJOÃO LUIZ SCHIAVINI

RONALDO DAMIÃO

INTRODUÇÃO

A infertilidade é de� nida pela Organização Mundial de Saúde como “a incapacidade de um casal para conseguir a concepção e/ou levar uma concepção a termo após um ano ou mais de rela-ções sexuais regulares, sem proteção contraceptiva”.

Isto acontece porque só ao � nal de um ano de relações sexuais regulares, desprotegidas e coincidentes com o período ovulatório da mulher, é que a probabilidade de um casal conceber um � lho chega próximo a 100%. Esta probabilidade é calculada mensalmente e acumula ao longo dos meses, chegando aproximadamente aos 100% ao � m dos 12 meses.

Diversas podem ser as causas da infertilidade masculina, como alterações congênitas (crip-torquia, anorquia ou ausência congênita do ducto deferente), distúrbios endócrinos, doenças sistê-micas ou fatores exógenos, tais como irradiação ou toxinas. Entretanto, é importante salientar que 40-50% dos casos são de origem desconhecida, sendo classi� cados como infertilidade idiopática (Woo Suk Choi, 2013).

A varicocele, de� nida como a dilatação anormal das veias do plexo panpiniforme, é frequen-temente associada à infertilidade masculina, sendo mais comumente diagnosticada em pacientes

VARICOCELE

374

inférteis, estando associada a alterações seminais (Woo Suk Choi, 2013).

A incidência de varicocele na população geral varia de 4,4-22,6%. Nos homens com inferti-lidade primária varia de 21-41% e de 75-81% em pacientes com infertilidade secundária (Woo Suk Choi, 2013). A maioria dos portadores de varicocele é apta a gerar � lhos, entretanto há evidências de que esta afecção altera a fertilidade masculina e a correção cirúrgica aumenta a chance de gravi-dez do casal. A veia mais comumente envolvida é a espermática interna, entretanto a espermática externa e as cremastéricas também podem contribuir para a formação da varicocele (Matthew A. Will, 2011).

O fator masculino na infertilidade do casal é de aproximadamente 50% e a varicocele é a alteração mais comum relacionada à infertilidade nesses pacientes (Matthew A. Will, 2011).

Varicocele grau 3 a esquerda

DIAGNÓSTICO, FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO

O diagnóstico de varicocele ocorre através do exame físico e, em caso de dúvidas, pode ser complementado com a realização de ultrassom da bolsa testicular. Pela classi� cação de Dubin, a varicocele pode ser dividida em grau I, quando só palpada à manobra de Valsalva; grau II, quando palpável mesmo sem manobra de Valsalva e grau III quando visível com o paciente em pé. Pelo ultrassom, a varicocele é caracterizada pela presença de veias dilatadas (acima de 3.0 mm) ou com � uxo reverso concomitante com a manobra de Valsalva. Cerca de 30% dos homens com a fertilidade comprometida apresentam varicocele ao ultrassom com Doppler. Varicoceles não diagnosticadas ao

EDUARDO ANDRADE DIAS COUTINHO DE SOUZA, HELCE RIBEIRO JULIO JUNIOR, JOÃO LUIZ SCHIAVINI, RONALDO DAMIÃO

375

exame clínico, mas visíveis ao exame radiológico, são classi� cadas como subclínicas (Dubin L, 1970).

O acometimento é mais comum à esquerda, possivelmente pela entrada mais vertical e orto-gonal da veia espermática interna na veia renal deste lado, em relação ao lado direito. Alterações nas válvulas venosas também participam do mecanismo (Sabanegh E, 2012).

A � siopatologia da varicocele é multifatorial. Acredita-se que seja um evento dependente da idade, já que é rara na idade pré-púbere e está presente em aproximadamente 15% dos adolescen-tes (Gorelick JI, 1993). Além disso, acredita-se no efeito deletério da varicocele ao longo do tempo, através do qual adolescentes expostos a esta afecção teriam espermogramas mais alterados na vida adulta. Apesar disso, há poucos dados disponíveis, a maioria sem signi� cância estatística, sugerindo que a varicocele teria o mesmo efeito deletério em adultos. A varicocele é observada tanto em ho-mens férteis quanto não férteis, podendo causar alterações na espermatogênese, que, entretanto, só se manifestam em alguns homens. Fatores genéticos e toxinas podem participar no desenvolvi-mento e consequências da varicocele (Marmar JL, 2001).

Diversos estudos tentaram demonstrar o efeito causal entre varicocele e alterações na esper-matogênese e a infertilidade. A maioria propõe o mecanismo de alteração no � uxo sanguíneo testi-cular, associado a aumento na temperatura escrotal e estresse oxidativo. A temperatura normal na bolsa testicular é aproximadamente 2°C abaixo da temperatura corporal e o aumento dessa tempe-ratura está associado a alterações na qualidade do espermatozoide (Naughton CK, 2001). Modelos animais demonstram que mesmo quando unilateral, a varicocele tem efeito bilateral em alterações na temperatura, � uxo sanguíneo e histologia testicular. O estresse oxidativo também está direta-mente relacionado à má qualidade do esperma, já que causa aumento na fragmentação do DNA, com dano a este material celular. Uma das alterações em pacientes com varicocele seria a diminui-ção da capacidade antioxidante, levando ao estresse oxidativo (Matthew A. Will, 2011).

Alterações no eixo hipotálamo-hipo� sário-gonadal e níveis de testosterona sérica reduzidos têm sido observados em pacientes acometidos de varicocele, podendo contribuir para a redução da produção e qualidade do esperma nestes pacientes. Essa teoria é embasada por alguns estudos que mostram melhora na qualidade do espermograma após equilíbrio do eixo hipotálamo-hipo� sário--gonadal e um aumento no nível de testosterona após a correção cirúrgica da varicocele (Cayan S, 1999).

Várias técnicas já foram descritas para o tratamento da varicocele, entre elas: embolização ou escleroterapia percutânea, cirurgia aberta (por via inguinal, subinguinal ou acesso retroperito-

VARICOCELE

376

nial), por via laparoscópica ou técnicas microcirúrgicas. O procedimento ideal visa ligar as veias que contribuem para a formação da varicocele; entretanto é importante preservar algumas veias para permitir a drenagem venosa do testículo, assim como deixar intactas as artérias testiculares, vasos linfáticos e vasos deferentes (Matthew A. Will, 2011).

Apesar de a varicocele ser mais comum no lado esquerdo, é possível o acometimento so-mente do lado direito ou bilateralmente. Estudos têm demonstrado que quando o acometimento é bilateral, os danos à espermatogênese são maiores, justi� cando o reparo no mesmo ato cirúrgico (Scherr D, 1999; Libman J, 2006).

A técnica descrita por Palomo em 1948 consiste na ligadura alta da veia espermática interna, com preservação da artéria espermática interna (Palomo A, 1949). Esta técnica, apesar de factível, está associada a maiores taxas de recorrência e hidrocele no pós-operatório. A partir desta técnica foram feitas modi� cações que consistem no acesso inguinal ou subinguinal, que são tecnicamente mais difíceis devido ao grande número de veias e artérias abaixo do anel inguinal externo. Apesar disso, são técnicas factíveis e com menores taxas de recorrências (Bernardi R, 1958).

Técnicas de radiologia intervencionista, como a embolização ou escleroterapia, são úteis principalmente em casos de varicoceles recorrentes, já que nesta técnica é possível a realização da venogra� a para melhor visualização da anatomia local. Entretanto, apresenta taxas de recorrência maiores que as técnicas cirúrgicas habituais (Goldstein M, 2011).

A microcirurgia é a técnica preferida por muitos urologistas, principalmente devido a menor recorrência e menores taxas de complicações pós-operatórias. O uso da magni� cação facilita a iden-ti� cação dos vasos a serem ligados (Turek PJ, 1995).

Dentre as complicações da varicocelectomia, a hidrocele era a mais comum, ocorrendo em aproximadamente 7% dos casos, possivelmente por ligadura de vasos linfáticos. Atualmente, com a evolução de técnicas como a microcirurgia e a radiologia intervencionista, esta complicação é cada vez menos comum (Szabo R, 1984). A taxa de recidiva após correção cirúrgica depende muito da téc-nica utilizada, podendo chegar até a 35% em algumas séries (Cayan S, 2009). A ligadura ou lesão da artéria testicular também pode ocorrer, principalmente nas técnicas não microcirúrgicas, entretanto sua real incidência não é conhecida (Wosnitzer M, 1983).


377

RESULTADOS

Vários estudos já foram publicados comparando as diversas técnicas de reparo de varicocele com objetivos distintos, como avaliar complicações pós-operatórias precoces ou tardias e avaliação de alteração na fertilidade. Nesse artigo focaremos os estudos que avaliaram alterações na fertilida-de após a correção da varicocele.

Estudos demonstraram a melhora na concentração, motilidade e morfologia dos espermato-zoides após 6 meses, com o uso da técnica subinguinal com magni� cação (maiores taxas de gesta-ções após técnicas microcirúrgicas comparadas à ligadura alta) (Sayfan J,1992), em relação à ingui-nal e embolização (Jarow P, 2001). Observa-se também melhora do espermograma após técnicas abertas em relação à embolização (Cayan S, 2000).

A seguir serão analisadas separadamente as alterações no espermograma.

- Astenospermia: aproximadamente 19% dos homens não férteis e com varicocele clinica-mente detectáveis possuem apenas alterações na motilidade dos espermatozoides. Observa-se que a varicocelectomia resulta em melhora desta alteração (Schatte EC, 1998).

- Teratozoospermia: estudos demonstram melhora estatisticamente signi� cativa na con-centração e forma dos espermatozoides 3 meses após a correção da varicocele por microcirurgia (Kibar Y, 2002).

- Oligozoospermia: estudos já publicados demonstram o aumento na contagem de esper-matozoides após o reparo da varicocele. Entretanto, estudos mostram que homens com oligozoos-permia severa (<5 milhões/mL), têm menores taxa de gestações espontâneas no pós-operatório (Dubin L, 1977; Baazeem A, 2009) . A azoospermia não obstrutiva ou oligozoospermia severa está presente em 4-13% dos homens com varicocele palpável (Matthew A. Will, 2011).

- DNA do esperma: A avaliação do dano no DNA do esperma é uma área em que o interesse têm crescido. Recentemente sugere-se que a correção cirúrgica da varicocele melhora a capacidade antioxidante no sêmen, diminuindo o estresse oxidativo e consequentemente o dano ao material celular (Mostafa T, 2001).

VARICOCELE

378

Varicocele subinguinal - correção cirúrgica

GRAU DA VARICOCELE E EFEITO DO REPARO NA FERTILIDADE

A varicocele subclínica é diagnosticada quando, apesar de não palpável, é observado o re� u-xo ou dilatação da veia espermática interna ao método radiológico (ultrassom, termogra� a ou veno-gra� a) (Matthew A. Will, 2011). O tratamento ou não da varicocele subclínica é um dos assuntos em que mais se investem em estudos atualmente. Apesar de estudos mostrarem uma discreta melhora no espermograma com o tratamento destes pacientes, não houve aumento signi� cativo nas taxas de fecundação. Desse modo, não há, atualmente, evidências a favor do reparo de varicoceles subclí-nicas para � m de melhora na fertilidade. (Grasso M, 2000; Unal D, 2001)

Quanto à varicocele clínica, diversos estudos desde a década de 80 foram publicados, de-monstrando o benefício ou não do tratamento cirúrgico em relação à melhora nas taxas de fertilida-de. Alguns trabalhos (Nilsson S, 1979; Krause W, 2002) demonstram que não há benefício na cirurgia em comparação à conduta expectante em casais inférteis sem qualquer outra alteração que não a presença de varicocele.


379

Por outro lado, diversos outros estudos (Okuyama A., 1988; Madgar I., 1995) mostram bene-fícios quanto à fertilidade após o tratamento da varicocele. Okuyama et al. em seu trabalho avaliou pacientes tratados pela técnica de Palomo com grupo controle de conduta expectante, avaliando alterações seminais e taxas de gestações em até dois anos, concluindo que houve melhora no es-permograma, principalmente quanto à motilidade e maiores taxas de fecundação no grupo tratado cirurgicamente, especialmente dentro do primeiro ano após a correção cirúrgica. Madgar et al. tam-bém mostrou melhora na concentração, mobilidade e morfologia dos espermatozoides, assim como maiores taxas de fecundação no período de um ano após a cirurgia. Dentre os estudos atualmente publicados nenhum ensaio clínico randomizado avaliou o efeito da microcirurgia na correção da va-ricocele em relação à melhora na fertilidade de homens com varicocele clínica e alterações seminais (Matthew A. Will, 2011). Portanto, estudos nesta área são aguardados para avaliar o benefício ou não desta técnica com este � m.

Atualmente, sabe-se que nem todos os homens portadores de varicocele e infertilidade irão se bene� ciar do reparo cirúrgico. Alguns estudos mostram que quanto maior o grau da varicocele, maior o benefício após o tratamento cirúrgico (Jarow J. P., 1992; Ishikawa T., 2005;). Apesar disso, quando associada à alterações seminais e infertilidade, o grau da varicocele não deve ser um fator determinante para o tratamento cirúrgico, uma vez que a varicocelectomia está indicada (Matthew A. Will, 2011).

As recidivas da varicocele ocorrem na grande maioria dos casos devido às veias colaterais da espermática interna, ou então devido à presença de pequenas veias não visualizadas no primeiro tratamento, que posteriormente � caram dilatadas (Kyung Hyun Moon, 2012). A recorrência é menor após técnicas microcirúrgicas (Kyung Hyun Moon, 2012). Madjar et al.(1998) e Grober et al.(2004) notaram bons resultados cirúrgicos com a correção subinguinal dessas recidivas, com melhoras sig-ni� cativas na concentração e mobilidade dos espermatozoides após a nova cirurgia.

Diversos estudos (Cayan S., 2002; Zini A., 2008) têm tentado relacionar a correção cirúrgica da varicocele com melhora na fertilidade do casal através de técnicas de reprodução assistida ou para evitar que os casais usem tais técnicas, conseguindo a gestação espontaneamente. Entretanto, a maioria dos estudos são relatos de casos não controlados e por isso não possuem signi� cância estatística su� ciente para levarem a alguma conclusão efetiva.

VARICOCELE

380

CONCLUSÃO

A varicocele é um distúrbio relativamente comum e frequente em homens não férteis, com seus efeitos variando individualmente, já que muitos homens portadores de varicocele não cur-sam com infertilidade. O tratamento visando a melhora dos níveis de fertilidade é objeto de muitos estudos, mas ainda é um assunto controverso. Entretanto, com os estudos já publicados, algumas conclusões podem ser de� nidas. Sabe-se que a varicocele possui um efeito deletério no testículo e em sua função. Essa alteração é bilateral, mesmo em portadores de varicocele unilateral.

O reparo da varicocele é uma boa opção como tratamento primário em casais com infertilida-de documentada e nos quais o homem possui varicocele clínica, alterações seminais e com o fator feminino descartado, sem outras causas justi� cáveis para a infertilidade. Independente do grau da varicocele, a correção bilateral é recomendada quando o acometimento clínico é tanto à direita quanto à esquerda. Em pacientes com análise seminal alterada e varicocele subclínica, não parece haver benefício do tratamento em relação à observação. Estudos demonstram que as técnicas mi-crocirúrgicas apresentam maiores taxas de sucesso com menores taxas de complicações. Entretanto, a escolha da técnica deve depender principalmente da experiência do cirurgião. Atualmente, estão em andamento estudos analisando as taxas de fertilidade em grupos submetidos à correção cirúr-gica em relação à conduta expectante e comparando as técnicas cirúrgicas disponíveis em relação a resultados de fertilidade. Ainda são aguardados também estudos que demonstrem o benefício da varicocelectomia em pacientes que necessitam de técnicas de reprodução assistida. Quanto ao acompanhamento, o espermograma deve ser realizado a cada três meses no primeiro ano após a correção cirúrgica, ou até a ocorrência da gravidez, para avaliar os benefícios da cirurgia.

Referências

1- Baazeem A., Boman J. M., Libman J., Jarvi K., Zini A. Microsurgical varicocelectomy for infertile men with oligos-permia: di� erential e� ect of bilateral and unilateral varicocele on pregnancy outcomes. BJU Int 2009;104(4):524–8. [PubMed: 19338535]

2- Bernardi R. Varicocele: results obtained with a personal technic in 500 cases. Rev Asoc Med Argent. 1958;72:57–64.

3- Cayan S., Kadioglu A., Orhan I., et al. The e� ect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int 1999;84:1046–9.


381

4- Cayan S., Kadioglu T. C., Tefekli A., Kadioglu A., Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55(5):750–4. [PubMed: 10792094]

5- Cayan S., Erdemir F., Ozbey I., Turek P. J., Kadioğlu A., Tellaloğlu S. Can varicocelectomy signi� cantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol 2002;167(4): 1749–52. [PubMed: 11912402]

6- Cayan S., Shavakhabov S., Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to de� ne the best technique. J Androl 2009;30(1):33–40.

7- Dubin L., Amelar R. D. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril. 1970;21:606–609

8- Dubin L., Amelar R. D. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology 1977;10(5): 446–9. [PubMed: 919135]

9- Goldstein M. Wein A., Kavoussi L. R., Novick A. C., Partin A. W., Peters C. Campbell’s urology. 10th ed. Vol 1. Phila-delphia: WB Saunders, Co; 2011. Surgical management of male infertility; pp. 648–687.

10- Gorelick J. I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril. 1993;59:613–616.

11- Grasso M., Lania C., Castelli M., Galli L., Franzoso F., Rigatti P. Low-grade left varicocele in patients over 30 years old: the e� ect of spermatic vein ligation on fertility. BJU International 2000;85:305–7. [PubMed: 10671887]

12- Grober E. D., Chan P. T., Zini A., Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 2004;82(3):718–22. [PubMed: 15374720]

13- Ishikawa T., Fujisawa M. E� ect of age and grade on surgery for patients with varicocele. Urology 2005;65(4):768–72. [PubMed: 15833525]

14- Jarow J. P., Ogle S. R., Eskew L. A. Seminal Improvement Following Repair of Ultrasound Detected Subclinical Varicoceles. J Urol 1996;155:1287–90. [PubMed: 8632555]

15- Jarow P. Jonathan. E� ects of varicocele on male fertility. Human Reproduction Update, Vol. 7, nº1 pp.59-64, 2001

16- Kibar Y., Seckin B., Erduran D. The e� ects of subinguinal varicocelectomy on Kruger morphology and semen para-meters. J Urol 2002;168(3):1071–4. [PubMed: 12187225]

17- Krause W., Müller H. H., Schäfer H., Weidner W. Does treatment of varicocele improve male fertility? results of the ‘Deutsche Varikozelenstudie’, a multicentre study of 14 collaborating centres. Andrologia 2002;34(3):164–71. [PubMed: 12059812]

VARICOCELE

382

18- Kyung Hyun Moon, Suk Ju Cho, Kun Suk Kim, Seonghun Park, and Sungchan Park. Recurrent varicocele: causes and treatment using angiography and magni� cation assisted subinguinal varicocelectomy. Yonsei Med J. 2012 July 1; 53(4): 723–728.

19- Libman J., Jarvi K., Lo K., Zini A. Bene� cial e� ect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bila-teral versus unilateral repair. J Urol 2006;176(6 Pt 1):2602–5.

20- Madgar I., Weissenberg R., Lunenfeld B., Karasik A., Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 1995;63(1):120–4. [PubMed: 7805900]

21- Madjar S., Moskovitz B., Issaq E., Weinberger M., Nativ O. Low inguinal approach for correction of recurrent vari-cocele. Int Urol Nephrol 1998;30(1):69–73. [PubMed: 9569115]

22- Marmar J. L.. The pathophysiology of varicoceles in the light of current molecular and genetic information. Hum Reprod Update 2001;7(5):461–72

23- Matthew A. Will, MD, Jason Swain, PhD, Mikkel Fode, MD, Jens Sonksen, MD,PhD, Gregory M. Christman, MD, and Dana Ohl, MD. The Great Debate: Varicocele Treatment and Impact on Fertility. Fertil Steril. 2011 March 1; 95(3): 841–852. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.002.

24- Mostafa T., Anis T. H., El-Nashar A., Imam H., Othman I. A.. Varicocelectomy reduces reactive oxygen species levels and increases antioxidant activity of seminal plasma from infertile men with varicocele. Int J Androl 2001;24(5):261–5. [PubMed: 11554982]

25- Naughton C. K., Nangia A. K., Agarwal A. Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 2001;7(5):473–81.

26- Nilsson S., Edvinsson A., Nilsson B. Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: fact or � ction? Br J Urol 1979;51(6):591–6. [PubMed: 534846]

27- Okuyama A., Fujisue H., Matsui T., Doi Y., Takeyama M., Nakamura N., Namiki M., Fuijoka H., Matsuda M. Surgical repair of varicocele: e� ective treatment for subfertile men in a controlled study. Eur Urol 1988;14(4):298–300. [Pub-Med: 3169071]

28- Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J Urol. 1949;61:604–607.

29- Sabanegh E., Agarwal A. Male infertility. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Cam-pbell-Walsh urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2012. pp. 636–637

30- Sayfan J., So� er Y., Orda R. Varicocele treatment: prospective randomized trial of 3 methods. J Urol 1992;148(5):1447–9. [PubMed: 1433548]

31- Schatte E. C., Hirshberg S. J., Fallick M. L., Lipschultz L. I., Kim E. D.. Varicocelectomy improves sperm strict mor-phology and motility. J Urol 1998;160(4):1338–40. [PubMed: 9751350]


383

32- Scherr D., Goldstein M. Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles. J Urol 1999;162(1):85–8

33- Szabo R., Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature. J Urol. 1984;132:924–925.

34- Turek P. J., Lipshults L. I. The varicocele controversies II. Diagnosis and treatment. AUA Update Series. 1995;14:112–119.

35- Unal D., Yeni E., Verit A., Karatas O. F. Clomiphene citrate versus varicocelectomy in treatment of subclinical vari-cocele: a prospective randomized study. Int J Urol 2001;8:227–30. [PubMed: 11328423]

36- Wosnitzer M., Roth J. A. Optical magni� cation and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy. Urology 1983;22(1):24–6.

37- Woo Suk Choi, Soo Woong KimCurrent. Issues in Varicocele Management: a Review. World J Mens Health. 2013 April; 31(1): 12–20

38- Zini A., Boman J., Baazeem A., Jarvi K., Libman J. Natural history of varicocele management in the era of intracy-toplasmic sperm injection. Fertil Steril 2008;90(6):2251–6. [PubMed: 18222427]

VARICOCELE

384

varicocele - urologiauerj.com.br · varicocele pode ser dividida em grau i, quando só palpada à...

Documents