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Fobia especfica: passo a passo de uma

interveno bem-sucedida

Specific phobia: step by step a successful intervention

Neuraci Gonalves de Araujo 1

1Especialista em Psicoterapia Cognivo-

comportamental - (coordenadora acadmica,

professora, supervisora clnica do curso de

Especializao em TCC pelo Instuto Minerva

de Educao Avanada/Faculdade de Cincias

Mdicas de Minas Gerais/FELUMA) - ARA-

CAJU - SE - Brasil.

nstuio: Centro de Estudos Superiores Sil-

vio Romero e Faculdade de Cincias Mdicasde Minas Gerais/FELUMA.

Correspondncia:

Rua Arnbio Alves Nunes, n 83, Conj. Alvo-

rada Luzia. Aracaju - SE. CEP: 49045-090.

Tel: (79) 8801-4450/3043-3603.

E-mail: [email protected];

[email protected];

[email protected]

Recebido em 17/7/2011.

RESUMO

O medo, por ser um mecanismo de proteo, considerado como inerente a todo

ser humano. No entanto, quando persistente, desproporcional e irracional, passa a

caracterizar um transtorno fbico. Este artigo relata o caso de uma gestante com fobia

especca a injeo, sangue e ferimento. Nele possvel observar toda a evoluo do

processo, bem como os resultados obtidos com o tratamento realizado em 13 sesses,

utilizando tcnicas da abordagem cognitivo-comportamental. O acompanhamento

psicolgico atingiu o objetivo teraputico de proporcionar cliente condies

de submeter-se a uma cesariana sem apresentar respostas psicosiolgicas que

prejudicassem o parto.

Palavras-chave:cognitivo, comportamental, fobia.

ABSTRACT

The fear, maybe a mechanism of protection, is considered as inherent to all human.

However, when it is persistent, disproportionated and irrational, it characterize a

phobic disorder. This article report a case of a pregnant woman with specic injection,

blood and wound phobia. In it is possible observe all the evolution of the trial, as well

as the results obtained with the handling carried out in 13 sessions, utilizing techniques

of cognitive-behavioral therapy. The psychological accompaniment reached to the

therapeutic objective of provide to the client conditions she submit to a Caesarean

herself without psychological answers that injured the birth.

Keywords:cognitivo, comportamental, phobia.

DOI: 10.5935/1808-5687.20110018

evista Brasileira de Terapias Cognitivas

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INTRODUO

Dar luz , para a mulher, um momento de grandesemoes, mas tambm de ansiedade. Em geral, as mulheressentem medo quanto anestesia e dor que possam vir asentir. No entanto, se esse medo vem associado a detalhes do

procedimento cirrgico (tais como injeo, ambiente hospitalar esangue) e em grau elevado com angstia e respostas fisiolgicasde ansiedade exacerbadas, pode caracterizar-se como fobia.

A fobia definida como um medo persistente, despropor-cional e irracional de um estmulo que no oferece perigo realao indivduo (Organizao Mundial da Sade, 1993). Ela envolveansiedade antecipatria, medo dos sintomas fsicos e esquivae fuga. Quando o medo excessivo apresenta estmulo definido,denomina-se fobia especfica (Lotufo Neto, 2011). Tericos daabordagem cognitivo-comportamental consideram esse medoaprendido e o explicam com base na teoria do condicionamentoclssico de Pavlov, do operante de Skinner e da modelao de

Bandura (Piccoloto, Pergher, & Wainer, 2004).O sujeito fbico tem um pensar distorcido ao consideraralgumas situaes mais ameaadoras do que realmente so.Essa forma de pensar leva o fbico a frequentemente adotaros mecanismos de evitao e esquiva por acreditar ser inca-paz de enfrentar e superar a situao (Piccoloto et al., 2004).A constante evitao impossibilita que ele cheque a validadede suas crenas e essas so cada vez mais reforadas. Almdisso, por ter conscincia de que seu medo irreal, o portadordesse transtorno passa a escond-lo, por vergonha e por temera exposio pblica (Roso, 1998).

Com o objetivo de promover a reestruturao cognitiva,

estudos indicam a psicoeducao, a dessensibilizao sistem-tica e a exposio ao vivo como as melhores estratgias parao sucesso no tratamento da fobia (Lotufo Neto, 2011).

A psicoeducao inclui o ensino sobre a terapia, seuspressupostos e sobre o transtorno (Knapp, 2004). A dessensi-bilizao sistemtica, baseada na extino, no contracondicio-

namento e na habituao visa eliminar os comportamentos demedo e evitao com emisso de respostas assertivas (Turner,2002). Nela, o cliente levado exposio gradativa ao objetofbico, precedida pelo relaxamento (Vera & Vila, 2002). Wright,Basco e Thase (2008) destacam que, para promover respostascontrrias ansiedade, inicialmente necessrio aprender as

tcnicas de relaxamento e a respirao diafragmtica.A exposio ao vivo, normalmente usada aps a des-

sensibilizao, objetiva expor o cliente situao temida diretae gradualmente, associada respirao diafragmtica parareduzir a ansiedade. Turner (2002) salienta que essa reduo favorecida quando o cliente sente segurana e confiana emrelao ao terapeuta.

O tratamento visa a reestruturao cognitiva a partir daidentificao por parte do cliente de seus pensamentos e cren-as distorcidas que provocam falha na avaliao da situao,substituindo-os por cognies realistas e assertivas.

CASO CLNICO

IDENTIFICAODACLIENTE

Ana (nome fictcio), 30 anos, engenheira, casada, noquinto ms de sua primeira gestao, buscou psicoterapiapara tratamento de fobia a injeo, sangue e ferimentos aodescobrir, em uma das palestras do curso para gestantecoordenado pela autora, que, no parto, no se aplica anestesiageral, exceto em casos extremos, cujo custo-benefcio paraa dupla me e beb justifique seu uso. Ela relatou que, aoengravidar, pensava que poderia ser aplicada a anestesia geral,

sendo assim, no vivenciaria todos os sintomas e dramas quecostumava apresentar diante da situao fbica. Para melhorcompreenso da dinmica cognitiva da cliente, a seguir apresentado o diagrama de conceituao cognitiva formuladoa partir da situao fbica.

Diagrama de conceitualizao cognitiva.

Dados relevantes

Apresenta sade frgil desde a infncia, decorrente de doena celaca, na poca no identicada, pois o diagnstico s ocorreu na fase

adulta.

Submetida a aplicaes dirias de injeo pelas frequentes crises respiratrias e de garganta, em funo da baixa imunidade.

Incio dos sintomas fbicos aos 10 anos.

Sem histria de doena psiquitrica na famlia.

Nunca fez tratamento medicamentoso para fobia, nem psicoterpico. Desconhecia a existncia de tratamento para tal transtorno.

Tem como pontos fortes: bom relacionamento familiar com os pais, irms e cnjuge; bem-sucedida prossionalmente e determinada em

muitas situaes.

Crenas centrais

Sobre si: Sou incapaz de lidar com situaes em que precise me deparar com agulhas, seringas, sangue e feridas; No consigo ter controle.

Sobre os outros (o mundo): Vo me achar boba, ridcula; Todo mundo consegue e eu no.

Sobre o futuro: Nunca conseguirei passar por essa situao sem apresentar os sintomas e dar vexame; Sem controle tudo vai dar errado.

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Continuao do Diagrama.

Crenas-regra

Se no tenho controle, as coisas podem dar errado; Se no sou capaz de lidar com a situao, ento desmaiarei; Se eu desmaiar vo me acharridcula; Se eu falar que estou passando mal, vo me achar uma boba; Se eu no me controlar, vou atrapalhar os mdicos e posso prejudicar

minha lha.

Estratgias compensatrias

Evitao, choro.

Situao 1 Situao 2

Exame de sangue Imaginando seu prprio parto

Pensamento Automtico Pensamento Automtico

Estou passando mal; Que sensao horrvel!; No consigo controlar

os sintomas; Vou terminar desmaiando; Vou passar vergonha; Vo

me achar boba.

No vou suportar; No dou conta, muito sangue; Vou perder o

controle; Vou desmaiar; atrapalhar o parto; No vou ver minha lha

nascer; Vou dar vexame.

Signicado do PA Signicado do PA

No consigo controlar; Sou incapaz; Vo me achar ridcula. Sou incapaz de controlar e de lidar com a situao.

Emoo Emoo

Ansiedade; angstia; vergonha. Angstia; ansiedade; medo; vergonha.

Comportamento Comportamento

Chora; evita olhar as pessoas, no fala do seu medo. Procura no pensar; evita a situao; decide solicitar anestesia geral.

CONSULTAINICIALNa primeira sesso, buscou-se identificar os objetos

fbicos, os sintomas, pensamentos e sentimentos a elesrelacionados, a histria da fobia e os fatores atuais quemantinham o temor.

Ana descreveu como objetos fbicos, do menor graude ansiedade ao maior, ampolas, agulhas, seringa, cicatrizes,cortes/ferimentos, sangue, ambiente hospitalar e cirurgias,

sejam eles apresentados imaginariamente, por narrao defatos, em vdeo ouin loco.Ao fazer essa descrio, a clienteverbalizou: S de pensar nas situaes j estou sentindo meucorao disparar, estou suando e com um pouco de nuseas.

Ao falar de seus sintomas, narrou uma situao emque, assistindo ao vdeo do parto de uma amiga, desmaiou.Disse no ter conseguido evitar o desmaio por vergonha defalar sobre sua fobia, corroborando com Roso (1998). Aindafalou: Quando sinto o incio dos sintomas, tento control-lospara impedir o aumento e a sequncia que sempre acontece,mas parece que, quando fao isso, fico mais agitada, pioro.Observa-se que ela antecipa cognitivamente os avanos e a

sequncia sintomtica.A cliente, quando era obrigada a estar diante da situaofbica, em geral para fazer exames, adiava o mximo possvele s os fazia deitada, procurando sempre as clnicas de menormovimento. No dia anterior ao exame comeava seu sofrimento,no dormia bem, apresentava taquicardia, inquietao e sudore-se. Observa-se o uso do mecanismo de evitao, corroborandocom a literatura (Piccoloto et al., 2004).

Na psicoeducao do modelo de tratamento baseado naTCC para o tratamento da fobia, a partir da anlise da relaoentre pensamento, emoo e comportamento, foi pontuado que,

ao evitar a situao, Ana reforava seus medos e crenas eque a catastrofizao, bem como sua tendncia a antecipar asrespostas de ansiedade, minimizam sua capacidade de reagirpositivamente situao fbica.

Ana comeou a apresentar os sintomas por volta dos10 anos. Lembrou que, quando mais nova, tomava duas dosesdirias de injeo. Acredita que esse fato possa ter contribudopara o posterior desenvolvimento do quadro fbico. Duran-te a sesso, terapeuta e cliente concluram que descobrir

a origem no era relevante ao caso, pois o importante eraeliminar a resposta psicofisiolgica diante das situaesdesencadeadoras, uma vez que Ana, em um mximo dequatro meses, seria submetida cesariana, durante a qual aansiedade exacerbada poderia interferir de modo prejudicialao parto, a ela e ao beb.

Aps a psicoeducao, ficou acordado que a dessen-sibilizao sistemtica seria a base do tratamento, partindo-sedas situaes menos ansigenas e focadas na situao departo, uma vez que a meta teraputica era possibilitar clientevivenciar seu parto com o menor nvel de tenso e de respostaspsicofisiolgicas de ansiedade.

Como parte da dessensibilizao e para acompanhara evoluo do processo, foi solicitado a Ana que atribussevalores aos sintomas descritos por ela e experimentadosem situaes similares vivenciadas anteriormente. Foiapresentada a ela a seguinte escala de intensidade: Nada =zero; Muito leve = valores 1 e 2; Leve = 3 e 4; Moderada = 5e 6; Elevada = 7 e 8; e Intensa = 9 e 10, usada durante todoo tratamento.

Ana relatou 11 sintomas e, ao classific-los quantoao nvel de ocorrncia, descreveu taquicardia, alterao dapresso arterial, tontura, nusea, sudorese intensa, presso

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ceflica, boca seca, sensao de desfalecer e cefaleia ps-episdio com intensidade elevada, alm de desmaio, vmitoou evacuao moderada (Tabela 1). Vale ressaltar que nemsempre a cliente vivenciava todos os sintomas; eles variavamde acordo com o objeto ansigeno e a intensidade da ansiedadegerada por ele.

TRATAMENTOCom base nos fatores ansigenos e considerando o grau

de intensidade de cada um deles, o tratamento foi dividido emtrs etapas, partindo do menos ansigeno e passando paraoutra etapa quando as respostas fisiolgicas eram reduzidasou zeradas. Essa evoluo era acompanhada pelo relato dacliente e por observao. O tratamento foi realizado em 10sesses, alm da consulta inicial, do acompanhamento nahora do parto e de uma entrevista de avaliao posterior aoprocedimento cirrgico.

Na primeira etapa, foram ensinadas as tcnicas de res-pirao e relaxamento autgeno para iniciar a dessensibilizaosistemtica. Esse foi escolhido pela no exigncia de se ten-sionar os msculos, como ocorre no relaxamento progressivo,uma vez que a cliente no poderia adotar esse comportamentona maioria das situaes desencadeadoras da crise fbica. Oaprendizado dessas tcnicas contribuiu para que a cliente, empoucos dias, tomasse a vacina antitetnica sem apresentar asrespostas fisiolgicas (tenso, sudorese, nusea e tontura)ocorridas nas doses anteriores, corroborando com Tuner (2002)e Vera e Vila (2002) acerca da eficcia dessas tcnicas. Quandonarrou esse sucesso, Ana relatou que conseguiu ficar tranquila

no dia anterior aplicao e se deu conta de que o processodurava menos tempo que o registrado por sua mente, verbali-zando: Eu achava que levava uma eternidade para acabar olquido. Confirma-se, nessa fala, um dos pressupostos bsicosda TCC: de que no a situao em si que gera a ansiedade,mas a interpretao que se d a ela (Beck, 1997).

Partindo do relaxamento corporal e usando a tcnicade imaginao (Knapp, 2004), Ana foi guiada a imaginar umapessoa na antessala do seu obstetra, narrando como havia sidoseu parto. Na conduo dessa vivncia, buscou-se fornecer cliente o maior nmero de detalhes para tornar a situaoimaginada o mais real possvel, preparando-a, tambm, para a

terceira etapa - vivncia da situao por meio de vdeo. Foramdadas informaes acerca dos sinais de trabalho de parto, darecepo na clnica, da sala de pr-parto e dos procedimentosno centro.

Antes de iniciar a dessensibilizao, seus batimentoscardacos e sua presso arterial foram aferidos, esta ltima paraidentificar se havia queda ou variao de picos, uma vez que acliente apresentava presso ceflica, comum em casos de hiper-tenso. Vale ressaltar que essa conduta no se caracteriza comoexame fsico exclusivo ao profissional da medicina, mas sim,como um procedimento necessrio avaliao do processo paraposterior informao equipe interdisciplinar que acompanharia

a cliente (mdico e obstetra). Alm disso, era preciso verificar seocorria a supervalorizao do processo. Esse procedimento erarealizado tambm quando eram notadas alteraes fisiolgicas deansiedade e ao final da vivncia. A cliente foi orientada a usar arespirao diafragmtica para reduzir os sintomas que porven-tura surgissem.

Terminada a vivncia, foi solicitado que Ana atribussevalores aos sintomas (Tabela 2). Ela considerou a intensidademoderada para os sintomas de taquicardia, alterao da pres-so arterial e nusea. Descreveu como leves a presso ceflicae a sensao de boca seca. Nessa sesso, ela no apresentouos demais sintomas. A cliente comentou que j havia vivido

essa situao no real e que, na poca, a sintomatologia foramais elevada. Na avaliao, considerou que o uso da respiraoassociado ao ambiente e s informaes adquiridas no cursopara gestantes pode ter contribudo para a reduo dos sinto-mas. Em funo do resultado positivo, esse tipo de vivncia foiadotado apenas uma vez.

Tabela 1.Sintomas e nvel de ansiedade - sesso inicial.

SintomasNada Muito leve Leve Moderada Elevada Intensa

(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)

1. Corao disparado/taquicardia x

2. Alterao da presso arterial x

3. Presso ceflica x

4. Tontura x

5. Desmaio x

6. Nusea x

7. Boca seca x

8. Sudorese x

9. Sensao de desfalecer x

10. Vmito ou evacuao x

11. Cefaleia (aps sair da situao) x

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Tabela 3.Sintomas e nvel de ansiedade experimentados na segunda vivncia imaginria.


(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)



3. Presso ceflica x

4. Tontura x

5. Desmaio x

6. Nusea x

7. Boca seca x

8. Sudorese x




A segunda etapa foi baseada na vivncia imaginria do

prprio parto, durante quatro sesses. Ana chegou atrasada primeira sesso e a vivncia foi realizada com menos detalhes.Os valores atribudos por ela foram os mesmos do pargrafoanterior.

Na sesso seguinte, a vivncia foi repetida, e Ana apre-sentou elevao da ansiedade. Ela comentou: Nossa! foi muitoforte. Voc colocou muitos detalhes e deu maior intervalo entreas informaes. Ficou tudo muito real. Sua fala demonstra aimportncia de se oferecer o mximo de informaes sobrea situao, para facilitar a construo da imagem, bem comode dar intervalo suficiente para que a cliente sinta-se na cena.Entre os sintomas apresentados, Ana avaliou (Tabela 3) como

intensa a taquicardia e como elevados os sintomas alteraoda presso arterial, tontura, nusea e sudorese. Considerouleve a sensao de desfalecer.

Na terceira sesso, as respostas psicofisiolgicas fo-ram reduzidas ao grau mais leve, mas, antes de passar paraa etapa seguinte, se optou por realizar mais uma sesso,

acrescentando-se a informao de que o marido da cliente s

entraria no centro cirrgico aps a aplicao da anestesia, e,fazendo uso da tcnica de distrao (Wright et al., 2008), foidada nfase maior ao comportamento do beb e do pediatrae menor ao procedimento cirrgico.

Ao trmino da vivncia, a cliente relatou que a informa-o sobre a ausncia do marido durante a anestesia elevouos sintomas, sentiu-se angustiada, pois se sente mais seguraquando ele est por perto, mas que, quanto aos procedimentoscirrgicos, estava mais tranquila. Ana percebeu que a narra-o dos acontecimentos relacionados ao beb deixou-a maisserena, eliminando, por alguns instantes, toda a angstia queestava sentindo. Foi salientado que essa transferncia de foco

real, costuma acontecer nas situaes de parto com o aflorarda maternidade. Ficou combinado que a terapeuta estaria comela durante todo o processo, o que a deixou mais tranquila. Talpostura foi adotada especialmente por considerar que o partoem si era mais que uma avaliao do tratamento, pois consistiaem uma de suas etapas: a exposio ao vivo.

Tabela 2.Sintomas e nvel de ansiedade durante a primeira vivncia de dessensibilizao.


(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)



3. Presso ceflica x4. Tontura x

5. Desmaio x

6. Nusea x

7. Boca seca x

8. Sudorese x




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Tabela 4.Sintomas e nvel de ansiedade - primeira sesso da terceira etapa: exibio de vdeo.


(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)



3. Presso ceflica x

4. Tontura x

5. Desmaio x

6. Nusea x

7. Boca seca x

8. Sudorese x




Iniciada a terceira etapa, Ana teve contato mais diretocom a situao de parto por meio de um vdeo, pois a exposioao vivo seria vivenciada apenas em seu prprio parto. Ovdeo apresentado foi o do parto da terapeuta, uma cesarianarealizada pelo mesmo obstetra de Ana. Considerou-se que,sendo as personagens pessoas com as quais a cliente tinha

vnculo, seria favorvel aplicao da tcnica. Na primeirasesso dessa etapa, a cliente assistiu a uma pequena parteda fita, viu apenas o procedimento de anestesia, no quis ver orestante por acreditar que no resistiria, em funo do elevadonvel de ansiedade experimentado. Ela expressou sua angstiadizendo: No, eu no consigo, muito real, no vou olharmais, no vou aguentar! Por favor, pare!. Apesar de se dar pormeio de um vdeo, a vivncia funcionou como uma inundao.Embora a orientao quanto aplicao da tcnica mencioneque se deve impedir que o cliente use a evitao (Piccoloto etal., 2004; Rourke & Levis, 2002), a terapeuta interrompeu aexibio do vdeo por considerar que promover um estado de

ansiedade acima do vivido na sesso no ajudaria o processo,alm de trazer prejuzos gestao. Pela evoluo do quadrosintomtico, de acordo com o relato de situaes anteriores, acliente desmaiaria caso a terapeuta insistisse na exibio dovdeo, o que reforaria sua crena de Eu no consigo. Anafoi orientada, durante toda a vivncia, a fazer a respiraodiafragmtica. Ela necessitou beber gua para acalmar-semais. Ao classificar o nvel dos sintomas (Tabela 4), pontuou ataquicardia e a nusea como intensas, a alterao da pressoarterial, a tontura, a boca seca e a sudorese em grau elevado ea sensao de desfalecer e a presso ceflica como leve e muitoleve, respectivamente. No apresentou os demais sintomas

(vmito, desmaio e cefaleia).Notou-se que Ana considerou ter ocorrido grandealterao da presso arterial, no entanto, durante a aferio.se Observou que essa variao foi de 10,8 para 9 na sistlica,e de 7,8 para 6,0 na diastlica. Ao saber os valores dessavariao, Ana verbalizou: Nossa! Eu senti como se tivesse

chegado a zero. Mais uma vez se percebe a supervalorizaodos sintomas, bem como falha na avaliao destes e tendnciaa catastrofizao, citados por Piccoloto e colaboradores (2004).

Ana, comparando essa sesso com as da etapaanterior, concluiu que a sintomatologia havia sido mais intensaporque, segundo ela, o vdeo muito ntido, parece que est

acontecendo tudo aqui e agora. Disse que no se colocou nolugar da personagem em cena, pois a imagem, mesmo de outrapessoa, havia desencadeado os sintomas. Ao final da sesso,foi praticado o relaxamento e solicitado, como tarefa de casa,que ela buscasse visualizar a imagem assistida, observandosuas reaes.

Antes de iniciar a nova exibio do vdeo na segundasesso dessa etapa, a cliente relatou, orgulhosa de simesma, que havia conseguido fazer os exames laboratoriaispr-operatrios sem apresentar as respostas fisiolgicas deansiedade, no necessitou deitar e os fez na mesma sala queos demais pacientes. Informou tambm que conseguiu trazer

memria a cena da anestesia sem alteraes fisiolgicas, masque pensar no que viria na sequncia do vdeo deixou-a ansiosae que, muito provavelmente, a imagem que fazia da cesariana,somada crena de que no resistiria a ela, fez com que suaansiedade na sesso anterior fosse to elevada.

Nessa sesso, durante a exibio da reprise da partereferente anestesia, Ana observou que as sensaesforam bastante reduzidas, chegando a ser nulas em algunsitens (alterao da presso, tontura, presso ceflica, bocaseca e sensao de desfalecer). Ela concluiu que, nessecaso, no havia mais o fator surpresa. A terapeuta reforou ocomportamento de anlise da situao emitido pela cliente,

que passou a buscar a relao entre pensamento, emooe comportamento preconizada pela TCC (Beck, 1997)independentemente de ser solicitada.

Ao fim da cena referente anestesia, Ana comeoua ficar muito agitada, a transpirar excessivamente, ficandocompletamente banhada, com as mos geladas, e solicitou

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Tabela 5.Sintomas e nvel de ansiedade experimentados na segunda sesso da terceira etapa: vdeo.


(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)

1. Corao disparado/taquicardia y x

2. Alterao da presso arterial y x

3. Presso ceflica y x

4. Tontura y x

5. Desmaio y x

6. Nusea y x

7. Boca seca y x

8. Sudorese y x

9. Sensao de desfalecer y x

10. Vmito ou evacuao y x

11. Cefaleia (aps sair da situao) y x

gua, pois estava com a boca seca. Algumas vezes, referindoa suas sensaes, dizia: Ai, que coisa horrvel!, que nusea!.Sua ansiedade e seu mal-estar eram visveis, mas, apesardisso, o vdeo foi totalmente exibido. Durante vrios momentos,a cliente quis desistir, desviando o olhar repetidas vezes edizendo que no iria conseguir assistir ao vdeo at o final. A

terapeuta mesclou a respirao diafragmtica com dilogossobre o assunto, buscando tirar a cliente do foco da observaode suas respostas fisiolgicas, para poder alcanar a metade enfrentamento sem prejudicar a gestao com ansiedadeexacerbada. Permitir a evitao total, mais uma vez, poderiapor em risco a sequncia do tratamento, cujo tempo restanteestava reduzido, pois em breve seu par to seria realizado, almdisso, estaria reforando esse comportamento.

O y representa as sensaes durante a parte reprisada,e o x, durante a sequncia do vdeo.

Ao trmino da sesso, Ana no acreditava ter conse-guido assistir ao vdeo at o final, e disse: diferente do que

eu pensava. Eu imaginava que jorrava sangue, e isso noacontece. Concluiu que a imagem real apresentada no vdeoera muito melhor que a idealizada e acrescentou que, ao ver obeb nascendo, sentiu uma emoo to grande que no notoumais as respostas fisiolgicas. Disse: Parece tudo to mgico, muito lindo. Ana avaliou os sintomas de tontura, nusea esudorese vivenciados com a cena do parto como intensos, asensao de alterao da presso arterial, a taquicardia e aboca seca sentidas em grau elevado. Classificou como mode-radas a presso ceflica e a sensao de desfalecer. Relatoucefaleia muito leve (Tabela 5).

Na sesso seguinte, o vdeo foi exibido novamente.

Dessa vez, Ana raramente desviou o olhar, demonstrando maiorcontrole da emoo. Constatou que o enfrentamento e a habitu-ao realmente reduziam os sintomas, ratificando o que dizemPiccoloto e colaboradores (2004). Ana classificou (Tabela 6)como nula ou muito leve a maioria dos sintomas, dizendo que ode maior intensidade fora a taquicardia, pontuada por ela como

moderada. No controle de pulso, notou-se apenas um aumentode um batimento a cada 15 segundos. Os sintomas de nusea,boca seca e sudorese foram considerados de grau leve. Valeressaltar que a vivncia permitiu a Ana confirmar o pressupostoda TCC de que no era a situao em si que gerava ansiedade,mas a percepo distorcida que tinha dela.

A cliente levou como tarefa de casa o vdeo para assistircom o marido, uma vez que ele estaria com ela na sala de parto.O objetivo dessa tarefa era saber como ela reagiria ao vdeosem a presena da terapeuta. Na sesso seguinte, a clienterelatou ter sido muito tranquilo e que percebeu detalhes noobservados nas exibies anteriores.

Nessa sesso, devido constatao de reduo dolquido amnitico, a cliente estava um pouco tensa, pois issosignificava a antecipao da cesariana. Avaliando a situao,Ana concluiu que a tenso era resultante do medo de haversequelas para o beb. O obstetra havia requisitado uma novaultrassonografia, a ser realizada aps 10 dias. Fazendo a anlise

de evidncias (Knapp, 2004), concluiu-se que se o obstetraavaliou que proporcionar mais 10 dias de vida intrauterinatraria um maior custo-benefcio, porque o beb suportaria semsequelas. Tal anlise deixou Ana mais tranquila.

A nova ultrassonografia constatou a necessidade defazer o parto imediatamente. A terapeuta foi avisada e acom-panhou a cliente desde a recepo na clnica at a conclusodo procedimento cirrgico. Antes de entrar na sala de pr--parto, a cliente informou que estava ansiosa, pois no sabiacomo estava o beb. Para entrar no centro cirrgico, cliente eterapeuta se separaram para que ambas fossem vestir as roupasapropriadas e, em funo disso, Ana entrou sem a presena da

terapeuta.At que o marido pudesse entrar na sala, a terapeutaficou ao lado da cliente, conversando com ela. Durante a apli-cao da anestesia, Ana demonstrou elevao da ansiedade,apertando a mo da terapeuta e informando que estava comum pouco de nusea. Embora a nusea seja uma reao co-

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Tabela 6.Sintomas e nvel de ansiedade experimentados durante a reprise total do vdeo.


(0) (1-2) (3-4) (5-6) (7-8) (9-10)



3. Presso ceflica x4. Tontura x

5. Desmaio x

6. Nusea x

7. Boca seca x

8. Sudorese x




mum medicao utilizada, foi lembrado ao anestesista que a

cliente, s vezes, a apresentava como resposta ansiedade. Oanestesista considerou o nvel de ansiedade comum situaoe adotou os mesmos procedimentos que adota com as demaispacientes em trabalho de parto delicado.

Aps a chegada do marido e do obstetra, a terapeutapermaneceu na sala, porm afastada, fora do ngulo de visoda cliente. A cesariana ocorreu tranquilamente, e o obstetraelogiou a cliente, comentando que nem parecia que ela tinhafobia situao. To logo lhe informaram que o beb seriaretirado, Ana perguntou pela terapeuta ao marido, que lhe in-formou de sua permanncia na sala. Quando a criana nasceue foi entregue ao pediatra, ela chamou novamente a terapeuta,

pois queria ouvir dela a opinio sobre o estado do beb. Talfato revela que sua ansiedade, naquele dia, era realmente emfuno do estado de sade da filha. Nota-se, ainda, a confianaestabelecida em relao terapeuta, aspectos apontados porTuner (2002) como fundamentais ao tratamento. Essa confiana,iniciada a partir dos primeiros contatos, ainda durante o cursopara gestantes, favoreceu a busca por tratamento para suafobia e o resultado teraputico.

Ao sair do centro cirrgico, a terapeuta foi ao encontrodo marido de Ana, o qual relatou ter se surpreendido com aesposa. Ele disse: Sabia que ela estava melhor quanto aosseus medos, mas no esperava que reagisse to bem.

ENTREVISTA DE AVALIAO FINAL

Na avaliao teraputica ps-parto, ao comentar sobrea entrada no centro cirrgico, Ana fez o seguinte relato: Pareciaque no era real, parecia distante, que estava sonhando, queera com outra pessoa. No acreditava que estava entrando nocentro cirrgico caminhando, imaginei que iria entrar numa maca.Enquanto Ana dizia essas palavras, foram observadas uma gran-de alegria e surpresa por ter conseguido. Para ela, o momentocrtico foi a colocao do soro, pois percebeu que a partir daliviria a anestesia, mas conseguiu manter o controle da situao.

Foi perguntado a ela como reagiria se tivesse de ser

submetida a outra cirurgia. Depois de uma pausa, ela respon-deu, de forma segura: Vou ter um nvel de estresse, mas algonormal, no como antes, pois senti que melhorei. Quanto a suareao ao ver as fotos do prprio parto, do beb nascendo e aimagem de sangue nela, Ana respondeu que, quando as fotoschegaram, ela estava apenas com a filha e que inicialmente tevereceio de olhar, temendo passar mal. Alguns minutos depoisdecidiu enfrentar a situao e olhou as fotos. Segundo ela,nem notou o sangue, estava focada na imagem da filha, e, aoolhar outras vezes, no apresentou nenhuma reao negativaao sangue. Durante toda a entrevista, Ana demonstrou muitatranquilidade ao falar de todo o processo, o que antes era para

ela motivo de ansiedade.

CONSIDERAES FINAIS

No decorrer deste artigo, foi observado que a clien-te apresentava os sintomas e o pensar tpicos do sujeitofbico - respostas fisiolgicas de ansiedade exacerbada,supervalorizao dos medos, catastrofizao das situaes ecomportamento de evitao, entre outros. Percebeu-se, tam-bm, que, durante o tratamento, seus sintomas fbicos foramsendo reduzidos ante cada situao vivenciada, especialmentecom o uso do enfrentamento, da habituao e com a reestru-turao cognitiva.

Foi possvel acompanhar toda a evoluo do processo,inclusive a exposio ao vivo, que considerada pelos teri-cos uma das etapas mais difceis, mas que, nesse caso, erainevitvel, at porque a certeza de que teria de passar pelaexposio ao vivo foi o que trouxe a cliente psicoterapia. Otratamento, embora focado na cesariana, qual a cliente foiposteriormente submetida, possibilitou a generalizao dosresultados s situaes de exame, injeo e de permannciaem ambientes hospitalares. Tendo em vista a ateno que umrecm-nascido requer, incluindo a amamentao, no houveconsultas de preveno recada, mas Ana foi orientada a

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observar seu comportamento, atentando para o uso indevidoda evitao. A terapeuta fez, durante o puerprio, duas visitas cliente, constatando que ela estava bem.

Na poca da entrevista final e nas duas visitas posterio-res, o ganho teraputico foi considerado temporrio. Entretanto,a partir de eventos importantes na vida da paciente, como dois

momentos de gestao, pode-se afirmar que o resultado do tra-tamento da fobia foi de longo prazo. Em sua segunda gravidez,a cliente buscou suporte psicolgico, dessa vez no por contade quadro fbico, mas em funo do diagnstico de cardiopatiacongnita grave no feto, que a levaria antecipao do parto.O prognstico era bastante desfavorvel, segundo o obstetra,o que abalou significativamente a cliente. Nessa situao, todoo trabalho psicolgico foi realizado com base no aqui e agora,favorecendo o direcionamento da cliente a aes que pudessemtornar o prognstico mais favorvel.

A constatao de que Ana no apresentava mais ne-nhum resqucio de fobia a injeo, sangue e ferimentos se deu

com base em suas vivncias com o nascimento da segundafilha, a qual permaneceu na Unidade de Tratamento IntensivoNeonatal (UTIN) por mais de trs meses e foi submetida a doiscateterismos e duas cirurgias cardacas. Ana acompanhou todoesse processo, presenciando cenas em que a filha recebeu inje-o, foi entubada, teve veia perdida e sangrou, sem apresentaros sintomas fbicos, alm de ver na UTIN outros bebs emsituaes crticas, inclusive de bito, e de permanecer longosperodos no ambiente hospitalar na poca das cirurgias.

Em mensagem de agradecimento terapeuta, Ana fazreferncia importncia de ter sido tratada do quadro fbico,dizendo: Em muitos momentos na UTIN, imaginei como seria

minha reao se no tivesse vencido a fobia. No daria conta dever tudo o que vi. Em visita feita psicloga, narrou a situaoem que sangue escorria pela perna da filha e de v-la sendofurada tantas vezes, sem que esses fatos desencadeassemqualquer dos sintomas fbicos apresentados no passado.

Este trabalho contribui com a comunidade cientficaao mostrar a eficcia e a rapidez do tratamento baseadona abordagem cognitivo-comportamental e como essas so

favorecidas pelo modelo de tratamento que inclui planejamentoprvio e sesses estruturadas, combinados antecipadamentecom o cliente, pois ele ativo em todo o processo. Mostra,ainda, a necessidade de o terapeuta ter um conhecimento maisaprofundado da situao desencadeadora dos sintomas, pois,para oferecer elementos que possibilitem a imaginao mais

prxima da situao real, preciso conhec-la, e, nesse caso, aterapeuta conhecia todo o procedimento envolvido em um parto.

REFERNCIAS

Beck, J. (1997). Terapia cogniva: Teoria e prca.Porto Alegre. Artmed.

Knapp, P. (2004). Principais tcnicas. In P. Knapp (Org.), Terapia cognivo-

-comportamental na prca clinica (pp. 133-158). Porto Alegre.

Artmed.

Lotufo Neto, F. (2011). Fobias especcas. In B. Rang (Org.), Psicotera-

pias cognivo-comportamentais: Um dilogo com a psiquiatria(pp.

19-310). Porto Alegre: Artmed.

Organizao Mundial da Sade (1993). Classifcao de transtornos men-

tais e de comportamento da CID-10: Descries clinicas e diretrizes

diagnscas.Porto Alegre: Artmed.

Piccoloto, N. M., Pergher, G. K., & Wainer, R. (2004). Fobias especicas:

Diagnscos, eolgicos, mantenedores e terapucos. In P. Knapp

(Org.), Terapia cognivo-comportamental na prca clinica (pp.

248-266). Porto Alegre. Artmed.

Roso, M. C. (1998). Fobias especcas. In L. M. Ito (Org.), Terapia cognivo-

-comportamental para transtornos psiquitricos(pp. 55-65). Porto

Alegre: Artmed.

Rourke, P. A., & Levis, D. J. (2002). A terapia implosiva (inundao): Uma

tcnica comportamental para a exno da reavao da memria.

In V. E. Caballo (Org.), Manual de tcnicas de terapia e modifcao

do comportamento(pp. 197-223). So Paulo: Santos.

Turner, R. M. A. (2002). Dessensibilizao sistemca. In V. E. Caballo

(Org.), Manual de tcnicas de terapia e modifcao do comporta-

mento(pp. 167-195). So Paulo: Santos.

Vera, M. N., & Vila, J. (2002). Tcnicas de relaxamento. In V. E. Caballo

(Org.), Manual de tcnicas de terapia e modifcao do comporta-

mento(pp. 197-223). So Paulo: Santos.

Wright, J. H., Basco, M. B., & Thase, M. E. (2008).Aprendendo a terapia

cognivo-comportamental: Um guia ilustrado.Porto Alegre: Artmed.

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