Angiol Cir Vasc. 2014;10(3):132---140

ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR

www.elsevier.pt/acv

ARTIGO DE REVISO

Abordagens cirrgicas no tratamento de varizes

Ana Filipa Abelha Pereiraa,, Amlcar Mesquitab,c e Carlos Gomesd

a Escola de Cincias da Sade, Universidade do Minho, Braga, Portugalb Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Privado de Braga, Braga, Portugalc Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimares, Portugald Servico de Cirurgia Geral, Hospital Privado de Braga, Braga, Portugal

Recebido a 9 de dezembro de 2013; aceite a 27 de agosto de 2014Disponvel na Internet a 11 de outubro de 2014

PALAVRAS-CHAVEDoenca venosacrnica;Varizes;Cirurgia vascular;Stripping da veiagrande safena;Tcnicasminimamenteinvasivas

Resumo A doenca venosa crnica dos membros inferiores uma patologia mdica muito pre-valente a nvel global, sendo o reuxo da veia grande safena (VGS) a forma mais frequente deinsucincia. Acarreta um peso individual ao causar uma diminuico na qualidade de vida dodoente e a nvel social ao causar uma sobrecarga no desprezvel nos orcamentos de sade. Tra-dicionalmente a laqueaco da junco safeno-femoral associada ao stripping da VGS foi a tcnicagold standard no tratamento de varizes. No entanto, nos ltimos anos, as tcnicas minimamenteinvasivas tm ganho terreno sendo j consideradas alternativas seguras e ecazes ao mtodode stripping, mais tradicional.

Foi feita uma pesquisa de artigos comparativos das vrias tcnicas no Journal of VascularSurgery, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Phlebology: The Journalof Venous Disease, Cochrane e PubMed.

A reviso das tcnicas foi feita com base num total de 12 artigos (estudos prospetivos,ensaios clnicos aleatorizados e no aleatorizados, estudos de coorte) com perodos de follow-upcompreendidos entre as 16 semanas e os 5 anos.

A curto e mdio prazo as novas tcnicas apresentam vrias vantagens em relaco ao strippingda VGS: menos dor, menor perodo de convalescenca, melhores scores de qualidade de vida emaior satisfaco do doente. No entanto, no foi possvel armar uma superioridade das mesmasem relaco ao mtodo tradicional a longo prazo. So necessrios mais estudos, com perodosde follow-up mais prolongados, com particular valor dos ensaios clnicos aleatorizados. 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa,S.L.U. Todos os direitos reservados.

KEYWORDSChronic VenousDisease;

Surgical approaches on treatment of varicose veins

Abstract Chronic venous disease of the lower limbs is a very common medical condition glo-bally, with the reux of the great saphenous vein being the most frequent form of insufciency.

Autor para correspondncia.Correio eletrnico: lipa.abelha.pereira@gmail.com (A.F. Abelha Pereira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2014.08.0031646-706X/ 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos os direitos reservados.

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Varicose Veins;Vascular Surgery;Stripping of the GreatSaphenous Vein;Minimal InvasiveTechniques

It causes an individual burden, by leading to deterioration of quality of life of the patient,and a social burden on the budgets of health systems. Traditionally, high ligation of thesaphenofemoral junction associated with stripping of the great saphenous vein was conside-red the goldstandard technique in the treatment of varicosities. However, in the last fewyears, the minimal invasive methods have been accepted as safe and efcient alternativesto the classic approach.

Several comparative articles were searched in Journal of Vascular Surgery, EuropeanJournal of Vascular and Endovascular Surgery, Phlebology: The Journal of Venous Disease,Cochrane and PubMed.

Review of the techniques was based on a total of 12 articles (prospective studies, randomizedand nonrandomized clinical trials, coorte studies) with follow-up periods ranging from 16 weeksto 5 years.

In a short and medium term, the new techniques present with several advantages over strip-ping: less pain, shorter period of convalescence, better quality of life scores and greater patientsatisfaction. However, it was not possible to assert a superiority of these methods over thetraditional approach in a long term. More studies are needed, with longer follow-up periods,particularly randomized controlled trials. 2013 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier Espaa,S.L.U. All rights reserved.

Introduco

A doenca venosa dos membros inferiores uma condicomdica muito comum com uma prevalncia global de 20-60%1. O reuxo na veia grande safena (VGS) a forma maisfrequente de insucincia e a mais comum, responsvel pelosurgimento de veias varicosas nos membros inferiores.

A presenca de varizes responsvel em grande partedos doentes por um prejuzo da sua qualidade de vida, quepode ser avaliada com recurso a vrios questionrios espe-ccos ou no para a patologia: Chronic Venous InsufciencyQuestionnaire (CIVIQ --- especco) e Medical Outcome StudyShort Form 36 (SF-36 --- no especco).

de salientar o importante peso que esta patologia temem termos sociais ao condicionar situaces de absentismolaboral e ao corresponder a uma porco valorizvel nosorcamentos de sade de vrios pases2.

A gravidade da doenca venosa crnica pode tambm seravaliada: Aberdeen Varicose Vein Sympton Severity Score(AVVSS), Varicose Venous Clinical Severity Score (VVCSS) ouVenous Segmental Disease Score (VSDS).

Existem alguns fatores sugeridos como sendo de riscopara o desenvolvimento de varizes como o gnero feminino,idade avancada, histria familiar, mltiplas gravidezes, obe-sidade, hbitos dietticos o ortostatismo prolongado3,4.

Uma proporco dos pacientes afetados acaba por desen-volver complicaces importantes: edema, trombose venosasupercial (TVS) ou profunda (TVP), alteraces cutneas tr-cas como dermite pigmentar, lipodermatoesclerose, atroabranca ou lceras3,5.

Vrias teorias tm surgido no que toca etiologia doprogressivo enfraquecimento da parede venosa, desde aincompetncia valvular at distrbios celulares muscularese da organizaco da matriz extracelular4. No entanto, a suaetiologia no ainda totalmente compreendida.

Em 1995, Porter e Moneta estabeleceram a classicacodescritiva da doenca venosa crnica, considerando os seus

sinais clnicos (C), etiologia (E), distribuico anatmica (A)e alteraces patolgicas associadas (P) --- CEAP --- tabela 1.

O tratamento cirrgico das varizes inclui a tcnica cls-sica de laqueaco da junco safeno-femoral (JSF) e strippingda VGS, associada ou no a ebectomia complementar. Ath poucos anos este era o tratamento mais amplamenteusado pelos cirurgies vasculares em todo o mundo, sendoainda hoje considerada por muitos a tcnica cirrgica goldstandard no tratamento de varizes6,7.

No entanto, nos ltimos anos, novos mtodos menosinvasivos tm surgido, nomeadamente a ablaco endo-venosa por laser (Endovenous Laser Ablation --- EVLA),a ablaco por radiofrequncia (Radiofrequency Ablation--- RFA), a escleroterapia com espuma guiada por eco-graa (Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy --- USGFS)e o mtodo mecnico-qumico (Mechanicochemical Abla-tion --- MOCA). Tcnicas que tm sido reivindicadascomo to ecazes quanto o stripping e, ao longo daltima dcada, tm substitudo gradualmente o mtodotradicional7.

Os mtodos minimamente invasivos diferem da tcnicada cirurgia aberta por 2 principais motivos: (1) ausncia delaqueaco da JSF, o que elimina a necessidade de incisona virilha; (2) na forma de remoco da VGS e suas tribut-rias incompetentes que em vez de excisadas so destrudasin situ8 --- tabela 2.

As tcnicas de ablaco eliminam o reuxo na veia tratadaao causar destruico e brose. Este tipo de ablaco difereda ablaco cirrgica que remove a veia tratada, mas produzo mesmo resultado em termos patosiolgicos8.

Alguns pases desenvolveram j novas guidelines no tra-tamento de varizes, onde estes novos tratamentos socontemplados. O National Institute for Health and CareExcellence (NICE --- Reino Unido) recomenda formalmenteque a cirurgia aberta seja apenas oferecida como ltimorecurso a pacientes que no so candidatos a tratamentosminimamente invasivos9.

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Tabela 1 Classicaco CEAP bsica

C --- classicaco clnicaC0 Sem sinais visveis ou palpveis de doenca

venosaC1 Telangiectasias ou veias reticularesC2 VarizesC3 Edema, sem alteraces cutneasC4 Alteraces trcas de origem venosa

C4a Pigmentaco ou eczemaC4b Lipodermatosclerose ou atroa branca

C5 Alteraces trcas com lcera cicatrizadaC6 Alteraces cutneas com lcera ativa

Cada classe clnica caracterizada por um subscrito para apresenca de sintomas (S, symptomatic) ou ausnciade sintomas (A, asymptomatic)

E --- classicaco etiolgicaEc CongnitaEp PrimriaEs SecundriaEn Causa no identicada

A --- classicaco anatmicaAs Veias superciaisAp Veias perfurantesAd Veias profundas (deep)An Localizaco no identicada

P --- classicaco patosiolgicaPr ReuxoPo ObstrucoPr, o Reuxo e obstrucoPn Patosiologia no identicada

Tabela 2 Mtodos de cirurgia

Invasiva vs. Minimamente invasiva

Cirurgia clssica comstripping da safena elaqueaco da juncosafeno-femoral e suastributrias

Ablaco endovenosa por laser--- EVLA

Ablaco por radiofrequncia ---RFAEscleroterapia com espumaguiada por ecograa --- USGFSMtodo mecnico-qumico ---MOCA

Numerosos estudos tm comparado as vrias tcnicasatualmente disponveis com o objetivo de mostrar paridadeou superioridade dos novos mtodos minimamente invasi-vos, associadas a uma menor morbilidade.

Tcnicas cirrgicas

Stripping da veia grande safena

O principal objetivo desta cirurgia a exrese da VGS edos trajetos varicosos a ela associados. realizada uma

inciso na virilha, ao nvel da JSF. feita a laqueaco daJSF, laqueaco alta da VGS e de todas as suas tributrias.No lmen da VGS um introduzido um stripper, que con-duzido at uma extenso varivel dependendo do nvel atao qual se prolonga a insucincia venosa --- stripping curtovs. stripping longo. No ponto inferior da insucincia venosa feita uma pequena inciso por onde se faz traco cefalo--caudal do stripper e exrese da VGS por invaginaco. Demodo a minimizar o tamanho da inciso distal colocadona extremidade do stripper um o de seda que permite asua remoco pela inciso na virilha. Ao stripper podem seradicionadas cabecas de tamanho varivel de acordo com odimetro da VGS a excisar.

O procedimento descrito o mais utilizado, existindooutros cuja descrico no til no mbito do trabalho.

Tcnicas minimamente invasivas

Os procedimentos minimamente invasivos so normalmenterealizados por punco da veia que identicada, no perodoperioperatrio, por eco-Doppler8.

Tm em comum o facto de ser utilizado um cateter oubra que inserido no lmen da VGS.

Ablaco endovenosa por laser

O procedimento de ablaco por laser envolve a colocacode uma bra tica na veia afetada, no sentido ascen-dente, atravs de uma pequena punco na mesma. Esta bra de seguida avancada pela veia e posicionada com o aux-lio de ecograa, sendo posteriormente retirada no sentidocefalo-caudal10.

Um gerador de laser emite uma luz monocromtica que transmitida at ponta da bra. Esta energia luminosa convertida em energia trmica que causa a destruicodo lmen por retraco progressiva dos tecidos da paredevenosa8.

Existem variaces tanto no tipo de bras utilizadas, quediferem entre si no tipo e no comprimento de onda deluz emitida, como nos regimes de tratamento que podemvariar na energia aplicada por unidade de superfcie (J/cm),duraco dos pulsos de energia e aplicaco contnua ou des-contnua da energia sobre a veia8,11.

Existem bras dodo e YAG, sendo a sua extremidade nua(bare bers) ou coberta8,12.

Em relaco ao comprimento de onda da luz emitida, estepode variar entre 810-1.470 nm12,10.

Este procedimento exige a utilizaco de anestesia tumes-cente que injetada no espaco perivenoso, com o auxliode imagem ecogrca. O objetivo da utilizaco da anestesiatumescente criar um isolador trmico em volta da veia aser tratada alm da analgesia perioperatria13. Os volumesutilizados podem variar, mas normalmente encontram-seentre os 75-100ml por cada 10 cm de veia a tratar13.

um procedimento que pode ser realizado numa nicasesso, mesmo que ambos os membros necessitem de serintervencionados14.

Ablaco por radiofrequncia

A tcnica de RFA usa as propriedades trmicas de uma cor-rente eltrica produzida por um gerador8.

Abordagens cirrgicas no tratamento de varizes 135

Tal conseguido atravs de um cateter endovenoso, comuma potncia entre 2-4W, que utilizado para gerar tem-peraturas compreendidas entre os 85-120 C13.

Uma vez que o procedimento de ablaco depende do con-tacto direto entre o cateter e a parede da veia a tratar, essencial que a veia esteja drenada durante o processo.Para tal, utiliza-se a posico de Trendelenberg, associada compresso externa e anestesia tumescente.

Os cateteres utilizados possuem um mecanismo de feed-back intrnseco que, ao avaliar a impedncia da parededa veia, ajusta o fornecimento de energia permitindo amanutenco da temperatura da bra13.

O atual lder de mercado, no que toca aos dispositivosde radiofrequncia disponveis o VNUS Medical Technolo-gies Inc. O cateter VNUS ClosurePlusTM (cateter bipolar) estdisponvel h pouco mais de uma dcada e requer uma tc-nica de retirada contnua da veia. Em 2006, a VNUS lancouo cateter ClosureFastTM que permite uma ablaco da veiapor segmentos de 7 cm, eliminando assim a tcnica da reti-rada contnua. A ablaco por segmentos apresenta comovantagens uma maior consistncia no tratamento da veiae a diminuico do tempo necessrio realizaco do proce-dimento. A Olympus Medical Systems apresenta um sistemaalternativo de RFA, o Olympus Celon RFITTTM, que utiliza atcnica da retirada contnua, com uma velocidade de cercade 1 cm/s13.

Tal como na tcnica de ablaco por laser, necessria aadministraco de anestesia tumescente8.

A destruico da veia ocorre, tambm, por retraco pro-gressiva dos tecidos da parede venosa8. Estudos histolgicosmostram, no entanto, algumas diferencas entre veias trata-das com laser e veias tratadas por radiofrequncia. Aquelastratadas por radiofrequncia apresentam uma destruicoe desintegraco homogneas das camadas ntima e mdiada parede venosa, enquanto naquelas tratadas com laserso visveis perfuraces da veia e ablaco dos tecidosperivenosos15.

Escleroterapia com espuma guiada por ecograa

Este mtodo caracterizado pela utilizaco de um escle-rosante, que introduzido na veia a tratar, em forma deespuma. A espuma conseguida ao misturar, de formaforcada, o esclerosante lquido com ar, oxignio ou dixidode carbono8,16.

A consistncia em espuma permite a deslocaco dacoluna de sangue, aumentando assim a rea da superfciede contacto efetiva entre o esclerosante e o endotlio16.

O contacto direto do esclerosante com o endotlio venosoinicia um processo de leso contgua da parede venosa.Ocorre a formaco de um trombo mural aderente e a escle-rose que se segue transforma a veia tratada num cordobroso16.

A espuma deve ser preparada imediatamente antes doseu uso. A sua disseminaco no lmen venoso controladapor ecograa8.

Existem 2 agentes esclerosantes geralmente usados naprtica clnica: o sulfato de sdio tetradecil e o polidoca-nol, sendo este ltimo o agente mais comummente usadoa nvel europeu17. O polidocanol exerce a sua aco esclero-sante ao causar dano celular, sendo a extenso do dano dosedependente17.

Tanto a eccia como a tolerabilidade ao polidocanol emespuma dependem da concentraco (0,5, 1, 2 e 3%) e dovolume utilizados18.

Este procedimento pode apresentar como limitaco aimpossibilidade de tratar ambos os membros inferiores, setal for necessrio. Tal prende-se com a quantidade de escle-rosante normalmente exigido.

Mtodo mecnico-qumico

Nesta tcnica so combinadas a leso da ntima evasospasmo causados pelo mtodo mecnico e a aco escle-rosante do componente qumico, lquido.

O componente mecnico consiste num cateter com aextremidade angulada em rotaco (3.500 rpm). O esclero-sante usado pode ser tanto o polidocanol como o sulfato desdio tetradecil. O cateter retirado a uma velocidade deaproximadamente 1-2mm por segundo19,20.

A leso mecnica permite a penetraco do esclerosantede forma mais ecaz. O procedimento guiado por ecograae sem necessidade de anestesia tumescente20,21.

Objetivos

Reviso bibliogrca das diferentes tcnicas.Comparaco de cada um dos mtodos minimamente

invasivos vs. stripping: (1) Invasibilidade, (2) Complicacesperioperatrias, (3) Perodo ps-operatrio, (4) Resultadosa longo prazo.

Mtodos

Para a comparaco dos vrios procedimentos foram pes-quisados artigos sobre as diferentes tcnicas cirrgicasatualmente disponveis para o tratamento de varizes. A pes-quisa foi feita atravs do Journal of Vascular Surgery,European Journal of Vascular and Endovascular Surgery,Phlebology: The Journal of Venous Disease, Cochrane ePubMed.

Foram includos ensaios clnicos aleatorizados e no alea-torizados, estudos de coorte prospetivos e retrospetivos queinclussem indivduos com varizes primrias tratadas comstripping, EVLA, RFA, USGFS ou pelo MOCA. Foram includostodos os artigos independentemente do outcome avaliado,do tamanho da amostra ou do perodo de follow-up.

Foram excludos os estudos que avaliavam apenas umatcnica cirrgica.

Resultados

Stripping vs. ablaco endovenosa por laser

A aceitaco da tcnica de ablaco por laser pelos cirurgiesvasculares tem sido rpida, sendo j oferecida por algunscomo o tratamento de escolha das varizes22. Apesar disto,h autores que defendem que o elevado custo das brasticas dicilmente ser justicado pelos benefcios mnimosdo procedimento22.

Um estudo aleatorizado controlado, com um total de95 doentes, avalia o outcome cirrgico do stripping vs. EVLA

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a curto prazo --- follow-up de 16 semanas. Aps a primeirasemana de ps-operatrio, a avaliaco do tamanho do hema-toma resultante mostra uma diferenca estatisticamentesignicativa a favor da EVLA (125 vs. 200 cm2; p = 0,001).Este mesmo estudo concluiu tambm que as alteraces doscore CIVIQ s 4 e 16 semanas de ps-operatrio no apresen-tam diferencas signicativas entre os grupos (p = 0,342), comuma melhoria signicativa em ambos22. O mesmo aconteceno que toca a sintomas ps-operatrios (dor, uso de anal-gsicos, hematomas residuais), complicaces e satisfacodo doente com o outcome esttico, apesar de haver umatendncia a favor da EVLA22.

Um segundo ensaio prospetivo aleatorizado, com umperodo de follow-up mais longo --- 2 anos --- que ava-liou um total de 200 pacientes, suporta algumas dasconcluses do estudo anterior no que toca a outcomescirrgicos a curto prazo, nomeadamente em relaco dore ao uso de analgsicos23. Os scores de dor nos primeiros12 dias de ps-operatrio no apresentam diferencas signi-cativas entre grupos com uma mdia de 4.6 aps stripping e4.3 aps EVLA no dia um; 2,9 vs. 2,2 no dia 3 e 1,8 vs. 1,7 nodia 1223. Os hematomas so mais prevalentes aps stripping(p = 0,076); no entanto, ao contrrio do estudo anterior,neste os hematomas e as equimoses foram avaliados comoparmetros ps-operatrios distintos, sendo as equimosessignicativamente mais frequentes aps EVLA (p = 0,002)23.Ao m de um e 2 anos de follow-up avaliada a melhoria daqualidade de vida: ao m do 1. ano ambos os grupos apre-sentaram uma melhoria signicativa em relaco ao perodopr-operatrio, sem diferencas signicativas entre grupos,e uma ausncia de melhoria adicional ao m do 2. ano23.

A comparaco das tcnicas aps 2 anos revela uma inci-dncia signicativamente mais elevada de recanalizacototal ou parcial da VGS aps EVLA (7 vs. 0; p < 0,051), demembros sintomticos (9 vs. 1) e uma maior distncia JSF (9,3 vs. 5,5mm; p < 0,001)23. Apesar destes resultados,no existem diferencas signicativas nos scores de gravidade(VVCSS: p > 0,1 e AVVSS: p > 0,050)23.

Em relaco ao perodo de absentismo as conclusesdiferem: apesar da diferenca no ser estatisticamente signi-cativa em nenhum dos estudos, o primeiro deles consideraa diferenca notvel com uma mdia aps EVLA de 20 dias eaps stripping de 14 dias (p = 0,054)22, enquanto no segundoensaio os autores consideram a diferenca insignicante comuma mdia aps EVLA de 6,6 2,1 dias e aps stripping6,9 2,7 dias (p > 0,5)23.

Em ambos os estudos supracitados, a eccia imediatado tratamento foi de 100%22,23.

Foi analisado um terceiro ensaio aleatorizado com umperodo de follow-up de 5 anos, o mais longo encontrado,que avalia primariamente a presenca de reuxo na VGSem 137 membros24. Conclui-se que os pacientes submeti-dos a EVLA apresentam um maior nmero de segmentoscom reuxo, apesar de a diferenca no ser estatisticamentesignicativa (p = 0,2145). A recorrncia de varizes foi dete-tada em 24 membros aps EVLA e em 25 aps stripping(p = 0,7209). Nem todos os pacientes com reuxo na VGSdesenvolveram uma recorrncia clnica24. A avaliaco daqualidade de vida ao m dos 5 anos no apresenta diferencassignicativas entre grupos24.

Uma meta-anlise dos mtodos disponveis para trata-mento de varizes dos membros inferiores, que analisa um

total de 64 estudos com um total de 12.320 membros trata-dos, conclui que a EVLA signicativamente mais ecaz queo stripping (p < 0,0001)14 e apresenta concluses contradit-rias com os ltimos estudos descritos ao relatar que a taxade recorrncia superior aps stripping --- sucesso anat-mico aps EVLA vs. stripping aos 3 meses: 92,9 vs. 80,4%;ao 1. ano: 93,3 vs. 79,7%; ao 3. ano: 94,5 vs. 77,8% e ao5. ano: 95,4 vs. 75,7%14. No entanto, o impacto clnico darecanalizaco da VGS ainda desconhecido24.

A falha tcnica durante os procedimentos no atingevalores estatisticamente signicativos se apenas se tiver emconta as falhas ocorridas aps a introduco da bra tica naEVLA, no entanto, quando includos os pacientes em que aintroduco da bra impossibilitada por vasospasmo severo,a diferenca entre procedimentos assume valores signicati-vos a favor do stripping (p = 0,016)23.

Stripping vs. ablaco por radiofrequncia

Um estudo prospetivo multicntrico aleatorizado, que relataos outcomes precoces --- follow-up de 4 meses --- das tcni-cas em questo num total de 86 membros (EVOLVeS Study)25

enumera vrias vantagens da radiofrequncia em relaco aostripping. O estudo mostra um menor perodo de tempo at retoma das atividades normais (1,15 vs. 3,89 dias; p = 0,02)com 80,5% dos doentes submetidos a RFA a retomar as ativi-dades quotidianas no dia seguinte ao procedimento vs. 46,9%dos submetidos a stripping (p < 0,01) e menor perodo deabsentismo laboral (4,7 vs. 12,4 dias; p < 0,05)25. A ausn-cia total de complicaces foi tida como uma medida quefoi consistentemente a favor da RFA ao longo das primei-ras 3 semanas de follow-up (3.a semana 70,5 vs. 38,9%;p < 0,01), mas cuja diferenca perde signicncia ao m dos4 meses (83,7% aps RFA vs. 76,5% aps stripping). Apresenca de complicaces como equimoses (p < 0,05) ehematomas (p < 0,01) ao m da 3.a semana de follow-upfavorece a RFA, mas ao m de 4 meses a diferenca entregrupos , mais uma vez, negligencivel25.

A anlise da qualidade de vida mostra diferencas esta-tisticamente signicativas a favor da RFA tanto nos scoresglobais (s 72 h: p < 0,0001; 1.a semana: p < 0,0001) como nosscores de dor (s 72 h: p < 0,0001; 1.a semana: p < 0,0001).A magnitude da diferenca diminui da 1.a 3.a semanas,sendo negligencivel aos 4 meses de ps-operatrio.

Neste estudo, o sucesso imediato das tcnicas foi de 95%para a RFA (42 de 44) e de 100% para o stripping (36 de 36)25.As falhas da RFA foram tcnicas: impossibilidade de avancarcom o cateter at JSF e uso inapropriado de um cateterpequeno para uma VGS de grande calibre --- dimetro internode 8,6mm25.

Um estudo prospetivo no aleatorizado, que avaliou pri-mariamente as alteraces nos scores de qualidade de vidanum total 272 doentes, aos 3 meses de ps-operatrio,apresenta algumas concluses diferentes26. As diferencasnos scores globais no so estatisticamente signicativas,mas apresentam uma tendncia a favor do stripping aos3 meses de follow-up (-22,64 18,93 vs. -20,82 22,05)26.Este mesmo estudo relata frequncias mais elevadas e maiorpersistncia de parestesias aps RFA (p < 0,001).

So tambm descritas falhas tcnicas da RFA que condici-onam uma recorrncia mais elevada neste grupo (p < 0,05)26.

Abordagens cirrgicas no tratamento de varizes 137

Num artigo publicado em 2011, que sumaria as con-cluses de vrios ensaios aleatorizados controlados sobrestripping vs. tcnicas de ablaco endovenosa, encontramos2 estudos que mostram que aps RFA a dor signi-cativamente menor27: (1) follow-up de 10 dias, totalde 16 doentes, p = 0,02 e (2) follow-up de 2 meses, totalde 28 doentes, p = 0,017-0,036. Este ltimo conclui tambmque o perodo de convalescenca aps RFA signicativa-mente menor (p < 0,001), sendo esta concluso suportadapor outros: (1) follow-up de 4 meses, total de 86 doentes,mostra um menor perodo at retoma das atividades normaisaps RFA (p = 0,02) e um menor absentismo laboral (p = 0,05);(2) estudo que compara os custos dos tratamentos em ques-to, com um total de 88 doentes, mostra um perodo deabsentismo menor aps RFA (p = 0,006) condicionando ummenor custo global da RFA em doentes empregados27.

Em relaco aos custos dos procedimentos, uma meta--anlise j descrita14 tambm arma que a RFA acarretaum menor custo global, numa perspetiva social, devido aomenor perodo de absentismo condicionado pelo procedi-mento. Tambm o EVOLVeS Study aponta esta diminuico nocusto global do procedimento como uma vantagem a favorda RFA25.

Stripping vs. escleroterapia com espuma guiadapor ecograa

A escleroterapia com espuma um dos procedimentos maisusados no tratamento de varizes em substituico do strip-ping, apesar da sua reconhecida inferioridade em termos deeccia anatmica28,32.

Um estudo prospetivo aleatorizado com um perodo defollow-up de 3 meses e que avaliou um total de 60 pacientes,relata vrias vantagens a curto prazo da escleroterapia comespuma em relaco tcnica de stripping29. O tempo neces-srio ao procedimento inferior (45 vs. 85min, p < 0,001) eo tempo para retoma das atividades do quotidiano foi signi-cativamente menor (2 vs. 8 dias, p < 0,001). Apesar destasvantagens a eccia imediata dos procedimentos foi de 87%aps USGFS e de 93% aps stripping29.

Dois ensaios clnicos aleatorizados, ambos com umperodo de follow-up de um ano, apresentam conclusesconcordantes em relaco menor taxa de ocluso da VGSaps USGFS quando comparada com o stripping. O primeiroenvolveu um total de 500 doentes e relata uma maior taxade reuxo aps USGFS (16,3 vs. 4,8%; p < 0,001), apesar dereferir uma preferncia dos pacientes a favor da USGFS30.O segundo, que analisou um total de 223 doentes, concluique a taxa de ocluso da VGS aps USGFS signicativa-mente inferior (p < 0,02)31.

Um terceiro ensaio clnico aleatorizado, com um follow--up de 2 anos, avalia um total de 460 doentes32. Emrelaco s complicaces a curto prazo (uma semana) aUSGFS mostrou-se signicativamente melhor no que toca presenca de infeco da ferida cirrgica (p = 0,031) eparestesias (p = 0,008), com resultados a favor do strippingquando avaliada a presenca de tromboebites (p < 0,001).A hiperpigmentaco ao m de 2 anos foi signicativamentemais frequente aps USGFS (p = 0,017)32.

Ao m de 2 anos, a presenca de reuxo na VGS foisignicativamente superior aps USGFS quando comparado

com o stripping (35,0 vs. 21,0%; p = 0,003)32. No entanto, apresenca de reuxo e sintomas, que constituem a indicacoformal para voltar a tratar, no foi signicativamentediferente entre grupos: dor (p = 0,340), sensaco de peso(p = 0,454), cibras (p = 0,364). Assim, os autores concluemque a USGFS no inferior ao stripping se tivermos em contaa necessidade de voltar a tratar, apesar da inferioridadesignicativa em termos anatmicos32.

Num outro ensaio clnico aleatorizado, com resultadosa mais longo prazo --- follow-up de 5 anos --- so avalia-dos 73 doentes submetidos a stripping da VGS ou USGFS33.Este estudo foca-se nas alteraces dos scores de gravidadee qualidade vida. Aos 3 e 5 anos as alteraces nos sco-res de gravidade no apresentam diferencas signicativasentre os grupos (VCSS: aos 3 anos --- p = 0,504, aos 5 anos--- p = 0,484)33. As alteraces no score AVVQ aos 3 anos sosemelhantes entre grupos (p = 0,703), mas favorecem deforma signicativa o grupo submetido ao stripping aos 5 anosde follow-up (p = 0,015)33.

No estudo j descrito, com um follow-up de 2 anos, abordada a questo dos custos associados aos procedimentosem questo32. Os autores estimam que a substituico da tc-nica do stripping pela USGFS pode permitir uma poupancade cerca 1.000D por doente tratado. O primeiro estudocitado tambm foca esta questo e os autores referem umadiminuico dos custos diretos na ordem dos 50%29.

Stripping vs. mtodo mecnico-qumico

No foram encontrados estudos comparativos entre o pro-cedimento tradicional de stripping e o MOCA.

Este um mtodo muito recente que tem como objetivomaximizar a aco do esclerosante lquido --- aco qumica--- atravs da associaco de um componente mecnico quecausa dano prvio no endotlio e vasospasmo. A acomecnica conseguida com o auxlio de um cateter de extre-midade angulada em rotaco.

Discusso de resultados

Os resultados desta reviso bibliogrca sugerem queos novos tratamentos minimamente invasivos apresentamvrias vantagens a curto e mdio prazo em relaco ao strip-ping. No entanto, no possvel armar uma superioridadeestabelecida a longo prazo.

No perodo de ps-operatrio precoce os doentes subme-tidos s novas tcnicas minimamente invasivas apresentam,consistentemente, melhores outcomes cirrgicos. Os sco-res de qualidade de vida retratam estes resultados eapresentam-se a favor das mesmas. Estes resultados estode acordo com a meta-anlise de Murad et al., onde 38 estu-dos comparativos das diferentes tcnicas para tratamentode varizes so analisados, e que conclui que as tcnicas mini-mamente invasivas esto associadas com uma recuperacomais rpida, menor perodo de convalescenca e menos dor7.

Ao comparar a EVLA com o stripping so evidentes as van-tagens imediatas do procedimento menos invasivo. A EVLAcondiciona no nal da 1.a semana menos complicaces emelhores classicaces no scores de qualidade de vida s4 e 16 semanas. Os sintomas ps-operatrios como dor econsequente necessidade de analgsicos e a presenca de

138 A.F. Abelha Pereira et al.

hematomas residuais favorecem, mais uma vez, o novo pro-cedimento. Ao m de um ano as avaliaces dos scores dequalidade de vida e de gravidade da doenca venosa igua-lam aqueles do stripping e assim se mantm at ao 2.

ano de ps-operatrio. Em termos anatmicos os vriosestudos apontam para uma eccia imediata da EVLA pelomenos to boa quanto a do stripping, apesar de alguns estu-dos apresentarem concluses contraditrias no que toca taxa de recanalizaco: a maioria apresenta taxas maiselevadas aps EVLA enquanto um relata uma maior taxade reuxo aps o stripping. Apesar disto, a recorrncia cl-nica no signicativamente diferente. Estas conclusesesto de acordo com a anlise de 11 ensaios clnicos aleatori-zados realizada por Bo Eklf e Michel Perrin que conclui quea eccia e a seguranca da EVLA alta, mas sem diferencasignicativa em relaco ao stripping27. Esta mesma anliserelata tambm que ao m de 2 anos no existem diferencasimportantes na recorrncia, gravidade clnica ou qualidadede vida dos doentes27. No entanto, uma meta-anlise sobreos tratamentos disponveis para o tratamento de varizesnos membros inferiores, que analisa um total de 64 estu-dos, conclui que a EVLA signicativamente mais ecaz doque o stripping14. Dos estudos includos nesta reviso umusa um laser de 810 nm, enquanto os outros usam lasers de980 nm. Esta variaco, assim como variaces da energia apli-cada sobre a veia, podem inuenciar o outcome cirrgico datcnica assim como a taxa de complicaces associadas12. Umestudo prospetivo aleatorizado com um total de 50 doentesconclui que os doentes submetidos a EVLA com 980 nm apre-sentam signicativamente menos hematomas e menos dordo que aqueles submetidos a EVLA com 810 nm10. Assim, parauma melhor comparaco entre o stripping e a EVLA seriavantajoso analisar um maior nmero de estudos e estabele-cer comparaces para cada um dos dispositivos atualmentedisponveis para o tratamento.

A comparaco da RFA com o stripping mostra, tal comoacontece com a EVLA, que a esta nova tcnica apresentavantagens em relaco ao stripping a curto e mdio prazo.O tempo de recuperaco at retoma das atividades di-rias normais e o perodo de absentismo laboral esto afavor da RFA. s 3 semanas de ps-operatrio a presencade complicaces signicativamente inferior aps radi-ofrequncia, mas as diferencas em relaco ao strippingdesaparecem aos 4 meses de follow-up. A avaliaco da qua-lidade de vida na 1.a semana favorece a RFA, no entanto, aos4 meses iguala a do stripping. Devido ao pequeno nmerode estudos avaliados, no possvel armar se a RFA , ouno, mais ou menos ecaz do que a cirurgia tradicional.Bo Eklf e Michel Perrin comparam 7 estudos e concluemque a RFA apresenta outcomes semelhantes ao stripping27.A meta-anlise de 64 estudos j descrita conclui que aRFA melhor do que a cirurgia na obtenco de sucessoanatmico14. Dos estudos includos nesta reviso, todos uti-lizam o cateter bipolar (VNUS ClosurePlusTM), sendo esteum fator limitador na comparaco entre o stripping e aRFA. Uma reviso sistemtica publicada em 2009 arma queexistem diferencas nos outcomes aps a utilizaco do cate-ter ClosurePlusTM vs. ClosureFastTM13. Segundo esta reviso,as taxas de ocluso da VGS aps a utilizaco do cate-ter ClosurePlusTM variam entre 67-100% (vrios perodosde follow-up includos), enquanto em relaco ao cateterClosureFastTM relata uma taxa de ocluso da VGS aps 2

anos de follow-up de 99,6%13. Um estudo comparativo, queavaliou um total de 655 membros tratados com RFA, com-para a taxa de ocluso da VGS aps a utilizaco do cateterClosurePlusTM (312 membros tratados) vs. aps utilizacodo cateter ClosureFastTM (343 membros tratados) e concluique os cateteres ClosureFast so superiores aos Closure-Plus em termos de capacidade de obliteraco da VGS (98vs. 88%, p < 0,001)34. Tal como acontece com a EVLA, seriavantajoso comparar o stripping com a RFA para cada um dosdispositivos disponveis.

Em relaco USGFS conclui-se que esta , das tc-nicas avaliadas, a menos ecaz. Em termos anatmicos signicativamente inferior ao stripping. Esta inferiori-dade verica-se tanto na sua menor eccia imediata naocluso da VGS como na maior presenca de reuxo aps2 anos de follow-up. Apesar disto, os scores de quali-dade de vida e de gravidade da doenca venosa no seafastam de forma signicativa dos scores do stripping aos2 anos de ps-operatrio. No entanto, aos 5 anos, os sco-res de qualidade de vida favorecem o stripping, o quepode indicar uma deterioraco mais rpida dos doentes sub-metidos a USGFS. As principais vantagens da USGFS soaquelas a curto prazo: menor perodo at retoma das ativi-dades do quotidiano, menor perodo de absentismo laborale menos complicaces ps-operatrias. Os artigos analisa-dos restringiram-se escleroterapia com espuma uma vezque esta superior escleroterapia lquida35. Em todos osensaios a concentraco de esclerosante foi de 3%. Um estudoque envolveu um total de 80 doentes e que compara a ec-cia e efeitos laterais da escleroterapia com espuma a 1 vs.3% conclui que com uma concentraco mais elevada o pro-cedimento parece ser mais ecaz, sendo os efeitos adversosequiparveis36. Portanto, o facto de no ter sido avaliadonenhum ensaio em que fosse utilizado o esclerosante a 1% partida no altera as concluses gerais desta reviso.

Como limitaces desta reviso com possvel interfern-cia nas concluses, apesar da concordncia destas comoutras meta-anlises, temos o pequeno nmero de estu-dos avaliados e respetivos perodos de follow-up, que sendorelativamente curtos no permitem inferir concluses alongo prazo. Para a terapia com laser foram encontrados3 estudos clnicos aleatorizados e uma meta-anlise, comum perodo de follow-up mximo de 5 anos. Na pesquisasobre a RFA foram includos 2 estudos clnicos --- um alea-torizado e um no-aleatorizado --- um artigo de reviso euma meta-anlise, com um perodo de follow-up mximode 4 meses. Para a USGFS foram revistos 4 estudos clnicosaleatorizados, com um perodo mximo de 5 anos. de refe-rir uma ausncia de uniformidade nos outcomes avaliadospelos vrios estudos, dicultando uma comparaco diretaentre os mesmos. tambm importante sublinhar algumadissemelhanca nas denices de termos como presenca dereuxo ou falha tcnica. Alguns estudos foram realiza-dos h j alguns anos --- o mais antigo data de 2003 --- edesde ento os novos mtodos minimamente invasivos foramsendo aprimorados. Como tal, estudos atualizados poderiamapresentar concluses diferentes.

Concluso

As tcnicas minimamente invasivas so cada vezmais utiliza-das em substituico do mtodo tradicional de stripping31. No

Abordagens cirrgicas no tratamento de varizes 139

entanto, para qualquer um destes tratamentos ser indubita-velmente declarado como superior abordagem cirrgicatradicional, so necessrios mais estudos, com particularvalor dos ensaios clnicos aleatorizados, com amostras popu-lacionais em estudo maiores e perodos de follow-up maisprolongados23.

Atualmente, com a panplia de tratamentos disponveispara tratar varizes, cada um com as suas caractersti-cas nicas, muito importante que a sua escolha sejafeita de forma individualizada30. Se aos pacientes for dadainformaco clara sobre os procedimentos disponveis, a suaopinio pode tornar-se bastante til na escolha racional deuma das opces37.

No nos podemos esquecer que a experincia do cirur-gio e o seu vontade com as tcnicas em questo muitoimportante, impedindo falhas tcnicas evitveis38.

O preco absoluto a ser pago pelos pacientes e o reem-bolso pelo Estado ou seguradoras tambm um fator compeso na deciso. Todas as tcnicas minimamente invasivasapresentam custos globais inferiores ao stripping ao diminuiro perodo de absentismo laboral dos doentes. Em relacoaos custos diretos, a USGFS apresenta-se como a tcnicaefetivamente mais barata.

As informaces sobre a relaco custo/eccia a longoprazo das vrias tcnicas so escassas, sendo um impor-tante outcome a avaliar em estudos futuros. No entanto,uma reviso sistemtica de outubro de 2013 refere que arelaco custo/eccia entre os diferentes procedimentosfavorece, ainda que marginalmente, as tcnicas minima-mente invasivas39.

Assim, podemos armar que, na realidade, a escolha doprocedimento nos vrios casos depende de mais do que dasvantagens e desvantagens mdicas e cirrgicas38:

--- habilidade e experincia do cirurgio com as diferentestcnicas;

--- polticas de comparticipaco dos diferentes sistemas desade;

--- possibilidade econmica do paciente para suportar os cus-tos do procedimento;

--- preferncia e expectativas do paciente.

Conito de interesses

Os autores declaram no haver conito de interesses.

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