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a Utilização do Sistema Damon no tratamento de uma classe IIesquelética com retenção dos segundos pré-molares inferiores(Premiado como melhor caso clínico do concurso de pósteres da primeira reunião sobre a técnica auto-ligável da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, com o patrocínio da MAXILLARIS)

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Ciência e prática

IntroduçãoA discrepância esquelética da classe II tem uma elevada prevalênciana população caucasiana e, estando maioritariamente associada auma retrusão mandibular, ocasiona muitas vezes um compromissoestético facial importante (Mc Namara, 1981). A abordagem terapêu-tica pode acontecer em uma ou duas fases e diferir consoante opaciente se encontre ou não em fase de crescimento. Segundo algunsautores, a abordagem terapêutica em duas fases permite obter me -

lhores resultados clínicos associados a uma maior estabilidade oclu-sal e funcional (Graber et al., 1997; Dugoni, 1998). No entanto, este éum assunto controverso, uma vez que a influência da fase ortopédicanos resultados finais é praticamente semelhante aos obtidos quandoesta má oclusão se aborda numa fase única, de acordo com algunsestudos recentes de elevada evidência científica (Tullock et al., 2004;Thiruvenkatachari et al., 2013; Thiruvenkatachari et al., 2015).

Alexandra Vinagre

AAlleexxaannddrraa VViinnaaggrreeMédica dentista.

Licenciada em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC).Pós-graduada em ortodontia pela FMUC.

Especialista em ortodontia pela Ordem dos Médicos Dentistas (OMD).Doutorada em ciências da saúde (ramo dentisteria operatória) pela FMUC.

Assistente convidada de dentisteria operatória da FMUC.Master Damon Europe (Dr. Ramon Perera e Dr. García Espejo).

Título de “Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica” pela Universidade Internacional da Catalunha (UIC, Espanha).

JJooããoo PPaattoo Médico dentista.

Licenciado em Medicina Dentária pela FMUC.Pós-graduado em ortodontia pela FMUC.

Pós-graduado em ortodontia lingual pela Universidade Complutense de Madrid (UCM, Espanha).Título de “Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica” pela UIC (Espanha).

DDuuaarrttee SSeennrraa Médico dentista.

Licenciado em Medicina Dentária pela FMUC.Pós-graduado em ortodontia pela FMUC.

Especialista em ortodontia pela OMD.Pós-graduado em ortodontia lingual pela UCM (Espanha).

Título de “Experto en cirugía ortognática y ortodoncia quirúrgica” pela UIC (Espanha).

Coimbra.


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a A opção pela utilização de um protocolo terapêutico maisprecoce pode ser vantajoso na medida em que reduz o riscode trauma ao nível dos incisivos superiores quando asso-ciados a um trespasse horizontal aumentado; permite solu-cionar problemas do foro psicológico, já que a aparênciadento-facial exerce um papel fundamental nas interrelaçõespessoais; possibilita a interceção de alterações funcionaisem evolução e pode melhorar o prognóstico do tratamentonuma fase posterior (Graber et al., 1997; Tadic et al., 2007;Barber et al., 2015). Por outro lado, as desarmonias dento-esqueléticas da classe II não parecem sofrer autocorreçãodurante o surto de crescimento pubertário. Inclusivamente,em pacientes não tratados foi evidenciada uma diminuiçãodo comprimento do corpo e do ramo mandibular em pacien-tes que apresentavam uma má oclusão da classe II/divisão I,quando comparados com pacientes com má oclusão da clas-se I (Stahl et al., 2008).

Numa abordagem mais precoce, a utilização de aparelhoscom fins ortopédicos, tais como a tração extraoral, os apa-relhos funcionais isolados ou associados a aparelhagem fixae os elásticos intermaxilares constituem as estratégias tera-pêuticas mais frequentemente empregues no tratamento daclasse II. Numa fase posterior, em períodos pós-crescimentopuberal, as alternativas terapêuticas incluem apenas a camu-flagem da discrepância esquelética ou um tratamento orto-dôntico-cirúrgico-ortognático (TOCO), particularmente noscasos mais severos (Tullock et al., 2004; Dolce et al., 2007;Flores-Mir et al., 2007; Tadic et al., 2007; Krusinskiene etal., 2008; Barber et al., 2015).

De uma forma transversal a qualquer intervenção ortodôntica,os objetivos primários de tratamento devem promover umaoclusão e função balanceadas associadas a harmonia facial doponto de vista estético.

Caso clínicoPaciente do sexo feminino e 14 anos e três meses de idade,cuja queixa principal estava relacionada com a protrusão dosincisivos superiores e a interposição labial que dificultava oselamento passivo dos lábios.

DiagnósticoA análise morfológica da face revela simetria facial comequilíbrio dos terços da face, um perfil convexo, ausênciade stomion e um sulco mentolabial marcado. A exposiçãodo incisivo superior no repouso é de 6 mm, tornando-secompleta no sorriso acompanhada de uma exposição gen-gival excessiva com predomínio nos setores laterais. Apre-senta um arco do sorriso consonante e corredores bucaisequilibrados (fig. 1).

Fig. 1. Registos iniciais: fotografias extraorais.


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aNa avaliação funcional observou-se a presença de uma respi-ração mista com predomínio oral e alteração da deglutiçãopelo hábito de interposição labial.

O exame oclusal revela a presença de dentição definitiva comuma má oclusão dentária da classe II, divisão I associada aum trespasse horizontal de 10 mm; uma sobremordida com-pleta e curva de Spee acentuada (fig. 2). Os dois segundospré-molares inferiores encontram-se retidos, e exibe agenesiados terceiros molares inferiores (fig. 3). Apresenta um leveapinhamento na arcada superior.

A análise cefalométrica lateral mostra um padrão esqueléti-co da classe II (ANB 7,5°) por retrusão mandibular (SNB73°) associado a um padrão vertical hiperdivergente ligeiro(ML-NL = 29°; eixo facial = 84°).

Os incisivos superiores e inferiores apresentam-se normoin-clinados (IS-NA = 22°; II.NB = 23-5°) e ligeiramente protru-ídos (IS-NA = 5 mm; II-NB = 5 mm). O lábio superior apre-senta-se ligeiramente protruído e o inferior evertido.

O mento cutâneo, apesar de retroposicionado associa-se aum mento ósseo proeminente (Pog-NB = 2,5 mm) que lheconfere um bom contorno. Pela análise da maturação dasvértebras cervicais constata-se que a paciente se encontranuma fase pós-pico do surto de crescimento pubertário, emque C2, C3 e C4 apresentam-se quadradas com os bordosinferiores côncavos, compatível com uma fase de desacele-ração do crescimento (fig. 4 e tab. 1).

Fig. 2. Registos iniciais: fotografias intraorais.


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Fig. 3. Ortopantomografia inicial.

Fig. 4. Telerradiografia de perfil da face e traçado cefalométrico iniciais.

Tabela 1. Valores cefalométricos iniciais.

Norma Dato

SNA 82 ± 3 80,7SNB 80 ± 3 73,0ANB 2 ± 2 7,7

Relação Witts 0 ± 2 3,5sagital NSBa 130 ± 3 134,3

SNP g 81 ± 3 74,3Po-NB (mm) - 2,5

ML-NSL 32 ± 1 37,6Relação dos NL-NSL 8,5 ± 2 8,2maxilares ML-NL 23,5 ± 3 29,4

Gn-tgo-Ar 126 ± 1 123,9

BaN-PTGn 90 ± 3 83,8Relação N-Sp (mm) - 51,0vertical Sp-Gn (mm) - 61,6

N-Sp' x 100 Sp'-Gn 79 82,8

Norma Dato

IS-II 131 ± 1 126IS-NA 22 ± 1 22,7IS-NL 110 ± 1 111,6

Relação II-NB 25 ± 1 23,6dentária II-ML 90 ± 1 93,0

IS-NA (mm) 4 ± 1 5,0II-NB (mm) 4 ± 1 5,7

Altura facial total (N�-Me�) 124,6 ± 4,7 116,5Altura terço inferior 71,1 ± 3,5 65,8Altura Maxilar (Sn-Mx1 tip) 25,7 ± 2,1 26,6Altura Mand (Lab Md1-Me) 48,6 ± 2,4 39,7

Relação dos UL-EL (mm) -2 ± 1 0,3tecidos LL-EL (mm) 0 ± 1 1,3moles Gl�-Sn-Pg 168,6 ± 4,8 159,9

Âng naso-labial 110 ± 8 107,1Âng H 8 ± 1 15,4Proj Ls 3,5 ± 1,5 0,8Proj Li -1,5 ± 1,5 -2,8Proj Pg -2,0 ± 2 -13,8


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a Alternativas de tratamento1. Tratamento ortodôntico-cirúrgico-ortognático (TOCO) com

vista a harmonizar o perfil esquelético e facial.2. Camuflagem ortodôntica com extrações de pré-molares

superiores e inferiores com possíveis repercussões negati-vas sobre o perfil facial.

3. Camuflagem ortodôntica sem extrações com possível me -lhoria do perfil facial, mas com maiores riscos para operiodonto.

Objetivos do tratamentoA paciente recusou determinantemente o TOCO. Em funçãodas notas explanatórias fornecidas à paciente entre a alternati-va dois e três de tratamento, a escolha pela última opção assen-tou em fatores essencialmente relacionados com a estéticafacial e do sorriso.

Os objetivos do tratamento foram camuflar a má oclusão daclasse II, normalizando os trespasses vertical e horizontal;estabelecer uma boa oclusão funcional, restabelecer a função,melhorar o perfil facial e obter a estética do sorriso.

Estabeleceu-se um plano de tratamento compensatório emque se recorreu à colocação de aparelhagem fixa bimaxilarpela utilização de um sistema autoligado passivo (Damon®

Q™) associado a elásticos da classe II e abertura de espaçospara permitir a erupção dos pré-molares inferiores.

Evolução do tratamentoO tratamento decorreu durante dois anos. De uma forma resu-mida, a sequência de tratamento foi a seguinte:

1. Colagem do aparelho superior e inferior com seleção detorques standard de 13 a 23 e torques negativos de 33 a43. Colocação de arcos CuNiTi .014 superior e inferior.Elevação da mordida pela colocação de blocos de resinanos primeiros molares superiores.

2. Colocação de arcos CuNiti .014 x .025 superior e inferiorcom molas de NiTi para abertura de espaços (fig. 5).

Fig. 5. Progresso do caso: seleção dos torques standard 13-23 e negativo 33-43. CuNiti .014 superior e CuNiti .014 x .025 inferior, e molas para abertura de espaços.


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a3. Colocação de arcos CuNiti .018 x .025 superior e inferior.Nesta fase fez-se a manutenção do espaço recuperado paraque ocorresse a erupção espontânea dos segundos pré-molares (fig. 6).

4. Colagem dos brackets nos segundos pré-molares inferio-res e nivelamento da arcada com arcos sequenciais.

5. Colocação de arcos de aço .019 x .025 superior e .018 x.025 inferior. Elásticos da classe II com componente verti-cal para assentamento da oclusão. Dobras de 1ª, 2ª e 3ªordem (fig. 7).

6. Colocação de contenção fixa superior e inferior e um apa-relho removível de contenção do tipo Hawley.

As figuras 8, 9 e 10 mostram o resultado do tratamento. Asarcadas apresentam um adequado alinhamento e nivelamento.Foi alcançada uma relação da classe I molar e canina bilateral,com normalização do trespasse horizontal e vertical. A relaçãoesquelética da classe II permaneceu sem alterações relevan-tes. Os incisivos superiores sofreram retroinclinação e os infe-riores proinclinação (fig. 11 e tab. 2). A paciente apresenta nofinal do tratamento ortodôntico um bom equilíbrio facial, oclu-sal e funcional, denotando-se uma harmonia do sorriso.

Fig. 6. Progresso do caso: CuNiti .018 x .025 superior e inferior. Manutenção do espaço recuperado para erupção dos segundos pré-molares.

Fig. 7. Progresso do caso: arcos de aço .019 x .025 superior e .018 x .025 inferior. Elásticos da classe II com componente vertical para assentamento da oclusão. Dobras de primeira, segunda e terceira ordem.

Fig. 8. Registos finais: fotografias extraorais.


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Fig. 10. Ortopantomografia final.

Fig. 9. Registos finais: fotografias intraorais.


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DiscussãoA movimentação ortodôntica dos incisivos determina-se,tradicionalmente, por fatores de estabilidade. No entanto,alguns paradigmas têm vindo a mudar e a avaliação da posi-ção dos incisivos não deve ter apenas por base a análisecefalométrica. O plano de tratamento deverá também consi-derar a relação entre as bases ósseas com os tecidos molese a forma como a movimentação dentária poderá influenciara harmonia facial.

Um dos pontos mais fulcrais para a seleção de aparatologiafixa autoligável passiva reside no facto da sua capacidadepara diminuir o atrito durante o movimento ortodônticoquando comparada com a utilização de aparatologia con-vencional (Huang et al., 2012; Monteiro et al., 2014). A for-ça aplicada para o movimento ortodôntico pode sofrer umaredução de até 50% devido à fricção encontrada no siste-ma, que é responsável pelo atraso ou inibição do movimen-to, e à perda de ancoragem.

Fig. 11. Telerradiografia de perfil da face e traçado cefalométrico finais.

Tabela 2. Valores cefalométricos finais.

Norma Dato

SNA 82 ± 3 81,6SNB 80 ± 3 74,5ANB 2 ± 2 7,1

Relação Witts 0 ± 2 1,6sagital NSBa 130 ± 3 130,1

SNP g 81 ± 3 75,3Po-NB (mm) - 1,8

ML-NSL 32 ± 1 39,2NL-NSL 8,5 ± 2 6,4

Relação dos ML-NL 23,5 ± 3 32,8maxilares Gn-tgo-Ar 126 ± 1 123,7

BaN-PTGn 90 ± 3 81,6N-Sp (mm) - 57,1

Relação Sp-Gn (mm) - 69,3vertical N-Sp' x 100

Sp'-Gn 79 82,4

Norma Dato

IS-II 131 ± 1 114,4IS-NA 22 ± 1 15,7IS-NL 110 ± 1 103,8

Relação II-NB 25 ± 1 42,8dentária II-ML 90 ± 1 109,1

IS-NA (mm) 4 ± 1 2,8II-NB (mm) 4 ± 1 10,7

Altura facial total (N -Me ) 124,6 ± 4,7 134,5Altura terço inferior 71,1 ± 3,5 74,9Altura Maxilar (Sn-Mx1 tip) 25,7 ± 2,1 30,9Altura Mand (Lab Md1-Me) 48,6 ± 2,4 37,4

Relação dos UL-EL (mm) -2 ± 1 -1,6tecidos LL-EL (mm) 0 ± 1 1,9moles Gl´-Sn-Pg 168,6 ± 4,8 158

Âng naso-labial 110 ± 8 117Âng H 8 ± 1 15,2Proj Ls 3,5 ± 1,5 1,1Proj Li -1,5 ± 1,5 -3,5Proj Pg -2,0 ± 2 -16,9

Assim, o desenvolvimento de materiais com baixos coefi-cientes de fricção são desejáveis já que podem diminuir atensão em locais de ancoragem (Proffit et al., 2007). Outrasvantagens reportadas aos aparelhos autoligáveis são umadiminuição do tempo de tratamento, a possibilidade de efe-tuar maiores intervalo entre as consultas de controlo, ummenor tempo de consulta, uma menor acumulação de placabacteriana, um maior conforto para o paciente e uma menorocorrência de lesões dos tecidos moles (Rinchuse et al.,2007; Graber et al., 2012).

No caso apresentado, a utilização de um sistema autoligadopassivo poderá ter facilitado o deslizamento na fase de ganhode espaço na arcada mandibular, bem como na fase de utili-zação de elásticos da classe II. A seleção de torques negati-vos para os dentes antero-inferiores efetuou-se com o intuitode controlar a inclinação vestibular incisiva esperada duranteo tratamento. Contudo, tal como se pode comprovar atravésda análise cefalométrica e das fotografias, o ganho de espaçona arcada mandibular obteve-se por verticalização dos mola-res, expansão das arcadas e, principalmente, proinclinaçãoincisiva. Esta proinclinação dos incisivos inferiores e o bióti-po gengival fino podem apresentar-se como fatores de riscopara o periodonto a médio/longo prazo.

ConclusõesApós a finalização do tratamento, verificou-se um bom equilíbrio facial, oclusal e funcional,denotando-se uma harmonia do sorriso. No entanto, a proinclinação dos incisivos inferiorese o biótipo gengival fino podem apresentar-se como fatores de risco para o periodonto amédio/longo prazo.

Bibliografia11.. BBaarrbbeerr SSKK,, FFoorrddee KKEE,, SSppeenncceerr RRJJ.. Class II Division 1: an evidence-based

review of management and treatment timing in the growing patient. DentUpdate. 2015 Sep;42(7):632-4, 637-8, 641-642.

22.. DDoollccee CC,, MMcc GGoorrrraayy SSPP,, BBrraazzeeaauu LL,, KKiinngg GGJJ,, WWhheeeelleerr TTTT.. Timing ofclass II treatment: skeletal changes comparing 1-phase and 2-phasetreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Oct; 132(4):481-489.

33.. DDuuggoonnii SSAA.. Comprehensive mixed dentition treatment. Am J OrthodDentofacial Orthop. 1998 Jan;113(1):75-84.

44.. FFlloorreess--MMiirr CCLL,, AAyyeehh AA,, GGoosswwaannii AA,, CChhaarrkkhhaannddeehh SS.. Skeletal and dentalchanges in class II division I malocclusions treated with splint-typeHerbst appliances. A systematic review. Angle Orthod. 2007 Mar; 77(2): 376-81.

55.. GGrraabbeerr TTMM,, RRaakkoossii TT,, PPeettrroovviicc AAGG.. Dentofacial orthopedics with functio-nal appliances. St. Louis: Mosby; 1997.

66.. GGrraabbeerr LLWW,, VVaannaarrssddaallll RRLL,, VViigg KKWW.. Current principles and techniques.St. Louis: Mosby; Elsevier, 2012.

77.. HHuuaanngg TTHH,, LLuukk HHSS,, HHssuu YYCC,, KKaaoo CCTT.. An in vitro comparison of the fric-tional forces between archwires and self-ligating brackets of passiveand active types. Eur J Orthod. 2012 Oct;34(5):625-632.

88.. KKrruussiinnsskkiieennee VV,, KKiiuuttttuu PP,, JJuullkkuu JJ,, SSiillvvoollaa AASS,, KKaannttoommaaaa TT,, PPiirrttttiinniieemmii PP..A randomized controlled study of early headgear treatment on occlusalstability - a 13 year follow-up. Eur J Orthod. 2008 Aug;30(4):418-424.

99.. MMcc NNaammaarraa JJAA.. Components of class II malocclusion in children 8–10years of age. Angle Orthod 1981;51:177–202.

1100.. MMoonntteeiirroo MMRR,, SSiillvvaa LLEE,, EElliiaass CCNN,, VViilleellllaa OOddee VV.. Frictional resistance ofself-ligating versus conventional brackets in different bracket-archwi-re-angle combinations. J Appl Oral Sci. 2014 Jun; 22(3): 228-34.

1111.. PPrrooffffiitt WW,, FFiieellddss HH,, SSaarrvveerr DD.. Contemporary orthodontics. St. Louis:Mosby; Elsevier, 2007.

1122.. RRiinncchhuussee DDJJ,, MMiilleess PPGG.. Self-ligating brackets:present and future. Am JOrthod Dentofacial Orthop. 2007;132(2):216-222.

1133.. SSttaahhll FF,, BBaacccceettttii TT,, FFrraanncchhii LL,, MMccNNaammaarraa JJrr.. Longitudinal growth chan-ges in untreated subjects with Class II Division I malocclusion. Am JOrthod Dentofacial Orthop 2008; 134:125-137.

1144.. TTaaddiicc NN,, WWooooddss MM.. Contemporary class II orthodontic and orthopaedictreatment: a review. Australian Dental Journal 2007;52:(3):168-174.

1155.. TThhiirruuvveennkkaattaacchhaarrii BB,, HHaarrrriissoonn JJEE,, WWoorrtthhiinnggttoonn HHVV,, OO''BBrriieenn KKDD.. Orthodon-tic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in chil-dren. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 13; 11: CD003452.

1166.. TThhiirruuvveennkkaattaacchhaarrii BB,, HHaarrrriissoonn JJ,, WWoorrtthhiinnggttoonn HH,, OO''BBrriieenn KK.. Early ortho-dontic treatment for Class II malocclusion reduces the chance of inci-sal trauma: results of a Cochrane systematic review. Am J Orthod Den-tofacial Orthop. 2015 Jul;148(1):47-59.

1177.. TTuulllloocchh JJFFCC,, PPrrooffffiitt WWRR,, PPhhiilllliippss CC.. Outcomes in a 2-phase randomi-zed clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod DentofacialOrthop. 2004 Jun;125(6):657-667.


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