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UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS-ABORTO

Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

Proteger a saúde das mulheresPromovendo os direitos reprodutivos das mulheres

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UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO

Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

ii UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

ISBN: 1-933095-65-2

Catálogo #: MPACTK2-E11

© 2011 Ipas.

Produzido nos Estados Unidos da América.

Citação sugerida: Ipas and Venture Strategies Innovations. 2011. Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto: Um conjunto de ferramentas para prestação do serviço Chapel Hill, NC: Ipas.

Ipas é uma organização sem !ns lucrativos que trabalha no mundo inteiro com o objectivo de intensi!car a capa-cidade das mulheres em exercer os seus direitos sexuais e reprodutivos, em particular o direito ao aborto seguro. Procuramos eliminar o aborto inseguro bem como as mortes e lesões daí resultantes e expandir o acesso das mul-heres ao cuidado abrangente pós-aborto, incluindo a contracepção e informações e cuidados relacionados com a saúde reprodutiva. Estamos empenhados em criar um quadro jurídico, político e social que apoie os direitos das mulheres de tomar as suas próprias decisões no plano sexual e da saúde reprodutiva de forma livre e segura.

Ipas está registada como um organização sem !ns lucrativos 501(c)(3). Todas as contribuições para a Ipas são isentas de impostos de acordo com o permitido pela lei.

Para mais informações ou para efectuar donativos à Ipas:

Ipas

P.O. Box 5027

Chapel Hill, NC 27514 USA

1-919-967-7052

[email protected]

www.ipas.org

Impresso em papel reciclado.


iii

Agradecimentos

Agere Tadele ...................................................... Etiópia

Alyson Hyman .................................................. EUA

Amina Dorayi ................................................... Nigéria

Ammanuel Gessessew ...................................... Etiópia

Ann Leonard ..................................................... EUA

Asheber Getachew ............................................ Etiópia

Aster Tsegaye ..................................................... Etiópia

Ayele Debebe ..................................................... Etiópia

Ayisha Diop ....................................................... EUA

Azza Karam ....................................................... EUA

Beverley Winiko" ............................................. EUA

Bill Powell .......................................................... EUA

Binta Bello Danbata ......................................... Nigéria

Bridget Okeke ................................................... Nigéria

Cansas Mulligan ............................................... EUA

Carol Odula-Obonyo ....................................... Quénia

Carol Tatua ........................................................ Quénia

Claire Viadro ..................................................... EUA

Dagnachew Alemayoh ..................................... Etiópia

Deborah Nucatola ............................................ EUA

Dee Redwine ..................................................... EUA

Dereje Alemayoh .............................................. Etiópia

Diana Greene Foster ........................................ EUA

Dollina Odera ................................................... Etiópia

Douglas Huber .................................................. EUA

Ejike Oji ............................................................. Nigéria

Ellen Israel ......................................................... EUA

Emmanuel Rwamushaija ................................. Tanzânia

Evelina Börjesson ............................................. EUA

Felicia Ojemen .................................................. Nigéria

Florence Okoronkwo ....................................... Nigéria

Gezach Abraha .................................................. Etiópia

Godwin O. Akaba ............................................. Nigéria

Graciela Salvador-Davila ................................. EUA

Hafsa Altaf ......................................................... Paquistão

Hamleseb Merid ............................................... Etiópia

Holly Blanchard ................................................ EUA

iv UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

Insha Hamdani ................................................. Paquistão

Jaldesa Guyo ...................................................... Quénia

Jeanne Ewy ........................................................ EUA

Jennie Orcutt ..................................................... EUA

Jennifer Soliman ............................................... EUA

Joachim Osur .................................................... Quénia

Joan Healy ......................................................... EUA

John Nyamu ...................................................... Quénia

Joseph Karanja .................................................. Quénia

Joseph Ruminjo ................................................ EUA

Juan Jose Vallejo ............................................... EUA

Kabir U. Ahmed ................................................ EUA

Karen Meckstroth ............................................. EUA

Katherine Turner .............................................. EUA

Kelly Culwell ..................................................... Reino Unido

Kristin Swanson ................................................ EUA

Laila Shah .......................................................... Paquistão

Lare Dawha ....................................................... Nigéria

Lisa Memmel ..................................................... EUA

Malcolm Potts ................................................... EUA

Manuel Oyinbo ................................................. Nigéria

Martine Holston ............................................... EUA

Mary Fjerstad .................................................... EUA

Mathew Okoh ................................................... Nigéria

Mekdes Admasu ............................................... Etiópia

Melanie Peña ..................................................... EUA

Mélodie Hunter ................................................. EUA

Molly Moran ..................................................... EUA

Mulat Fenta ....................................................... Etiópia

Nancy Nyaga ..................................................... Quénia

Ndola Prata ........................................................ EUA

Niki Msipa-Ndebele ......................................... EUA

Nuriye Nalan Sahin Hodoglugil ..................... EUA

Nuriye Ortayli ................................................... EUA

Nyanda Labor ................................................... EUA

Onwe-Onuaguluchi Charity Uzoamaka ........ Nigéria

Phil Darney ....................................................... EUA

Pritha Biswas ..................................................... Índia

Ramatu Daroda ................................................. Nigéria

Rehana Ahmed ................................................. Quénia

v

Ricky Lu ............................................................. EUA

Robyn Sneeringer ............................................. EUA

Rodolfo Gomez Ponce de Leon ...................... Argentina

Sadiah Ahsan Pal .............................................. Paquistão

Sa!a Ahsan ........................................................ EUA

Sarah Packer ...................................................... EUA

Saumya Rama Rao ............................................ EUA

Sharif Mohammed Ismail Hossain ................. Bangladesh

Sharon Arscott-Mills ........................................ EUA

Shashu Araya ..................................................... Etiópia

Sikiratu Kailani ................................................. Nigéria

Solomon Kumbu ............................................... Etiópia

Sule Sa’adatu ...................................................... Nigéria

Susan Ouko ....................................................... Quénia

Susheela Engelbrecht ........................................ EUA

Talemoh Dah ..................................................... Nigéria

Tarra K. McNally .............................................. EUA

Tasneem Fatima ................................................ Paquistão

Tesfanesh Belay ................................................. Etiópia

Tesfaye Endrias ................................................. Etiópia

Tesfgaye Haileselasse ........................................ Etiópia

#ank-God Okosun ......................................... Nigéria

Traci Baird ......................................................... EUA

Upeka de Silva ................................................... Reino Unido

Yolande Hyjazi .................................................. Guiné Equatorial

Yonas Getachew ................................................ Etiópia

vi UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

MPA

CTK

2-E1

1

Este conjunto de ferramentas é promovido pelas seguintes orientações:

Se a sua organização estiver interessada em ser adicionada como uma agência promotora de futuras versões impressas e digitais deste conjunto de ferramentas, contacte [email protected].


Venture!"#rategies!Innovations

IMPROVING WOMEN’S HEALTH IN KENYA

vii

Descrição geralO que é o conjunto de ferramentas para prestação do serviço?Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto: um conjunto de ferramen-tas para prestação de serviço faculta informações e ferramentas para ajudar os médicos, gerentes de estabelecimentos ou gestores de programa a nível regional ou nacional a (1) iniciar a utilização do misoprostol como um tratamento médico para o aborto incompleto ou (2) integrar o misopro-stol nos serviços existentes do cuidado pós-aborto (CPA) que já utilizam a aspiração manual intrauterina (AMIU). O conjunto de ferramentas pretende que todos os tipos de estabelecimentos de saúde (tais como hospitais, centros de saúde, clínicas e maternidades) tenham capacidade para administrar o misoprostol no tratamento do aborto incompleto, de modo a expandir o acesso das mulheres aos serviços de CPA. O conjunto de ferramentas pode ser adaptado a nível do país. Os utilizadores devem determinar o nível de pessoal clinico que pode administrar o misoprostol no tratamento do aborto incompleto a nível local, com base na capacidade dos clínicos executarem competências essenciais.1

Quem deve utilizar este conjunto de ferramentas?Este conjunto de ferramentas destina-se a três públicos-alvo: gestores de programa a nível nacional/regional, gerentes de estabelecimento e pessoal clinico. Nota: Administrar o misoprostol no tratamento do aborto in-completo é um procedimento simples. Este conjunto de ferramentas não se destina a complicar estes serviços mas, de preferência, a apoiar um vasto leque de pro!ssionais na implementação programática e clinica. Para os requisitos mínimos de prestação do serviço, consulte Ferra-menta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol.

Nem todos os módulos ou ferramentas serão úteis a todos os leitores. Fig-ura 1 sugere os módulos que podem ser mais relevantes para cada público-alvo. No entanto, consoante a sua função, também poderá considerar úteis ferramentas ou informações de outros módulos.

Figura 1:

Profissionais médicos

Módulo 1: Introdução

Módulo 4: Criar vínculos na comunidade

Módulo 5:Prestação de serviços clínicos

Módulo 6: Assegurar serviços de alta qualidade

Gerentes de estabelecimento


Módulo 2: Planear a prestação do serviço

Módulo 3: Avaliar o seu estabelecimento



Gestores de programa a nível nacional/regional



Módulo 6: Assegurar serviços dealta qualidade

1. Para mais informações, consulte o manual de formação da Ipas e Gynuity Health Projects disponível em breve sobre o misoprostol para aborto incompleto em www.ipas.org os www.gynuity.org

viii UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

Como pode ser utilizado o conjunto de ferramentas?Os utilizadores podem utilizar os módulos no conjunto de ferramentas de duas formas: seguindo os módulos por ordem sequencial ou identi!cando os módulos e as ferramentas que são mais relevantes e retirá-los da pasta arquivadora. As ferramentas devem ser consideradas como modelos que pode adaptar às necessidades e condições locais.

Cada ferramenta está numerada (por exemplo, 2G) e inclui o ícone da ferramenta . As instruções de utilização das ferramentas encontram-se no início de cada ferramenta em itálico. O CD que acompanha o material torna todas as ferramentas disponíveis para adaptação e utilização. Além disso, cada módulo tem uma secção que contém recursos adicionais para obter informações relacionadas. Ao longo do conjunto de ferramentas, tecemos considerações particulares destinadas a populações com neces-sidades de saúde especí!cas, tais como mulheres em situações de crise ou de emergência, jovens, mulheres com VIH/SIDA e trabalhadores de sexo comercial.

O conjunto de ferramentas incide nas directrizes com base em fundamen-tos mais recentes. Particularmente, três recursos essenciais fundamentaram o desenvolvimento do conteúdo do conjunto de ferramentas, materiais e informações sobre a utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto. Os recursos abrangem:

Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Um guia in-trodutório. (Gynuity Health Projects 2009).

Woman-centered postabortion care: Reference manual. (Herrick et al. 2004).

Materiais de formação e directrizes clínicas sobre o cuidado pós-aborto. (Venture Strategies Innovations 2009).

Para obter informações clínicas e directrizes actualizadas sobre a utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto, consulte os websites: www.gynuity.org, www.ipas.org e www.misoprostol.org. Consulte o website www.vsinnova-tions.org para obter informações adicionais sobre os programas globais de misoprostol. Se tiver perguntas sobre o conteúdo deste conjunto de ferra-mentas ou necessitar de assistência técnica, contacte [email protected] ou [email protected].

O conjunto de ferramentas completo está disponível online em http://www.ipas.org/ma/mpactoolkit.

ix

ÍNDICE

Módulo 1. Introdução ................................................................................................................................1Público-alvo: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

1.1 O que é aborto incompleto? ...............................................................................................................................................1

1.2 De que forma pode ser tratado o aborto incompleto? ...................................................................................2

1.3 O que são os serviços de cuidado pós-aborto (CPA)? ......................................................................................3

1.4 Porque utilizar o misoprostol na prestação do cuidado pós-aborto? ..................................................3

Módulo 2. Planear a prestação do serviço ..................................................................................5Público-alvo: Gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

2.1 Introdução ........................................................................................................................................................................................5

Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental .........................................................................................................7

2.2 Normas, directrizes e protocolos .....................................................................................................................................9

2.3 Planeamento passo-a-passo ...............................................................................................................................................10

Ferramenta 2B. Lista de veri"cação para planear a mudança na prestação do serviço ......................................................................................................................13

2.4 Garantir o abastecimento sustentável do misoprostol ...................................................................................15

Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol ...................................17

2.5 Recursos adicionais ...................................................................................................................................................................19

Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento ...................................................................................21Público-alvo: Gerentes de estabelecimento

3.1 Introdução ........................................................................................................................................................................................21

3.2 Modelos para integrar o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto ....................................22

Ferramenta 3A. Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol ..................................................................................................23

Ferramenta 3B. Avaliação do estabelecimento .....................................................................................................25

3.3 Utilização dos resultados da ferramenta de avaliação do estabelecimento ...................................35


x UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

Módulo 4. Criar vínculos na comunidade ............................................................................................................................................... 37Público-alvo: Pessoal clínico e gerentes de estabelecimentos

4.1 Introdução ........................................................................................................................................................................................37

4.2 Estabelecimento de parcerias para alcançar comunidades ........................................................................38

Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade ..........................................................................39

4.3 Estratégias para trabalhar com comunidades .......................................................................................................41

Ferramenta 4B. Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto ................................................................................................................43


Módulo 5. Prestação de serviços clínicos ....................................................................................47Público-alvo: Pro!ssionais de saúde

5.1 Introdução ........................................................................................................................................................................................47

5.2 Misoprostol: o que é e como funciona ........................................................................................................................47

5.3 Os regimes e a e"cácia do tratamento de misoprostol para o aborto incompleto.................................................................................................................................................................47

5.4 Misoprostol para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada ........................................48

Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Protocolo clínico básico ...............................................................................................................49

Ferramenta 5B. Diagrama clínico .....................................................................................................................................55

Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço ...........................................................................................57

Ferramenta 5D. Ficha do paciente ..................................................................................................................................59

Ferramenta 5E. Ficha de dosagem..................................................................................................................................65

5.5 Preparar as mulheres para o que deverão esperar .............................................................................................67

Ferramenta 5F. Brochura para mulheres ....................................................................................................................69

Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações ................................73

5.6 Serviços de contracepção .....................................................................................................................................................75

Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção...........................................................................................77

5.7 Seguimento .....................................................................................................................................................................................79

5.8 Referências .......................................................................................................................................................................................79

Ferramenta 5I. Formulário de referência ....................................................................................................................81

5.9 Aprender com eventos adversos ....................................................................................................................................83

Ferramenta 5J. Formulário de evento adverso sério .........................................................................................85


xi

Módulo 6. Assegurar serviços de alta qualidade ...................................................................91Público-alvo: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

6.1 Introdução ........................................................................................................................................................................................91

6.2 Monitorização para avaliar e melhorar a qualidade dos serviços ...........................................................91

6.3 Seis áreas de monitorização de utilização do misoprostol em serviços de CPA ...........................91

6.4 Desenvolvimento de um plano de monitorização para garantir uma qualidade elevada dos serviços .......................................................................................................................................92

Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento .........................................................................95

6.5 Recolha de informações para monitorização .........................................................................................................97

Ferramenta 6B. Livro de registo de prestação do serviço ..............................................................................99

Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal ...........................................................................................................101

Ferramenta 6D. Lista de veri"cação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho........................................................................................................................................103

Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente .......................................................107

6.6 Compilação e sintetização de dados de monitorização .................................................................................109

6.7 Desenvolvimento de um plano de trabalho para a melhoria contínua da qualidade ............................................................................................................................................................109


Referências por Módulo ...........................................................................................................................113

Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto .......................................................................................... 119

Anexo 2 - Ferramenta 2D: Folha de cálculo das necessidades previstas de abastecimento do misoprostol(Apenas disponível no CD do conjunto de ferramentas ou online no site http://www.ipas.org/ma/mpactoolkit)

xii UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

Lista de acrónimos

ACOG ............... American College of Obstetricians and Gynecologists

EA ...................... Evento adverso

SIDA .................. Síndrome de imuno-de!ciência adquirida

EmOC ............... Serviços obstétricos de emergência

FEFO ................. Primeiro a expirar, primeiro a sair

FIGO ................. Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia

VIH .................... Vírus de imunode!ciência humana

HTSP ................. Momento ideal e espaçamento de gravidez

DIU .................... Dispositivo intrauterino

MFIU ................. Morte fetal intrauterina

DUM ................. Data de última menstruação

MA ..................... Monitoria e Avaliação

SIG ..................... Sistema de informação de gestão

AMIU ................ Aspiração manual intrauterina

ONG .................. Organização não-governamental

CPA ................... Cuidado pós-aborto

PDC ................... Produtos de concepção

HPP ................... Hemorragia pós-parto

SR ....................... Saúde reprodutiva

EAS .................... Eventos adversos sérios

ITS ..................... Infecções de transmissão sexual

AV ..................... Aspiração a vácuo

EVTA ................ Esclarecimentos de valores e transformações de atitude

OMS .................. Organização Mundial de Saúde

Módulo 1. Introdução 1 1

MÓDULO 1. Introdução

PÚBLICO!ALVO: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

1.1 O que é o aborto incompleto?O aborto incompleto ocorre quando existem produtos de concepção (PDC) retidos após o aborto induzido (quer seja feito através de métodos seguros ou inseguros) ou após o aborto espontâneo.

Os sintomas comuns do aborto incompleto são:

sangramento vaginal

colo do útero dilatado

útero mais pequeno do que o indicado pela data da última menstruação

Sintomas por vezes presentes:

cólicas ou dores no baixo ventre

expulsão parcial de produtos de concepção

O aborto incompleto está muitas vezes intimamente relacionado com o aborto inseguro (Gynuity Health Projects 2009). A Organização Mundial de Saúde (OMS) de!ne o aborto inseguro como sendo a interrupção de uma gravidez não planeada quer por indíviduos sem as quali!cações médi-cas necessárias quer num ambiente que não cumpre as normas médicas mínimas ou ambos (OMS 1993). A OMS prevê que 21,6 milhões de abortos inseguros são efectuados todos os anos, sendo a maioria dos quais em países em desenvolvimento (OMS 2011a). Os abortos inseguros provo-cam anualmente a morte de aproximadamente 47.000 mulheres, a maioria podendo ser evitada (OMS 2011a), e muitas mais mulheres sofrem lesões e problemas de saúde a longo prazo. Adolescentes e jovens com menos de 24 anos são disproporcionalmente afectadas pelo aborto inseguro, con-tabilizando 46% das mortes provocadas pelo aborto inseguro nos países em desenvolvimento (OMS 2007). A magnitude do aborto inseguro varia consoante a região geográ!ca e, a nível das regiões, consoante o país.

É importante informar-se sobre as leis do aborto no seu país e estar con-sciente do predomínio do aborto inseguro no seu país. No entanto, devido ao facto de o cuidado pós-aborto (CPA) não ser abrangido pelas mesmas restrições legais que a prestação do aborto, pode ser fornecido mesmo em panoramas onde o aborto é ilegal.

2 UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

1.2 Como é que o aborto incompleto pode ser tratado?

A OMS a!rmou que o tratamento imediato do aborto incompleto é um elemento essencial dos cuidados obstétricos (OMS 1991). O tratamento do aborto incompleto simples pode ser prestado ao nível dos cuidados primários (Gynuity Health Projects 2009).

O tratamento activo do aborto incompleto, utilizando a aspiração por vácuo ou métodos médicos, é altamente e!caz no tratamento do aborto incompleto. O misoprostol, o método médico mais comum e minucio-samente estudado para o tratamento do aborto incompleto, é uma opção mais recente para alargar os serviços de CPA a locais onde a AMIU pode não estar disponível. O misoprostol fornece um tratamento não invasivo altamente e!caz para o aborto incompleto, permitindo que as mulheres recebam cuidados pós-aborto adequados e e!cazes de prestadores de serviços de nível intermédio sem formação na área cirúrgica (Blum et al. 2007). Quer o AMIU esteja disponível quer não, o misoprostol é uma op-ção bastante exequível que pode ser utilizada como tratamento autónomo de primeira linha para o aborto incompleto. Devido ao facto de o misopro-stol e o AMIU ser ambos métodos adequados para o cuidado pós-aborto, as mulheres idealmente optariam por um dos dois métodos.2

A OMS adicionou o misoprostol para o aborto incompleto e retido à Lista Modelo de Medicamentos Essenciais em 2009, com base na e!cácia e segurança comprovada pelo medicamento. A lista da OMS orienta o desenvolvimento de listas de medicamentos nacionais e institucionais, com o intuito de focalizar recursos nos medicamentos que ajudam a prevenir e solucionar a maioria dos problemas de saúde graves. A lista também molda o grau de preparação a nível médico da emergência humanitária, orientando as organizações que fornecem medicamentos aos países em desenvolvimento e aos países em situação de crise.

Outra opção para o tratamento do aborto incompleto é o tratamento expectante (permitindo a evacuação espontânea do útero). Embora em alguns casos, os médicos pre!ram não utilizar o tratamento expectante devido à reduzida taxa de e!cácia e ao intervalo de tempo de expulsão

ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA "AMIU#

A aspiração a vácuo (AV) é um método pelo qual o conteúdo do útero é evacuado através de uma cânula de plástico ou metal que está "xa a uma fonte de vácuo. A aspiração manual intrauterina (AMIU) utiliza um aspirador portátil. A AMIU é utilizada frequentemente no tratamento de CPA para evacuação uterina (Herrick et al. 2004).

APROVAÇÕES DO MISOPROSTOL

O misoprostol está incluído na Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS para aborto incompleto, bem como nos Medicamentos Prioritários para Mães e Crianças da OMS (OMS 2011b, OMS 2011c). Além disso, é recomendado para utilização em cuidados pós-aborto pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), Universidade Americana de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), Federação Latino-Americana de Obstetrícia e Ginecologia (FLASOG), Confedereção Internacional de Parteiras (ICM) e por outras organizações e associações internacionais.

2. A AMIU mantém-se como uma opção importante, segura e e!caz para o tratamento de aborto incompleto. Para um debate completo da AMIU nos cuidados pós-parto, consulte: Herrick, Jean-nine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castleman. 2004. Woman-centered posta-bortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_postabortion_care_Ref-erence_manual.aspx

3Módulo 1. Introdução 3

imprevisível (Clark et al. 2007), uma mulher deve ter esta opção se estiver clinicamente estável. Todavia, o tratamento expectante requer um segui-mento cuidado para avaliar se a expulsão ocorreu ou para con!rmar se a mulher necessita de tratamento adicional.

1.3 O que são os serviços de cuidado pós-aborto (CPA)?

O cuidado pós-aborto consiste numa série de intervenções concebidas para tratar uma mulher após um aborto espontâneo ou induzido (com ou sem complicações). O CPA é um componente importante dos serviços abran-gentes de saúde reprodutiva porque salva as vidas das mulheres e reduz a mortalidade.

Em 1993, as organizações líderes em saúde reprodutiva e as agências doadoras formaram o Consórcio CPA (www.pac-consortium.org), em parte para promover o CPA como uma estratégia e!caz direccionada para o problema global do aborto incompleto. O modelo para o cuidado pós-aborto apoiado pelo Consórcio CPA consiste em cinco elementos (Winkler et al. 2000):

Tratamento do aborto incompleto e inseguro e complicações relacio-nadas com o aborto que colocam potencialmente a vida em risco;

Aconselhamento para identi!car e responder às necessidades emocio-nais e físicas das mulheres e outras preocupações;

Serviços de contracepção e informação para ajudar as mulheres a evitar uma gravidez indesejada ou praticar o espaçamento da gravidez;

Serviços reprodutivos e outros serviços de saúde que são prefer-encialmente prestados no local ou através do referenciamento para outras instalações acessíveis nas redes clínicas;

Parcerias entre a comunidade e prestadores de serviços para evitar gravidezes indesejadas e o aborto inseguro, mobilizar recursos para ajudar as mulheres a receber o cuidado adequado e atempado para as complicações resultantes do aborto inseguro, e garantir que os ser-viços de saúde re$ictam e satisfaçam as expectativas e necessidades da comunidade.

1.4 Porquê utilizar o misoprostol na prestação do cuidado pós-aborto?

O misoprostol foi utilizado com segurança no aborto incompleto em diversos países e não foi associado a efeitos a longo prazo na saúde das mulheres (Gynuity Health Projects 2009). Além disso, o tratamento com misoprostol tem muitos requisitos mínimos de prestação de serviço e pode ser fornecido em qualquer lugar (consulte Ferramenta 3A: Req-uisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol).


Existem cada vez mais indícios para a utilização do misoprostol no trata-mento do aborto incompleto:3

As taxas médias de e!cácia do misoprostol no cuidado pós-aborto reportadas na literatura cientí!ca são de 91-99%, consoante o regime utilizado e o estudo.

O misoprostol está a tornar-se cada vez mais reconhecido como um meio de evacuação uterina de baixo custo e fácil utilização (Blum et al. 2007).

O misoprostol é uma tecnologia simples que é fácil de armazenar (não requer refrigeração e tem uma vida útil longa) e utilizar numa varie-dade de cenários, por vários pro!ssionais de saúde. O misoprostol para o cuidado pós-aborto pode actuar de forma autónoma onde a AMIU não é exequível, ou complementar a AMIU onde existem serviços de CPA.

O misoprostol para o tratamento do aborto incompleto foi clinica-mente estudado em cenários tão diversos como os Estados Unidos, o Reino Unido e em países de baixos recursos, tais como Burkina Faso, Egipto, Gana, Moçambique e Tanzânia (Bique et al. 2007, Dabash et al. 2010, Dao et al. 2007, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011).

Em estudos que analisam o grau de aceitação, mais do que 90% das mul-heres reportaram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com o misoprostol no seu tratamento pós-aborto (Dao et al. 2007, Gynuity Health Projects 2009, Ngoc et al. 2005, Shwekerela et al. 2007, Weeks et al. 2005). Um estudo de viabilidade na Nigéria demonstrou um elevado grau de aceitação nas mulheres numa vasta população muçulmana no norte. O mesmo estudo demonstrou que os clínicos participantes (incluindo médicos, parteiras e enfermeiras) também reportaram um elevado grau de satisfação (Ipas Nigeria e SOGON 2011a, Ipas Nigeria e SOGON 2011b).

Dados de vários estudos demonstram que, em muitos cenários, reorga-nizar os serviços reclassi!cando o tratamento CPA como um procedi-mento de cuidados ambulatórios reduz substancialmente os recursos utilizados para o CPA, juntamente com o custo e a duração média da estadia das mulheres nos estabelecimentos de saúde (Billings e Benson 2005).

O misoprostol pode reduzir substancialmente os custos dos serviços, permitindo que as mulheres procurem tratamento para o aborto in-completo a nível dos cuidados de saúde primários, reduzindo assim o número de casos em estabelecimentos de cuidados de saúde terciários (FLASOG 2007).

3. Resumos de estudos publicados seleccionados estão disponíveis em: http://www.ipas.org/ma/mpactoolkit/

Módulo 2. Planear a prestação do serviço 5 5

MÓDULO 2. Planear a prestação do serviço

PÚBLICO!ALVO: Gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

2A Guia de avaliação ambiental

2B Lista de veri"cação para planear a mudança na prestação do serviço

2C Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol

2.1 Introdução Ao planear introduzir o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto (CPA) ao nível dos estabelecimentos, é muitas vezes útil, embora não necessário, re$ectir bastante sobre as necessidades de prestação do ser-viço, o cuidado pós-aborto que está actualmente disponível (se existir) e as políticas que irão orientar a implementação do serviço. (Para uma lista de requisitos de prestação de serviço essenciais, consulte Ferramenta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com miso-prostol). Para além de fomentar as bases para serviços de CPA novos ou alargados, este processo deliberativo também deve estabelecer ou aumentar o apoio para a utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto. Sem um amplo apoio institucional, será difícil desenvolver e manter um programa.

O Módulo 2 fornece-lhe a orientação e as ferramentas para conduzir uma avaliação ambiental, analisar as políticas e serviços actuais e calcular as necessidades de abastecimento do misoprostol. O local onde trabalha, e o âmbito previsto do misoprostol para o programa de cuidado pós-aborto, irão determinar o âmbito da avaliação e da análise política/serviço. A sua previsão das necessidades de abastecimento do misoprostol terão como base o seu número de casos e as várias utilizações que planeia para o miso-prostol.

FERRAMENTAS NESTE MÓDULO:

7 Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental

Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental

Utilize este guia para ajudar a aprofundar o seu conhecimento do ambiente no qual trabalha, para melhor desenvolver e implementar o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto. A avaliação ambiental pode ser tão simples como convocar uma reunião de peritos para debater a situação actual e as necessidades observadas, ou analisar os dados para compreender a procura dos serviços de cuidado pós-aborto no seu cenário. À medida que for conduzindo a avaliação, certi!que-se de que tem em consideração as necessidades de populações especiais, tais como mulheres em situações de crise/emergência, jovens, refugiadas, mulheres com VIH/SIDA, trabalhadoras de sexo comercial, mulheres vítimas de violência sexual e pessoas que sofrem de outras condições de saúde como doenças infecciosas.

Contexto de saúde pública

! Compreender o tamanho e a distribuição geográ!ca da população.

! Tome nota da taxa de mortalidade maternal (a nível nacional, regional ou local).

! Tome nota da proporção de mortalidade maternal atribuída ao aborto inseguro.

! Tome nota do âmbito da mortalidade maternal atribuída a complicações provocadas pelo aborto inseguro.

! Contabilize o número de mulheres tratadas devido a complicações por aborto mensalmente e/ou anualmente na área de captação do hospital, distrito ou outro local.

! Analise os tipos de complicações maternas mais frequentemente veri!cados nos estabelecimentos de cuidados de saúde na área de captação.

! Tome nota da necessidade insatisfeita da contracepção.

Contexto legal e regulamentar

! Analise as leis e políticas existente e seus efeitos na prestação do cuidado no aborto (tratamento de complicações devido ao aborto e aborto legal). As leis que são consideradas “restritivas” por vezes permitem abortos legais seguros em casos de violação e por outros motivos de força maior. Tome atenção a quaisquer regulamentos que afectam o cuidado a adolescentes ou mulheres solteiras.

! Determine os tipos de pro!ssionais clínicos que podem tratar actualmente o aborto incompleto.

! Faça uma parceria com uma organização não-governamental ou outra agência para analisar o estado do misoprostol, incluindo o seu registo e indicações aprovadas, inclusão na lista de medicamentos essenciais, decisões do ministério da saúde relativamente à sua utilização, e utilização com base em evidências actuais (por bula ou não indicadas na bula).

Contexto de prestação do serviço

! Tome nota da disponibilidade de serviços de CPA, incluindo serviços que fornecem a evacuação uterina com a AMIU e/ou misoprostol. Tome nota dos locais dos estabelecimentos, a sua distribuição relativamente ao número de mulheres em idade reprodutiva e os seus níveis de colaboradores e horas.

! Analise os meios através dos quais as mulheres normalmente chegam aos estabelecimentos de saúde.

5. Esta ferramenta é adaptada de: Baird, Traci L., M. Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.

8 Ferramenta 2A. Guia de avaliação ambiental

! Avalie a adequação dos sistemas de referência e transporte entre estabelecimentos para tratamento de complicações resultantes do aborto. Tenha em consideração a avaliação, estabilização e encaminhamento do doente para o tratamento de elevada acuidade quando necessário.

! Avalie a formação, se existir, oferecida actualmente ao pessoal de saúde sobre o tratamento do aborto incompleto e complicações resultantes do aborto.

! Avalie a disponibilidade dos serviços de contracepção para mulheres após um aborto incompleto, incluindo se os serviços se encontram no mesmo espaço e estabelecimento que os serviços de CPA ou são obtidos por referenciamento.

! Avalie as práticas actuais de prestação de cuidados de contracepção como parte do cuidado pós-aborto e taxas de aceitação de contraceptivos predominantes de mulheres tratadas em estabelecimentos de CPA.

9Módulo 2. Planear a prestação do serviço 9

2.2 Normas, directrizes e protocolosÉ importante analisar as normas, directrizes e protocolos dominantes para garantir que estes facilitem o acesso aos cuidados e que abranjam a uti-lização de misoprostol. Se desenvolver ou actualizar normas e directrizes nacionais estiver além do âmbito do seu projecto, considere documentar os resultados da utilização de misoprostol no cuidado pós-aborto apenas num estabelecimento ou área geográ!ca. Depois, pode utilizar os resultados para incentivar uma análise mais alargada e actualização de documentos nacio-nais e políticas de utilização de medicamentos.

As normas nacionais são muito diferentes dos protocolos locais ou insti-tucionais. Em geral, as normas nacionais não são analisadas regularmente quando são aprovadas. Por conseguinte, as normas nacionais devem ser o quanto possível tão amplas como não especí!cas, para que as instituições locais possam implementar livremente protocolos médicos actualizados à medida que a ciência evolui. Por exemplo, sempre que uma norma nacio-nal possa aprovar o misoprostol para o cuidado pós-aborto, será deixado ao protocolo local ou institucional determinar os regimes especí!cos, contra-indicações, eligibilidade, etc.

Questões a considerar quando desenvolver ou analisar normas, directrizes e protocolos:6

Não medique em excesso. Há uma forte tendência para requerer mais do que o necessário, tal como equipamento especializado, testes de laboratório ou comprovar a idade de uma mulher, ou tentar direccio-nar complicações processuais extremamente raras. O misoprostol para utilização no cuidado pós-aborto pode ser fornecido por prestadores de cuidados primários em áreas remotas; equipamento complicado, testes e procedimentos não são necessários para cuidados de elevada qualidade.

Incluir apenas práticas com base em evidências. Não descreva práti-cas que “parecem uma boa ideia” ou “foram sempre feitas da mesma forma” se não forem devidamente fundamentadas.

Forneça um nível de detalhe adequado sobre a prestação do serviço, mas permita modi!cações. Certi!que-se de que os protocolos médicos especí!cos, tais como o intervalo de doses repetidas de misoprostol, não são codi!cados em documentos que são difíceis de actualizar se a base de evidência mudar. Certi!que-se de que os documentos re-$ectem as preocupações dos níveis de cuidados primários e da comu-nidade do sistema de cuidados de saúde e a variedade completa de cenários de prestação de cuidados de saúde, tais como unidades móveis e gabinetes de médicos particulares.

Não adicione restrições que não são exigidas por lei. Isto inclui limites, tais como certi!cações especiais médicas ou da instalação ou permitir que apenas sejam os médicos a prestar os serviços.

Incluir sectores públicos, privados e organizações não-governamen-tais (ONG). A experiência não publicada demonstrou que a prestação de cuidados através da integração dos sectores públicos e privados e

6. De: Ipas. 2005. Standards and guidelines toolkit. Chapel Hill, NC: Ipas. Não publicado. Para solicitar uma cópia desta conjunto de fer-ramentas, contacte [email protected].


das ONG resulta eventualmente no melhoramento do acesso, custos reduzidos e serviços de alta qualidade. Certi!que-se de que as normas são as mesmas para os três sectores.

Inclua os elementos de cuidados com ênfase na mulher. Os cuidados com ênfase na mulher é uma abordagem abrangente para satisfazer as necessidades médicas e psicossociais das mulheres, independentemente da idade ou estado civil, no momento do serviço. Os seus componentes essenciais incluem a prestação de serviços respeitosos e con!denciais; envolvendo as mulheres no seu tratamento, oferecendo um vasto leque possível de escolhas, e garantindo que os direitos das mulheres à alta qualidade sejam honrados.

2.3 Planeamento passo-a-passo7

Quer no planeamento da introdução de novos serviços com o misoprostol ou integrando o misoprostol para o cuidado pós-aborto em serviços de CPA existentes, o planeamento deve ser um processo cuidado e minucioso. O processo de planeamento descrito na lista de veri!cação abaixo pode orientá-lo na compreensão das necessidades da sua comunidade e doentes e ajudá-lo a criar serviços adequados e exequíveis para responder a essas necessidades.

Pessoas diferentes terão ideias diferentes sobre a forma de melhorar os ser-viços ou criar um novo programa. Assim sendo, é importante que, durante a fase de planeamento, se obtenham todas as perspectivas e ideias rel-evantes, em particular, dos líderes principais cujo apoio é importante para o sucesso do programa e das pessoas que irão usufruir do seu programa, incluindo adolescentes e outra população especial.

Planear as alterações na prestação do serviço envolve seis passos essenci-ais: identi!car prioridades, de!nir objectivos, desenvolver um plano de trabalho, formar colaboradores a todos os níveis, planear a alta qualidade e planear a sustentabilidade ( Ferramenta 2B: Lista de veri!cação para planear a mudança na prestação do serviço). A lista de veri!cação irá ajudá-lo a certi!car-se de que está a tomar em consideração todos os vários elementos que são essenciais no desenvolvimento da prestação do serviço com o misoprostol. À medida que os responsáveis pelo planeamento forem trabalhando através da lista de veri!cação, devem ter em conta os seguintes elementos:

1. Identi!car prioridades

Identi!car prioridades para a sua comunidade ou população de doen-tes. Assim que tiver uma lista de prioridades, classi!que-as com base na urgência, impacto e viabilidade. Numa área rural, por exemplo, a necessidade identi!cada pode ser para melhorar o acesso das mulheres aos serviços de pós-aborto porque o médico mais próximo existente pode estar a duas horas de distância de carro. 7. Esta secção e a Ferramenta 2B

foram adaptadas de: McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman e Amanda B. Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for abortion care. Chapel Hill, NC: Ipas.


2. De!nir objectivos especí!cos

Os objectivos devem re$ectir as necessidades das mulheres e da comu-nidade. Também é importante que os objectivos sejam alcançados num determinado prazo de tempo e com recursos disponíveis. Estes objecti-vos devem ajudar a de!nir os seus próximos passos para introduzir ou integrar o misoprostol em serviços para cuidado pós-aborto.

3. Desenvolver um plano de trabalho

Pense nos passos que devem ser dados para atingir cada objectivo. Atribua responsabilidades para cada actividade e desenvolva um calen-dário para a sua realização. Pense no “quem, o quê, quando, como e onde” a cada passo. Também irá necessitar de desenvolver um orça-mento para o seu plano de trabalho e planear o !nanciamento das suas actividades e serviços.

4. Formar colaboradores a todos os níveis

Toda a formação no local deve ser conduzida com os seus colaborador-es, incluindo exercícios de esclarecimento de valores que irão ajudar a reduzir o estigma e a discriminação a nível do estabelecimento. Além disso, todos os colaboradores têm uma compreensão geral da forma como os serviços de cuidado pós-aborto são prestados às mulheres. Por !m, os médicos devem receber formação especí!ca sobre a prestação de CPA e utilização do misoprostol no CPA.

5. Planear alta qualidade

Deve identifcar formas de monitorizar o programa e garantir a alta qualidade (consulte o Módulo 6: Garantir serviços de alta qualidade). Num programa com base no estabelecimento, envolva os colaborador-es e doentes na de!nição dos indicadores de serviço de alta qualidade.

6. Planear a sustentabilidade

Para garantir a e!cácia dos serviços, é primordial planear as alterações de forma a perdurarem ao longo do tempo. Programas diferentes irão requerer acções diferentes para atingir a sustentabilidade, mas determi-nados elementos são universalmente importantes:

› Obter o apoio dos principais órgãos de decisão

› Actualizar as normas do serviço

› Prestar cuidados con!denciais e respeitosos a todas as mulheres

› Integrar os serviços de cuidado pós-aborto com outros serviços de saúde reprodutiva

› Garantir que os mecanismos de !nanciamento estejam a postos

› Garantir que os sistemas de prestação, gestão e formação funcio-nem bem


› Efectuar a manutenção do equipamento e do espaço físico onde os serviços são prestados

› Manter abastecimento de consumíveis

› Monitorizar serviços

13 Ferramenta 2B. Lista de veri"cação para planear a mudança na prestação do serviço

Ferramenta 2B. Lista de veri$cação para planear a mudança na prestação do serviço

Quer esteja a planear iniciar serviços clínicos novos ou melhorados, quer pretenda lançar uma campanha de informação ou outra actividade, aqui estão alguns passos a seguir e questões a ter em consideração aquando da implementação dos serviços.

Identi$car prioridades

! Considerar como aumentar o acesso a serviços.

! Determinar se necessita de aumentar o número e tipos de fornecedores de cuidado pós-aborto.

! Avaliar a qualidade de serviços.

! Considerar o aumento do leque de serviços de saúde reprodutiva disponíveis.

! Re$ectir na expansão dos serviços de CPA para abranger a maior variedade possível de procedimentos.

! Explorar atitudes e valores dos colaboradores relativamente à prestação do cuidado aborto e pós-aborto e identi!car necessidades de formação relacionadas.

De$nir objectivos

! Certi!car-se de que os objectivos são especí!cos, mensuráveis, viáveis, realistas e atempados.

! Tenha em consideração quem, o quê, onde, quando, como e quanto para cada objectivo.

! Estabelecer um calendário preciso para atingir os objectivos e planear uma avaliação sistemática do progresso em alturas especí!cas.

Desenvolver um plano de trabalho

! Identi!car e de!nir cada actividade principal e enumerar subtarefas para cada uma.

! Atribuir responsabilidades para cada subtarefa e um calendário razoável para a sua realização.

! Contactar outros parceiros e accionistas interessados na comunidade ou governo que possam ajudar a atingir os objectivos.

! Obter os recursos !nanceiros e materiais necessários e determinar formas de obter recursos sustentáveis.

Formar colaboradores a todos os níveis

! Realizar exercícios de esclarecimentos de valores com todos os colaboradores.

! Fornecer a todos os colaboradores uma descrição geral dos serviços de cuidado pós-aborto.

! Fornecer formação especí!ca ao pessoal médico para a prestação do CPA e do misoprostol no cuidado pós-aborto.

14 Ferramenta 2B. Lista de veri"cação para planear a mudança na prestação do serviço

Planear a alta qualidade

! Decidir um sistema para monitorizar a qualidade dos programas e serviços.

! Desenvolver uma abordagem de equipa para melhoramento da qualidade com funções e responsabilidades precisas para todos os participantes.

Planear a sustentabilidade

! Obter o apoio dos principais órgãos de decisão.

! Incluir custos de programa ou de serviço no orçamento normal do estabelecimento para garantir que cobre todos os custos necessários à sustentabilidade.

! Desenvolver mecanismos de !nanciamento, incluindo sistems de recuperação de custos que re$ictam a capacidade de pagamento das mulheres.

! Integrar ou ligar o cuidado pós-aborto aos serviços de saúde reprodutiva existentes.

! Idealizar um programa de formação contínua para colaboradores clínicos, administrativos e da administação que introduza novas quali!cações e actualize as já existentes.

! Efectuar reuniões periódicas com os colaboradores para discutir a evolução e analisar sugestões para o melhoramento do programa.


2.4 Garantir o abastecimento sustentável do misoprostol8

Um debate sobre a gestão do fornecimento de contraceptivos em O Gestor de Planeamento Familiar (Management Sciences for Health 1992) destaca quatro dados essenciais de base para as decisões relacionadas com o for-necimento:

1. Consumo médio mensal – a quantidade de stock utilizada cada mês

2. Perdas – a quantidade de stock que se perde ou, de contrário, não uti-lizado devido a danos, !m do prazo de validade ou outras razões

3. Inventário – a quantidade de stock disponível

4. Prazo de entrega – tempo entre a elaboração da encomenda e a recep-ção de abastecimentos no ponto de distribuição do serviço

É importante utilizar boas práticas de gestão de fornecimento. O sistema FEFO (primeiro a expirar, primeiro a sair) indica explicitamente aos gestores para consumir produtos com base nos prazos de validade, as-segurando que os produtos com validade mais antigos sejam utilizados primeiro. Outro sistema normalmente utilizado e e!caz para a gestão de fornecimento de material de contracepção é o sistema máximo/mínimo. Neste sistema, o nível de stock mínimo é o nível abaixo do qual os stocks nunca devem ba ixar sem primeiro ser feita uma encomenda. O nível de stock máximo é de!nido para protecção contra a oferta excedentária e a perda de stock por motivos de !nal de validade.

Os custos de armazenamento para o misoprostol são mínimos, na medida que é o mais estável dos fármacos uterotónicos (POPPHI 2008). O Miso-prostol deve ser armazenado num espaço limpo, seco e indemne. Não é necessária refrigeração. O misoprostol deve estar protegido contra o calor e a humidade (POPPHI 2008) e ser armazenado a uma temperatura ambien-te normal (15-30° C ou 59-86° F) num recipiente fechado (POPPHI 2007). Tanto na farmácia como nos estabelecimentos, a e!cácia do misoprostol irá diminuir se estiver exposto ao calor e humidade excessivos (POPPHI 2007).

Devido à possibilidade de contrafacção de fármacos, é melhor utilizar dis-tribuidores !áveis para que possa estar con!ante que os fabricantes estejam a cumprir com as normas elevadas de produção do misoprostol para o seu mercado.

Se o seu estabelecimento utiliza o misoprostol para outras indicações (tais como o tratamento da hemorragia pós-parto, o tratamento do aborto retido ou indução do parto), calcule a quantidade necessária para cada utilização em separado. O útero torna-se mais sensível ao misoprostol à medida que a gravidez vai avançando, assim sendo são necessários diferen-tes regimes para indicações diferentes; doses mais reduzidas de misoprostol são administradas no estado avançado de gravidez (isto é, para induzir o parto).

8. As informações contidas nesta secção e na Ferramenta 2C foram adaptadas de: Ipas. 2008. MVA sus-tainable supply workbook. Chapel Hill, NC: Ipas. Estas ferramentas não foram testadas no terreno em termos de utilização na avaliação das necessidades de fornecimento para utilização do misoprostol nos cuidados pós-aborto.

17 Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol

Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol

Determinar a quantidade total de misoprostol necessária por um programa ou estabelecimento irá depender das indicações para as quais o misoprostol está a ser utilizado, o período de validade normal do produto, eliminação do produto devido a várias razões (ex.: !m do prazo de validade), condições de armazenamento (que devem ser em local seco e à temperatura ambiente) e duração do tempo para receber abastecimentos encomendados. Pode utilizar a fórmula nesta ferramenta para obter uma estimativa aproximada das suas necessidades de abastecimento. Tenha em consideração o regime de misoprostol que está a utilizar para cada indicação de modo a calcular o número !nal de comprimidos necessário. Uma folha de cálculo de Excel para ajudá-lo a concluir os cálculos foi incluída no CD que acompanha este documento (Anexo 2 — Ferramenta 2D: Folha de cálculo da estimativa das necessidades de abastecimento de misoprostol) ou pode ser solicitada por email contactando [email protected].

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2.5 Recursos adicionaisCentros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). 2008. Pocket guide to managing contraceptive supplies. Atlanta, GA: CDC. http://www.cdc.gov/Reproductivehealth/ProductsPubs/PocketGuide.htm.

EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. Nova Iorque: Engender-Health. http://www.engenderhealth.org/!les/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf

Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castle-man. 2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_posta-bortion_care_Reference_manual.aspx

Grupo de trabalho inter agências para a saúde reprodutiva em crises. 2010. Inter-agency !eld manual on reproductive health in humanitarian settings. http://www.iawg.net/IAFM%202010.pdf

Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). 2009. Miso-prostol Safe Dosage Guidelines. http://www.!go.org/news/misoprostol-safe-dosage-guidelines

Ciências de gestão da saúde. #e family planning manager. http://erc.msh.org/#eManager/

Consórcio de cuidado pós-aborto. 2002. Essential elements of postabortion care: An expanded and updated model. http://www.pac-consortium.org/site/PageServer?pagename=#emes_PAC_Model_Resources

Recursos de cuidado pós-aborto da USAID. http://www.usaid.gov/our_work/global_health/pop/techareas/pac/index.html

Wood, Damian, Gill Turner e Fiona Straw. 2010. Not just a phase: A guide to the participation of children and young people in health services. Londres: Royal College of Pediatrics and Child Health. http://www.crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf

Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento 21 21

MÓDULO 3. Avaliar o seu estabelecimento

PÚBLICO!ALVO: Gerentes de estabelecimento

FERRAMENTAS NESTE MÓDULO:3A Requisitos mínimos no

tratamento do aborto incompleto com misoprostol

3B Avaliação do estabelecimento

3.1 Introdução9

Para implementar um programa com sucesso utilizando o misoprostol no tratamento do aborto incompleto, uma avaliação dos estabelecimentos pode garantir que os requisitos mínimos para a prestação do serviço sejam cumpridos, independentemente do tipo de estabelecimento. Além disso, uma avaliação dos estabelecimentos pode ajudar a determinar a qualidade actual do cuidado e os sistemas aplicados, que podem depois ser compara-dos às normas mínimas no sentido de veri!car se existe alguma coisa que necessita de ser melhorada antes de iniciar um programa de misoprostol.

O Módulo 3 fornece orientação e ferramentas para conduzir a avaliação das instalações, incluindo a análise da gestão e prestação de serviços, efec-tivos, sistema de registos, equipamento, fornecimentos e infraestruturas das instalações. Se um estabelecimento já fornecer serviços CPA utilizando outras tecnologias como a aspiração manual intrauterina (AMIU), então muitos dos requisitos básicos podem já estar a ser cumpridos. Se o seu es-tabelecimento ainda não fornece serviços de CPA, analise a Ferramenta 3A: Requisitos mínimos para o tratamento do aborto incompleto com misoprostol e determine o que necessita para cumprir os requisitos. Lem-bre-se de que o tratamento com misoprostol tem requisitos de prestação do serviço muito mínimos e pode ser fornecido em quase todo o lado.

Se os recursos o permitirem, uma avaliação minuciosa do seu estabeleci-mento pode também ajudá-lo a identi!car formas de melhorar a qualidade dos cuidados. Isto inclui analisar as políticas escritas, procedimentos e nor-

OBSTÁCULOS COMPORTAMENTAIS

Os estigmas relacionados com o aborto são um fenómeno social baseado em valores, crenças e preconceitos que podem in#uenciar a forma como os médicos tratam as mulheres relativamente a aborto incompleto. Os atrasos nos cuidados para as complicações de abortos inseguros podem provocar a morte (Mayi-Tsonga et al. 2009). É necessário tratar das causas de raiz dos estigmas relacionados com o aborto para in#uenciar positivamente os obstáculos comportamentais aos cuidados pós-aborto. As intervenções de Esclarecimentos de Valores e Transformações de Atitude (EVTA) envolvem as partes interessadas na identi"cação e eliminação de barreiras relacionadas com estigmas à prestação dos serviços, bem como de barreiras ao acesso e qualidade de cuidados resultantes de informações incorretcas, con#itos de valores, atitudes negativas e falta de respeito pelos direitos das mulheres. A avaliação do estabelecimento proporciona uma oportunidade para determinas as necessidades de EVTA do pessoa num determinado estabelecimento. Para mais informações, consulte Abortion attitude transformation: A values clari!cation toolkit for global audiences (Turner e Page 2008) na secção de Recursos adicionais no "nal deste módulo.

9. Esta ferramenta é adaptada de: Baird, Traci L., M.Virginia Cham-bers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.


mas dos estabelecimentos relativamente a todos os aspectos da prestação de serviços. Deve também analisar o sistema !nanceiro e orçamental de modo a determinar como vai comprar medicamentos e fármacos relacio-nados com o tratamento do aborto incompleto com misoprostol (tais como o misoprostol, AMIU, contraceptivos e medicamentos para prevenção de infecções). Por !m, determine a disponibilidade e calendário dos colabora-dores capazes de prestar cuidados pós-aborto.

Gestores de programa, médicos e outros accionistas relevantes podem todos participar na utilização da ferramenta de avaliação dos estabeleci-mentos. É geralmente mais produtivo estabelecer uma pequena equipa de pessoas com diferentes quali!cações e perspectivas para executar a avalia-ção; isto pode maximizar a riqueza da informação recolhida. Por exemplo, uma agência de renome pretende introduzir o misoprostol para tratamento do aborto incompleto nos serviços de cuidados de saúde de um campo de refugiados. Neste caso, a avaliação dos estabelecimentos pode incluir o chefe de enfermeiros, o gerente de medicamentos e de logística do campo, um representante do grupo de mulheres refugiadas e um membro dos colaboradores da agência de renome.

3.2 Modelos para integrar o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto

Introdução do misoprostol

Serviços de cuidados primários autónomos, incluindo clínicas de planea-mento familiar, podem fornecer o misoprostol para tratamenro de aborto incompleto, caso a AMIU esteja disponível ou não. No entanto, deve haver uma ligação de referência para a AMIU para servir de apoio, caso seja necessário. Uma opção de misoprostol ao nível mais baixo do sistema de saúde permite aos médicos chegarem a novas populações de mulheres e, desta forma, expandir os pontos de serviço.

Integração do misoprostol

Integrar o tratamento com o misoprostol em serviços CPA existentes per-mite que as mulheres escolham as tecnologias da sua preferência e aumenta potencialmente o número de pro!ssionais capazes de prestar CPA.

Integrar o tratamento com misoprostol em serviços de urgência, tais como departamentos de urgência também pode aumentar o número de pro!s-sionais capazes de prestar CPA. Além disso, pode diminuir as necessidades dos estabelecimentos em termos de salas para procedimentos e equipamen-to para prestação de cuidados.

Integrar o tratamento com misoprostol em serviços de cuidados obstétri-cos e neonatais básicos e de urgência tem a vantagem de expandir ainda mais o número de pro!ssionais capazes de prestar CPA. Além disso, faz a ligação dos serviços de CPA aos serviços de saúde materna, que podem aumentar o conjunto de quali!cações dos pro!ssionais a serem direccio-nados de forma mais abrangente às necessidades da saúde reprodutiva das mulheres.

CONTRACEPÇÃO: UM ELEMENTO ESSENCIAL

Independentemente do modelo, os conselhos e serviços sobre contraceptivos são uma componente essencial dos serviços de CPA para as mulheres que pretendem atrasar ou impedir a gravidez. Através da avaliação de estabelecimentos, pode avaliar a forma como os serviços de contraceptivos podem ser melhorados para satisfazer as necessidades das mulheres e fornecer mais escolhas de contraceptivos. Se a instituição não puder oferecer um determinado método contraceptivo, identi"que outros fornecedores de contraceptivos na comunidade para os quais as mulheres podem ser referidas.

23 Ferramenta 3A. Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol

Ferramenta 3A. Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol

Para implementar o tratamento com misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto, é importante compreender os requisitos mínimos para prestação do serviço. Os requisitos mínimos enumerados abaixo aplicam-se quer esteja a iniciar novos serviços, quer a integrar o misoprostol para o cuidado pós-aborto em serviços existentes e aplicam-se independentemente do nível de prestação do serviço. Tome nota que existem diferentes requisitos se estiver a prestar serviços AMIU. Qualquer mulher que se encontre em situação de urgência deve ser referenciada e tratada segundo as directrizes dos cuidados obstréticos de urgência geral (EmOC) do seu país.

Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol

Infraestruturas e mobiliário

! Gabinete(s) de aconselhamento e consultório(s)

! Luz (não é necessária electricidade, pode ser uma lanterna)

! Instalações sanitárias

! Abastecimento de água potável

Equipamento e utensílios ! Utensílios para exames pélvicos e bimanuais, incluindo espéculos e luvas

! Produtos de desinfecção para instrumentos e luvas

Fármacos e contraceptivos ! Misoprostol

! Analgésicos e antipriréticos (anti-in$amatórios não-esteróides como o ibuprofeno e paracetamol)

! Contraceptivos

Requisitos adicionais para estabelecimentos de referência:

Produtos de tratamento de emergência

! Materiais e fármacos de reanimação de emergência (incluindo catéteres e $uidos intravenosos, antibióticos por via intravenosa, transfusão de sangue e outros fármacos)

! Equipamento de aspiração manual intrauterina (AMIU)

! Outro equipamento de evacuação se a AMIU não estiver disponível

Para mais detalhes, consulte a directriz OMS em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241544694/en/ ou http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/

24 Ferramenta 2C. Necessidades previstas de abastecimento do misoprostol

25 Ferramenta 3B. Avaliação do estabelecimento

Ferramenta 3B. Avaliação do estabelecimento

A ferramenta de avaliação do estabelecimento facilita a avaliação abrangente no local. Conduzir uma avaliação do estabelecimento irá ajudá-lo a recolher informações úteis necessárias para introduzir o misoprostol nos serviços de cuidado pós-aborto. Além disso, identi!car e combater lacunas podem ajudá-lo a melhorar a qualidade dos serviços. A ferramenta não estabelece objectivos especí!cos mas destaca áreas cruciais que são importantes na prestação de um serviço de alta qualidade. No entanto, estes elementos não são essenciais para prestar o tratamento com misoprostol. Por exemplo, embora seja preferível ter uma zona de espera para doentes do ponto de vista da alta qualidade (particularmente num estabelecimento movimentado), não é um requisito para a prestação de serviço.

Consoante a sua função, pode utilizar toda ou parte desta ferramenta de avaliação. Também pode dividir as secções da ferramenta por diferentes membros da equipa de avaliação, com membros para secções especí!cas de acordo com os seus conhecimentos. Os gerentes de saúde distritais pode considerar esta abordagem útil para avaliar centros de cuidados primários no seu distrito. Um médico que pretende adicionar o tratamento com misoprostol a um posto de saúde rural pode utilizar as secções da ferramenta para avaliar a capacidade do local onde vai iniciar serviços.

I. INFORMAÇÃO DO ESTABELECIMENTO

Nome: _____________________________________________________________________

Tipo (Público/Privado): ________________________________________________________

Avaliadores: __________________________________________________________________

Data: ______________________________________________________________________

Este estabelecimento presta os seguintes serviços?

Aspiração manual intrauterina (AMIU) Sim " Não "

Curetagem Sim " Não "

Interrupção de gravidez Sim " Não "

Tratamento de aborto de segundo trimestre Sim " Não "

Serviços de contracepção Sim " Não "

10. Esta ferramenta foi adaptada a partir de materiais programáticos desenvolvidos pela Ipas Africa Alliance e Ipas Nigeria.


II. DIRECÇÃO E GESTÃO CLÍNICASO apoio e compreensão dos gerentes e gerentes de estabelecimentos para as questões e vantagens do misopro-stol no tratamento de aborto incompleto são cruciais para o sucesso dos serviços.

Pergunta Resposta

Os gerentes de estabelecimentos apoiam a introdução do misoprostol nos serviços de tratamento do aborto incompleto?

Sim " Não " Não sei "

Se responder não, comente abaixo:

Quais são as atitudes e ideias dos médicos e administradores sobre quem (médicos, parteiras e enfermeiras) deve ter formação no serviços de cuidado pós-aborto?

Comentário:

Quais são as percepções dos colaboradores sobre as mulheres que procuram cuidado pós-aborto, incluindo subpopulações tais como adolescentes e mulheres jovens?

Comentário:

São necessárias sessões de esclarecimento de valores e/ou existe sensibilidade de género. Se sim, com quem?

Sim " Não " Não sei "

Comentário:


III. ESTATÍSTICAS DO SERVIÇO DE CUIDADO PÓS-ABORTO (CPA)O local deve ter um registo para registar os serviços. O registo deve ser melhorado para capturar o CPA onde este ainda não existe.

Pergunta Resposta

Analise registos, relatórios e/ou grá!cos de doentes. Quantas complicações pós-aborto se veri!caram no estabelecimento nos últimos três meses?

Mortes: ________________________________

Complicações graves: _____________________

Complicações com pouco gravidade/moderadas:

_______________________________________

Os registos parecem completos (ex.: os livros de registo são preenchidos e actualizados)?

Sim " Não "

Existe um sistema de vigilância para monitorizar as mortes maternas e outros eventos adversos?

Sim " Não "

Que outras informações são recolhidas diariamente nos livros de registo?

Lista:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Existe um registo ou livro de registos para serviços e marcações de consultas de seguimento?

Sim " Não "

Existe um registo dos dados de contacto do doente para efectuar o seguimento?

Sim " Não "


IV. EQUIPAMENTO E PREVENÇÃO DE INFECÇÕESNão é obrigatória a presença de um laboratório, ecogra!as ou capacidade de fornecimento de AMIU para um local poder fornecer misoprostol para serviços de cuidado pós-aborto. No entanto, um local sem laboratório, ecogra!as ou serviços AMIU deverá certi!car-se de que existe uma rede de referência quando estes serviços forem necessários.

Pergunta Resposta

Existe equipamento de aspiração manual intrauterina (AMIU) disponível no local?

Sim " Não "

Se sim, quantos?

Se não, explique os limites à disponibilidade em baixo:

Nos últimos seis meses o local esgotou o material de prevenção de infecções?

Sim " Não "

Se sim, explique que acções foram tomadas.

Os protocolos para o processamento e armazenamento de instrumenos médicos estão a ser respeitados?

Sim " Não "

Se não, introduza detalhes adicionais:

Existe um sistema adequado para a eliminação de resíduos médicos?

Sim " Não "

Descreva:

Se se tratar de um local de referência, o estabelecimento possui o seguinte?

Teste ITS Sim " Não "

Análise de urina Sim " Não "

Culturas bacterianas Sim " Não "

Hemoglobina e hematócrito Sim " Não "

Tipagem e compatibilidade sanguínea Sim " Não "

Ecogra!a Sim " Não "

Equipamento para transfusão de sangue Sim " Não "

Fluidos intravenosos Sim " Não "


V. FARMÁCIA E CONTRACEPÇÃONão é obrigatória a presença de uma farmácia para um local poder fornecer tratamento com misoprostol para casos de aborto incompleto. Quando faltar uma farmácia, porém, o local deverá possuir armários seguros para o armazenamento de misoprostol, tal como, analgélsicos e, de preferência, contraceptivos.

Pergunta Resposta

Há misoprostol disponível na clínica? Sim " Não "

A clínica fornece contraceptivos com os serviços de cuidado de pós-aborto (em outras palavras, a mulher consegue obter serviços de contracepção sem ter de esperar)?

Sim " Não "

Se sim, enumere todos os métodos disponíveis:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Que instruções as mulheres recebem para o reabastecimento do método contracepcional?

Descreva:

O local tem uma área de armazenamento de medicamentos especí!ca onde os mesmos podem ser dispensados ou armazenados?

Sim " Não "

Se sim:

A área de armazenamento está trancada? Sim " Não "

› Quem tem acesso ao(s) armário(s) responsável para a dispensa de medi-camentos?

________________________________

Se não:

Podem aceder a outra parte deste estabelecimento? Sim " Não "

Podem aceder a outro estabelecimento? Sim " Não "

Os pacientes pagam por medicamentos ou contraceptivos? Sim " Não "


VI. CRIAÇÃO DA CLÍNICADevem ser seguidos as normas básicas para prestar o tratamento com misoprostol conforme estipulado pelas autoridades locais do país. De seguida encontrará exemplos do que deverá ser veri!cado.

Pergunta Resposta

As mulheres têm de pagar pelo tratamento de CPA? Sim " Não "

Se sim, qual o preço do tratamento de CPA?

_____________________________________

Preço do tratamento com misoprostol: _____

Preço do tratamento AMIU: _____________

Preço de outro procedimento (indique):

_____________________________________

Existe uma sala de espera? Sim " Não "

Quais são os tempos de espera normais ou prováveis para estes serviços?

Tratamento com misoprostol: ____________

AMIU: ______________________________

Serviços de contracepção: ________________

Outro: _______________________________

As salas de espera, de tratamento e de recuperação são privadas, confortáveis e adequadas?

Sim " Não "

Se responder não, comente:

O estabelecimento possui um espaço onde as mulheres podem aguardar após tomarem os comprimidos de misoprostol, caso decidam !car? Nota: As mulheres podem escolher (mas sem serem obrigadas) permanecer no estabelecimento entre uma a duas horas após terem tomado misoprostol.

Sim " Não "

Se sim, descreva o espaço disponível:


Que alterações ou renovações são necessárias para facilitar o $uxo dos pacientes (caso seja necessário)?11

Descreva:

Existe uma casa de banho para o paciente? Sim " Não "

Se sim, a casa de banho está sinalizada? Sim " Não "

Existe água potável? Sim " Não "

Existem pensos ou outros produtos para sangramento? Sim " Não "

Se as mulheres forem enviadas para casa para tomar os medicamentos, estas recebem instruções claras por escrito acerca da utilização de misprostol, sobre o que podem esperar, sobre os sinais de perigo e informações sobre aonde se deverão dirigir em caso de complicações?

Sim " Não "

Se sim, estão disponíveis no(s) idioma(s) local(is)? Sim " Não "

Se sim, são adequadas para o nível de lit-eracia e de escolaridade das pacientes? Sim " Não "

Existe pessoal formado em serviço durante cada turno? Sim " Não "

Os prestadores de serviços tem acesso a um telefone 24 horas por dia?

Sim " Não "

Se não, especi!que as horas ou outras limitações:

Existe uma cobertura de 24 horas no estabelecimento? Sim " Não "

Existe alguma parceria de referência com outro estabelecimento em caso de complicações que possam ir além da capacidade de gestão do próprio estabelecimento?

Sim " Não "

Se responder sim, escreva:

Nome do estabelecimento de referência: _________________________Local: _______________________________Contacto: ____________________________

_____________________________________

11. Para mais informações sobre a forma de realizar uma análise de $uxo de clientes, consulte: EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. Nova Iorque: Engender-Health. http://www.engenderhealth.org/!les/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf


VII. CAPACIDADE DA EQUIPA E NECESSIDADES DE FORMAÇÃOPara o local poder fornecer misoprostol, a equipa deverá ser bem formada. Embora a equipa não tenha de possuir experiência noutros métodos de evacuação uterina, deverá receber uma orientação acerca de aspira-ção manual intrauterina se for prestada AMIU no local.

Pergunte aos médicos se consideram o estabelecimento bem-preparado nas seguintes áreas:

Presente e adequado

Presente mas

necessita de

melhorias

Ausente, necessita

de formação

Experiência e formação gerais em saúde reprodutiva (incluindo ITS, VIH, detecção de violência e outras áreas)

Experiência em avaliação de pacientes relativamente a gravidez precoce e aborto incompleto

Experiência em aconselhamento pós-aborto, incluindo fornecimento de aconselhamento e método de contracepção depois do cuidado pós-aborto

Conhecimento de procedimentos para consentimento informado e referências em linha com os direitos e con!dencialidade das mulheres

Compreensão de aspectos regulatórios e da resolução ética e legal para a prestação de cuidados de aborto e pós-aborto

Conhecimento e prática das normas de prevenção de infecções

Conhecimento de protocolos institucionais sobre aborto incompleto

Conhecimento de contracepção após o tratamento com misoprostol

Experiência com aspiração manual intrauterina (AMIU)


Enumere todos os tipos de pro!ssionais formados para utilizar AMIU:

_________ (#) médicos

_________ (#) parteiras/enfermeiras

_________ (#) técnicos de saúde

_________ (#) outros tipos de pro!ssionais médicos

Enumere todos os tipos de pro!ssionais formados para utilizar misoprostol:

_________ (#) médicos

_________ (#) parteiras/enfermeiras

_________ (#) técnicos de saúde

_________ (#) outros tipos de pro!ssionais médicos

Enumere os pro!ssionais formados em estabilização do paciente e referência para casos complicados:

Avalie a capacidade de formação do local, incluindo actividades de formação de serviço actuais:

Comentários e recomendações adicionais para a introdução de misoprostol:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

35Módulo 3. Avaliar o seu estabelecimento 35

3.3 Utilização dos resultados da ferramenta de avaliação do estabelecimento

Assim que a sua equipa tiver utilizado a ferramenta de avaliação do esta-belecimento para recolher informações, deverá analisar os resultados para determinar a capacidade do estabelecimento de prestação de serviços com misoprostol. Também poderá ser útil apresentar os resultados da avalia-ção ao pessoal do estabelecimento, destacando os resultados positivos e áreas que podem ser melhoradas ou alteradas. A sua equipa poderá pre-tender continuar a falar com a equipa para explorar os motivos das lacunas existentes. Isto poderá ajudar a ultrapassar os obstáculos e a identi!car soluções.

Os líderes principais do local e equipa que prestam serviços no estabe-lecimento deverão priorizar as alterações necessárias e desenvolver um plano de acção para fortalecer a capacidade do estabelecimento em for-necer misoprostol no cuidado pós-aborto. As equipas poderão estabelecer pontos de referência especí!cos com prazos e objectivos. Por exemplo, se o aumento das opções de produtos de contracepção tiver sido identi!cado como uma necessidade, uma equipa poderá indicar que mais opções de métodos contraceptivos deverão estar disponíveis no segundo trimestre, com um aumento de 25% pelo quarto trimestre. Atribuir uma pessoa especí!ca da equipa para a gestão dos objectivos seleccionados irá ajudar à concretização dos mesmos.

Existem muitas outras formas de utilizar análises de dados para planear uma alteração, desde as mais simples até às altamente complexas. Utilize a melhor opção possível para o seu estabelecimento, tendo em conta os recursos, empenho e capacidades de todas as pessoas envolvidas. Para fer-ramentas, abordagens e recursos adicionais, veja o conjunto de ferramentas do projecto PRIME II acerca de melhoramento de performance: http://www.intrahealth.org/sst/intro.html.

3.4 Recursos adicionaisAlemayehu, Tibebu, Karen Otsea, Aregawi GebreMikael, Selamawit Dagnew, Joan Healy e Janie Benson. 2009. Abortion care improvements in Tigray, Ethiopia: Using the Safe Abortion Care (SAC) approach to monitor the availability, utilization, and quality of services. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Abortion_care_improvements_in_Ti-gray_Ethiopia_Using_the_Safe_Abortion_Care_SAC_approach_to_moni-tor_the_availability_utilizat.aspx?ht

EngenderHealth. 2009. COPE® for Comprehensive Abortion Care Service: A Toolbook to Accompany the COPE® Handbook. Nova Iorque: Engender-Health. http://www.engenderhealth.org/!les/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf

Hyman, Alyson G. e Laura Castleman. 2005. Woman-centered abortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publi-cations/Woman-centered_abortion_care_Reference_manual.aspx


McInerney, Teresa, Traci L. Baird, Alyson G. Hyman e Amanda B. Huber. 2001. A guide to providing abortion care. Technical resources for abortion care. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/A_guide_to_providing_abortion_care.aspx

Postabortion Care Consortium. http://www.pac-consortium.org

Turner, Katherine L. e Kimberly Chapman Page. 2008. Abortion attitude transformation: A values clari!cation toolkit for global audiences. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Abortion_attitude_transformation_A_values_clari!cation_toolkit_for_global_audiences.aspx

Organização Mundial de Saúde. 2003. Safe abortion: Technical and policy guidance for health systems. Genebra: OMS. Procure a versão actualizada antecipada em 2011. A versão actual encontra-se em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241590343/en/index.html.

Módulo 4. Criar vínculos na comunidade 37 37

PÚBLICO!ALVO: Pessoal clínico e gerentes de estabelecimentos

MÓDULO 4. Criar vínculos na comunidade

FERRAMENTAS NESTE MÓDULO:4A Guia rápido de

avaliação da comunidade

4B Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto

4.1 IntroduçãoA participação da comunidade é uma componente importante para o ser-viço de saúde primário. Uma participação signi!cativa inclui a capacidade de in$uenciar processos de tomada de decisão relativamente aos serviços de saúde. As comunidades podem desempenhar um papel fundamental na redução da mortalidade e morbilidade materna quando estabelecem vínculos com estabelecimentos que oferecem serviços de saúde reprodutiva e com clínicos preocupados com a saúde das mulheres. Os membros da co-munidade — incluindo mulheres, prestadores de serviços de saúde, líderes de comunidade, membros de família e outros — normalmente já estão investidos na saúde, segurança e bem-estar das mulheres e famílias locais.

As parcerias entre estabelecimentos de saúde, pessoal médico quali!cado e líderes e grupos de comunidades poderão fortalecer grandemente a presta-ção de serviços pós-aborto com ênfase na mulher de elevada qualidade nas comunidades locais onde as mulheres vivem (desse modo respeitando os direitos das mulheres e salvando vidas). Estas parceriais, embora não sejam cruciais para a prestação do serviço, podem contribuir para a imple-mentação de serviços de elevada qualidade que satisfazem as necessidades das mulheres. O Módulo 4 foi concebido para ajudá-lo, como médico ou gerente do estabelecimento, a melhorar as relações comunidade-estabe-lecimento para fortalecer a prestação do serviço. Ajudá-lo-á a identi!car potenciais parceiros e a explorar oportunidades para colaborar e trabalhar com as comunidades locais para tornar os serviços disponíveis, acessíveis e de alta qualidade.

Envolver os membros da comunidade depois de um estabelecimento iniciar os serviços poderá aumentar a aceitação, utilização e envolvimento nos serviços. O envolvimento precoce da comunidade juntamente com o diálogo contínuo da mesma pode ajudar a promover serviços que são consistentes com as necessidades e desejos da comunidade. Este tipo de compromisso ajudará muito a identi!car e a reconhecer as causas princi-pais do aborto inseguro numa determinada comunidade.

DEFINIÇÃO DE COMUNIDADE

Muitas comunidades diversas podem existir na mesma localização geográ"ca. Podem ser de"nidas com base nos interesses especí"cos e partilhados ou entre pessoas com uma história, idioma, cultura comuns ou com realidades ou interesses sociais, políticos ou económicos partilhados. Quando servir uma área geográ"ca, é importante satisfazer as necessidades e os desejos de todas as comunidades na área, incluindo, por exemplo, os jovens, os pobres, os migrantes e outras populações com necessidades especí"cas.

12. Diversas secções e ferramentas que se encontram neste módulo foram adaptadas de: Hyman, Alyson G. e Laura Castleman. 2005. Woman-centered abortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas; e Herrick, Jean-nine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castleman. 2004. Woman-centered posta-bortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas.


4.2 Estabelecimento parcerias para alcançar comunidades

Ao estabelecer vínculos com comunidades, deverá considerar criar par-cerias com grupos locais, ONG e organizações comunitárias.13 Parcerias colaborativas bem sucedidas podem apoiar os membros da comunidade que defendem e incentivam a existência de programas sustentáveis e de alta qualidade. Além disso, estabelecer uma parceria com organizações comu-nitárias pode dar voz a populações tradicionalmente marginalizadas ou desenquadradas, tais como jovens ou mulheres com VIH/SIDA.

Ao envolver parceiros locais, poderá utilizar as redes locais existentes para difundir a informação, mobilizar membros da comunidade e assegurar outras formas de aquisição comunitária. Para começar a criar vínculos, identi!que e converse com indivíduos relevantes que representem os inter-esses comuns de comunidades mais vastas. Podem incluir:

Representantes do governo local

Membros da comissão de saúde

Líderes de grupos de mulheres

Líderes de grupos de homens

Líderes de grupos de jovens

Líderes religiosos

Líderes tradicionais

Presidentes de instituições

Agentes da autoridade

Parteiras tradicionais

Médicos tradicionais

Trabalhadores de saúde comunitária

PROMOVER A COMPREENSÃO DO SEU CONTEXTO LEGAL

A maioria dos países possui algumas indicações legais para o aborto, mesmo se limitadas (por exemplo, em caso de violação ou incesto ou para salvar a vida de uma mulher). Quando conceber serviços ou implementar parcerias com comunidades, certi"que-se de que adapta as suas mensagens para comunicar aos membros da comunidade as indicações para aborto, bem como informações sobre serviços pós-aborto. As comunidades devem estar conscientes das indicações legais para aborto e as mulheres têm de saber onde podem obter serviços seguros.

13. Para construir parcerias e!cazes, os papéis de cada parceiro têm de ser de!nidos e acordados de forma clara. Esta medida é es-pecialmente útil na de!nição de um plano de acção, expectativas e resultados pretendidos. Além disso, a identi!cação do grupo da comunidade mais adequado com o qual deve construir a parceria é importante para o sucesso da mesma. Se estiver interessado em recursos adicionais ou em assistência técnica para ajudar a identi!car as organizações mais adequadas para melhorar o con-hecimento e o acesso aos serviços de saúde, contacte [email protected].

39 Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade

Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade

Poderá ser usada uma avaliação rigorosa da comunidade para determinar onde as mulheres recebem informações e serviços de saúde, a que serviços de saúde reprodutiva as mulheres têm acesso, quais as estruturas e mecanismos de saúde existentes estão em vigor, o que é importante para as mulheres e respectivas famílias e o que é relevante para as suas circunstâncias de vida. Esta informação poderá ser utilizada para contactar mulheres com informações e serviços de cuidado pós-aborto. Este curto guia de avaliação delineia algumas das questões fundamentais que deverá considerar ao estabelecer uma iniciativa de alcance comunitário. Os parceiros podem ajudar a responder a estas questões essenciais.

Informações sobre saúde

! Onde as mulheres obtêm informações relacionadas com a saúde?

! Onde as mulheres obtêm informações relacionadas com saúde reprodutiva, tais como informações acerca da gravidez, contracepção e gravidez indesejada?

! Existem boatos ou mitos comuns sobre contracepção?

Serviços de contracepção

! Que métodos de contracepção estão disponíveis na comunidade?

! Onde as mulheres obtêm serviços de contracepção?

Gravidez indesejada

! O que as mulheres da sua comunidade fazem quando confrontadas com uma gravidez indesejada?

Práticas e serviços de cuidado de aborto e pós-aborto

! O aborto é legal? Em que circunstâncias?

! Quais são os métodos de aborto comuns utilizados pelas mulheres na comunidade (por exemplo, ervas, infusões ou medicamentos)?

! Que métodos estão actualmente disponíveis para o tratamento de aborto incompleto na comunidade?

! Que recursos, tais como agentes de saúde comunitários, estão disponíveis na comunidade para facilitar o acesso ao misoprostol para serviços de cuidado pós-aborto?

Atitudes e obstáculos

! Os membros da comunidade sabem onde estão disponíveis os serviços de cuidado pós-aborto?

! Que obstáculos existem no acesso aos serviços de pós-aborto (por exemplo, obstáculos !nanceiros e geográ!cos)?

! Como pode ser melhorado o acesso ao tratamento de aborto incompleto?

! Quais são as crenças ou normas locais em relação a mulheres que fazem um aborto ou tratamento para complicações pós-aborto?

! Quais são as crenças ou atitudes locais em relação a médicos que proporcionam serviços de cuidados pós-aborto?

40 Ferramenta 4A. Guia rápido de avaliação da comunidade

! De que forma o preconceito relacionado com o aborto in$uencia a saúde das mulheres e que tipos de obstáculos cria no acesso aos serviços?

! Que instituições e entidades principais deveriam estar envolvidas na resolução de preconceitos relacionados com o aborto de forma a ultrapassar os obstáculos destes preconceitos na comunidade?

! Quem são os líderes principais e agentes de mudança na comunidade?

41Módulo 4. Criar vínculos na comunidade 41

4.3 Estratégias para trabalhar com comunidadesOs vínculos com a comunidade são mais e!cazes quando são direcciona-dos localmente e defendidos por líderes reconhecidos da comunidade (que possam demonstrar credibilidade e sustentabilidade) e membros da comu-nidade (que utilizarão os serviços). Ao trabalhar com os seus parceiros da comunidade, poderá usar a informação recolhida na avaliação da comu-nidade para criar estratégias que irão interligar os serviços pós-aborto e os membros da comunidade de uma forma e!caz. Os parceiros da comuni-dade podem ajudar a identi!car as necessidades da comunidade e estrutu-ras existentes podem ser utilizadas para informar acerca destas estratégias de prestação de serviço. É importante ser-se permeável à implementação de soluções comunitárias para identi!car problemas, reconhecendo que estas soluções podem mudar ao longo do tempo.

Ferramenta 4B: Potenciais públicos-alvo e tópicos para informação, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto oferece métodos sugeridos para atingir uma participação signi!ca-tiva da comunidade, tais como tópicos para diálogo que podem constituir um ponto de partida útil. A não esquecer:

Embora as estratégias para envolver os membros da comunidade nos serviços de saúde possam variar, é importante fomentar a capacidade dos membros da comunidade não apenas como bene!ciários do ser-viço de saúde, mas como parceiros e líderes para a boa saúde.

É importante de!nir e priorizar assuntos com os membros da comu-nidade. Certi!que-se de que as necessidades das populações especiais (como os mais pobres, os mais novos, detentores do VIH, refugiados e populações migrantes) também são tidas em consideração.

Os métodos preferenciais e os assuntos priorizados podem mudar ao longo do tempo. Assim, é importante buscar continuamente a contri-buição da comunidade ao efectuar alterações na prestação do serviço ou nas informações sobre saúde.

LIDAR COM O ESTIGMA

Os estigmas que envolvem a interrupção da gravidez resultam frequentemente em práticas envoltas em secretismo e vergonha. Os estigmas e as suas manifestações também representam barreiras chave ao acesso pelas mulheres a cuidados pós-aborto seguros. A identi"cação de normas sociais que estigmatizam o aborto e os cuidados pós-aborto e a redução dos estigmas relacionados com o aborto são essenciais para garantir que todas as mulheres sejam capazes de exercer os seus direitos de saúde reprodutiva. Os estigmas têm de ser tratados a diversos níveis com guardiões e líderes de opinião, grupos comunitários, prestadores de serviços de cuidados de aborto e mulheres e homens para encontrar forma de reduzir o seu impacto, criar consciencialização e compreensão sobre o mal que causam e bloquear a sua perpetuação.

PúblicoTópicos

Avenidas de com

unicaçãoM

édia

Mem

bro

s da co

mu

nid

ade:

Mulheres adolescentes e adultas;

os seus parceiros, parentes ou tutores; professores, grupos de m

ulheres, grupos de homens,

grupos de jovens, grupos de estudantes, grupos de com

u-nidade, uniões e grupos de aprendizes e clubes de desporto, intercâm

bio social, teatro e artes e outros

Taxistas ou outros informadores

locais, tais como pro!ssionais de

assistência de parto tradicionais e pro!ssionais de saúde com

u-nitários

Gravid

ez ind

esejada: Sinais e sintom

as de gravidez, importância de procura de

ajuda desde cedo, reconhecer complicações na gravidez, onde e quando procurar

ajuda; a importância da program

ação e espaçamento das gravidezes; os perigos do

aborto inseguro.

Cu

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o p

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orto

: Leis e políticas de serviço do cuidado pós-aborto; onde, como

e a que custo o cuidado pós-aborto pode ser obtido; técnicas para o cuidado pós-aborto, em

particular misoprostol; com

o reconhecer complicações de um

aborto incom

pleto e onde e quando procurar ajuda; regresso rápido à fertilidade após um

aborto; o papel da comunidade no reconhecim

ento e transporte para cuidados de urgência.

Preven

ção d

a gravidez: M

étodos modernos de contracepção; segurança e e!cácia;

onde e como os m

étodos de contracepção podem ser obtidos; a im

portância da program

ação e espaçamento das gravidezes; contracepção de em

ergência (incluindo com

o usar e onde obter).

Estabelecim

entos de serviço de saúde

Escolas e universidades

Locais de trabalho

Centros de juventude

Centros de m

ulheres

Encontros de grupo

Encontros na

aldeia/comunidade

(tradicionais e formais)

Mercados

Discotecas e bares

Feiras de saúde

Internet

Imprensa escrita

e digital (jornais, revistas, posters, pan$etos, w

ebsites)

Rádio

Televisão

Actividades de

comunicação

interpessoal (teatro, m

úsica, poesia, dança, palestras, debates presenciais)

Líd

eres da co

mu

nid

ade:

Associações pro!ssionais (de

polícia, de imprensa, jurídicas,

médicas, farm

acêuticas, religiosas e outras)

Líderes culturais não tradicionais, tais com

o celebridades do m

undo do cinem

a e do desporto

Líderes tradicionais e religiosos

Gravid

ez ind

esejada: A

importância dos líderes na educação das suas com

unidades para a prevenção de gravidezes indesejadas, reconhecer os sinais e sintom

as da gravidez, procurar ajuda im

ediata, identi!car complicações na gravidez, saber

onde e quando procurar ajuda, compreender a im

portância da programação e

espaçamento das gravidezes e com

preender os perigos de um aborto inseguro;

custos relativos para as famílias e a com

unidade da morbilidade e m

ortalidade m

aterna originadas por gravidezes indesejadas e abortos inseguros.

Cu

idad

o p

ós-ab

orto

: Leis e políticas de serviço do cuidado pós-aborto; direitos das m

ulheres (incluindo adolescentes e jovens) em relação ao cuidado pós-

aborto; problemas de acesso im

portantes ao cuidado pós-aborto, incluindo a disponibilidade e o acesso ao m

isoprostol e o impacto na saúde e recursos; papel dos

líderes da comunidade na facilitação do acesso a C

PA.

Preven

ção d

a gravidez: Inform

ações sobre métodos m

odernos de contracepção (incluindo contracepção de em

ergência); segurança e e!cácia; onde e como os

métodos contraceptivos e outros serviços de saúde reprodutiva podem

ser obtidos; a im

portância da programação e espaçam

ento das gravidezes.

Encontros e

conferências pro!ssionais

Encontros na

aldeia/comunidade

(tradicionais e formais)

Workshops conduzidos

por pro!ssionais da área de saúde

Imprensa escrita

e digital (jornais, revistas, posters, pan$etos, w

ebsites)

Actividades de

comunicação

interpressoal (palestras, debates presenciais)

Workshops/

apresentações

Ferramenta 4B.

Poten

ciais pú

blico

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pico

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form

ações, ed

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Ferramenta 4B Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto

Ferramenta 4B. Potenciais públicos-alvo e tópicos para informações, educação e comunicação sobre o uso de misoprostol no cuidado pós-aborto 44

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45Módulo 4. Criar vínculos na comunidade 45

4.4 Recursos adicionais Billings, Deborah, Leila Hessini e Kathryn Andersen Clark. 2009. Focus group guide for exploring abortion-related stigma. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Focus_group_guide_for_exploring_abortion-related_stigma.aspx?ht

EngenderHealth. 2002. Community COPE: Building partnership with the community to improve health services. Nova Iorque: EngenderHealth. http://www.engenderhealth.org/!les/pubs/qi/toolbook/CommCOPE.pdf

Family Health International em colaboração com Advocates for Youth. 2005. Youth participation guide: Assessment, planning and implementation. Arlington, VA: FHI/YouthNet. http://www.%i.org/en/youth/youthnet/rhtrainmat/ypguide.htm

Hord, Charlotte. 2001. Making safe abortion accessible: A practical guide for advocates. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/as-set_upload_!le495_3176.pdf

Grupo de trabalho inter agências para a saúde reprodutiva em crises. 1999. Reproductive health in refugee situations. An inter-agency !eld manual. http://www.unhcr.org/refworld/docid/403b6ceb4.html

Save the Children. 2003. Partnership de!ned quality: A tool book for com-munity and health provider collaboration for quality improvement. http://www.k4health.org/sites/default/!les/Partnership%20de!ned%20quality.pdf

UNFPA. 2009. Guidelines for engaging faith-based organizations as agents of change. http://www.unfpa.org/culture/docs/&o_engagement.pdf

Westley, Elizabeth e Anna Glasier. 2010. Emergency contraception: Dispel-ling the myths and misperceptions. Bulletin of the World Health Organiza-tion, 88 (4): 243-244. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/ec_editorial/en/index.html

Wood, Damian, Gill Turner e Fiona Straw. 2010. Not just a phase: A guide to the participation of children and young people in health services. Londres: Royal College of Paediatrics and Child Health. http://www.crin.org/docs/RCPCH_Not_Just_a_Phase.pdf

Módulo 5. Prestação de serviços clínicos 47 47

PÚBLICO!ALVO: Pro"ssionais de saúde

MÓDULO 5. Prestação de serviços clínicos

5A Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Protocolo clínico básico

5B Diagrama clínico

5C Diagrama de prestação do serviço

5D Ficha do paciente

5E Ficha de dosagem

5F Brochura para mulheres (oral e sublingual)

5G Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações

5H Guia de bolso sobre contracepção

5I Forma de referência

5J Formulário de evento adverso sério


5.1 IntroduçãoAssim que tiver planeado administrar misoprostol para um aborto in-completo, terá de se concentrar nas medidas práticas para implementar o serviço e prestar um serviço de alta qualidade. O Módulo 5 fornece-lhe as informações clínicas e ferramentas para integrar o tratamento com misoprostol nos serviços de saúde reprodutiva existentes para mulheres. O módulo contém informações relacionadas com o misoprostol, a gestão dos efeitos secundários e potenciais complicações, preparação das mul-heres para o que deverão esperar, cuidados de seguimento e contracepção.

Ferramenta 5A é um protocolo clínico passo-a-passo, abreviado, a ser usado como protocolo essencial para pro!ssionais clínicos.15

5.2 Misoprostol: o que é e como funcionaO misoprostol é um análogo da prostaglandina E1. Provoca a dilatação do colo do útero e a contracção do útero. O misoprostol apresenta vários usos em obstetrícia e ginecologia, que incluem o tratamento do aborto incom-pleto e aborto espontâneo; tratamento do aborto retido (incluindo morte fetal intrauterina); indução do parto; prevenção e tratamento da hemor-ragia pós-parto; dilatação cervical; e interrupção da gravidez (FLASOG 2007, Goldberg et al. 2001, Weeks and Faundes 2007, WHO 2003).16 Uma vez que o útero torna-se muito mais sensível aos efeitos do misoprostol à medida que a gravidez avança, as doses de misoprostol para a indução do parto são muito mais baixas do que as doses para o tratamento no primeiro trimestre para o aborto incompleto (ver Ferramenta 5E: Ficha de dosa-gem). Para mais informações sobre as diferentes utilizações do misopros-tol, consulte www.misoprostol.org.

5.3 Os regimes e a e"cácia do tratamento de misoprostol para o aborto incompleto

Para !ns de estandardização e para evitar equívocos, é aconselhável que os especialistas e autoridades locais escolham um só regime misoprostol para o tratamento do aborto incompleto para utilizar no seu país. A administra-ção de misoprostol através das vias oral e sublingual apresenta uma acção mais rápida e tem sido estudada com profundidade. O misoprostol 400mcg por via sublingual e o misoprostol 600mcg por via oral apresentam per!s de segurança e e!cácia semelhantes quando utilizados com tamanho uterino de menos ou igual a 12 semanas DUM (data de última menstruação) (ver Tabela 1 e Ferramenta 5E: Ficha de dosagem) (Diop et al. 2009, Gynuity Health Projects 2009, Tang et al. 2007).

15. “Clínicos”, neste contexto, refere-se a qualquer fornecedores de cuidados de saúde com forma-ção, tais como médicos, parteiras, enferemeiras, funcionários de clínicas, médicos assistentes e outros.

16. Consulte o Web site da International Federation of Gynecology and Obstetrics para obter directrizes de dosagem: http://www.!go.org/news/misoprostol-safe-dosage-guidelines.


Tabela 1. Misoprostol para aborto incompleto – doses e regimes

Tamanho uterino

Dose de misoprostol

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600mcg Oral Três comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente.

91-99% (Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005)

400mcg Sublingual Dois comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 minutos, depois engula os restantes resíduos dos comprimidos.

95-98% (Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

Para informações clínicas adicionais, consulte a publicação da Gynuity Health Projects, Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook, disponível com o CD de acompanhamento ou em http://gynu-ity.org/resources/info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/, bem como no futuro manual sobre misoprostol para o aborto incompleto de Ipas e Gynuity Health Projects em www.ipas.org ou www.gynuity.org.

5.4 Misoprostol para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada

Embora este conjunto de ferramentas foque a indicação do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto, o misoprostol, como notado, também pode ser utilizado no tratamento do aborto retido e da gestão anembrionada. O aborto retido é caracterizado pela paragem do desen-volvimento embrionário ou fetal; a gravidez anembrionada acontece quando se desenvolve um saco gestacional mas não contém um embrião. O desaparecimento embrionário ocorre quando o embrião não apresenta actividade cardíaca. Ambas as condições são diagnosticadas através da eco-gra!a. A dosagem para o aborto retido e gestação anembrionada é 800mcg de misoprostol via vaginal ou 600mcg de misoprostol via sublingual, de três em três horas, até um máximo de três doses. Uma dose individual sub-lingual de misoprostol de 600mcg poderá também ser e!caz. No entanto, o tratamento do aborto retido com misoprostol por via sublingual ainda não foi minuciosamente estudado.

Uma vez que ambos os tipos de perda de gravidez precoce envolvem pouca ou nenhuma hemorragia e um colo do útero fechado, o tratamento com misoprostol não é tão e!caz para estas indicações como o é para o aborto incompleto. As taxas de sucesso indicadas para o tratamento com miso-prostol para o aborto retido variam muito. Para mais informações sobre a utilização de misoprostol para o aborto retido, consulte Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook da Gynuity Health Projects em http://gynuity.org/resources/info/guidebook-on-miso-prostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/.

17. O sucesso é de!nido como uma evacuação uterina completa sem posteriores intervenções com aspiração a vácuo ou curetagem.

49 Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Protocolo clínico básico

Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto: Protocolo clínico básico

Para uma avaliação rápida dos pacientes urgentes, leia a secção VIII desta ferramenta: Avaliação e cuidado de emergência

I. Eligibilidade

A. São elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com as seguintes condições:

1. Orifício do colo do útero aberto

2. Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez

3. Tamanho uterino de 12 semanas DUM ou menos

B. Contraindicações

1. Alergia conhecida ao misoprostol ou outras prostaglandinas

2. Con!rmação ou suspeita de gravidez ectópica

3. Sinais de septicemia ou doença in"amatória pélvica activa

4. Instabilidade hemonidânimica ou choque

C. Precauções (tratamento dependente na opinião clínica e opções disponíveis para cuidados pós-aborto seguros)

1. DIU no lugar: remover antes de iniciar o regime

2. Doença hemorrágica ou terapia anticoagulante actual Nota: Em geral, poderá ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitorizadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.

3. Tamanho uterino maior do que 12 semanas

4. Anemia grave

5. As mulheres que amamentam podem tomar misoprostol.

II. Historial clínico e exames

A. Obter história clínica

1. Medicamentos utilizados actualmente

2. Alergias conhecidas

3. Doenças ou condições agudas ou crónicas

4. Breve historial obstétrico e contraceptivo

5. Historial da gravidez actual

50 Ferramenta 5A. Misoprostol para tratamento do aborto incompleto:Protocolo clínico básico

a. DUM

b. Sintomas de gravidez

c. Quando teve início o sangramento, padrões de sangramento e quantidade de sangramento

d. Dores/espasmos na região pélvica

As dores/espasmos são intermitentes (como as contracções) ou constantes?

Qual a gravidade das dores/espasmos numa escala de 1 a 10 (10=“pior dor que já senti”)

B. Efectuar teste auxiliar (se indicado e disponível)

1. Hemoglobina ou hematócrito

2. Ecogra!a: não é necessária a ecogra!a de rotina para diagnosticar o aborto incompleto

3. Teste de gravidez: não é necessário para diagnosticar o aborto incompleto

C. Realizar exame físico

1. Obter sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso

2. Avaliar aspecto geral: palidez, nível de energia e atenção, ambulatório, sem sinal de dor aguda

3. Realize um exame pélvico e avalie:

a. Tamanho/sensibilidade uterina

b. Hiperalgesia do movimento do colo do útero

c. Massa anexial que sugere gravidez ectópica

4. Realize um exame com espéculo e avalie:

a. Orifício do colo do útero (aberto ou fechado)

b. PDC salientes no colo do útero

c. Secreção do orifício do colo do útero

d. Sangue no prolapso da cúpula vaginal (cor e quantidade)

III. Avaliação

A. Avalie se a mulher se encontra numa condição estável.

B. Determine se é garantido um diagnóstico de aborto incompleto.

C. Avalie se a mulher é uma candidata elegível para o tratamento com misoprostol.

IV. Tratamento

A. Discuta as opções de tratamento com mulheres determinadas a serem elegíveis: misoprostol, AMIU, tratamento expectante ou outro.

B. Se a mulher optar pelo tratamento com misoprostol:


1. Explique o que pode esperar:

a. E!cácia do tratamento (91-99%)

b. Como é usado o misoprostol

c. Amplitude da experiência normal

d. Potenciais efeitos secundários e complicações

e. Sinais de alerta para procurar ajuda

f. Acesso a cuidados de urgência, se necessário

g. Necessidades de contracepção

2. Forneça misoprostol. Consoante o espaço disponível no estabelecimento, a condição da mulher e a sua preferência, esta pode tomar os medicamentos na clínica e então regressar a casa, pode tomar o misoprostol em casa, ou (se o estabelecimento assim o permitir e se for esta a preferência da mulher), pode permanecer na clínica durante várias horas para observação. Para evitar equívocos, escolha um regime para o seu programa (qualquer um dos seguintes):

a. Misoprostol oral: 600mcg

OU

b. Misoprostol sublingual: 400mcg

3. Forneça medicamentos adicionais:

a. Para as dores: AINS, tais como ibuprofeno 400-600mg por via oral de seis em seis hora, con-forme necessário

b. Outros medicamentos (por exemplo, antieméticos), conforme necessário

V. Sinais de alerta para os quais as mulheres deverão procurar ajuda médica imediata

A. Hemorragias abundantes

1. Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas

2. Hemorragias abundantes que ocorrem depois de a hemorragia ter abrandado ou parado

3. Sensação de desorientação, tontura ou fraqueza à medida que o sangramento continua

B. Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do misoprostol

C. Dores fortes, mesmo no dia da toma do misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou compressa quente

D. Grande mal-estar

VI. Contracepção

A. Podem ser fornecidos na clínica a contracepção oral, implantes contraceptivos, adesivos para a pele, anel vaginal ou contraceptivos injectáveis no dia em que o misoprostol é administrado.

B. Pode ser fornecido o dispositivo intrauterino quando for con!rmado o êxito do tratamento na consulta de seguimento.


C. Podem ser fornecidos preservativos, diafragma, gel, espuma ou !lme contraceptivo no dia em que o misoprostol é administrado.

D. As pílulas contraceptivas de emergência deverão ser fornecidas com antecedência, como método de segu-rança adicional.

E. Pode ser fornecida a esterilização na consulta de seguimento.

VII. Consulta de seguimento

A. Marque uma consulta de seguimento entre uma a duas semanas após a administração de misoprostol.

B. História sugestiva de tratamento bem sucedido:

1. A mulher sofre de sangramento que vai desde uma intensidade mais leve do que a menstruação até uma intensidade mais forte após ter tomado misoprostol, normalmente com o surgimento de coágu-los ou tecido.

2. Os sintomas da gravidez diminuem ou desaparecem; já não se sente grávida.

C. Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido:

1. Sangramento mínimo ou ausente

2. Tamanho uterino normal (pequeno, !rme)

3. Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia ao movimento cervical

4. Orifício do colo do útero fechado

D. Se for detectado que o aborto possa estar incompleto e se a mulher estiver clinicamente estável, esta poderá receber:

1. Observação com tratamento expectante (de uma a duas semanas)

2. Uma dose adicional de misoprostol. Se a mulher for tratada com uma dose adicional de misoprostol, é aconselhável que seja avaliada novamente no período de uma a duas semanas para se ter a certeza de que o aborto está completo.

3. Se o paciente solicitar o aborto completo, ou no caso de infecção ou de sangramento signi!cativo, deverá ser realizada a aspiração intrauterina.

VIII. Avaliação e cuidado de emergência

A. Avaliação inicial rápida para choque se a mulher apresentar sinais de hemorragia, perda de consciência, desmaio, infecção, etc.

1. Veri!que os sinais vitais (pressão sanguínea, pulso, temperatura, frequência respiratória)

2. Sinais de choque:

a. Pulso rápido e fraco (frequência > 110 batimentos por minuto)

b. Pressão sanguínea baixa (diastólica <60)

c. Palidez (geralmente muito pálida, palidez nas palmas das mãos ou à volta da boca)

d. Suor

e. Respiração acelerada (respiração > 30 por minuto)


f. Ansiedade, confusão ou inconsciência

g. Hemorragia evidente e abundante

B. Se a mulher estiver em choque ou estiver clinicamente instável:

1. Se a mulher estiver consciente ou se houver um parente presente, descubra se:

a. a mulher está a tomar algum medicamento

b. a mulher tem algum problema de saúde grave

c. a mulher tem alergias conhecidas

2. Estabilize imediatamente a mulher

a. Substituição de volume de "uido IV com catéter largo IV

b. Máscara de oxigénio, se disponível

c. Se houver suspeita de infecção, culturas de sangue e do colo do útero, se possível

d. Antibiótico de largo espectro intravenoso, se indicado

e. Evacuação uterina assim que possível, se indicado

f. Determine a etiologia subjacente de choque (por exemplo, a ruptura de uma gravidez ectópica exigiria cirurgia de emergência).

C. Transferência para estabelecimento de cuidados intensivos

1. Se a mulher solicitar uma transferência para um estabelecimento que possa fornecer um cuidado mais atento, poderá necessitar de estabilização e substituição de volume com "uidos IV antes/du-rante o transporte.

2. Informe o estabelecimento de referência que a mulher está a ser transportada e forneça o relatório sobre o respectivo diagnóstico e condição.

Uma versão mais longa deste protocolo com referências encontra-se no Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto.

55 Ferramenta 5B. Diagrama clínico

Ferramenta 5B. Diagrama clínico

Este diagrama clínico pode ser utilizado para fornecer um panorama geral dos componentes principais da prestação de serviços de cuidado pós-aborto.

Referir para uma melhoravaliação ou tratamento

de emergência

Fornecer aconselhamento contraceptivo

Mulher que apresenta sinais e sintomas de aborto incompleto

Elegível para misoprostol

Escolher tratamentopara aborto incompleto

Administrar misoprostol

OURealizar AMIUEfectuar tratamento

expectante

Fornecer seguimento

Não elegível para misoprostol

-

56 Ferramenta 5B. Diagrama clínico

57 Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço

Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço

Em baixo encontra-se um diagrama exempli!cativo para a integração do misoprostol em todos os níveis da prestação do serviço com referências a estabelecimentos adequados, com base nos resultados da avaliação.

Estabelecimento de referência

Estabelecimento de saúde com AMIU

Estabelecimento de saúde sem AMIU

Tamanho uterino 12 semanas DUMAdministrar misoprostol*

Referenciar mulheres que estão clinicamente instáveis ou apresentam

graves complicações

Tratamento expectanteOU

Repetir misoprostol


Tamanho uterino > 12 semanas DUMAMIU ou consultar para

complicações graves


Repetir misoprostolOU

Tratar com AMIU


Tamanho uterino > 12 semanas DUMAMIU ou outros métodos de

esvaziamento uterino, cirurgia ou outros procedimentos para tratar complicações,

conforme necessário


Repetir misoprostolOU

Tratar com AMIU

Se o tratamento médico

falhar e a mulher

estiver clinicamente

estável


falhar e a mulher


estável


falhar e a mulher


estável

Aconselhamento contraceptivo e fornecimento de métodos contraceptivos

REFERIR SE NECESSÁRIOREFERIR SE NECESSÁRIO

* Verificar elegibilidade. Os regimes de misoprostol são de 600mcg via oral ou 400mcg via sublingual.

58 Ferramenta 5C. Diagrama de prestação do serviço

59 Ferramenta 5D. Ficha do paciente

Ferramenta 5D. Ficha do paciente

Os pro!ssionais clínicos podem adaptar este material conforme necessário ou integrar a informação em material já existente. Para saber mais sobre a utilização de dados recolhidos dos diagramas para !ns de monitorização, consulte o Módulo 6: Assegurar serviços de alta qualidade. Recursos adicionais para !chas de pacientes mais detalhadas no nível terciário podem ser encontradas facilmente.19

18. Esta ferramenta foi adaptada de: Venture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Não publicado.

19. Fescina R.H., B. De Mucio, M. Abreu, G. Martínez, J.L. Díaz Rossello, L. Mainero, R. Gómez Ponce de León, M. Rubino e M. Mañibo. 2009. Perinatal information system (PIS): Perinatal clinical record, complementary form for women undergoing abortion, !lling instructions and de!nition of terms (CLAP/WR. Scienti!c Publication; 1564.02.) Montevideo: CLAP/WR. http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP1564-02.pdf

FICHA DE PACIENTE PARA A UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS!ABORTO

Nome: ___________________________________________Data: __________________________________

Idade: ___________________________________________Contacto: _______________________________

Referência (nome e local do estabelecimento): ___________________________________________________

Motivo de referência: ______________________________________________________________________


Historial médico e obstétrico

Data da última menstruação: _____ / _____ / _____

Tamanho uterino: _____(semanas)_____(dias)

Sangramento vaginal? Sim ! Não ! Duração _________________________________________

Dor ou espasmo pélvico? Sim ! Não !

Passou produtos de concepção? Sim ! Não !

Estava a usar um método contraceptivo quando engravidou desta vez?* Sim ! Não !

Especi!car tipo: _______________________________________________________________________

*Se o DIU estiver no lugar, remova-o antes de administrar o misoprostol.

Medicamentos actuais: __________________________________________________________________

Alergias conhecidas a medicamentos ou outros agentes? Sim ! Não !

Lista: ________________________________________________________________________________

Historial de anemia ou de sangramento/coagulação? Sim ! Não !

Descreva: ____________________________________________________________________________

Historial cirúrgico? Sim ! Não !

Descreva: ____________________________________________________________________________

Outros problemas de saúde? Sim ! Não !

Lista: ________________________________________________________________________________

Exame físico

Sinais vitais:

Pressão sanguínea: __________________________ Pulso: _____________________________________

Temperatura: ______________________________ Frequência respiratória: _______________________

Útero:

Tamanho: _________________________________ Sensibilidade: _______________________________

Hiperalgesia ao movimento cervical? Sim ! Não !

Anexos:

Massas: ___________________________________ Sensibilidade: _______________________________

Exame com espéculo efectuado? Sim ! Não !

DD MM AA


Especi!que sinais anormais (lacerações cervicais, objectos estranhos, visualização de sangramento, outros sinais anormais)

____________________________________________________________________________________

Colo do útero:

Orifício: Aberto ! Fechado !

Sangue no prolapso da cúpula vaginal: Quantidade/cor: _______________________________________

Secreção mucopurulenta: Sim ! Não !

Tratamento

Diagnóstico:

! Aborto incompleto (caso simples)

! Aborto incompleto (caso complicado: choque, sinais de infecção, lacerações cervicais, objectos estran-hos, outras complicações)

! Outro: ___________________________________________________________________________

Em caso de aborto incompleto, veri!que o método usado para o tratamento.

! Misoprostol: _______________ Dose: ________ (núm. de comprimidos) Via de administração: _____

! AMIU

! Tratamento expectante

! Outro: _____________________________________________________________________________

! Referência

Para as referências:

Motivo de referência (especi!que): ________________________________________________________

Lugar de referência (especi!que): __________________________________________________________

Medicamentos fornecidos ao dar alta (assinale de acordo com a preferência):

a) Analgésico: ____________________ _________________________ _________________________ (nome do medicamento) (dosagem) (via de administração)

b) Antibiótico: ____________________ _________________________ _________________________ (nome do medicamento) (dosagem) (via de administração)

c) Antipirético: ____________________ _________________________ _________________________ (nome do medicamento) (dosagem) (via de administração)

d) Outro (especi!que): ______________ ________________________ _________________________ (nome do medicamento) (dosagem) (via de administração)


Plano para con!rmar a expulsão da gravidez e seguimento, se necessário.

Data em que a mulher regressará para a consulta de seguimento: ________________________________

Aconselhamento contraceptivo

Aconselhamento contraceptivo? Sim ! Não !

Método contraceptivo fornecido nesta consulta (especi!que): ___________________________________

Consulta de seguimento – Historial médico e obstétrico

Data: ______________________

Historial de sangramento/dor vaginal após a toma de misoprostol: _______________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Passou produtos de concepção? Sim ! Não !

Sangramento vaginal actual? Sim ! Não ! Quantidade: _____________________________

Dor ou espasmo pélvico actual? Sim ! Não !

Intensidade: Fraca ! Moderada ! Forte !

A mulher sente-se grávida actualmente? Sim ! Não !

Analgésicos utilizados: __________________________________________________________________

Outros medicamentos actuais: ____________________________________________________________

Consulta de seguimento – Exame físico

Sinais vitais:

Pressão sanguínea: _________________________Pulso: ______________________________________

Temperatura: _____________________________Frequência respiratória: ________________________

Útero:

Tamanho: ________________________________Sensibilidade: ________________________________

Hiperalgesia ao movimento cervical: Sim ! Não !

Anexos:

Massas: __________________________________Sensibilidade: ________________________________

Exame com espéculo efectuado? Sim ! Não !


Especi!que sinais anormais (lacerações cervicais, objectos estranhos, visualização de sangramento, outros sinais anormais) __________

Colo do útero:

Orifício: Aberto ! Fechado !

Sangue no prolapso da cúpula vaginal: Quantidade/cor: _________

Secreção mucopurulenta: Sim ! Não !

____________________________________________________________________________________

Consulta de Seguimento – Tratamento

Tratamento bem sucedido: Sim ! Não !

Alguma complicação: Sim ! Não ! Se sim, especi!que: ___________________________________

Aborto ainda incompleto: Sim ! Não !

Tratamento contínuo para aborto incompleto:

a) Tratamento expectante (volte a avaliar dentro de uma a duas semanas)

b) Repetir misoprostol e efectuar seguimento dentro de uma a duas semanas

c) Dose e administração de misoprostol: ____________________________________________________

d) AMIU

e) Outro: ___________________________________________________________________________

f) Referência

Para as referências:

Motivo de referência (especi!que): ________________________________________________________

Lugar de referência (especi!que): __________________________________________________________

Outras notas: _____________________________________________________________________________

Consulta de seguimento – Aconselhamento contraceptivo

Já está a ser usada contracepção (fornecida anteriormente): Sim ! Não !

Se não,

Aconselhamento contraceptivo: Sim ! Não !

Método contraceptivo tomado no !nal da consulta de seguimento: _______________________________

65 Ferramenta 5E. Indicações e regimes para o uso de misoprostol

Ferramenta 5E. Indicações e regimes para o uso de misoprostol

Frente do cartão de dosagem Verso do cartão de dosagem

INDICAÇÕES E REGIMES PARA O USO DE MISOPROSTOL

Para informações sobre citações, consulte os manuais da Ipas e Venture Strategies Innovations. 2011. Utilização do misoprostol no cuidado pós-aborto: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço. Chapel Hill, NC: Ipas.

ABORTO INCOMPLETO

Dose de misoprostol Administração Frequência

600mcg Oral Três comprimidos de 200mcg tomados de uma vez só (dose única)

OU

400mcg Sublingual Dois comprimidos de 200mcg debaixo da língua até que se dissolvam ou durante 30 minutos; engula os eventuais resíduos restantes. (Dose única)

ABORTO RETIDO /GESTAÇÃO ANEMBRIONADA


800mcg Vaginal Dose única

OU

600mcg Sublingual Administre de 3 em 3 horas até um máximo de 3 doses OU Dose única*

* O misoprostol sublingual de 600mcg é administrado via sublingual de 3 em 3 horas até um máximo de 3 doses é um regime recomendado; uma dose única sublingual de misoprostol 600mcg pode também ser usado se deixar actuar durante 1-2 semanas (a menos que ocorra sangramento abundante ou uma infecção)


Para mais informações, consulte: www.ipas.org/medicalabortion MPACTK5E-E11

PREVEÇÃO DE HEMORRAGIA PÓS!PARTO


600mcg Oral A ser tomado imediatamente após o parto. Retire o segundo feto (gémeo) antes da administração.

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS!PARTO ">500ml PERDA DE SANGUE# Deverá ser usado um ocitócico convencional em vez de misoprostol, se disponível.


800mcg Sublingual STAT

OU

1000mcg Rectal STAT

INDUÇÃO DO PARTOCuidado com a cesariana anterior


25mcg Vaginal De 4 em 4 horas (até 6 doses com observação atenta)

OU

20mcg (dissolva um comprimido 200mcg numa garrafa de 200ml de água. Atribua 20ml por dose.)

Oral De 2 em 2 horas (até 12 doses com observação atenta). Agite bem a solução na garrafa antes de cada dose. Deite fora a garrafa após 24 horas.

66 Ferramenta 5E. Indicações e regimes para o uso de misoprostol

1a. Gynuity Health Projects. 2009. Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An introductory guidebook. http://gynuity.org/resources/info/guidebook-on-misoprostol-for-treatment-of-incomplete-abortion/

1b. Bique, C., M. Ustá, B. Debora, E. Chong, E. Westheimer e B. Winiko#. 2007. Comparison of misoprostol and man-ual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 98: 222-226.

1c. Dao, B., J. Blum, B. $ieba, S. Raghavan, M. Ouedraego, J. Lankoande e B. Winiko#. 2007. Is misoprostol a safe, e#ective, acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 114: 1368-1375.

1d. Diop, Ayisha, Sheila Raghavan, Jean-Pierre Rakotovao, Rodica Comendant, Paul D. Blumenthal e Beverly Winiko#. 2009. Comparison of two routes of administration for misoprostol in the treatment of incomplete abortion: a ran-domized clinical trial. Contraception, 79: 456-462.

1e. Shwekerela, B., R. Kalumuna, R. Kipingli, N. Mashaka, E. Westheimer, W. Clark e B. Winiko#. 2007. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional hospital level: Results from Tanzania. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 114 (11): 1363-1367.

1f. Dabash, Rasha, Mohamed Cherine Ramadan, Emad Darwish, Nevine Hassanein, Jennifer Blum e Beverly Winiko#. 2010. A randomized controlled trial of 400-µg sublingual misoprostol versus manual vacuum aspiration for the treatment of incomplete abortion in two Egyptian hospitals. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 111 (2): 131-135.

2a. Gemzell-Danielsson, K., P. C. Ho, R. Gómez Ponce de León, et al. 2007. Misoprostol to treat missed abortion in the !rst trimester. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 99 Suppl 2: S182-185.

2b. Ngoc, N. T. N., J. Blum, E. Westheimer, T. T. V. Quan e B. Winiko#. 2004. Medical treatment of missed abortion us-ing misoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetetrics, Suppl 2004;87:138-42.

3. Tang, Oi Shan, Charas Y.T. Ong, Ka Yu Tse, Ernest H.Y. Ng, Sharon W.H. Lee e Pak Chung Ho. 2006. A randomized trial to compare the use of sublingual misoprostol with or without an additional 1 week course for the management of !rst trimester silent miscarriage. Human Reproduction, 21:189-92.

4. Tang, O. S., W. N. T. Lau, E. H. Y. Ng, S. W. H. Lee e P. C. Ho. 2003. A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of !rst trimester silent miscarriage. Hum Reprod, 18:176-81.

5. Gynuity Health Projects. 2007. Instructions for use: Misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage. http://gynuity.org/resources/read/misoprostol-for-prevention-of-postpartum-hemorrhage-en/

6. Winiko#, Beverly, Rasha Dabash, Jill Durocher, Emad Darwish, Nguyen $i Nhu Ngoc, Wilfrido León, Sheila Raghavan, Ibrahim Medhat, Huynh$i Kim Chi, Gustavo Barrera e Jennifer Blum. 2010. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. "e Lancet, 375: 210-16.

7. Blum Jennifer, Beverly Winiko# , Sheila Raghavan, Rasha Dabash, Mohamed Cherine Ramadan, Berna Dilbaz, Blami Dao, Jill Durocher , Serdar Yalvac, Ayisha Diop, Ilana G. Dzuba e Nguyen $i Nhu Ngoc. 2010. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. "e Lancet, 375(9710): 217-23.

8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). 2009. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Green-Top Guideline No 52. London: RCOG Press.

9a. World Health Organization Reproductive Health Library. 2011. Misoprostol for cervical ripening and induction of labor. Commentary by Abdel-Aleem H. http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/CD000941_abdel-aleemh_com/en/index.html

9b. El-Sherbiny, M. T., I. H. El-Gharieb e H. A. Gewley. 2001. Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 ug dose regimen. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 72:25–30.

10. $e International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). 2007. Misoprostol: Recommended Doses. Lon-dres: FIGO. http://www.!go.org/!les/!go-corp/Misoprostol_Poster_2.pdf

11. Ho, Ming, Shi-Yann Cheng e Tsai-Chung Li. 2010. Titrated oral misoprostol solution compared with intravenous oxytocin for labor augmentation: A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology, 116: 612-618.

67Módulo 5. Prestação de serviços clínicos 67

5.5 Preparar as mulheres para o que deverão esperar

O aconselhamento é parte integral dos serviços CPA com ênfase na mulher e prepara as mulheres para o que deverão esperar antes, durante e depois do tratamento com misoprostol. É uma parte chave do papel de aconselha-mento do pro!ssional médico. Com a utilização de uma linguagem simples e pouco técnica, a equipa médica deverá ajudar as mulheres a compreender o tratamento completo e o processo de seguimento antes de tomarem qual-quer medicamento. Qualquer discussão sobre o tratamento de misoprostol deverá incluir os seguintes tópicos:

As opções de misoprostol, aspiração intrauterina (se disponível) ou tratamento expectante para o aborto incompleto

Elegibilidade e e!cácia

Como é usado o misoprostol

O que a mulher provavelmente irá sentir

Quanto dura tipicamente o processo

Potenciais efeitos secundários e complicações

Sinais de alerta para procurar ajuda

Garantir o acesso a cuidados de emergência

Necessidades de contracepção

Consulta de seguimento recomendada

As ilustrações normalmente ajudam as mulheres a compreender como os medicamentos devem ser tomados. Os pro!ssionais médicos poderão usar um pan"eto, cartão ou brochura sumarizando os pontos principais. Uma mulher que não saiba ler também poderá desejar levar as instruções por escrito para casa, para que um parente ou amigo as possa ler, caso tenha dúvidas.

O QUE É ACONSELHAMENTO?

O aconselhamento é “uma interacção estruturada na qual uma pessoa recebe voluntariamente suporte emocional e orientações de uma pessoa devidamente formada que leva à partilha livre de ideias, sentimentos e percepções... o aconselhamento e!caz começa com a avaliação e satisfação das necessidades de cada mulher e inclui uma comunicação bidireccional respeitosa centrada na mulher” (Herrick et al. 2004).

68 UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL NO CUIDADO PÓS"ABORTO: um conjunto de ferramentas para prestação do serviço

69

Ferramenta 5F. Brochuras para mulheres

Esta ferramenta deverá ser dada às mulheres pelos pro!ssionais médicos. Recomenda-se que os estabelecimentos escolham um modo de administração do misoprostol que considerem ser mais acessível para as comunidades e fácil de administrar. Além disso, estes materiais devem ser adaptados para o seu contexto local.*

Administraçã oral:

* Para obter assistência técnica relativa à adaptação de materiais, contacte [email protected]

TRATAMENTO DO ABORTO INCOMPLETO E ABORTO ESPONTÂNEO COM COMPRIMIDOS DE MISOPROSTOLSe tiver um aborto incompleto, poderá ser tratada de forma segura e efi ciente com a toma de comprimidos de misoprostol.

COMO TOMAR COMPRIMIDOS DE MISOPROSTOLEngula 3 comprimidos (600mcg) com água.

O QUE IRÁ ACONTECER QUANDO TOMAR OS COMPRIMIDOS?O misoprostol provoca a contracção do útero. Experienciará algum sangramento vaginal e espasmos e poderá ver coágulos de sangue.

SANGRAMENTO

ESPASMOS

MUITAS MULHERES NÃO EXPERIENCIAM QUAISQUER EFEITOS SECUNDÁRIOSNo entanto, algumas mulheres podem experienciar febre, arrepios, náuseas ou diarreia. Estes deverão desaparecer no período de algumas horas.

VOMITING / NAUSEADIARRHEA

FEVER / CHILLS

Utilizar comprimidos de misoprostol para tratar o aborto incompletoVIA ORAL

!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,

DIARREIAVÓMITOS / NÁUSEAS

FEBRE / ARREPIOS

po_Tool 5F Picture-based-handout-oral.indd 1 8/1/12 2:11 PM

70 Ferramenta 5F. Brochuras para mulheres

COMO PODE GERIR OS EFEITOS SECUNDÁRIOS?Poderá tomar analgésicos para as dores. Normalmente não serão necessários medicamentos para a febre. Beber muita água e descansar irá ajudar. A maior parte dos efeitos secundários desaparecerá rapidamente.

QUANDO DEVERÁ PROCURAR AJUDA A UM PRESTADOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE?Deverá procurar ajuda imediata se tiver:

Sangramento abundante Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma mada do misoprostol

Dores constantes que não melhoram com a medicação, descanso ou compressas quentesSensação forte de mal-estar

SANGRAMENTO ABUNDANTE

ESPASMOSCONSTANTES

FEBRE

QUAL É O MELHOR MÉTODO CONTRACEPTIVO PARA MIM?Poderá engravidar novamente no espaço de duas semanas. Se desejar contracepção, deverá iniciar imediatamente. Poderá iniciar a maioria dos métodos ao mesmo tempo que tomar os comprimidos de misoprostol.

QUANDO DEVEREI REGRESSAR PARA A CONSULTA DE SEGUIMENTO?Regresse para a consulta de seguimento em 1 — 2 semanas para se certificar de que o seu tratamento foi bem sucedido.

HEALTHCLINIC

LOCAL:

TELEFONE:

DATA DA SUA CONSULTA DE SEGUIMENTO:

MPACTK5FO-E11

CLÍNICA DE SAÚDE


Administraçã sublingual:

TRATAMENTO DO ABORTO INCOMPLETO E ABORTO ESPONTÂNEO COM COMPRIMIDOS DE MISOPROSTOLSe tiver um aborto incompleto, poderá ser tratada de forma segura e e!ciente com a toma de comprimidos de misoprostol.

COMO TOMAR COMPRIMIDOS DE MISOPROSTOLIntroduza 2 comprimidos de misoprostol (400mcg) debaixo da língua. Mantenha os comprimidos debaixo da língua até que estes se derretam, ou durante cerca de 30 minutos, e depois engula o que sobrar.

O QUE IRÁ ACONTECER QUANDO TOMAR OS COMPRIMIDOS?O misoprostol provoca a contracção do útero. Experienciará algum sangramento vaginal e espasmos e poderá ver coágulos de sangue.

ESPASMOS

MUITAS MULHERES NÃO EXPERIENCIAM QUAISQUER EFEITOS SECUNDÁRIOSNo entanto, algumas mulheres podem experienciar febre, arrepios, náuseas ou diarreia. Estes deverão desaparecer no período de algumas horas.

VOMITING / NAUSEADIARRHEA

FEVER / CHILLS

Utilizar comprimidos de misoprostol para tratar o aborto incompletoVIA SUBLINGUAL

!"#$%&"'($&)$"*+",'-##./)$+.#,

DIARREIA VÓMITOS / NÁUSEAS

FEBRE / ARREPIOS

SANGRAMENTO


COMO PODE GERIR OS EFEITOS SECUNDÁRIOS?Poderá tomar analgésicos para as dores. Normalmente não serão necessários medicamentos para a febre. Beber muita água e descansar irá ajudar. A maior parte dos efeitos secundários desaparecerá rapidamente.

QUANDO DEVERÁ PROCURAR AJUDA A UM PRESTADOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE?Deverá procurar ajuda imediata se tiver:

Sangramento abundante Febre que durar mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do misoprostol

Cãibras e dores constantes que não melhoram com a medicação, descanso ou compressas quentesSensação forte de mal-estar

SANGRAMENTO ABUNDANTE

ESPASMOSCONSTANTES

FEBRE

QUAL É O MELHOR MÉTODO CONTRACEPTIVO PARA MIM?Poderá engravidar novamente no espaço de duas semanas. Se desejar contracepção, deverá iniciar imediatamente. Poderá iniciar a maioria dos métodos ao mesmo tempo que tomar os comprimidos de misoprostol.

QUANDO DEVEREI REGRESSAR PARA A CONSULTA DE SEGUIMENTO?Regresse para a consulta de seguimento em 1 — 2 semanas para se certificar de que o seu tratamento foi bem sucedido.

HEALTHCLINIC

LOCAL:

TELEFONE:

DATA DA SUA CONSULTA DE SEGUIMENTO:

MPACTK5FS-E11

CLÍNICA DE SAÚDE

73 Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações

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completo.

Os efeitos esperados do tratamento com

misoprostol

(As m

ulheres irão experienciar estes efeitos como resultado da expulsão dos produtos da concepção)

Gestão

Dores/cãibras

Os espasm

os normalm

ente começam

nas primeiras horas e podem

ter início logo 30 m

inutos após a administração do m

isoprostol. As dores podem

ser mais

fortes do que as dores normalm

ente sentidas durante o período menstrual.

Sentar-se ou deitar-se de modo confortável

Botija de água quente ou com

pressa quente

Tome analgésicos (ibuprofeno ou paracetam

ol/acetaminofeno) quando a

mulher estiver na clínica, para que possa tom

á-los pouco depois de receber o m

isoprostol.

Sangramento

Norm

almente, o sangram

ento vaginal tem início no período de um

a hora após a adm

inistração do misoprostol. O

sangramento norm

almente dura um

a média

de 5-8 dias mas poderá continuar até duas sem

anas. Poderão persistir manchas

ocasionais até ao período menstrual seguinte.

Informe a paciente que todas as m

ulheres irão sofrer de sangramento e de dores

de forma diferente - descreva a quantidade norm

al de sangramento.

Certi!que-se de que a paciente sabe quais são os sinais de alerta e a quantidade

de sangue fora dos parâmetros norm

ais, para que possa procurar ajuda im

ediata.

Possíveis efeitos secundários (A

penas uma m

inoria de pacientes irá experienciar estes efeitos secundários)Gestão

Arrepios/febre

Os arrepios são passageiros; a febre é m

enos frequente e não indica necessariam

ente a existência de infecção. O aum

ento da temperatura

normalm

ente não dura mais do que algum

as horas. Em

bora a ocorrência de um

a infecção seja rara, febre ou arrepios que persistam durante m

ais do que 24 horas não são norm

ais e podem indicar infecção.

Tranquilize a paciente explicando-lhe que os arrepios e a febre são efeitos secundários com

uns no dia em que o m

isoprostol for tomado.

Antipiréticos, se necessário (A

INS, tais com

o ibuprofeno são simultaneam

ente analgésicos e antipiréticos)

A paciente deverá ser aconselhada a contactar um

médico se a febre durar

mais do que um

dia ou se começar em

qualquer outro dia após a toma de

misoprostol.

Náuseas/vómitos

Náuseas e vóm

itos podem ocorrer e tipicam

ente passar entre 2 a 6 horas.Tranquilize a paciente explicando-lhe que as náuseas e os vóm

itos são possíveis efeitos secundários.

Poderá ser fornecido um antiem

ético.

Diarreia

Se a diarreia ocorrer após a toma do m

isoprostol, normalm

ente passa no período de um

dia. R

ecorde as pacientes de beber muitos líquidos.

Tranquilize a paciente explicando-lhe que a diarreia está normalm

ente associada com

o uso do misoprostol e passará rapidam

ente.

Ferramenta 5G

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74 Ferramenta 5G. Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações

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5.6 Serviços de contracepçãoO aconselhamento contraceptivo deverá ser uma fase de rotina do cuidado pós-aborto (ver Ferramenta 5H: Guia de bolso sobre contracepção). Os pro!ssionais médicos devem fornecer informações acerca do regresso rápido à fecundidade e fornecer aconselhamento contraceptivo adequado e um método à escolha da paciente.

A maior parte dos métodos contraceptivos deverão ser fornecidos o mais rapidamente possível — normalmente, no mesmo dia da toma do misoprostol. Os contraceptivos de alta e!cácia, tais como os injectáveis, implantes contraceptivos e contraceptivos orais podem ser administra-dos no mesmo dia da toma do misoprostol.

O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser introduzido na consulta de seguimento, caso o tratamento com misoprostol tenha sido bem sucedido.

Se houver um atraso de mais do que 10 dias antes de a paciente poder iniciar o método escolhido, deverá ser fornecida outra opção, como preservativos, para este período.

Pode ser fornecida também a contracepção de emergência a mulheres para que tomem no caso de ocorrência de relações sexuais não protegi-das.

As mulheres devem ser aconselhadas a adiar a ocorrência de relações sexuais até a contracepção estar activa, caso desejem prevenir outra gravidez.

Fornecer aconselhamento oportuno pode ajudar a prevenir futuras gravi-dezes indesejadas. O aconselhamento contraceptivo pós-aborto está tam-bém associado com uma redução na mortalidade materna e infantil e com a prevenção da transmissão do VIH de mãe para !lho (Curtis et al. 2010). Tenha em consideração que algumas mulheres irão procurar opções de contracepção, enquanto outras estarão interessadas em engravidar nova-mente num futuro próximo. A situação e as necessidades de contracepção de cada mulher diferem.

Quando o aconselhamento e métodos contraceptivos são proporciona-dos depois do cuidado pós-aborto, a aceitação do contraceptivo tem-se revelado elevada; trata-se de uma questão crítica, pois as mulheres podem engravidar novamente após duas ou três semanas depois de terem tomado o misoprostol.

Discuta o historial da saúde reprodutiva com cada uma das pacientes para compreender as causas da gravidez indesejada ou outros insucessos de métodos anteriores. O fornecimento de um método de contracepção ad-equado irá depender das necessidades das mulheres e das preferências, bem como da disponibilidade local.

Deverá ser fornecida uma gama de serviços de saúde reprodutiva. Além de receber aconselhamento contraceptivo, as pacientes deveriam realizar tes-tes de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e violência sexual, como parte dos serviços de CPA de rotina. Deveria ser recomendada a utilização de preservativos a todas as mulheres como forma de evitar as DST.

ACONSELHAMENTO SOBRE CONTRACEPTIVOS PARA PACIENTES DE CUIDADOS PÓS!ABORTO

A contracepção pós-aborto e!caz é a melhor forma de impedir gravidezes indesejadas no futuro. Infelizmente, é normalmente um dos elos fracos nos cuidados pós-aborto e a proporção de mulheres que recebem um método contraceptivo após os cuidados pós-aborto permanece baixa. Por isso, o aconselhamento sobre contraceptivos e o fornecimento de um método devem ser prioridades em todos os serviços de CPA. Além disso, algumas mulheres podem ter tido uma gravidez não pretendida quando já utilizavam um método; é muito importante veri!car os motivos para a falha do método e aconselhar as mulheres em conformidade.

77 Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção

Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção

A ferramenta abaixo fornece informações sobre quando os vários métodos contracepcionais podem ter início após o tratamento com misoprostol, tal como considerações acerca de cada método.

MÉTODO CONTRACEPTIVO

QUANDO O MÉTODO PODE SER OFERECIDO

NOTAS

Preservativos Na primeira consulta Pode ser utilizado como método provisório: para mulheres que não conseguem decidir-se por um contraceptivo ou que não conseguem obter o método contraceptivo de sua escolha após o tratamento de aborto incompleto.

Contraceptivos injectáveis

Na primeira consulta Podem ser utilizados se houver infecção.

Contraceptivos orais Na primeira consulta Podem ser utilizados se houver infecção.

Dispositivos intrauterino

Na consulta de seguimento

Certifique-se do êxito do tratamento; não deverão ser utilizados na presença de uma infecção activa.Forneça preservativos ou outros métodos temporários até à consulta de seguimento.

GUIA DE BOLSO SOBRE CONTRACEPÇÃO

Referência breve para profissionais médicos

Para mais informações, consulte: www.ipas.org/medicalabortion MPACTK5H-E11

Implantes Na primeira consultaPodem ser utilizados se houver infecção.

EsterilizaçãoNa consulta de seguimento

Forneça preservativos ou outros métodos temporários até à consulta de seguimento.

Diafragma Na primeira consultaConsidere o ajuste do mesmo, consoante a idade gestacional.

Gel, espuma, comprimidos ou filmes contraceptivos.

Na primeira consultaPodem ser utilizados se houver infecção.

Adesivos para a pele Na primeira consultaPodem ser utilizados se houver infecção.

Anel vaginal Na primeira consultaPodem ser utilizados se houver infecção.

Pílulas contraceptivas de emergência

Em qualquer momento

Forneça pílulas contraceptivas de emergência com antecedência, como método de segurança adicional.


Frente do guia de bolso de contraceptivos Verso do guia de bolso de contraceptivos

78 Ferramenta 5H. Guia de bolso sobre contracepção


5.7 SeguimentoUma visita de seguimento deve ser agendada uma ou duas semanas após a administração do misoprostol, se possível; consoante as circunstâncias locais, os médicos também podem sugerir alternativas ao seguimento.

As visitas de seguimento devem abranger o seguinte:

Resultados do tratamento: Para determinar se o tratamento foi bem sucedido, o médico deve questionar a mulher sobre a sua experiên-cia e, de seguida, efectuar um exame físico. O sucesso do tratamento é de!nido como sendo a evacuação uterina completa e desaparecimento de todos os sintomas.

Aborto incompleto persistente: Se o processo de evacuação ainda não tiver acabado e a mulher estiver clinicamente estável, pode ser objecto de observação mais atenta com tratamento expectante e ser reavaliada dentro de uma a duas semanas. Em alternativa, pode ser oferecida uma dose repetida de misoprostol (Blum et al. 2007). Se a mulher for tratada com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado reavaliá-la no prazo de uma a duas semanas. No caso de infecção ou hemorragia clinicamente signi!cativa, deve ser considerada a aspiração intrauteri-na para sua conclusão.

Contracepção: Se a mulher pretender evitar uma gravidez subse-quente, certi!que-se de que esta está confortável com o seu método contraceptivo, ou proponha-lhe aconselhamento e um método se estes ainda não tiverem sido fornecidos (consulte Ferramenta 5H: Guia de bolso sobre contracepção).

Saúde reprodutiva: Estabeleça uma ligação entre a mulher e outros serviços de saúde reprodutiva conforme necessário, tais como rastreio à anemia e ao cancro do colo do útero; despistagem e/ou cuidado de VIH; referência para uma clínica ou serviços de fecundidade; cuidados para violência sexual e/ou doméstica, educação, despistagem e trata-mento de STD; e avaliação de abortos constantes, etc.

5.8 ReferênciasEstabelecer a ligação entre o misoprostol para o cuidado pós-aborto e outros serviços de saúde é importante quando se pretende direccionar de modo abrangente a todas as necessidades de saúde das mulheres. Alguns serviços, tais como o despiste de VIH ou aconselhamento para a violência doméstica podem não estar disponíveis no estabelecimento que presta cui-dados pós-aborto e pode ser útil para referir a mulher para outros estabe-lecimentos que o fazem.

Referências para estabelecimentos de alto nível, tais como hospitais dis-tritais, por estabelecimentos de baixo nível que estão a utilizar o miso-prostol para o cuidado pós-aborto devem ser integrados em sistemas de referência existentes. Além disso, os pro!ssionais clínicos devem estar con-scientes dos estabelecimentos de referência e dos serviços que prestam (tais como serviços cirúrgicos, obstétricos e ginecológicos, serviços de doenças infecciosas, etc.). Ferramenta 5I: O formulário de referência tem duas


secções: uma no lado esquerdo com o estabelecimento de onde é feita a referência e a outra que é atribuída à mulher para levar ao estabelecimento para aonde vai.

81 Ferramenta 5I. Formulário de referência

FORMULÁRIO DE REFERÊNCIA DE CUIDADOS PÓS!ABORTO SECÇÃO A: FICA NA CLÍNICA QUE INICIA A REFERÊNCIA

Doente: __________________________________________________________________________________________

Contacto: ________________________________________________________________________________________

Nome do estabelecimento onde foi efectuada a referência: ________________________________________________

Data da referência: _____ / _____ / _____

! Referência de urgência

! Referência sem urgência

Motivo da referência:

! Caso complicado (hemorragia abundante, perfuração uterina, quadro de sepse ou outro motivo)

! Gravidez para além do tamanho uterino das 12 semanas ou problemas que determinam o tamanho uterino

! Serviço solicitado pelo doente disponível no estabelecimento

! Preferência do doente

! Outro (por favor, especi!que): ________________________

FORMULÁRIO DE REFERÊNCIA DE CUIDADOS PÓS!ABORTO SECÇÃO B: QUE A MULHER LEVA PARA A CLÍNICA DE REFERÊNCIA

(anexar à cópia da !cha do doente)Doente: __________________________________________________________________________________________

Contacto: ________________________________________________________________________________________

Nome do estabelecimento onde foi efectuado referenciamento: ____________________________________________

Data de referenciamento: _____ / _____ / _____

! Referência de urgência

! Referência sem urgência

Motivo da referência:

! Caso complicado (hemorragia abundante, perfuração uterina, quadro de sepse ou outro motivo)

! Gravidez para além do tamanho uterino das 12 semanas ou problemas que determinam o tamanho uterino

! Serviço solicitado pelo doente disponível no estabelecimento

! Preferência do doente

! Outro (por favor, especi!que): _________________________

Tratamento iniciado no estabelecimento de referência (antibióticos, análises, resultados de laboratório, outros): _______

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Ferramenta 5I. Formulário de referência

21. Esta ferramenta foi adaptada de: Bottom of FormVenture Strategies Innovations. 2009. CAC manual of operations. Não publicado; e Baird, Traci L., M.Virginia Chambers e Charlotte E. Hord. 1998. Implementing postabortion care. Technical resources for postabortion care, volume 1. Carrboro, NC: Ipas.

DD MM AA

Quando efectuar uma referência, preencha as secções A e B; a secção A !ca no estabelecimento inicial e a secção B é atribuída à mulher para levar ao local de referência.

DD MM AA

82 Ferramenta 5I. Formulário de referência


5.9 Aprender com eventos adversos Os eventos adversos (EA) são complicações que a mulher sofre durante ou imediatamente após o seu tratamento que necessitam de ser investi-gados. A investigação incide no facto de os efeitos estarem relacionados com o tratamento e se ou como poderiam ter sido evitados. Um evento adverso sério (EAC) é um efeito que coloca a vida em risco, resulta na perda permanente de funções do corpo ou danos permanentes na estrutura do corpo, ou requer intervenção médica ou cirúrgica para excluir a perda permanente (consulte Ferramenta 5J: Formulário de evento adverso sério). Apesar do aborto incompleto levar inerentemente a algumas complicações, a maioria das quais facilmente tratáveis; as complicações sérias são raras nos cuidados pós-aborto de rotina.

Eventos adversos podem resultar em factores relacionados com o doente, erro humano ou problemas institucionais mas, normalmente ocorrem após vários factores se reunirem durante um efeito único.

Quando um evento adverso tiver ocorrido, o primeiro passo é cuidar da mulher em causa e ter igualmente uma conversa inicial com o doente e/ou a sua família. Nesta conversa, deve referir com brevidade o que se con-hece sobre a complicação, expressar pesar por a mulher ter sofrido uma complicação e garantir que o efeito está a ser levado a sério e de que será cuidadosamente analisado.

A maioria dos EAS envolvem falha no sistema. Mesmo se um médico demonstrar falta de discernimento ou quali!cações insu!cientes, o sistema provavelmente não forneceu a formação, a monitorização ou assistência necessária ao apoio da qualidade dos cuidados. Assim sendo, numa cultura justa, o objectivo é apoiar em vez de culpar os pro!ssionais envolvidos, ao mesmo tempo que se aprende com o efeito. As soluções que estão focadas no melhoramento do sistema em vez dos indíviduos irão muito provavel-mente levar à divulgação, prevenção e resultados melhorados nos EC. Além disso, o envolvimento de toda a equipa em estudos de casos de EC pode ajudar os pro!ssionais a entender a cascata de eventos que levam a complicações e se e como podem ser evitados. No entanto, algumas com-plicações não podem ser previstas ou evitadas.

Todos os serviços de saúde geram oportunidades de aprender ensinamen-tos valiosos, em particular quando os serviços são novos. Por isso, é im-portante dar oportunidades aos pro!ssionais de conversarem após o início da implementação de serviços que oferecem o misoprostol no cuidado pós-aborto, para que estes pro!ssionais possam aprender a partir de estudos de casos, analisar dados, monitorizar tendências, levantar questões e tratar de áreas que suscitam confusão. Se existir um sistema que permite que os ser-viços locais e nacionais acedam a estas informações, estas entidades pode utilizar a informação para entender as tendências, identi!car necessidades e apoiar os serviços locais.

ANALISAR OS EVENTOS ADVERSOS

A análise do motivo pelo qual um evento adverso (EA) ocorreu é um passo necessário para reduzir o risco de reocorrência. Este tipo de análise é obtida da melhor forma através de abordagens que apoiam em vez de culparem os funcionários envolvidos. Durante a análise, o local avalia o sistema no qual ocorreu o EC, identi!ca possíveis causas para o efeito e recomenda alterações ao sistema para melhorar os cuidados no futuro. Numa “cultura justa”, toda a equipa é envolvida na comunicação e compreensão da análise dos ECs.

85 Ferramenta 5J. Formulário de evento adverso sério

Ferramenta 5J. Formulário de evento adverso sério

22. Um evento adverso sério (EAS) caracteriza-se por colocar a vida em risco, resulta em incapacidade permanente do funcionamento do corpo ou danos permanentes na estrutura do corpo ou exige intervenções médicas ou cirúrgicas para evitar uma incapacidade permanente

Utilize este formulário para preencher todos os eventos adversos que ocorrem durante o cuidado pós-aborto (CPA). Contacte as autoridades locais se existir um sistema de monitorização coeso ou se lhe for pedido para o fazer, e forneça as seguintes informações num prazo de 24 horas após conhecer os novos eventos adversos sérios ou se estiver a actualizar as informações previamente divulgadas neste formulário. Imbuído do espírito de aprender para melhorar, analise estas informações como uma equipa para determinar se alguma coisa pode ser alterada para melhorar a qualidade e/ou resultados dos cuidados.

Pergunta Resposta

1. Informações sobre o doente

Nome: ______________________________________________________________

Idade: _______________________________________________________________

2. Eventos adversos sérios

! Reacção alérgica grave a fármacos

! Choque

! Hemorragia abundante que leva à necessidade de transfusão

! Gravidez ectópica que não é reconhecida aquando do procedimento ou da admin-istração de misoprostol

! Procedimento cirúrgico prolongado ou difícil (por exemplo, perfuração uterina)

! Sinais de infecção que requerem a hospitalização e tratamento com antibióticos por via intravenosa.

Descrever indícios: _________________________________________________

! Outro diagnóstico:

3. Resultados de eventos adversos sérios

! Morte

! Ameaça de morte

! Nova hospitalização ou hospitalização prolongada

! Invalidez ou incapacidade persistente/signi!cativa

! Perfuração uterina

É necessária correcção cirúrgica? Sim ! Não !

! Outros

Especi!que: _______________________________________________________

4. Resolução ! Continuação

! Solucionado: _____ / _____ / _____

! MorteDD MM AA


Pergunta Resposta

5. Tratamento (assinalar o que se aplica)

! Nenhum

! Transfusão de sangue

! Nova hospitalização ou hospitalização prolongada

! Evacuação uterina

! IV/antibióticos

! Cirurgia, descreva: __________________________________________________

________________________________________________________________

! Doente referido (especi!que onde)

Se esta mulher tiver regressado para evacuação, por favor indique a data da visita inicial:_____ / _____ / _____

! Fármacos (incluindo o misoprostol)

Enumere a data atribuída, o nome do fármaco, a dose e via: ________________

_______________________________________________________________

Se o misoprostol for administrado mais do que uma vez, enumere a dose do fár-maco e a data de cada administração:

________________________________________________________________

! Outros tratamentos

Especi!que: _______________________________________________________

6. Concluído por: Nome: ______________________________________________________________

Estabelecimento: ______________________________________________________

Telefone #: ___________________________________________________________

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REUNIÃO DA EQUIPA/ANÁLISE DO CASO

Para ser preenchido com todos os pro!ssionais relevantes do estabelecimento, imbuídos pelo espírito de aprender para melhorar.

a. O que aconteceu? " Resuma a cronologia exacta do efeito e quaisquer acções inseguras ou omissões as-sociadas. _____________________________________________________________________________

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b. O que aconteceu? " Pergunte “Porquê? Porquê? Porquê?” _____________________________________

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c. O que pode ser alterado para evitar efeitos semelhantes no futuro? _______________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


5.10 Recursos adicionaisFescina R.H., B. De Mucio, G. Martinez, J.L. Diaz Rosello, R. Gomez Ponce de Leon, L. Mainero, M. Rubino e M. Manibo. 2009. Perinatal informa-tion system (PIS): Perinatal clinical record, complementary form for women undergoing abortion, !lling instructions and de!nition of terms (CLAP/WR. Scienti!c Publication; 1564.02.) Montevideo: CLAP/WR. http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVE-DADES/EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP1564-02.pdf

Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castle-man. 2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Woman-centered_postabortion_care_Reference_manual.aspx

Ipas. 2010. Medical abortion in early pregnancy: Information, education and communication (IEC) materials and job aids. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications_Gateway.aspx?from=%2fPublications%2fMedical_abortion_in_early_pregnancy_Information_education_commu-nication_IEC_materials_job_aids.aspx

Turner, Katherine L. e Kimberly Chapman Page. 2008. Abortion attitude transformation: A values clari!cation toolkit for global audiences. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Abortion_attitude_transformation_A_values_clari!cation_toolkit_for_global_audiences.aspx.

Wol#, James A., Linda J. Sutten!eld e Susanna C. Binzen, eds. 1991."e family planning manager’s handbook: Basic skills and tools for managing family planning programs. West Hartford, CT: Kumarian Press. http://erc.msh.org/mainpage.cfm?!le=handbook.htm&module=enhancement%20other&language=English

Organização Mundial de Saúde (OMS). 1997. Post-abortion family planning: A practical guide for programme managers. Genebra: OMS. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/RHT_97_20/en/index.html

Módulo 6. Assegurar serviços de alta qualidade 91 91

MÓDULO 6. Assegurar serviços de alta qualidade

PÚBLICO!ALVO: Pessoal clínico, gerentes de estabelecimento e gestores de programa a nível nacional/regional

6A Indicadores por nível de estabelecimento

6B Livro de registo de prestação do serviço

6C Relatório de serviço mensal

6D Lista de veri!cação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho

6E Avaliação rápida do nível de satisfação do doente


6.1 IntroduçãoOs locais e os programas devem começar a desenvolver um plano para a monitorização contínua da prestação e qualidade do serviço nas fases iniciais do planeamento para a introdução ou integração do misoprostol no tratamento do aborto incompleto. É importante decidir sobre um sistema para monitorização contínua e supervisão de apoio ao mesmo tempo que os serviços são implementados. Isto permite que os estabelecimentos recol-ham todos os dados necessários desde o início e comparem os dados com os resultados de base das avaliações ambientais e dos estabelecimentos. Escolha medições de monitorização que estão directamente em sintonia com os objectivos especí!cos concebidos para a introdução ou integração do misoprostol e seleccione os indicadores que irão informar de forma signi!cativa os melhoramentos dos serviços.

O Módulo 6 fornece-lhe a estrutura e as ferramentas para monitorizar a qualidade dos serviços do cuidado pós-aborto (CPA) de modo a garantir que sejam cumpridas as normas mínimas de qualidade e identi!car formas de melhorar os serviços.

6.2 Monitorizar para avaliar e melhorar a qualidade dos serviços

É importante determinar se são cumpridos objectivos de qualidade espe-cí!cos. Monitorização é um sistema de recolha de informação e avaliação regular acerca do modo de funcionamento de um programa. Monitor-ização é um processo contínuo para recolher e analisar informação de modo sistemático e rotineiro. Idealmente, a monitorização dos dados leva a percepções sobre o modo de melhorar a implementação para que as mulheres recebam serviços de alta qualidade e os trabalhadores de cuidados de saúde tenham os recursos de que necessitam para prestar cuidados de alta qualidade.

6.3 Seis áreas de monitorização da utilização do misoprostol em serviços de CPA

Para efeitos deste conjunto de ferramentas, há seis aspectos da prestação e utilização do serviço que devem ser monitorizados:

1. Recursos: Há mais entradas necessárias para que o misoprostol para o programa de cuidado pós-aborto funcione e!cazmente? As entra-das incluem médicos com formação e abastecimento de misoprostol (consulte Ferramenta 3A: Requisitos mínimos no tratamento do aborto incompleto com misoprostol).


2. Utilização do serviço: Que serviços estão a ser fornecidos e a quantas mulheres em que período de tempo?

3. Serviços médicos: Os serviços são prestados através de protocolos médicos e clínicos? Estes incluem a utilização de tecnologias adequadas para o tratamento de aborto incompleto, utilizando o misoprostol cor-rectamente e fornecendo consistentemente informações às mulheres, incluindo aconselhamento sobre contracepção de rotina e métodos de contracepção.

4. Complicações e referenciamento: Quantas mulheres estão a sofrer complicações pós-procedimento? Quantas mulheres estão a ser refer-enciadas para outros estabelecimentos?

5. Manutenção de registos e gestão de serviços: Os serviços estão devidamente documentados? Os serviços estão a ser executados com e!cácia?

6. Qualidade geral: Quais são as perspectivas dos médicos relativamente à qualidade dos serviços? Que desa!os enfrentam? Quais são as per-cepções das mulheres relativamente à qualidade dos serviços? De que forma as mulheres pensam que os serviços podem ser melhorados?

6.4 Desenvolver um plano de monitorização para garantir serviços de alta qualidade

Criar um plano de monitorização inclui: determinar os aspectos dos serviços a monitorizar, decidir sobre os métodos e ferramentas que serão utilizados para recolher informação, estabalecer referências e normas de qualidade e determinar as funções e responsabilidades para implementar o plano de monitorização.

Os planos de monitorização irão variar em função do nível devido a recursos disponíveis e aos próprios objectivos de monitorização.

Ferramenta 6A: Indicadores por nível de estabelecimento fornece orientação para o que deve ser incluído nos planos de monitorização ao nível da comunidade, centro de saúde, hospital e sistemas de saúde distritais/regionais. Todos os indicadores correspondem a uma das seis áreas de monitorização da utilização do misoprostol em serviços de CPA enumerados na secção 6.3.

Em geral, os centros de saúde e as grandes entidades devem focar-se na criação de sistemas de monitorização que recolham informações para mel-horar a qualidade. Os grandes estabelecimentos e sistemas de saúde podem também incluir medições do impacto dos seus serviços na comunidade, tais como hospitalizações reduzidas para complicações relacionadas com o aborto. Além disso, todos os estabelecimentos garantem que cumprem os requisitos governamentais ou relatórios dos doadores.

Utilize a Ferramenta 6A quando conceber o seu plano de monitor-ização para decidir os indicadores a incluir e a forma de recolhê-los. O conjunto de ferramentas também fornece modelos para as fontes de informação enumeradas na Ferramenta 6A. Por exemplo, pode utilizar

UMA MENSAGEM IMPORTANTE SOBRE MONITORIZAÇÃO

Este módulo fornece um quadro para o desenvolvimento de um plano de monitorização para utilização de misoprostol nos cuidados de pós-aborto. Se já existir um sistema de monitorização no seu estabelecimento de saúde, utilize as informações deste módulo para integrar a monitorização dos serviços de misoprostol no seu sistema existente. Quer esteja a adaptar um plano de monitorização existente, quer esteja a criar um novo, certi"que-se de que cumpre os requisitos de comunicação indicados pelo seu estabelecimento, directrizes distritais, regionais e/ou nacionais.

93Módulo 6. Assegurar serviços de alta qualidade 93

a Ferramenta 6B: Livro de registo de serviços para recolher os dados necessários para medir o número de casos de aborto incompleto tratados utilizando cada método, a percentagem de mulheres que recebem as doses correctas e a via de misoprostol, e a percentagem de mulheres que recebem um método de contracepção. Estas informações podem ser resumidas mensalmente para efeitos de monitorização utilizando a Ferramenta 6C: Relatório de serviço mensal. Pode também analisar o seu livro de registos existente para incluir os dados de CPA. Informações para outros indicadores podem ser provenientes de actividades levadas a cabo durante as visitas de supervisão (consulte a Ferramenta 6D: Lista de veri!cação de melhoramento da qualidade da supervisão e do desempenho), por avaliações do grau de satisfação dos doentes (consulte a Ferramenta 6E: Avaliação rápida do grau de satisfação do doente), ou a partir de outras informações, tais como os registos dos doentes.

95 Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento

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descritos na secção 6.3. Pense nos recursos necessários para recolher dados adicionais e m

eça os benefícios das informações relativas ao custo de recolhê-los. O

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96 Ferramenta 6A. Indicadores por nível de estabelecimento

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6.5 Recolher informações para monitorização23

Os programas podem utilizar muitos métodos para recolher informações para efeitos de monitorização, incluindo análise de documentos, observa-ção e inquéritos As estratégias de recolha de dados básicos incluem:

Compilar dados de programa (tais como registos de fornecimento, reg-istos de pacientes, livros de registo) num relatório de resumo mensal

Realizar visitas de supervisão de apoio com menor frequência (tal como trimestralmente)

Realizar entrevistas de saída a pacientes

Compilar dados de programa

Os clínicos e os administradores mantêm registos rotineiros dos serviços prestados, utilizando livros de registo, registos clínicos e registos de fornecimento. De forma rotineira (por exemplo, mensalmente), estes podem ser utilizados como fontes de informação para medir a utilização de recursos e serviços. Por exemplo, utilizar as informações recolhidas na

Ferramenta 6B: Livro de registo de prestação de serviços, pode preencher a Ferramenta 6C: Relatório de serviço mensal. Depois de preencher este relatório mensal, terá um resumo, desagregado por método de tratamento de aborto incompleto, de:

número de mulheres tratadas relativamente a aborto incompleto

número de mulheres a quem se deu alta com um método contraceptivo

número de mulheres que regressaram para uma visita de seguimento

número de mulheres com complicações

número de mulheres referidas

Estas informações são úteis para rever de forma contínua para com-preender melhor o seu "uxo de casos, bem como a percentagem de mul-heres tratadas relativamente a aborto incompleto a quem lhes foi fornecido uma contracepção.

Realizar visitas de supervisão de apoio

É importante, se for viável, fornecer supervisão de apoio e avaliar a quali-dade do serviço regularmente (consulte Ferramenta 6D: Lista de veri!cação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho). As listas de veri!cação podem ajudar a manter o foco na prestação de serviços chave e nas áreas de qualidade, auxiliar na recolha de informações de forma sistemática e estabelecer e avaliar critérios ou padrões. A lista de veri!cação fornecida na Ferramenta 6D pode incluir mais itens que sejam necessários para medir os indicadores que escolheu para o seu plano de monitorização; remova as perguntas que não sejam relevantes para reduzir o peso sobre os entrevistados, supervisores e médicos. As visitas de supervisão de apoio também incluem normalmente oportunidades para os funcionários esclarecerem dúvidas sobre o serviço (especialmente quando é novo) e partilharem observações acerca do que teve sucesso versus o que não teve e sugerir soluções.

23. Partes desta secção foram adaptadas de: Herrick, Jeannine, Katherine L. Turner, Teresa McInerney e Laura Castleman. 2004. Woman-centered postabortion care: Reference manual. Chapel Hill, NC: Ipas.


Realizar entrevistas de saída a pacientes

Ao examinar a qualidade dos serviços, é importante saber o que as mul-heres pensam dos serviços que lhes foram prestados. Ferramenta 6E: Avaliação rápida da satisfação do cliente é uma forma rápida de avaliar a satisfação do cliente com os serviços. Consoante o nível de instrução de uma mulher, a avaliação pode ser preenchida pela própria mulher ou por alguém que lhe leia o formulário. Se alguém der assistência à mulher para preencher o formulário de avaliação, isso tem de ser efectuado por alguém que não tenha prestado serviços à mulher na visita inicial ou de seguimen-to. É aconselhado dar particular atenção às necessidades das populações especiais, incluindo os jovens.

Os que estiverem interessados em recolher informações mais aprofunda-das sobre a perspectiva dos pacientes sobre os serviços deve utilizar um questionário mais detalhado. A secção Recursos adicionais no !nal deste módulo sugere informações e ferramentas que podem gerar avaliações mais exaustivas da satisfação dos pacientes.

99 Ferramenta 6B. Livro de registo de prestação do serviço

Ferramenta 6B. Livro de registo de prestação do serviço

É frequente os estabelecimentos materem um registo de pacientes que resume o tratamento recebido. O Livro de registo de prestação do serviço proporciona uma forma rápida e e!ciente de manter um registo dos serviços de cuidados pós-aborto. Esta ferramenta fornece um instantâneo da utilização dos serviços que os estabelecimentos devem monitorizar e rever de forma regular (mensalmente). Esta ferramenta deve ser adaptada às necessidades do estabelecimento e aos requisitos de comunicação locais. O livro de registo pode ser utilizado para visitas iniciar ou serviços de seguimento.

Continuação na página seguinte ...

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101 Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal

Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal

Como parte do plano de monitorização, um pequeno número de indicadores chave deve ser avaliado mensalmente, sobretudo os recursos necessários (fornecimentos) e a utilização de serviços (incluindo o número de pacientes, método de tratamento utilizado para aborto incompleto e fornecimento de contraceptivo pós-tratamento). Recolha estas informações a partir dos registos e arquivos relevantes e disponíveis (tais como a Ferramenta 6B: Livro de registo de prestação de serviços) e registos de fornecimento (tais como registos de fornecimento).

Nome do estabelecimento de saúde: ________________________________________________________

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Notas: __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

102 Ferramenta 6C. Relatório de serviço mensal

103 Ferramenta 6D. Lista de veri"cação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho

Ferramenta 6D. Lista de veri!cação de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho

As visitas de supervisão de apoio devem ser agendadas de forma contínua (por exemplo, trimestralmente).24 Adapte esta lista de veri!cação para satisfazer as necessidades do seu plano de supervisão e monitorização.

Nome do estabelecimento de saúde: ______________________________________________________________

Local: ______________________________________________________________________________________

Período sob revisão: _______________ a ___________ Data da visita: _________________________________

Concluído por: ______________________________________________________________________________

Passos recomendados:

! Realizar uma revisão de 10 registos de paciente escolhidos aleatoriamente. Ao rever os registos de pacientes individuais, pode recolher informações sobre o cumprimento do protocolo médico, documentação correcta dos serviços, taxa de presença em seguimento e outras questões. Con!rme se os clínicos forneceram a dose e a via correcta a cada paciente que recebeu misoprostol, bem como a gestão adequada da dor.

! Observe 10 interacções médico-paciente, a partir do contacto inicial até ser dada alta à paciente. Isso irá permitir-lhe avaliar o "uxo de pacientes, procedimentos de consentimento esclarecido, privacidade de pacientes, bem como a comunicação paciente-prestador e os comportamento e percepções dos funcionários. Debata os resultados das observações com os médicos.

! Examine e debata com os clínicos a qualidade do aconselhamento e das informações fornecidas às mulheres acerca do procedimento de tratamento com misoprostol e contracepção põs-aborto, os sistemas para contracepção pós-tratamento e referenciamento para outros serviços. Debata a prestação de cuidados com os médicos e outros funcionários. A seguir indicamos algumas questões a explorar com os funcionários:

› Sentem-se confortáveis a fornecer misoprostol para tratamento de aborto incompleto?

› Há informações, formação ou apoio adicional de que necessitem para se sentirem mais confortáveis?

› O que acham das mulheres que estão a tratar?

› Têm comportamentos negativos acerca das mulheres ou de grupos particulares de mulheres (tais como portadoras de VIH positivo, jovens ou mulheres solteiras) que vêm receber tratamento?

› Têm comportamentos negativos relativamente a prestação do serviço?

› O que lhes permitiria prestar serviços com melhor qualidade?

› Sentem-se apoiados por outros funcionários e supervisores na prestação de serviços de qualidade?

› Podem fazer sugestões e alterações positivas?

! Se possível, avalie as opiniões das pacientes sobre a qualidade do serviço pedindo-lhes para responderem a um inquérito rápido. (Consulte a Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de satisfação do doente no !nal deste módulo para obter um exemplo.)

! Complete a lista de veri!cação de supervisão e debata os resultados com a sua equipa de cuidados de saúde e directores.

24. Para mais informações, consulte o manual de formação da Ipas e Gynuity Health Projects disponível em breve sobre o misoprostol para aborto incompleto em www.ipas.org ou www.gynuity.org.

104 Ferramenta 6D. Lista de veri"cação de melhoramento daqualidade de supervisão e desempenho

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SUPERVISÃO

Sim NãoNão sabe

N/DComentários

adicionais

Manutenção de registos e gestão de serviços

Os funcionários estão a utilizar os sistemas de manutenção de registos e comunicação correctamente, incluindo:

Formulários de pacientes preenchidos correctamente

Livro de registo preenchidos de forma consistente

Registo de fornecimento preenchido de forma consistente

O sistema de supervisão interna existe e está a funcionar

Fluxo de pacientes e!ciente (tempo de espera mínimo antes e depois do tratamento)

Período de tempo médio da chegada ao procedimento: _____________________________________________

Horário de disponibilidade dos serviços: _______________________________________________________

Recursos (Indique se os itens estão disponíveis e/ou em stock. Se não estiverem, indique o motivo e exactamente qual o produto ou item que está em falta.)

Infra-estrutura, mobiliário e equipamento

Gabinete(s) de aconselhamento e consultório(s)

Instalações sanitárias

Abastecimento de água potável

Equipamento e utensílios

Utensílios para exames pélvicos e bimanuais, incluindo espéculos, luvas, etc.

Produtos de desinfecção para instrumentos e luvas

Fármacos e contraceptivos

Misoprostol

Analgésicos (ibuprofeno, paracetamol) e antipiréticos

Contraceptivos



Sim NãoNão sabe

N/DComentários

adicionais

Materiais de tratamento de emergência (para estabelecimentos de saúde de referência)

Materiais e fármacos de reanimação de emergência (incluindo linha e "uidos por via intravenosa, transfusão de sangue/sangue)

Equipamento de aspiração manual intrauterina (AMIU)

Outro equipamento de evacuação se a AMIU não estiver disponível

Há um fornecimento adequado de comprimidos de misoprostol ao longo do mês.

Funcionários

Todos os funcionários receberam formação sobre os protocolos médicos e programáticos de misoprostol.

Número de médicos formados no fornecimento de misoprostol para tratamento do aborto incompleto: ______

Este número é adequado para cumprir a carga de pacientes? Sim " Não "

Nível de satisfação das pacientes

As pacientes parecem satisfeitas com os serviços. (consulte a Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de satisfação do doente)

Os pacientes apresentam queixas.Descreva na secção de comentários adicionais no !nal

Prestação de serviços de contraceptivos

O que tipos de métodos contraceptivos estão disponíveis? (# todos os que se aplicam)

" Comprimidos por via oral

" Preservativos masculinos

" Preservativos femininos

" Espermicidas

" Implantes

" Injectáveis

" DIUs

" Esterilização masculina

" Esterilização feminina

" Outro: __________________________________

Método mais utilizado: ____________________________ O segundo mais utilizado: ________________________



Sim NãoNão sabe

N/DComentários

adicionais

Fornecimento adequado de contraceptivos, incluindo todos os métodos que devem estar disponíveis nesta clínica

Obstáculos ao fornecimento de serviços de contraceptivos: (# todos os que se aplicam)

" Funcionários sem formação adequada em serviços de contraceptivos.

# " Os funcionários não têm tempo para dar aconselhamento.

" Os métodos contraceptivos não estão sempre disponíveis.

" O aconselhamento sobre contraceptivos e stock de métodos estão em locais diferentes [para métodos de refornecimento, não para DIU e/ou esterilização].

" Método(s) não disponíveis no local onde são prestados os serviços. (lista) __________________________

" Quadro de contraceptivos não apresentado.

" Pacientes não interessadas em debater os serviços de contraceptivos.

# " Método(s) encomendado(s) mas ainda não recebido(s). (lista) __________________________________

" Método(s) não aprovado(s) para utilização pelo estabelecimento. (lista) ___________________________

Principais observações e comentários adicionais: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

107 Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente

Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente

Esta ferramenta pode ser utilizada para ajudá-lo a determinar o nível de satisfação das pacientes com o misoprostol para serviços de cuidados pós-aborto, bem como para fornecer dados sobre a forma como os serviços estão a ser prestados no seu estabelecimento. Certi!que-se de que explica à mulher: a !nalidade da avaliação; que todas as respostas à avaliação são con!denciais; e que a participação não terá quaisquer efeitos sobre os cuidados recebidos agora ou no futuro. Alem disso, certi!que-se de que a mulher compreende que não é obrigada a participar. Permita à mulher preencher o formulário numa zona privada, por si própria ou com a assistência de alguém que não lhe tenha prestado serviços.

Nome do estabelecimento de saúde: _____________________________ Data: _____ / _____ / _____

Leia cada um dos itens abaixo e coloque uma marca de veri!cação (#) na coluna adequada.

Sim NãoNão tem a certeza

N/D

1 O seu clínico pôde atendê-la rapidamente?

2 O clínico explicou-lhe o que deve esperar?

3 Obteve informações su!cientes para satisfazer as suas necessidades?

4 Sentiu-se confortável a debater as suas necessidades de saúde com o seu clínico?

5 Sentiu que teve tempo su!ciente com o seu médico para debater tudo o que precisava?

6 Sentiu que o seu médico a tratou com respeito?

7 Se a AMIU e o misoprostol estavam disponíveis no estabelecimento, pôde escolher o método que pretendia para o seu tratamento?

8 Se estiverem envolvidos custos no seu tratamento, sentiu que o custo foi adequado (não demasiado dispendioso)?

9 Recomendaria os serviços a uma amiga que precisasse de cuidados?

10 Na globalidade, !cou satisfeita com os serviços que recebu hoje?

Comentários e recomendações adicionais para a melhoria dos serviços

Obrigado pela sua participação.

DD MM AA

108 Ferramenta 6E. Avaliação rápida do nível de satisfação do doente


6.6 Compilar e sintetizar dados de monitorizaçãoO objectivo das actividades de monitorização de dados consiste em identi!car as áreas de serviços que mais precisam de atenção para que as possa estudar de forma mais exaustiva e tomar medidas. Compilar e rever as conclusões do pro-cesso de monitorização apresenta uma oportunidade de debater abertamente os pontos fortes e fracos do estabelecimento, conceber e implementar um plano de acção para melhoria e avaliar o progresso na melhoria dos cuidados.

Deve compilar e sintetizar os dados recolhidos durante o processo de recolha de informações para que cada membro da equipa de monitoriza-ção possa revê-los. A equipa deve então identi!car áreas problemáticas e questões de preocupação, bem como áreas de força e competência, de forma a identi!car potenciais soluções. Por exemplo, as causas subjacentes de serviços de aconselhamento de!cientes podem ser identi!cadas como uma falta de formação dos funcionários ém termos de aconselhamento e um processo de admissão de pacientes que não deixa tempo su!ciente para o aconselhamento. O grupo também pode identi!car causas que são mais profundas, por exemplo, uma crença subjacente de que o aconselhamento não é uma parte importante do processo de prestação de serviços.

Frequentemente, uma equipa pode veri!car que os problemas super!ciais e as causas subjacentes estão interrelacionadas. Este facto é importante, uma vez que a equipa de monitorização pode ser capaz de desenvolver soluções destinadas a corrigir vários problemas em simultâneo. A equipa deve selec-cionar os problemas que têm prioridade elevada e que serão incluídos no plano de melhoria.

6.7 Desenvolver um plano de trabalho para a melhoria contínua da qualidade

Depois de identi!car e avaliar as áreas problemáticas, a equipa de moni-torização pode desenvolver um plano de acção para tentar resolver os problemas e melhorar a qualidade dos serviços de CPA. Um plano de acção pode ajudar a melhorar a prestação de serviços, especialmente se o plano der prioridade a questões, desenvolver soluções e !zer corresponder soluções aos recursos disponíveis.

A equipa deve discutir cuidadosamente um conjunto de abordagens a cada problema antes de chegar a uma decisão sobre a solução mais viável. É útil enumerar soluções alternativas como potenciais opções no futuro, no caso de a solução inicial não cumprir as expectativas.

Após a implementação do plano de acção, é importante realizar uma moni-torização contínua para determinar: 1) se o plano de acção foi implemen-tado correctamente e 2) se a acção correctiva melhorou realmente a área problemática. Se o problema persisitir (assumindo que a acção correctiva foi implementada), isso signi!ca que a equipa não identi!cou correcta-mente a causa de raiz do problema, ou que a acção correctiva não estava direccionada para resolver o problema. Neste caso, a causa de raiz tem de ser reavaliada e desenvolvido e monitorizado um novo plano de acção. Este

POSSÍVEIS SOLUÇÕES PARA A MELHORIA DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Formação especí"ca para funcionários

Reorganização de serviços clínicos

Alterações no horário de funcionamento da clínica

Alterações na obtenção de fornecimentos e sistemas de armazenamento

Reforço dos sistemas de referência


processo é designado por melhoria contínua da qualidade.

Por exemplo, se apenas 50% das mulheres que efectuaram a Ferramenta 6E: Avaliação rápida do nível de satisfação do doente

num determinado estabelecimento responderam “sim” a oito ou mais per-guntas, a equipa de monitorização pode desenvolver uma estratégia para melhorar a qualidade global dos cuidados que estão a ser prestados. Como outro exemplo, se as conclusões da Ferramenta 6D: Lista de veri!cação

de melhoramento da qualidade de supervisão e desempenho revelar que os formulários de pacientes não estão a ser preenchidos correctamente, a equipa de monitorização pode debater este facto com a equipa de cuidados de saúde e trabalhar para encontrar uma solução.


6.8 Recursos adicionaisAdamchak, Susan, Katherine Bond, Laurel MacLaren, Robert Magnani, Kristin Nelson e Judith Seltzer. 2000. A guide to monitoring and evaluating adolescent reproductive health programs. FOCUS on Young Adults. Tool Series 5. Washington, DC: Path!nder International. http://www.path!nd.org/site/DocServer/Focus_Tool_5__Part_1__M_E_.pdf?docID=7741

EngenderHealth. 2009. COPE® for comprehensive abortion care service: A toolbook to accompany the COPE® handbook. Nova Iorque: Engender-Health. http://www.engenderhealth.org/!les/pubs/qi/cope-for-abortion-care.pdf

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Otsea, Karen. 2007. Workbook for monitoring safe abortion care (SAC) service provision. Chapel Hill, NC: Ipas. http://www.ipas.org/Publications/Workbook_for_monitoring_safe_abor-tion_care_SAC_service_provision.aspx?ht


Informações de contactoObrigado por utilizar Misoprostol use in postabortion care: A service de-livery toolkit. Se precisar de informações adicionais, assistência técnica na implementação destes serviços ou gostaria de dar a sua opinião à nossa eq-uipa, contacte-nos através dos endereços de e-mail seguintes: [email protected] ou [email protected].

113Bibliogra"a Por Módulo 113

Bibliogra"a Por MóduloDescrição geral

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Módulo 3: Avaliar o seu estabelecimento

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Módulo 5: Prestação de serviços clínicos

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Dao B., J. Blum, B. $ieba, S. Raghavan, M. Ouedraego, J. Lankoande e B. Winiko#. 2007. Is misoprostol a safe, e#ective, acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a random-ized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 114: 1368-1375.

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Anexo 1: Guia de referência para uma avaliação clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto 119

ANEXO 1: Guia de referência para uma avaliação clínica: Descrição geral do misoprostol para o tratamento do aborto incompleto

A. IntroduçãoO aborto incompleto ocorre quando uma grávida apresenta hemorragia vaginal, câimbras e um colo do útero aberto. Também pode estar a expulsar produtos de concepção (PDC). O misoprostol proporciona uma forma segura e e!caz de tratamento de mulheres que têm um aborto incompleto (Chung et al. 1995, Clark et al. 2007, Diop et al. 2009, Gynuity Health Projects 2009, Rizzi 2007, Shwekerela et al. 2007). Alguns estudos demonstraram uma elevada satisfação com o misoprostol entre as mulheres (Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Shwekerela et al. 2007, Weeks et al. 2005) e uma preferência por tratamentos médicos versus cirúrgicos (Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009). O misoprostol apresenta várias vantagens evidentes, incluindo a facilidade de utilização e o baixo custo (OMS 2003, You e Chung 2005). Relativamente à facilidade de utilização, o fármaco pode ser administrados por médicos com um mínimo de formação através de vários métodos, pode ser utilizado em áreas remotas sem neces-sidade de equipamento especializados, pode ser auto-administrado, evita danos por erro médico e reduz o risco de infecções pélvicas. O misoprostol não requer refrigeração ou condições especiais de transporte ou armazenamen-to, apesar de alguns fabricantes recomendarem a protecção do produto contra temperaturas elevadas e humidade (POPPHI 2008).

B. Utilizações, administração e modo de acção do misoprostolO misoprostol é um análogo da prostaglandina E1. Quando tomado durante a gravidez, faz com que o colo do útero amoleça e o útero se contraia. O misoprostol apresenta vários usos em obstetrícia e ginecologia, que incluem o tratamento do aborto incompleto e aborto espontâneo; tratamento do aborto retido (incluindo morte fetal intrauterina); indução do parto; prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto; dilatação cervical; e terminação da gravidez (FLASOG 2007, Goldberg et al. 2001, Weeks e Faundes 2007, OMS 2003).2 Uma vez que o útero se torna muito mais sensível aos efeitos do misoprostol à medida que a gravidez avança, as doses de misoprostol para a indução do parto são muito mais baixas do que as doses para o tratamento pós-aborto no primeiro trimestre.

Os métodos de administração do misoprostol incluem a via oral, sublingual, bucal, vaginal e rectal. As vias sub-lingual e oral apresentam uma acção mais rápida (Tang et al. 2007). Para o tratamento de aborto incompleto, o misoprostol 400mcg por via sublingual e misoprostol 600mcg por via oral têm per!s de segurança e e!cácia semel-hantes quando utilizados com tamanho uterino igual ou inferior a 12 semanas DUM (data da última menstrua-ção) (Diop et al. 2009, Gynuity Health Projects 2009).

1 Isto foi adaptado de: Bixby Center for Population, Health and Sustainability e Venture Strategies Innovations. 2010. Misoprostol in obstetrics and gynecology: Clinical guidelines, protocol for physicians and midwives; e Osur, J., J. Karanja, C. Kiggundu, M. Ogutu e E. Nakirija. 2009. Misoprostol for the management of incomplete and missed abor-tions: A clinical protocol for service delivery. Ipas Africa Alliance. Não publicado.

2 Consulte o Web site da International Federation of Gynecology and Obstetrics para obter directrizes de dosagem: http://www.!go.org/news/misoprostol-safe-dosage-guidelines.


Misoprostol para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada

Apesar de este conjunto de ferramentas incidir na indicação do misoprostol para o tratamento de abortos incom-pletos, o misoprostol, como indicado, também pode ser utilizado para o tratamento do aborto retido e gestação anembrionada. Uma vez que ambos os tipos de interrupção de gravidez precoces envolvem pouca ou nenhuma hemorragia e um colo do útero fechado, o tratamento com misoprostol não é tão e!caz para estas indicações como o é para o aborto incompleto. A dosagem para o aborto retido e gestação anembrionada é 800mcg de miso-prostol via vaginal ou 600mcg de misoprostol via sublingual, de três em três horas, até um máximo de três doses. O tratamento do aborto retido com misoprostol por via sublingual ainda não foi minuciosamente estudado. Uma dose individual sublingual de misoprostol de 600mcg poderá também ser e!caz. As taxas de sucesso indicadas para o tratamento com misoprostol para o aborto retido variam muito. Para mais informações sobre a utilização do tratamento com misoprostol para o aborto retido, consulte o guia introdutório da Gynuity Health Projects Misoprostol for treatment of incomplete abortion.

C. Regimes e e"cácia do tratamento de misoprostol para o aborto incompletoPara efeitos de normalização e para evitar confusões, aconselha-se os especialistas e as autoridades locais a selec-cionarem um regime de misoprostol para ser utilizado no seu país. Para mais informações sobre a administração e dosagem de misoprostol, consulte Ferramenta 5E: Ficha de dosagem.

Tamanho uterino

Dose de misoprostol

Administração Frequência Sucesso3 Referências

Até 12 semanas

600mcg Oral Três comprimidos de 200mcg tomados simultaneamente.

91-99% (Bique et al. 2007, Dao et al. 2007, Diop et al. 2009, Shwekerela et al. 2007, Taylor et al. 2011, Weeks et al. 2005)

400mcg Sublingual Dois comprimidos de 200mcg debaixo da língua durante 30 minutos, depois engula os restantes resíduos dos comprimidos.

95-98% (Dabash et al. 2010, Diop et al. 2009)

3 O sucesso é de!nido aqui como uma evacuação uterina completa sem posteriores intervenções com aspiração a vácuo ou curetagem.

ABORTO RETIDO:

Em alguns casos da interrupção da gravidez no primeiro trimestre, a paragem do desenvolvimento embriónico ou fetal ocorre antes da expulsão (aborto espontâneo). O termo “aborto falhado” é utilizado quando o embrião ou feto morre mas "ca retido no útero. A gestação anembrionada (designada anteriormente de ovo cego) acontece quando se desenvolve um saco gestacional sem embrião no seu interior. Em ambas as condições, o colo do útero está fechado e não há hemorragia ou apenas muito ligeira. As ecogra"as mostram um embrião ou feto sem actividade cardíaca ou um saco gestacional sem embrião até às seis semanas DUM. Outros termos utilizados são: aborto espontâneo silencioso ou falhado, falecimento embriónico ou fetal e morte fetal ou embriónica.


D. ElegibilidadeO misoprostol pode ser utilizada para o tratamento do aborto incompleto para mulheres elegíveis.

Condições para elegibilidade:

São elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com qualquer das seguintes condições:

Orifício do colo do útero aberto

Hemorragia vaginal ou historial de hemorragia vaginal durante esta gravidez

Tamanho uterino de 12 semanas DUM ou menos

Condições para inelegibilidade

Não são elegíveis para o uso de misoprostol as mulheres com qualquer das seguintes condições:

Alergia conhecida ao misoprostol ou outras prostaglandinas

Con!rmação ou suspeita de gravidez ectópica

Sinais de septicemia ou doença in"amatória pélvica activa4

› As mulheres com sepsis podem precisar de cuidados pós-aborto, mas o seu tratamento deve ser gerido, se possível, num estabelecimento de cuidados intensivos com capacidade para realizar culturas sanguíneas e cervicais e administrar antibióticos por via intravenosa, se possível.

Instabilidade ou choque hemodinâmico

› As mulheres que sejam hemodinamicamente instáveis precisam de evacuação uterina assim que o seu estado o permitir, com cuidados de apoio, tais como substituição de "uidos e/ou transfusões de sangue.

Precauções

As mulheres com os seguintes estados podem utilizar misoprostol, mas podem necessitar de tratamento adicio-nais e cuidados posteriores. A decisão sobre administrar o misoprostol a mulheres com estes estados depende das opções disponíveis para cuidados pós-aborto seguros, referenciamentos e avaliação clínica.

DIU colocado — remover antes de iniciar o regime

Perturbações hemorrágicas ou terapia anticoagulante concorrente

› Em geral, poderá ser mais seguro para mulheres com perturbação hemorrágica ou que estão a tomar anticoagulantes receber cuidados num estabelecimento de saúde onde possam ser observadas e monitor-izadas; a aspiração intrauterina (se disponível) poderá ser a opção de tratamento mais segura.

Anemia grave

Tamanho uterino maior do que 12 semanas DUM

› O tamanho uterino maior do que 12 semanas DUM pode dever-se à presença de miomas e, neste caso, a mulher ainda seria elegível para o misoprostol para cuidados pós-aborto.

4 Isso não inclui infecções limitadas à vagina, tais como infecções por leveduras ou vaginose bacteriana.


As mulheres que amamentam podem tomar misoprostol. Não há provas que sugiram que o misoprostol seja no-civo para crianças, apesar de ser absorvido pelo leite materno pouco tempo depois de ser tomado. O misoprostol não é detectável no leite materno 4-5 horas após a ingestão e, por isso, a mulher pode amamentar, tomar misopro-stol e aguardar 4-5 horas até à mamada seguinte (Abdel-Aleem et al. 2003, Tang et al. 2007, Vogel et al. 2004).

E. Avaliação clínicaÉ importante referir que o diagnóstico de um aborto incompleto pode ser efectuado com um historial médico e obstétrico direccionado, sintomas e exame físico e pélvico. Os testes de gravidez e a ultrassonotra!a não são ne-cessários por rotina para diagnosticar abortos incompletos (Bique et al. 2007, Dabash et al. 2010, Ngoc et al. 2005, Shwekerela et al. 2007, Weeks et al. 2005).

O primeiro passo consiste em avaliar se a mulher está num estado de emergência ou se o seu estado é su!ciente-mente estável para prestar o tratamento de misoprostol para cuidados pós-aborto. Desta forma, a avaliação clínica divide-se em duas secções: cuidado da mulher que está estável e avaliação da mulher que está instável.

I. Se a mulher estiver estável…

A. A mulher pode locomover-se e não sente dores agudas.

B. Prepare a mulher para o que deve esperar — uma série de perguntas seguidas de um exame. Os médicos devem reconhecer as necessidades de populações especiais. Por exemplo, uma adolescente pode não sido ainda submetida a um exame físico e pode estar a sentir tensão e ter receio do exame.

1. Historial médico e obstétrico direccionado

Historial médico

› A mulher está a tomar actualmente algum medicamento?

› A mulher é a lérgica a qualquer medicamento ou agente (ou seja, iodo)?

› A mulher tem actualmente alguma doença clínica aguda ou sofre de uma doença crónica?

Obtenha um historial médico direccionado na medida em que se relacione com a elegibi-lidade e precauções relativamente ao misoprostol.

Obtenha um historial obstétrico e contraceptivo resumido.

Historial da gravidez actual: DUM, quando começaram os sintomas da gravidez, quando começou a hemorragia, quantidade e duração da hemorragia. Câimbras ou dores que a mulher tenha sentido, gravidade da dor, natureza da dor, intermitente (contracções) ou constante.

2. Testes auxiliares (se indicados e disponívels)

Hemoglobina ou hematócrito

Os testes de gravidez não são necessários por rotina para diagnosticar um aborto incom-pleto.

A ultrassonogra!a não é necessária por rotina para diagnosticar um aborto incompleto.

3. Exame físico

Sinais vitais: pressão sanguínea, temperatura, pulso


Aparência geral (por exemplo, indicação de anemia grave, nível de energia e atenção, a capacidade de a mulher em se locomover até à sala de exames ou se esta se contorce com dores, aparenta ter boa saúde em geral ou aparenta estar cansada e pálida).

Exame pélvico

› Tamanho/sensibilidade uterina

› Hiperalgesia do movimento do colo do útero

› Massa anexial que sugere gravidez ectópica

› Exame especular: orifício do colo do útero aberto ou fechado, PDC saliente no ori-fício externo, exsudado purulento do orifício, cor e quantidade de sangue na cúpula vaginal

› Indícios de infecção pélvica (exsudato fétido, hiperalgesia abdominal)

4. Tratamento

Discuta as opções de tratamento: misoprostol, aspiração manual intrauterina (AMIU), tratamento expectante ou outra. A elegibilidade médica, as preferências da mulher e as circunstâncias locais (tais como condições de transporte e uma avaliação da capacidade da mulher para gerir as opções médicas versus as opções cirúrgicas) devem ser consid-eradas na escolha do método de tratamento.

Preste o tratamento.

Descreva à mulher a altura em que deve apresentar-se para o seguimento e explique o sinais de aviso de complicações do tratamento (ver F3: Sinais de alerta).

As mulheres podem tomar misoprostol na clínica ou em casa. Não é necessário observar as mulheres na clínica na sequência da administração do misoprostol, a não ser que o espaço das instalações o permita e esta seja a preferência da mulher.

Quando se utiliza o misoprostol para tratar um aborto incompleto, as taxas de infecção são muito baixas (Shwekerela et al. 2007, Trinder et al. 2006, Weeks et al. 2005). Devem ser utilizados antibióticos se o historial e o exame físico sugerirem uma infecção ou um risco de infecção (Blum et al. 2007).

II. Se a mulher estiver em estado de emergência/instável (incluindo se a mulher parecer sincopal, tiver falta de ar, sentir dores extremas ou se tiver hemorragia evidente e abundante)…

1. Avaliação inicial rápida em termos de choque

Pulso rápido e fraco (frequência % 110 batimentos por minuto)

Pressão sanguínea baixa (diastólica <60)

Palidez (extremamente pálida, palidez nas palmas das mãos ou à volta da boca)

Suor

Respiração acelerada (respiração % 30 por minuto)

Ansiedade, confusão ou inconsciência


Hemorragia evidente e abundante

2. Se a mulher estiver em choque ou clinicamente instável, determine a etiologia do estado e trate ou referencie em conformidade

Se a mulher estiver consciente ou se houver um parente presente, descubra se:

› a mulher está a tomar algum medicamento

› a mulher tem algum problema de saúde grave

› a mulher tem alergias conhecidas

Estabilize imediatamente a mulher:

› Volume de "uido intravenoso ou, após teste de compatibilidade, reposição sanguínea total com catéter intravenoso de grande diâmetro

› Máscara de oxigénio, se disponível

Se houver suspeita de infecção, culturas de sangue e do colo do útero, se possível

Antibiótico de largo espectro intravenoso, se indicado

Evacuação uterina assim que possível, se indicado

Determine a etiologia subjacente de choque (por exemplo, a ruptura de uma gravidez ectópica exigiria cirurgia de emergência).

Se a mulher for transportada, poderá necessitar de estabilização e reposição de volume com "uidos intravenosos antes/durante o transporte.

› Informe o estabelecimento de referência que a mulher está a ser transportada e forneça o relatório sobre o respectivo diagnóstico e condição.

F. Efeitos de tratamento, efeitos secundários e complicaçõesA maioria das mulheres sentirão os efeitos do tratamento depois de tomarem misoprostol. Também há possíveis efeitos secundários que serão sentidos por uma minoria de mulheres. Num reduzido número de casos, uma mulher poderá sentir complicações que irão exigir que procure assistência imediata de um médico. As mulheres devem ser aconselhadas sobre o que podem esperar depois de tomarem misoprostol e os médicos devem garantir que as mul-heres compreendem os sinais de aviso que indicam uma complicação e que requerem uma avaliação imediata. Para mais informações, consulte Ferramenta 5G: Gerir os efeitos esperados, efeitos secundários e complicações.

1. Efeitos do tratamento

Os efeitos esperados do misoprostol para o tratamento de aborto incluem câimbras, hemorragias e expulsão de produtos de concepção (PDC). Geralmente, os sintomas podem ocorrer nas primeiras horas após a toma da medicação. A expulsão ocorre após várias horas até várias semanas; muito provavelmente, as hemorragias serão abundantes durante três a quatro dias, seguidas por hemorragias ligeiras ou manchas durante várias semanas (Blum et al. 2007). Um estudo recente no Egipto, que comparou as hemorragias vaginais após o tratamento com misoprostol e AMIU, concluiu que a probabilidade de uma diminuição clinicamente signi!cativa na hemoglobina (pelo menos 2 g/dL) após qualquer dos tratamentos era extremamente baixa (inferior a 1%) (Dabash et al. 2010).


Gestão de efeitos do tratamento

Dor

Contracções uterinas, que a mulher sente como câimbras, são necessárias para expulsar os produtos de con-cepção e o tecido residual. Ibuprofeno e outros anti-in"amatórios não esteróides (AINEs) devem ser minis-trados na mesma altura da administração do misoprostol ou pouco tempo depois (por exemplo, ibuprofeno 400-600mg oralmente a cada seis horas). Um bom aconselhamento e apoio emocional também podem aliviar a ansiedade e reduzir as percepções de dor.

Hemorragias

A quantidade e a duração das hemorragias irá variar de mulher para mulher, desde uma hemorragia mais ligeira do que um período menstrual a hemorragias muito mais abundantes do que um período menstrual. A expulsão de coágulos e/ou tecido é esperada. Num ensaio clínico aleatório de 300 mulheres que receberam misoprostol para o tratamento de cuidado pós-aborto, 24% das mulheres que utilizaram misoprostol por via oral e 26% de mulheres que utilizaram misoprostol por via sublingual tiveram hemorragias abundantes no período de duas horas depois da toma de misoprostol (Diop et al. 2009). As mulheres devem estar preparadas com pensos higiénicos de máxima absorção ou panos semelhantes utilizados localmente. Forneça informações acerca da amplitude normal das hemorragias e dos sinais de aviso que devem levar a mulher a contactar o seu médico ou procurar assistência médica urgente.

2. Possíveis efeitos secundários

Os médicos devem debater os efeitos secundários que as mulheres podem sentir depois de tomarem misoprostol, incluindo: arrepios/febre, náuseas/vómitos e diarreia. Os efeitos secundários são normalmente moderados e auto-limitados, durando menos de 24 horas (Clark et al. 2007). Os efeitos secundários prolongados ou graves com o tratamento de misoprostol são raros (Blum et al. 2007, Gemzell-Danielsson et al. 2007).

Gestão de efeitos secundários

Deve ser comunicados a todas as mulheres que os arrepios/febre, náuseas/vómitos e diarreia são efeitos secundári-os possíveis do tratamento de misoprostol. O tratamento sintomático (tais como a administração de um antiemé-tico) não é necessário por rotina, mas pode ser útil em determinados casos (por exemplo, numa mulher que já esteja a vomitar ou que tenha experiência anterior em que o misprostol provocou vómitos). Se encessário, podem ser fornecidos antipiréticos para o tratamento dos arrepios/febre. Um exemplo é o ibuprofeno 400-800mg a cada seis horas.

3. Sinais de alerta

A maioria das mulheres não irá sentir complicações graves como resultado de tomar misoprostol para o tratamen-to de um aborto incompleto. No entanto, deve comunicar-se às mulheres os sinais de aviso que indicarias que têm uma complicação. Se as mulheres sentirem um dos sinais de aviso indicados, devem procurar imediatamente ajuda de um médico do centro de saúde.

Hemorragias abundantes

› Ensopar dois pensos higiénicos de máxima absorção por hora durante duas horas consecutivas

› Hemorragias abundantes que ocorrem depois de a hemorragia ter abrandado ou parado

› Sensação de desorientação ou tontura à medida que a hemorragia continua

Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois da toma do misoprostol


Dores fortes, mesmo no dia da toma do misoprostol, que não melhora com a medicação, descanso ou compressa quente

Grande mal-estar

Gestão de hemorragias abundantes

A evacuação uterina (aspiração intrauterina) é necessária se houverem produtos de concepção retidos e hem-orragias abundantes. As perturbações hemorrágicas devem ser tratadas em conformidade se forem a causa. A anemia resultante de hemorragias abundantes que requeira tratamento é rara (Dabash et al. 2010), mas a anemia pode coexistir como um estado em muitas mulheres em idade reprodutiva. Nesses casos, a anemia deve ser tratada como necessária para além da aspiração a vácuo para hemorragias abundantes.

Se as hemorragias persistentes ou as câimbras moderadas (não agudas) intermitentes não melhorarem até à altura da visita de seguimento, uma dose repetida de misoprostol ou aspiração a vácuo deve ser considerada. Se a mulher for tratada com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado voltar a reavaliar a mulher no prazo de uma a duas semanas. (Ver H: Seguimento).

Se as hemorragias forem profusas ou prolongadas e abundantes, a mulher deve ser submetida a aspiração a vácuo.

Se o sangramento tiver sido por hemorragia ou profuso/prolongado, pode ser necessária uma transfusão de sangue em casos raros para repor a estabilidade hemodinâmica.

Gestão de infecções

Nos sinais de infecção incluem-se:

Febre que dura mais do que um dia ou tem início em qualquer dia depois de a mulher tomar misoprostol

Dores abdominais persistentes

Exsudato vaginal fétido ou purulento

Sempre que se con!rme uma infecção, o tratamento adequado com antibióticos deve ser ministrado; em casos graves, deve ser considerada a hospitalização e antibióticos por via intravenosa.

Gestão de câimbras e dores constantes

As câimbras ou dores intensas persistentes e sem alívio obriga a uma avaliação antes da visita de seguimento (ver F3: Sinais de alerta).

As câimbras e dores constantes podem resultar da falha do tratamento ou de outras complicações, tais como infecção, gravidez ectópica não reconhecida, lacerações não reconhecidas, organismos estranhos como resul-tado de práticas de aborto inseguro ou outro problema de saúde. As mulheres devem ser reavaliadas cui-dadosamente e tratadas com base na causa de raiz do problema, juntamente com a gestão sintomática da dor.

Durante o tratamento de aborto incompleto, os médicos podem enfrentar casos complicados devido a práticas de aborto inseguro às quais as mulheres foram expostas antes de terem procurar tratamento de aborto in-completo. Estes podem incluir perfuração do útero, lacerações do colo do útero, objectos estranhos na vagina, infecção ou sepsis ou mesmo choque devido a perda excessiva de sangue.

É importante referir que os efeitos secundários e as possíveis complicações devido ao tratamento cirúrgico de aborto incompleto podem ser diferentes dos relativos à gestão médica. As complicações resultantes de trata-mento cirúrgico podem incluir a perfuração ou infecção do útero provocada por procedimentos cirúrgicos não higiénicos.


G. Aconselhamento contraceptivo pós-abortoO aconselhamento contraceptivo deve ser uma parte rotineira dos cuidados pós-aborto. Os pro!ssionais médicos devem fornecer informações acerca do re-gresso rápido à fertilidade e fornecer aconselhamento contraceptivo adequado e um método à escolha da paciente.

A maior parte dos métodos contraceptivos deverão ser fornecidos o mais rapidamente possível — nor-malmente, no mesmo dia da toma do misoprostol. Os contraceptivos de alta e!cácia, tais como os injectáveis, implantes contraceptivos e contracep-tivos orais podem ser administrados no mesmo dia da toma do misoprostol.

O dispositivo intrauterino (DIU) pode ser introdu-zido na consulta de seguimento, caso o tratamento com misoprostol tenha sido bem sucedido.

Se houver um atraso de mais do que 10 dias antes de a paciente poder iniciar o método escolhido, deverá ser fornecida outra opção, como preservativos, para este período.

Pode ser fornecida também a contracepção de emergência a mulheres para que tomem no caso de ocorrência de relações sexuais não protegidas.

As mulheres devem ser aconselhadas a adiar a ocorrência de relações sexuais até a contracepção estar activa, caso desejem prevenir outra gravidez.

H. SeguimentoUma visita de seguimento deve ser agendada uma ou duas semanas após a administração do misoprostol, se pos-sível; consoante as circunstâncias locais, os médicos também podem sugerir alternativas ao seguimento.

As visitas de seguimento devem abranger o seguinte:

Resultado do tratamento: Para determinar se o tratamento foi bem sucedido, o médico devem perguntar à mul-her sobre a sua experiência e, em seguida, realizar um exame físico. O sucesso do tratamento é de!nido como uma evacuação uterina completa e a cura de todos os sintomas.

Historial que sugere um tratamento bem sucedido:

› A mulher tinha hemorragias. (As hemorragias podem variar de menos acentuadas do que um período menstrual normal a muito mais abundante do que um período menstrual, com grandes coágulos.) A mul-her também sentia câimbras e expulsão de coágulos ou tecido, mas as hemorragias e as câimbras subsisti-ram ou são mínimas.

› Os sintomas da gravidez foram reduzidos ou desapareceram e a mulher não se sente grávida.

Exame físico que demonstra tratamento bem sucedido:

› Sangramento mínimo ou ausente

ACONSELHAMENTO SOBRE CONTRACEPTIVOS PARA PACIENTES DE CUIDADOS PÓS"ABORTO

A contracepção pós-aborto e"caz é a melhor forma de impedir gravidezes indesejadas no futuro. Infelizmente, é normalmente um dos elos fracos nos cuidados pós-aborto e a proporção de mulheres que recebem um método contraceptivo após os cuidados pós-aborto permanece baixa. Por isso, o aconselhamento sobre contraceptivos e o fornecimento de um método devem ser prioridades em todos os serviços de CPA. Além disso, algumas mulheres podem ter tido uma gravidez não pretendida quando já utilizavam um método; é muito importante veri"car os motivos para a falha e aconselhar as mulheres em conformidade.


› Tamanho uterino normal (pequeno, !rme)

› Útero e anexos não sensíveis e sem hiperalgesia do movimento do colo do útero

› Orifício do colo do útero fechado

Aborto incompleto continuado: Se o processo de evacuação ainda não estiver terminado na visita de seguimento e a mulher estiver clinicamente stável, pode lhe ser oferecida uma observação mais próxima com tratamento ex-pectante e ser reavaliada numa semana ou duas. Em alternativa, pode ser oferecida uma dose repetida de misopro-stol (Blum et al. 2007). Se a mulher for tratada com uma dose repetida de misoprostol, é aconselhado reavaliá-la no prazo de uma a duas semanas. Em caso de infecção ou hemorragia clinicamente signi!cativa, deve ser consid-erada a conclusão com aspiração a vácuo.

Contracepção: Se a mulher pretender evitar uma gravidez subsequente, certi!que-se de que está confortável com o seu método contraceptivo ou ofereça conselhos e um método se estes ainda não tiverem sido fornecidos.

Saúde reprodutiva: Estabeleça uma ligação entre a mulher e outros serviços de saúde reprodutiva conforme ne-cessários, tais como rastreio do cancro do colo do útero, rastreito ou cuidados de VIH, referenciamento para uma clínica de fertilidade ou serviços de fertilidade, cuidados para violência sexual e outros.


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MPA

CTK

2-E11

Este conjunto de ferramentas é promovido pelas seguintes orientações:

Se a sua organização estiver interessada em ser adicionada como uma agência promotora de futuras versões impressas e digitais deste conjunto de ferramentas, contacte [email protected].


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utilizaÇÃo do misoprostol no cuidado...

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