UTILIZAO ADEQUADA DO RAIO-X

UTILIZAO ADEQUADA DO RAIO-X

INTRODUO

A formao do hemodinamicista ou mais recentemente cardiologista-intervencionista enfatiza intensamente os aspectos ligados s doenas do corao, tanto diagnsticos, quanto teraputicos, assim como um conhecimento minucioso a respeito dos inmeros dispositivos utilizados na especialidade, informando pouco sobre o equipamento radiolgico, sua utilizao com segurana e eficincia.

O aumento do nmero de laboratrios de hemodinmica no pas desencadeia um incremento nos procedimentos cardacos diagnsticos e teraputicos expondo radiao pacientes, mdicos e pessoal paramdico. De acordo com o boletim da CENIC ( Central Nacional de Intervenes Cardiovasculares ) no trinio 1996 1997 1998, 39 721 pacientes foram submetidos a intervenes coronrias percutneas. 14 Os procedimentos coronarianos teraputicos prolongados e complexos contribuem de maneira significativa para maior radiao, contudo havendo planejamento e treino adequados podemos reduzir o grau de exposio. Os equipamentos radiolgicos melhoraram a qualidade de imagem s custas do aumento da radiao.

Esperando contribuir com colegas iniciados na especialidade, abordaremos sumariamente alguns aspectos sobre radiao, com objetivo de auxiliar no uso adequado e seguro do raio-x na sala de hemodinmica.

GERADOR

O gerador bsicamente um transformador de corrente trifsica em corrente de alta voltagem ( kylovolt = kV ) que possibilita ao tubo de raio-x gerar um feixe de raio-x. Para adequada utilizao em cardiologia o gerador deve ser combinado com um sistema de cine-pulso, o qual interrompe por breves perodos de tempo ( 4 6 mseg ) o fluxo de raio-x, aumentando a nitidez das artrias coronrias, a qual prejudicada pelo movimento. A fluoroscopia usa um feixe de raio-x pulsado, reduzindo a exposio do paciente e do pessoal de sala reduzida. O fluxo pulsado em alguns sistema fluoroscpicos obtido pela utilizao de uma grade no tubo de raio-x, a qual controla o nmero de eltrons deslocados em direo ao nodo. Os estudos indicam uma superioridade da escopia pulsada sobre a convencional tanto na qualidade de imagem, como na quantidade da dose de raio-x, sendo que os aparelhos modernos trabalham com escopia pulsada. 1 - 2A funo final do gerador controlar a exposio automtica, a qual compensa as modificaes na transmisso do raio-x ao intensificador de imagem devidas a atenuao que o mesmo sofre ao ultrapassar as diferentes estruturas. Quando o sensor localizado no intensificador de imagem detecta reduo de luminosidade, o controle de exposio reage aumentando a quantidade de raio-x, que se deslocam em direo ao mesmo. Isto pode ocorrer pela modificao de um dos trs fatores: no kylovolt (kV), no milliampere (mA) ou do tempo de exposio (milesegundos-mseg). Com o kV h incremento de energia do raio-x, aumentando o poder de penetrao; o mA expressa o fluxo eltrico atravs do tubo de raio-x, significando aumento na quantidade de raio-x; o mseg denota tempo do fluxo de raio-x e em consequncia o nmero total de ftons passando atravs do paciente. A qualidade da imagem depende basicamente destas trs variveis. O aumento da mileamperagem ocasiona maior radiao. Um maior tempo de exposio (mseg) diminui a nitidez e incrementa a dose de raio-x. A otimizao da imagem com o uso de contrastes iodados obtm-se com kV entre 70 e 80. O controle de kV o elemento chave na maioria dos circuitos automticos.

TUBO DE RAIO-X

O tubo de raio-x consiste num recipiente de metal ou vidro com vcuo no seu interior, contendo filamento de tungstnio e um disco andico (liga de tungstnio com 100 a 120 mm de dimetro), o qual gira a mais de 10 000 rotaes por minuto durante a obteno da cineangiografia. O tubo de raio-x est imerso em um reservatrio de leo para permitir isolamento e resfriamento adequados. Os eltrons liberados pelo filamento aquecido do ctodo (polo negativo) so acelerados em direo da superfcie inclinada do anodo giratrio. O impacto sobre o anodo desacelera bruscamente os eltrons gerando ftons raio-x (partculas de energia luminosa) e os mesmos deixam o interior do tubo atravs de uma abertura. A amplitude (largura) do feixe de raio-x visto do intensificador de imagem (sinal focal efetivo = foco) determinado pela forma do filamento e a inclinao do anodo em relao direo do feixe de eltrons. A maioria dos tubos de raio-x utilizados em salas de hemodinmica possuem dois tipos de foco: o foco fino (small focal spot) e o foco grosso (large focal spot). O foco fino minimiza a distoro geomtrica da imagem e limita relativamente a potncia da kilovoltagem. O foco fino utilizado para estudos peditricos e o foco grosso para exames em adultos quando se obtm maior kilovoltagem. Na produo de raio-x gerada considervel quantidade de calor. Menos que 1 % da energia eltrica liberada pelo tubo convertida em raio-x, sendo o restante em calor. 1 - 2INTENSIFICADOR DE IMAGEM

O intensificador de imagem consiste de um grande tubo de vidro com vcuo recoberto internamente com fsforo fluorescente em cada uma das extremidades, sendo iodeto de csio na entrada e sulfeto de cdmio e zinco na sada.

A fluorescncia um processo fsico que converte a energia do raio-x em luz visvel. Os dois principais estgios so a absoro dos ftons de raio-x pelo cristal de fsforo e a consequente emisso de inmeros ftons luminosos a partir do cristal. A tela dos fluoroscpicos modernos detectam mais da metade dos raio-x incidentes, produzindo milhares de ftons luminosos para cada fton de raio-x. Mais brilho na imagem requer mais radiao. O intensificador contm um sistema de lentes eletrostticas que permitem focar o feixe de eltrons durante o seu deslocamento, permitindo magnificar a imagem. Os modelos atuais possuem trs modelos de magnificao (campos), cujos tamanhos so expressos em polegadas ou centmetros. Quanto maior a magnificao, maior a radiao, exigindo-se mais do gerador e do tubo. 1 2 - 17RADIAO

Os raio-x so uma forma de radiao ( emisso de raios, partculas ) eletromagntica. Suas propriedades de maneira geral so semelhantes s da luz visvel. As radiaes ionizantes e no ionizantes so comumente utilizadas na prtica mdica, sendo que as ionizantes so de fundamental importncia na cardiologia-intervencionista pelo risco de produzirem danos biolgicos. Radiao ionizante qualquer forma de energia capaz de produzir ons pela interao da matria, incluindo o raio-x proveniente dos equipamentos geradores de raio-x e os raios gama de material radioativo. As unidades de raio-x s produzem radiao quando so energisadas, enquanto os materiais radioativos emitem radiao continuamente. 12 - 13Exposio uma medida da quantidade de ionizao produzida numa unidade de massa de ar, sendo proporcional a quantidade de raio-x incidente nesta massa de ar. As unidades que expressam exposio so o roentgen ( R ), ditas unidades tradicionais e o coulombs/kg ( C / kg ) que so unidades internacionais ( SI ). 12 - 13A energia absorvida por unidade de massa do material exposto expressa pela unidade tradicional, o rad (dose de radiao absorvida) ou pelo gray (Gy), que unidade internacional. Representa a energia depositada nos tecidos e rgos do corpo. A quantidade de energia absorvida depende do material exposto e da intensidade da radiao. 12 - 13Dose equivalente o termo usado com propsitos de proteo referente aos diferentes tipos de radiao, sendo expressa numa escala comum. Alguns tipos de radiao produzem mais dano biolgico por unidade de dose do que outros tipos de radiao. Dose equivalente expressa em rem, que a unidade tradicional ou sievert (Sv), unidade internacional. 13Unidades Radiolgicas

Exposio = quantidade de ionizao por massa de ar devida ao raio-x.

Siglas = R (roentgen) ; unidade tradicional

C/ kg (coulomb/kg) ; unidade internacional (SI)

Dose absorvida = quantidade esperada de energia absorvida por unidade de massa.

Siglas = rad ; unidade tradicional

Gy (gray) ; unidade internacional

Dose equivalente = medida de radiao especfica de dano biolgico em humanos.

Siglas = rem ; unidade tradicional

Sv (sievert) ; unidade internacional

MONITORIZAO DA RADIAO

A dose da radiao nos pacientes em laboratrios de hemodinmica e na maioria dos procedimentos radiolgicos era avaliada pelos eventos ocorridos. Devido a inmeros casos de leso induzida pela radiao decorrentes do uso intensivo da fluoroscopia, a monitorizao da exposio dos pacientes tornou-se muito importante. 7 8 - 11 15 16Basicamente so utilizados dois diferentes tipos de monitorizao clnica da radiao: medida de radiao produto-rea (RAP ou DAP) e monitorizao indireta via parmetros radiolgicos tais como potncia do tubo (kV), corrente do tubo (mA), tempo de exposio (mseg), etc. Existem outros tipos de dosmetros, mas que no so de mensurao direta e requerem processamento posterior para obter a leitura, como os dosmetros individuais. 9Os modernos fluoroscpicos cardacos possuem um dosmetro acoplado, sendo que a maioria destes instrumentos medem a dose produto rea (DAP). A mensurao da radiao atravs do mtodo produto rea d uma estimativa razovel da energia liberada para o paciente sem referir a sua distribuio no paciente. Em bases tecnolgicas o DAP muito mais fcil de medir do que a dose recebida pela pele. O detector de radiao no mtodo DAP uma larga cmara de ionizao, geralmente colocada junto ao colimador. O medidor DAP pode ser calibrado para ler a radiao por cm2 : mR / cm2 ou mGy / cm2. 9 - 10RADIAO SECUNDRIA

Ao atingir o paciente parte do raio-x absorvido pelos tecidos, outra parte ultrapassa o paciente atingindo o intensificador e uma certa quantidade tem a direo alterada. O feixe de raio-x que muda de direo, se dispersa para os lados e mesmo para trs, originando a radiao secundria. Quanto maior a amplitude do feixe que incide sobre o paciente, maior a disperso. Os nveis de disperso so afetados pela alta kilovoltagem e mileamperagem, abertura dos colimadores, peso do paciente, distncia tubo intensificador e projeo angiogrfica. 6 13 18 As projees nas quais o tubo de raio-x est no mesmo lado do operador so as que mais originam radiao secundria, principalmente a oblqua anterior esquerda com angulao craneal. 4 6RADIOBIOLOGIA

Os efeitos biolgicos das radiaes ionizantes resultam de reaes decorrentes da interao entre as radiaes e os tomos que constituem a matria viva (carbono, hidrognio, nitrognio e oxignio). Na maioria dos casos a prpria clula consegue reparar o dano, porm existem casos que isto no ocorre, originando-se dois tipos de efeitos biolgicos: os determinsticos e os estocsticos. 1 - 2Efeitos determinsticos (quando h uma relao constante entre os fenmenos) so aqueles cuja gravidade diretamente proporcional dose de radiao ionizante recebida pelo tecido e para o qual pode existir um limiar. O dano causado no DNA interfere na reproduo celular, podendo provocar sua morte. Estes efeitos sempre ocorrem quando o limiar da radiao excedido. Nos efeitos determinsticos so includos: eritema, descamao, catarata, leucopenia, atrofia de rgos, fibrose e esterilidade. O inicio de qualquer um destes efeitos somticos depende da dose de radiao, da dose absorvida e extenso da rea exposta. Queimaduras de pele podem ocorrer aps procedimentos intervencionistas longos ou mltiplos, resultado do uso prolongado da fluoroscopia ou mesmo poucos minutos de grafia sobre a mesma regio. 7 8 - 11Efeitos estocsticos (aleatrios) so aqueles cuja probabilidade de ocorrncia funo da dose absorvida e para os quais no h limiar. O dano causado ao DNA torna a clula defeituosa, mantendo sua capacidade de reproduo, gerando assim um clone de clulas modificadas, que podem originar tumores benignos ou malignos. Sendo as clulas pertencentes as gnadas pode haver transmisso aos descendentes. Portanto, os efeitos estocsticos referem-se aos efeitos somticos tardios e aos hereditrios, sendo os principais cancer e defeitos genticos. 3 - 13EXPOSIO DURANTE PROCEDIMENTOS

No aspecto radiolgico a principal diferena entre os procedimentos diagnsticos e teraputicos est na relao alterada do tempo de exposio e da utilizao de fluoroscopia e grafia. Tem sido demonstrado que nos procedimentos diagnsticos aproximadamente 1/3 da exposio por fluoroscopia e nas angioplastias teramos 2/3 de fluoroscopia. 5 Alguns fatores operacionais tendem aumentar a exposio: configurao do aparelho, projees utilizadas, tcnica angiogrfica e o paciente. A tcnica braquial pode dobrar a dose em comparao a tcnica femural. 4 - 18 Em pacientes de mais peso a disperso da radiao maior. As partes mais expostas do operador so as mos.

RADIOPROTEO OPERACIONAL

incumbncia do cardiologista-intervencionista que toda a equipe obedea as normas bsicas de proteo. A quantidade de radiao depende de uma srie fatores que devem ser adequadamente avaliados: voltagem do tubo de raio-x, colimao do feixe de raio-x, distncia tubo paciente, grade anti-disperso colocada no intensificador, campo angiogrfico, etc. Com campos de magnificao menores a dose por quadro mais alta do que em campos maiores, mas uma rea menor exposta, havendo tambm menos disperso. A dose de radiao sobre um dado rgo pelo feixe primrio mais alta com maior magnificao, mas a radiao total no paciente aproximadamente a mesma. Tanto o tempo de fluoroscopia, como o de grafia devem ser o mnimo possvel, sem comprometer a qualidade do procedimento. O mdico deve desenvolver tcnica adequada de pressionar e aliviar o p do pedal do aparelho para atingir este objetivo, assim como se habituar na utilizao da imagem de vdeo e play-back. 13 - 19

A radiao secundria refletida pelo paciente a fonte principal de irradiao aos operadores. A exposio radiao pode ser diminuda com colimao adequada do campo de viso, reduzindo a dose equivalente efetiva para o paciente e o operador em at 1/3. Mantendo, grosseiramente, dois passos de distncia da mesa de exame a radiao secundria pode cair metade. 19Dispositivos de proteo apropriados s so efetivos quando interpostos entre a fonte de radiao secundria (paciente) e o operador. Aventais de chumbo com 0,5 mm de espessura podem interceptar at 98 % da radiao secundria e com 0,25 mm detm at 96 %, protegendo as gnadas e cerca de 80 % da medula ssea ativa. Os protetores de tireide podem reduzir a exposio da glndula em at 10 vezes. culos plumbferos com 0,6 mm de espessura podem diminuir a exposio em 6 a 8 vezes. culos comuns tm pouco valor protetor. Os biombos contendo chumbo reduzem a exposio em 85 %, porm so pouco prticos para uso rotineiro. 19CONCLUSO

Concluindo esta reviso resumiremos as recomendaes do consenso de especialistas do American College of Cardiology para reduzir a exposio radiolgica em sala de hemodinmica. 13I Quanto ao equipamento : 1. Utilizar fluoroscopia pulsada; 2. Adicionar filtros de cobre; 3. Aquisio de cine s em sistema digital; 4. Armazenar a ltima imagem; 5. Repetio constante da imagem; 6. Gerador de alta frequncia; 7. Revises peridicas da aparelhagem.

II Quanto ao operador : 1. Reduzir a exposio do paciente; 2. Limitar o uso da grafia; 3. Utilizar o mnimo possvel a fluoroscopia; 4. Minimizar o uso da magnificao; 5. Colimar o feixe de raio-x adequadamente; 6. Manter distncia adequada do feixe de raio-x; 7. Manter o intensificador de raio-x o mais prximo do paciente; 8. Evitar a fluoroscopia de alta resoluo; 9. Usar avental de chumbo apropriado, colar tireoideo e culos plumbfero; 10. Reviso peridica do grau de exposio; 11. Treinamento adequado.

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