USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOSConsiderações Éticas

São Paulo, 28 de agosto de 2012

Flávio Dantas

Artigo publicado no New England Journal ofMedicine, em sua edição de 9 de agosto de 2012(LaFerla FM. Preclinical Success againstAlzheimer's Disease with an Old Drug. p.570‐572), mostrou que, em experimento laboratorialfeito em ratos usando modelo para estudo dedoença de Alzheimer, houve um rápidodesaparecimento de placas beta‐amilóides ,associadas ao desenvolvimento da doença. Omedicamento usado, bexarotene, foi aprovadopelo FDA para tratamento de uma forma cutâneade linfoma não‐Hodgkin.

USO OFF-LABEL DE MEDICAMENTOSMeSH / DeCS

Prática de prescrever ou usar um medicamentoalém do escopo indicado em sua bula oficialaprovada, conforme designado por uma agênciareguladora relativa ao tratamento de uma doençaou afecção em particular.

IdadeDoseVia de administração

Alta prevalênciaCriançasIdosos

A alta prevalência de prescrições de medicamentosoff-label e não licenciados em unidade de terapia

intensiva pediátrica brasileira

Lilian de Abreu Ferreira; Cássio da Cunha Ibiapina; Márcia Gomes Penido Machado; Eleonora Druve Tavares Fagundes. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.58 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2012

DESINTERESSE ?

35 artigos resgatados no PubMed“Off‐Label Use/ethics"[Mesh]

19 artigos resgatados no PubMed"Off‐Label Use/ethics"[Majr]

3 artigos na base Lilacs2009, 2011, 2012

Ausência de resolução específica do CFM sobre a questão

“The lancet was themagician's wand of the dark

ages of medicine.”Oliver Wendell Holmes

(1809‐1894)

“Sangria para febre amarela”

“Never before did I experiencesuch sublime joy as I now felt incontemplating the success ofmy remedies “Thank God” ofthe one hundred patients,whom I visited or prescribedthis day, I have lost none”

Benjamin Rush – 1794

EFEITOS DA SANGRIA NO TRATAMENTO DA PNEUMONIA

Dia de realização da sangria após diagnosticada

a pneumonia

Número de mortos

Número de sobreviventes

1 - 3 12 (50%)

12 (50%)

4 - 6 12 (35%)

22 (65%)

7 - 9 3 (16%)

16 (84%)

Fonte: Pierre-Charles-Alexandre Louis. Recherches sur les effects de la saignée dans quelques maladies inflammatoires et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie. Paris, Librairie de l'Académie Royale de Médecine, 1835.

PACIENTES

INDÚSTRIA FARMACÊUTICA

MINISTÉRIO DA SAÚDESUSANS

PROFISSIONAIS MÉDICOS

CFMAMB

ANVISACNS (CONEP/CEPs)

MÍDIA

DEVERES DOS MÉDICOS

Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, oprognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvoquando a comunicação direta possa lhe provocar dano,devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seurepresentante legal.

É dever do médico:Art. 34. Informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico,os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando acomunicação direta possa lhe provocar dano, devendo,nesse caso, fazer a comunicação a seu representantelegal.

É vedado ao médico:

DEVERES DOS MÉDICOS

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente oude seu representante legal após esclarecê‐lo sobre oprocedimento a ser realizado, salvo em caso de riscoiminente de morte.

É dever do médico:

Art. 22. Obter consentimento do paciente ou de seurepresentante legal após esclarecê‐lo sobre oprocedimento a ser realizado, salvo em caso de riscoiminente de morte.

É vedado ao médico:

DEVERES DOS MÉDICOS

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

É dever do médico:Art. 32. Usar todos os meios disponíveis dediagnóstico e tratamento, cientificamentereconhecidos e a seu alcance, em favor dopaciente.

É vedado ao médico:

Responsabilidade Profissional

Art. 14. Praticar ou indicar atos médicosdesnecessários ou proibidos pela legislaçãovigente no País.

É vedado ao médico:

Responsabilidade Profissional

Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluçõesdos Conselhos Federal e Regionais de Medicina oudesrespeitá‐los.

É vedado ao médico:

Responsabilidade Profissional

Art. 21. Deixar de colaborar com as autoridadessanitárias ou infringir a legislação pertinente.

É vedado ao médico:

Princípios Fundamentais - XXI

No processo de tomada de decisõesprofissionais, de acordo com seus ditames deconsciência e as previsões legais, o médicoaceitará as escolhas de seus pacientes,relativas aos procedimentos diagnósticos eterapêuticos por eles expressos, desde queadequadas ao caso e cientificamentereconhecidas.

Ensino e Pesquisa Médica

Art. 102. Deixar de utilizar a terapêutica correta, quando seu usoestiver liberado no País.

Parágrafo único. A utilização de terapêutica experimental épermitida quando aceita pelos órgãos competentes e com oconsentimento do paciente ou de seu representante legal,adequadamente esclarecidos da situação e das possíveisconsequências.

Art. 104. Deixar de manter independência profissional ecientífica em relação a financiadores de pesquisa médica,satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagenspessoais.

É vedado ao médico:

RESOLUÇÃO CFM nº 1.609/2000

Art. 1º ‐ Os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, para serem reconhecidos como válidos e utilizáveis na prática médica nacional, deverão ser submetidos à aprovação do Conselho Federal de Medicina.

Parágrafo único – A avaliação do procedimento será feita através de Câmaras Técnicas e homologada pelo Plenário do Conselho Federal de Medicina.

Art. 2º ‐ O procedimento que tiver o seu reconhecimento negado, será considerado experimental, ficando sua utilização condicionada às normas específicas que regem a matéria e somente poderá ser reavaliado após dois anos de estudos.

ETICIDADE DA PESQUISA(Res. CNS 196/96)

Consentimento livre e esclarecido dos indivíduos‐alvo + proteção a grupos vulneráveis e aos legalmente incapazes Ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos

máximo de benefícios e mínimo de danos / riscos Garantia de que danos previsíveis serão evitados  Relevância social da pesquisa

vantagens significativas para os sujeitos da pesquisaminimização do ônus para os sujeitos vulneráveisigual consideração dos interesses envolvidosdestinação sócio‐humanitária

VALOR CIENTÍFICO (Res. CNS 196/96)

III.3 ‐ A pesquisa em qualquer área do conhecimento, envolvendo seres humanos deverá observar as seguintes exigências: 

a) ser adequada aos princípios científicos que a justifiquem e com possibilidades concretas de responder a incertezas;

b) estar fundamentada na experimentação prévia realizada em laboratórios, animais ou em outros fatos científicos;

e) obedecer a metodologia adequada 

VI ‐ PROTOCOLO DE PESQUISA

VII.14 – a) a revisão ética de toda e qualquer proposta de pesquisa envolvendo seres humanos não poderá ser dissociada da sua análise científica. Pesquisa que não se faça acompanhar do respectivo protocolo não deve ser analisada pelo Comitê. 

CIÊNCIA

INTERESSES

CUMULATIVA

SOCIAL

EXPECTATIVASCOMPLEXA

PRETO NO BRANCO?

“A medicina clínica parece consistir deumas poucas coisas que nósconhecemos, outras poucas coisasque nós pensamos que conhecemos(mas provavelmente nãoconhecemos) e muitas coisas que nósdesconhecemos completamente”

C. David Naylor. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence‐based medicine. Lancet 1995; 345:840‐2

REFERENCIAIS TEÓRICOS

VIRTUDE

CASUÍSTICO

PRINCIPIALISTA

PERSPECTIVA DEONTOLÓGICA

PERSPECTIVA TELEOLÓGICA

INDICAÇÕES MÉDICAS

CRITÉRIOS ÉTICOS PARA DECISÕES MÉDICAS

PREFERÊNCIASDO

PACIENTE

QUALIDADEDE

VIDA

CONTEXTOSITUACIONAL- financeiro- familiar- cultural- legal

Patient Oriented Evidence that Matters... POEMs

85 revistas médicas de interesse para médicos com atuação na atenção básica

Artigos originais de pesquisa publicados ao longo de 6 (seis) meses

8.085 artigos selecionados

10 (dez) revistas médicas continham 50% dos POEMs

211 (2,6%) continham evidências relevantes que eram úteis para o tratamento dos pacientes

Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, Shaughnessy AF. Finding POEMs in the medical literature. J Fam Pract. 1999 May;48(5):350-5

Table 1. A Hierarchy of Strength of Evidence for Treatment Decisions

Guyatt GH et al. For the Evidence-Based Medicine Group. Users' Guides to the Medical Literature. XXV: Evidence-Based Medicine: Principles for Applying the Users' Guides to Patient Care. JAMA 2000; 284: 1290-6.

Níveis de evidência e graus de recomendação - Brasil

Estudo Caso-ControleB

Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) - Estudo EcológicoC

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade)B

A

AC

B

A

Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada”

Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados

DC

B

A

Grau de recomendação

Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle

Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte

Desenho do estudo

5

4

3

2

1

Nível

http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/texto_introdutorio.pdf

ALTERNATIVAS À INÉRCIA

TRANSPARÊNCIARegistro em plataformas ou bancos específicos dos estudos prospectivos  observacionais (randomizados ou não)  Plataforma Brasil ? AMB / Associações de Especialidades CFM ANVISA

Decisão compartilhada com outro médicoANÁLISE CRÍTICA DAS INFORMAÇÕES

Pareceres de especialistas AMB / Câmaras  Técnicas do CFM  CONITEC / MS ANVISA

DiferentesSemelhantes

DECISÃO CLÍNICA DECISÃO ÉTICA

Respeito à dignidade do Ser Humano

Doenças são comuns

Ciência Arte

Decisão clínicaprudente

Cada doente é único

SERES HUMANOS

Medical practice and research withoutpersonalised care are unethical.

Dantas F. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? [letter]. Lancet. 2005; 366:2083

dantasfla@gmail.com

Muito obrigado pela atenção !