uso do aplicativo de registro de produtos - rps registro de plano : utilizaÇÃo do rps

Uso do Aplicativo de Registro de Uso do Aplicativo de Registro de Produtos - RPSProdutos - RPS

REGISTRO DE PLANO : UTILIZAÇÃO DO RPS

Dados Gerais NTRP

Instrumento JurídicoRede Assistencial

ETAPAS DA ANÁLISE

OFICINA ANS OFICINA ANS Uso do Aplicativo de Registro de Uso do Aplicativo de Registro de

Produtos - RPS / ARPSProdutos - RPS / ARPS

Encontro ANS com Operadoras - RPS - Natal, Setembro 2007

ETAPAS DA ANÁLISEETAPAS DA ANÁLISE

1ª ETAPA – Dados Gerais

2ª ETAPA – NTRP

3ª ETAPA – Instrumento Jurídico3ª ETAPA – Instrumento Jurídico

4ª ETAPA – Rede Assistencial


INSTRUMENTO JURÍDICOINSTRUMENTO JURÍDICO

Análise em duas etapas

Primeira etapa- denominada Instrumento Jurídico, a análise é apresentada considerando as características particulares do produto.

• Segunda etapa- denominada Pendência de Cláusulas, é apresentada sem considerar as características específicas do produto. As aprovações e as reprovações apresentadas nesta etapa se referem apenas ao dispositivo sem vinculação com o produto sob análise.

Finalidade proporcionar à operadora a possibilidade de reutilizar os dispositivos já aprovados para compor o instrumento jurídico dos novos registros de produtos (aplicativo RPS) ou de produtos que estão sendo adequados (aplicativo ARPS), quando couber.

TEMAS DO INSTRUMENTO JURÍDICORPS



Os instrumentos jurídicos - contrato, regulamento ou outra forma - que formalizem a relação da Operadora com beneficiários de Plano de Saúde, devem conter dispositivos sobre os temas a seguir relacionados, sempre que couber.

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA E DO CONTRATANTE OBJETO E NATUREZA DO CONTRATO NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO DO PLANO NA ANS TIPO DE CONTRATAÇÃO E SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE

SAÚDE ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO CONDIÇÕES DE ADMISSÃO COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS EXCLUSÕES DE COBERTURA VIGÊNCIA



CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA

PERÍODOS DE CARÊNCIA

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

REMOÇÃO

ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

MECANISMO DE REGULAÇÃO

FORMAÇÃO DO PREÇO

PAGAMENTO DE MENSALIDADE

REAJUSTE

FAIXAS ETÁRIAS



BÔNUS - DESCONTOS

REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS

CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS

CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

RESCISÃO/SUSPENSÃO

SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

DISPOSIÇÕES GERAIS

ELEIÇÃO DE FORO


INSTRUMENTO JURÍDICOINSTRUMENTO JURÍDICO -Temas não obrigatórios

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO - nos planos ambulatoriais

ou planos odontológicos

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES - quando não há restrições de

cobertura

ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

FAIXAS ETÁRIAS- quando não houver variação de preços

BÔNUS - DESCONTOS

REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS-

nos planos individuais

CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS-

nos planos individuais

SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS


INSTRUMENTO JURÍDICOINSTRUMENTO JURÍDICO – – NOTAS PRATICASNOTAS PRATICAS

Temas em que a operadora pode registrar apenas o campo

NOME COMERCIAL E Nº DE REGISTRO DO PLANO

ÁREA de atuação do PLANO: Ex : grupo de municípios, nos seguintes municípios:........

FAIXAS ETÁRIAS- desde que citadas as regras da CONSU 6 e RN 63, nos planos sem nota técnica

NO TEMA MECANISMOS DE REGULAÇÃO: % de co-participação e/ou valor de franquia

NO TEMA – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES -

Múltiplos de tabelas de reembolso


TEMAS ANALISADOS e REPROVAÇÕES

69,53%

67,02%

63,84%

63,77%

62,38%

62,26%58,36%

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

XI XX XVI I I X XXVI XVI I XI ISolicitações AnalisadasSolicitações Reprovadas

XI - Coberturas e Procedimentos Garantidos

XX - Mecanismos de Regulação

XVI I I - Remoção

X - Condições de Admissão

XXVI - Regras para I nstrumentos J urídicos de Planos Coletivos

XVI I - Urgência e Emergência

XI I - Exclusões de Cobertura


TEMAS ANALISADOS e REPROVAÇÕES

32,91%

28,84%26,20%

24,50% 20,32% 17,34% 16,05%

0

200

400

600

800

1000

1200

XXV XXI XXXI I I I I VI I VI ISolicitações AnalisadasSolicitações Reprovadas

XXV - Bônus - Descontos

XXI - Formação de Preço

XXXI I - Eleição de Foro

I - Qualificação da Operadora

I I - Qualificação do Contratante

VI I - Tipo de Segmentação Assistencial do Plano de Saúde

VI - Tipo de Contratação


COBERTURA ASSISTENCIAL 69,53 % de REPROVAÇÃO -ERROS COMUNS

• Não garantir o Rol de Procedimentos vigente à época do evento

• Excluir as consultas de pré-natal nos planos ambulatoriais

• Não garantir a cobertura da Cirurgia reparadora de mama- art.10-A da Lei 9656/98

• Não garantir a cobertura ao RN filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto- nos planos c/obstetrícia


COBERTURA EM PLANOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

• Art. 4º - O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 ( doze ) horas, ou serviços como de recuperação pós anestésica, UTI, CETIN e similares, observadas as seguintes exigências:

• Obs.: o trecho destacado não deve ser descrito, quando houver conjugação da segmentação ambulatorial + hospitalar.


COBERTURA EM PLANOS AMBULATORIAIS + HOSPITALARES

• cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, que não desde se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo;

• Obs.: o trecho destacado não deve ser previsto, quando houver conjugação da segmentação ambulatorial + hospitalar.


COBERTURA PLANOS AMBULATORIAISERROS COMUNS

NÃO GARANTIR PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

• a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;

• b) quimioterapia ambulatorial;

• c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.);

• d) hemoterapia ambulatorial;

• e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.


COBERTURAS HOSPITALARESERROS COMUNS

• cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

• obs.: o trecho destacado não deve ser estabelecido quando houver conjugação com a segmentação obstétrica.


COBERTURAS HOSPITALARESERROS COMUNS

• cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

• -cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.

• Base legal: artigo 12 , inciso II, alíneas “d” e “e”

• Nos planos da segmentação hospitalar é garantida a cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar

• Art. 5º, inc. I da Res. CONSU 10


COBERTURA EM PSIQUIATRIA

• .Garantir o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

• Garantir o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;

• O custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas ‘a’ e ‘b’, somente poderá ser parcial se houver coparticipação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas.


COBERTURA EM PSIQUIATRIA ERROS COMUNS-

• Observar que de acordo com o art 12 inciso II, alínea “a” da Lei 9.656/98,as internações não podem ser limitadas. Nas internações psiquiátricas é permitido custeio parcial com co-participação do beneficiários nos dias que excederem a cobertura integral de 15 e 30 dias prevista no art. 2º, inciso II, alíneas "a" e "b" da Res. CONSU nº 11/98.

• a regra trazida pelo art. 3º da Res. CONSU nº 11/98 dá a operadora a faculdade de dividir o custeio das internações psiquiátricas, em que o(s) período(s) de internação ultrapasse(m) os prazos acima mencionados, no transcorrer de um mesmo ano de contrato, com o usuário mediante a co-participação.


SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL + HOSPITALARERRO COMUM

• O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei n.º 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:

• ART. 5O CONSU 10

• nos planos que incluem também a segmentação ambulatorial não cabe a exclusão em destaque


EXCLUSÕES58,36% REPROVAÇÕES-

• Só são passíveis de exclusão os procedimentos e situações previstos no artigo 10 da Lei 9656/98 e os procedimentos previstos na Resolução CONSU Nº 10

• ERROS COMUNS:

• Exclusão de cirurgia plástica – só as estéticas são passíveis de exclusão

• Infertilidade- passível de exclusão é a inseminação artificial

• Medicamento em plano ambulatorial- passível de exclusão apenas os de uso domiciliar

• Procedimentos obstétricos ambulatoriais em planos ambulatoriais- constam no Rol de Procedimentos ambulatorial

• Implantes- passíveis de exclusão apenas transplantes diferentes de Rim e Córneas


URGENCIA E EMERGENCIA-62,26% reprovações- ERROS COMUNS

• O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência

• Art. 5º da Res. CONSU 13

• Contudo, poderá haver a previsão da limitação de 12 horas ambulatoriais nas urgências e emergências para os casos em que envolvam acordo de CPT.

• Art. 6º, da Res. CONSU 13

• No caso de acordos envolvendo CPT deve ser garantida a remoção para o SUS, no TEMA REMOÇÃO após garantidas as 12 horas ambulatoriais ou quando houver necessidade de internação nos planos da segmentação referência.

• OBS- nos demais casos não cabe remover e sim atender na rede da OPS


URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM PLANOS HOSPITALARESERROS COMUNS

• Não garantir o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

Art. 3º, § 2º da Res. CONSU Nº 13/98

• Não garantir a cobertura aos atendimentos de urg/emerg que evoluirem para a internação desde a admissão até a alta ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções

Art. 13 da Res. CONSU 13

• Não garantir a cobertura das emergencia nos períodos de carência, com cobertura identica a do plano ambulatorial

Art 3º parágrafo 1º da Resolução CONSU Nº 13


URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – REGRAS DE REEMBOLSO

• o reembolso é garantido quando no atendimento de urgência e emergência não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados da operadora e que deve ocorrer DENTRO da área de abrangência do plano (art. 12, inc. VI da Lei 9656/98)

• Reembolso em virtude de atendimento, feito FORA da área de abrangência do plano, configura Serviços e Coberturas Adicionais e possui tema próprio (item 14, anexo II da RN 100/05).

• O contrato deve estabelecer a relação dos documentos necessários para o reembolso, assegurando que o seu pagamento será efetuado em até 30 dias da entrega destes documentos.

• Prazo para prescrição , se houver, deve ser no mínimo de 1 ano


INSTRUMENTO JURÍDICOINSTRUMENTO JURÍDICO - Exemplo de Dispositivo

Urgência e Emergência- Plano referência

CLÁUSULA: ------Os casos de emergência e os de urgência Os casos de emergência e os de urgência decorrentes de complicações no processo gestacional, decorrentes de complicações no processo gestacional, verificados durante os prazos de carências verificados durante os prazos de carências ou de Coberturas ou de Coberturas Parciais TemporáriasParciais Temporárias, , terão atendimento exclusivamente em terão atendimento exclusivamente em regime ambulatorial e pelo período máximo de 12 (doze) regime ambulatorial e pelo período máximo de 12 (doze) horas contados do seu início.horas contados do seu início.

ANÁLISE: a operadora deverá excluir o parágrafo destacado pois trata-se de plano REFERÊNCIA, onde é obrigatória a cobertura INTEGRAL após 24 horas de vigência do contrato.


TEMA REMOÇÃO – 63,84% REPROVADOS

• REMOÇÃO INTERHOSPITALAR

Regras do artigo 12 II “e” da Lei 9656/98

• NOS PLANOS HOSPITALARES

• PARA OUTRO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR

• DENTRO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA

• COMPROVADAMENTE NECESSÁRIA

• A remoção inter-hospitalar FORA da área de abrangência é considerada como Serviço e Cobertura Adicional, devendo ser prevista em tema próprio e informada no aplicativo RPS.


REMOÇÃO PARA SUS NAS SITUAÇÕES DE URG/EMERG-

DEVE SER PREVISTA A REMOÇÃO AO SUS :

• SOMENTE NAS SITUAÇÕES EM QUE NÃO HÁ COBERTURA

• EM PLANOS DE TODAS AS SEGMENTAÇÕES, PORÉM COM REGRAS DIFERENCIADAS

• Base legal: Artigo 35-C da Lei 9656/98 e Resolução CONSU Nº 13


REMOÇÃO PARA O SUS SÓ PODEM OCORRER NOS SEGUINTES CASOS E O CONTRATO DEVE GARANTIR

• PLANOS AMBULATORIAIS • FALTA DE RECURSOS NA UNIDADE HOSPITALAR

• NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO

• PLANOS HOSPITALARES• BENEFICIÁRIO EM CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO

• BENEFICIÁRIO EM CPT E COM NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA OU EVENTOS CIRÚRGICOS

• PLANOS REFERÊNCIA• BENEFICIÁRIO EM CPT E COM NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS DE ALTA

COMPLEXIDADE, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA OU EVENTOS CIRÚRGICOS


REMOÇÃO PARA O SUS – REGRAS PARA TODAS AS SEGMENTAÇÕES

• garantias do art. 7o, parágrafos 1o, 2o e 3o da Resolução CONSU Nº 13:

regra quando não possa haver remoção por risco de vida;

• garantia de remoção para unidade do SUS que possua serviço de emergência;

• garantia de ambulância com recursos necessários a garantir a manutenção da vida;

• garantia de responsabilidade da operadora até a efetivação do registro na unidade do SUS.

• Vedação:

A operadora no seu texto da remoção ao SUS não deve prever que a mesma ocorrerá dentro da área de abrangência geográfica do produto.

O art. 7º, artigo 2º da Res. Consu nº 13/98 dispõe que a operadora deverá ser responsável pela remoção para unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.


Regras do instrumento jurídico em planos coletivos 62,38% reprovações- ERROS COMUNS

Os planos coletivos com vínculo empregatício ativo e/ou inativo devem garantir o art. 30 e 31 da Lei 9656/98, porém de maneira diversa

No plano para ATIVO - o beneficiário precisa conhecer o direito de permanecer no plano da empresa - no próprio plano ou num plano criado para inativos. No Plano para INATIVO - o beneficiário precisa conhecer os prazos que ele tem o direito de permanecer no plano. Quando a cláusula referente ao art. 30 e 31 estipula que o beneficiário, demitido ou aposentado poderá permanecer no plano que ora está sendo registrado, deverá constar no vinculo do beneficiário (Dados Gerais) que existe VÍNCULO empregatício ativo e VÍNCULO empregatício inativo

PLANO COLETIVO COM PATROCÍNIO E SEM ÔNUS PARA O BENEFICIÁRIO/EMPREGADO- não estão garantidos os direitos do art 30 e 31 da Lei 9656/98.


Regras do instrumento jurídico em planos coletivos

• Nos planos Coletivos Empresarial ou por Adesão, a operadora deverá disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual/familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento do benefício , sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência

• Art. 1º da Res. CONSU 19

• Esta garantia deve ser prevista mesmo nos casos em que a operadora não comercialize plano

•


Regras do instrumento jurídico em planos coletivos

• Poderá ser estipulado no mesmo produto as regras para mais ou menos de 50 vidas

• No produto Coletivo Empresarial, quando há contratação com mais de 50 vidas, não pode haver exigência de carência ou CPT.

Art. 5º, inciso II da Res. CONSU nº 14/98

• No produto Coletivo por adesão, quando há contratação com mais de 50 vidas, não pode haver exigência de CPT.

Art. 5º, inciso IV da Res. CONSU nº 14/98


TEMA CONDIÇÕES DE ADMISSÃO-41,88% reprovados

Anexo I- IN DIPRO Nº 11

• Definição das condições de admissão do contratante titular e seus dependentes como beneficiários do plano, com a fixação de prazos, se houver.

OBS- Nos planos individuais não há condição para admissão do titular• Especificação dos critérios de elegibilidade, explicitando o

direito do filho adotivo menor de doze anos de idade aproveitar carência cumprida pelo adotante

• Para os planos com cobertura obstétrica, explicitar o direito de inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, com isenção de carência e de DLP desde que inscrito em até 30 dias após o parto ou adoção

Artigo 12, inciso III da Lei n.º 9.656/98 c/c art.8º da Res. CONSU n.º 2/98


TEMA CONDIÇÕES DE ADMISSÃOErros comuns

• O direito de inscrição do filho adotivo com aproveitamento de carências deve estar garantido em todas as segmentações

• A inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

Obs- O direito não é apenas do filho do titular

Não pode haver exclusão da guarda provisória

O RN será inscrito também sem CPT- desde que tenha sido cumprida a carência para parto- Resolução CONSU Nº 2

O termo “parto coberto”


MECANISMOS DE REGULAÇÃO44,92% REPROVAÇÃO

ERROS COMUNS

• Não garantir a junta médica nos casos de divergências médicas ou odontológicas

• Não dispor sobre a rotina e a listagem de procedimentos em caso de autorização prévia, se houver.

• Não informar o meio de divulgação da rede de prestadores

• Não definir as regras para alteração da rede hospitalar

• Não esclarecer a forma da co-participação ou franquia indicada nos Dados Gerais do produto


MECANISMOS DE REGULAÇÃOERROS COMUNS

• Co-participação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado, referente à realização do procedimento.

• Franquia é o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. O pagamento é feito pelo beneficiário ao prestador de serviços.

RN 100/2005, Anexo II, Item 10


LIMITES DE CO-PARTICIPAÇÃO E FRANQUIA• A operadora deverá prever apenas um campo para

preenchimento do valor de franquia ou de co-participação. Desta forma a operadora poderá, com o mesmo registro, comercializar o mesmo produto com valores ou percentuais diferentes. Ressalte-se que a cada comercialização com percentuais/valores diferentes a operadora deverá enviar à ANS uma nova NTRP, quando couber

• O percentual de co-participação ou o valor da franquia será estipulado no momento da contratação obedecendo os tetos estipulados nos normativos editados pela ANS vigentes à época.

• Vedado estabelecer valores de co-participação ou franquia que caracterizem financiamento integral do procedimento ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços.


MECANISMOS DE REGULAÇÃOERROS COMUNS

• Previsão de fator moderador em forma de percentual em internações. Só é permitido em saúde mental

• Restringir as solicitações de procedimentos aos médicos credenciados ou cooperados

• Utilizar no contrato cláusulas que devem ser estipuladas apenas com o prestador de serviços

• Condicionar o acesso à prestação dos serviços contratados à apresentação do comprovante de pagamento da mensalidade. Tal procedimento configura severa restrição de acesso

Art. 2º, inciso V da Res. CONSU 08/98


INSTRUMENTO JURÍDICOINSTRUMENTO JURÍDICO - CORREÇÃO DISPOSITIVO- CORREÇÃO DISPOSITIVO

• Desvincular o dispositivo

• Cadastrar novo texto, com nova identificação e código

• Vincular novo dispositivo ao produto

• Após aprovação, o novo dispositivo poderá ser vinculado aos outros produtos da segmentação referência

uso do aplicativo de registro de produtos - rps registro de plano : utilizaÇÃo do rps

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