USO DE MACRÓLIDOS EN PEDIATRÍA

Patrik Eliana Sarmiento WilchesInfectopediatra UIS-UNAM-INP

Manuel Alexander McGuire la descubre en productos metabólicos de cepa de Streptomyces erytherus, en una muestra de tierra recolectada en el archipiélago de las Filipinas.

Antibióticos con un anillo macrocíclicode lactona con 14 a 16 carbonos unido a desoxiazúcares

Clasificación según el número de carbonos en su anillo1952

DEFINICION

MECANISMOS DE ACCIÓN DE MACRÓLIDOS

.

.

Inhiben la síntesis proteica de los microorganismos sensibles, al unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano

Se concentran en macrófagos y PMN, lo que resulta favorable para el tratamiento de infecciones producidas por patógenos intracelulares.

Efecto post-antibiótico prolongado.

Son generalmente bacteriostáticos

La prescripción de antibióticos de forma no pertinente genera:

Infección

Tratamiento inadecuado

Falta de erradicación bacteriana

Selección y expansión

de resistencias

Reinfección

FACTORES DE RESISTENCIA A MACRÓLIDOS

• Niños que acuden a guardería.

• Aquellos tratados en los últimos dos meses con antimicrobianos.

• Pacientes que no responden a terapia inicial con macrólidos.

Ortega A. Uso de los Macrólidos en infecciones pediátricas Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 30, núm. 4, octubre-diciembre 2010.

RESISTENCIA A MACRÓLIDOS

• Metilación de sitios blanco del macrólido dentro del RNA ribosomalbacteriano: gen ERM, confiere resistencia al grupo macrólido-lincosamida-estreptogramina con MICs >64mg/l.

• Mecanismo de bomba de eflujo: Codificado por el gen MEF (A) queconfiere resistencia solo a macrólidos de l4 y l5 miembros en el anillo.Fenotipo M con MICS 1-32mg/l.

USO DE MACRÓLIDOS

• Asma

• Bronquiolitis aguda

• Neumónia adquirida en lacomunidad*******

• Fibrosis quística (F.Q)

• Bronquiectasias sin F.Q

ASMA REFRACTARIA

O ASMA SEVERA

RESULTADOS A FAVOR DE MACRÓLIDOS

RESULTADOS A FAVOR DE MACRÓLIDOS

RESULTADOS EN CONTRA DE MACRÓLIDOS

RESULTADOS EN CONTRA DE MACRÓLIDOS

ASMA REFRACTARIA, ASMA SEVERA

Chlamydophilapneumoniae

Mycoplasmapneumoniae

ASMA NO EOSINOFILICA

CONCLUSIÓN:

Actualmente, existen pocas pruebas para justificar el uso habitual de los macrólidos

en el tratamiento del asma. Por lo tanto:

No hay recomendaciones para el uso sistemático de macrólidos en pacientes

con asma refractaria, pero pueden ser indicados como terapia adyuvante en el

tratamiento de casos específicos de asma, particularmente en algunos

fenotipos específicos.

Ken KM , Undela K, Kotortsi I, Ferrara G. Macrolides for chronic asthma (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No. CD002997

2B

BRONQUIOLITIS AGUDA

Beigelman A, Isaacson-Schmid M, Sajol G, Baty J, Rodriguez OM, Leege E, et al. Randomized trial to evaluate azithromycin’s effects on serum and upper airway IL-8 levels and recurrent wheezing in infants with respiratory

syncytial virus bronchioli-tis. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:1171---8.

Este estudio comprueba la plausibilidad biológica de la intervención pero plantea larealización de un estudio para evaluar la utilidad de los macrólidos en la prevenciónde sibilancias postbronquiolitis con una muestra significativa y un seguimiento demayor duración.

Estos resultados NO pueden extrapolarse a la atención clínica de rutina en un esfuerzopara prevenir las sibilancias postbronquiolitis

USO SISTEMÁTICO NO RECOMENDADO 2A

FIBROSIS QUÍSTICA

Southern KW, Barker PM, Solis-Moya A, Patel L. Macrolide antibiotics for cystic fibrosis (Review). Cochrane 2012, issue 11.

Yun Cai 1, Dong Chai1, RuiWang1*, Nan Bai1, Bei-Bei Liang1 and Youning Liu. Effectiveness and safety of macrolides in cystic fibrosis patients: a meta-analysis and systematic review. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 968–978 doi:10.1093/jac/dkr040 Advance Access publication 2 March 2011.

MACRÓLIDOS EN FIBROSIS QUÍSTICA

Mejoría significativa en función pulmonar en seguimiento 6 meses.

Azitromicina Vrs Placebo de 3.97% , IC 95% (1.74-6.19%)

Menos exacerbaciones pulmonares

agudas.

Mayor ganancia de peso.

Menos S. aureus aislado en cultivos.

USO RECOMENDADO EN PACIENTES CON FIBROSIS

QUÍSTICA INFECTADOS CON PSEUDOMONAS

AERUGINOSA. 1A

BRONQUIECTASIAS SIN F. Q

Disminución de exacerbaciones agudas Atenuación de caída de FEV1 Reducción del volumen del esputo Mejoría del score clínico

**** Aumento de Resistencia y de Diarrea secundaria a uso de Macrólidos.

El uso se recomienda para pacientes con al menos 3 exacerbaciones

pulmonares o 2 admisiones en los últimos 12 meses. 2ALi-Chao Fan†, Hai-Wen Lu†, Ping Wei, Xiao-Bin Ji, Shuo Liang and Jin-Fu Xu. Effects of long-term use of macrolides in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fan et al. BMC Infectious Diseases (2015) 15:160. DOI 10.1186/s12879-015-0872-5.

GUIAS DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD… ¿QUÉ DICEN ?

• Bradley J, Byington C, Shah S, Alverson B, Carter E, Harrison y cols. Themangement of community- acquired pneumonia in infants and childrenolder than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the PediatricInfectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Pediatric Community Pneumonia Guidelines. CID 2011: 53 ( 1 October); e25-e76.

• Odio C, Macias M, Greta M, Gentile F, Abdelnour A, Arbo A, Arteaga R,Bonilla A. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de InfectologíaPediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC),sitio web SLIPE: 8 de Septiembre de 2010, Revista EnfermedadesInfecciosas: Nov 2010; vol 24, Num 94: p 1-23.

• Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M. BritishThoracic Society Guidelines for the management of community acquiredpneumonia in children: update 2011. Thorax 2011: 66; ii1-ii23.

• Odio C, Macias M, Greta M, Gentile F, Abdelnour A, Arbo A, Arteaga R, Bonilla A. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en laComunidad (NAC), sitio web SLIPE: 8 de Septiembre de 2010, Revista Enfermedades Infecciosas: Nov 2010; vol 24, Num 94: p 1-23.

GUíAS AMERICANAS NAC

Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL, Mace SE, McCracken GH, Jr., Moore MR, St Peter SD, Stockwell JA, Swanson JT, Pediatric Infectious Diseases S, the Infectious Diseases Society of A. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis2011;53:e25–e76

INDICACIÓN DE MACRÓLIDOS

INDICACION DE MACRÓLIDOS

GUÍAS BRITÁNICAS DE NAC

• Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011: 66; ii1-ii23.

Williams D, Edwards K, Self W, Zhu Y, MD, Arnold S, McCullers J, Ampofo K, Pavia A, Anderson E, Hicks L, Bramley A, Jain S, Grijalva C. Effectiveness of β-Lactam Monotherapy vs Macrolide Combination

Therapy for Children Hospitalized With Pneumonia. JAMA Pediatr.doi:10.1001/jamapediatrics.2017.3225 Published online October 30, 2017.

S. PYOGENES

Shulman S, Bisno A, Clegg H, Gerber M, Kaplan E, Lee G, Martin J, Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious

Diseases Society of America. CID 2012:55 (15 November).

•RESISTENCIA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE A MACRÓLIDOS

Informe Nacional de Sireva II Colombia. Grupo de Microbiología www.ins.gov.co Actualizado a diciembre de 2015

CONCLUSIONES

• Los Macrólidos son antibióticos de elección en cuadros clínicosaltamente sugestivos de Infecciones respiratorias pormicroorganismos atípicos ( B. pertussis, C.pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae).

• En niños escolares y adolescentes con neumonía, que por reuniónde criterios diagnósticos NO sean suficientes para neumoníabacteriana adquirida en la comunidad ( S. pneumoniae, S.aureus,Haemophilus) y sí sugiera altamente infección por C. pneumoniae oM. pneumoniae puede usarse como primera línea y monoterapia deprimera elección.

• En neumonías adquiridas en la comunidad o amigdalitis bacteriana acualquier edad, solo será la primera elección si hayhipersensibilidad tipo I a betalactámicos.

CONCLUSIONES

Su uso como inmunomoduladores está recomendado solo en subgruposmuy específicos, como es el asma no eosinofílica refractaria a manejoconvencional, fibrosis quística con colonización por pseudomonas ybronquiectasias sin fibrosis quística, con más de 3 exacerbaciones o 2hospitalizaciones al año.

La resistencia de S. pneumoniae a los macrólidos en nuestro país haascendido al 20-30 % , situándose como cifra intermedia entre el 6-10%de Reino Unido y las cifras de 50% o mas de USA, Europa y Asia.

• GRACIAS

Patrik Eliana Sarmiento WilchesInfectopediatra UIS-UNAM-INP

Clínica Materno –Infantil San Luis

ConsultorioCentro de Atención y Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas C.D.I S.ACalle 52 No.36-19 Bucaramanga. Tel . 6431666

pesw5@Hotmail.com