urgências diversas dra. carmen lúcia pereira irmandade da santa casa de misericórdia de são...
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Urgências diversasUrgências diversas
Dra. Carmen Lúcia Pereira
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São PauloServiço de Anestesiologia e Dor
Importância – via aérea pérvia
– Manutenção da Vida – é necessidade B Á S I C A a respiração.
– É o “ A ” do abcde...
A Importância (doente)• Impacto na morbilidade/mortalidade• Complicações em Via Aérea Difícil:
– Lesão dentária;– Trauma da via aérea;– Traqueostomia desnecessária;– Parada Cardio-Respiratória;– Lesão Cerebral por anóxia;– Morte.
Importância (recursos humanos)
• Sensibilização de todos os profissionais de saúde para os problemas da Via Aérea
– Via Aérea = trabalho de equipe
– Responsabilidade de todos
Importância (local)• Contexto clínico / ambiente de trabalho
• Abordagem da Via Aérea em – ambiente controlado vs. “locais remotos”
– Ambiente controlado: • Pessoal treinado• Material adequado• Protocolo instituído e aplicado adequadamente.
Avaliação da Via Aérea
• História Clínica
• Exame Objetivo
• Registros anteriores de intubações
• Exames Complementares
Vias Aéreas / Trauma da Face
Vias Aéreas / Trauma da Face
Vias Aéreas e Ventilação
Vias Aéreas e Ventilação
Avaliação da Via Aérea• História Clínica
– Malformações congênitas/adquiridas– Trauma (cervical)– Angina de Ludwig (amigdalite), abcesso retrofaríngeo– Obesidade– S. Apnéia Obstrutiva do Sono– Grávidas / Puérperas– Diabetes / Artrite Reumatóide– Esclerodermia– Radioterapia ( Neoplasia da Cabeça e Pescoço)– História de intubação anterior difícil (lesão de dentes)
Exame ObjetivoIntubação Ventilação
Abertura da bocaVisibilidade da úvula - Classificação de Mallampati (grau I a IV)Distancia inter-incisivos (> 3 cm)
Obesidade
Protusão da mandíbula Falta de dentesAvaliação cervical
Ângulo atlanto-occipital (doente acordado)Comprimento, largura do pescoço
Presença de barba
Distância tiromentoniana (>6,5 cm) História de Apnéia Obstrutiva do Sono / Roncos
Distância esterno-mentoniana (>12,5cm)
Classificação de Mallampati
Vias Aéreas e Ventilação
Reconhecimento do problema
Olhe : agitação, torpor,cianose, tiragem
Escute: roncos, ruídos,gorgolejo, estridor
Palpe: traquéia em posição anatômica
Avaliação da Via Aérea• Exames Complementares
– Rx Tórax
– Rx Cervical
– TAC
Material• Verificado• Imediatamente disponível
– Monitorização– Estetoscópio– Sistema de pressão negativa (aspirador)– Fonte de O2 umidificado– Máscara facial transparente– Insuflador Manual (AMBU®)– Ventilador– Máscaras faciais de alto débito (Venturi) e de alta
concentração (Hudson)
Disponível na Unidade de Armazenamento Portátil
– Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo– Tubo endotraqueal (vários tamanhos)– Condutor (guias semi-rígidos)– Estiletes de entubação - Gum Elastic Bougie / Frova– Máscara Laríngea convencional, Proseal, Fastrack– Outros: Combitube, AirTraq – Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy– Cabos de Laringoscópio, cabo curto, pilhas– Seringas 5, 10, 20 ml– Pinça de Magill– Material de jet ventilation– Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian– Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente:
(Cricotireoidostomia,Traqueostomia Percutânea)
Practice Guidelines for Management of the DifficultAnesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists
Material
Fármacos• Benzodiazepínicos
– Midazolam• Fármacos Indutores de sono
– Propofol, Etomidato, Tiopental, Ketamina• Opióides
– Fentanil, Alfentanil, Morfina• Bloqueadores Neuro-musculares (succinilcolina,
rocurônio)• Anestésico local• Outros (fármacos de emergência)• Antagonistas (naloxone, flumazenil)
Posicionamento
Posicionamento
Vias Aéreas e Ventilação
Mortes evitáveis imediatas
– Falha em identificar a perviabilidade.– Incapacidade de restabelecer– Posição incorreta de dispositivos– Deslocamento de dispositivos– Não reconhecer necessidade de ventilação– Aspiração de conteúdo gástrico
****** Prioridade ******
Desobstrução das vias aéreas !
A obstrução leva a hipóxia (diminuição de oxigênio), que produz lesão cerebral permanente ou morte.
Vias Aéreas /Ventilação
Técnicas de manutenção das Vias Aéreas
Elevação do mentoTração da mandíbulaCânula oro faríngeaCânula nasofaríngeaVia aérea definitiva
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Cânula orofaríngea (Guedel )
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Via Aérea Definitiva
O que é ? e quando?
Necessidade de proteção das vias aéreas
InconsciênciaFratura maxilo-facial graveRisco de aspiraçãoRisco de obstrução
Manejo das Vias Aéreas
Via Aérea de finitiva
Necessidade de Ventilação
ApnéiaMovimento respiratório inadequadoTCE grave Hiperventilação
Manejo das Vias Aéreas
Manejo das Vias Aéreas
Via Aérea Definitiva
Intubação orotraquealIntubação nasotraquealCricotireoidostomia cirúrgica
Manejo de Vias Aéreas
Intubação (Verificar cuff)
Intubação = Oxigenação prévia
DessaturaçãoDessaturação
COMO EVITAR ?
ACOPLAMENTO DA MÁSCARA FACIAL
Gregori W. Mathias L. Piccinini L. et al. Impacto do acoplamento da máScara facialsobre a oxigenação. Rev. Bras. Anestesiol., sept/oct 2005,vol.55 p.500-507
Fluxo de O2 = 10L. min-18 respirações/min.
Atenção
Vias Aéreas e Ventilação
• Técnica de Intubação Rápida
– Pré oxigenar c/ O₂ 100%– Analgesia e Hipnose*– Comprimir cartilagem cricóide (Sellick)– Succinilcolina 1 a 2 mg/kg EV– Obtido relaxamento - intubar o paciente– Insuflar o balão e confirmar posição*– Ventilar
Manobra de Sellick
Intubação em Plano Anestésico
• Menor desconforto para o paciente• Estômago vazio• Previne liberação de catecolaminas• Curarização• Pré-oxigenação aumenta tempo de
segurançaIOT mais fácil
Intubação Acordado• Liberação de catecolaminas• Hipertensão• Taquicardia• Arritmias• Desconforto / dor• Paciente reativo• Falta de relaxamento muscular
Maior dificuldade técnica
Critical Care December 2001 Vol 5 No 6 Adnet et al.SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. O papel do anestesiologista no atendimento do trauma. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 251-261, jul./set. 1999.
Agentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizados
Intubação
Intubação (Confirmação Clínica)
Detector de CO2 expirado
Colocação de Máscara Laríngea
Colocação Máscara Laríngea
Usos em Medicina de Emergência da Máscara Laríngea
Combitube
Combitube
Combitube
Combitube
Outro Material
Cricotireoidostomia
- Acesso emergencial das vias aéreas através da membrana cricotireóidea
- Politraumatizado – lesões maxilofaciais graves
- Contra-indicada em < de 10 anos- Deve ser convertida em traqueostomia
em 24-72h
Manejo de Vias Aéreas
Abordagem
Punção
Cirúrgica
Causas de deteriorização - “DOPE”
D eslocamento do tuboO bstrução do tuboP neumotóraxE quipamento (falha)
Pausa
• Vídeo
• Introdução • Atendimento primárioAtendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIAA - Via Aérea com controle cervical
B - Respiração e Ventilação
C - Circulação e controle de hemorragias
D - Déficit Neurológico
E - Exposição com controle de ambiente
IDENTIFICAR E TRATAR SITUAÇÕES DE RISCO DE VIDA
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervicalVias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
A - Via Aérea com controle A - Via Aérea com controle cervicalcervical
• Procurar por Sinais de Obstrução
• Ver, Ouvir e Sentir ---- Conversar
• Considerar portador de Lesão Cervical– trauma multissistêmico– alteração nível de consciência– trauma acima da clavícula
• Aspiração / retirada de corpo estranho
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Máscara de O2
Oxímetro de pulso
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
• Técnicas de manutenção das Vias Aéreas
– Aspiração de secreções– Retirada de corpos estranhos
– Elevação do mento– Tração da mandíbula– Cânula orofaríngea– Cânula nasofaríngea– Cricotireoideostomia por punção
– Via aérea definitiva
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A - Via Aérea com controle A - Via Aérea com controle cervicalcervical
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
• Via aérea definitiva– Fratura maxilo-facial grave
– Risco de aspiração
– Risco de obstrução
– Apnéia
– Movimentos respiratórios inadequados
– Inconsciência
– TCE grave (EG<8)
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A - Via Aérea com controle cervicalA - Via Aérea com controle cervical
Critical Care December 2001 Vol 5 No 6 Adnet et al.SLULLITEL A; SOUSA AM & FRAGA AO. O papel do anestesiologista no atendimento do trauma. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 251-261, jul./set. 1999.
Agentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizadosAgentes de indução comumente utilizados
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilaçãoRespiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
B – Respiração e VentilaçãoB – Respiração e Ventilação• Exposição do Tórax
• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Ausculta
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Trauma torácicoTrauma torácico
• Varia de contusão a lesão de grandes vasos
• Responsável direto por 25% das mortes• Contribui para o óbito em mais de 50%• Maioria tem tratamento simples
– Trauma fechado < 10% requerem operação– Trauma penetrante 15 a 30%.
B – Respiração e VentilaçãoB – Respiração e VentilaçãoCondições Ameaçadoras da Vida
• Pneumotórax Hipertensivo
• Hemotórax Maciço
• Pneumotórax Aberto
• Tórax Instável / Contusão Pulmonar
• Tamponamento Cardíaco
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Tratar
Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo
Hemotórax maciçoHemotórax maciço
Tórax InstávelTórax Instável
Tamponamento CardíacoTamponamento Cardíaco
Exemplo: 1º plantão no R1
Objeto encravadoObjeto encravado
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragiaCirculação e controle de hemorragia– neurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
C – Circulação com Controle C – Circulação com Controle da Hemorragiada Hemorragia
• Hemorragia é a principal causa de morte pós-traumática evitável
• Hipotensão pós-trauma deve ser considerada de etiologia hemorrágica até que se prove o contrário
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
• Nível consciência
• Cor da pele
• Pulso
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
2 acessos IV
calibrosos
Ringer 2-3L aquecidos
Amostras de sangue
C – Circulação com Controle C – Circulação com Controle da Hemorragiada Hemorragia
C – Circulação com C – Circulação com Controle da HemorragiaControle da Hemorragia
CONTROLE DA HEMORRAGIA
• Externa : Compressão
• Interna: Intervenção cirúrgica
• Garrotes e torniquetes
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
C – Circulação com Controle C – Circulação com Controle da Hemorragiada Hemorragia
ChoqueChoque
Maior causa deMaior causa de mortes evitáveismortes evitáveis
no traumano trauma
DiagnósticoDiagnóstico• Não confiar na pressão sistólica:
compensa até 30% da volemia• Atenção:
– Freqüência cardíaca– Freqüência respiratória– Perfusão cutânea– Pressão de pulso– Nível de consciência– Diurese
HemorragiaHemorragia
• Volume sanguíneo– Adulto: 7% peso corpóreo– Criança: 8 a 9% peso corpóreo
Lesões de Partes Moles Lesões de Partes Moles e Fraturase Fraturas
• Perda sanguínea– Fratura Úmero ou Tíbia: 750 ml– Fratura Fêmur: 1500 ml– Fratura Pelve: volemia
• Edema
Choque Choque HipovolêmicoHipovolêmico
Interromper o sangramentoInterromper o sangramento
Repor as perdasRepor as perdas
Acesso VascularAcesso Vascular• 2 cateteres venosos periféricos, calibrosos e curtos
– Velocidade infusão• Diretamente proporcional ao raio• Inversamente proporcional ao comprimento
• Locais– Veias antebraço– Dissecção safena– Acesso central (veia femoral, jugular ou subclávia)– Intra-óssea
Reposição LíquidaReposição Líquida
• Solução eletrolítica isotônica– Ringer Lactato– Solução Salina: risco de acidose
hiperclorêmica
• Volume Infundido– Adulto: 2 litros– Criança: 20ml/Kg
1ml de sangue perdido >> 3ml de solução cristalóide
Avaliação da Reposição Avaliação da Reposição VolêmicaVolêmica
• Sinais vitais• SNC• Perfusão de pele• PVC/ Swan-Ganz• Débito urinário
Débito inadequado sugere ressucitação inadequada !!
A RESPOSTA DO PACIENTE A TERAPÊUTICA INICIAL COM
FLUIDOS DETERMINA A TERAPÊUTICA SUBSEQUENTE
• Hemodinamicamente estável
• Hemodinamicamente normal
Considerações especiaisConsiderações especiais• Fratura de pelve
– 50% lesões intra-abdominais– Mecanismo de grande
intensidade– Fonte de hemorragia
• Transição tóraco-abdominal– Excluir lesão cardíaca,
pulmonar,– Diafragma e órgãos
abdominais
Considerações especiaisConsiderações especiais
• Objeto encravado– Curativo para
imobilização– Retirar apenas sob
visão cirúrgica
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológiconeurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
D- NeurológicoD- Neurológico• A – Alerta
V - Estímulos VerbaisD – DorI – Inconsciente
• Escala de Coma Glasgow
• Exame Pupilar
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
D- NeurológicoD- NeurológicoRebaixamento Nível Consciência
• Oxigenação/ perfusão cerebral
• Álcool e drogas
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposiçãoexposição
• Medidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
E- ExposiçãoE- Exposição• Despir paciente
• Aquecer paciente
• Aquecer ambiente
• Infusão soluções aquecidas
AVALIAÇÃO PRIMÁRIAAVALIAÇÃO PRIMÁRIA
HipotermiaHipotermia
REANIMAÇÃOREANIMAÇÃO
Tratamento de todas as lesões potencialmente fatais, à medida que são
identificadas.
• Introdução • Atendimento primário
– Vias aéreas e controle cervical– Respiração e ventilação– Circulação e controle de hemorragia– neurológico– exposição
• Medidas auxiliares do exame primárioMedidas auxiliares do exame primário• Avaliação secundária• Reavaliação e tratamento definitivo• Resumo
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃOPRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
• Monitoração eletrocardiográfica
• Monitoração
– FR, PA, temperatura– oximetria de pulso– capnógrafo– gasometria arterial – diurese
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃOPRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
• Sondas urinárias e gástricas
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃOPRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
• Radiografias– Tórax– Pelve– Cervical
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIAAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA• Exame físico detalhado da cabeça aos pés
• “Dedos e tubos em todos os orifícios”
• Exames complementares
HistóriaHistória• A – Alergia
• M – Medicamentos
• P – Passado médico / Prenhez
• L – Líquidos / Alimentação
• A - Ambiente (mecanismo)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIAAVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
REAVALIAÇÃOREAVALIAÇÃO
• Débito urinário
• Dados vitais
• Alívio da dor
Registrar no prontuário
ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIAL
não causar mais danos
Reconhecer Lesão
Reanimar
Reparar
ATENDIMENTO INICIALATENDIMENTO INICIALA
B
D
E
C
E a anestesia...• Como fazer?• Tem receita de bolo?• Como fazer uma anestesia segura na
urgência / emergência?• Sedação?• Bloqueios (periférico, do neuro – eixo)?• Anestesia geral? Como?• Necessidade de fármacos vasoativos• Complicações diversas (AMPLA)
Por que devo me preocupar?
Ritmo sinusal seguido de TV
TV sem pulso evoluindo para FV
Fibrilação Ventricular
Assistolia
6:02
6:05
6:07
6:11
Procure possíveis causas que podem contribuir para a PCR - 6 H e 6T
Intoxicação (Tóxico) Tamponamento Cardíaco Pneumotórax hipert. (Tensão) Trombose Coronariana (IAM) Trombose Pulmonar(TEP) Trauma
Hipovolemia Hipóxia Acidose (Hydrogen Ion) Hipo/Hipercalemia Hipoglicemia Hipotermia
MiamiMiami
IstambulIstambul
Mais importanteMais importante
Sir Charles Bell
Dor x Comportamento Dor x Comportamento
N Engl J Med 2010;362:110-7.
Obrigada...
Viva como se fosse morrer amanhã.
Aprenda como se fosse viver sempre.
Mahatma Gandhi