universo visual (edição 92)

universovisual.com.brMAIO/JUNHO 2016 | ano XIV | no 92 | Jobson Brasil

CAPA

Um foco de luz sobre a catarata e a segurança da cirurgia durante os mutirões

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CONSELHO EDITORIAL 2016

Publisher & EditorFlavio Mendes Bitelman

Editora ExecutivaMarina Almeida

Editor ClínicoMarcos Pereira de Ávila

EDITORES COLABORADORES

Oftalmologia GeralNewton Kara JoséRubens Belfort Jr.

AdministraçãoCláudio ChavesCláudio LottenbergMarinho Jorge ScarpiSamir Bechara

CatarataCarlos Eduardo ArietaEduardo SorianoMarcelo VenturaMiguel PadilhaPaulo César Fontes

Cirurgia RefrativaMauro CamposRenato Ambrósio Jr.Wallace ChamonWalton Nosé

Córnea e Doenças ExternasAna Luisa Höfling-LimaDenise de FreitasHamilton MoreiraJosé Álvaro Pereira GomesJosé Guilherme PecegoLuciene BarbosaPaulo DantasSérgio Kandelman

EstrabismoAna Teresa Ramos MoreiraCarlos Souza DiasCélia NakanamiMauro Plut

GlaucomaAugusto Paranhos Jr.Homero Gusmão de AlmeidaMarcelo HatanakaPaulo Augusto de Arruda MelloRemo Susanna Jr.Vital P. Costa

Lentes de ContatoAdamo Lui NettoCésar LipenerCleusa Coral-GhanemEduardo MenezesNilo Holzchuh

Plástica e ÓrbitaAntônio Augusto Velasco CruzEurípedes da Mota MouraHenrique KikutaPaulo Góis Manso

RefraçãoAderbal de Albuquerque AlvesHarley BicasMarco Rey de FariaMarcus Safady

RetinaJacó LavinskyJuliana SallumMarcio NehemyMarcos ÁvilaMichel Eid Farah NetoOswaldo Moura Brasil

TecnologiaPaulo Schor

UveíteCláudio SilveiraCristina MuccioliFernando Oréfice

Jovens TalentosAlexandre Ventura Bruno FontesPaulo Augusto Mello FilhoPedro Carlos CarricondoRicardo HolzchuhSilvane Bigolin

Editora Marina AlmeidaDiretora de arte Ana Luiza VilelaGerentes comerciais Fabiana Fenti e Jéssica BorgesGerente administrativa Juliana Vasconcelos

Colaboradores desta edição: Elisabeto Ribeiro Gonçalves, Fernando José De Novelli, Heloisa Maestrini, Paulo de Tarso Ribeiro Gonçalves Neto e Walter Yukihiko Takahashi (artigos); Adriana do Amaral, Christye Cantero, Davi Gentilli, Eliana Castro e Tatiana Ferrador (textos); Antonio Palma (revisão).

Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Redação, administração, publicidade e correspondência:Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: [email protected]

Assinaturas: (11) 3971-4372Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Edição 92 – ano XIV – Maio/Junho 2016

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editoriais

Edição 92 - Maio/Junho 2016

Sumário08 EntrevistaMauricio Maia fala sobre as pesquisas que envolvem o açai como corante ocular

12 CapaUm foco de luz sobre a catarata e a segurança das cirurgias nos mutirões

20 Inovação Os avanços em OCT

24 Em pauta Por um basta na cegueira! Abril Marrom reúne oftalmologistas busca por melhores condições de tratamento

28 GestãoComo é a carreira dos professores em universidades públicas que alcançam o posto máximo como professor titular

34 Terapia GenéticaTerapia genética e outras bioterapias

40 RetinaTransplante autólogo de membrana limitante interna para tratamento de buraco macular crônico

44 Lentes de contatoOs importantes fatores que devem ser considerados na hora da escolha das lentes de contato

50 GlaucomaTeste de sobrecarga hídrica. Fazer ou não fazer? Eis a questão

54 Ponto de VistaO começo: tempo de consulta

56 Notícias e produtos

58 Dicas da redação

60 Agenda

Acatarata é a principal causa de cegueira reversí-vel no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 40% dos

casos de perda da visão no Brasil são provocados pela doença. Ainda de acordo com a OMS, a cada ano cerca de 350 mil brasileiros são acometidos pelo problema. Desta forma, os mutirões e as caravanas dedicados a exames preventivos e até cirurgias de catarata surgem com o objetivo de atender grande parte da população

desassistida. Na Matéria de Capa, fomos conversar alguns médicos para saber mais sobre a segurança da cirurgia durante os mutirões. Se ainda são necessá-rios no Brasil? Quais são as normas a serem seguidas? Já que recentemente um evento de cirurgia teve um trágico resultado e colocou em xeque a eficiência das ações que visam atender a um grande volume de pessoas.

Ainda nesta edição, inauguramos a coluna do meu amigo e excelente of-talmologista, Paulo Schor, que estreia falando sobre o “O começo: tempo de consulta”. À ele, meu pessoal agradecimento por compartilhar conosco seu extenso conhecimento.

Na seção Gestão, acompanhamos de perto a aprovação no concurso público realizado em 8 de abril, que fez de Paulo Augusto de Arruda Mello o novo pro-fessor titular do departamento de oftalmologia da Escola Paulista de Medina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Aprovado, Paulo Augusto agora faz parte de um grupo seleto. Parabéns caro amigo Paulo!

Boa leitura!

Flavio Mendes Bitelman Publisher [email protected]

Prezados leitores,

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Caros colegas,

U m a vez mais o universo desafiador da Catarata no Brasil volta, pela sua importância, a ser a re-portagem de capa da Universo Visual. A pauta

da Catarata é extensa e desta vez foi abordado a cirurgia no Sistema Único de Saúde. Os colegas Hamilton Moreira, Ruy Cunha e Homero Gusmão de Almeida, Presidente do CBO, descrevem com clareza todas as facetas deste problema que continua, e poderá continuar até 2020, a ser nossa principal causa de cegueira reversível. Fica

claro as várias facetas do tema estando hoje, dentre as principais a falta de diretrizes sólidas que deem segurança aos atendimentos, e, a falta de continui-dade nos programas federais que, infelizmente, oferecem a cirurgia aos nossos pacientes em caráter episódico e insuficiente além da baixa remuneração. É urgente que tenhamos um programa de combate a cegueira que seja perene e que não seja descontinuado na mudança de governos ou de Ministros de Estado da Saúde. Chegará o dia em que este programa e seu orçamento federal será constitucional, tornando-se assim direito adquirido de todos cidadãos.

Seremos brindados doravante em todas as edições com artigo do Paulo Schor, que está estreando uma série de textos. Este primeiro está imperdível: “O começo: tempo de consulta”. Bem-vindo amigo Paulo Schor.

O teste da sobrecarga hídrica continua em discussão desde sempre, mas o artigo da colega Heloisa Maestrini mostra as várias utilidades do seu uso. Eu fiquei convencido da sua importância. Tirem suas conclusões!

Marcos Ávila Editor Clínico

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8 universovisual MAIO/JUNHO 2016

entrevista Maurício Maia

P esquisas revelam que o corante natural é 20 vezes mais barato que os convencionais e tem se mostrado seguro quando utilizado nas cirurgias de retina e vítreo. O Professor Livre-Docente de Oftalmologia, Cirurgia de Retina

e Vítreo da Universidade Federal de São Paulo, Secretário da Associação Pan-Americana de Oftalmologia, membro das Sociedades Pan-Americana e Brasileira de Retina e Vítreo e Diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Instituto Brasileiro de Combate à Cegueira de Assis/Presidente Pru-dente, SP, Maurício Maia, detalha os estudos.

Universo Visual: O que o levou a pensar no açaí pa-ra desenvolver um corante para uso medicinal, numa inovação nada convencional?

Maurício Maia: Foi uma decisão em equipe, tomada por oftalmologistas da Escola Paulista de Medicina /Unifesp. Os colegas André Maia, Michel Farah, Eduardo Rodrigues e eu estávamos tomando açaí em um café da manhã antes de iniciarmos as cirurgias com fellows, na universidade. Notamos que nossa boca e língua estavam roxas e pensamos: se o fruto cora tecidos biológicos e tem propriedades sabidamente antioxidantes, por que não tes-tar em olhos humanos, durante cirurgia vitreorretiniana?

UV: Como vocês se decidiram pela fruta? Foram tes-tadas opções?

Maia: Testamos 20 opções com base no conhecimento indígena do uso de corantes naturais para guerra (uru-cum, açaí, etc.) durante a elaboração de pesquisa reali-zada pelo colega Magno Antônio Ferreira, de Uberlândia. A tese, orientada por mim e executada com auxílio do

Maurício Maia

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ãonosso departamento, inclusive a oftalmologista Jane Chen, mostrou que o açaí apresenta grande afinidade pela membrana limitante interna (1ª camada da retina). Muito fina, mede cerca de 10 micrômetros de espessura e é de difícil identificação intraoperatória, por ter de ser removida em várias doenças da retina. Foram realizados testes em 78 olhos, então.

UV: O que realmente é extraído do fruto (componente) e como ele é usado?

Maia: Com a colaboração dos departamentos das ciências básicas da Unifesp e com a ajuda voluntária do Professor Acácio Lima, definimos cinco tipos principais de antocianinas. Todas têm a capacidade tintorial e ação antioxidante que pode quelar o oxigênio singelo liberado pelas cirurgias. Teoricamente, um corante com um perfil de segurança muito interessante para a retina (tese da veterinária Cristiane Peris).

Açaí ganha novo significado

ADRIANA DO AMARALMARINA ALMEIDA

Corante ocular feito da fruta nacional ajuda a visualizar membranas e tecidos transparentes durante a correção de doenças da retina

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MAIO/JUNHO 2016 universovisual 9

Figura 1

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 2

UV: Quantos anos de pesquisa desde então?Maia: Seis anos desde a primeira publicação. Na

revista de Retina, inserimos um artigo sobre achados em olhos cadavéricos e separação das antocianinas (tese do Magno) e no Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics, o trabalho de Cristiane Peris. Duas outras publicações estão em fase de publicação. O Jour-nal of Ophthalmology avalia outro estudo desenvolvido por Cristiane, que se caracteriza por ajustar o pH das antocianinas para uso humano e o Graefes Archives

of Clinical and Experimental Ophthalmology, o estudo sobre a análise da segurança das diversas dosagens em olhos humanos, de autoria do Rafael Caiado.

UV: Qual a fase atual?Maia: Está em desenvolvimento um ensaio clínico

do teste de duas concentrações em olhos humanos vivos, para que possamos criar uma droga comercial a ser usada pelos cirurgiões de retina de todo o mundo. Serão testados em 25 olhos humanos (tese do Caiado).



entrevista Maurício Maia

UV: A ideia do uso do açaí foi uma opção medicinal financeiramente mais acessível?

Maia: Esperamos uma redução de custos significati-va, em comparação ao que temos disponível atualmente no mercado. As evidências iniciais apontam para uma droga mais segura do que a disponível atualmente, mas precisamos de mais dados para termos certeza disso. Esperamos finalizar a fase 1 do ensaio clínico ainda no decorrer de 2016.

UV: Quais as vantagens, além do custo reduzido?Maia: A segurança e o fato de ser um fruto tipicamente

nacional. Uma invenção criativa usando a flora brasileira, que já recebeu prêmios nacionais e mundiais.

UV: Em quais procedimentos o corante poderá ser usado?

Maia: Em grande número de doenças da retina, como diabetes, buraco macular, membranas epirretinianas, tração vitreomacular. Patologias que têm o potencial de resultar em cegueira legal.

UV: A extração do açaí é um problema para uso comercial?

Maia: Sim, mas foi muito bem contornado com o auxílio de bioquímicos e farmacologistas, sob a coordenação do Professor Acácio Lima.

UV: Será necessária produção específica para uso medicinal?

Maia: Sem dúvida, mas essa é uma questão que só po-deremos responder no futuro, quando o produto comercial estiver disponível para uso em humanos. Ressalto que ainda estamos na fase de testes de segurança e eficácia em olhos humanos vivos.

UV: A patente da inovação já foi concedida? Para quem ficarão os recursos?

Maia: Há vários anos, para evitar que outros grupos copiem a ideia. Como trabalhamos no Departamento de Oftalmologia da Unifesp e desenvolvemos grande parte do estudo dentro da universidade, assinamos um termo onde cedemos os direitos patentários à universidade, que deci-dirá sobre a distribuição de recursos financeiros oriundos de possível comercialização desse produto.

UV: Qual foi a reação da comunidade científica?Maia: Ótima, com premiações no Brasil e vários países,

mesmo sem a finalização do estudo, porém negativamente

Para saber mais:Color variation assay of the anthocyanins from

Açai Fruit (Euterpe oleracea): a potential new dye for vitreoretinal surgery.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23883110

Posterior hyaloid detachment and internal limiting membrane peeling assisted by anthocyanins from acai fruit (Euterpe oleracea) and 10 other natural vital dyes: experimental study in cadaveric eyes.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22990318

quanto à regulamentação patentária. Isso porque nos países desenvolvidos a propriedade intelectual é de posse dos investigadores.

UV: Por favor, explique melhor.Maia: Muitos pesquisadores internacionais reagiram

com perplexidade, alguns até com indignação, ao fato de cedermos os direitos à universidade. Entretanto, esse é o modelo nacional. Acreditamos que uma regulamentação específica para isso deva ser aprimorada no Brasil, para que não fiquemos na contramão do desenvolvimento e realidade mundiais.

UV: Onde será produzido o corante para escala co-mercial? Foi firmada alguma parceria com a indústria farmacêutica?

Maia: Ainda não, pois temos que passar por toda a fase do estudo em humanos.

UV: A projeção para utilização em larga escala dispo-nibilizará o corante para uso interno ou há intenção de exportar o produto?

Maia: Interno e exportação. Um processo a longo prazo, pois necessitamos de mais dados científicos e de uma po-sição da universidade após termos um produto comercial.

UV: Agora, uma pergunta pessoal, o senhor gosta de açaí? Costuma comer? Lembra-se quando experimentou pela primeira vez?

Maia: Sim, adoro. Foi isso, mais conhecimento indígena e da população brasileira, sobretudo do Pará, que foram as fontes inspiradoras dessa linha de pesquisa. n


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Principal causa de cegueira reversível no mundo, a doença encontra na cirurgia a única alternativa de cura. Apesar de avanços tecnológicos terem

tornado o procedimento bastante simples e com baixíssimo risco, no Brasil cerca de 40% dos

casos de perda de visão ainda são consequência dessa disfunção. E a OMS estima que até

2020, o número de brasileiros portadores dessa enfermidade deve quadruplicar. Especialistas

desvendam esse cenárioELIANA CASTRO

Um foco de luz sobre a catarata

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Acatarata é a principal causa de cegueira reversível no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 40% dos casos de perda da visão no Brasil são provocados pela doença. Ainda de acordo com a OMS, a cada ano

cerca de 350 mil brasileiros são acometidos pelo problema. Com o envelhecimento da população, estima-se que o país, até 2020, terá quadruplicado o número de pacientes com catarata.

Apesar do surgimento mais comum da catarata dar-se pelo envelhecimento – a doença costuma acometer pessoas acima dos 60 anos de idade – há quem desenvolva o problema antes. “Medicamentos como corticoides; substâncias tóxicas como a nicotina; doenças metabólicas como o diabetes mellitus, ga-lactosemia, hipocalcemia, hipertireoidismo ou doenças renais; trauma; radiações (UV, raios X e outras); doença ocular, como alta miopia, uveíte e pseudoexfoliação; e infecção durante a gra-videz, como toxoplasmose e rubéola, fazem parte dos inúmeros fatores de risco que podem provocar ou acelerar o aparecimen-to de catarata precoce”, explica Ruy Cunha, oftalmologista e diretor presidente do DayHORC. Ele acrescenta que a cirurgia intraocular prévia – entre as quais a fístula antiglaucomatosa e a vitrectomia posterior – assim como desnutrição também podem afetar a visão e alterar o metabolismo do cristalino, provocando a catarata.

O curioso é que nem sempre o paciente acometido pelo problema percebe algo de estranho na visão. “Assim como acontece com o cabelo, que com o passar dos anos vai ficando branco aos poucos, a catarata se instala lentamente. E, por isso, o portador da doença, sem se dar conta, vai se adaptando à perda progressiva da visão. Na maioria dos casos, a pessoa só irá perceber o problema quando já estiver com uma sig-nificante redução visual. Por essa razão, é muito importante fazer consultas ao oftalmologista com regularidade, porque o especialista poderá diagnosticar a doença antes que ela tenha evoluído”, conta Cunha.

Visão turva, desvanecimento das cores e dificuldades no-turnas - principalmente para dirigir - podem ser os primeiros sintomas da catarata. A questão é que, até o momento, ainda não existe um tratamento clínico ou preventivo para a doença que tenha comprovação científica. O que existe é um colírio sendo desenvolvido por cientistas norte-americanos em testes investigativos. Espera-se que o novo medicamento possa se mostrar seguro e eficaz. Enquanto isso não acontece, a cirur-gia de catarata continua sendo a única alternativa eficiente para quem sofre do problema. E graças aos avanços, hoje, a cirurgia é rápida (dura, em média, 20 minutos) e é realizada com anestesia local, oferecendo menor risco para a saúde do paciente. Além disso, o processo é indolor, não necessita de

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Paciente durante cirurgia de catarata.

pernoite nem internação hospitalar e a frequência de complicações pós-operatórias é menor que 1%.

Obviamente, antes da cirurgia é preciso fazer uma avaliação pré-operatória para checar a saúde ocular e o estado geral do paciente, pois há que se certificar que a pessoa não possua outras doenças que possam prejudicar a visão, a fim de recuperá-la totalmente após a cirurgia de catarata.

AVANÇOS TECNOLÓGICOS

As técnicas para a operação de catarata têm se apri-morado ao longo dos anos, com a ajuda dos avanços tecnológicos. A facectomia extracapsular é uma delas, embora muito pouco utilizada atualmente. Nesse procen-dimento, o cirurgião abre com o bisturi uma incisão na córnea para remoção do cristalino e, em seguida, uma lente artificial é colocada em seu lugar.

Outro método mais moderno e bastante utilizado atualmente é facoemulsificação, que dura apenas entre 10 e 15 minutos, permitindo fazer uma microincisão associada à quebra do cristalino, seguida de sua aspi-ração por ultrassom. A última etapa do procedimento é a implantação da lente intraocular dobrável, colocada através dessa microincisão na córnea. Esse tipo de cirur-gia é realizado há mais de 20 anos, com sucesso mundial

e resultados cirúrgicos extremamente satisfatórios.Atualmente existe uma técnica ainda mais moderna,

chamada laser de femtossegundo, que teve as primeiras cirurgias realizadas no Brasil por volta de 2013. Com esse equipamento, a precisão e a segurança são muito maiores, minimizando a possibilidade de complicações e facilitando o implante de lentes – entre elas, as tóricas, para correção do astigmatismo, e as multifocais, que corrigem a presbiopia –, fundamentais para o sucesso da cirurgia.

O laser de femtossegundo é um tipo de laser que opera com pulsos extremamente rápidos. Esses pulsos são tão rápidos que são medidos em unidades de tempo que correspondem a um quadrilionésimo de um segundo. Essa rapidez faz com que o material orgânico que está sendo tratado seja desintegrado e passe direto para a fase do vapor, sem que haja tempo de afetar estruturas vizinhas. Ou seja: o laser concentra-se apenas na área a ser tratada, criando um plasma sólido que se expande para longe do tecido orgânico em um estado altamente ionizado, levando consigo a energia, antes que ela possa danificar tecidos próximos da região tratada.

“Esse procedimento computadorizado, em 3D, faz com que o médico precise empregar menos energia ultras-sônica, diminuindo o trauma cirúrgico, aumentando a

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Pedro Ventura/Agência Brasília

segurança e minimizando os efeitos colaterais provocados pela operação”, explica o oftalmologista Hamilton Moreira, diretor clínico do Hospital de Olhos do Paraná. Ele ressalta que a energia ultrassônica é responsável pela produção de radicais livres que trazem reações inflamatórias, res-ponsáveis por vários desconfortos, entre eles irritação nos olhos, dor e edema dos ferimentos. “Apesar das incisões com bisturis pré-calibrados terem grande aceitação e precisão, as novas incisões realizadas com laser oferecem maior controle”, argumenta o oftalmologista.

No entanto, a cirurgia com a utilização do femtossegun-do laser ainda não é acessível. Por se tratar de um equipa-mento de última geração, requer um investimento alto e o procedimento tem um custo bastante elevado. Por esse motivo, ainda não possui cobertura dos planos de saúde.

Apesar de a cirurgia de catarata ser um procedimen-to simples, grande parte da população não tem como realizar essa intervenção. Isso porque, no Brasil, ainda temos muitas regiões em que as pessoas não possuem nenhum tipo de atendimento médico especializado nessa área. De acordo com o Censo Oftalmológico realizado em 2014 pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), no Norte do país há apenas um especialista para cada 30.491 habitantes. Caso do Acre, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, que registram carência significativa de oftalmologistas. Também há falta de especialistas nos estados de Mato Grosso, Goiás, Maranhão, Paraíba, Ala-goas e Sergipe. Isso sem contabilizar cidades pequenas, espalhadas por todo o Brasil – até mesmo nas regiões Sul e Sudeste, em que existe alta concentração de oftalmos.

Não por acaso, os mutirões e as caravanas dedicados a exames preventivos e até cirurgias de catarata surgiram com o objetivo de atender grande parte da população

desassistida. Recentemente, um evento de cirurgia rea-lizado em um centro cirúrgico fixo de São Bernardo do Campo, em São Paulo, teve um trágico resultado. Dos 27 pacientes que fizeram a operação de catarata, 22 tiveram endoftalmite, inflamação causada por uma bactéria, e ao menos 18 ficaram cegos, além de um paciente ter falecido após parada cardíaca. Após sindicância do Conselho de Medicina e da Vigilância Sanitária, foi comprovado que os materiais utilizados nos procedimentos estavam con-taminados. A notícia colocou em xeque a eficiência das ações que visam atender a um grande volume de pessoas.

De acordo com Homero Gusmão de Almeida, presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), é preciso antes de tudo entender a diferença entre mutirões e cara-vanas. O mutirão da catarata reúne vários oftalmologistas que unem esforços para atender a um grande número de pessoas, com o objetivo de examinar e, se necessário, fazer a cirurgia. Esses mutirões são feitos em clínicas ou hospitais que já possuem infraestrutura apropriada. A carava é um mutirão móvel. Sua infraestrutura é montada, geralmente, em carretas para receber profissionais que irão a determinadas localidades para também atender a um grande volume de pessoas. “Ambas as iniciativas são positivas, desde que tenham um planejamento minucioso e sigam todos os padrões necessários para proporcionar condições técnicas e de assepsia adequadas, para que exames e cirurgias sejam realizados com o máximo de segurança. É claro que, ao atender um grande número de pessoas, os cuidados devem ser redobrados - espe-cialmente nas caravanas, porque há riscos no transporte e armazenamento de medicamentos”, afirma. Ele explica que no caso das caravanas, a cirurgia é feita em um am-biente menos controlado que o encontrado em um centro cirúrgico fixo. “Por isso, podem estar sujeitas a maiores riscos. A posição do CBO é que essas caravanas devem ser feitas em caráter excepcional. Não podem ser uma solução de rotina. Elas devem atender áreas desprovi-das de atendimento com infraestrutura – ainda assim, seguindo rígidos padrões que diminuam ao máximo os riscos de se estar em um ambiente pouco controlado.” O médico ressalta que ao atender um grande número de pessoas, nem sempre se pode garantir a qualidade dos exames preliminares, porque a sobrecarga pode gerar falha humana. Outro ponto que o presidente do CBO levanta é a questão do pós-cirúrgico: “Mesmo que as intervenções realizadas nas caravanas sigam padrões de qualidade e de segurança, os especialistas, geralmente, não têm condições de seguir o pós-operatório, fase em que o paciente ainda

Durante a triagem: pacientes aguardam atendimento no mutirão de catarata

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precisa ter um acompanhamento adequado e cuidadoso. Já no caso dos mutirões, realizados em hospitais e clínicas com centro cirúrgico, os riscos costumam ser menores e o paciente poderá retornar para acompanhamento ade-quado”, diz. “Não se trata de ser contra essas iniciativas. Elas são necessárias em regiões em que a população não tem acesso a oftalmologistas. Por isso, a Associação Bra-sileira de Catarata e Cirurgia Refrativa, juntamente com o CBO e o Conselho Federal de Medicina, está analisando o cenário a fim de estabelecer normas rígidas para que esses atendimentos sejam realizados com mais segurança e qualidade, minimizando os riscos”, informa.

Ainda segundo Gusmão de Almeida, as caravanas que proliferam atualmente no Brasil ocorrem devido ao enor-me vazio assistencial que existe dentro do nosso SUS. “A capacidade instalada das clínicas e médicos já creden-ciados poderia atender a demanda existente, todavia o contingenciamento existe pelo próprio SUS!

Essa distorção propicia um cenário de contratos diretos dos próprios municípios com donos desses serviços itine-rantes, o que lhes proporciona ainda um ganho político”, avalia o presidente do CBO.

Ruy Cunha, do DayHORC, pioneiro em atendimento de catarata em alto volume na Bahia, concorda que é preci-so seguir à risca as rígidas normas recomendadas pelos conselhos médicos e de enfermagem e pela Vigilância Sanitária. Juntamente com outros três prestadores de serviços na área oftálmica, ele mantém uma parceria com o governo do Estado desde 2010. “Já realizamos mais de 200 mil cirurgias, com baixíssimos índices de complicações e intercorrências, que são iguais aos que temos em nossas clínicas no dia a dia. Uma vez tomados todos os cuidados de higiene e seguindo as recomendações da Vigilância Sanitária, os riscos são significantemente reduzidos”, con-ta. Atualmente, seu projeto realiza cerca de 250 cirurgias diárias. “Os resultados positivos são consequência dos cuidados que tomamos. Usamos insumos descartáveis e a esterilização dos instrumentos é sempre feita com autoclave, antes de cada procedimento”, afirma.

Para Moreira, do Hospital de Olhos do Paraná, a ques-tão de se fazer mutirão e caravanas merece uma reflexão. “Essas iniciativas não são realizadas apenas em regiões remotas, onde há carência de atendimento oftalmológico para a população. Elas também acontecem em cidades em que existe o SUS. O problema é que há uma enorme defa-sagem na tabela de preços paga pelo SUS, que há anos não tem reajustes, assim como nos repasses de verbas feitos pelo Ministério da Saúde para cirurgia básica de catarata,

HAMILTON MOREIRA: “Essas iniciativas não são realizadas apenas em regiões remotas, onde há carência de atendimento oftalmológico para a população. Elas também acontecem em cidades em que existem o SUS”

RUY CUNHA: “É preciso seguir à risca as rígidas normas recomendadas pelos conselhos médicos e de enfermagem e pela Vigilância Sanitária”

HOMERO GUSMÃO DE ALMEIDA: “A posição do CBO é que essas caravanas devem ser feitas em caráter excepcional.

Não podem ser uma solução de rotina. Elas devem atender áreas desprovidas

de atendimento com infraestrutura”

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desmotivando os serviços a atenderem a real demanda na forma eletiva”, afirma o oftalmologista. “Essa situação obriga cada vez mais os municípios a fazerem caravanas e mutirões, que, obviamemte, seguindo as normas de contro-les de qualidade preconizadas pelos orgãos controladores, oferecem segurança aos procedimentos”, diz.

Segundo ele, dentro desse cenário em que, seja por falta de verba ou por falta de corpo clínico, há muitas pessoas desassistidas, essas iniciativas são importantes e devem ser estimuladas. “A cirurgia de catarata é simples, possui baixo risco se bem realizada, a recuperação é rápida e o resultado é muito bom. Mas temos de garantir não somente condições para fazer exames e procedimentos cirúrgicos. Há que se estabelecer uma forma de acompanhar o pacien-te, em especial entre o primeiro e o sétimo dia pós-cirur-gia, e de garantir o acesso aos medicamentos: os colírios costumam ser caros e sem o uso deles aumenta a chance de complicações que podem levar à perda da visão.” ■

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inovação

CHRISTYE CANTERO

Os avanços em OCTA evolução das tecnologias aplicadas no exame de tomografia de coerência óptica proporciona diagnósticos mais precisos e tratamentos certeiros aos pacientes

N a década de 90 surgia uma tecnologia que viria a contribuir, e muito, nos diagnósticos de determinadas doenças oftalmológicas. Foi quando foi criado o exame OCT (Optical Coherence Tomography) ou tomografia de

coerência óptica. Por meio de um raio de luz que faz um corte quase anatômico das estruturas da retina, o exame permite avaliar as diferentes camadas da retina, facilitando o diagnóstico de doenças na mácula, polo posterior de retina e o disco óptico, observando as diferentes caracte-rísticas dessas estruturas, como por exemplo a espessura, a presença ou a ausência de continuidade das camadas, o acúmulo de líquido e a formação de cistos que possam comprometer o bom funcionamento da retina. O OCT con-tribui no diagnóstico e acompanhamento de doenças da retina e também do glaucoma.

André Romano, professor adjunto da University of Miami (EUA), professor visitante da McGill University (Canadá) e médico voluntário do setor de Retina da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM - Unifesp), conta que o exame é fruto de uma parceria feita, em 1990, entre a Universidade de Harvard e o Mas-sachusetts Institute of Technology (MIT) (cuja primeira publicação aconteceu em 1991). “Desde então houve uma

evolução fantástica”, comenta. “Em 2006 foi introduzida no mercado mundial uma nova tecnologia, chamada OCT de domínio espectral, que não só melhorou sobremaneira a resolução das imagens, como também aumentou a capa-cidade de combinar informações com outras tecnologias, como retinografia, microperimetria, autofluorescência, entre outras. A esta combinação chamamos de análise multimodal”, explica.

Além disso, recentemente algumas empresas estão apos-tando em uma modificação conhecida como OCT Swept Source. Ao utilizar um feixe de luz com maior comprimento de onda, a tecnologia permite uma maior visualização dos tecidos mais profundos e maior penetração, ultrapassando algumas opacidades dos meios, como a catarata ou con-densações do vítreo. Num mesmo scan, analisa com alta resolução o vítreo, a retina, a coroide e a esclera. A rapidez de captação da imagem e o fato de o scan ser invisível faci-litam a fixação do olhar por parte do paciente, reduzindo os erros originados pelos movimentos oculares involuntários.

Segundo o oftalmologista Antônio Sergio Leone, médico de retina do Hospital de Olhos Paulista e da Cerpo Oftal-mologia, hoje o mercado está indo para a sexta geração de equipamentos de OCT. Leone comenta que, com o passar dos anos, os avanços tecnológicos associaram-se ao ganho

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de velocidade de obtenção de imagem. “A tomografia de coerência óptica tem altíssima tecnologia, está num es-tágio avançado, e tem capacidade muito grande de obter dados. Num mesmo tempo, em segundos, há aparelhos com velocidade fabulosa de cortes”, diz.

A principal novidade do mercado ou, como refere Ro-mano, a principal evolução da tomografia de coerência óptica na atualidade, é a introdução da angiografia por OCT (ou angiotomografia por coerência óptica). “Para se ter uma ideia do impacto que isso tem, a comparamos com a angiorretinofluoresceinografia, exame tradicional que utilizamos para a avaliação de doenças vasculares da retina e coroide, como retinopatia diabética, degeneração macular, oclusões vasculares da retina, etc.”, explica o especialista. “Nesse exame é necessária a utilização de contrastes intravenosos, o que pode significar um risco para o paciente, demora cerca de 15 minutos e é capaz de avaliar apenas o plexo capilar superficial da retina”, completa André Romano, que é autor de dois livros de referência mundial na área de retina, tomografia de coe-rência óptica e novas tecnologias em oftalmologia. Seu último livro, Clinical OCT Angiography, foi lançado em maio de 2015 em Denver, nos Estados Unidos.

Já na angiografia por OCT, Romano comenta que não

é preciso usar contraste. “O exame demora cerca de três segundos (pode ser realizado quantas vezes quiser), não precisa de contraste - então é seguro e permite avaliar todos os plexos capilares retinianos (superficial, intermediário e profundo), além da vasculatura da coroide”, diz. “Adicional-mente, a resolução varia entre 3 a 5 micrômetros, permitindo a observação de detalhes destes capilares”, revela.

Na época em que foi lançada essa tecnologia, Bruno Lumbroso, da Universidade de Roma, na Itália, comentou em artigo que o exame de angiografia por OCT mudaria drasticamente a forma dos especialistas de retina pensa-rem sobre as imagens. “Fiquei muito impressionado como esse exame adicionou várias novas possibilidades para a minha prática diária, permitindo inclusive complementar as informações que reuni a partir de angiorretinofluores-ceinografia”, revelou Lumbroso. No mesmo artigo, o diretor do centro oftalmológico italiano aponta para a importância de se entender como as informações recolhidas a partir da angio-OCT diferem dos dados apresentados a partir da angiorretinofluoresceinografia, tornando-se uma fer-ramenta importante de diagnóstico de doenças da retina.

O tema é de tal relevância que há dois anos o oftalmolo-gista brasileiro idealizou e organizou o primeiro congresso no mundo sobre angiografia em OCT, em São Paulo, em

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inovação


A importância da tomografia de coerência óptica ganhou destaque durante a Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2016. No

vídeo de abertura do evento, por exemplo, que contou com depoimentos de oftalmologistas que estiveram envolvidos no desenvolvimento da tecnologia no mundo todo, incluindo o brasileiro André Romano, foi feita uma homenagem aos grandes passos proporcionados pelo OCT ao longo dos anos em todo o planeta. Esse foi o primeiro de dez vídeos produzidos e que retratam a evolução do OCT no mundo.

O tema OCT foi objeto de palestras, como a ministrada por Romano, com o tema Padrões de Ramificação Vascular da Membrana Neovascular Sub-retiniana na Degeneração Macular Relacionada à Idade através da Angiografia do OCT.

Ainda durante o evento, que aconteceu no início de maio nos Estados Unidos, foram apresentados os primeiros protótipos de angiografia por OCT de grande campo (Widefield OCT Angiography), que estão em desenvolvimento e devem estar no mercado em cerca de um ano. “Esse avanço irá permitir ter uma melhor avaliação do campo da retina. O que vemos hoje vai no máximo a 8 mm em um único scan. Com a nova tecnologia será possível atingir 12 mm ou mais, permitindo avaliar parte de uma área da retina que hoje não é acessível, o equador, e possivelmente a periferia retiniana”, explica Romano.

OCT na Arvo

outubro de 2014, juntamente com o Instituto da Visão, ligado ao Departamento de Oftalmologia da Unifesp. Dois meses depois, em dezembro de 2014, o evento foi realizado em Roma em parceria com dois dos inventores do OCT, David Huang e James Fujimoto, e sob a liderança de Bruno Lumbroso, da Universidade de Roma. A segunda edição do Congresso New Horizons in OCT Technology aconteceu em Americana, no interior de São Paulo, em 2015, e reuniu importantes nomes nacionais e internacionais, e também em Roma. Este ano, o evento acontecerá em novembro na capital paulista.

NO DIA A DIA Quando um paciente entra em um consultório com quei-

xa de baixa visão e ao examiná-lo o especialista detecta uma lesão retiniana no exame de fundo de olho, é chega-da a hora de fazer uma tomografia de coerência óptica. O exame permitirá ter um diagnóstico preciso, rápido, muitas vezes evitando a perda da visão do paciente. “O OCT é muito importante para estabelecer o protocolo de tratamento e também para acompanhar a evolução e os resultados do tratamento”, aponta o oftalmologista do Hospital de Olhos Paulista. Ele diz ainda que, atualmente, é indispensável que um ambulatório de doenças de retina tenha o aparelho de OCT.

“O tomógrafo hoje está dentro da sala de todo especialis-ta. Não se pode falar em diagnóstico sem esse equipamento. Mesmo que não seja de última geração, até porque 90% dos diagnósticos podem ser feitos com aparelhos de OCT mais antigos”, comenta. Entre os 10% dos casos em que faz falta a tecnologia mais avançada, estão alguns tipos de doenças nas camadas mais profundas da retina. “Os aparelhos que trabalham com a tecnologia de angiotomo-grafia, por exemplo, captam a movimentação do sangue nos vasos sanguíneos e têm imagem da circulação nas camadas mais profundas. Com isso, doenças que antes não eram diagnosticadas, agora são”, ressalta.

André Romano concorda que desde que foi criado, nos anos 90, o OCT evoluiu com novas tecnologias que facili-tam e aprimoram o trabalho do médico. “Com altíssima resolução de tecidos como retina, coroide, nervo óptico e córnea temos uma capacidade de melhor avaliação e diagnóstico mais preciso. Esta tecnologia também contri-buiu muito para entendermos melhor os mecanismos das doenças e a progressão das mesmas”, comenta. Ele ainda ressalta que o impacto em oftalmologia foi tão grande que acabou se expandindo para outras áreas da medicina, como cardiologia, dermatologia, neurocirurgia, oncologia, etc.

“Além disso, utiliza-se hoje o OCT nas artes, na detecção de fraudes em obras de arte”, explica.

Apesar dos benefícios que o OCT traz aos médicos e tam-bém aos pacientes por meio da assertividade do diagnóstico e, consequentemente, do tratamento, o aparelho ainda pode ser inacessível a muitos hospitais, por conta do alto custo. “A grande limitação é o alto custo, aliada à necessidade de se ter profissionais capacitados, não apenas para fazer o exame, como também para interpretá-lo”, conta Leone. “Tecnicamente, a realização do exame não apresenta difi-culdades, mas é preciso interpretá-lo de maneira objetiva. O especialista em retina que faz residência, fellowship, obtém o treinamento necessário em OCT. E depois vem a prática do dia a dia”, ressalta o médico de retina do Hospital de Olhos Paulista e da Cerpo Oftalmologia.” ■

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em pauta

O s números são alarmantes: apenas na cidade de São Paulo existem 53 mil pessoas cegas, 300 mil com deficiências visuais graves e 2,3 milhões com algum tipo de deficiência visual. Os números são do último Censo realizado

pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010. De lá para cá, esses índices certamente são mais expressivos, mas a ausência de pesquisas mais atualizadas dificulta um panorama mais preciso do problema.

“A pior coisa para um ser humano é não conseguir enxergar”, enfatiza o oftalmologista e ex-presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Suel Abujamra, que, engajado nesse problema de saúde pública, encabeçou a criação de uma data no calendário oficial da Prefeitura do Município de São Paulo para a conscientização da po-pulação para a prevenção da cegueira. Daí surgiu o Abril Marrom, uma iniciativa de médicos oftalmologistas com o apoio do vereador Anibal de Freitas, para criar formas de reduzir os casos de cegueira Brasil afora – e não apenas na região metropolitana da cidade paulista.

Como explica o vereador, a Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê um acelerado crescimento da cegueira, de um a dois milhões de casos por ano, provavelmente dobrando o número total ao redor do ano 2020, caso não sejam disponibilizados recursos suficientes para evitá-los. “A prevenção deve ser abrangente e programada de acordo com a faixa etária, a partir da definição de prioridades e de acordo com a realidade e a infraestrutura de cada região. Além disso, as ações devem ser direcionadas em conformidade com os recursos financeiros, humanos e os problemas mais frequentes”, diz.

PROJETODurante o mês de abril, a capital paulista sediou a série

de quatro encontros programados em formato de fóruns

realizados no Museu Afro Brasil, no Teatro Ruth de Souza, em São Paulo, para discutir o tema da cegueira no Brasil. O evento contou com a participação de gestores públicos, médicos e cidadãos comuns.

Problemas como vícios de refração, catarata, retinopa-tia diabética, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade e outros foram abordados com o objetivo de criar formas de conscientização da população. No final dos en-contros, os especialistas e representantes públicos da área de saúde reuniram os principais tópicos de cada patologia a fim de apresentar um documento com propostas para reduzir a incidência da cegueira na cidade de São Paulo. “Não podemos nos calar e estamos estudando meios de garantir o acesso da população de baixa renda aos ser-viços de média e alta complexidade para a prevenção da cegueira”, explica Abujamra.

CEGUEIRA EM NÚMEROSDe acordo com Abujamra, entre 60% e 80% das doen-

ças oculares que causam cegueiras são tratáveis. “O que acontece é que, por conta do desconhecimento, aliado à burocracia para o atendimento, muitos chegam em estágio avançado da doença, quando não há muito, ou nada, a fazer para reverter o quadro”, diz. “A dificuldade de en-caminhamento ao serviço de média e alta complexidade em tempo hábil impede o pronto acesso ao tratamento, uma vez que o sistema muitas vezes é falho, moroso e deficiente.”

O oftalmologista defende, ainda, que com o Abril Mar-rom busca-se conscientizar a população a procurar o serviço especializado ao menor sinal da doença, e tam-bém facilitar, por meio da intensificação de campanhas, o acesso ao tratamento eficaz em menor tempo possível. “Essa via-sacra do paciente ser encaminhado a Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Ambulatórios Médicos de Espe-

Por um basta na cegueira!Abril Marrom, iniciativa em prol da conscientização da população para a prevenção da doença, reúne oftalmologistas na busca por melhores condições de tratamento

TATIANA FERRADOR

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cialidades (AMES) despende um tempo valioso do paciente que precisa de atendimento rápido, pois na maioria das vezes apenas centros mais avançados de tratamento po-dem oferecer a solução mais assertiva. O problema é que esses centros ainda são limitados e com recursos de igual proporção”, afirma.

Quando a pessoa tem a possibilidade de um diagnós-tico e um tratamento precoce, ela tem grandes chances de não ficar cega, mas para que isso aconteça é preciso que seja feito um trabalho de conscientização e educação da população para prevenir e tratar as possíveis causas da cegueira. “As doenças caminham silenciosamente e as pessoas só procuram o médico quando já perderam parte da visão. Nesse momento, o problema já está em estado avançado e os resultados nem sempre recuperam a visão. A população precisa ficar alerta e querer se cuidar. É preciso procurar o oftalmologista para fazer exames e detectar possíveis doenças”, ressalta Abujamra, que há mais de 40 anos dedica-se ao tratamento a pacientes de baixa renda por meio do Instituto que leva seu nome.

PATOLOGIAS MAIS COMUNSEm um estudo realizado em 2015 pelo Conselho Brasi-

leiro de Oftalmologia (CBO) sobre as Condições da Saúde Ocular no Brasil, foi identificado que até 2025 o Brasil terá mais de 16 milhões de pessoas com mais de 60 anos, o que faz do país o local com uma das maiores taxas de crescimento da população idosa entre os países mais populosos do mundo. Entre os desafios que esse acelerado crescimento da população idosa traz, está a prevalência de problemas visuais, à medida que a população se torna predominantemente mais velha. As três maiores causas de cegueira no mundo e no Brasil são doenças que acometem, sobretudo, os idosos: catarata, glaucoma e degeneração macular relacionada à idade (DMRI).

O H.Olhos – Hospital de Olhos Paulista, que apoia a campanha Abril Marrom, alerta sobre os cuidados com a catarata, uma das principais causas de cegueira rever-sível, cuja característica é a opacificação do cristalino (lente natural do olho) e diminuição progressiva da vi-são. A catarata é comumente apresentada em quatro tipos: congênita: opacidade do cristalino já presente ao nascimento; traumática: opacidade do cristalino que se desenvolve após um trauma no olho; senil: opacidade do cristalino que se desenvolve com a idade, em consequ-ência de alterações da sua estrutura, relacionadas com o envelhecimento; e secundária: cujas patologias são sistêmicas ou oculares. Para o oftalmologista especiali-

zado em catarata do H.Olhos, Eduardo Parente Barbosa, na maioria das vezes a catarata decorre do processo de envelhecimento, afetando principalmente pessoas com mais de 50 anos (catarata senil).

Já o glaucoma não é reversível e é a segunda maior causa da cegueira no mundo. Como alerta o oftalmologista especializado em glaucoma do H. Olhos, Luiz Alberto Soares de Melo Junior, a patologia é causada pelo aumento da pressão intraocular, provocando lesões no nervo óptico. “Muitas vezes, quando a pessoa percebe alguma altera-ção na vista e procura um médico, o glaucoma já está em estágio avançado, e por isso é tão importante orientar a população a realizar visitas periódicas ao oftalmologista para que, caso sofra da doença, o quadro não evolua para a cegueira definitiva”, diz. No Brasil, estima-se que cerca de um milhão de pessoas tenham glaucoma. No mundo, de acordo com a OMS, aproximadamente 5,2 milhões de indivíduos perderam a visão em decorrência da doença, o que significa 15% dos casos de cegueira.

Outra patologia que merece atenção é a retinopatia diabética, complicação do diabetes que afeta os olhos. Segundo dados da Diabetes Federation (2014), mais de 250 milhões de pessoas convivem com o diabetes e espera-se que este número chegue a 380 milhões em 2025. Ainda de acordo com o estudo do CBO sobre as Condições da Saúde Ocular no Brasil, cerca de 50% dos portadores de diabetes

Acima, fóruns realizados durante o mês de abril, para discutir o tema da cegueira no Brasil. Ao lado, Suel Abujamra, idealizador do projeto Abril Marrom.

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desenvolverão algum grau de retinopatia diabética ao lon-go da vida, sendo que o paciente diabético tem quase 30 vezes mais chance de tornar-se cego do que um paciente não diabético. E mais: no Brasil, estima-se que a cegueira entre diabéticos possa alcançar a prevalência de 4,8%.

Os traumas oculares também ganham destaque quanto ao grau de importância, como explica a oftalmologista da Escola Paulista de Medicina, Denise de Freitas, que compa-receu a um dos fóruns do Abril Marrom, apresentando mais detalhes acerca do tema. “O trauma ocular é uma importan-te causa de cegueira unilateral irreversível e pode também gerar dificuldades sócio-ocupacionais e de autoestima pela deformação”, diz. “Eles podem ser leves, moderados ou severos e, nestes últimos, geralmente relacionados a grandes acidentes, no ambiente de trabalho, doméstico, no lazer e esporte, nos acidentes automobilísticos e nas agressões”. Para a médica, restaurar a visão depois de um acidente grave é uma tarefa extremamente difícil, por isso a prevenção é imprescindível.

Para o médico oftalmologista e sócio-diretor do H.Olhos, William Baptista Fidelix, o Abril Marrom é uma iniciativa extremamente importante para disseminar o conhecimento e incentivar a postura de atenção da população com a saúde ocular. “Quando educamos a população a procurar auxílio médico prévio, e não apenas quando o problema vem à tona, reduzirmos os casos de cegueira e asseguramos uma vida mais saudável.”

NOVOS CAMINHOS

Para Suel Abujamra, tão importante quanto a conscien-tização da população é a parceria com o governo de forma a facilitar o acesso a informações e tratamento. “Durante os fóruns buscamos traçar diretrizes que indiquem o que o poder público pode e deve fazer para facilitar o acesso da população para evitar a cegueira, diminuindo a burocracia e o excesso de regulações, filas gigantes, poucos recursos, cotas extremamente limitadas, etc. O que queremos propor é o reequacionamento da assistência à saúde”, pondera.

De acordo com dados da Secretaria Municipal de Saúde existem pelo menos 36 mil pessoas na fila à espera de aten-dimento, o que torna o atendimento inviável à população. “O fato de não termos estudos epidemiológicos atualizados impossibilita a dimensão real do problema, já que certamen-te há muito mais casos do que os divulgados”, lembra. “É fundamental, sobretudo, que os sistemas gestores de saúde facilitem o acesso da população aos serviços especializados, evitando a burocracia e agilizando os processos para um atendimento mais ágil”, defende Abujamra.

Ainda que o Abril Marrom seja uma iniciativa pontual, com o apoio da Prefeitura da cidade de São Paulo, a ideia é que o projeto se estenda a todos os Estados e cidades brasi-leiras. Afinal, há uma carência muito grande de informação e de recursos no Norte e Nordeste do país, e a necessidade de novas ações que facilitem o acesso da população ao tratamento. “No Norte e Nordeste a situação é precária; o Ceará está sem cotas, e em Natal há um único serviço para atender todo o Estado. No Rio de Janeiro, pacientes com descolamento de retina acabam sem tratamento, pois as opções pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são quase nulas”, aponta Abujamra. “O fato é que não existe uma política de saúde e prevenção à cegueira que seja eficaz, e por este motivo a população desanima ao procurar tais serviços.”

Mais do que um problema de saúde, a cegueira traz importantes consequências humanas e socioeconômi-cas. Quando considerados os custos de um tratamento, de acordo com o estudo da CBO, eles podem ser divididos em dois cenários, os diretos e indiretos. Os primeiros dizem respeito aos gastos com o tratamento das doenças ocu-lares, incluindo os custos de serviços médicos, produtos farmacêuticos, pesquisa e administração. Já os indiretos contemplam a perda de ganhos de pessoas com deficiência visual e seus cuidadores e os custos para recursos visuais, equipamentos, modificações nas casas, reabilitação, perda de receita fiscal, dor, sofrimento e morte prematura que podem resultar do problema visual.

Para Abujamra, é preciso chamar a classe médica à responsabilidade quanto à saúde ocular da população, pois há muitas pessoas ficando cegas por falta de trata-mento, diagnóstico tardio, baixas condições de assepsia nos procedimentos e burocracia excessiva até chegar ao centro especializado para tratar a doença. “Nós médicos detemos o conhecimento e somos responsáveis pela saúde ocular da população e estamos de mãos atadas, porque a saúde pública não é uma prioridade do governo. Apenas durante o governo Dilma tivemos oito ministros de Saúde, e todas as propostas de melhoria acabam não saindo do campo das ideias.”

Nossa prioridade é facilitar o acesso aos centros de diagnóstico e atendimento, aumentando os postos para tratamento e melhorando os recursos por meio da revisão da tabela do SUS, que há 15 anos não é revista nem pelo lado técnico, tampouco de valor financeiro, e hoje torna o mantenimento dos serviços insustentável. “Não podemos nos calar diante da inércia do poder público e devemos buscar, incessantemente, melhores condições de saúde para a nossa população”, conclui. ■

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gestão

P aulo Augusto de Arruda Mello é o novo pro-fessor titular do departamento de oftalmo-logia da Escola Paulista de Medicina da Uni-versidade Federal de São Paulo (Unifesp). Aprovado em concurso público realizado em

8 de abril, Paulo Augusto agora faz parte de um grupo seleto. Não há dados compilados pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) ou pelo Conselho Nacional de Desenvol-vimento Científico e Tecnológico (CNPq) sobre esse cargo. Mas pelo cálculo da revista Universo Visual, há apenas 23 professores titulares em oftalmologia nas universida-des públicas de todo o país.

O cargo foi inserido nos planos de carreira docente pela lei 12.772 de 2012, como último nível da car-reira docente, depois de professor auxiliar, professor assistente, pro-fessor adjunto e professor associa-do. É tido, entretanto, como um cargo isolado, por haver a neces-sidade de o docente se submeter a um concurso público para lográ-lo.

Os níveis da carreira docente diferem-se das titulações de mes-tre, doutor ou livre-docente e nem sempre há vínculo entre eles. Os títulos acadêmicos são resultado da ela-boração de teses científicas. Após o doutorado, o pes-quisador pode chegar a pós-doutor e livre-docente. O pós-doutorado não visa à obtenção de um título, mas de

uma excelência no tema desenvolvido. Já a livre-docência é exclusivamente brasileira, criada por meio da lei 5.802 de 1972 como titulação máxima. A progressão na car-reira docente não se vincula aos títulos acadêmicos nos primeiros estágios, mas há exigência de doutorado para se chegar ao nível de professor associado e o título de doutor ou livre-docente para se postular a professor titu-

lar. Na ponta do lápis, o professor precisa ter o título de doutor há pelo menos 21 anos para chegar ao último cargo.

Até a Reforma Universitária de 1968, instituída pela lei 5.540, as universidades brasileiras eram organizadas pelo sistema de cá-tedras. O maior cargo era o de professor catedrático, que coman-dava uma determinada disciplina e chefiava uma equipe de profes-sores assistentes. Geralmente, o professor catedrático ocupava es-sa liderança até a aposentadoria.

A Reforma acabou com essa forma de organização e criou os departamentos, menor instância administrativa das universidades atuais, reunindo professores de disciplinas próximas. A chefia

passou a ser exercida por um docente eleito por seus pares para um mandato de dois anos. As universidades implantaram o cargo de professor titular como uma equivalência aos antigos catedráticos nos planos de carreira. As instituições mais tradicionais, no entanto,

Rumo ao topo

DAVI GENTILLI

Como é a carreira dos professores em universidades públicas que alcançam o posto máximo como professor titular e o que isso significa?

A progressão na carreira docente não se vincula

aos títulos acadêmicos nos primeiros estágios, mas há

exigência de doutorado para se chegar ao nível de

professor associado e o título de doutor ou livre-docente para se

postular a professor titular

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mantiveram uma maior responsabilidade administrativa dos docentes com o cargo máximo.

A admissão como professor titular se dá por concurso público lançado pela universidade por um edital. Os regimentos das universidades exigem que o candidato apresente um memorial circunstanciado com a indicação dos trabalhos publicados, atividades relacionadas ao car-go em concurso, podendo incluir outras comprovações de conhecimento, competência e formação, dependendo da instituição. Em seu concurso, Paulo Augusto apresentou suas realizações ao longo de mais de 40 anos dedicados à oftalmologia.

Formado em medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos em 1972, titulou-se como mestre em 1984 e doutor em 1989, ambos pela Universidade Federal de São Paulo. Iniciou sua carreira como docente na mesma instituição em 1993. Presidiu a Sociedade

Brasileira de Glaucoma, Sociedade Latino-Americana de Glaucoma, Sociedade Pan-Americana de Glaucoma, Sociedade Brasileira de Laser em Oftalmologia, Conselho Pan-Americano de Professores de Oftalmologia e o Con-selho Brasileiro de Oftalmologia, entre 2009 e 2011. Foi ainda fundador da Sociedade Brasileira de Portadores de Glaucoma, seus Amigos e Familiares (ABRAG). Já orientou 26 alunos na pós-graduação. Coordenou e supervisionou a Residência de Oftalmologia da Escola Paulista por 13 anos. Foi convidado para proferir palestras em mais de 600 eventos no Brasil e mais de cem no exterior. Tem 99 artigos em revistas indexadas, 15 livros publicados e 125 trabalhos apresentados em congressos. É editor de vários periódicos nacionais e internacionais e presidiu três Congressos Brasileiros de Oftalmologia.

A quantidade de atividades no ensino, pesquisa, as-sistência e em cargos de liderança agradou a banca exa-

Paulo Augusto de Arruda Mello durante o concurso público realizado em 8 de abril, que o elegeu como professor titular do departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp.

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gestão

minadora, presidida pela professora titular Ana Luisa Holfling-Lima, também da Unifesp, e composta pelos professores titulares Marcos Pereira Ávila, da Universidade Federal de Goiás (UFG); Haroldo Vieira de Moraes Júnior, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e Jacó Lavinsky, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), que julgaram a candidatura de Paulo Augusto.

A Unifesp agora conta com o departamento de oftal-mologia com o maior número de professores titulares. Junto a Paulo Augusto estão Ana Luisa Hofling, Rubens Belfort Júnior e Marinho Jorge Scarpi.

LIDERANÇAAlém de expressar êxito profissional, o cargo também

significa responsabilidades com a instituição. Segundo Marcos Pereira de Ávila, da UFG, no contexto atual as universidades federais obrigatoriamente desempenha-rão papel de grande importância na maneira como o cuidado ocular será conduzido no sistema público de

saúde. “É neste contexto que o Professor Titular poderá imprimir sua filosofia e pensamento e com sua liderança traçar e conduzir as diretrizes para o ensino, a pesquisa e a assistência de qualidade no país. Felizmente a of-talmologia brasileira tem em seus quadros pessoas de grande capacidade empreendedora que nos levarão a patamares cada vez mais elevados e grandes conquistas nas próximas décadas”, avalia.

Pelo estatuto e regimento interno da Unifesp, os professores titulares têm grande espaço em instâncias decisórias da Universidade. Todos os titulares têm cadeira reservada nas congregações, instâncias administrativas máximas de cada unidade da Unifesp. Professores as-sociados e adjuntos são eleitos para mandatos de dois anos. Outras instâncias têm proporções estabelecidas de professores titulares na sua composição, como o Conselho de Pós-Graduação e Pesquisa e o Conselho de Extensão. Considerando que os titulares são mais raros, a representatividade nesses espaços é bem maior. E para

Componentes da banca examinadora: Marcos Pereira de Ávila, Jacó lavinsky, Ana Luisa Holfling-Lima e Haroldo Vieira de Moraes Júnior. Ao centro, Paulo Augusto de Arruda Mello.

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candidatar-se a reitor, é necessário que o pretendente tenha o cargo, ou seja, ao menos professor associado com livre-docência. Na Unifesp, Paulo Augusto passará a integrar a Congregação da Escola Paulista de Medicina.

Mas isso não é igual em todas as universidades. Fora da Região Sudeste, professores titulares são ainda mais raros. Muitos estatutos dessas universidades não preveem responsabilidades dos titulares. A Universidade Federal do Paraná (UFPR) é uma delas. De acordo com Carlos Augusto Moreira Júnior, único professor titular de oftalmologia da instituição, mudanças na or-ganização do Hospital de Clínicas, administrado pela universidade, tornaram o ocupante do cargo uma figura apenas acadêmica, sem res-ponsabilidade da condução do ser-viço. Moreira atribui a baixa pre-sença de professores titulares fora do Sudeste à política de recursos do Ministério da Educação (MEC) e se queixa da baixa qualificação dos docentes que têm assumido o cargo nos Estados menores.

Das universidades estaduais paulistas, apenas a USP reserva maiores responsabilidades admi-nistrativas aos professores titula-res. O estatuto da instituição prevê na composição das Congregações pelo menos metade dos profes-sores titulares da unidade, asse-gurando um mínimo de cinco. A Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e a Universidade Estadual Paulista (Unesp) não reservam cadeiras em instâncias decisórias. Há exigência do cargo apenas para assumir se candidatar a reitor ou pró-reitor. Silvana Schellini, professora titular da Unesp desde 2007, acredita que mesmo não ocupando funções administrativas, o cargo representa uma liderança dentro da instituição. “São pessoas que captam recursos externos para pesquisas, que fazem parte da pós-graduação e que produzem conhecimento”, explica. Isso tudo resulta no reconhecimento nacional internacional do docente.

Silvana Schellini é uma das poucas mulheres com o cargo no Brasil. Somam-se a ela Keila Monteiro de Carvalho, da Unicamp; Helia Angotti, da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Ana Luisa Hofling, que presidiu a banca de Paulo Augusto na Unifesp. Ana

Luisa explica que essa baixa presença de mulheres se deve ao fato de a oftalmologia ter sido sempre uma especialidade com muito mais homens. Mas isso tem mudado com a maior presença de mulheres nas residên-cias. Dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) confirmam a informação. De acordo com o CBO, 70% dos oftalmologistas são homens. Mas entre os alunos dos cursos e especialização credenciados pelo Conselho, 51% já são mulheres.

Por esse papel de liderança dentro da Unifesp, Paulo Augusto faz questão de frisar que se candidatou ao cargo para poder contribuir com a Universidade e com a formação do oftalmologista, não apenas pelo sucesso profissio-nal que o cargo representa.

Em tempos de ajuste fiscal, a pesquisa científica brasileira está bastante prejudicada. Em 2015, o orçamento do Ministério da Ciência e Tecnologia foi de 3,5 bilhões de reais. Para este ano, o orçamen-to ficou em 2,1 bilhões, um corte de 40%. Para manter a qualidade das pesquisas nesse cenário, Paulo Augusto propõe a busca de fontes alternativas de financiamento, como a indústria privada. “Hoje é um momento traumático para as universidades. Mas são os desafios que propiciam a criatividade e o desenvolvimento”, avalia. Outra proposta para a pesquisa é a for-

mação de uma base de dados a partir dos atendimentos no Hospital São Paulo, vinculado à instituição, para utilização em pesquisas epidemiológicas.

Outro desafio que Paulo Augusto se propõe a enfrentar é no ensino. Os jovens que chegam hoje à faculdade são bem diferentes dos de sua geração. “Estão habituados a assistir vídeos de 10 minutos na internet. É difícil manter a atenção deles. Acabou o tempo das aulas expositivas improvisadas de 50 minutos.” Paulo Augusto propõe uma renovação das ferramentas de trabalho em sala de aula, aproveitando recursos tecnológicos disponíveis e se abrin-do para discutir o conteúdo das aulas com os estudantes. Isso envolve também a formação dos docentes. “Essa é uma proposta que venho trabalhando e que quero dar peso”, conclui. ■

A admissão como professor titular se dá por concurso público lançado pela universidade por um edital. Os regimentos das universidades exigem que o candidato apresente um memorial circunstanciado

com a indicação dos trabalhos publicados,

atividades relacionadas ao cargo em concurso

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terapia genética


H oje vivemos momentos conflitantes de euforia e frustração no que diz respeito ao estado atual do conhecimento genético. Pois se a genética nos possibilitou identificar e compreender uma extensa variedade de doenças, na maioria dos casos esse notável conhecimento não nos per-mite corrigir os erros gênicos.

A história da biologia registra quatro momentos importantes até para sua concei-tuação como ciência, passados entre meados do século XVII e meados do século XX: a descoberta da célula (Antonie van Leuwenhoek, 1673), a descoberta do gene (Gregor Mendel, final do século XIX), a teoria darwiniana da evolução por seleção natural (Dar-win, 1859) e a descoberta da estrutura do DNA (a dupla-hélice, Francis Crick e James Watson, Nature, 25/4/53). Tal a importância da descoberta de Darwin, que Theodozius Dobzhansky, o grande geneticista de origem russa, afirmou que nada na biologia faz sentido, exceto à luz da evolução.

Terapia genética e outras bioterapias – realidade e fantasia(O que não posso criar, eu não compreendo. RICHARD FEYNMAN, FÍSICO, 1988).

Elisabeto Ribeiro GonçalvesDiretor Clínico e Chefe do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

Paulo de Tarso Ribeiro Gonçalves NetoVitreorretinologista do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

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No passado, a eliminação das mutações gênicas era prerrogativa da seleção natural darwiniana. Agora, que identificamos muitas das mutações que vêm causando tantas desgraças ao longo de muitos anos, passamos a depender menos da seleção natural e mais dos avanços tecnológicos que nos permitiram conhecer e sequenciar o genoma humano.

Pois bem, em 2003 acrescentamos um outro notá-vel avanço aos quatro já citados: terminamos o sequen-ciamento do genoma humano e ficamos sabendo que ele contém nada menos que 3,1 bilhões de pares de base (adenina, citosina, guanina e timina). Mas com isso a presunção humana recebeu um golpe fatal: dos 100 mil genes que acreditávamos possuir, passamos a uns míseros 35.000, o que significa dizer que somos apenas fraciona-riamente mais complexos do que uma pequena e obscura erva pa-rente da mostarda – a Arabidopsis thaliana, com 27.000 genes! Ainda mais humilhante é a comparação com o Caenorhabditis elegans, um verme nematoide, com 20.000 ge-nes para 959 células apenas, contra nossos estimados 100 trilhões!

Com o fim do sequenciamento do genoma humano, é certo que encontraremos os genes subja-centes a quase todas as doenças genéticas importantes. A questão agora é: o que fazer com eles?

Antes, outra pergunta: o que fazer se diariamente somos obrigados a rever conceitos antes tidos como ver-dades científicas definitivas? Como desenvolver ou avançar uma pesquisa calcada em conhecimentos inabaláveis hoje, insatisfatórios amanhã, substituídos por versões modernas, algumas produzindo verdadeiras mudanças de paradigma?

Por exemplo, o conceito do dogma central da biologia. Temos (ou tínhamos) como certo que o fluxo da informação genética era caminho de mão única: DNA → RNA → proteí-na. Em outras palavras, a informação contida nas proteínas não pode ser traduzida de volta em ácidos nucleicos. Com a descoberta da enzima transcriptase reversa, o dogma mudou para: DNA ↔ RNA → proteína. Entre o DNA e o RNA

há agora uma seta de mão dupla, significando que DNA pode ser sintetizado a partir de RNA. E mais: o segmento do DNA que não continha genes (cerca de 95% do genoma) era chamado pejorativamente de DNA junk, lixo ou tralha. Hoje sabemos que essas áreas supostamente desérticas são colonizadas por pequenos RNAs sintetizados in loco e que regulam a produção de proteínas.

O código genético foi construído na década de 1960 com quatro tipos de bases em sua estrutura, as já citadas ade-

nina, citosina, guanina, timina e a timina, no RNA, sendo substituída pela uracila. Recentemente identi-ficamos o composto 5-formilcito-sina (5fC) como um componente estável da molécula de DNA. Seria esse a quinta base? Qual o signi-ficado real, a importância dessas descobertas? Tais achados não nos obrigam a uma nova definição do que seja um gene? Não seria mais acertado considerá-lo antes uma função que uma estrutura?

Essas digressões têm uma intenção: mostrar as imensas dificuldades que implica a pes-quisa de terapias genéticas fun-damentada em dados ainda não suficientemente consolidados, não obstante o notável conhecimento acumulado nesses últimos cem anos. Imaginamos que é como se quiséssemos colocar o telhado so-

bre uma estrutura ainda sem o certificado definitivo de solidez e permanência.

Diante desses desencontros e informações incompletas, a cobertura, principalmente midiática, confunde pesquisa com tratamento, o que está a léguas e léguas da verdade. Acreditamos que duas coisas devem ficar bem claras para médicos e pacientes: os ensaios clínicos são experimentais e não estão isentos de riscos.

É certo que a terapia genética está renovando as espe-ranças de tratamento de muitas retinopatias hereditárias, conquanto essas esperanças devam aguardar alguns anos para que se tornem uma arma terapêutica efetiva e segura. Nós, médicos, se não temos o direito de ceifar a esperança e a confiança do paciente e de seus familiares, também devemos ter o cuidado de refrear o otimismo excessivo das mensagens.

Elisabeto Ribeiro GonçalvesDiretor Clínico e Chefe do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

Paulo de Tarso Ribeiro Gonçalves NetoVitreorretinologista do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte

Com o fim do sequenciamento

do genoma humano, é certo que

encontraremos os genes subjacentes a

quase todas as doenças genéticas importantes.

A questão agora é: o que fazer com eles?


terapia genética


A aplicação prática da TG (terapia genética) tem al-ternado sucessos e fracassos. O caso de Jesse Gelsinger, em 1999, na Universidade da Pensilvânia, é a parte talvez mais decepcionante da TG.

Portador de uma incapacidade hereditária do fígado para processar a ureia por falta da ornitina transcarbamila-se, recebeu injeção intra-hepática de um adenovírus como vetor, morrendo três dias após, de graves complicações sistêmicas. A morte do jovem foi um choque para a família e toda a comunidade de pesquisa e um duro golpe no progresso da terapia gênica. Gelsinger morreu porque não sabemos o suficiente para prever com segurança total a reação de um indivíduo à terapia genética. A tragédia deixou pacien-tes, familiares, patrocinadores, se-guradoras e convênios mais aten-tos, mesmo porque a relação risco/benefício é difícil de ser avaliada para produtos que ainda estão nas fases iniciais dos ensaios clínicos.

Em Oftalmologia os ensaios clínicos pioneiros tiveram como alvo as mutações do gene RPE65 causador da Amaurose Congênita de Leber (ACL). A melhora visual animou a comunidade de pesqui-sadores e foi exaustivamente di-vulgada, acendendo esperanças na TG para retinopatias relacionadas. A continuação das pesquisas mostrou que, ao lado da melhora visual por no mínimo três anos, a degradação dos FRs continuava a taxas semelhantes à que acontece no curso natural da doença.

Os ensaios com a ACL têm pavimentado o caminho para outras retinopatias (coroideremia, neuropatia óptica here-ditária de Leber, DMRI, retinose pigmentar, retinosquise, maculopatia de Stargardt e síndrome de Usher). São 26 ensaios clínicos (PUBMED Publications), iniciados entre 2007 e 2015 e com término previsto para 2029. Desses, 38% se encontram na fase I, 50% na fase I/II, 4% na fase II, 4% na fase III, 4% sem informações disponíveis.

A cobertura feita pela mídia das pesquisas genéticas é excessivamente otimista, focando os parcos benefícios e omitindo ou subvalorizando os riscos. Por exemplo, foi pouco divulgada a informação de que os ensaios clínicos iniciais da ACL visavam somente uma das 17 mutações

genéticas conhecidas responsáveis pela doença, repre-sentando somente 5% dos casos de ACL. A divulgação apresenta ao público, em geral, resultados que vão do retardamento da perda visual à cura, não obstante seja a cura clinicamente impossível.

É comum em nossos consultórios recebermos pacientes que procuram informações detalhadas sobre o que viram na Internet. É importante, pois, que nós os ajudemos e a seus familiares a navegar na complexa e confusa rede de

informações disponíveis, dando su-porte à esperança, mas mantendo o nível de expectativa fundamenta-do nas realidades atuais da clínicae da pesquisa.

A primeira providência: deixar bem claro que se trata de pes-quisa, de experimentos e não de tratamento. A cobertura de novos agentes bioterapêuticos confunde pesquisa com terapia. Ora, o ver-dadeiro uso do termo terapia no contexto de uma pesquisa clínica implica a demonstração de efeitos terapêuticos, mas evidências cumu-lativas sugerem que menos de 1% dos participantes consegue bene-fício direto da fase I dos ensaios clínicos da terapia genética. Essa é uma falsa concepção terapêutica, nociva, portanto, por confundir os objetivos da pesquisa e o estado de

desenvolvimento clínico.Convém insistir: a participação na pesquisa clínica não

está isenta de riscos, embora a cobertura e divulgação da terapia genética ocular dê ênfase aos benefícios e minimize os riscos e complicações. Os riscos gerais da terapia genética, conquanto hipotéticos quando se trata do olho, incluem riscos oncogênicos de uma mutagênese insercional e graves respostas imunológicas. Estão arro-ladas como riscos específicos complicações cirúrgicas, endoftalmite, perda de visão residual e a possibilidade teórica de toxicidade cerebral em consequência da inte-gração do vetor viral ao nervo óptico. Entre os eventos adversos catalogados na literatura estão buraco macular, adelgaçamento foveal e descolamento de retina.

Se provada segura e eficaz, a terapia genética pode representar um tratamento, mas não a cura de pacientes que já sofreram perda visual. A terapia genética não é

Convém insistir: a participação na pesquisa

clínica não está isenta de riscos, embora a

cobertura e divulgação da terapia genética ocular dê ênfase aos

benefícios e minimize os riscos e complicações


regenerativa, ela pode tão só restaurar a função dos fotorre-ceptores dormentes, mas ainda viáveis, melhorando a visão do paciente. Pacientes e público costumam superestimar os benefícios potenciais das pesquisas sobre a terapia ge-nética, o que representa, sem dúvidas, uma falsa avaliação terapêutica. Essa sobreavaliação dos benefícios poderia até ser eticamente tolerável se a probabilidade desse ganho fosse de difícil percepção, mas no caso da terapia genética, uma cura é altamente improvável. Os efeitos a longo prazo da terapia gênica são desconhecidos até o presente.

A Dra. Mayana Zatz, respeitada cientista e envolvida há 20 anos com a pesquisa genética brasileira, diz que todas são terapias experimentais. Falando sobre células-tronco, ela afirma que a sua única eficácia é no tratamento das hemopatias e volta a insistir: o resto é pesquisa.

O caminho que leva a novas bioterapias é longo, desafia-dor e dispendioso. De cada 10 mil moléculas desenvolvidas, uma se transforma em remédio, pois a esmagadora maioria dessa busca vira becos sem saídas, isto é, lixo! Demora-se

em média 15 anos, com custos de bilhões de dólares, até que passemos do estádio de estudos pré-clínicos à autorização oficial de uma agência reguladora. Para termos uma ideia da magnitude das cifras envolvidas, o sequenciamento do genoma, um investimento relativamente modesto, consu-miu 1 dólar por par de base, totalizando a módica soma de U$ 3 bilhões e 100 milhões de dólares! A terapia genética, aguardada para aplicação clínica desde 1990, não escapa a essa sina. O Instituto Nacional da Saúde e a indústria far-macêutica, dos Estados Unidos, gastaram, respectivamente, 29,2 e 51,1 bilhões de dólares em 2012.

Os caçadores de genes e suas mutações não descansam. Nos últimos 20 anos ocorreu enorme avanço nas pesquisas das retinopatias, do que resultou a identificação de mais de 280 genes e loci envolvidos na gênese das doenças retinianas hereditárias. São pesquisas de ponta, refinadas, incluindo a transferência de genes, uso de células-tronco (ou estaminais) e drogas. Tais avanços fornecem um painel de esperanças, mas dão lugar ao paradoxo da incerteza –


terapia genética


otimismo quanto ao prognóstico das perdas visuais e fonte de ansiedade e vulnerabilidade. Esse estado emocional negativo brota do fato de que os tratamentos podem não se tornar disponíveis no limite de expectativas do paciente.

Até o momento existem 14 regiões associadas ao glau-coma do adulto e apenas em três dessas regiões os genes já foram identificados: o gene miocilina (o de maior respon-sabilidade), o optineurin e o WDR-36. Alguns pesquisadores continuam buscando genes relacionados à doença, como o Grupo de Genética em Oftalmologia da Unicamp, coordenado pela ge-neticista Mônica Barbosa de Melo e pelo oftalmologista José Paulo Cabral de Vasconcelos.

A DMRI é doença complexa, com diferentes perfis genéticos e diferentes expressões fenotípicas, mas é a única na qual uma extensa proporção de suas bases genéticas pode ser explicada por relativa-mente poucos genes. Juntos, o HTRA1 e o ARMS2 são responsáveis por aproximadamente 80% do ris-co genético para DMRI. A variante Y402H do CFH estaria relacionada com a atrofia geográfica e os genes HTRA1/ARMS2 à neovascularização. Estudos realizados por pesquisado-res da UFMG, liderados pelo Prof. Márcio Nehemy, confirmam essa associação. E uma curiosidade: considerando a resposta aos antiangiogênicos, é pos-sível que genes envolvidos na etiologia da DMRI difiram dos genes envolvidos na resposta à quimioterapia com os anti-VEGFs. É de se esperar que os próximos passos de tais correlações permitam ajustar o genótipo ao grau de resposta ao tratamento, pelo que devemos esperar que o perfil genético de um paciente com DMRI leve à perso-nalização de estratégias terapêuticas. É animador saber que até o momento existem 18 drogas sob investigação para tratamento da DMRI.

Mais de 200 mutações no gene BEST1 já foram identi-ficadas. Essas mutações estão associadas com a distrofia macular viteliforme de Best, distrofia macular viteliforme do adulto, retinose pigmentar e vitreorretinocoroidopatia autossômica dominante. Essas doenças são causadas por mutações autossômicas dominantes. Mas também está descrito um fenótipo causado por mutações autossômicas

recessivas no BEST1: bestrofinopatia autossômica recessiva.Até 2015 foram descritos 100 pacientes com fundus

albipunctatus e 44 mutações no gene RDH5 no mundo todo.Refletindo sobre esperança, Ruth McGovan (J Med

Ethics, 1999), com dois filhos portadores de adrenoleuco-distrofia, uma desordem metabólica ligada ao X e visada pela pesquisa da terapia genética, desabafou: a esperança é alentadora e preciosa quando tudo em volta é incerte-za, pois sem esperança a única alternativa que me resta

é o desespero. O mesmo lamento lancinante é de qualquer mãe de paciente ou do próprio que se ache ameaçado pela cegueira.

Em suma, talvez sejam as pes-quisas com a terapia genética o procedimento médico que mais desperte expectativas, esperan-ças e frustrações no paciente e na comunidade médico-científica. Mergulhar na intimidade do geno-ma humano, na fronteira entre a não vida e a vida, entender com detalhes as funções e interações gênicas, é enveredar-se na via ainda sombreada e misteriosa da própria origem da vida. O genoma esconde segredos datados de 3,8 bilhões de anos, quando a vida, ainda insegura e frágil, emergia e engatinhava no ambiente hostil da Terra primitiva. Expor à luz esses

mistérios, tirar deles ensinamentos que nos sejam úteis não é tarefa fácil, pois desafios e ciladas estarão sempre testando a inteligência e a tenacidade humanas.

Mas, não obstante as imensas dificuldades e desafios, estamos sinceramente convencidos de que a pesquisa sobre bioterapias escancara uma porta de extraordinário significado e alcance para descobertas que irão mitigar o sofrimento humano. Argumento de nenhuma natureza deve intimidar médicos, cientistas, pesquisadores e a própria sociedade para que redirecionem ou até mesmo detenham essas pesquisas. Acreditamos no talento do homem e na ciência feita por ele. Por isso e ao final deixa-mos com vocês um retalho da certeza que comungamos: os remédios para nossas mazelas se encontram por aqui mesmo, ao alcance das nossas mãos e inteligência, e mais cedo ou mais tarde todos estarão disponíveis nas prateleiras da drogaria mais próxima. ■

Em suma, talvez sejam as pesquisas com

a terapia genética o procedimento médico

que mais desperte expectativas, esperanças e frustrações no paciente

e na comunidade médico-científica


retina


O buraco macular, seja ele idiopático ou se-cundário a alguma doença ocular, é uma patologia que leva à perda da acuidade vi-sual e necessita de pronto tratamento, para o restabelecimento da função visual e evitar

a perda gradativa da visão central.A cirurgia para a correção de buraco macular foi primei-

ramente descrita por Kelly e Wendel em 19911 e, a partir dessa data, tem sido amplamente utilizada e aprimorada; atualmente, o tratamento do buraco macular é eficiente em mais de 90% dos casos.2

Várias condições pré-operatórias estão correlacionadas ao sucesso anatômico e funcional, ou seja, ao fechamento do buraco macular e à melhoria da acuidade visual.

O comprimento e a altura do buraco macular são con-dições que impactam o resultado cirúrgico.3-5 Em geral, os buracos maiores de 500 micra são mais difíceis de reparar, com maior risco de não fechamento ou recorrência.6,7

Outra situação desfavorável ao sucesso operatório é a impossibilidade de o paciente manter a posição adequada nos primeiros dias de pós-operatório, com o rosto virado para baixo, por limitações físicas ou falta de compro-

Transplante autólogo de MLI para tratamento de buraco macular crônico, grande ou refratário

Fernando José De Novelli Médico do setor de Retina e Vítreo do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem e pós-graduando nível Doutorado pela Universidade de São Paulo (USP).

Walter Yukihiko Takahashi Professor do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Figura 1. A) Área de peeling da MLI ao redor do buraco macular, e a região de onde é retirado pequeno fragmento para o transplante. B) Posicionamento do fragmento de MLI na base do buraco.

Figura 2. A) Pré-operatório: OCT mostrando amplo buraco macular com descolamento neurossensorial ao seu redor. B) Pós-operatório de transplante autólogo da MLI mostrando o fechamento do buraco macular, com o restabelecimento da anatomia foveal e presença de tecido de média refletividade na região foveal, que corresponde a MLI (seta).

Figura 3. A e B) Retinografia e OCT mostrando buraco macular completo. C) OCT após a vitrectomia inicial, com ausência de fechamento do buraco macular (D) OCT após a segunda cirurgia e transplante autólogo de MLI, com fechamento completo do buraco.


retina


metimento com o tratamento. O não fechamento do buraco macular, após a cirurgia primária, é uma situação desafiadora e a melhor abordagem vai depender da avaliação individual.

A literatura tem mostrado resultados positivos e mais eficazes no tratamento de buraco macular de pior prog-nóstico através da utilização da membrana limitante in-terna (MLI).

Recentemente, Michalewska e et al.8 descreveram técnica para reparação de buracos maculares grandes. Após a vitrectomia via pars plana e o peeling da MLI realizado em toda a circunferência ao redor do buraco, a aba de MLI invertida é colocada, como tamponante, no interior do buraco macular.

Kuriyama9 e et al. mostraram que, em pacientes com buraco macular associado a alta miopia, esta técnica pode melhorar os re-sultados anatômicos e funcionais, inclusive quando acompanhado de descolamento de retina e re-tinosquise.

Esses estudos nos estimularam a realizar o transplante autólogo da MLI no tratamento de buracos maculares crônicos ou refratários ao fechamento após a cirurgia pri-mária, mesmo com a prévia remo-ção da MLI.

As etapas iniciais desta técnica abrangem a vitrectomia via pars plana, peeling macular amplo da MLI e remoção de ade-rências nas bordas do buraco.

Um pequeno fragmento é então retirado da borda da MLI remanescente, o suficiente para preencher a base inteira do buraco (Figuras 1 A e B).

Supõe-se que este tecido funcione como ponte e guia para o crescimento, migração e direcionamento de células gliais, principalmente células de Müller e astrócitos, que irão promover o fechamento do buraco macular.10-12

Muitos autores argumentam que o principal papel do tamponamento usado na cirurgia convencional, seja gás ou óleo de silicone, é o de proporcionar esta base, ou ponte, para o crescimento e migração celular, sendo o papel de força mecânica apenas secundário.13,14

Para tratamento de buracos maculares maiores, crôni-

cos ou refratários, a colocação do fragmento de MLI pode não ser suficiente para promover a proliferação celular e seu fechamento.

Indicação particularmente interessante para transplan-te autólogo da MLI é a de insucesso cirúrgico primário com remoção prévia da MLI, seja por não fechamento do buraco macular, seja por sua recorrência.

Na falha de fechamento, após a vitrectomia e retirada da MLI, existem poucas opções na reintervenção opera-tória. Dentre elas estão a remoção mais ampla da MLI18

e o implante de óleo de silicone pesado. Porém, a MLI, como esti-mulador da proliferação celular, é ferramenta importante e pode ser usada inclusive como adjuvante nestas técnicas previamente des-critas, com maior chance de suces-so anatômico e funcional.

Inicialmente, empregamos es-ta técnica em paciente do sexo feminino, de 57 anos, diabética e previamente submetida à fotocoa-gulação retiniana. Ela apresentava baixa visual no olho direito há 1,5 anos e acuidade visual corrigida de conta-dedos a 1 metro; observava--se amplo buraco macular com descolamento neurossensorial ao seu redor (Figura 2 A).

Após a cirurgia, houve fecha-mento completo do buraco macu-lar e recuperação da anatomia fo-veal (Figura 2 B). A acuidade visual

melhorou para 20/400 e a paciente relatou diminuição do escotoma central e melhoria da qualidade visual.

O segundo caso foi de paciente do sexo masculino, de 54 anos, com baixa visual no olho direito há oito meses. Apresentava acuidade visual de 20/800 devido a buraco macular completo e, mesmo sendo submetido à vitrecto-mia via pars plana, peeling da MLI e infusão de gás C3F8, não apresentou sucesso operatório (Figura 3 A, B, C).

Realizou-se o transplante autólogo da MLI sobre o buraco macular em novo procedimento, com infusão de C3F8 e manutenção de posição de decúbito ventral du-rante três dias. Depois da reabsorção de gás, observou-se fechamento completo do buraco, confirmado por OCT, e acuidade visual final de 20/200 (Figura 3.D).

A partir destes dois casos, operados em 2011, inicia-

Várias condições pré-operatórias estão

correlacionadas ao sucesso anatômico e funcional, ou seja, ao fechamento do buraco macular e à melhoria da acuidade visual



mos um trabalho prospectivo junto com os colegas Mário Junqueira Nóbrega, de Joinville, Rony Carlos Preti, Walter Yukiko Takahashi e Mário Luiz Ribeiro Monteiro, da Uni-versidade de São Paulo, e David Pelayes, da Universidade de Maimónides, da Argentina. Os resultados preliminares foram apresentados no Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo em 2014, e o estudo foi publicado na revista Ophthalmic Research, em novembro de 2015.

Até o momento, 10 pacientes foram operados e se-guidos por um período mínimo de seis meses; seis casos eram de buracos crônicos com diâmetro interno maior de 500 micra, três casos eram de buracos refratários e um caso de buraco secundário. Todos os casos evoluíram com o fechamento do buraco macular e 80% tiveram a visão melhorada no pós-operatório.

Acreditamos que esta técnica seja uma importante ferramenta auxiliadora para o tratamento de casos difí-ceis e desafiadores de buraco macular, como os crônicos, recidivados ou refratários.

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lentes de contato

A ssim como produtos para cuidados da pe-le têm sido desenvolvidos para diferentes tipos de pele, e produtos para cabelos, para diferentes tipos de cabelo, existem lentes de contato disponíveis para aten-

der uma ampla variedade de diferentes necessidades de visão, saúde, conforto e estilo de vida. Nenhuma lente de contato, não importa quão ótima seja, irá sa-tisfazer as necessidades de todo e qualquer paciente. Além disso, há uma enorme oportunidade para criar uma verdadeira ligação com o paciente, apenas por personalizar a conversa em torno da recomendação da lente, amarrando-a a uma necessidade que realmente faça sentido para o paciente.

Todos os dias, os oftalmologistas consideram as ati-vidades e o estilo de vida do indivíduo, a fisiologia, os sinais e os sintomas oculares, para fazer a escolha da lente de contato que melhor se adapte a cada pacien-te. Essa é a arte e a ciência da prescrição de lentes de contato. Mas muitos podem perder a oportunidade de transmitir toda esta análise de uma maneira simples,

concisa e significativa para o paciente. Ao dedicar alguns minutos extras para transmitir esta abordagem mais personalizada da prescrição, o oftalmologista gera um maior potencial de encantar seus pacientes e fazê-los valorizar o serviço do médico.

Uma empresa de pesquisa independente realizou uma pesquisa mundial entre 12.000 usuários de lentes de contato (LC) e indivíduos que consideravam usar as LC, em 7 países, em 2013; o objetivo foi o de definir as necessidades mais prevalentes e não atendidas dos usuários de LC (Figura 1).

Uma segunda e mais recente pesquisa, realizada nos EUA, por uma empresa de pesquisa de mercado indepen-dente, analisou 501 indivíduos, sendo eles já usuários ou pessoas que consideram usar LC.1 Os indivíduos, com idades entre 18 e 50 anos, representavam a população, e foram questionados a respeito de seu estilo de vida (incluindo padrões de uso das LC e o tempo gasto em ambientes diferentes) e sua experiência com as LC. Com isto, foram identificados distintos grupos de pacientes, baseados em diferenças fundamentais de suas neces-

Para muitos olhos, muitas respostas

Baseada no artigo original “For Many Eyes, Many Answers”, de Cristina Schnider, evidencia importantes fatores que devem ser considerados na hora da escolha de uma lente de contato para cada paciente.

Liane Touma FalciOftalmologista, formada pela Faculdade de Medicina da USP-SP e atualmente está como Gerente Médica Senior para a América Latina, na Johnson & Johnson Vision Care.

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Este artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care


Figura 1: Necessidades mais prevalentes e não atendidas de usuários de lentes de contato (LC) e de indivíduos que consideravam usar as LC (pesquisa mundial, n = 12.000)

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lentes de contato

TABELA 1: ATRIBUTOS DAS LENTES DE CONTATO E DE NOVOS USUÁRIOS - POR GRUPOS DE NECESSIDADES

PERGUNTAS PARA PACIENTES SOBRE ATIVIDADES, SINTOMAS E ESTILO DE VIDA

RESULTADOS CLÍNICOS DESEJADOS E NECESSIDADES DE SAÚDE OCULAR

RECOMENDAÇÃO DA LENTE DE CONTATO

PROPENSOS AO DESCONFORTO

• Você sente frequentemente, durante o dia, ressecamento, irritação ou coceira oculares?

• Você sente que seus olhos são sensíveis?

• Você apresenta alergias oculares sazonais?

• Hiperemia e rugosidade mínimas da conjuntiva palpebral e/ou bulbar

• Necessidade de proteção UV2

Uma LC que ajuda a manter a umectabilidade e afastar a irritação3-5, tal como as LC de descarte diário de etafilcon A com polivinilpirrolidona

AMBIENTES EXIGENTES

• Você gasta um tempo significativo em ambientes exigentes, como lugares com ar-condicionado, ou utilizando dispositivos digitais?

• Você sente seus olhos cansados, depois de um dia cheio de atividades variadas?

• Filme lacrimal de boa qualidade

• Superfície ocular brilhante ao examinar o filme lacrimal


Uma LC projetada para ajudar a estabilizar o filme lacrimal6, tal como LC de troca programada de senofilcon A com polivinilpirrolidona

USO INTENSO SAUDÁVEL

• Você usa ou gostaria de usar rotineiramente LC por mais de 14 horas por dia e mais de 5 dias por semana?• Você prioriza a saúde de seus olhos a longo prazo?

• Tingimento corneal mínimo

• Hiperemia limbar mínima


Uma LC projetada para ajudar a manter os olhos em seu estado natural durante todo o dia e ao longo do tempo7, tal como LC de descarte diário de narafilcon A com polivinilpirrolidona

REALCE DO OLHAR

• Gostaria de realçar a aparência natural dos seus olhos?

• Gostaria que seus olhos parecessem naturalmente mais brancos e brilhantes?

• Anel de limbar bem definido

• Cor e padrão naturalmente mesclados com a íris


Uma LC projetada para acentuar a aparência do olho de uma forma natural8, tal como LC de descarte diário de etafilcon A com polivinilpirrolidona, e com pigmentos encapsulados para realce do olhar

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Figura 2: Necessidades do paciente com base na fisiologia ocular e no estilo de vida

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lentes de contato



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Roussopoulou E, Rose M. Contact lens wearers’ attitudes and needs:

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5. Johnson & Johnson, dados em arquivo, 2014. Data generated in collaboration with the Centre for Contact Lens Research (CCLR) in Waterloo, Canada. Based on in vitro data; clinical studies have not been done directly linking differences in lysozyme profile with specific clinical benefits.

6. Johnson & Johnson, dados em arquivo, 2014.7. Morgan P et al. Ocular physiology and comfort in neophyte subjects

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11. Patel S et al. Effect visual display unit use on blink rate and tear stability. OVS 1991;68(11):888-92.

12. The Vision Council. DigitEYEzed: Daily impact digital screens on American eye health http://www.thevisioncouncil.org/sites/default/files/TVCDigitEYEzedReport2014.pdf (accessed Feb 10, 2015). ■

sidades e suas atitudes. A pesquisa também mostrou que, com algumas perguntas e observações simples, podemos identificar rapidamente necessidades que os pacientes, de outra forma, não mencionariam explici-tamente, e selecionar uma lente que melhor atenda a essas necessidades.

Por exemplo, a concordância com a declaração “eu fico mais de 8 horas na frente de uma tela de um dis-positivo digital” está altamente correlacionado com o grupo “ambientes exigentes”, enquanto os pacientes do grupo “uso intenso saudável “ são mais propensos do que os de outros grupos a concordar que “minha saúde ocular é tão importante para mim que eu sempre vou em alguém que eu possa realmente confiar para me indicar os melhores produtos”.

Outros grupos incluem aqueles que são “propensos ao desconforto” (propensos a sintomas de ressecamento e irritação relacionados à LC) e aqueles que “valorizam a aparência”. A Tabela 1 mostra atributos relacionados às LC e a novos usuários, com o grupo sobre necessidades rele-vantes, e com exemplos de perguntas a serem feitas aos pacientes a respeito de suas atitudes, de sintomas e dos estilos de vida. Ela também destaca os resultados clínicos desejados e as necessidades de saúde ocular, juntamente com exemplos de uma recomendação de lentes de contato para as necessidades particulares de cada grupo.

A necessidade prevalente do paciente é, então, o ponto de partida para considerar a escolha mais adequada da LC. Além de sinais clínicos e das necessidades de corre-ção visual, os oftalmologistas devem considerar a me-lhor modalidade para o paciente, ou se o paciente tem uma necessidade adicional de correção visual, como, por exemplo, um usuário de LC de troca programada tam-bém querer usar uma LC de descarte diário em alguma ocasião específica, ou uma LC para realce do olhar para ocasiões especiais. Há também conversas importantes sobre saúde, tal como a disponibilidade de proteção UV, caso o paciente passe qualquer quantidade significativa de tempo em ambiente externo.

Pode haver alguma sobreposição entre as necessi-dades dos pacientes (Figura 2). No entanto, a pesquisa mais recente mostrou que, embora os pacientes tenham muitas necessidades semelhantes, eles geralmente têm uma necessidade específica prevalente. Por exemplo, os pacientes do grupo “propensos ao desconforto” irão ma-nifestar significativamente mais queixas de ressecamen-to, de irritação e de sensibilidade relacionados às LC, do

que os outros grupos, e os pacientes do grupo “ambientes exigentes” reportarão terem ficado muito mais tempo em ambientes com ar condicionado e utilizado dispositivos digitais. Outro grupo distinto é quando o paciente prioriza significativamente a saúde ocular a longo prazo, e tam-bém um grupo em que os pacientes valorizam a aparência (o grupo de realce do olhar). Além disso, podem existir ainda outras necessidades dos pacientes, futuramente identificadas, que levarão a inovação de novos produtos para atender a estas diferentes demandas.

Ao combinar o que é visto e ouvido no exame oftal-mológico, os oftalmologistas podem discernir melhor a necessidade dominante, fornecerem uma base racional convincente para a escolha da LC e se engajar em um diálogo mais rico e mais pessoal com os pacientes.

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glaucoma

S empre que participo de congressos, eventos e palestras observo a controvérsia que ainda envolve o teste de sobrecarga hídrica (TSH). Discussões apaixonadas contra e a favor do teste dividem as opiniões de alguns espe-

cialistas em glaucoma. A exemplo do que vem ocorrendo no campo da política no Brasil, estamos longe de um consenso sobre o tema. Por isso, acho importante tecer alguns comentários sobre este interessante teste. Será que ele é realmente útil na avaliação da PIO?

Para realizar o TSH, solicitamos ao paciente um perío-do de jejum de, pelo menos, 2 horas. Medimos sua PIO e lhe pedimos para ingerir 800 ml a 1 litro de água em 5 minutos. O jejum facilita a rápida absorção da água e reduz o risco de vômitos. Medimos novamente a PIO após 15, 30 e 45 minutos. Alguns médicos gostam de continuar medindo até que a PIO retorne a seu valor basal, pois o tempo para este retorno também pode ser analisado.

O mecanismo através do qual a PIO se eleva com a ingestão rápida deste volume de água ainda não está totalmente elucidado. Existem várias hipóteses, mas a principal é através do mecanismo osmótico.1,2 Logo após

a ingestão, a água é rapidamente absorvida e vai para o espaço intravascular. Como a água é um líquido hipotôni-co, ocorre uma diluição do plasma, criando um gradiente osmótico entre o plasma e o olho, o que geraria um influxo passivo de líquido para dentro do olho. O momento de maior queda da osmolaridade plasmática ocorre entre 15 e 30 minutos, o que geralmente coincide com o pico da PIO. As alterações osmóticas induzidas pelo TSH são semelhantes em pacientes glaucomatosos e normais.2 A diferença da resposta da PIO entre estes grupos e mesmo entre os dois olhos de um mesmo paciente torna óbvio que há algum mecanismo regulatório no próprio olho que influencia a PIO. Outros mecanismos aventados para o TSH seriam o aumento da pressão venosa episcleral3 (o que dificultaria o escoamento do humor aquoso) e a expansão coroideana.4

Atualmente, o TSH é considerado um teste de esforço, de forma análoga a um teste ergométrico. Ele avalia a capaci-dade do olho de lidar com um aumento transitório do volu-me intraocular. Funciona como uma avaliação indireta da reserva funcional de escoamento. Se o trabeculado possui uma boa capacidade de escoamento, a PIO pouco se altera.

Teste de sobrecarga hídrica. Fazer ou não fazer? Eis a questão

Heloisa Andrade MaestriniDoutora em Oftalmologia pela UFMGChefe do Serviço de Glaucoma na Clínica Oculare – Belo Horizonte

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Heloisa Andrade MaestriniDoutora em Oftalmologia pela UFMGChefe do Serviço de Glaucoma na Clínica Oculare – Belo Horizonte

Se, por outro lado, houver algum aumento na resistência ao escoamento do aquoso, como no glaucoma, teremos a oportunidade de observar a elevação e os picos da PIO.

O teste de sobrecarga hídrica foi proposto em 1928 por Schmidt, oftalmologista alemão que observou o grande aumento da PIO que tipicamente ocorria em pacientes glaucomatosos após a ingestão de água. No mesmo ano, outro alemão, Serr, ponderou que a hemodiluição que se seguia à ingestão de água resultava em alterações osmó-ticas que aumentavam o influxo de líquido para dentro do olho. Olhos normais conseguiriam acomodar este stress, mas olhos glaucomatosos, não. O teste caiu no gosto dos oftalmologistas da época e foi muito popular nas décadas de 30, 40, 50 e 60.

Em 1963, Drance publicou um importante estudo sobre o TSH, tentando estabelecer o que seria um teste normal e o que seria anormal.5 Este trabalho concentrou-se em avaliar a variação da PIO e mostrou que olhos normais variavam em média 2,7 mmHg durante o teste, enquanto olhos suspeitos de glaucoma variavam 3,8 mmHg e olhos glaucomatosos, 6,3 mmHg. Considerando-se o limite su-perior da normalidade como a média +2 DP, este limite seria 6,8 mmHg. A partir de então, um aumento da PIO > 7 mmHg passou a ser considerado patológico.

No entanto, este enfoque na variação da PIO mostrou-se infeliz. Por este critério, um paciente que iniciasse o teste com uma PIO de 26 mmHg e fizesse um pico de 31 mmHg, seria classificado como normal. Já um paciente que iniciasse o teste com 8 mmHg e cuja PIO chegasse a 16 mmHg seria considerado como glaucomatoso. Obviamente, este critério diagnóstico gerou um elevado percentual de falsos-positivos e falsos-negativos e fez com que o teste fosse desacreditado e quase abandonado. Na década de 70, alguns trabalhos foram publicados mostrando a baixa sensibilidade e a baixa especifidade do TSH para o diagnóstico do glaucoma.6,7

Usando o bom senso, percebemos que o problema estava no enfoque que se dava ao teste e não ao teste em si. Hoje em dia, sabemos que a alteração da PIO não é sinônimo de glaucoma, ela é apenas um importante fator de risco. O glaucoma é uma doença multifatorial e não pode ser resumido à PIO. Nenhum método que avalie apenas a PIO (seja ele uma medida isolada, a minicurva, a curva de 24 h ou o TSH) será capaz de, sozinho, dar o diagnóstico de glaucoma. Não podemos esperar de um teste algo para o qual ele não é adequado. O TSH auxilia na avaliação da PIO, que é o principal fator de risco para o glaucoma, mas não consegue diagnosticar sozinho a doen-

ça. A forma como o descontrole da PIO irá se relacionar com os demais fatores de risco para o glaucoma e atuar sobre o nervo óptico será individual para cada paciente. Sabemos que quanto maior o descontrole da PIO (traduzido em maior média, maior pico e maior flutuação), maior o risco de lesão para o nervo óptico e maior a velocidade de progressão deste dano.

Em 1964, Miller8 lançou a ideia de que a ênfase do TSH deveria ser mudada. Deveria se valorizar o valor do pico e não a variação da PIO. Ele submeteu 22 pacientes com glaucoma ao TSH e à curva de 24 h e encontrou forte correlação entre o pico dos dois métodos. Ponderou que cada olho parecia ter uma área de limite superior, acima da qual a PIO não passaria. Comentou que se o TSH fos-se realizado em um horário próximo ao pico natural do paciente na curva, a PIO subiria pouco. Caso o TSH fosse realizado em um horário de PIO mais baixa, a PIO subi-ria mais. No entanto, o valor do pico seria semelhante, independente do ponto de partida da PIO.

Em 1988, John Helal Jr. publicou o primeiro trabalho sobre o TSH no Brasil.9 Assim como Miller, estudou 22 olhos, submetendo-os à curva de 24 h e ao TSH. Também obteve boa correlação entre o pico dos dois métodos. Também observou que o pico da PIO não dependia de seu valor inicial no TSH e concluiu que deveríamos valorizar mais o pico de pressão alcançado do que o incremento desta pressão. No mesmo ano, ele publicou outro trabalho sobre a importância do TSH na detecção de escapes da PIO em pacientes em tratamento.10 Em 55 olhos submetidos ao TSH, 47% dos olhos aparentemente bem controlados mostraram picos de 25 a 30 mmHg, o que era de se es-perar numa época em que dispúnhamos basicamente de timolol e pilocarpina para o tratamento dos pacientes.

Desde então, vários trabalhos foram publicados sobre o tema, tanto no Brasil quanto no exterior. Concluímos que o principal dado a se obter do TSH é o pico da PIO. Vários trabalhos estudaram a correlação do pico do TSH com o pico obtido através de outros métodos de avaliação da PIO, como a minicurva11, a curva de 24 h8,9 ou até mesmo a medida matinal no leito.12 De uma forma geral, existe uma correlação entre os picos. Na maioria dos pacientes, o pico do TSH é maior que o da minicurva.

Na prática, quando TSH pode ser útil? A literatura é rica em trabalhos que nos mostram as situações nas quais ele pode ajudar. Naqueles pacientes suspeitos de glaucoma (escavação suspeita e PIO normal), o TSH pode demonstrar o descontrole pressórico do paciente, revelando os picos da PIO. Outra situação interessante é na avaliação da



glaucoma

eficácia do tratamento.13 Um estudo publicado em 2005 mostra a diferença no controle pressórico com diferentes drogas: os maiores picos foram encontrados com o timolol e os menores com a bimatoprosta.14 Este estudo sugere que medicações que melhoram o escoamento do humor aquoso (prostaglandinas e brimonidina) proporcionam melhor estabilização da PIO do que as drogas que apenas reduzem a produção do humor aquoso (timolol e inibido-res da anidrase carbônica). Outros estudos mostram que pacientes em tratamento com colírios mostram maior elevação da PIO no TSH do que pacientes submetidos à trabeculectomia.15,16 Posso afirmar que é exatamente isso o que eu observo na prática. Até mesmo para conferir o funcionamento da cirurgia filtrante o TSH pode ser útil.17 Os resultados do TSH e a patência da TREC se correlacionam fortemente. Quando a bolsa filtrante de um paciente está presente, mas seu aspecto deixa dúvidas quanto a seu funcionamento, o TSH pode ser útil, ajudando, inclusive, a indicar a necessidade de um eventual agulhamento. E, por fim, o TSH pode ser útil para elucidar a causa da progressão do dano glaucomatoso, revelando escapes insuspeitos da PIO durante o tratamento.10,18

Uma das grandes críticas que se faz ao TSH é a dose de água a ser ingerida. Alguns autores observaram que pacientes com maior índice de massa corporal apresen-taram menores picos e menor flutuação da PIO.19 Isto faz todo sentido, pois o volume intravascular é diretamente proporcional ao peso do paciente. Portanto, pacientes mais pesados deveriam receber um maior volume de água. A dose de água pode (e talvez deva) ser individualizada para cada paciente de acordo com seu peso. Alguns arti-gos20 recomendam 10 e outros, 14 ml/kg de peso.21 Este parece ser um volume suficiente para provocar a queda da osmolaridade plasmática. Para maior segurança em se conseguir um bom gradiente osmótico, consideraremos 14 ml/kg. Um adulto de 60 kg receberia 840 ml de água e um adulto de 70 kg receberia 980 ml de água. Na prática, é exatamente isso o que fazemos: o volume preconizado para o teste é de 800 a 1.000 ml de água.

Outra crítica que se faz ao TSH é quanto à sua reprodu-tibilidade, principalmente quando realizado em diferentes horários do dia. Um estudo realizado no Brasil, com 45 pacientes submetidos ao TSH às 7 h, 12 h e 17 h mostrou que não houve diferença na média do pico e da variação da PIO nos diferentes horários.22 Verificou-se também a concordância dos valores dentro de um mesmo indivíduo (e não a média do grupo) e observou-se uma forte correlação nos valores do pico nos diferentes horários do dia, mas

uma correlação fraca a moderada para a flutuação da PIO. No entanto, ao realizar o teste de Bland & Altman, 20% dos pacientes mostraram uma discrepância > 3 mmHg entre as medidas do pico em diferentes horários do dia. Baseados apenas neste último achado, os autores concluem que a pobre reprodutibilidade do TSH pode limitar sua aplicação para o diagnóstico e o seguimento do glaucoma. Seria esta conclusão realmente adequada? Será que a minicurva ou a curva de 24 h teriam uma reprodutibilidade melhor do que esta, quando realizadas em diferentes dias? Talvez uma reprodutibilidade imperfeita seja inerente a todos os métodos que se propõem a avaliar a PIO devido à própria natureza oscilante da PIO. Este não nos parece um motivo suficiente para nos fazer descartar o TSH, pois, por este ponto de vista, deveríamos, então, abandonar a minicurva, dadas as suas imperfeições. Aliás, sabe-se que a minicurva deixa de detectar a grande maioria dos picos da PIO. Mas, voltando ao TSH, outros estudos demonstraram uma boa reprodutibilidade do teste.22-25

Existem outras críticas ao TSH. Argumenta-se que exis-tem muitos fatores que poderiam interferir nos resultados do teste, como a velocidade de absorção da água e a interferência do uso de diuréticos. Até o momento não existem respostas para estes questionamentos. No entanto, toda a variabilidade ligada a este teste estará presente em tudo o que é inerente ao ser humano. É simplesmente impossível controlar todas as variáveis de um teste ou mesmo de uma terapia. Estas variáveis individuais não invalidam outros testes diagnósticos e outras terapias. Não deixamos de realizar uma angiofluoresceinografia ou deixamos de prescrever 500 mg de cefalexina para um adulto porque ele pesa 60 ou 80 kg ou porque ele está usando diurético ou não.

Desconfiando das informações fornecidas pelo TSH, alguns poderiam dizer que é preferível navegar sem um mapa do que navegar com um mapa errado. Nos mais de dez anos em que venho utilizando este teste, a impressão que tenho é a de que o TSH é um mapa bastante preciso e fornece informações extremamente valiosas sobre o controle pressórico de nossos pacientes. Estas informa-ções podem ser usadas tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento dos pacientes suspeitos e dos portadores de glaucoma. Como todo exame complementar, nossa conduta jamais poderá se basear exclusivamente nos resultados de um TSH. No entanto, quando usamos nosso bom senso e o analisamos à luz de todos os demais dados clínicos de nosso paciente, muitas coisas passam a fazer sentido no quebra-cabeças da glaucomatologia.



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12. Meirelles SHS, Morais FB, Moreira PB, Botelho P, Alvares R, Villela AC et al. Correlação entre a pressão intraocular matinal no leito e o teste de sobrecarga hídrica. Rev Bras Oftalmol 2007;66:175-80.

Como diria meu amigo Augusto Paranhos, sou a favor da interpretação “não obtusa” de todo e qualquer método complementar. Tentando deixar as paixões de lado, penso que o TSH é uma boa ferramenta na avaliação da PIO, desde que seja utilizado e interpretado com bom senso. Tenho observado que o TSH tem sido cada vez mais divul-gado e utilizado no Brasil. Observo também um crescente interesse em outros países, traduzido no crescente volume de publicações internacionais sobre o tema. O futuro se encarregará de sedimentar ou sepultar seu valor, mas desconfio que a primeira opção prevalecerá.

13. Susanna R, Betinjane AJ, Onclinx TM, Biral E, Barbosa WL. Avaliação da pressão intra-ocular em olhos glaucomatosos com pressão intraocular “normalizada” pelo tratamento. Rev Bras Oftalmol 1995;54:39-43.

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ponto de vista Paulo Schor

S endo colaborador da revista Universo Visual há alguns anos, sugeri ao amigo e publisher Flavio Bitelman uma coluna que oferecesse um olhar diferente sobre temas cotidianos na prática oftalmológica.

Com sua generosidade e gentileza únicas, Flavio e o editor clínico da revista, meu colega Marcos Ávila, abriram espaço para a coluna “Ponto de Vista”, que irá, a cada edição, explorar criticamente as condutas, tecnologias, tendências e inovações no nosso ambiente profissional.

Inauguramos hoje a seção com o tema: tempo de consulta.

Quanto tempo deve durar uma consulta médica? Essa pergunta carrega inúmeros significados...

Quando calculamos 15 minutos por consulta, ao contra-tar um profissional para trabalhar junto a uma empresa de saúde, julgamos que a média de tempo para a solução de um problema seja esse. Devemos utilizar retornos e outros meios de comunicação, se necessário, para com-plementar casos crônicos mais demorados, e em certas ocasiões podemos marcar duas ou três consultas para o mesmo paciente. Parece uma ótima ideia ter os minutos como moeda, no caso de consultas. Convido vocês a pen-sar se é uma ideia usar os minutos como moeda, no caso das cirurgias?

As nossas consultas têm uma sistematização algo rígida, com anamnese, exame, raciocínio diagnóstico e discussão terapêutica com o paciente. Médicos treinados pelo tempo têm agilidade maior em todas as fases da consulta, e po-deriam em tese realizar consultas em menos tempo, mas frequentemente vemos o contrário. São jovens correndo, e seniores demorando. Por que será? Certamente não é pela porção técnica envolvida na consulta. Os profissionais mais experientes entendem o problema dos pacientes quando os mesmos atravessam a porta e são cumprimentados, mas levam mais tempo discutindo aspectos gerais da condição do doente. Parece-me que esse acolhimento aprendido

ao longo dos anos é a arte da medicina. A atenção a deta-lhes, explicação didática e paciência com dúvidas fazem muita diferença em situações mais tensas. Pré-operatórios e pós-operatórios são exem-plos clássicos, onde o tempo deve ser mais elástico e as perguntas estimuladas.

Uma condição que se revelou com o avanço da tecnolo-gia é a da “anestesia verbal”, que consiste em tranquilizar o paciente durante os procedimentos. Mesmo durante tonometrias, utilizamos tal prática, e sabemos que se o paciente for conhecido e se sentir à vontade com o médico, haverá menos resistência e portanto menos movimento. Operar um paciente que nunca vimos carrega essa dose extra de estresse de ambos os lados, e deve ser evitado. O tempo de familiarização conta como anestésico verbal, facilitando até o ato cirúrgico. Certamente “ganhamos tempo” e principalmente qualidade, “perdendo tempo” antes ou depois dos procedimentos.

Um colega nosso diz que durante o ato cirúrgico o olho não pode “perceber que foi operado”, e embora correr não seja o foco, ser objetivo sem “perder tempo” é uma meta operatória de todos nós. Mas após a cirurgia devemos voltar a ter “todo o tempo do mundo”, e acolher o paciente, novamente fragilizado. Ferramentas como mensagens de texto ou e-mail são fantásticas se bem utilizadas, e ligações telefônicas podem ser úteis, embora demandem ambiente específico para ser realizadas com sucesso. O tempo de deslocamento, do retorno e espera tem sido reduzido por essas ferramentas digitais.

A mitologia grega não coloca o tempo no patamar dos deuses, mas de uma entidade separada, com lógica própria. Acima de tudo e todos. O manejo do tempo é um desafio que pode ser avassalador ou libertador. Não teime com o tempo. Aprenda com ele. ■

O começo: tempo de consulta

Paulo Schor é chefe do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina com atuação em ótica cirúrgica.

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notícias e produtos


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PLATAFORMA DIGITAL BAUSCH+LOMB O Click Bausch é uma plataforma digital que oferece conteúdos produzidos exclu-sivamente para os oftalmologistas. Com o objetivo de oferecer atualização médica continuada, o site oferece videoaulas com renomados médicos, nacionais e inter-nacionais, sobre as principais doenças oculares e conduta clínica. Além disso, a grande novidade é o “Click News”, página destinada a notícias da área oftalmológi-ca, onde os médicos podem selecionar suas categorias favoritas e receber apenas o conteúdo relacionado à suas escolhas. Para conhecer os conteúdos disponíveis no Click Bausch, basta acessar www.clickbausch.com.br Disponível para tablet, notebook e celulares.

Parceria comercial Com o intuito de oferecer o melhor para a oftalmologia brasileira, a Opto e a Bausch + Lomb anunciaram recente-mente um grande acordo operacional. Desde abril, os pro-dutos Opto passaram a ser distribuídos com exclusividade pela Bausch + Lomb.Com mais de 30 anos de atuação e tendo passado re-centemente por um processo de reestruturação interna, a Opto é uma empresa 100% nacional que desenvolve e produz uma vasta linha de equipamentos de diagnóstico e tratamento para o mercado oftalmológico. Por sua vez, a

Bausch+Lomb é um dos maiores fornecedores mundiais de produtos para a saúde dos olhos.Segundo Hamilton Branco, diretor comercial Cirúrgica da Bausch + Lomb, a parceria visa aliar a tecnologia dos produtos da Opto com a nossa estrutura de distribuição e expertise da força de vendas. “Estamos comercializando os microscópios cirúrgicos, lasers e sistema de varredura inteligente para fotocoagulação, equipamento de cross-linking e sistema para avaliação de acuidade visual, além de lentes para diagnóstico e gonioscopia, com a grande vantagem de que são produtos que não possuem sobrepo-sição, ou seja, são 100% complementares”, conta

Conforto e tripla ação de limpeza A Alcon®, divisão de produtos oftalmológicos do Grupo Novartis® acaba de lançar no Brasil CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde®, um sistema de limpeza e desinfecção para todos os ti-pos de lentes de contato, que incluem as gelatinosas, silicone hidrogel e rígidas, à base de Peróxido de Hidrogênio, que tem alto poder para eliminar bactérias, fungos e Acanthamoeba e não contém conservantes. Isso faz com que todos os usuários de lentes de contato, inclusive os mais alérgicos, possam usá-la com segurança.

Responsável pelo conforto durante o dia todo, a Tecnologia HydraGlyde® Matriz Umidificante, presente em CLEAR CARE* PLUS forma uma camada de umidade, que ajuda a reduzir o depósito de lipídios e remover as proteínas. Esse ambiente diminui o atrito da pálpebra sobre as lentes, o que confere conforto e hidratação por um período prolongado.

CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde® é diferente das soluções multi-propósito. A limpeza e a desinfeção acontecem através de um processo de neutralização. O produto vem com um estojo único e exclusivo, que possui disco de platina para neutralização, têm ação efervescente e o processo dura seis horas, ou seja, após esse período dentro do estojo, CLEAR CARE* PLUS com HydraGlyde® é neutralizado - transforma-se em solução salina com pH equilibrado e suave, parecido com lágrimas naturais¹’².

A novidade da Alcon é indicada para usuários de lentes de contato de todos os tipos e que procuram soluções sem conservantes. Para quem não se adaptou a nenhum outro produto do mercado, mas quer diariamente limpeza e desinfecção profunda de suas lentes, esta é a solução definitiva.

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dicas da redação


BerlimO encontro do medieval com o contemporâneo

V isitar Berlim, capital da Alemanha, é visitar a história recente da humanidade. A cidade é caracterizada por um contraste entre edifícios históricos e arquitetura contemporânea, que unem tradição e modernidade. Suas atrações turísticas contam a história de uma nação inteira, do Portão de Brandemburgo

até a sede do governo. Na capital alemã encontram-se todos os grandes edifícios públicos, entre eles o histórico Reichstag como sede do parla-mento alemão.

Berlim é a cidade das artes, dos artistas e dos museus. São mais de 170 – entre eles a mundialmente conhecida Ilha dos museus. Orquestras de peso, como a aclamada Filarmônica de Berlim, e os três grandes teatros de ópera com suas sensacionais encenações de ópera e balé fazem de Berlim o Eldorado para amantes da música clássica de todo o mundo. Além dos inúmeros teatros, teatros de variedades, teatros de revista e inúmeros cabarés, que garantem a diversão para todos os gostos.

Berlim determina as tendências mais recentes em estilo de vida, música e arte. Inspirados pela criatividade fora do comum, chegam cada vez mais artistas de todo o mundo à cidade e fazem da metrópole um dos lugares mais fascinantes da Europa.

A mudança é uma característica da metrópole agitada e transbordante de energia. Mas mesmo assim ainda é uma cidade tranquila com muitas áreas abertas ao lazer.

Berlim é uma das metrópoles mais verdes da Alemanha com grandes parques, bosques e lagos. Em toda cidade é possível encontrar lugares para relaxar. No verão, a vida da cidade é fora de casa: nos bares à beira--rio, cafés e nos cinemas ao ar livre, onde é possível desfrutar do sol e das amenas noites de verão.

BERLIM www.visitberlin.de/pt

FLAVIO BITELMAN

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Foto

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BerlimO encontro do medieval com o contemporâneo

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agenda 2016


60º Congresso Brasileiro de Oftalmologia 03 a 06 Goiânia/GO www.cbo2016.com.br

SETEMBRO

XXXVI Congresso do Hospital São Geraldo 27 a 29 Goiânia/GO

www.hospitalsaogeraldo.com.br/congresso

EVENTO DATA LOCAL INFORMAÇÕES

XIV Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa

01 a 04Parque Anhembi

São Paulo/SPwww.brascrs2016.com.br

VII Pan-American Society of Retina & Vitreous Congress

01 a 04 Natal/RN www.sprv2016.com

23º Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo

22 a 25 São Paulo/SP www.santacasasimposio.com.br

JUNHO

XVI Congresso da Sociedade Caipira de Oftalmologia

XV Simpósio da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Oftalmologia

30/06 a 02/07

Expo Dom Pedro – Campinas/SP www.cenacon.com.br

XIX Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

07 a 09Hotel Windsor

Rio de Janeiro/RJwww.sboportal.org.br

JUNHO/JULHO

JULHO

II Congresso Ibero-Americano de Oftalmologia 23 a 25 Buenos Aires – Argentina www.iberoamericanodeoftalmologia.com

NOVEMBRO

OUTUBRO

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anunciantes desta edição

Cooper VisionTel. (11) 3527 4100Fax (11) 3527 4113

Página 61

Johnson & JohnsonTel. 0800 728 8281

Página 5

OphthalmosTel./Fax (11) 3488 3788

Página 39

MundipharmaSAC 0800 038 6040

3ª capa

AllerganTel. 0800 174 077

Página 7

Bausch & LombTel. 0800 702 6464

Meia capa, 4ª capa e páginas 23, 32, 33

OptivisionTel./Fax (31) 3284 7325

MediphacosTel. (31) 2102 2211

Página 27

Zeiss Tel. 0800 770 5556

Página 11

AlconSAC 0800 707 7993Fax (11) 3732 4004

2ª capa e páginas 3, 18, 19, 55

OptolentesTel. (51) 3358 1700Fax (51) 3358 1701

Página 15

Look Vision Tel. (11) 5565 4233

Página 37

Congresso CBOwww.cbo2016.com.br

Página 49

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universo visual (edição 92)

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