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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Jossânia Dayana Alves Ferreira Dutra
Laryssa Sâmara Machado Rosa de Oliveira
Liliane Rodrigues Marciano
Priscila Ribeiro Borel Silva
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
Governador Valadares
2009
JOSSÂNIA DAYANA ALVES FERREIRA DUTRA
LARYSSA SÂMARA MACHADO ROSA DE OLIVEIRA
LILIANE RODRIGUES MARCIANO
PRISCILA RIBEIRO BOREL SILVA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso para
obtenção do grau de Bacharel em
Enfermagem, apresentada à Área de
Ciências Biológicas e da Saude da
Universidade Vale do Rio Doce – UNIVALE.
Orientador: Patrícia Malta Pinto
Governador Valadares
2009
JOSSÂNIA DAYANA ALVES FERREIRA DUTRA
LARYSSA SÂMARA MACHADO ROSA DE OLIVEIRA
LILIANE RODRIGUES MARCIANO
PRISCILA RIBEIRO BOREL SILVA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso para
obtenção do grau de bacharel em
Enfermagem, apresentada à Área de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, 26 de novembro de 2009
______________________________________________
Prof. Enfª. Patrícia Malta Pinto - Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Prof. Enfª. Dircilene Leite Santos Ferreira – 1ª Examinadora
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________
Prof. Enfª. Êrick da Silva Ramalho – 2ª Examinadora
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________
Prof. Enfª. Flávia Rodrigues Pereira– 3ª Examinadora
Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho primeiramente a
Deus que esteve conosco durante toda essa
jornada. Aos nossos pais, amigos e familiares
por acreditarem em nossos sonhos e nos
ajudaram a fazê-los acontecer. A todos os
profissionais da enfermagem que sentem
dificuldades no campo de saúde mental e
buscam conhecê-lo melhor. Em especial a
nossa orientadora, Patrícia Malta, pelo apoio
e carinho a nós dispensados e,
principalmente, por nos levar a amar essa
área tão singular.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, nosso conselheiro e amigo nos momentos mais difíceis e que
nos proporcionou tantas alegrias como esta de podermos chegar a este patamar tão
almejado: a graduação.
Aos nossos pais que acreditaram em nós e investiram no nosso sonho, nos
incentivando sempre. Por tudo que fizeram por nós e pela formação de nosso
caráter.
Aos nossos amigos e familiares que entenderam as nossas ausências e, apesar
disso, se fizeram tão presentes em nosso crescimento e até mesmo se tornaram o
motivo deste.
À orientadora Patrícia Malta a nossa mais profunda gratidão por nos fazer apaixonar
por esta área e pelos conselhos a nós dispensados, não somente em relação à
saúde mental, mas também para a vida.
Enfim, agradecemos a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para o nosso
sucesso.
“Que é loucura: ser cavaleiro andante ou segui-lo
como escudeiro?
De nós dois, quem o louco verdadeiro?
O que, acordado, sonha doidamente?
O que mesmo vendado, vê o real e segue o sonho
de um doido pelas bruxas embruxado?”
Carlos Drummond de Andrade
RESUMO
Este trabalho apresenta uma pesquisa acerca da Assistência de Enfermagem em Saude Mental na Atenção Primária, onde são abordadas as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ante os pacientes com transtorno mental. No decorrer do trabalho estudar-se-á a Reforma Sanitária, que resultou na construção da Atenção Primária; também a Reforma Psiquiátrica Brasileira que muito contribuiu para a formação de uma nova visão sobre o “doente mental” e que possibilitou a construção de uma Rede de Atenção à Saude incluindo neste processo a saude mental; assim como o papel do enfermeiro no Programa Saude da Família (PSF) e as dificuldades que o mesmo encontra ao se deparar com um paciente portador de transtorno mental nesta esfera da saude. Espera-se com este trabalho ampliar a visão dos profissionais da enfermagem sobre a importância de se prestar uma assistência adequada às pessoas com transtornos mentais, pois o PSF é a porta de entrada para diagnosticar as diversas patologias e onde se previne os agravos à saude a partir do acompanhamento destes pacientes. Palavras-chave: Saude Mental. Programa Saude da Família. Enfermeiros. Assistência.
ABSTRACT
This paper presents a research on the Nursing Care in Mental Health in Primary Care, which will be addressing the difficulties faced by nurses when dealing with patients with mental disorders. Throughout this paper some topics will be discussed such as the Sanitary Reform, the one which resulted in the construction of Primary Attention, but also the Brazilian Psychiatric Reform which has helped in the formation of a new vision of the "mentally ill" making possible to build a Health Care network including in this process mental health care as well as the role of nurses in the Family Health Program (FHP) and the difficulties it faces when encountering a patient with mental health in such sphere. It is expected that this work will also provide a better understanding and a wakeup call on nursing professionals of the importance on providing adequate assistance to people with mental disorders because the FHP is the gateway to diagnose various diseases and how to prevent health risks to the form donated from monitoring these patients.
Keywords: Mental Health. Family Health Program. Nursings. Attention.
LISTA DE SIGLAS
ACS – Agente Comunitário de Saude
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
ESF – Estratégia Saúde da Família
MTSM – Movimento dos Trabalhadores em Saude Mental
MS – Ministério da Saude
NANDA – Associação Norte Americana de Enfermagem (Diagnóstico de
Enfermagem)
OMS – Organização Mundial da Saude
PSF – Programa Saúde da Família
SCIELO - Scientific Electronic Library Online
SES – Secretaria Estadual de Saude
SRT – Serviços Residenciais Terapêuticos
UNIVALE – Universidade Vale do Rio Doce
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 HISTÓRIA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE .................................................................................................................. 14
3 A HISTÓRIA DA REFORMA PSIQUIATRICA NO BRASIL .................................. 19
4 POLÍTICAS ATUAIS DE ATENÇAO A SAUDE MENTAL: CONSTRUÇÃO DA
REDE ........................................................................................................................ 23
5 A ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
DIFICULDADES E PROPOSTAS DE ASSISTÊNCIA .............................................. 31
6 METODOLOGIA .................................................................................................... 40
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 41
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 43
11
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa é um trabalho de conclusão do curso como pré-requisito
parcial para a graduação no curso de Enfermagem cujo tema é “Assistência de
Enfermagem em Saude Mental na Atenção Primária”.
O problema proposto é: Quais as dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros
dos Programas Saude da Família (PSF’s) ao lidarem com pacientes portadores de
transtorno mental?
Objetiva-se com este trabalho aumentar o nível de compreensão sobre a
Reforma Sanitária e Psiquiátrica no Brasil, bem como trazer ao conhecimento de
todos a existência das redes de atenção à saude mental. Tem também o objetivo de
conhecer as dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro ao lidar com o paciente de
transtorno mental nos PSF’s e, através destas dificuldades formular propostas que
levem à melhoria nesta assistência.
Segundo a Organização Mundial de Saude (OMS) os centros de
atendimento primário são fundamentais para as políticas de saude mental e têm
como propósito atuar em uma maior parcela da população. Sabendo que a
sobrecarga dos transtornos mentais, ou seja, os custos econômicos representam um
aumento significativo dos gastos em saude pública, entende-se que a melhoria na
detecção de transtornos mentais em atendimento primário pode incorrer na
diminuição da procura por atendimento médico e da utilização de recursos da saude
(GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
O Programa Saude da família é definido como um “conjunto de ações de
caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção do sistema de
saude e voltadas para promoção da saude, a prevenção dos agravos, o tratamento e
a reabilitação” (BRASIL, 2005). Este Programa, por sua vez, serve como importante
articulador da rede de saude mental, no intuito de superar o modelo
hospitalocêntrico e fragmentado. Entretanto para se ter um serviço de saude que
seja eficaz e efetivo e de qualidade na atenção básica, alguns pontos de extrema
relevância devem ser trabalhados como, por exemplo, a capacitação e preparo dos
profissionais das equipes de PSF’s, e a busca pela valorização dos pacientes da
saude mental, evitando-se, assim, sua exclusão do convívio social.
12
A Secretaria Estadual de Saude (SES) na linha guia de saude mental (2006)
relata a expressiva dificuldade dos profissionais atuantes em PSF’s ao lidarem com
pacientes da saúde mental, alegando, sobretudo, a questão do despreparo para a
realização de tais atendimentos.
Muitas são as razões apontadas para a não-inclusão da saude mental
enquanto campo de atuação na atenção primária, destacando-se o
desconhecimento da Reforma Psiquiátrica; a não identificação por parte da
população de problemas em saude mental como priori; a falta de condições para o
atendimento desses casos nos PSF’s, o que inclui, também, a inexistência de
medicações psiquiátricas para se fornecer aos pacientes; a inexistência também de
uma rede em saude mental, o que acontece através da falta de entrosamento com
os serviços desta área que funcionam como retaguarda permitindo a referência
rápida em casos de necessidades; e como já mencionado, a falta de capacitação
dos profissionais de saude dos PSF’s (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
Nos anos 70 e 80 a OMS reconheceu a magnitude dos problemas de saúde
mental e entendeu a impossibilidade dos mesmos ficarem centralizados
exclusivamente aos cuidados de especialistas, admitindo, então, que os centros de
atendimento primário são fundamentais para as políticas de Saude Mental (PINTO,
2004).
Segundo Ferrioli et al. (2007), em seu estudo sobre os problemas de saude
mental, a identificação dos mesmos (transtornos mentais) deve ocorrer no âmbito da
atenção primária onde estes problemas serão mapeados nas comunidades de
usuários assim como as condições associadas a eles, para que haja um
planejamento de ações voltadas para a saude desta comunidade.
Grande parte dos problemas relacionados à saude mental do indivíduo tem
condição de ser resolvido primariamente sem a necessidade de se encaminhá-los
para níveis especializados, mas para que haja um atendimento de qualidade torna-
se necessário que os profissionais da saude, e isto incluem os enfermeiros, saibam
reconhecer tais problemas e tratá-los em suas particularidades.
Ainda segundo Ferriolli et al. (2007) os enfermeiros não se sentem
preparados para lidar com estes pacientes. Eles baseiam este despreparo advindo
ainda da época da faculdade onde o contato com tais pacientes ficou restrito à sala
de aula. Com a Reforma Psiquiátrica fica-se evidente a necessidade de adquirir
13
novos conhecimentos em relação a Saude Mental e a necessidade da articulação
dos centros de referências com a atenção primária (BARROS; EGRY, 1994).
Esta pesquisa foi motivada através da disciplina de Saude Mental
administrada no 5º período de Enfermagem, onde se percebeu a importância da
atenção primária no processo de detecção, tratamento e estabilização da pessoa
com transtorno mental.
De acordo com diversos artigos pesquisados podendo-se perceber a
precariedade da assistência na atenção primária em que diz respeito à pacientes da
Saude Mental e ao pouco conhecimento dos profissionais enfermeiros sobre a
mesma, viu-se, então, a necessidade de realizar um estudo para se conhecer as
realidades de ambas as partes e assim criar uma proposta para melhor assistência
de enfermagem à estes pacientes.
Este estudo se torna de extrema relevância considerando que o mesmo se
propõe a servir como base de estudo para auxiliar, principalmente, os profissionais
enfermeiros nesta busca por conhecimento, despertando-os ao problema e
oferecendo subsídios para futuras pesquisas científicas neste campo.
Durante o desenvolvimento deste trabalho serão abordados temas como a
história das Reformas Sanitária e Psiquiátrica no Brasil; a existência da rede
articuladora de saude mental e; também a função do enfermeiro no PSF com as
dificuldades que o mesmo vem enfrentando ao assistir o paciente portador de
transtorno mental.
14
2 HISTÓRIA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE
Desde a antiguidade, é preocupação do homem proteger sua saude. A arte
de curar por muitos anos ficou entregue a curandeiros, que se incumbiam da
assistência às populações. Ao longo da história humana, os maiores problemas de
saude que os homens enfrentaram estiveram relacionados com a natureza da vida
comunitária. A ênfase relativa a um desses problemas variou no tempo, e de sua
interrelação originou-se a saude pública como a conhecemos hoje (FIGUEIREDO,
2004).
O estudo da Reforma Sanitária Brasileira permite aprofundar a análise de
seus fundamentos e características, apontando suas especificidades, quase como
um caso exemplar. O Sistema Único de Saude (SUS), dela derivado, corresponde a
uma reforma setorial cuja origem não se encontra no Estado nem em governos, mas
sim no interior da sociedade civil, a partir de movimentos sociais que combateram o
autoritarismo desde os anos 1970, defendendo a democratização da saude (PAIM,
2008).
A idéia da Reforma Sanitária aparece como resposta à crise da saude durante
a ditadura brasileira e como referente cultural resultante da leitura de experiências
de outros países, a exemplo da Itália (PAIM, 2008). Com efeito, um movimento de
idéias (movimento ideológico), transformando–se em movimento social (GOHN,
2004), poderia sustentar uma proposta, um projeto e um processo (PAIM, 2008) que,
ao incidir sobre as relações de poder, transformar-se-ia num movimento político.
Existia uma idéia clara na área da saude de que era preciso integrar as duas
dimensões: ser médico e lutar contra a ditadura. Essa mudança começou no final
dos anos 60 e início dos 70 – o período mais repressivo do autoritarismo no Brasil –
quando se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social,
também chamado de abordagem marxista da saude e teoria social da medicina
(AROUCA, 1998).
Ainda em seu artigo, Arouca (1998) declara que a década de 70 foi marcada
pelos Hospitais em precário estado de funcionamento, dificuldades de encontrar
atendimento médico, morte sem socorro especializado; como resultado da
insuficiente expansão dos sistemas de saneamento e da ineficácia da educação
15
sanitária, o país é assolado por epidemias inevitáveis, como surtos de cólera e
dengue, e se mantem altos os índices de pessoas atingidas por tuberculose, doença
de chagas e doenças mentais, confirmando a permanência histórica do trágico
estado de saude popular. A forma de olhar, pensar e refletir o setor da saude nessa
época era muito concentrada nas ciências biológicas e na maneira como as doenças
eram transmitidas.
Há uma primeira mudança quando as teorias das ciências sociais começam a
ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto, estavam muito ligadas às
correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a
viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes
interesses.
O termo “Reforma Sanitária” ficou esquecido por um tempo até ser
recuperado nos debates prévios à 8ª Conferência Nacional de Saude, quando foi
usado para se referir ao conjunto de idéias que se tinha em relação às mudanças e
transformações necessárias na área da saude. Essas mudanças não abarcavam
apenas o sistema, mas todo o setor saude, introduzindo uma nova idéia no qual o
resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida da
população(COHN, 2009).
A 8ª Conferência Nacional de Saude reuniu, pela primeira vez, mais de quatro
mil pessoas, das quais 50% eram usuários da saude. Entre os resultados do
movimento pela reforma sanitária, cita-se a conquista da universalização na saude
(o principio constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito à saude),
definindo com clareza o dever do Estado e a função complementar da saude
privada; a idéia de que a saude deve ser planejada com base nas conferências; a
formalização dos Conselhos de Saude como parte do SUS, tendo 50% de usuários;
e a formação da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, que transformou o texto
da constituinte na Lei Orgânica 8080 (BRASIL, 1990).
Esta Lei dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços (BRASIL, 1990).
Os princípios desta Reforma, de acordo com a Lei Orgânica 8080, abarcam a
universalidade baseado no que diz a Constituição Federal "a saude é um direito de
todos"; a integralidade, a atenção à saude inclui tanto os meios curativos quanto os
preventivos, tanto os individuais quanto os coletivos; a equidade procura tratar
desigualmente os desiguais. Estes princípios vêm acompanhados das diretrizes
16
também preconizadas pela Lei Orgânica 8080 que são: descentralização e comando
único (divisão de responsabilidades entre as esferas do governo – federal, estadual
e municipal); regionalização e hierarquização; e a participação ativa da população
por meio de conselhos e conferências de saude.
A Constituição Federal de 1988 foi, sem dúvida, um marco na história da
democracia brasileira, em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir
daí, no caso da saude, contava-se com um marco legal que desenhava o
organograma institucional do sistema de saúde brasileiro, com seus princípios e
diretrizes, e que viria a ser construído a partir de então (COHN, 2009).
Como síntese das discussões sobre políticas de saude e direito à saude, o
SUS procura unificar todas as instituições e serviços de saúde num único sistema –
um comando único no governo federal (Ministério da Saude), um comando único nos
estados (Secretarias Estudais de Saude) e um comando único nos municípios
(Secretarias Municipais de Saude). O objetivo era tentar resolver a dicotomia entre a
saude pública (mais preventiva) e a assistência médica (mais curativa), oferecendo
uma atenção integral à saude (FIGUEIREDO, 2004).
Com a implantação do SUS no Brasil, ocorreram mudanças
significativas nas dimensões política e assistencial do sistema de saude. A
participação da população aliada a outros princípios, em que se destacam a
integralidade e descentralização, desencadeou mudanças em todas as áreas
assistenciais.
Como possibilidade de atender os princípios do SUS, são criados os
níveis de atenção à saude, que foram divididos em Atenção Primária, Secundária e
Terciária. A Atenção Primária corresponde aos postos de saude – Programa Saude
da Família (PSF), hoje, Estratégia Saude da Família (ESF) – e ambulatórios, cujas
unidades são responsáveis pela detecção e notificação de agravos à saude. Já a
Atenção Secundária são os centros de saude que são responsáveis por assegurar o
acompanhamento dos pacientes tratados na Atenção Primária. E a Atenção
Terciária é composta pelos hospitais que atendem casos graves que necessitam de
internação, sendo responsáveis pela coleta de dados e vigilância ativa dos pacientes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Todos os níveis devem manter comunicação entre
si chamada de fluxo e contra fluxo de forma que o paciente seja assistido por todas
as esferas da atenção.
17
Foca-se, então, aqui, o âmbito da Atenção Primária, mais especificamente o
Programa Saude da Família, que é considerado a porta de entrada do paciente
visando à prevenção, promoção e reabilitação de sua saude.
O PSF foi criado pelo Governo Federal em 1994 como alternativa e estratégia
técnica política para a mudança do modelo assistencial no SUS. O PSF é tido como
uma estratégia para reorganizar os serviços no nível de assistência, promoção,
prevenção e reabilitação do paciente. Ele funciona de acordo com os princípios
básicos determinados pela Reforma Sanitária, supra citados. A singularidade dos
sujeitos, a interação na família e os aspectos objetivos e subjetivos do território são
importantes nesta estratégia (CUNHA, 2005). A adoção deste Programa como
estratégia estrutural do SUS, permitiu grande impulso ao mesmo, ampliando
significativamente a possibilidade de acesso da população à assistência em saúde
(LYRA, 2007).
O PSF foi implantado com a intenção de alterar o paradigma de atenção à
saúde, da assistência individual para a família. Segundo a Portaria nº.
1886/GM/1997 do Ministério da Saude (MS), que aprova as normas e diretrizes do
PACS e PSF, este consiste em unidade ambulatorial pública de saude destinada a
realizar assistência contínua, através de uma equipe multiprofissional mínima, de um
médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agente comunitário
de saúde (ACS) na proporção de um para no máximo 150 famílias ou 750 pessoas.
Este modelo de organização visa garantir a interrelação com as redes
familiares e sociais dos usuários, a construção de vínculos comunitários e facilitar as
intervenções assistenciais em sua complexidade biopsicossosial. A acessibilidade
geográfica permite a formação de parcerias que facilitam o atendimento, uma vez
que a assistência deve se realizar no âmbito familiar e sócio-ambiental (BRASIL,
2005).
A reforma sanitária no Brasil é conhecida como o projeto e a trajetória de
constituição e reformulação de um campo de saber, uma estratégia política e um
processo de transformação institucional (FLEURY, 2009). Emergindo como parte da
luta pela democracia, a reforma sanitária já ultrapassa três décadas, tendo
alcançado a garantia constitucional do direito universal à saúde e a construção
institucional do SUS.
Paralelamente à criação e a expansão do SUS, ocorreu no Brasil o
movimento de Reforma Psiquiátrico, responsável pelo delineamento de novos
18
caminhos na assistência aos doentes mentais, com isso, a mudança de um modelo
centralizado no hospital para a criação de serviços territoriais abertos levou,
inevitavelmente, ao encontro da saúde mental e da atenção básica na comunidade
(LYRA, 2007).
19
3 A HISTÓRIA DA REFORMA PSIQUIATRICA NO BRASIL
A consideração de Saude Mental e de doença mental tem como base as
crenças culturais da sociedade em que se dá o comportamento. A doença mental é
vista como uma resposta desajustada a fatores de estresse do ambiente interno ou
externo, evidenciadas por pensamentos, sentimentos, comportamentos que não são
congruentes com as normas locais e culturais e interferem no funcionamento social,
ocupacional e/ou físico do indivíduo (TOWNSEND, 2000).
Segundo o Ministério da Saude (2001) o termo “Saude Mental” se justifica
por ser uma área de conhecimento que vai além do diagnosticar e tratar, mas se liga
também à prevenção e promoção de saúde, preocupando-se em reabilitar e reinserir
o paciente em seu contexto social.
Nos tempos antigos os problemas de saude mental não eram reconhecidos
como tais, mas eram atribuídos a forças exteriores ao homem, tais como maus
espíritos, almas perdidas, deuses, magos, demônios, dentre outras, sendo então
tratados com práticas mágicas e religiosas (MELLO, 2008).
No Brasil a saude mental começou a ser vista a partir da construção do 1º
Hospital Psiquiátrico, Hospício Pedro II, em 1852, ano de sua inauguração. Esta
instituição pertencia a Santa Casa e seguia o que fora preconizado por Pinel e
Esquinol, que foram duas importantes figuras da psiquiatria francesa onde pela
primeira vez levantaram a idéia de que a loucura era uma doença passível de
tratamento e cura. Neste hospício o doente mental era vigiado pelas irmãs de
caridade que eram as administradoras do local. Para acalmar os pacientes em crise
eram utilizados meios persuasivos e se necessário fosse, meios repressivos como
privação de visitas, de alimentos e a “camisa de força”. Era comum usar de violência
para conter os pacientes (TOWNSEND, 2000).
O modelo vigente, na época, era assistencialista e caritativa, os pacientes
eram internados em hospitais aos redores das cidades, em especial nas “colônias”
agrícolas, que utilizavam o trabalho deles como instrumento terapêutico (MELLO,
2008).
Após a proclamação da república este modelo de atenção se voltou para a
ciência. O hospício foi desanexado da Santa Casa e passou a se chamar Hospício
Nacional de Alienados e teve como diretor/administrador o psiquiatra Teixeira
20
Brandão e, assim, as irmãs de caridade se afastaram do cuidado. O governo
provisório da mais nova República, Brasil, trouxe enfermeiras francesas para
prestarem os devidos cuidados e para criar uma escola para formação de
enfermeiros em psiquiatria. Dentro desta perspectiva em 1890 foi criada a Escola
Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras (ROCHA, 2007).
No fim da década de 70, o Brasil estava sob ditadura e a doença mental se
transformou uma fonte de lucro. Neste período muitos países passaram a questionar
o tratamento dispensado aos doentes mentais relacionado às muitas denúncias de
maus tratos que os levava a perder sua identidade e dignidade (ROCHA, 2007).
Para melhorar esse quadro foram buscadas alternativas de tratamento. Em meio a
esse turbilhão de denúncias iniciou-se o movimento da Reforma Psiquiátrica.
A partir da segunda metade do século XX, impulsionada principalmente por
Franco Basaglia, psiquiatra italiano, inicia-se uma radical crítica e transformação do
saber, do tratamento e das instituições psiquiátricas. Esse movimento teve início na
Itália, mas com repercussões em todo o mundo e muito particularmente no Brasil.
Nesse sentido é que se inicia o movimento da Luta Antimanicomial que nasce
profundamente marcado pela idéia de defesa dos direitos humanos e de resgate da
cidadania dos que carregam transtornos mentais (AMSTALDEN; PASSOS, 2003).
Aliado a essa luta, nasce o movimento da Reforma Psiquiátrica que, mais
do que denunciar os manicômios como instituições de violências, propunha a
construção de uma rede de serviços e estratégias territoriais e comunitárias,
profundamente solidárias, inclusivas e libertárias.
No Brasil, tal movimento iniciou no final da década de 70 com a mobilização
dos profissionais da saúde mental e dos familiares de pacientes com transtornos
mentais. Esse movimento se inscreve no contexto de redemocratização do país e na
mobilização político-social que ocorreu na época (AMSTALDEN; PASSOS, 2003).O
movimento antimanicomial é uma das formas de luta contra a exclusão e a favor da
tolerância e respeito pela diferença.
Conforme Brasil (2005) o início do processo de Reforma Psiquiátrica no
Brasil é contemporâneo da eclosão do “movimento sanitário”, nos anos 70, em favor
da mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saude, defesa da
saude coletiva, equidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e
usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão.
21
Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo da Reforma
Psiquiátrica brasileira tem uma história própria, inscrita num contexto internacional
de mudanças pela superação da violência asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na
crise de modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, por um lado, e na
eclosão, por outro, os esforços dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes
psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é maior do que a sanção
de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças nas políticas
governamentais e nos serviços de saúde (BRASIL, 2005).
O posicionamento da luta antimanicomial é fortemente influenciado pelo
referencial da psiquiatria democrática italiana, que difundido em nosso país desde o
final da década de 70 (AMARANTE, 1995). Um dos principais conceitos difundidos
por esse referencial é o de "desinstitucionalização", entendido não apenas como
desospitalização.
A Reforma Psiquiátrica brasileira é um processo histórico de reformulação
do modelo psiquiátrico em suas práticas e saberes (ROCHA, 2007). Foi um
movimento por nova ética no cuidado aos portadores de transtornos mentais. O
Movimento dos Trabalhadores em Saude Mental (MTSM) veio reforçar a
necessidade de mudança proposta pela Reforma Psiquiátrica, já que os
trabalhadores denunciavam a política privatizante, propondo também alternativas
extrahospitalares no tratamento dos pacientes e defendiam a humanização do
hospital psiquiátrico.
Em 1986 aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saude que deu um novo
rumo ao conceito de Saude Coletiva. Ainda na década de 80, no ano de 1987,
ocorreu a 1ª Conferência Nacional de Saude Mental onde foi desfeito o modelo
assistência hospitalar; neste mesmo ano ocorreu o II Congresso Nacional dos
Trabalhadores em Saude Mental onde se consagrou o lema “Por uma sociedade
sem manicômios” (ROCHA, 2007).
Em 1988 a Constituição Federal do Brasil definiu os princípios básicos do
SUS: igualdade, descentralização, universalidade, regionalização, hierarquia,
integralidade e participação social. Destes princípios surgiram como modelo de
assistência os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Este é um local com
espaço de criatividade, construção de vida, de novos saberes e novas práticas; é um
local onde o doente mental pode se sentir acolhido, cuidado e ainda ter uma ponte
que o leve de volta para um convívio harmônico com a sociedade (ROCHA, 2007).
22
O deputado federal Paulo Delgado em 1989 apresentou o Projeto de Lei nº
3.657/89 que propunha a extinção dos manicômios e a regulamentação da
internação compulsória. Na cidade de Caracas, capital da Venezuela, no ano de
1990 aconteceu a Conferência sobre a Reestruturação da Atenção Psiquiátrica que
apontou a responsabilidade dos diversos países em reorganizar os serviços de
atendimento e também estabeleceu uma legislação que garantisse a dignidade
pessoal e os direitos humanos e civis dos portadores de transtorno mental (ROCHA,
2007).
Com a participação dos usuários de serviço mental, juntamente com seus
familiares, foi realizada em 1992 na capital brasileira, Brasília, a II Conferência
Nacional de Saude Mental, onde ficou definido que a atenção integral em saúde
mental requer "um conjunto de dispositivos sanitários e socioculturais que partam de
uma visão integrada de variadas dimensões da vida do indivíduo, em diferentes e
múltiplos âmbitos de intervenção: educativo, assistencial e reabilitação" (BRASIL,
1992). No relatório final desta conferência ficou afirmado que o processo
saúde/doença mental deve seguir o mesmo caminho preconizado pela Reforma
Sanitária onde o paciente é visto holisticamente. Considerou-se fundamental o
vínculo entre o conceito saúde e o exercício de cidadania.
Em 6 de abril de 2001 foi sancionada a Lei nº 10.216 que dispõe sobre a
proteção e os direitos dos portadores de transtorno mental sem qualquer forma de
discriminação quanto a raça, cor, sexo, entre outros; redireciona o modelo
assistencial em saúde mental e define os tipos de internação psiquiátrica: voluntária,
involuntária e compulsória.
A III Conferência Nacional de Saúde Mental foi realizada em 2001, e
consolidou a Reforma Psiquiátrica como política oficial do SUS e propôs a
conformação de uma rede articulada e comunitária de cuidados para as pessoas
com transtornos mentais.
23
4 POLÍTICAS ATUAIS DE ATENÇAO A SAUDE MENTAL: CONSTRUÇÃO DA
REDE
De acordo com Pereira (2007) o Programa de Saude da Família (PSF) e o
movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira tem trazido importantes contribuições
para reformular a atenção em saúde no país. Ambos defendem os princípios básicos
do Sistema Único de Saude (SUS) e propõem mudança radical no modelo de
assistência à saúde.
Com a virada do século, a Reforma Psiquiátrica no Brasil deixou
definitivamente a posição de "proposta alternativa" e se consolidou como o marco
fundamental da política de assistência à saúde mental oficial. Mais do que isso, a
influência do seu ideário vem se expandindo no campo social, no universo jurídico e
nos meios universitários que formam os profissionais de saúde. Apesar das
conhecidas dificuldades enfrentadas pelo sistema de saude pública no Brasil, é fato
que o cenário psiquiátrico brasileiro tem mudado a olhos vistos. Os mais de mil
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) espalhados pelo país vêm modificando
fortemente a estrutura da assistência à saúde mental. A rede composta por este tipo
de equipamento substitui progressivamente o modelo hospitalocêntrico e
manicomial, de características excludentes, opressivas e reducionistas. Em seu
lugar tem-se construído um sistema de assistência orientado pelos princípios
fundamentais do Sistema Único de Saude (universalidade, equidade e
integralidade), acrescido da proposta de desinstitucionalização – cujo alcance
ultrapassa os limites das práticas validadas de compreensão da loucura (JUNIOR,
2007).
Junior (2007) ainda sintetiza que a própria consolidação da Reforma traz à
tona uma quantidade crescente de desafios que precisam ser incorporados à
agenda dos campos da Saude Mental e da Saude Coletiva. Não há precedente de
implantação de uma reforma deste tipo num país com as características
(geográficas, políticas, sociais) do Brasil. A construção de um sistema assistencial,
um imaginário cultural e uma rede de laços sociais inspirados nos ideais da Reforma
exigem que a imaginação, a criatividade e a reflexão crítica encontrem uma maneira
de delinear com clareza quais são os desafios específicos que este horizonte de
transformação enfrenta nas condições de nosso país.
24
Segundo o Ministério da Saude (2005), a insatisfação gerada pelo modelo
da Saude Pública, que não conseguia atender às necessidades reais das
populações pobres, motivou o enfrentamento do reducionismo da prevenção
clássica e da assistência curativa. No sentido de efetivar o SUS o Governo Federal
elegeu como estratégia o PSF, que pressupõe a inversão do modelo assistencialista,
individual, curativo e fragmentado da Saude Pública, organizado a partir de um novo
modo de pensar e produzir saúde no nível da Atenção Básica, qualificando e
fortalecendo a rede extrahospitalar através da implantação de serviços substitutivos.
A idéia de "rede substitutiva" ou "rede integral de saude mental" passou a
ser veiculada com maior intensidade a partir da segunda metade da década de
1980. Esse período é marcado pela emergência de uma série de experiências de
serviços substitutivos, que visam responder à complexificação do objeto, que deixa
de ser o "doente mental" e passa a ser o "sujeito em sofrimento em relação ao corpo
social". Apesar de hoje haver manuais e leis oferecendo uma série de opções de
serviços e modalidades assistenciais, deve-se levar em consideração que o
processo de produção dessas várias modalidades ocorreu de forma dispersa no
tempo e no espaço. As primeiras experiências de CAPS e NAPS remontam às
cidades de São Paulo e Santos (GOLDBERG, 1996; BRASIL, 2004). As primeiras
experiências de moradias assistidas remontam a Porto Alegre, Campinas, Santos,
Rio de Janeiro (BRASIL, 2004).
Segundo Amarante (1995), esse é o momento em que o Movimento dos
Trabalhadores em Saude Mental (principal ator nas reivindicações pela reforma
psiquiátrica) incorpora outros segmentos sociais, tais como grupos de usuários,
associações de familiares, dentre outros.
Segundo Oliveira (2004), para que uma atenção integral seja efetivada, é
necessário acabar com a dicotomia que estabelece as Unidades Básicas de Saude
como "centros de atenção do corpo" e os CAPS como "Ambulatórios de Saude
Mental".
Relatos de experiências (GONÇALVES et al., 2002) mostram a existência
de inúmeras possibilidades de combinação e articulação entre esses vários
dispositivos e ações, gerando diferentes configurações de redes. Estas diferentes
estratégias atualizadas na construção da rede de atenção em saude mental podem
envolver a implementação de serviços substitutivos especializados; implementação
de ações de saúde mental na atenção básica; construção de práticas como o apoio
25
matricial, a supervisão de casos, e o atendimento conjunto (realizado entre serviços
especializados e de atenção básica); criação de equipes volantes, etc.
Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer
doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas preventivas ou de vida
mais saudáveis. Assim poder-se-ia dizer que todo problema de saude é também – e
sempre – de saúde mental, e que toda saúde mental é também – e sempre –
produção de saude. Nesse sentido, será sempre importante e necessária a
articulação da saude mental com a Atenção Básica (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2000).
Contudo, nem sempre a Atenção Básica apresenta condições para dar
conta desta importante tarefa. Por esta razão, o Ministério da Saude tem estimulado
ativamente, nas políticas de expansão, formulação e avaliação da Atenção Básica,
diretrizes que incluam a dimensão subjetiva dos usuários e os problemas mais
frequentes de saúde mental. Afinal, grande parte das pessoas com transtornos
mentais leves ou severos tem sido efetivamente atendida pelas equipes de Atenção
Básica nos grandes e pequenos municípios. Assumir este compromisso é uma forma
de responsabilização em relação à produção da saude, à busca da eficácia das
práticas e à promoção da equidade, da integralidade e da cidadania num sentido
mais amplo, especialmente em relação aos pequenos municípios, que formam a
grande maioria dos municípios brasileiros, onde não é necessária a implantação de
Centros de Atenção Psicossocial.
Assim, Brasil (2005) vem construindo nos últimos anos as diretrizes e
condições para que nos municípios com menos de 20.000 habitantes (cerca de 70%
dos municípios brasileiros, onde residem 18% da população do país ) a rede de
cuidados em saúde mental se estruture a partir da Atenção Básica, obedecendo ao
modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de
vínculos e acolhimento. Nestes municípios, pequenas equipes de saude mental, que
podem estar lotadas em ambulatórios (ou CAPS de municípios vizinhos), por
exemplo, passam a dar apoio matricial às equipes de Atenção Básica. O apoio
matricial é um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas
específicas para as equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas
de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha alguns casos com
as equipes de Atenção Básica. Esse compartilhamento se produz em forma de co-
responsabilização pelos casos, que pode se efetivar através de discussões
26
conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em
atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação.
A noção de rede encontrada remete aos princípios da Reforma Psiquiátrica
– enquanto um conjunto de serviços substitutivos – e aos princípios da reforma
sanitária presentes no SUS – que estabelece a hierarquização dos serviços e ações
em saude, assim como um fluxo de usuários a partir do mecanismo de referência e
contrarreferência. Observa-se, entretanto, que a classificação dos serviços
substitutivos nos níveis hierárquicos do SUS, assim como a lógica da referência e
contrarreferência, acabam propiciando a destituição de vínculo entre profissionais–
usuários, a fragmentação da atenção, o enrijecimento e burocratização do acesso e
dos fluxos de usuários pelos serviços. Como aponta Cecílio (2004), a lógica da
hierarquização auxilia o planejamento e gestão dos sistemas de saúde. Porém, nem
sempre corresponde ao cotidiano dos serviços de saude e dos usuários, já que os
serviços de saúde nem sempre funcionam em condições ideais, assim como o fluxo
hierarquizado nem sempre faz sentido para o usuário.
Constatam-se, ainda, avanços no processo de constituição de uma rede de
saude mental, considerando a implantação de novos serviços e ações substitutivas,
incluindo a atenção básica, com consequente ampliação do acesso à atenção em
saúde mental dentro de um modelo substitutivo à internação em hospital psiquiátrico
(BRASIL, 2005).
Na área da saude mental tais serviços substitutivos são os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), os
Centros de Convivência e Cultura e os Leitos de Atenção Integral (em Hospitais
gerais, nos CAPS III) – incluindo as ações da saúde mental na atenção básica,
implementação de política de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas,
programa "De Volta Para Casa" que oferece uma bolsa para egressos de longas
internações em hospitais psiquiátricos, também faz parte desta Política, além do já
citado, o PSF.
Os CAPS, segundo Brasil (2005), são serviços de saude mental abertos e
comunitários destinados a prestar atenção diária a pessoas com transtornos mentais
severos e persistentes. Seu objetivo é oferecer atendimento à população de sua
área de abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social
dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e
fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Segundo ONOCKO et al. (2009),
27
são considerados serviços estratégicos para a organização da rede de atenção à
saude mental em um determinado território. Sua implantação e qualificação têm sido
incentivadas pelo Ministério da Saude, de tal modo que o número de centros mais
do que dobrou nos últimos cinco anos.
Na condição de serviços públicos de saude mental no campo da saude
coletiva, de acordo com DELGADO et al. (2001), FURTADO et al. (2005), devem
garantir acesso, integralidade e resolutividade na assistência prestada, agregando
os diferentes níveis de atenção (primário, secundário e terciário) em uma unidade,
gerando reflexões concernentes ao modelo assistencial e à clínica. Os aspectos
institucionais da Reforma Psiquiátrica, atualizados nos CAPS, apresentam relações
entre intersubjetividade, gestão, formação profissional e clínica. Assim, é necessária
uma abordagem avaliativa que contemple a pluralidade e interdisciplinaridade de tais
relações.
Os SRTs são moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na
comunidade, destinadas a cuidar de pessoas com algum tipo de transtorno mental e
que estiveram internadas por longo período em hospitais psiquiátricos com grave
dependência institucional, que não tenham possibilidade de desfrutar de inteira
autonomia social e não possuam vínculos familiares e de moradia.
Esses serviços deverão ter um Projeto Terapêutico baseado em princípios e
diretrizes tendo como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação
psicossocial, oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por
meio de programas de alfabetização, de reinserção no mercado de trabalho, de
mobilização de recursos comunitários, de autonomia para as atividades domésticas
e pessoais e de estímulo à formação de associações de usuários, familiares e
voluntários; respeitar os direitos do usuário como cidadão e como sujeito em
condição de desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente
comunitário.
Segundo Vidal et al. (2008), em tratamentos de base comunitária, a
autonomia e o desempenho geral dos pacientes podem ser melhorados, facilitando a
integração social. Constata-se, em diversas pesquisas, que os pacientes
desospitalizados se encontram mais satisfeitos quando residem na comunidade do
que em hospitais. A maioria prefere regimes de atenção pouco restritivos, nos quais
possam viver de maneira mais independente.
28
Ainda segundo Vidal et al. (2008), o tratamento do paciente crônico
representa um dos maiores desafios para as reformas no setor de saude mental,
necessitando intervenção contínua para lidar com as deficiências muitas vezes
persistentes dos pacientes. A transferência de cuidados dos pacientes do hospital
para ambientes menos restritivos requer métodos mais efetivos para ajudá-los a lidar
com os sintomas psiquiátricos e manejar as exigências sociais e psicológicas da vida
comunitária.
A falta de intensivo acompanhamento dos pacientes, os recursos
insuficientes, a carência de serviços, a falta de integração entre os serviços, a
interrupção da medicação, o déficit de habilidades sociais e cotidianas, a falta de
centros ocupacionais adequados e a ausência de equipes capacitadas para
intervenção em crise são fatores que podem prejudicar o processo de reinserção dos
pacientes (BANDEIRA et al., 1998).
Os Leitos de Ação Integral são todos os recursos de hospitalidade e de
acolhimento noturno articulados à rede de atenção à saude mental: leitos de
Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergências gerais, dos Serviços Hospitalares de
Referência para Álcool e Drogas.
O Programa de Volta para Casa dispõe sobre a regulamentação do auxílio-
reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social fora
da unidade hospitalar, de pessoas acometidas de transtornos mentais com história
de longa internação psiquiátrica (Ministério da Saúde, 2000).
Segundo a Lei nº 10.216/2001 (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2000) preconiza o
atendimento aos portadores de transtornos psiquiátricos, preferencialmente, em
nível comunitário e junto à família, destacando a melhoria da qualidade de vida que
tem implícita a promoção da saude mental e o acompanhamento de pacientes e sua
família nas ações básicas. Sendo assim, não é possível haver uma (re) inserção
social com a família desassistida, pois, para contar com sua colaboração no
processo terapêutico, é necessário que os profissionais estejam presentes no
processo, dando-lhe a assistência devida.
As ações de saude mental na atenção básica devem seguir o modelo de
redes de cuidado de base territorial e atuação transversal com outras políticas
específicas que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento como o PSF,
salientando a importância da comunhão de esforços entre o mesmo e os serviços
substitutivos.
29
Lancetti (2001) acredita que a saude mental é essencial ao PSF porque a
doença mental não ocorre separada da saude física. Outro fato é a singularização
do atendimento no PSF, pois o paciente deixa de ser um prontuário para se
transformar numa pessoa conhecida, o que obriga as equipes de trabalho a lidar
com o sofrimento humano, uma difícil tarefa para a qual não estão preparadas.
Esse investimento na atenção básica é caracterizado, principalmente, pela
implantação das equipes do Programa Saude da Família (PSF) a partir de março de
2004. A nova lógica é baseada nos princípios e práticas de acolhimento, formação
de vínculo, responsabilidade, resolutividade, atendimento humanizado, o bom
funcionamento do PSF e o "rastreamento" realizado a partir das visitas domiciliares.
Segundo Souza et al. (2007), o PSF possui uma característica
imprescindível para o atendimento às famílias: ter o domicilio como espaço
terapêutico e a assistência humanizada como instrumento facilitador para criação de
vínculos e aproximação dos profissionais com o cotidiano das famílias, visto que o
atendimento está inserido no convívio social do paciente. Porém, sem formação
específica em Saude Mental, treinamentos e/ou atualizações, os profissionais de
enfermagem podem encontrar dificuldades para desenvolver ações nesta área, bem
como para acompanhar as mudanças propostas nas diretrizes da Reforma
Psiquiátrica Brasileira.
Desse modo, reconhece-se no conceito da Atenção Básica à Saude a
possibilidade de promoção, prevenção de agravos e recuperação da saude
individual e coletiva. A adoção do novo enfoque impõe a necessidade de mudanças
nos processos de trabalho, o que implica o reconhecimento de necessidades de
saude.
Embora o Ministério da Saude venha tentando mudar a realidade quanto ao
tratamento da Saude Mental, haja vista a existência de leis que incluam esse tipo de
atendimento no rol de especificidades do PSF, os resultados apontam que os
Hospitais Psiquiátricos ainda constituem a maior referência quanto a serviço nesse
sentido, representando um dos maiores gastos com a rede de serviços hospitalares
do SUS. Os leitos, tanto privados quanto públicos, apresentam internações
duradouras, chegando a alcançar, em média, o teto máximo permitido, atualmente,
de dias de internação (BREDA; AUGUSTO, 2001). Contudo, observa-se que os
movimentos da Reforma Sanitária e Psiquiátrica passam por um relativo estado de
estagnação. Este fato pode ser evidenciado quando ocorre a redução de leitos
30
hospitalares, como exigência do Ministério da Saude, sem a criação de novos
dispositivos, suficientes para atender a demanda (ROSA, 2004).
É preciso destacar que a aproximação com atenção básica foi mais uma
tentativa de enfrentamento da crescente demanda, sugerindo dificuldades do
modelo técnico–assistencial e não a implantação do processo de descentralização
em saude mental. Tal descentralização implica em uma redefinição do sistema local
e, principalmente, a definição ou recuperação de novos atores sociais com potencial
para gerar inovação e criação.
A importância dos Princípios do SUS que orienta a construção de um novo
modelo de assistência à saude, a integralidade da assistência pressupõe a
possibilidade de a assistência à saude mental ser contemplada. Para tanto uma das
necessidades imediatas das equipes do PSF é a Educação Continuada para
capacitar os profissionais do serviço a abranger a complexidade e a dinâmica que as
questões da saude mental envolvem, na atualidade.
Dentre as dificuldades da assistência em saude mental, destacam-se as
imprecisões dos seus termos e de suas práticas que são determinadas também
pelas contradições que se produziram desde sua constituição como instituição
social. Para a inclusão social da pessoa com doença mental, o que significa uma
nova política, é necessário a reorganização dos serviços e um diferente processo de
trabalho, que contribua para a formulação de um novo modelo de assistência em
saude mental, no enfoque do SUS, através das Ações Básicas de Saude.
31
5 A ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
DIFICULDADES E PROPOSTAS DE ASSISTÊNCIA
Enfermagem é a arte de cuidar e também uma ciência cuja essência e
especificidade é o cuidado ao ser humano, individualmente, na família ou em
comunidade de modo holístico, desenvolvendo de forma autônoma, ou em equipe,
atividades que visem a promoção, proteção, prevenção e recuperação da saude
(SELBACH, 2009).
No decorrer da história, o ato de cuidar foi utilizado como uma estratégia
para sobrevivência da espécie humana (MELLO, 2008). A enfermagem é, pois, uma
área que se dedica em dar assistência àqueles que dela necessitam.
O enfermeiro é um profissional preparado para atuar em todas as áreas de
saude, seja ela assistencial, administrativa ou gerencial. A Associação Norte
Americana de Enfermagem (NANDA, 2006) define o papel do enfermeiro como
sendo o “diagnóstico e tratamento de respostas humanas a problemas reais e ou
potenciais de saude”. A enfermagem é uma ciência holística, ou seja, assiste o
paciente como um todo, não apenas a patologia, mas no socioeconômico,
psicológico e todos os outros segmentos que interferem na preservação da saude.
Scoz et al. (2003) faz referência à importância de se visualizar a família, como uma
unidade de cuidado, pois “o paciente não é sozinho, ele vem de algum lugar e
trabalha”.
A Saude Mental é ainda uma área pouco explorada pelos enfermeiros, mas
de suma importância, principalmente, no âmbito da Atenção Primária. Conforme diz
Pereira (2007) o número de profissionais de saude mental capacitados para atender
a população brasileira portadora de transtorno mental ainda é insuficiente, apesar da
implantação de vários Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Transtornos mentais representam impacto negativo na qualidade de vida e
bem-estar dos portadores, tendo seus prejuízos, quando não tratados
adequadamente, disseminados em vários aspectos da vida do indivíduo, assim
como aumento de uso dos recursos da saude por sintomas não tratados e por ser
fator de mau prognóstico para outras doenças não-psiquiátricas. Esses fatores
32
reforçam a necessidade da inclusão efetiva do tema saude mental nas metas e
intervenções dos PSF’s no Brasil (GONÇALVES; KAPCZINSKI, 2008).
Desde os primórdios da sua existência, a prática da Enfermagem
Psiquiátrica esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas
atividades realizadas por indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e,
posteriormente, desenvolvidas por irmãs de caridade (KIRSCHBAUM, 2000). As
transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram concomitantemente
à evolução da assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as
transformações ocorridas na prática médica e, paralelamente, às tentativas de
incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao tratamento do doente
mental (CAMPOS; BARROS, 2000).
Uma importante contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica
ocorreu no fim da década de 40, no Século XX, nos Estados Unidos, quando uma
enfermeira, Hildegar Peplau, formulou a Teoria das Relações Interpessoais, usando
como instrumento a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente.
Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre o
enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilização de um plano para a
assistência, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece quando
se estabelecem relações com o paciente (Zanote, 1999). Esse foi o primeiro modelo
teórico sistematizado para a Enfermagem Psiquiátrica e fez com que a Enfermagem
passasse a buscar explicações sobre a loucura por meio de dois discursos: o
psiquiátrico, que é basicamente organicista, predominante até o momento, e o
psicológico, com ênfase nos aspectos comportamentais das relações humanas, que
acontece no final dos anos 60 (CAMPOS; BARROS, 2000).
Silva et al. (2005) observou em sua pesquisa, um trabalho que ainda
preserva aspectos do modelo tradicional da Saude Pública, mas incorpora novos
aspectos da proposta da Saude Coletiva, num movimento de transformação que
vivencia um momento de transição, pela incorporação de novos instrumentos de
trabalho, condição necessária a um novo modelo que contemple a saude mental.
Para tanto, a compreensão dos pressupostos do movimento pela Reforma
Psiquiátrica, suas diretrizes, e uma educação permanente dos Recursos Humanos
são imprescindíveis para a transformação do processo de trabalho no sentido da
efetivação do SUS, sobretudo, no que se refere à integralidade da assistência. Isto
é, a não formação específica ou ausência de atualizações na área de Saude Mental
33
pode tornar-se um fator complicador, bem como dificultar o acompanhamento de
mudanças propostas pela Reforma Psiquiátrica em níveis nacional, estadual e
municipal.
Apesar de em nossos dias existir um novo modelo assistencial na área da
saude mental, o enfermeiro mudou pouco sua prática, apenas acrescentando
algumas abordagens. Suas principais atribuições ainda são a administração da
unidade a qual é o responsável e supervisão da equipe de enfermagem (MELLO,
2008).
O I Seminário Internacional sobre Trabalho na Enfermagem, realizado em
Florianópolis, alertou para o fato de que o processo de trabalho em enfermagem
ainda não foi suficientemente considerado na formação de profissionais para atuar
de acordo com a atual política de saúde, sendo a capacitação das equipes do PSF
uma necessidade imediata (Associação Brasileira de Enfermagem, 2003). Das
contradições existentes na formação profissional da Enfermagem a serem
superadas, uma das mais complexas e de maior urgência é a que se produz entre a
formação e a prática profissional e ela se reflete diretamente nos processos de
trabalho (Moraes, 2003).
Há enfermeiros que não reconhecem as ações de saude mental como
sendo parte de seu trabalho, apesar de desenvolvê-las quando "escuta", "agendar
visitas", "conversa" sobre os temas violência, alcoolismo, drogas. Percebe-se com
isso a visão estereotipada que se faz do conceito de Saude Mental, sendo esta
identificada e relacionada, muitas vezes, com a doença mental (ROSA; LABATE,
2003).
O conceito do termo Saude Mental que se justifica por ser uma área de
conhecimento que, mais do que diagnosticar e tratar liga-se à prevenção e
promoção de saúde, além de preocupar-se em reabilitação e inclusão do paciente
em seu contexto social, o que nos remete ao pensamento de que prevenir e
promover não se limita somente a pacientes psiquiátricos e sim à população de
maneira geral (Ministério da Saude, 2002).
As funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saude, na
prevenção do transtorno mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões desta
enfermidade e na capacidade de assistir ao paciente, a família e a comunidade,
ajudando-os a conviver com o paciente com transtorno. Para o enfermeiro realizar
suas funções, entretanto, ele necessita utilizar-se da percepção e da observação,
34
formular interpretações válidas, delinear campo de ação com tomada de decisões,
planejar a assistência, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo. Essas
ações fazem parte do processo de enfermagem, devendo direcionar o
relacionamento interpessoal e terapêutico.
Miranda et al. (1999), quando analisaram o cuidado da Enfermagem
Psiquiátrica, colocaram que a sua qualidade deve estar em consonância com a ética
e a prática social libertadora da Reforma Psiquiátrica. Estima et al. (2000) define
cuidar como "acolher o sujeito que se comporta de forma diferente, mover-se com
ele no cotidiano e interagir, possibilitando alternativas de expressão da sua produção
psíquica", o que é fundamental na construção do processo do viver saudavelmente.
Nessa perspectiva, além de acolher o sujeito com sua história de vida pautada em
seu contexto psicossocial e político-cultural, a enfermagem oferece uma intervenção
terapêutica, pois sedia o acolher, o ouvir e intervir por meio de instrumentos e ações
que possibilitam reabilitar e, com isso, buscar a construção de uma melhor qualidade
de vida.
O processo de reabilitação seria um processo de reconstrução, um exercício
de cidadania e de contratualidade, que é o seu ponto fundamental, sendo necessário
um vínculo efetivo e contínuo, do profissional com o paciente, bem como deste com
o serviço de saúde (Miranda et al., 1999).
Percebe-se que a enfermagem pode desenvolver ações de reabilitação que
visam ajudar o doente a lidar com a realidade, compreender a dinâmica de suas
relações, reconhecer e admitir suas habilidades, capacidades e potencialidades,
bem como aceitar, enfrentar e conviver com suas limitações. Com isso, a dinâmica
da assistência de enfermagem passa a ser desenvolvida de maneira abrangente,
consistente, qualificada, sistemática, dialética e ética. (VILLELA; SCATENA, 2004).
O trabalho de enfermagem terá sua importância ainda mais destacada no
PSF, quando organizar seu processo de trabalho, isto é, delimitar objetos precisos,
ter clareza quanto aos meios/instrumentos, ou seja, construir um novo saber
instrumental e novas competências necessárias ao seu reconhecimento e à
transformação do seu processo de trabalho para a consolidação do SUS.
35
A atuação do enfermeiro na saude mental na Atenção Primária é uma
realidade a ser analisada devido às dificuldades dos mesmos ao lidar com esses
pacientes. Besen et al. (2007) constatou que, em suma, a formação do profissional
enfermeiro é deficitária tornando-se o problema central na prestação de cuidados.
Os profissionais enfermeiros relatam ter dificuldades em realizar com qualidade o
atendimento de enfermagem ao paciente psiquiátrico (TAVARES, 2006).
Lyra (2007) ressalta que quando o profissional se depara com uma
realidade social diferente daquela vista nos livros da faculdade ele sente angústia,
frustração e medo de enfrentar o diferente, algo que é extremamente difícil, que lhe
exige muito mais que um olhar sobre a assistência em saúde, mas exige também
capacitação para lidar com situações inexistentes nos manuais da faculdade. Pereira
(2007) vai além e diz que no âmbito da formação em saúde mental de profissionais
da saude, as universidades têm mostrado pouca importância, dando a esta matéria
um pequeno espaço em sua grade curricular.
Entretanto para desenvolver programas de intervenção coletiva em saude
mental é necessário capacitação e preparo dos profissionais de saude, bem como
educação continuada dos mesmos, a fim de atender as necessidades dos
portadores de transtorno mental, oferecendo uma assistência de qualidade. Tavares
(2006) diz que “considerando-se que o primeiro passo para cuidar de um paciente
com transtorno psiquiátrico é estabelecer uma relação terapêutica, torna-se urgente
e necessária a qualificação destes profissionais”.
A existência do serviço/rede de saude mental e do PSF demonstra que o
prioritário é o desenvolvimento de ações conjuntas e articuladas entre essas duas
esferas de atuação (SCOZ et al, 2003). De acordo com Ferrioli et al. (2007) é de
extrema importância ocorrer a identificação dos problemas de saude mental ainda no
âmbito da atenção primária. Diante do exposto faz-se necessário criar uma proposta
de como inserir ações de atenção à saude mental no PSF.
Nunes et al. (2007) relata que a saude mental no Brasil tem passado por um
processo de mudança movido pela Reforma Psiquiátrica, com isso o PSF se tornou
um importante elo na identificação e acompanhamento de alguns casos em que o
sofrimento mental está presente. Relata ainda que para tal elo funcionar é
necessário que haja uma capacitação adequada dos profissionais. Melo (2008) diz
que a educação permanente dos profissionais passa a ser fundamental e estratégica
para a consolidação do SUS sendo de extrema importância que os mesmos passem
36
constantemente por um processo de capacitação que deve ser estruturado a partir
dos problemas encontrados na área de atuação e que a educação permanente deve
ser vista como um processo político situado no tempo e no espaço.
Com a Reforma Psiquiátrica torna-se evidente a necessidade de adquirir
novos conhecimentos em relação à área da Saude Mental (BARROS; EGRY, 1994).
No âmbito da formação em saude mental de profissionais da saude,
especialmente médicos e enfermeiros, as universidades têm mostrado pouca ênfase
nessa temática. A carga horária curricular destinada às disciplinas de saude mental
dos cursos de graduação e pós-graduação é, não raro, insatisfatória, de cunho
predominantemente teórico, sem a oferta de estágios práticos com supervisão
adequada, sob o predomínio do modelo biomédico e centrada no atendimento
hospitalar, em detrimentos dos aspectos psicossociais e comunitários (PEREIRA,
2007).
O problema maior a ser enfrentado situa-se na capacidade que as
instituições de ensino e outras venham a ter na formação adequada de profissionais
que terão o papel cada vez maior no cuidado aos portadores de transtornos mentais,
tendo em vista a conjuntura atual de não-hospitalização progressiva (NUNES et al,
2007). Porém, uma vez capacitadas e incorporadas as ações de atenção a saude
mental à equipe do PSF, então instrumentalizada, tornar-se-á mais apta na
identificação de situações e na prestação de cuidados básicos aos portadores de
sofrimentos psíquicos (SCOZ et al, 2003).
Entre os objetivos da capacitação, podemos citar: sensibilização dos
profissionais para uma escuta mais atenta, o trabalho de questões referentes à
estigma e o preconceito, a apresentação dos serviços existentes no município e a
qual clientela cada um se destina – a fim de torná-los melhor instrumentalizados
para trabalhar com estes casos ou fazer encaminhamentos.
Ainda em relação à educação permanente, Tavares (2006) diz que a
mesma é de grande importância para a equipe de enfermagem nos cuidados
prestados na área de saude mental, demonstrando também que o manejo com o
paciente é a principal dúvida dos profissionais enfermeiros no serviço de saude
mental tendo em vista as dificuldades dos mesmos em realizar com qualidade o
atendimento ao paciente psiquiátrico. Ainda em seu artigo ela relata as dificuldades
do profissional em lidar com comportamento agressivo dos pacientes ressaltando
que:
37
“A agressividade é um comportamento que visa
ameaçar ou prejudicar a segurança ou a auto-estima da
vítima que sempre visa punir. A ação de subordinação,
dependência e violência são a marca da psiquiatria
tradicional”. (TAVARES, 2006)
Nesse sentido, a capacitação em saude mental de profissionais de saude
que atuam na atenção primaria e, em particular, no PSF tem grande relevância. O
próprio Ministério da Saude admite que a organização de saude de uma política de
formação de recursos humanos nesta área é crucial para a consolidação da reforma
psiquiátrica brasileira. A maioria dos profissionais de formação em psiquiátrica se
encontra nos centros urbanos maiores; os programas de capacitação formal são
raros e concentrados geograficamente; não há mecanismo de supervisão
continuada ou de fixação de psiquiatras no interior dos estados; não existe oferta de
cuidados para situação clinicas mais graves e, por isso, esses usuários são
encaminhados para internação nos grandes centros, onde, em geral, estão
concentrados os hospitais psiquiátrico (BRASIL, 2002).
Enfermagem Psiquiátrica (2006) mostra que em qualquer contexto clínico o
enfermeiro terá que lidar com pacientes da Saude Mental mesmo não trabalhando
diretamente numa unidade psiquiátrica. As muitas patologias tratadas no âmbito da
atenção primária muitas vezes estão ligadas às doenças mentais. Como exemplo,
temos a dor pré-cordial que pode desencadear ansiedade tanto quanto pode ser
desencadeada pela ansiedade.
A aplicação do processo de enfermagem na atenção tem como objetivo
proporcionar o cuidado do paciente e seus familiares em todos os aspectos,
instruindo e apoiando como cuidado preventivo aos fatores de riscos, e promovendo
programas de reabilitação e apoio pós-atendimento como cuidado preventivo aos
efeitos residuais da doença a longo prazo.
A assistência a ser prestada pelo enfermeiro ao portador de transtorno
mental deve ser, conforme preconiza o Ministério da Saude, de forma holística,
contemplando assim os aspectos biológico, psicológico, ambiental, social e espiritual
(STUART, 2001).
O papel do enfermeiro ante o paciente portador de transtorno mental é,
dentre vários, o de conselheiro, criador de ambiente terapêutico, agente socializador,
professor e terapeuta (MELLO, 2008).
38
Como conselheiro, o enfermeiro deve ouvir de maneira crítica e empática.
Apesar do nome “conselheiro” o profissional deve evitar emitir opiniões e conselhos;
sendo um criador de ambiente terapêutico o profissional deve criar uma atmosfera
receptiva e acolhedora; ser um agente socializador significa desenvolver no paciente
segurança e auto-estima para que assim o mesmo tenha condições de ser reinserido
na sociedade; como um professor, o enfermeiro ensinará ao paciente a participar de
atividades que sejam gratificantes e socialmente aceitas e, por fim, como terapeuta
aplicar-se-á a relação enfermeiro- paciente (STUART, 2001).
Enfermagem Psiquiátrica (2006) coloca o enfermeiro em um papel de
destaque na ajuda à pacientes com transtornos mentais. Além de administrar as
drogas prescritas e monitorar seus efeitos, o enfermeiro pode atuar como terapeuta
primário ouvindo e esclarecendo as dúvidas dos pacientes. Muitas vezes o
enfermeiro faz o elo entre o paciente e o profissional de psiquiatria. O passo inicial
para assistir este paciente é o estabelecimento de uma relação terapêutica. Essa
relação se dá através da demonstração de interesse, sensibilidade, autenticidade e
empatia com o mesmo.
Isaacs (1998) destaca como principais funções do enfermeiro no cuidado de
pacientes com transtornos mentais, na atenção primária, ser o cuidador direto dos
clientes e familiares; estabelecer e manter um ambiente terapêutico; coordenar os
cuidados prestados; ser o elo entre o paciente e seus familiares; participar da equipe
multidisciplinar no planejamento, na implementação e na avaliação do cuidado e
promover medidas de prevenção primária.
Mello (2008) acrescenta ainda, como proposta para um melhor preparo por
parte dos enfermeiros, a busca em compreender e dominar algumas áreas tais como
comportamento humano; funcionamento cerebral; concepção de cidadania com os
usuários do SUS; direitos civis, políticos e sociais; normas e valores culturais que
influenciam no comportamento da pessoa e a concepção de sociedade e ambientes.
Na saude mental, o espaço para as intervenções de ordem técnica ou
mecânica é restrito, o que coloca o processo de comunicação, como o instrumento
de intervenção por excelência (SILVA et al., 2000). Ainda de acordo com Scoz et al
(2003) o enfermeiro precisa se utilizar da escuta como instrumento terapêutico para
melhor compreender o paciente com transtorno mental, também integrar a saude
mental nas diversas atividades de grupos oferecidos pelo PSF mantendo articulação
39
com diversas formas de organizações populares buscando construir novos espaços
de reabilitação psicossocial.
Os profissionais envolvidos no cumprimento destas ações devem ser
conforme Lancetti (2001) menciona:
“pessoas corajosas com vontade de experimentar, pois vão atuar
diretamente com a loucura, com a violência, sem proteção, sem
muros, apenas com o corpo e a inteligência. Apenas uma orelha que
escuta, uma pessoa com a capacidade de compreensão”.
(LANCETTI, 2001).
O mais importante na atenção à pessoa com transtorno mental, assim como
aos outros usuários dos PSF’s, é prestar uma assistência de maneira holística,
conforme preconizado pelo Ministério da Saude, respeitando as individualidades do
portador de transtorno e o ser como um todo.
40
6 METODOLOGIA
A metodologia adotada para a realização do TCC foi através de revisão
bibliográfica, utilizando-se buscas de material escrito em livros, artigos e periódicos,
para levantamento e análise do que já se produziu sobre o assunto escolhido como
tema de investigação que é a “Assistência de Enfermagem em Saude Mental na
Atenção Primária”.
O trabalho de revisão bibliográfica é definido como estudo que analisa a
produção bibliográfica em determinada área temática, dentro de um recorte de
tempo, fornecendo assim uma visão geral ou um relatório do estado da arte sobre
um tópico específico, evidenciando novas idéias, métodos, subtemas que têm
recebido maior ou menor ênfase na literatura selecionada (MOREIRA, 2004).
Foram pesquisados artigos divulgados em publicações científicas no Brasil de
referências atuais e alguns clássicos além de livros a partir da identificação das
fontes bibliográficas de acervos da biblioteca da Universidade Vale do Rio Doce –
UNIVALE e dos sistemas informatizados de busca, como: Scientific Electronic
Library Online – Scielo, site do Ministério da Saúde.
Foram utilizadas como descritores: saúde mental, portador de transtorno
mental e enfermagem psiquiátrica, intervenção de enfermagem no serviço de saúde
mental, assistência de enfermagem, reforma psiquiátrica, reforma sanitária e rede de
saúde mental. Não serão aproveitados os artigos. Os principais autores utilizados no
decorrer deste trabalho são Rocha (2007), Ferrioli et al. (2007), Mello (2008), Paim
(2008), Lyra (2007), dentre outros.
41
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em todo processo de formação deste trabalho vimos que os objetivos do
enfermeiro na Atenção Primária e do cuidado prestado à pacientes com transtornos
mentais se baseiam no que já fora pregado pela Reforma Sanitária que, resumido
em uma só palavra, significa “humanização”. Essa humanização vem do cuidador
em relação ao ser cuidado, visando e respeitando suas individualidades. Entende-se
que não é possível desmembrar as funções e a importância de cada um em seu
âmbito de atuação, que na verdade é único.
Durante o processo de pesquisa foi visto, ainda, as dificuldades que os
enfermeiros enfrentam ao lidar com os pacientes portadores de transtornos mentais.
Essas dificuldades não advem simplesmente da falta de preparo destes
profissionais, mas da falta de informações mais específicas sobre a função dos
mesmos. Como pesquisadoras, houve dificuldades em encontrar materiais para que
se pudessem colher informações sobre o assunto.
Com a Reforma Psiquiátrica fica-se evidente a necessidade dos
profissionais da área da saude, em especial o enfermeiro do PSF, busque um maior
conhecimento sobre os diversos transtornos mentais que têm acometido à
população para que assim o mesmo possa prestar a devida assistência a este
paciente. Quando o enfermeiro da Atenção Básica sabe como trabalhar e assistir ao
paciente com transtorno mental, este enfermeiro proporciona a criação de um elo
entre a Atenção Básica e a rede de Saude Mental, tornando-se assim o principal
mediador entre ambas as esferas.
O desafio enfrentado com este projeto é o de se poder levar aos
profissionais enfermeiros o conhecimento de como prestar assistência humanizada
aos pacientes da saude mental no âmbito da atenção primária. Este estudo servirá,
então, como um referencial teórico a todos aqueles que desejam atuar nesta área
que se encontra em constante crescimento e modificação; e que tanto necessita de
profissionais qualificados e empáticos a estes pacientes.
A área de Saude Mental ainda é um campo que necessita ser explorado,
pesquisado e reconhecido por profissionais de todas as áreas. Os profissionais
enfermeiros têm demonstrado dificuldades ao lidar com portadores de transtorno
mental, em especial, na atenção primaria por isso torna-se de suma importância a
42
qualificação desse profissional, visto que o paciente deve receber atendimento de
forma holística (biológico, psicológico, cultural e meio social) oferecendo assim,
melhores condições no atendimento nas unidades de Saude da Família e servindo
de articulador entre paciente e comunidade com centros de referência a saude
mental formando, assim, uma rede de atendimento com comunicação entre
profissionais e melhor adesão e acompanhamento do paciente.
Ao concluir este trabalho de conclusão de curso espera-se contribuir como
conteúdo técnico-científico para os profissionais enfermeiros que estão inseridos na
Atenção Primária aumentando-lhes o conhecimento sobre saude mental e o papel
do enfermeiro que é de grande valia no tratamento deste paciente. Além disso,
salienta-se, também, a importância da busca por educação continuada e a
capacitação destes profissionais em saude mental.
Não se pode mudar tudo, mas pode-se fazer de tudo para mudar.
43
REFERÊNCIAS
AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. AMSTALDEN, Ana; PASSOS, Eduardo. A reforma psiquiátrica brasileira e a política de saúde mental. Disponível em: <http://www.ccs.saude.gov.br/VPC/reforma.html> Acessado em: 21 de out. de 2009. ANDRADE, Carlos Drummond de; CERVANTES, M. de. PORTINARI, Candido.Dom Quixote. Rio de Janeiro: Diagraphis, 1972/3. AROUCA, Sergio. Reforma Sanitária. Disponível em: <http://bvsarouca.icict.fiocruz.br/sanitarista05.html> Acessado em: 07 de out. de 2009. BANDEIRA M, GELINAS D, LESAGE A. Desinstitucionalização: o programa de acompanhamento intensivo na comunidade. J Bras Psiquiatr. 1998. BARROS, Sônia; EGRY, Emiko Yoshikawa. A enfermagem em Saúde Mental no Brasil: a necessidade de produção de novos conhecimentos. Saúde e Sociedade. v.3, n.1, 1994, p. 79- 94 . Disponível em: <www.scielo.br/pdf/sausoc/v3n1/07.pdf> Acessado em: 18 de fev. de 2009. BASEN, Candice Boppré; NETTO, Mônica de Souza; et al. A estratégia Saúde da Família como objeto de educação em Saúde. Saude soc. v.16 n.1 São Paulo jan./abr. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902007000100006&lng=pt&nrm=isso > Acessado em 18 de fev. de 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005. BRASIL. Lei de número 8.080/1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em: <portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LeiI8080.pdf> Acessado em 18 de fev. de 2009.
44
BREDA, M.Z; AUGUSTO, L.G. O cuidado ao portador de transtorno psíquico na atenção básica de saúde. Saúde Coletiva. 2001. CAMPOS, C.M.S; BARROS, S. Reflexões sobre o processo de cuidar da enfermagem em saúde mental. Rev Esc Enf USP, São Paulo 2000 set. CECILIO, L. C. de O. Modelos Tecno–assistenciais em Saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. In: BRASIL/Ministério da Saúde. VER–SUS Brasil: caderno de textos. Brasília, 2004. p. 90–106. COHN, Amélia. A reforma sanitária brasileira após 20 anos do SUS: reflexões. Cad. Saúde Pública: vol.25 nº.7 Rio de Jan. – Jul, 2009Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000700020&lang=pt> Acessado em: 07 de out. de 2009. CUNHA, G.T. A construção da clínica ampliada na atençãobásica. São Paulo: Hucitec; 2005. DELGADO, P.G; GOMES, M.P.C; COUTINHO, E.S.F. Novos rumos nas políticas de saúde mental no Brasil. Cad Saude Publica. 2001. DIAGNÓSTICOS de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. 312 p. ENFERMAGEM Psiquiátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2006. 510 p. (Incrivelmente fácil ) ISBN 85-277-1043-9. ESTIMA et al. O cuidado no desenvolvimento de capacidades inter/interpessoais de trabalhadoras de enfermagem. Texto Contexto Enfermagem 2000 maio/ago. FERRIOLLI, Silvia Helena Tortul; MARTURANO, Edna Maria; PUNTEL, Ludmila Palucci. Educação e saúde mental na família: experiência com grupos vivenciais. Rev. Saúde Pública, v.41, n.2, São Paulo abr,2007 Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000200012&lng=pt&nrm=isso> Acessado em 18 de fev. de 2009. FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida. Ensinando a cuidar em saúde pública. São Caetano do Sul, SP: Difusão Enfermagem, 2004.
45
FLEURY, Sonia. Reforma sanitária brasileira: dilemas entre o instituinte e o instituído. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, vol.14, n.3, maio/jun. 2009 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000300010&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt > Acessado em: 07 de out. de 2009. FURTADO, J.P; ONOCKO, Campos R. A transposição das políticas de saúde mental no Brasil para a prática nos novos serviços. Rev Latinoam Psicopatol Fundam. 2005. GOHN, Maria da Glória. Teorias dos movimentos sociais:paradigmas clássicos e contemporâneos. 4. ed. São Paulo: Loyola, 2004. 383 p. GOLDBERG, J. Clínica da psicose: um projeto na rede pública. Rio de Janeiro: Te Corá, 1996. GONÇALVES, Daniel Maffasioli; KAPCZINSKI, Flavio. Prevalência de transtornosnmentais em indivíduos de uma unidade de referência para Programa Saúde da Família em Santa Cruz, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 9, 2043-2053, set, 2008Disponível em: <
www.scielo.br/pdf/csp/v24n9/10.pdf> Acessado em:17 de mar. de 2009. ISAACS, Ann. Saúde mental e enfermagem psiquiátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 213 p. JUNIOR, Benilton Bezarra. Desafios da reforma psiquiatria no Brasil. Physis, Rio de Janeiro, v.17, n. 2, 2007. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-73312007000200002&script=sci_arttext> Acessado em: 21 de out. de 2009. KIRSCHBAUM, D.J.R. O trabalho de enfermagem e o cuidado em saúde mental: novos rumos? Compreensão e crítica para uma clinica de enfermagem psiquiátrica. Cadernos do IPUB. 2000. LANCETTI, A. Radicalizar a desinstitucionalizacão. In: Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Caderno de textos de apoio da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília; 2001. p.84-89. LYRA, Maria Amélia Alves. Desafios da Saúde Mental na Atenção Básica. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2007.
46
MELLO, Inaiá Monteiro. Enfermagem psiquiátrica e de saúde mental na prática. São Paulo: Atheneu, 2008. 288p. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Mental. Marta Elizabeth de Souza. Belo Horizonte, 2006. 238 p. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria/GM nº 106 - De 11 de fevereiro de 2000. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=23119> Acessado em: 03 de out. de 2009. MIRANDA, et al. Algumas questões sobre a assistência de Enfermagem psiquiátrica de qualidade. Por uma assistência psiquiátrica em transformação. Cadernos do IPUB. 1999. MORAES, M.J.B. O ensino de Enfermagem em Saúde Coletiva: redescobrindo caminhos para novas práticas assistenciais dissertação. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2003. MOREIRA, Walter. Revisão de Literatura e Desenvolvimento científico: conceitos e estratégias para confecção. FATEA: 2004. Disponível em: < http://www.fatea.br/janus/pdfs/1/artigo01.pdf > Acessado em: 11 de nov. 2009. NUNES, Mônica; JUCÁ, Vládia Jamile; VALENTIM, Carla Pedra Branca. Ações de saúde mental no Programa Saúde da Família: confl uências e dissonâncias das práticas com os princípios das reformas psiquiátrica e sanitária. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, vol. 23, n. 10, out. 2007. OLIVEIRA, W. F. de. Apresentação. Dynamis Revista Tecno–Científica. Blumenau, v. 12, n. 46, p. 1, 2004. ONOCKO et, al. Avaliação da rede de centros de atenção psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental. Rev. Saúde Pública, São Paulo, vol.43, n.1, ago. 2009 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000800004&lang=pt> Acessado em: 27 de set. de 2009. PAIM, Jairnilson Silva. A reforma sanitária brasileira e o Sistema Único de Saúde: dialogando com hipóteses concorrentes. Physis, Rio de Janeiro, vol.18, n.4, 2008 Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312008000400003&lang=pt> Acessado em: 07 de out. de 2009.
47
PEREIRA, Alexandre de Araújo Pereira. Saúde mental para médicos e enfermeiros que atuam no Programa de Saúde da Família: uma contribuição sobre o processo de formação em serviço. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ, 2007. PINTO, Julio César Silveira Gomes. A saúde mental na Atenção Básica. 2004. 210f. Monografia (Pós-graduação em Saúde Pública) - Universidade Estácio de Sá, Macaé, 2004.. RIBEIRO et, al. A construção da assistência à saúde mental em duas unidades de saúde da família de Cuiabá-MT. Cogitare Enferm, Cuiabá, v.13, n. 4, out./dez., 548-57, 2008; Disponível em: < http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/13115/8873> Acessado em: 27 de set. de 2009. ROCHA, Ruth Mylius. Enfermagem em Saúde Mental. 2. ed. Rio de Janeiro: Senac Nacional, 2007. 192p. ROSA, L.C.S. Panorama da assistência psiquiátrica no Piauí. Teresina (PI): EDUFPI; 2004. ROSA, W.A.G; LABATE, R.C. A contribuição da saúde mental para o desenvolvimento do PSF. Rev Bras Enferm 2003. SCOZ, Tânia Mara Xavier; FENILI, Rosangela Maria. Como desenvolver projetos de Atenção à Saúde Mental no Programa Saúde da Família. Rio de Janeiro: IPUB, 2003. SELBACH, Paula Trindade da Silva. Desafios da prática pedagógica universitária face a reestruturação curricular: um estudo com professores do Curso de Enfermagem. São Luis/MA: EDUFMA, 2009. SILVA, et al. A saúde mental no PSF e o trabalho de enfermagem. Rev. bras. enferm., Brasília, v.58, n.4, jul./aug., 2005 Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000400006&script=sci_arttext> Acessado em: 11 de ago. de 2009. STUART, G. W. Papéis e funções dos enfermeiros psiquiátricos: cuidados competentes. Porto Alegre: Artmed, 2001.
48
TAVARES, Cláudia Mara de Melo. A educação permanente da equipe de enfermagem para o cuidado nos serviços de saúde mental. Texto contexto - enferm., Florianópolis, v.15, n.2, abr./jun., 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072006000200013&lng=pt&nrm=isso> Acessado em 18 de fev. de 2009. TOWNSEND, Mary C. Enfermagem Psiquiátrica: conceitos de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 835p. VIDAL et, al. Reforma psiquiátrica e serviços residenciais terapêuticos. J. bras. psiquiatr., Rio de Janeiro, v.57, n.1, 2008 Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0047-20852008000100013&lang=pt> Acessado em: 03 de out. de 2009. VILLELA, Sueli de Carvalho; SCATENA, Maria Cecília Moraes. A enfermagem e o cuidar na área de saúde mental. Rev. bras. enferm., Brasília, v.57, n.6, nov./dez.,2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672004000600022> Acessado em: 11 de ago. de 2009. ZANOTE, E.P.S. O cuidado humano transicional na trajetória de enfermagem. Rev Lat-Am Enfermagem, Ribeirão Preto (SP). 1999 jul.